复旦学报 医学版 年 月 4/ "" / * "!""!/! 4!!!!!!4!!4!4 "!!!!! 4!9! / "!! 9 4!4 "!! 3 "!134!4 "!!! "" " 4 4!!"! 1 *"!! "!! 4 4"!! *!!!! * "! * 44!!! 3*!!* / /!!!

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1 复旦学报 医学版 脑保护下颈动脉支架成形术治疗颈动脉中重度钙化狭窄的疗效分析 张 路 唐 骁 符伟国 史振宇 吕 鹏 戴媛媛 王玉琦 郭大乔 复旦大学附属中山医院血管外科 复旦大学血管外科研究所 复旦大学附属中山医院放射科 上海 摘要 目的 评价脑保护下颈动脉支架成形术 "!/! "* 治疗颈动脉中重度钙化狭窄的安全性及有效性 方法 例颈动脉中重度钙化狭窄患者接受了脑保护下颈动脉支架植入术 均接受了术前颈动脉 血管造影检查及术前术后头颅 13 检查 评价术后新发弥散加权! 4 " "" 3 病灶 术后支架即刻残余狭窄率与钙化斑块的关系 结果 例次 * 的即刻成功率为 9 围手术期无死亡或心肌梗死等严重并发症 术后 天内复查头颅 13 新发 3 病灶 例 9 均无神经系统症状 根据术后有无新发 3 病灶 将患者分为阳性组和阴性组 比较两组钙化斑块的位置 体积大小 钙化弧度 1 及 *"! 钙化评分 钙化 值 钙化斑块体积百分比和颈动脉斑块最大厚度 差异均无统计学意义 术后 个月内 例患者发生手术侧脑卒中 其余 例恢复良好 无短暂性脑缺血发作或脑卒中发生 术后 年复查颈动脉超声 并随访颈部 线 支架内再狭窄发生率为 支架断裂发生率为 结论 在实施远端脑保护装置的情况下 * 对颈动脉中重度钙化狭窄是一种安全有效的治疗方法 钙化斑块的位置 体积大小 1*"! 钙化评分 钙化斑块 值 钙化斑块体积百分比和颈动脉斑块最大厚度对术后新发 3 病灶的发生率无明显影响 关键词 颈动脉狭窄 支架 钙化 新发 3 病灶 残余狭窄率 中图分类号 1 文献标识码 *!! "9 * - * - " 3 / " *3 / * - -(!" ) ) " () *) ) ) () *!" " () *!" "! / / "!/! " * /!!! 4!!"! 4 / " /!!!!4! *!"!! 上海市科委基金 国家自然科学基金! " "!!!

2 复旦学报 医学版 年 月 4/ "" / * "!""!/! 4!!!!!!4!!4!4 "!!!!! 4!9! / "!! 9 4!4 "!! 3 "!134!4 "!!! "" " 4 4!!"! 1 *"!! "!! 4 4"!! *!!!! * "! * 44!!! 3*!!* / /!!!! 4!! /! "!! /!!!4! "!!!4!4 "!!!!! /!!!! " 4!4 "!!!!!! " )( ( /71 ()1 / 在中国 脑卒中已成为死亡的首位原因 颈动脉狭窄是脑卒中重要的危险因素 99 脑 卒中与颈动脉狭窄密切相关 作为颈动脉狭窄的治疗方式之一 颈动脉支架成形术 "!/! "* 取得了良好的效果 * 具有微创的优点 但是目前颈动脉狭窄病变的钙化严重程度对于 * 疗效的影响 尚无确切结论 如何选择合适患者 对于 * 及颈动脉内膜剥脱术这类预防性手术具有重要的意义 复旦大学附属中山医院血管外科自 年 月至 年 月共实施 例次 * 治疗颅外颈动脉狭窄 本研究回顾性分析了其中 例次颈内动脉中重度钙化狭窄病例 就围手术期及中期疗效分析如下 资料和方法 病例资料 * 适应证为颈动脉直径狭窄率超过 9 的有症状患者 或者颈动脉直径狭窄率超 过 9 的无症状患者 入组条件为 非环状钙化 严重心肺功能不全 对侧颈动脉严重狭窄或闭塞 颈部放疗后 超过第 颈椎的高位病变或锁骨以 下的低位病变等 排除条件为 颈动脉环状钙化 髂动脉闭塞等颈动脉支架入路困难 严重肾功能不全 对比剂过敏史及患者选择颈动脉内膜剥脱术等 颈动脉直径狭窄率 颈动脉残余狭窄及颈动脉再狭窄率的计算按照北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究 * / / * 的标准 颈动脉钙化斑块分布见图 无钙化 外层钙化 靠近外膜及外膜以外 中层钙化 既不靠近管腔面 也不靠近外膜 内层钙化 靠近血管管腔面 颈动脉钙化弧度大小 1 见图 无钙化 1 钙化 钙化 1 钙化 钙化 1 钙化 钙化 1 钙化 钙化 1 钙化 颈动脉斑块最大厚度 横断面上钙化斑块垂直于血管壁的最大厚度 钙化斑块体积 斑块总体积 颈动脉斑块钙化体积与整个斑块体积之比 钙化积分 *"! 钙化积分 钙化斑块平均 值 测量钙化斑块每个横断面的 值相加所得的 值之和与钙化斑块层数的比值 钙化斑块最大 值 测量钙化斑块每个横断面的 值中最大的 值 根据患者术后即刻残余狭

