940824中區健保局

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1 配合 DRG 制度 編碼品質之提昇 講者 : 林緯蓁日期 :2005 年 8 月 24 日 1

2 大綱 健保 DRG 之發展 DRG 於全民健保之運用 推動 ICD-9-CM 改版時程 編碼品質之提升 醫院之準備 2

3 何謂 DRGs? DRGs 即診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups) 將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組 利用疾病診斷 手術種類 併發症 / 合併症 出院狀況 性別 年齡等作為分類變項 3

4 健保論病例計酬之發展 以變異小 療程短 費用高 procedure 為主 1995 年健保開辦時計實施 3 項 & 如陰道生產 / 自行要求剖腹產 / 剖腹產 1997 年增加 13 項 & 如輸卵管外孕手術 / 闌尾切除術 / 腹腔鏡膽囊切除術 1998 年增加 6 項 & 如體外電震波腎臟碎石術 / 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 / 腹腔鏡子宮外孕手術 1999 年新增加 28 項 & 如鼻中膈鼻道成形術 / 乳癌全部乳房切除術 / 腎臟移植 / 全股關節置換術 / 經皮冠狀動脈擴張術 2003 年新增加 3 項 & 前胎剖腹產之陰道生產 / 經由心導管治療開放性動脈廔管 ( 住院 ) / 股及腹股溝疝氣手術 (AGE<1, 單側 )( 門診 ) 4

5 健保 DRGs 之規劃 制度設計之基礎 & 以 HCFA/DRG 第十八版為藍本 & 以 ICD-9-CM 2001 年版為疾病分類代碼 & 以健保 payment-based 為費用計算基礎 進度 &91 年 4 月公開第一版分類表並提供編審服務 &93 年 10 月公開第二版供各醫院進行模擬試算半年 & 目前彙整包括醫界 學界等不同意見修訂中 5

6 DRGs 規劃依據 政策指示 & 行政院衛生署指示, 應研擬以 AP-DRGs( 或 DRGs) 為分類基礎之病例組合 (CASE MIX) 分類支付方式, 為總額支付制度奠定合理的支付基準 醫療費用協定委員會第 80 次委員會議決議 & 改善支付制度 加強急重症醫療照護 ( 包括 RBRVS DRG) 列入 93 年度醫院總額非專款專用之協商因素項目, 該項目若未能如期實施應核扣當年度預算 ; 實施成效納入 95 年度總額協商考量 6

7 DRGs 規劃目的 改善論量計酬支付方式, 建構住院診斷關聯群之相對值, 作為總額支付制度下住院醫療費用之支付或分配單位 7

8 版本選擇 lap DRGs 因涉 3M 公司版權問題, 無法使用 l 經與學者專家組成之工作小組討論, 改以參考美國 DRG 為基礎, 配合國內醫療特性作適當修訂, 發展本土化分類方式 8

9 第一版 DRG l 以美國 (CMS)DRG 分類架構為主 l 於 91 年 4 月完成及公開第一版 & 提供編審服務 4 置於健保局全球網站 4 提供 PC 版分類程式 l 試用於審查作業 9

10 10 第二版 DRG 研訂步驟第一版 CV 高 (>100) 之 DRG 臨床專家提供再分類意見統計分析顧問專家會議醫界協商 ( 支付小組會議 醫院總額支委會 )

11 DRG 架構 手術 特定診斷次要手術 轉歸年齡有無合併症或併發症 主要診斷群 手術室處置 是 與主診斷無關之手術 否 主要診斷 次要診斷處置 轉歸年齡有無合併症或併發症 11

12 DRG 分類之精神 住院案件 Acute Disease DRG 分類系統 疾病診斷 手術種類 併發症 / 合併症 出院狀況 性別 年齡 DRG1 DRG2 DRG3 DRG4 DRG5 DRGn 周延互斥易於管理 DRG 內個案之資源耗用相近即 Variance 小 12

13 ICD-9-CM2001 年版推動時程 (92/6/2 健保中費一字第 號函 ) 為配合 DRG 支付制度之推動本局自 92 年 1 月 ( 費用年月 ) 起已可接受醫療院所以 ICD-9-CM2001 年版進行申報 ( 需備文告知 ) 本分局醫院層級 ICD-9-CM 改版進度 & 自 92 年 7 月起陸續改以 2001 年版申報 & 截至目前已全面改以 2001 年版申報 & 新增特約醫院亦一律需以 2001 年版申報 13

