28. 腎功能衰竭 29. 失聰 30. 失肢 31. 單目失明及失去一肢 32. 喪失語言能力 33. 嚴重燒傷 34. 嚴重頭部創傷 35. 主要器官移植 36. 腎髓質囊腫病 37. 多發性硬化 38. 肌營養不良症 39. 重肌無力症 40. 因職業而感染人類免疫力缺乏病毒 41. 其它嚴重

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1 醫療轉介服務條款 本醫療轉介服務由國際救援 ( 亞洲 ) 公司 ( 以下簡稱 國際救援 ) 提供, 向宏利人壽保險 ( 國際 ) 有限公司 ( 以下簡稱 宏利 ) 所指定個人保單 ( 以下簡稱 保單 ) 之合資格的受保人提供該等服務 有了該醫療轉介服務, 當受保人的危疾 ( 依下列所示 ) 索償要求獲宏利批核後, 他 / 她將可按以下條款而獲得來自美國的優質醫療專業協助, 助他 / 她早日踏上康復路 A. 第二醫療意見服務 1. 定義 危疾指以下疾病 : 1. 急性壞死性胰腺炎 2. 因輸血而感染愛滋病 3. 阿爾茨海默氏病 / 不可逆轉腦功能退化症 ( 老人癡呆症 )/ 認知障礙症 4. 肌萎縮性脊髓側索硬化症 ( 漸凍人症 ) 5. 植物人 6. 再生障礙性貧血 7. 細菌性腦膜炎 8. 腦部良性腫瘤 9. 失明 10. 癌症 11. 心肌病 12. 慢性腎上腺功能不全 13. 復發性慢性胰臟炎 14. 昏迷 15. 冠狀動脈搭橋手術 16. 克雅二氏病 17. 伊波拉出血熱 18. 象皮病 19. 腦炎 20. 末期肝病 21. 末期肺病 22. 暴發性病毒性肝炎 23. 溶血性鏈球菌壞疽 24. 心臟發作 ( 心肌梗塞 ) 25. 心瓣手術 26. 因侵犯而感染人類免疫力缺乏病毒 27. 感染性心內膜炎 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 1

2 28. 腎功能衰竭 29. 失聰 30. 失肢 31. 單目失明及失去一肢 32. 喪失語言能力 33. 嚴重燒傷 34. 嚴重頭部創傷 35. 主要器官移植 36. 腎髓質囊腫病 37. 多發性硬化 38. 肌營養不良症 39. 重肌無力症 40. 因職業而感染人類免疫力缺乏病毒 41. 其它嚴重的冠狀動脈疾病 42. 癱瘓 43. 柏金遜症 44. 嗜鉻細胞瘤 45. 脊髓灰質炎 46. 原發性側索硬化 47. 原發性肺動脈高血壓 48. 漸進性延髓麻痺 49. 漸進性肌肉萎縮 50. 漸進性上眼神經麻痺症 51. 嚴重克隆氏症 52. 嚴重類風濕性關節炎 53. 嚴重潰瘍性結腸炎 54. 脊髓性肌萎缩症 55. 中風 56. 主動脈手術 57. 系統性紅斑狼瘡症 58. 系統性硬化症 59. 絕症 / 末期疾病 60. 完全及永久傷殘 61. 早期甲狀腺癌 62. 原位癌 ( 乳房 子宮頸或子宮 卵巢或輸卵管和陰道 ) 63. 血管成形術及其他冠狀動脈疾病之入侵性治療 64. 第一型糖尿病 65. 川崎病 66. 風濕熱合併心瓣膜受損 67. 斯蒂爾病 68. 嚴重哮喘病 69. 出血性登革熱 70. 自閉症 71. 威爾遜症 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 2

