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溪恤漪酆
5 years ago
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1 发起单位 : 中国健康促进基金会中国药师协会中国医药包装协会中国医药设备工程协会中国医疗保险研究会二〇一六年五月七日

2 前言...1 一中国输液使用现状...2 ( 一 ) 输液的品种...2 ( 二 ) 输液使用中存在的问题及误区...2 二不合理使用输液的危害...6 ( 一 ) 不合理使用输液的主要表现...6 ( 二 ) 不合理使用输液的危害...7 三输液的质量监控与质量评价...9 ( 一 ) 注射剂的一般要求... 9 ( 二 ) 输液的命名和品种... 9 ( 三 ) 渗透压摩尔浓度 ( 四 ) 不溶性微粒和可见异物...10 ( 五 ) 肠外营养液 (TPN) 的铝限度...10 四输液包装系统输液辅助器材的特点及安全性...10 ( 一 ) 输液包装系统的安全性...10 ( 二 ) 输液包装系统的发展趋势...10 ( 三 ) 输液辅助器材的安全性...11 五各国输液使用管理规范与指南...11 六合理使用输液的建议...12 ( 一 ) 国家层面...12 ( 二 ) 医疗机构层面...13 ( 三 ) 公众层面...13 ( 四 ) 医疗保险层面...14

3 静脉输液治疗是现代药物治疗的重要手段, 在治疗某些疾病和挽救患者生命方面有着不可替代的作用 ; 而另一方面, 静脉输液属有损操作, 药物直接入血, 与其他给药途径比较, 其风险相对较高, 不合理使用输液会增加严重不良反应的发生风险 2014 年国家药品不良反应监测年度报告显示 : 静脉注射给药发生的药品不良反应 (ADR) 占 57.8% 累及系统以皮肤及其附件损害胃肠系统损害全身性损害为主, 部分病例可出现过敏性休克等严重过敏反应, 甚至危及生命当前, 过度依赖输液给药已成为我国医疗工作中突出的主要问题之一不管大病小病急病慢病, 输液给药方法几乎成为一些医生和患者首选给药方式, 没有遵循世界卫生组织倡导的能口服不肌注, 能肌注不输液的给药原则输液的质量标准包装系统配伍和操作环境等也会影响输液的疗效和安全性科学认识和防范输液的风险合理使用输液是我国急需倡导和普及的重要工作为提高国内广大临床医务工作者和公众对输液安全的重视推动输液临床实践规范化, 由中国健康促进基金会中国药师协会中国医药包装协会中国医药设备工程协会中国医疗保险研究会等共同发起, 国内 30 多家单位的相关领域专家通过查阅大量文献和进行广泛调研, 历时 1 年半, 完成守护针尖上的安全中国输液安全与防护研究蓝皮书 (2016 年 5 月由人民卫生出版社出版 ), 在此基础上经过多次充分讨论, 集思广益反复修改, 最终制定本共识共识分为六大部分 : 一中国输液使用现状 ; 二不合理使用输液的危害 ; 三输液的质量监控与质量评价 ; 四输液包装系统的特点及安全性 ; 五各国输液使用管理规范与指南 ; 六合理使用输液的建议共识全面梳理了我国输液使用的现状与存在主要问题, 从专业的角度介绍了输液质量控制与质量评价的方法, 介绍了各国和地区输液合理使用的指南与规范, 同时提出了解决我国目前不合理输液问题的策略和方法建议共识可以供国家相关部门如国家卫生与计划生育委员会国家食品药品监督管理总局等决策参考, 同时也可以作为科学认识输液合理使用输液科普宣传的依据 - 1 -

