学疗法 ( 见 8.8) 放射疗法 ( 见 8.9) 肿瘤免疫疗法 ( 见 8.10) 肿瘤内分泌疗法 ( 见 8.11) 肿瘤靶向疗法( 见 8.12);(2) 因恶性肿瘤治疗导致的器官移植后的门诊抗排异治疗险规定的支付范围内的医疗费用 ( 社保范围外医疗费用 ) 赔付比例为 100% 3

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伍宦
5 years ago
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1 泰康在线财产保险股份有限公司老年恶性肿瘤医疗保险 (2017 款 ) 条款在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指泰康在线财产保险股份有限公司一您与我们的合同 1.1 合同构成本保险条款保险单或其他保险凭证投保书与保险合同有关的投保文件合法有效 ( 见 8.1) 的声明批注批单附加保险合同其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 的构成部分合同成立及生效投保年龄您提出保险申请我们同意承保, 本合同成立本合同自我们同意承保收取保险费并签发电子保险单开始生效, 具体生效日以电子保险单所载的日期为准投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 以周岁计算本合同接受的投保年龄范围为 50 周岁至 80 周岁, 最高可续保的投保年龄为 85 周岁二我们保什么保多久 2.1 保障计划本合同的投保计划由您在投保时与我们约定, 并在保险合同上载明 2.2 等待期您为被保险人首次投保本保险或非连续投保 ( 见 8.2) 本保险时, 自本合同生效日起 90 日为等待期被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤, 我们不承担给付保险金的责任, 所交保险费无息退还给您, 本合同终止 2.3 保险责任在本合同保险期间内, 我们根据以下内容承担保险责任恶性肿瘤医疗保险金在本合同保险期间内, 被保险人在等待期后初次确诊 ( 见 8.3) 罹患恶性肿瘤 ( 见 8.4), 在医院 ( 见 8.5) 经具有相应资质的医生诊断必须接受相关治疗的, 我们对被保险人支付的以下医疗费用, 依照本合同的约定给付恶性肿瘤医疗保险金 : 保险责任保险责任内容赔付比例 1 住院医疗费用 2 特殊门诊医疗费用被保险人住院 ( 见 8.6) 期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的住院医疗费用 ( 见 8.7) 被保险人在接受特殊门诊治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的特殊门诊医疗费用, 包括 :(1) 门诊恶性肿瘤治疗, 包括化 1 符合当地社会基本医疗保险 ( 见 8.13) 规定的支付范围的医疗费用 ( 社保范围内医疗费用 ) 赔付比例为 100%; 2 不符合当地社会基本医疗保

2 学疗法 ( 见 8.8) 放射疗法 ( 见 8.9) 肿瘤免疫疗法 ( 见 8.10) 肿瘤内分泌疗法 ( 见 8.11) 肿瘤靶向疗法( 见 8.12);(2) 因恶性肿瘤治疗导致的器官移植后的门诊抗排异治疗险规定的支付范围内的医疗费用 ( 社保范围外医疗费用 ) 赔付比例为 100% 3 若被保险人未参加社会基本医疗保险, 或以参加社会基本医疗保险身份投保但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的, 赔付比例为 60% 2.4 保险金额保险金额是我们承担给付保险金责任的最高限额保险金额由您和我们协商确定, 并在本合同中载明 2.5 住院天数计算被保险人在本合同期满日前 180 日内经医院初次确诊患有本合同所定义的恶性肿瘤并在医院接受住院治疗, 如果该次住院治疗在本合同期满日仍未结束, 对于被保险人自该次住院开始之日 ( 含住院当日 ) 起 180 日内所发生的同一次住院的住院医疗费用, 我们按照本合同的约定承担保险责任累计住院天数达到 180 日 ( 含第 180 日 ) 时, 我们对被保险人在本年度的保险责任终止 2.6 补偿原则本合同为费用补偿型保险合同, 适用医疗费用补偿原则若被保险人已从其他途径 ( 包括社会基本医疗保险公费医疗工作单位保险人在内的任何商业保险机构等 ) 获得医疗费用补偿, 我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付社保卡个人账户部分支出部分视为个人支付, 不属于已获得的医疗费用补偿, 不进行前述扣除 2.7 免赔额本合同中恶性肿瘤医疗保险金无免赔 2.8 保险期间本合同的保险期间为 1 年, 自电子保险单或其他保险凭证上记载的保险期间起始日零时起至保险期间期满日的 24 时止本合同保险期间届满, 您若继续投保本保险, 则新续保合同的保险期间为新的保险期间, 有效期为 1 年, 自新续保合同的生效日零时开始, 至新续保合同的保险期间期满日 24 时止每次续保, 均依此类推三我们不保什么 3.1 责任免除对于被保险人因以下任何情形而发生的任何费用, 我们不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 在中国境外的国家或地区 ( 包括香港澳门和台湾 ) 接受治疗 ; ( 二 ) 被保险人投保本合同时已经确诊患有恶性肿瘤或者已出现