3 宏利和國際救援可隨時更改本名單及不作出另行通知 2. 受保人的責任程序 2.1 要求提供第二醫療意見服務 請注意, 如要符合接受 第二醫療意見服務 的資格, 有關危疾須已經由持有西醫學位 在其執業地區獲合法認可提供醫療或手術服務的醫生進行診斷過 倘受保人因患上某一危疾而已由主診醫生進行診斷, 而希望獲得有關的診斷 / 疾病的其他資訊, 以及有關其病症的世界上最新最先進的治療方法 技術和手術程序, 可聯絡國際救援並要求取得第二醫療意見, 電話號碼如下 : 國際救援 ( 亞洲 ) 公司 : (852) 並應提供以下資料 : A- 受保人全名 保單名稱和保單號碼 B- 國際救援可以聯絡受保人或受保人代表的地點和電話號碼 C- 該受保人已被確診的疾病 D- 該醫生的名字和電話號碼 2.2 受保人的接受和確認接受使用 第二醫療意見服務 即表示受保人同意國際救援和宏利的責任將僅限於 C 段所述的方式 而無論第二醫療意見報告調查結果的性質如何, 只要有關報告符合以下所述的定義, 則受保人 / 其代表應不可撤回地同意按以下第 5 條的規定支付協調費予國際救援 一般而言, 協調費在保單下是不可索償亦不可報銷的 2.3 與國際救援合作 受保人應與國際救援合作, 使國際救援可獲得必要的文件或其他材料或履行必要的手續, 致使國際救援能夠提供其 第二醫療意見服務 有關合作包括, 在必要時由受保人要求其主診醫生向國際救援提供一切必要的病歷 報告或之前已建立或進行的檢測, 倘因受保人不予合作而未能獲得第二醫療意見, 國際救援將不對此承擔責任 3. 服務說明 3.1 指定醫療網絡 (PREMIER MEDICAL NETWORK) 第二醫療意見的提供者是經國際救援確認的美國著名醫院, 將被統一指稱為 PREMIER MEDICAL NETWORK 被列入 PREMIER MEDICAL NETWORK 的提供者於一個或多個醫學專業有卓越表現 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 3

4 任何醫療機構能否列入 PREMIER MEDICAL NETWORK 將由國際救援國際醫療團隊確定, 該團隊將考量一系列的評審要求, 主要包括以下各項 : - 外部醫療專業人員和專家的經驗和建議 - 根據知名醫學和其他出版物對其所做的分析和編撰 - 來自國際救援及 / 或其聯營公司與該醫院合作的經驗 - 為外國患者所提供的輔助設施和服務 3.2 資料和轉介 當收到受保人提出要求取得第二醫療意見後, 國際救援應向受保人提供以下資訊 : - 所提供的服務的詳情 ( 程序 步驟 病人和主診醫生的參與和預期的成果 ) - 提供合資格可就已確診疾病提供意見的可行及推介醫院名單 在此階段, 國際救援將不會向受保人提供醫生姓名 地址或電話號碼, 但會提供該等醫療機構的名稱及認為它們合適的原因 - 獲取第二醫療意見的協調費 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 4