4 ( 一 ) 输液的品种中华人民共和国药典 (2015 年版 ) 规定 : 输液是指供静脉滴注用的大容量注射液 ( 通常指容量不小于 50ml 的液体灭菌制剂 ) 输液治疗作为疾病治疗的重要手段临床用药的重要途径, 在药物治疗和用药途径方面占有不可替代的重要位置输液按其临床功用大致可分为电解质输液代血浆糖类制剂营养用输液治疗用药物输液透析与对比剂等 6 大类中国目前市场上输液产品主要为 : 葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠和甲硝唑 4 种产品, 占有率为 65%, 其他治疗型产品市场占有率为 35% 我国输液的品种, 从过去的种已增加到近 120 种, 但与国外发达国家的输液品种相比仍有一定差距国外发达国家的各种输液品种多达 800 多种, 品规齐全品种系列化, 可满足治疗个体化的需求目前, 我国输液产品的品种结构不尽合理由于受药品生产企业经济规模和研发能力的制约, 国内医药企业新型输液产品的开发缓慢, 产品单调, 同质化严重, 低端产品的竞争主要集中在价格和产能上, 缺乏有竞争力的高端产品, 甚至还有一些早期获得文号的地标升国标产品, 这些品种基础研究严重不足, 疗效不确切物质组成不明确质量可控性差, 存在安全隐患同时我国的企业研发视角较窄, 通常仅锁定输液产品这一环节, 对输液给药的整体过程关注度不够, 国外企业已将输液作为整体治疗策略的一部分, 把输液产品与配药给药控制系统安全滴注药学服务等要素综合考虑进行研发并配套销售, 既为临床提供了便捷性, 提升了安全性, 也为企业自身创造了更大的经济效益国内输液企业需要借鉴国外先进经验, 在丰富输液的品种和配套产品上进行更多的创新研究, 针对一个品种可开发出适宜的多种剂型及规格, 方便临床根据不同的需要来选择, 从而实施精准治疗 ( 二 ) 输液使用中存在的问题及误区 (1) 过度使用和增长趋势国内绝大多数医疗机构都有门诊输液室, 门诊输液几乎成了中国患者的治疗首选, 形成了输液好输液快的错误认识和就医习惯 2007 年全国大输液产量共计 71 亿瓶 ( 袋 ), 与 2006 年相比增长超过 10%;2009 年, 全国输液生产了 104 亿瓶 ( 袋 ), 相当于 13 亿人口每人使用了 8 瓶, 远远高于国际上 2.5~3.3 瓶的水平 2009 年之后, 输液的生产量依然持续增加,2014 年高达亿瓶 ( 袋 ) 根据中国药学会医院处方分析合作项目的数据分析, 北京上海广州等 6 所城 - 2 -

5 市共 85 家医院 ( 其中二级医院 25 家和三级医院 60 家, 具体见表 1.) 的近 5 年处方和医嘱进行横断面分析 ( 每季度抽取 10 天, 全年共抽取 40 天的处方和医嘱 ) 研究表明从 2010 到 2014 年, 我国 6 地区门诊和急诊的注射剂的使用比例出现一定程度的下降趋势, 然而住院患者的注射剂使用比例 ( 横断面 ) 则出现较大幅度的升高, 从 69.6% 增长至 74.2% ( 见图 1) 我国 6 地区门诊住院和急诊的注射剂平均费用出现增长, 尤其以住院患者的注射剂费用增长较为迅速, 从元增长至元 ( 见图 2) 表 1 抽样医院地域分布城市二经医院数量三级医院数量北京 8 11 成都 2 8 广州 3 9 杭州 3 9 上海 7 17 天津注射剂使用比例 (%) 门诊住院急诊图年 6 地区注射剂使用比例年注射剂平均费用 ( 元 ) 门诊住院急诊图年 6 地区注射剂平均费用 - 3 -