3 ! 张! 路等 /脑保护下颈动脉支架成形术治疗颈动脉中重度钙化狭窄的疗效分析!*! 窄程度分为残余狭窄 "W 组 和 残 余 狭 窄 "W 病变!图 "术后血压下 降 定 义 为 术 后 收 缩 压 低 "W 组支架内再狭窄率 "W 定义为支架内再狭 窄术后新发 D?Q 病 灶 为 B 术 后 天 内 应 用 于 *" 99L4! 99S4/ S=下 同"术 后 心 *IQ 8D?Q序列 检 测 到 的 术 后 新 发 的 D?Q 高 信 号 率下降定义为术后心率 " 次(分 所 有 患 者 签 署 知情同意书 7T 1 1!* 1 Q 1 1/ 图 D! 钙化斑块的分布如箭头所示 A 4* "" ( ) (!1 ) Z* 3!!4< "= /D!M " N1 1 I" ]! " ]I*" ] *" ]I(" ] (" ]I!)" ]!)" ]I" ]/ 图 E!9 的分级如箭头所示 A ) ( "" (9 3!!4< "= /E! U *IQF 1 B! U *IQ 6 3 G B U *IQ 63 T B/ 图 S!3@ 新发 MP[病灶如箭头所示 A " " (4 ( -3@ 3!!4< "= /S!?=MP[)

4 复旦学报 医学版 年 月 方法 术前所有入组患者行颈动脉 血管造影和头颅 13 术后 天内完成 13 术前 周口服肠溶阿斯匹林 " 和氯吡格雷 " 所有患者均行全身麻醉 经股动脉入路 颈动脉狭窄病变的预扩张和后扩张 尽量在脑保护伞释放到位后进行 如果颈动脉呈重度狭窄 脑保护伞无法顺利通过 则应用小直径球囊 快速预扩 以便脑保护伞顺利通过病变 所有患者均在路径图模式下释放脑保护伞和颈动脉支架 如果残余狭窄 9 则行后扩 术后即刻对颈动脉及全脑血管造影 确认远端有无栓塞及支架残余狭窄情况 术毕连续监测血压心率至少 观察神经系统症状和体征 出院后继续口服肠溶阿司匹林 " 终身 及氯吡格雷 " 至少半年 统计学分析 利用 软件 ; 处理相关数据 连续性变量用 表达 应用独立样本 检验 分类变量用百分比形式表达 应用 检验或! 确切概率法检验 为差异有统计学意义 结 果 年 月至 年 月 我们共实施了 例颈动脉手术 其中颈动脉中重度钙化患者 例 有症状患者 例 无症状患者 例 所有患者术中都应用远端脑保护装置 *; 美国 * 公 司 共放置自膨式颈动脉支架 * 美国 * 公司 个 即刻成功率为 9 残余狭窄 9 围手术期无死亡或心肌梗死等严重并发症发生 术后 天内复查头颅 13 结果显示新发 3 病灶 例 9 均无神经系统症状 例患者于术后 个月出现手术侧脑卒中 患侧肢体肌力明显降低 级 于康复治疗后 肢体肌力恢复至 级 顺利出院 其余患者无症状性脑卒中发作 根据术后新发 3 病灶将患者分为新发 3 病灶阳性组 3 和新发 3 病灶阴性组 3 两组间在年龄 性别 伴随基础疾病 有无神经系统症状 术前颈动脉狭窄率及有无预扩 后扩 心率 血压有无下降 术前颈动脉狭窄率 术后即刻残余狭窄率 术后复查头颅 13 时间差异均无统计学意义 表 术后 3 组和 3 组在 1 颈动脉斑块的位置 钙化斑块体积大小 钙化斑块体积百分比 钙化斑块 值及钙化斑块的最大厚度差异均无统计学意义 表 术后支架即刻残余狭窄率在颈动脉斑块的位置 钙化斑块体积大小 钙化斑块体积百分比 1 钙化斑块 值及钙化斑块的最大厚度差异均无统计学意义 表 例患者术后 年随访颈动脉超声 支架内再狭窄率为 术后 年随访颈部正侧位 线 支架断裂发生率为 表 新发 病灶阳性组和新发 病灶阴性组临床基本资料 ) " 7! 3 3 *" / 9 / "!/! 9 /!!! 9 /! 9! 9 / 9 ( 9 1 /!!! ! 9!!!/ 9! /! 9 3!!!!! 9!13