5 3.3 選擇醫療機構 當接獲受保人提出取得第二醫療意見的要求後, 國際救援應在其醫療小組直接監督下, 在 2 個工作日內 : - 與主診醫生聯絡以獲取確診報告, 並通知他受保人提出取得第二醫療意見的要求 - 向主診醫生和受保人解釋國際救援的角色, 以及為獲取第二醫療意見所需的可預見的步驟和行動 - 提供 (a) 在 PREMIER MEDICAL NETWORK 內的完整醫院清單, 以獲取第二醫療意見, 以及 (b) 告知受保人及主診醫生由國際救援所建議的不少於三 (3) 家較合適提供第二醫療意見的醫院, 並會應受保人要求, 提供選擇該醫院的原因 屆時, 受保人可以選擇 : a) 取消提出取得第二醫療意見的要求 ; 或 b) 繼續使用 第二醫療意見服務, 選擇一家醫院以獲取 第二醫療意見 3.4 編製第二醫療意見 倘若受保人選擇使用 第二醫療意見服務, 國際救援應 : - 與該主診醫生和受保人聯絡, 以取得要獲取第二醫療意見所需的文件 報告, 檢測和其他方面的要求 - 編製取得第二醫療意見的要求 - 如有需要及所選擇提供第二醫療意見的醫院提出要求, 則安排主診醫生進行任何額外的檢測 - 編製文件, 及如有需要, 將文件翻譯成所選定的醫院使用的語言 - 以認為適宜的方式, 將文件發送給選定的醫院 - 向有關各方跟進, 如有必要 且醫學上可行及法律上允許, 國際救援應向所選定的醫療機構寄送細胞組織 血液或其他樣本進行最終的醫學研究 分析和其他必要的調查, 以重新確認或細化初期的診斷 - 從選定的醫院獲取第二醫療意見, 建立第二醫療意見報告, 並將之與受保人或受保人的本地主診醫生溝通 - 就受保人對第二醫療意見報告可能有的疑問提供解答 4. 第二醫療意見報告第二醫療意見報告必須 : - 由國際救援編撰一份書面文件總結所選定醫院提供的分析結果和建議, 如有必要, 附上詳細資料和以清晰的英文解釋有關結果 - 包括選定醫院對診斷的疾病是否確認, 認為目前建議的治療方式是否恰當, 提出任何替代治療的建議 ( 如適用 ) - 提供進一步的資料來源和參考文獻, 受保人可以從中找到更多有關其疾病國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 5

6 和治療方法的資訊 - 在本地收集所有材料後, 一般可在 15 個工作日內提供 5. 費用及開支 5.1 國際救援協調費 就每名受保人的每個病症, 應支付給國際救援 500 港元作為第二醫療意見服務的協調費 此費用包括了在國際救援醫療團隊監督下獲取第二醫療意見服務的協調費 所有本地和國際通訊和郵件成本 ( 特別送遞或快遞費除外 ) 和編製第二醫療意見服務報告的費用 5.2 醫療費用 因受保人產生而須支付給主診醫生的所有醫療費用 ( 包括可能需要的報告費用 ), 應由受保人直接支付給主診醫生 所選定的醫療機構因提供第二醫療意見在海外產生的所有醫療費用概由國際救援承擔 5.3. 支付費用及開支 所有費用和開支應先予支付, 方可進入挑選醫療機構和編製第二醫療意見的階段 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 6

7 國際救援或宏利或會隨時更改以下的醫院名單中之可供選擇的醫院及醫院數目及以下的醫院名單, 請致電 (852) 聯絡國際救援以獲取最新之醫院名單 醫院名單 1. Albert Einstein Medical Center 2. Barnes-Jewish Hospital 3. Brigham and Women s Hospital 4. Cedar-Sinai Medical Center 5. Children s Memorial Hospital 6. Cleveland Clinic 7. Duke University Medical Center 8. Georgetown University Hospital, Washington, D.C. 9. John Hopkins Hospital 10. F.G.McGaw Hospital at Loyola University, Maywood, 11. Massachusetts General Hospital 12. Mayo Clinic, Rochester, Minn. 13. MD Anderson Cancer Center 14. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 15. New York Presbyterian Hospital 16. Northwestern Memorial Hospital 17. Stanford University Hospital 18. UCLA Medical Center 19. University of Iowa Hospitals and Clinics 20. Miami Heart Institute 21. University of Calfornia, San Francisco Medical Center 22. University of Chicago Hospitals 23. University of Washington Medical Center 24. Vanderbilt University-Medical Center 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 7