3 恶性肿瘤的体征 / 症状的, 但投保时保险人已知晓并做出书面认可的不在此限 ; ( 三 ) 任何职业病遗传性疾病先天性畸形变形或染色体异常 ( 依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 先天性恶性肿瘤 (BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌, 遗传性非息肉病性结直肠癌, 肾母细胞瘤即 Wilms 瘤, 李 - 佛美尼综合症即 Li-Fraumeni 综合症 ) 引起的医疗费用 ; ( 四 ) 核爆炸核辐射或者核污染 ; ( 五 ) 未经科学或者医学认可的实验性或者研究性治疗及其产生的后果所导致的恶性肿瘤医疗费用 ; ( 六 ) 由于医疗事故引起的医疗费用 ; ( 七 ) 非治疗性的康复疗法疗养静养费用 ; ( 八 ) 被保险人未遵医嘱私自服用涂用注射药物 ; ( 九 ) 被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊发生的医疗费用 ; ( 十 ) 不符合入院标准挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院 ( 从医院确定应当出院之日起算 ) 发生的一切医疗费用 ; ( 十一 ) 未被治疗所在地权威部门批准的治疗, 或使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物四如何领取保险金 4.1 受益人除另有约定外, 本合同的受益人为被保险人本人 4.2 保险事故通知请您被保险人或受益人在知道保险事故发生后 10 日内通知我们如果您被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 4.3 保险金申请保险金申请人 ( 见 8.14) 须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险金给付申请书 : (2) 保险合同或保单号 ; (3) 保险金申请人的有效身份证件 ( 见 8.15); (4) 医院出具的完整病历资料 ( 包括门急诊病历住院病历或出院小结以及相关的检查报告 ); (5) 医院出具的附有病历必要病理检验血液检验影像学报告及其他科学方法检验报告的恶性肿瘤诊断证明书 ; (6) 医疗费用原始收据医疗费用明细清单及医疗费用分割单 ( 若发生手术费用, 还需提供手术费用的原始凭证, 被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的, 需包含社会医疗保险或公费

4 医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明 ); (7) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因损失程度等有关的其他证明和资料 ; (8) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并需要提供监护人的身份证明等资料保险金申请人可以书面形式向我们申请发还收据原件我们在加盖印戳并注明已给付的保险金金额后返还收据原件以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料 4.4 保险金给付我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后, 将在五日内做出核定 ; 情形复杂的, 在三十日内做出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第三十日仍未做出核定, 除支付保险金外, 我们将赔偿受益人因此受到的直接经济损失若我们要求投保人被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的, 则上述的三十日不包括补充提供有关证明和资料的期间对不属于保险责任的, 我们自做出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的金额先予以支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4.5 诉讼时效保险金申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算五如何支付保险费 5.1 保险费的支付本合同的保险费按照被保险人的年龄和所选计划确定您须按合同约定支付保险费本合同保险费支付方式由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明 5.2 续保本合同保险期间届满前 30 天内, 您可向我们申请连续投保本保险, 我们接受您的申请后, 不会因为被保险人的健康状况变化不为被保险人办理续保, 且不会单独调整被保险人的保险费连续投保不计算等待期当被保险人在保险期间内首次罹患本合同所定义的恶性肿瘤并发生赔付, 本合同不再接受续保