6 从 2008 年起, 中国医疗保险研究会启动了全国城镇基本医疗保险参保医疗服务利用情况调查项目, 共收集到了全国 32 个省 ( 区 / 市 ) 的 77 个统筹地区有效数据, 涉及万参保患者实际发生的万次住院和万次门诊的医疗服务利用情况数据从分析的数据看, 住院患者的注射剂使用率在 94% 以上, 门诊患者 ( 含急诊 ) 注射剂使用率在 12% 以上, 具体见表 2. 表 2 我国医保患者住院与门诊 ( 含急诊 ) 患者注射剂使用率住院门诊年份样本人次注射剂使用率注射剂费用占药品比例样本人次注射剂使用率注射剂费用占药品比例 % 82.96% % 80.38% % 82.93% % 82.27% % 13.68% % 73.86% % 12.27% 备注 : 年该项目尚未纳入门诊患者 ( 含急诊 ) 的处方 (2) 配置条件欠规范输液室环境, 尤其在基层医疗机构和个人诊所, 由于条件有限, 很难做到病患的分类隔离, 极容易通过空气传播和身体接触产生病毒细菌的二次感染同时, 输液的配制环境医护人员的操作水平一次性输液器滤的质量和效能医护人员知识水平等都是影响输液安全的重要因素有些医疗机构尤其是基层医疗机构受到急救设备和抢救能力限制, 患者一旦出现输液反应输液反应, 广义上包括最常见的致热源反应 ( 发热反应 ) 过敏反应( 过敏性休克血清样反应 ) 循环负荷过重( 心力衰竭肺水肿 ) 空气栓塞血管迷走性晕厥( 晕针 ) 静脉炎( 化学性感染性 ) 菌血症或败血症等 ; 而临床狭义上的输液反应仅仅指致热源反应 ( 发热反应 ), 由于设施和能力有限会危及生命 (3) 管理体系不完善目前, 输液合理应用缺乏统一的临床应用指导原则科学的评价指标, 很多卫生管理部门医疗机构未设立输液管理工作组织并建立相应的工作机制和奖惩制度, 没有对输液的合理使用进行广泛系统的宣传培训, 也没有对输液的不合理使用进行有效干预 (4) 教科书和治疗指南忽视输液危害大量证据表明滥用输液的危害极大, 但现有的教科书药品说明书药物临床应用指 - 4 -

7 导原则临床路径临床诊疗指南临床用药须知等均没有输液使用的明确指征, 也没有系统的强调输液治疗所存在的风险与危害, 导致医患对静脉输液的知识极度匮乏, 对输液隐患知之甚少, 导致我国有病就输液的现象长期存在 (5) 临床使用缺乏循证药学研究循证药学研究, 是一种药学的循证实践过程, 药师应在药学实践过程中, 慎重准确和明智地应用当前最佳证据, 与临床技能和经验相结合, 参考患者意愿, 作出符合患者需求的药学服务过程输液在我国的广泛使用, 追求的是快速起效, 但其安全性有效性经济性与其他剂型的比较缺乏循证药学研究, 尚需进一步研究 (6) 输液安全管理缺乏顶层设计不合理使用输液不仅会导致医疗资源浪费, 同时也给患者增加某些不必要的风险一些卫生行政管理部门已意识到加强输液管理的必要性, 并采取了一些措施, 出台了系列文件, 如 2015 年, 江苏省卫生与计划生育委员会下发通知, 对门诊输液作出最新规定 :2016 年 7 月 1 日起, 除儿童医院, 全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物 ;2016 年年底前, 除儿童医院, 全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输液当然这种不考虑临床合理性需求的强制要求是否妥当需要进一步探讨尽管如此, 许多地区对输液安全使用重视不够, 没有采取积极有效措施, 同时国家卫生行政主管部门缺乏对输液安全管理的统一要求, 输液合理使用仍任重道远 (1) 临床实践方面部分医务工作者对药物治疗的首选给药途径输液溶媒的选择和输液稀释浓度输液药物之间的配伍静脉药物配置和病房输液治疗室环境的卫生要求病房配药流程的管理等认识有误, 对输液使用的系统化方案中的诸多环节重视度不够 (2) 患者诉求方面当前许多患者就诊时, 主动要求进行输液治疗, 主要原因是缺乏相关医学和合理用药知识, 对输液存在各种认识误区和不当诉求, 如输液能使疾病好得快医生不让输液, 就是不负责任等 (3) 公众认知方面公众对于输液治疗及其风险成本认知存在误区, 如普通发烧感冒腹泻肠胃炎等常见疾病均需使用输液治疗输液起效快且无不良反应的误区, 是造成过度输液错误输液的重要原因之一以上误区凸显我国不合理输液及输液安全需引起全社会的重点关注建议国家卫生行政部门综合施治, 尽快制定临床静脉输液指南及管理规定, 促进临床静脉输液的规范化 - 5 -

