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粳养和
5 years ago
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1 MF( 蕈样肉芽肿 ) 的治疗

2 MF( 蕈样肉芽肿 ) 是指 T 淋巴细胞特别是 T 辅助性淋巴细胞起源的皮肤 T 淋巴细胞瘤, 呈慢性进行性经过, 可累计淋巴结和内脏临床可分为红斑期, 斑块期和肿瘤期三期治疗方法大体可分为局部治疗和全身治疗两大类

3 治疗关键 : 可供使用药物有多种, 而针对不同的疾病分期和患者对药物的耐受性合理的给药是治疗成功的关键, 下面简要介绍一下月在英国皮肤病学杂志上 (British Journal of Dermatology) 的一篇关于皮肤 T 细胞淋巴瘤治疗 Guideline 中关于 MF 部分的内容, 同时也结合其他一些的资料对 MF 的治疗做一分类简介

4 一 : 皮肤表面用药 1: 对早期的患者, 一般认为其对患者的预计生存时间无明显影响, 可以在治疗上只选择外用皮肤缓和剂, 加或不加外用的中效皮质类固醇药物, 这里的早期患者主要是指 I-A 期的患者

5 2: 氮芥 : 为双氯乙胺类烷化剂,, 为早期一线用药之一, 完全缓解率能达到 63%~ 75%,IA 期患者的 5 年生存率约 94%,IB 期的 5 年生存率约为 85%, 但是氮芥无法深入到真皮的网状层, 因此对浸润较深的 MF 疗效不佳.

6 使用方法 : 可用其水溶液或膏剂, 浓度为 0.01%-0.02%, 前者稳定性相对较差, 后者则较易在敏感患者中引起局部的刺激反应 (35%-58%), 但二者的效用无明显差异, 治疗后有反应率为 51%-80%(I-A 期 ),26%-68%(I-B 期 ), 孕妇禁用, 但对该药使用范围, 使用频率, 使用时间尚无定论

7 主要的副作用 : 外用氮芥的常见不良反应为皮肤色素沉着和接触性皮炎据报道, 使用氮芥水溶液的患者中超过 60% 会发生接触性皮炎, 不过这种药物的刺激或超敏反应可能有治疗作用, 因为 CTCL 的皮损通常会在上述接触性皮炎消失后消退

8 长期外用氮芥的另一不良反应就是诱发其它皮肤肿瘤长期外用氮芥患者患黑色素瘤等皮肤肿瘤的概率约为 11%, 如果合用其它治疗如短波紫外线 (PUVA) 和 TSEB, 这个风险会更高因此, 对需要长期外用氮芥的患者需要监测皮肤肿瘤的征兆

9 3: 卡莫司汀 ( 卡氮芥 ): 亚硝脲类烷化剂, 在体内能与 DNA 聚合酶作用, 抑制 RNA 和 DNA 合成, 对增殖细胞各期都有作用, 为细胞周期非特异性药物效果与氮芥相似,

10 使用方法 :10mg+95% 酒精 60ml 或 20%- 40% 的膏剂外用,QD 或 QOD, 局部刺激反应较氮芥相对少 ( 发生率为 5%-10%), 副作用 : 主要为骨髓抑制作用, 不建议长期使用, 且使用面积越大, 建议的使用时间应越短, 如大面积使用时一般为 2-4 周使用时注意血像监测

11 4: 贝扎罗汀 : 属于维 A 酸类药物, 有口服和外用两种方法, 前者早已用于 CTCL( 皮肤 T 细胞淋巴瘤 ) 的治疗, 后者是最近才批准用于 CTCL 的治疗, 包括 MF. 其中 1% 的贝扎罗汀胶可以外用, 已经被 FDA 批准, 一般用于其它治疗无效或不能耐受的早期 MF 患者

12 疗效 : 在 67 例早期 MF 患者的 I,II 期临床试验中,21% 患者完全显效,42% 的患者部分显效, 其中位显效期分别为 20 周和 99 周疗效随着使用的贝沙罗汀剂量增加而增加副作用 : 对皮肤也有刺激, 约 70% 的患者会出现局部刺激, 但一般都不严重, 加用弱至中效糖皮质激素软膏外用后就能缓解