8 B. 優選醫療機構 (PPO) 服務 1. 定義 除非上下文另有規定, 否則, 以下單詞和短語應具有以下指定的含義 : 1.1 身體狀況 : 任何疾病 病痛或損傷 1.2 PPO 服務 : 旨在減輕受保人在美國就醫的費用, 同時又能確保受保人在保單保障的危疾範 圍內能夠獲得良好的治療 1.3 專科醫生 : 在一所認可的醫學院獲得醫學和外科專業學位, 並且獲當地相關部門許可行醫的註冊執業醫生 1.4 治療 : 治療過程或醫療救治或任何必要的專科醫生諮詢或診斷過程 1.5 PPO 網絡 : 國際救援選定的醫療提供者, 可提供 PPO 服務 2. 受保人的責任和程序 2.1 要求使用 PPO 服務 倘受保人擬獲得 PPO 服務, 可通過以下電話號碼聯絡國際救援 : 國際救援 ( 亞洲 ) 公司 : (852) 並應提供以下資料 : A- 受保人全名 保單名稱和保單號碼 B- 國際救援可以聯絡受保人或受保人代表的地點和電話號碼 C- 受保人已被確診的疾病 2.2 受保人的接受和確認 接受使用 PPO 服務, 即表示受保人或其代表 (a) 同意國際救援和宏利的責任將僅限於 C 段所述的方式, 特別是, 國際救援轉介的醫療服務提供者為獨立承包商, 其與受保人或他 / 她的代表乃根據各自的獨立意願達成協議, 與國際救援或宏利的僱員概無關係, 鑒此, 國際救援或宏利對該等提供者的任何行為或失誤均不負責任 (b) 必須不可撤回地接受支付國際救援 1) 不可退還的協調費 ( 即每宗 500 美元 ), 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 8

9 2) 折扣的管理費 - 相等於所節省的醫療費用總額的 30%( 因 PPO 網絡帶來的效果 ), 以及 3) 一筆可退還的按金 ( 相當於醫療服務提供者提出的預計醫療費 ), 當收取有關按金後, 國際救援方會向醫療服務提供者發出擔保函, 以擔保受保人可支付接受有關醫療服務的醫療費用 不論醫療服務提供者提供的服務或治療如何, 受保人均應支付協調費和折扣管理費予國際救援 此外, 受保人 / 其代表亦須確認, 該些費用和按金通常在保單下是不可索償亦不可報銷的 3. 服務說明 3.1 PPO 網絡和 PREMIER MEDICAL NETWORK 提供 PPO 服務的網絡是經國際救援確認的美國著名醫院, 該醫院清單將包括已列入在 PREMIER MEDICAL NETWORK 的醫院 被挑選列入 PPO 網絡的提供者於一個或多個醫學專業有卓越表現 任何醫療機構能否列入 PPO 網絡將由國際救援國際醫療團隊確定, 該團隊將考量一系列的評審要求, 主要包括以下各項 : - 外部醫療專業人員和專家的經驗和建議 - 根據知名醫學和其他出版物對其所做的分析和編撰 - 來自國際救援及 / 或其聯營公司與該醫院合作的經驗 - 為外國患者所提供的輔助設施和服務 3.2 一般資料 轉介及醫療機構的選擇 當收到受保人要求獲得 PPO 服務, 國際救援會向受保人提供以下資訊 : - 所提供的服務的詳情 ( 程序 步驟 病人和主診醫生的參與和預期的成果 ) 和上述相關服務的收費 當接獲受保人實際要求獲得 PPO 服務, 國際救援會在其醫療小組直接監督下, 在 2 個工作日內 : - 與主診醫生聯絡以獲取確診報告, 並通知他受保人提出使用 PPO 服務的請求 - 向主診醫生和受保人解釋國際救援的角色, 以及為獲得 PPO 服務所需的可預見的步驟和行動 - 提供 (a) 在 PREMIER MEDICAL NETWORK 內的一份完整醫院清單, 以獲得 PPO 服務 ; 以及 (b) 告知受保人及主診醫生由國際救援所建議的不少於 3 家較合適提供危疾治療的醫院, 並會應受保人要求 提供選擇該醫院的原因 PPO 網絡內的完整醫院清單 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 9