8 合理化应大力开展静脉输液相关医学科普知识宣教, 建立起对应的约束机制, 规范临床行为, 做到合理科学输液静脉用药是临床重要的给药途经, 也是 ADR 报道最多的领域, 同时, 静脉用药导致的严重 ADR 往往发病急, 一些严重的药物过敏反应甚至危及生命, 是影响患者用药安全的重要因素基层医疗卫生机构的救治设备设施较为有限, 医护人员救治经验和能力相对缺乏, 影响抢救效果及预后, 基层医疗机构使用输液的风险更值得高度关注近年来, 国家食品药品监督管理总局 ( 简称 CFDA) 先后发布 69 期药品不良反应信息通报, 其中 37 期 (56 个品种 ) 通报了注射剂的用药风险其中 47 个品种 (33 期通报 ) 的风险与静脉输液有关,26 个品种的严重不良反应与输液的不合理使用有关 ( 一 ) 不合理使用输液的主要表现目前, 我国临床用药尚未完全遵循能不用就不用, 能少用就不多用 ; 能口服不肌注, 能肌注不输液以及安全有效经济适当的用药原则输液的不合理使用既浪费了医疗资源, 也影响了患者用药安全超剂量用药是造成注射剂引起药源性疾病的主要原因之一截至 2015 年,CFDA 发布的药品不良反应通报中半数以上涉及注射剂, 其中大多数品种涉及超剂量输注药物等不合理用药现象如第 47 期通报警惕超剂量使用注射用阿莫西林钠可能增加肾损害发生风险显示 : 注射用阿莫西林钠所致肾损害严重程度与剂量有关, 剂量越大, 严重程度越高 ; 超剂量用药引起的肾损害起病时间短恢复慢, 更为严重国家药品不良反应监测系统收到的肾损害报告中 90% 以上涉及超剂量用药药品需经过系统的安全性有效性基础及临床研究, 证明其对目标疾病及适用人群的临床获益 ( 有效性 ) 与风险 ( 安全性 ), 当获益大于风险时, 药品方能获得批准上市由于各种原因导致说明书适应证批准滞后的局面, 使得临床超适用人群用药比比皆是如抗菌药物临床应用指导原则中喹诺酮类抗菌药物注意事项中提示 18 岁以下未成年患者避免使用本类药物但国家药品不良反应监测系统收到多例 18 岁以下患者应用左氧氟沙星注射剂导致严重不良事件的病例报告临床常见无指征的输液如胸腺肽注射剂说明书规定该药主要用于各种原发性或继发性 T 细胞缺陷病某些自身免疫性疾病各种细胞免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗 - 6 -

9 国家药品不良反应监测中心监测数据显示 : 部分病例用药原因为预防非典型性肺炎预防免疫力低下鼻炎咽炎支气管炎心脑血管疾病等不合理联合用药也是输液不合理使用的主要表现之一, 既有输液与输液的不合理联用, 也有输液与其他药品的不合理联用常见的不合理联合用药现象包括活性类似或成分相同的药物重复使用存在药物相互作用的药物联合使用存在配伍禁忌的输液合用等 CFDA 曾多次通报注射剂不合理配伍使用的风险, 主要涉及抗菌药物中药注射剂辅助性治疗输液等辅助用药一般认为包括增强组织代谢类活血类神经营养类免疫调节剂等十大类药品, 临床过度使用的现象比较突出, 尤其是注射剂型的辅助用药 2011 年国家药品不良反应监测系统共收到涉及门冬氨酸钾镁注射剂的不良反应 / 事件报告共计 718 例, 严重报告中约有 20% 的病例属于过度使用输液用药方法不合理包括给药途径用药频次输液浓度或滴速等不合理据 WHO 统计, 发展中国家和转轨国家每年约有 160 亿次注射世界上的某些地区, 与合理的医疗实践无关的注射占相当大的比例 ; 多达 96% 的患者在接受初级卫生保健治疗时经历了注射, 其中超过 70% 是不必要的注射新药和贵药的不合理使用, 既有患者的认识误区, 认为输液比吃药好得快, 新药和贵药一定比价格低的老药普药更安全更有效, 也有企业过度宣传推广的误导, 而更高的经济效益回报是刺激医疗机构过多使用新药和贵药的因素之一新药上市前虽已完成了较系统的安全性研究, 由于其应用历史短, 临床对其安全性认识不足, 与已上市多年的老药比较, 新的严重的不良反应暴露相对较少 CFDA 发布的药品不良反应信息通报第 69 期中, 涉及新药的不良反应通报约占 40%, 其中近三分之一涉及输液给药 ( 二 ) 不合理使用输液的危害注射剂中的不溶性微粒是在注射剂生产或应用过程中经过各种途径引入的微小颗粒, 其粒径在 1~50μm 之间静脉输液中不溶性微粒可分为尘埃微粒胶体微粒未乳化脂肪微粒药物结晶体玻璃屑橡胶微粒塑料微粒和纤维素微粒等不溶性微粒的主要危害是微粒在特定部位的叠加堆积, 可造成血管栓塞诱发静脉炎肉芽肿形成, 引起组 - 7 -