13 二 : 光疗 (PUVA, 即补骨脂素 + 长波紫外线疗法 ) 在 20 年前即被发现对治疗 MF 有效适用范围 : 主要是针对 I-A,I-B 期的患者, 特别是针对氮芥等外用药物不能耐受或无效者, 但对 II-B 期一般无明显效果,

14 注意事项 : 光疗的维持治疗对预防疾病复发无效, 且随着照射累积剂量的增加, 发生非恶性黑素瘤的危险性也增加, 故光疗的累积剂量应控制在 1200J/CM 2 内推荐的使用方法 : 光疗 2-3 次 / 周, 直至病灶消退或出现最佳的治疗反应, 但对其的每次具体剂量, 照射面积等问题尚无明确的定论

15 三 : 放疗 MF 对放疗敏感, 主要治疗种类有 1: 低剂量表浅正压放疗 : 常分次放疗, 一般 2-3 次, 每次剂量为 400cGy,80-120kv, 适用于表现为单个厚斑块, 坏死性斑块或肿瘤的 MF 2: 较大的肿瘤可用电子束治疗, 剂量按肿瘤的大小, 浸润深度而定, 常与 PUVA 协同治疗

16 3:TSEB:( 全身皮肤电子束治疗 ) 目前并未广泛开展, 治疗效果与肿瘤分期有关, 分期越早, 治疗效果越好, 但复发率较高, 加大剂量后可使复发率下降一般不作为一线治疗方法, 仅在局部外用药物治疗效果较差的早期患者中可加用 TSEB 治疗

17 更详细的使用方法可参考欧洲癌症治疗研究组织 (EORTC) 的一致认可推荐方案, 参考文献为 : Jones GW, Kacinski BM, Wilson LD et al. Total skin electron beam radiation in the management of mycosis fungoides: consensus of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Cutaneous Lymphoma Project Group. J Am Acad Dermatol 2002; 47:

18 四 : 免疫治疗 : 1: 干扰素 : 三种干扰素 (IFN-a, IFN-β, IFN-γ) 在 CTCL 治疗中 IFN-a 最为常用,IFNγ 的不良反应明显高于 IFN-a,IFN- β 因疗效欠佳而极少使用 IFN-a 一般是皮下注射, 总有效率为 54%, 完全缓解率为 17%, 早期患者对 IFN-a 的反应要优于晚期患者

19 使用方法 :IFN-a 治疗 MF 的推荐使用剂量为 50MU/m2, 一周 3 次, 患者常常难以忍受这个剂量带来的不良反应现在认为一日使用 3MU 或一周 3 次 3MU 的 IFN-a 也同样有效缺点 : 长期 IFN-a 治疗会诱导机体产生 IFNa 抗体, 从而降低了 IFN-a 的疗效

20 副作用 :IFN-a 治疗可以导致流感样症状, 通常发生在治疗开始的第 1 周而其中一些症状如疲乏可以在每次注射后出现 IFN-a 的不良反应包括厌食腹泻白细胞减少血小板减少肝炎脱发以及精神状态的改变等, 呈剂量相关性约 6% 接受 IFN-a 治疗的患者会出现甲状腺功能异常, 其中以甲状腺功能减退为多

21 使用中的新观点 : 尽管有文献报道干扰素与维 A 酸类药物合用可以增强疗效, 但该文中认为两者合用的效果与单用干扰素的效果无明显差异, 故不提倡二者合用但却认为干扰素与 PUVA 疗法合用虽然效果类似, 但可使二者的累积剂量降低, 并且延长了效果维持的时间

22 2:IL-2 有研究显示 CTCL( 包括 MF) 细胞主要呈 Th2 模式,IL-2 主要是通过增加 IFN-g 和减少 IL-4 而发挥治疗作用 IL-2 还可能激活细胞毒性 T 细胞的抗肿瘤效应用于治疗 MF 的资料不多. 常见的副作用为发热和低血压, 因此 IL-2 治疗需在监护室进行,

23 五 : 化疗 MF 对化疗是相对不敏感的, 且疗效维持时间较短不主张对早期患者使用 (I-A,I-B,II-A), 但对 IIB---IVB 的患者一般建议应使用化疗选择联合化疗或单药化疗 : 大规模的临床试验显示, 单药化疗的临床完全缓解率为 32%, 总缓解率为 62%, 缓解期为 3~22 个月