5 若我们不再接受续保, 我们会在本合同保险期间届满之前通知您六如何退保 6.1 您解除合同的手续及风险如您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供您的有效身份证件自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止我们自收到解除合同申请书之日起三十日内向您退还本合同的退保结算金额 ( 见 8.16) 您申请解除合同会遭受一定经济损失七需关注的其他内容 7.1 投保条件您和被保险人必须符合以下条件 : 投保人条件被保险人条件凡年满 18 周岁 ( 见 8.17), 具有完全民事行为能力且在保险合同订立时对被保险人具有保险利益的人, 均可作为本合同的投保人凡投保时身体健康, 符合本产品投保规则且能正常生活或工作的自然人均可作为首次投保本合同的被保险人 7.2 明确说明与如实告知订立本合同时, 我们应当向您说明本合同的内容对本合同中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时会在电子投保单电子保险单或者其他保险凭证上做出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您做出明确说明, 未做提示或者明确说明的, 该条款不产生效力我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问, 您应当如实告知您在订立保险合同时应如实告知被保险人是否享有社会基本医疗保险农村合作医疗保险公费医疗保险如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 7.3 年龄错误年龄的计算及年龄错误的处理 ( 一 ) 被保险人的投保年龄按周岁计算 ; ( 二 ) 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 我们有权解除本合同, 并向您退还本合同的退保结算金额

6 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费, 我们会将多收的保险费无息退还给您 7.4 合同内容变更在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由我们在电子保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与我们订立书面的变更协议您通过我们同意或者认可的网站等互联网渠道提出对本合同进行变更, 视为您的书面申请, 您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力 7.5 争议处理因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险合同载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国 ( 不含港澳台地区 ) 有管辖权的人民法院起诉与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 7.6 保险事故鉴定如果被保险人发生保险事故, 您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员, 对保险事故进行评估和鉴定八释义 8.1 合法有效本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律法规行政法规地方性法规行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据 8.2 连续投保指投保人为被保险人续保同一险种, 且续保保单的生效日为原保单到期日的次日 8.3 初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病, 而不是指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病 8.4 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ;

7 (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 8.5 医院指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院, 但前述医院并不包括观察室联合病房和康复病房以及附属于前述医院或单独作为诊所康复护理疗养戒酒戒毒等或相类似的医疗机构同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务 8.6 住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室家庭病床挂床住院或其他不合理的住院 8.7 必需且合理的住院医疗费用挂床住院指办理正式住院手续的被保险人, 在住院期间每日非 24 小时在床在院具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗, 只发生护理费诊疗费床位费等情况 1 符合通常惯例: 指与接受医疗服务所在地通行治疗规范通行治疗方法平均医疗费用价格水平一致的费用是否符合通常惯例由保险人根据客观审慎合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 2 医学必需: 指医疗费用符合下列所有条件 : (1) 治疗疾病所必需的项目 ; (2) 不超过安全足量治疗原则的项目 ; (3) 由医生开具的处方药 ; (4) 非实验性的非研究性的项目 ; 3 住院医疗费用包括: (1) 床位费指住院期间发生的不高于双人病房的住院床位费 ( 不包括单人病房套房家庭病床的费用 ) (2) 加床费指未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间, 我们根据合同约定给付其合法监护人 ( 限 1 人 ) 在医院留宿发生的加床费 ; 或女性被保险人在住院治疗期间, 我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费 (3) 重症监护室床位费指住院期间出于医学必需被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费重症监护室指配有中心监护台心电监护仪及其他监护抢救设施, 相对封闭管理, 符合重症监护病房 (ICU)