10 织损伤器官病理改变甚至死亡输液引起的热原反应, 其物质基础是细菌导致的内毒素内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁中的一种成分, 又叫脂多糖内毒素对人体等宿主是有毒性的只有当细菌死亡后溶解或用人工方法破坏菌细胞后, 内毒素才释放出来输液中无菌指的是没有活菌, 死的细菌是存在的, 内毒素是不可避免的, 国家对内毒素的含量制定了一定的限度药品生产本身带有或输液器材输液操作不当都可引入致热原, 当超过限度, 往往可出现发热反应静脉输液时由内毒素引起的发热反应也称输液反应临床表现为发冷寒战面部和四肢发绀, 继而发热, 体温可达 40 左右 ; 可伴恶心呕吐头痛头昏烦躁不安, 老年人还可能出现心衰死亡等静脉输液常见的不良反应包括过敏反应类过敏反应热原反应局部刺激溶血反应水电解质紊乱容量负荷等输液不良反应可发生在刚开始输液时, 也可发生在输液过程中任何时间, 有些迟发反应可在输液结束后一段时间发生更为重要的是, 注射的品种越多疗程越长, 内毒素和微粒都会成倍累加, 发生不良反应的概率也会成倍增加另外大量微粒导致的微血管血栓出血及肺动脉栓塞肉芽肿等不良发应的发生是缓慢长期的, 人们切不可为了治疗小病而滥用输液, 导致严重的不良反应滥用输液可以形容是大炮打蚊子, 蚊子是死了, 但既浪费了金钱, 又误伤了身体某些具有相似化学结构的药物可产生交叉或不完全交叉过敏反应, 在注射剂中交叉过敏的发生率较高如青霉素类与头孢菌素类抗菌药物存在部分交叉过敏, 对青霉素严重过敏者若必须使用头孢菌素类注射剂, 需用该注射剂做过敏试验耐药性是指病原体或肿瘤细胞对反复化学治疗药物的敏感性降低因为长期反复应用抗菌药物, 特别是剂量不足时, 病原体产生了使抗菌药物失活的酶, 改变了膜通透性而阻止抗菌药物进入细胞内, 或改变了靶结构和代谢过程滥用抗菌药物尤其是注射剂, 是病原体产生耐药性的重要原因药物耐受性是指机体对药物反应的一种适应性状态和结果当反复使用某种药物时, 机体对该药物的反应性减弱, 效价降低 ; 为达到与原来相等的反应和药效, 就必须逐步增加用药剂量, 以维持药效作用产生耐受性的药物常见于阿片类巴比妥类和苯二氮卓类 ; - 8 -