10 就受保人擬選擇的 PPO 網絡下的醫院, 簡略介紹在沒有任何擔保的情況下, 其可能收取的費用幅度 - 屆時, 受保人可以選擇 : a. 取消使用 PPO 服務的要求 ; 或 b. 繼續選擇一家醫院以獲取醫療服務 3.3 報價和聯絡醫療服務 倘按照上述方式選定一家醫院, 國際救援將提供以下額外資訊 : 所選定的醫院 選定的醫院對受保人治療危疾預期所需留院時間 選定的醫院預計的住院所需費用 透過 PPO 服務預計可節省的金額 國際救援收取的協調費 ( 即每宗 500 美元 ), 以及收取總節省金額中 30% 作為獲折扣的管理費 受保人所支付的預付金額 ( 按金 )- 國際救援在收到按金後, 方會發出擔保函, 擔保受保人能支付相關的醫院醫療費用和滿足付款條件 倘受保人沒有產生任何需支付予醫療服務提供者的費用, 有關按金將會退還給受保人 3.4 作出擔保前之付款 倘受保人確認使用 PPO 服務, 受保人應按上述第 3.3 條支付協調費和按金 在收到付款後, 國際救援將發出擔保函給相關醫療服務提供者, 以擔保受保人的醫療費用 ( 以按金總額為限 ) 國際救援將協助受保人前往美國到相關的醫療服務提供者就診 ( 費用由受保人自行支付 ) o 代表受保人向醫療服務提供者進行預約 o ( 應受保人的要求 ) 代為預約機票前往美國的醫療服務提供者就診 o ( 應受保人的要求 ) 在治療前及 / 或後, 在醫療機構附近安排地方住宿 3.5 醫院費用 當醫療服務提供者提供了相關的醫療服務後, 國際救援將會從網絡的醫療服務提供者取得帳單, 該些帳單將按 PPO 網絡下的優惠價格或適用於國際救援並提供給受保人的費用結構來重新定價 國際救援將安排直接結算, 款項從受保人或其代表交付的按金中支取 1) 倘總醫療費用少於按金總額, 國際救援會先扣除因參加 PPO 網絡而節省的醫療費, 然後將餘額退還給受保人 2) 倘總醫療費用超出按金總額, 受保人應 a) 將欠款轉帳至國際救援的銀行帳戶, 然後由國際救援全數支付醫療費用並取回受保人能取得的最高節省金額 ; 或 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 10

11 b) 直接將欠款轉帳給醫院 然而, 必須強調 : 倘若非經國際救援完全清付醫療費用, 可能無法享有預期節省的金額 3) 不論在任何情況下, 一旦國際救援已向醫療服務提供者發出擔保函, 國際救援將不會退還協調費 在國際救援支付醫療費後, 國際救援會將醫療費用單據原件和國際救援所節省的醫療費用的發票交給受保人, 以供受保人參考 C. 國際救援和宏利責任的限制 對於受保人透過國際救援轉介服務所聘用的醫生 / 醫院提供的任何服務 ( 包括第二醫療意見 ) 內容的質素, 國際救援和宏利概不承擔責任 對於任何不在 PREMIER MEDICAL NETWORK 清單內的醫院或醫生, 國際救援和宏利均不承擔任何責任, 即使該醫院或醫生或被醫學出版物提名為該領域的頂尖醫院或醫生 國際救援並指出其不是 PREMIER MEDICAL NETWORK 清單內任何提供者的代表 國際救援進一步聲明, 其與 PREMIER MEDICAL NETWORK 清單內任何提供者不論是現在或在選擇 / 履行該醫療服務時均沒有任何法律關係, 不會影響其選擇或引致任何可能產生利益衝突的情況 以上條款受香港法律規管並應據之解釋 國際救援及宏利保留權利隨時修改本服務的條款和細則, 而毋須向保單持有人或受保人 國際救援的醫療轉介服務條款 (0417) 11

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