5 张 路 等 脑保护下颈动脉支架成形术治疗颈动脉中重度钙化狭窄的疗效分析 表 - 新发 病灶与术前颈动脉! 测量钙化斑块参数的关系 ) - "!! ! " 9 *"!! 6 6!! 表 术后即刻残余狭窄与钙化斑块之间的关系 ) "!! 1!!!!9 91!!!!9 1 9! " 9 *"!! 6 6!! 讨 论 目前颅外颈动脉狭窄的手术指征 主要包括动脉狭窄程度和神经系统症状 即症状性颈动脉狭窄超过 9 无症状性颈动脉狭窄超过 9 虽然数字减影血管造影仍是颈动脉狭窄诊断的金标准 但目前临床筛选颅外颈动脉狭窄高危病变的检测方法存在不足 从狭窄测量标准来讲 血管造影测量采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验 * 或者欧洲颈动脉手术试验 " / 标准 但是狭窄程度并不能完全区分高危和低危病变 研究显示轻度狭窄也可导致 3* 或卒中等神经系统事件 当颈动脉狭窄度 9 时 3* 或卒中发生率为 9 年 当颈动脉狭窄度为 9 9 时 3* 或卒中发生率为 9 年 从颈动脉斑块成分和性质评估来讲 血管造影难以鉴别稳定性斑块和不稳定性斑块 颈动脉斑块性质是影响手术效果的因素之一 易损斑块往往在 * 中容易发生破裂脱落 引起新发 3 病灶 随着远端脑保护装置的应用 * 后新 发 3 病灶的发生率逐渐下降 -! 等报道 * 后新发 3 病灶可能增加未来脑血管事件再次发生的发生率 以往研究显示 严重钙化狭窄是 * 的危险因素 由于颈动脉支架对颈动脉窦的压迫 在 * 后可能导致血压降低 心率下降 进而造成术后脑灌注 不足引发缺血灶的发生 在颈部 线可显示颈

6 复旦学报 医学版 年 月 动脉斑块与 * 后的支架断裂 扭曲密切相关 且 级以上钙化斑块引起支架断裂的概率是其他斑 块的 倍 严重钙化的颈动脉斑块导致颈动脉支架的展开效果不佳 导致支架内再狭窄的发生 率较高 严重钙化的颈动脉狭窄 影响自膨式支架的扩张 进一步导致支架内再狭窄 为了减少支架残余狭窄率就需要后扩张应用更大的球囊压力来克 服斑块的挤压 ( 等发现颈动脉支架后扩张联合预扩张比单纯预扩张使围手术期脑卒中和死亡率增加了 倍 但是并非所有颈动脉钙化病变都是 * 手术的禁忌证 如何选择合适患者 如何详细评估颈动脉钙化病变 需要进一步详细的研究 ) 等研究发现 颈动脉支架残余狭窄率与钙化斑块的钙化评分有关 认为术前颈动脉钙化斑块评分是术后支架残余狭窄的唯一预测因子!! 等 发现颈动脉残余狭窄率与钙化斑块的体积无关 但是他们发现斑块 1 超过 时 支架断裂的发生率为 9 本临床研究中 支架残余狭窄率与钙化斑块的体积 位置 钙化斑块 值 1 及 *"! 钙化积分均无关系 术后 年无支架断裂发生 钙化斑块稳定的因素 可 能包括生物力学和炎症两方面 " 等利用血流动力学有限元分析发现 钙化成分并不像脂质成 分那样增加纤维帽的生物力学压力 等 发现纤维帽的炎性反应与斑块的比例呈反比 这也解释了斑块钙化成分越多 斑块越稳定的原因 本临床研究证实 术后新发 3 病灶与 1 颈动脉斑块的位置 钙化斑块体积大小 钙化斑块体积百分比 钙化斑块 值及钙化斑块的最大厚度均无关 系 从而也证明了钙化成分的稳定性 文献报道 后扩张使围手术期脑卒中率及死亡率增加 因此本组临床研究采用充分预扩张并尽量避免支架内后扩的原则 结果显示预扩张或者后扩张对新发 3 病灶并无影响 分析原因 考虑本临床研究入组患者虽为中重度颈动脉钙化狭窄 但均为非环状钙化 术中不需要特别大的球囊扩张压力来克服钙化斑块的挤压 减少了斑块碎屑脱落的风险 本临床研究主要不足是病例数较少 尚待更大样本量和更长的随访时间来验证结果 本组病例术后出现新发 3 病灶的患者都未表现神经系统症状和体征 均通过 * 术后 天内实施的头颅 13 3 序列检查发现 分析为术中微栓子脱落所致 术中微栓子脱落可能发生在 * 的任何阶段 尤其是导丝通过 3* 病变及支架 释放时 脱落微栓子最多 尽管术后新发脑 3 病灶没有任何症状且可以部分吸收 但有研究表 明 隐匿性 3 病灶与阿尔兹海默症 认知功能 障碍 抑郁等有关 有研究证实这种隐匿性的脑缺血病灶使未来卒中的风险增加 倍 国际颈动脉支架研究 磁共振研究中 * 术后新发脑 3 病灶的发生率为 9 7 等研究发现其发生率甚至高达 9 因此 本临床研究中 * 后新发 3 病灶的发生率为 9 与文献报道基本一致 总之 对于非环状钙化的颈动脉狭窄 无论颈动脉斑块的位置 1 钙化斑块体积大小 钙化斑块体积的百分比 钙化斑块 值 *"! 钙化积分及钙化斑块的最大厚度 对 * 术后新发 3 病灶和支架残余狭窄均无影响 因此 对于中重度钙化颈动脉狭窄 远端脑保护装置下的 * 是安全有效的治疗方法 参 考 文 献 3 * - ( - )! "!" 4 / 71( - *13 *77*1* * *** ******1*1 *3*3 313;; " "! 4 6 /!!6!/ * / /!!! "!! 7( * 3( - *1 4!!! 13! " /!/!!!!!/ 3 " / 3) * (113 (!4!/! * 3 1(1131 *!! "!! 4! / ) ) (13 * 333 ( ) (13 * )4 " /! / "