11 另有一些精神活性物质, 如乙醇, 也极易产生耐受性药物配伍禁忌也是输液过程中容易发生的不良危害, 尤其是危重患者同时使用多种药物, 使用同一静脉通路的药物可能发生相互作用使得药物发生浑浊或产生沉淀, 导致药物失效毒副作用增加等卫生和计划生育统计年鉴 2014 显示:2013 年, 门诊人均医疗费用为 186 元, 其中药费 92.4 元, 占比达到 49.7%; 而当年住院人均医疗费为 7027 元, 最多的也是药费, 为元, 占比也达到了 41.8% 其中, 很多可口服的药物采用了注射剂型, 显著增加了药费和医疗成本通过对输液的定义命名处方无菌要求等分析了我国和美国输液的质量差异参考源自中国药典 2015 年版美国药典 USP/NF38 版日本药局方 16 版欧洲药典 EP8.0 版, 美国食品药品管理局 (FDA) 和欧洲药品管理局 (EMA) 的相关标准,CFDA 药品审评中心的注射剂指南研究 ( 一 ) 注射剂的一般要求中国药典 2015 年版修订了注射剂的制剂通则, 反映了国内有关注射剂的技术要求, 对注射剂的定义分类 ( 亚剂型 ) 生产与贮藏期间的注意事项进行了规定除另有规定外, 注射剂应按照各品种质量标准进行相应的质量监控, 同时还要求照药典注射剂制剂通则项下的必检项目, 包括装量或装量差异渗透压摩尔浓度可见异物不溶性微粒中药注射剂有关物质重金属及有害元素残留量无菌细菌内毒素或热原等进行检查, 均应符合规定中国药品评价中心 (CDE) 的指导原则对制备注射剂的辅料明确规定尽可能使用注射用级别的辅料, 但目前国内注射用辅料数目很少, 中国药典 2015 年版中仅收载了 13 个品种, 不能满足注射剂生产的需要中国药典二部 ( 化学药品 ) 中对注射剂的规格表述为 : 体积 : 活性成分用量 ( 例如,5ml:50mg); 粉针剂规格表述为 : 活性成分用量与之相对应,USP 在通则 <1> 对注射剂的定义命名做出了规定, 并对注射剂制备用辅料进行了要求 ( 二 ) 输液的命名和品种美国药典和 FDA 对注射剂命名按下列要求进行 : 溶液型注射剂用前用专有溶剂制备注射溶液的制剂注射用乳剂注射用混悬剂用前用专有溶剂制备注射混悬液的制剂等除了对注射剂有命名要求外, 都采用上述命名原则中国药典尽管未规定, 但一般我 - 9 -

12 国把等渗调节剂列入药品名称, 通常含药输液的命名原则为 : 药物名称 + 等渗调节剂 + 剂型名而 USP38 版中收载的含药大输液不如中国药典多, 即使收载也在命名中无等渗调节剂的名称 ( 三 ) 渗透压摩尔浓度中国药典 2015 版的渗透压摩尔浓度的通则, 明确规定静脉输液营养液电解质或渗透利尿药 ( 如甘露醇注射液 ) 等制剂应等渗 ( 四 ) 不溶性微粒和可见异物中国药典 2015 年版制定了不溶性微粒和可见异物的要求 USP 38 版收载了不溶性微粒的通则, 但无可见异物的要求中国药典对不溶性微粒和可见异物有严格的要求, 并高于 USP 标准 ( 五 ) 肠外营养液 (TPN) 的铝限度 USP38 规定用于 TPN 治疗的大输液 (Large Volume Parenteral,LVP) 中铝的含量不能超过 25 mg/l, 中国药典目前尚未制定此项要求输液包装系统是指容纳和保护药品的所有包装组件的总和, 目的是包装和保护输液产品目前在我国临床使用的输液包装系统有输液软袋包装系统直立式输液软袋包装系统输液塑料瓶包装系统输液玻璃瓶包装系统输液多室袋包装系统内封式聚丙烯输液袋包装系统特殊输液药品包装系统氨基酸与脂肪乳用包装系统等输液软袋包装系统直立式输液软袋包装系统输液多室袋包装系统内封式聚丙烯输液袋包装系统都属于密闭式输液, 输注过程中袋体通过自收缩排液输液玻璃瓶包装系统属于半开放式输液, 需使用带有通气部件的一次性输液器 ( 一 ) 输液包装系统的安全性影响输液包装系统安全性的因素主要包括材料安全性结构设计安全性加工性能安全性材料安全性主要是指药品与包装材料的相容性研究结构设计安全性包括瓶型设计对临床使用便利性的影响包装形式对临床安全性的影响输液包装系统组件的结构使用性能加工性能安全性主要是指生产工艺生产质量管理对安全性的影响 ( 二 ) 输液包装系统的发展趋势未来输液包装系统应具备材料安全性好与所包装药品及临床添加药品的相容性好生产技术安全有效临床使用便捷和满足环保要求等特点具体的发展趋势如下 : 1. 优化输液产品生产工艺, 例如采用吹灌封一体输液生产技术 (BFS), 以保证产品无菌水平控制产品微粒与异物数减少漏液率