14 ICD-9-CM2001 年版推動時程 (94/6/9 健保中費一字第 號函 ) 94 年 1~6 月費用年月 ( 輔導期 ) & 凡申報不屬本局公佈之 ICD-9-CM1992 年版或 2001 年版代碼 ( 含有效碼 無效碼 ) 退件 94 年 7~12 月費用年月 (2001 年版申報輔導期 ) & 特約醫院申報不屬本局公佈之 ICD-9-CM2001 年版代碼或申報 2001 年版無效碼 提供錯誤報表, 不退件 95 年 1 月以後費用年月 ( 實施期 ) & 凡申報之 ICD-9-CM2001 年版代碼非本局公佈之有效碼範圍內者, 一律退件 14

15 94 年疾病分類編碼錯誤率分析 ( 電腦檢核結果 ) 9401~9406 各層級醫院申報 ICD-9-CM 錯誤件數 醫院層級 N 不能為主診斷 O 不允許為主診斷 Q 避免為主診斷 X 健保不給付 Z 無效碼 醫學中心 區域醫院 地區醫院 總計

16 94 年疾病分類編碼錯誤率分析 ( 續 ) ( 電腦檢核結果 ) 出現 N 碼 ( 不能為主診斷 ): 依 coding 原則 V code 不能為主診斷, 但下列六個 V code 若併有其他次診斷時可接受為主診碼, 六個 V code 為 V571 V5721 V5722 V573 V5789 V579 另因應重大傷病新增的 6 個碼 出現 O 碼 ( 不允許為主診斷 ): 依 coding 原則此類代碼是為描述某些疾病的表徵, 不可當主診斷, 應以其 underlying 的疾病當主診, 舉例 : 357.4( 其他特定疾病所致之多發神經病變 ) 不能當主診 出現 Q 碼 ( 避免為主診斷 ): 確認是否依 coding 原則編碼, 舉例 : 25000(D.M.) 多半是併有其他急 慢性病變才會住院的 出現 X 碼 ( 健保不給付 ): 酒癮 藥癮等之戒斷屬健保不給付, 若出現此類代碼, 先了解若為戒斷則不能申報該個案 ( 如 303.XX) 出現 Z 碼 ( 無效的代碼 ): 請查明是否應編細碼, 或是否為 2001 年之有效代碼 16

17 疾病分類編碼品質之提升 (1) 疾病分類編碼審查人員之遴聘 & 訂定 中央健康保險局疾病分類審查人員遴選作業原則 & 審查人員資格 4 取得疾病分類技術人員徵審考試及格證書 4 疾病分類工作五年以上實務經驗 4 符合專業協會定期教育訓練學分規定 4 具工作服務熱忱且經台灣病歷管理協會推薦之疾病分類人員 17

18 疾病分類編碼品質之提升 (2) 疾病分類編碼審查人員之遴聘 & 任務 4 檢核並建議正確之疾病編碼 4 提報編碼異常之特約醫療院所及編碼異常狀況 4 提供分局疾病分類審查人員實地教育訓練 & 聘任方式 4 各分局依需求個別聘任 4 今年本分局聘任 8 人 18

19 疾病分類編碼品質之提升 (3) 疾病分類編碼審查之運作 & 審查方式 4 電腦檢核 4 專業人員審查 交叉審查 / 共同審查 & 審查結果之回饋 4 電腦審核錯誤率及明細 4 專業人員編碼審查意見及錯誤明細 19

20 疾病分類編碼品質之提升 (4) 本局委託病歷管理協會執行疾病分類編碼 諮詢網推廣計劃 & 建置常態性疾病分類編碼諮詢網 & 彙整 製作及公佈疾病分類編碼 Q&A & 辦理全國醫療院所疾病分類編碼人員教育訓練 分局辦理編碼審查意見分享暨案例研討會 20

21 疾病分類編碼審查表 中央健保局中區分局疾病分類審查表 153XXXXXXXAA 醫院費用年月 :9312 ICD-9-CM 版本別 : 2001 序號 案件類別 流水號 科別 原申報 DRG 碼 審查後 DRG 碼 1 3 腸胃內科 一致 (V) 不一致 (X) 主診斷次診一次診二次診三次診四主手術主術一主術二 V 說明 不一致原因代碼 建議正確編碼 1 38 腸胃內科 一致 (V) 不一致 (X) V X X X 說明 費用清單已正確 不一致原因代碼 建議正確編碼 12 件 審查結果 : 經編碼審查後會改變 DRG 之案件數 :3 件 ( 流水號 XX XXX XXX) 21