7 张 路 等 脑保护下颈动脉支架成形术治疗颈动脉中重度钙化狭窄的疗效分析! "" /"! 4 ) ) -3) ;* 1 (1 7 1)((1 3!!! /! "!!! / *3 7* ** -1* * 7( * 3 /!!!!! 4 " 4!!!! " 3 " / 13!/ * -) ( * 7!"! 4" /! " ) ) (3- (1*( 1;1( 3 /! ) ) )* * ( * 33)* * "!!!4" /!! (73 *1 *( *)3 *1 3 3!! "!!! 4!! /! " ) ) 3 *3)* * ( 3 )* /! "!! / / ) 3 )(* * *3)* * " /! "/!!! ) * - ;31 * 31 ( 3! /!!) ** * "!/ ) ) ;( * 7(1 -(;1 (( "!/! "! /!!!!!!!! /!!! ) ) 71 1 ;!!! *!!! "! ) / 13 1 * ( 3( *)1(* 1* "! "" "! /4"! ( ) * ( 3( *! / "! ""/! / /) ; !! " 6 - * ( 171 * 1 13!!!! / / -" )13 * )1!!!!!!/!!!/ )13 * )11!!!!!!/!!!/ 7*1 * ( ( ( -( (!!!/!!!! " "!!!/ / 71 3)) !!!!!/ ) ;1 1 (* 1 ;* 3)! 4!!!!! " 1 / 73) 3 ) * 1 * * 3 3 1(3!/ / 6 7 (! "* / "! / 收稿日期 编辑 沈玲

复旦学报!医学版 年 月!! (* 8 > 6 5 C 5 ( ; ;5! * R Q 6 *R 5 *R Q 8<5 ; > ; 5 < < *!! R Q 6 R!! R 5 ; R ( R Q 8<5 5 < <5 ; > 6 5 C > >5 ; 8 > 8 ; < *( *, (

复旦学报!医学版 年 月!! (* 8 > 6 5 C 5 ( ; ;5! * R Q 6 *R 5 *R Q 8<5 ; > ; 5 < < *!! R Q 6 R!! R 5 ; R ( R Q 8<5 5 < <5 ; > 6 5 C > >5 ; 8 > 8 ; < *( *, ( 复旦学报 医学版 颈内动脉假性闭塞手术治疗的单中心经验总结 严 栋 唐 骁 符伟国 史振宇 王利新 林长泼 唐涵斐 刘国伟 郭大乔 复旦大学附属中山医院血管外科 复旦大学血管外科研究所 上海 摘要 目的 评价颈内动脉假性闭塞! ( 手术治疗的安全性及有效性 方法 对复旦大学附属中山医院 年 月至 年 月间接受颈动脉内膜切除术的颈动脉狭窄患者资料进行回顾性分析 其中研究组为 ( 患者 例 对照组为重度狭窄

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