13 2. 用药剂量精准化, 保证患者输液量的准确性例如优化结构设计减少液体残留量等 3. 产品侧重使用性能, 提倡便捷包装形式加大研发应急或战时输液产品, 例如粉液双室袋液液多腔袋以及加压型输液产品等 4. 建立临床安全性评价体系, 将临床应用情况反馈回生产企业, 完善临床与生产的沟通交流机制 5. 建立基础输液与加药品种配伍数据库, 开展加药品种与不同输液产品包装材料的相容性研究以及加药后的再评价 6. 输液包装具有质量监测功能, 包装系统中可以体现药品质量的变化 7. 输液包装产品的标识标准化, 减少临床用药差错 8. 提倡绿色制造, 环保节能, 简量化输液包装因为塑料本身的特点, 无法降解, 应尽量减少应用 ( 三 ) 输液辅助器材的安全性输液的辅助器材包括输注管线终端滤器配套装置如泵等, 其质量是否规范使用均可导致患者出现不良事件例如这些辅助器材中微粒是否达标是否无菌等会影响微粒和内毒素的数量 ; 需要使用特殊终端过滤的药品 ( 特例紫杉醇 ) 是否配备相应的终端滤器 ; 不同企业生产的输液终端过滤设施是否达标 ( 如截留微粒的能力 ) 输液管路与输液中药品的相溶性输液泵的定量功能是否准确等为减少输液辅助器材导致的不安全风险, 建议 :1. 加强输液辅助器材的质量标准研究和市场监管 ;2. 加强临床合理使用的培训 ;3. 尽量减少注射剂配伍使用, 尽量少用多组液配伍 ;4. 截流微粒最简单最安全的办法是使用一次性输液器 ;5. 必须使用静脉输液时, 应选用合格质优的一次性输液器不合格的一次性输液终端滤过器不但对注射剂中不溶性微粒的滤过效率低下, 同时也可能是带入内毒素的一个因素, 因此相关管理部门应加强对一次性输液滤过器的质量监管, 保证进入医疗机构的输液器的安全性关于输液管理的规范性文件, 各国家和地区情况不尽相同这些指南标准均以护理操作为重点, 阐述了输液处置前过程中输液后需掌握的操作技术要点安全防护措施注意事项发生输液安全事件的处理等内容例如法国 2007 年发布的外周静脉导管安置与管理阐述了外周静脉导管的安置指征方法感染防范措施等我国输液相关指南规范办法等指导性文件则较多, 除国家统一标准外, 多个省也出台了自己的指导性意见

14 涵盖了护理操作安全防护特殊人群输液管理等技术问题, 也涉及了输液指征各级医疗机构输液管理输液条件准入输液处方审核和点评督导等管理性问题参见表 2 表 2 各国 / 地区与输液安全有关的规范与指南序号年份国家 / 地区规范 / 指南 2013 美国联邦食品药品和化妆品法案 503A 503B 美国静脉输液实践标准 2008 美国 USP797- 药品无菌配置标准英国住院成人静脉输液治疗指南法国外周静脉导管安置与管理欧洲化疗药物外渗处理指南印度静脉输液指南日本静脉注射指南输液治疗护理实践指南与实施细则小儿围术期液体和输血管理指南中国静脉治疗护理技术操作规范村卫生室管理办法( 试行 ) 村卫生室 ( 所 ) 输液管理办法 ( 暂行 ) 福建省乡镇卫生院静脉输液临床应用指导意见( 试行 ) 关于规范村卫生室静脉输液的通知中国省级关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知关于加强医疗机构静脉输液管理的通知转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知 ( 一 ) 国家层面 (1) 制定合理使用输液指导原则, 明确使用输液的临床指征与非必要使用输液的临床指征