22 疾病分類編碼審查複審表 中央健保局中區分局疾病分類編碼審查不一致醫院回覆及復審處理表 醫院名稱代號 : 費用年月 :9312 ICD-9-CM 版本別 : 序號 案件類別 流水號 科別 原申報 DRG 碼 審查後 DRG 碼 申報碼 一致 (V) 不一致 (X) 主診斷次診一次診二次診三次診四主手術主術一主術二 說明 不一致原因代碼 建議正確編碼 醫院回覆有疑義之意見 ( 請加以說明回覆意見, 如有附件資料請一併附上 ): 附件共件回覆者簽名 / 日期 : 疾病分類編碼複審 ( 非原審查者 ): 同意醫院所提意見 ( 可加以說明 ) 與原審查結果一致 其他複審者簽名 / 日期 : 22

23 疾病分類編碼審查不符率結果 層級別 審查年度 審核件數 編碼不符會改變 DRG 件數 比率 醫學中心 92 年 % 醫學中心 93 年 % 醫學中心 94 年 ( 上半年 ) % 區域醫院 92 年 % 區域醫院 93 年 % 區域醫院 94 年 ( 上半年 ) % 地區醫院 92 年 % 地區醫院 93 年 % 地區醫院 94 年 ( 上半年 ) % 23

24 ICD-9-CM 編碼與 DRG 歸戶 DRG 之分類基礎以出院主要診斷代碼為主 相關的合併症 (comorbidity) 與併發症 (complications) 等影響住院天數與醫療資源耗用的次要診斷決定其嚴重度 ICD-9-CM 編碼的數量 ICD-9-CM 編碼品質取決於 & 醫師病歷書寫品質 ( 完整性 ) & 疾病分類編碼人員 ( 正確性 ) & 主要診斷之選取 ( 適切性 ) 24

25 疾病編碼審查依據 急診病歷 l 會診紀錄 出院摘要 l 病理報告 住院摘要 l 其他檢驗 檢查報告 病程紀錄 l 醫囑單 手術紀錄 l 護理紀錄 手術前後麻醉紀錄 PS: 檢送資料齊全性影響編碼審查適當性 25

26 病歷書寫建議 疾病診斷及手術處置名稱力求詳細明確 相關疾病治療與處置要詳細記載 病歷紀錄的品質具完整性 正確性及一致性 病歷紀錄的完成具時效性 ( 即時完成 ) 26

27 運用 DRG 進行檔案分析 93Q1~94Q2 各層級醫院住院疾病嚴重度 (CMI) 趨勢 1.40 值 Q1 93Q2 93Q3 93Q4 94Q1 94Q2 醫學中心區域醫院地區教學地區醫院 醫學中心 區域醫院 地區教學 地區醫院

28 運用 DRG 進行檔案分析 ( 續 ) 93Q1~94Q2 各層級醫院住院費用經 CMI 校正後每件平均費用趨勢 值 醫學中心區域醫院地區教學地區醫院 Q1 93Q2 93Q3 93Q4 94Q1 94Q2 醫學中心 區域醫院 地區教學 地區醫院

29 運用 DRG 進行檔案分析 ( 續 ) 檔案分析回饋供醫院參考 & 自 92Q1 起提供第一版 DRG 分析資料 4CMI 值 ( 分層級同儕值 ) 4 經 CMI 校正後每件平均費用 4DRG 各層級費用前 100 名平均費用 平均藥費 平均住院天數 平均檢查費及其同儕值 & 因應 DRG 第二版模擬試算自 93Q3 起提供 4 第二版 CMI 值 ( 分層級及不分層級同儕值 ) 4 第二版經 CMI 校正後每件平均費用 4 第二版 DRG 各層級費用前 100 名平均費用 平均藥費 平均住院天數 平均檢查費及其同儕值 29

30 DRGs 之審查重點 住院日是否太短 住院適當性 申報資料之信度與效度 &ICD-9-CM coding &DRG coding &Upcoding/Creepimg 醫療服務之適當性完整性與品質 病人出院之妥當性 & 再住院 / 再急診 outlier 之醫療服務內容適當性 30

31 結 語 DRG 支付制度實施時程 &? & 擇 MDC 試辦或全面同步實施? 加強疾病分類編碼品質 & 內部人員訓練 加強醫療資源使用效率化 & 臨床路徑臨床指引 31

32 32

項次 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V

項次 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 800-999 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V00-Y99 2 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫 430-437 G450-G468 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫

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