8 冠心病重症监护病房 (CCU) 标准的单人或多人监护病房 (4) 药品费指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书医药产品注册证书的国产或进口药品的费用但不包括营养补充类药品, 免疫功能调节类药品, 美容及减肥类药品, 预防类药品, 以及下列中药类药品 :(1) 主要起营养滋补作用的单方复方中药或中成药品, 如花旗参, 冬虫草, 白糖参, 朝鲜红参, 玳瑁, 蛤蚧, 珊瑚, 狗宝, 红参, 琥珀, 灵芝, 羚羊角尖粉, 马宝, 玛瑙, 牛黄, 麝香, 西红花, 血竭, 燕窝, 野山参, 移山参, 珍珠 ( 粉 ), 紫河车, 阿胶, 阿胶珠, 血宝胶囊, 红桃 K 口服液, 十全大补丸, 十全大补膏等 ;(2) 部分可以入药的动物及动物脏器, 如鹿茸, 海马, 胎盘, 鞭, 尾, 筋, 骨等 ; (3) 用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等 (5) 膳食费指住院期间根据医生的医嘱, 由作为医院内部专属部门的为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用膳食费应包含在医疗账单内 ; 根据各医疗机构的惯例, 可以作为独立的款项也可以合并在病房费等其他款项内 (6) 治疗费指住院期间以治疗疾病为目的, 提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费, 以及消耗品的费用, 包括注射费机疗费理疗费输血费输氧费体外反搏费等 (7) 护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用 (8) 检查检验费指住院期间实际发生的以诊断疾病为目的, 采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用, 包括 X 光费心电图费 B 超费脑电图费内窥镜费肺功能仪费分子生化检验费和血尿便常规检验费等 (9) 手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用包括手术费麻醉费手术监测费手术材料费术中用药费手术设备费 ; 若因器官移植而发生的手术费用, 不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用 (10) 医生费指包括外科医生麻醉师内科医生专科医生的费用 (11) 救护车使用费指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的, 根据医生建议, 被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用, 且救护车的使用仅限于同一城市

9 中的医疗运送 8.8 化学疗法指针对于恶性肿瘤的化学治疗化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱, 在医院进行的静脉注射化疗 8.9 放射疗法指针对恶性肿瘤的放射治疗放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织, 以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱, 在医院的专门科室进行的放疗 8.10 肿瘤免疫疗法指应用免疫学原理和方法, 使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性, 激发和增强机体抗肿瘤免疫应答, 并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内, 协同机体免疫系统杀伤肿瘤抑制肿瘤生长本合同所指的肿瘤免疫疗法使用的药物需符合法律法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗 8.11 肿瘤内分泌疗法指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法, 用药物抑制激素生成和激素反应, 杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长本合同所指的内分泌疗法使用的药物需符合法律法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗 8.12 肿瘤靶向疗法指在细胞分子水平上, 针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物, 利用具有一定特异性的载体, 将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法本合同所指的靶向疗法使用的药物需符合法律法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗 8.13 社会基本医疗保险本合同所称的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目 8.14 保险金申请人指被保险人受益人, 被保险人受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人 8.15 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证等证件 8.16 退保结算金额指解除合同时, 由我们扣除相关费用后应退还给投保人的金额退保结算金额 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-30%) 经过天数不足一天的按一天计算若本合同已发生保险金给付, 退保结算金额为零 8.17 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计

(1) 门诊恶性肿瘤放化疗 ; (2) 因恶性肿瘤治疗导致的器官移植后的门诊抗排异治疗第六条根据本合同第五条, 恶性肿瘤医疗保险金的计算公式具体如下 : 恶性肿瘤医疗保险金 =( 保险期间内累计恶性肿瘤医疗费用 - 保险期间内累计其他途径获得的医疗费用补偿 - 免赔额 ) 给付比例 - 保险期间内

(1) 门诊恶性肿瘤放化疗 ; (2) 因恶性肿瘤治疗导致的器官移植后的门诊抗排异治疗第六条根据本合同第五条, 恶性肿瘤医疗保险金的计算公式具体如下 : 恶性肿瘤医疗保险金 =( 保险期间内累计恶性肿瘤医疗费用 - 保险期间内累计其他途径获得的医疗费用补偿 - 免赔额 ) 给付比例 - 保险期间内泰康在线财产保险股份有限公司老年恶性肿瘤医疗保险条款总则第一条本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险条款保险单或者其他保险凭证投保单与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成凡涉及本合同的约定, 均应采用书面或者电子形式第二条自然人本合同的被保险人应为 50 至 80 周岁, 身体健康能正常工作或正常生活的第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人有保险利益的其他人