15 (2) 纳入医院绩效管理, 设定指标, 定期组织督导检查医疗机构输液合理使用情况 (3) 开展宣传教育活动, 向医生护士药师及广大公众宣传普及合理使用输液知识 (1) 在注册环节重视审查立题依据阐述的科学合理性, 从源头杜绝不合理输液类药物制剂的品规出现, 严格质量标准制订水平 (2) 开展上市后输液类药物制剂的质量再评价, 实施优胜劣汰原则及不合理品种的退市机制, 确保临床输液药物品质 (1) 组织专家编写发布输液临床应用指南 (2) 举办学术活动宣传推广输液临床应用指南 ( 二 ) 医疗机构层面 1. 建立医院静脉输液使用管理制度和管理委员会 2. 建立静脉输液管理的长效机制 3. 建立输液安全使用的系统化标准方案, 如输液质量保证输液调配要求及质量保证输液输注要求及质量保证等, 结合合理用药质量保证体系 4. 建立静脉输液人员管理与培训制度 5. 建立对临床常用静脉输液进行质量评价的方法与标准 6. 进行静脉输液的信息化建设 7. 特别加强门急诊患者的输液管理 : 包括处方管理护理管理患者安全管理等 8. 加强对社区医疗服务中心农村基层医疗室合理使用输液的管理 ( 三 ) 公众层面目前面向公众的宣传存在着宣传内容重点不明晰资料来源渠道不统一, 缺乏权威性, 且针对性差难于理解, 为此提出合理注射用药公众宣传建议 : 从国家政府层面来说, 国家卫生与计划生育委员会的新闻宣传司, 其职责包括医疗卫生安全科普宣传等, 应成为公众合理注射用药宣传活动的主要策划者领导者组织者, 应制定相应的科普政策, 并给予大力扶持, 例如设立安全输液日, 将本活动集中于社会公众日来进行散播, 同时也可以借鉴近几年艾滋病宣传等一系列疾病预防控制宣传手段从国家层面的政策有利于凝聚多方力量, 共同完成宣传科普工作强化合理用药和输液安全科普宣教的主体责任, 政府应利用政策引导, 建立组织督察机构, 提供开展科普宣教的专项资金, 药品生产经营企业和医疗机构要各负其责, 输液安全科普宣传要做到有组织有任务有办法有资金有人员有技术支持, 大众媒体

16 要提供宣传技术平台支持, 保证合理用药安全用药科普工作的开展建立宣传人员管理制度, 制定合理注射用药宣传指南, 建立宣传工作反馈机制, 宣传方式因人而异合理选择宣传方式, 注意易获得性可接受程度可信任程度和记忆度 4 个方面鉴于我国公众对合理用药和输液安全意识不足且存在广泛而严重的认识误区, 安全合理用药知识的普及要借鉴 30 年前我国计算机科普工作经验, 输液安全也要从娃娃抓起, 将输液安全宣教以儿童易于接受的方式融入小学幼儿教育课程, 使合理用药输液安全意识深入人心 ( 四 ) 医疗保险层面在医疗保险层面促进输液的合理使用医疗保险应进一步加强用药范围管理, 对药品目录中缺乏循证医学证据易滥用的注射制剂进行再评价, 进一步完善目录品种, 提出更详细更精准更具可操作性的支付范围限制建议国家医疗保险监管部门进一步完善医疗保险监控系统, 重点将临床用药指南管理规范等转化为监控规则进一步完善医疗保险的处方医师管理, 将医师开具输液治疗作为重点分析和检测指标, 对使用输液频率高的医师使用量大品种进行重点稽核同时应大力进行医疗保险支付制度改革促进医疗卫生体制深化改革和改革公立医疗机构分配制度

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食品与生物技术学报第卷列入我国的植物多酚黄酮抗氧剂防治高血脂和心血管疾病

食品与生物技术学报第卷列入我国的植物多酚黄酮抗氧剂防治高血脂和心血管疾病第卷第期年月食品与生物技术学报植物多酚黄酮抗氧化剂与人体健康尤新中国食品添加剂和配料生产应用工业协会北京主要综述了对植物多酚黄酮类物质的生物活性和安全性其内容包括茶多酚甘草黄酮竹叶黄酮大豆异黄酮以及从各种鲜果提取物的功能成分如葡萄提取物杨梅提取物橄榄提取物乌饭树果提取物等介绍了植物多酚黄酮的国际市场信息及相关的研究机构和生产单位多酚黄酮健康食品与