24 而联合化疗如 CHOP ( 环磷酰胺阿霉素长春新碱和泼尼松 ) 和 COMP ( 环磷酰胺, 长春新碱, 甲氨蝶呤, 泼尼松 ) 疗效可能略佳, 据报道总有效率为 81%, 完全缓解率为 38%, 缓解时间为 5~41 个月总体来说, 单个药物化疗和联合化疗的疗效并无明显差别

25 同时化疗会导致骨髓抑制免疫抑制和增加感染机会, 化疗导致的急性髓细胞白血病也并不罕见考虑到这些不良反应以及化疗后缓解时间并不长, 早期患者不主张使用化疗, 即使有化疗指症的也尽量使用单药化疗

26 一些单独的化疗药物对 II-B,IV-B 的患者也有临床效果, 这些药物包括 : 1: 口服的苯丁酸氮芥 :4-6 个疗程, 剂量为 mg/kg.day,2-4 周内完成 2: 吉西他滨 (gemcitabine) 简介 : 本品是嘧啶类抗代谢药, 对实体瘤有抗癌活性, FDA 曾批准用于治疗胰腺癌

27 疗效评价 :Zinzani 等用吉西他滨治疗了 30 例肿瘤期和红皮病型 MF, 总有效率 70%, 完全缓解率 10%, 不良反应轻微因此, 本品是治疗 MF 的一个有效且耐受性良好的药物, 特别是对肿瘤期患者

28 3: 聚乙二醇修饰的多柔比星脂质体 (pegylated liposomal doxorubicin,pld) 多柔比星脂质体减少了不良反应, 增加了疗效, 其聚乙二醇修饰又延长了药物的半衰期, 增加了药物在肿瘤细胞内的浓度 Wollina 等人用 PLD 治疗了 20 例对以往治疗反应不佳或治疗后复发的 MF, 总有效率为 80%, 完全缓解率为 60%, 缓解时间为 13.3 个月

29 六 : 单克隆抗体治疗可以直接靶向肿瘤相关抗原, 借助体液免疫反应杀伤肿瘤, 主要的杀伤机制有 : 调理作用, 激活补体途径, 抗体依赖的细胞介导的细胞毒效应及诱导细胞凋亡目前常用的有抗 CD4, 抗 CD5, 抗 CD25 抗体, 在临床试验中疗效可, 但效果维持时间较短, 并不认为是 MF 的标准治疗方法

30 目前有一种新的单克隆抗体被 FDA 批准使用, 商品名为昂他克 (Ontak),( 即地尼白介素 2) 该药物的本质是一种重组融合蛋白, 包括白喉毒素的酶活性区多肽序列和 IL-2 的转膜区相关多肽序列, 进入体内后能够与高表达 IL-2 受体的肿瘤细胞结合, 抑制细胞蛋白合成, 导致细胞死亡

31 疗效 : 在 71 例已经接受过其他治疗的 IB-IVA 的患者中进行的 III 期临床试验显示,20% 患者部分显效,10% 的患者完全显效, 平均疗效维持期为 6-9 个月使用方法 : 目前该药一般是推荐用于复发性的和晚期的 MF 患者, 早期一般不推荐使用最佳的使用方法如下 : 18µg/kg.day, 静脉途径给予, 每天一次, 连用 5 天为一个疗程, 每 3 周进行一个疗程, 连续治疗 4-8 个疗程

32 主要副作用 : 为发热, 寒战, 呕吐, 轻度转氨酶升高等等其它治疗方法 : 包括体外光分离置换法 (ECP), 外周血干细胞移植 (PBSCT), 疫苗治疗等等

33 总结 : 以上简要的介绍了 MF 中一些治疗方法, 由于药物众多, 不同的药物使用的患者又有不同, 同时也有必要明确哪些药物为一线药物, 那些为二线和三线的治疗方法, 故下面列表介绍 :

34 分期一线药二线药经验性药物 IA SDT 或不治疗同左 IB SDT IFN-a+ PUVA,T SEB 贝沙罗汀胶昂他克贝沙罗汀不推荐药物化疗化疗 IIA SDT 同上同上同上 IIB 放疗或 TSEB, 化疗 TNF-a, 昂他克贝沙罗自体 PBSCT, 异体干环胞素

35 分期一线药二线药经验性药物 III IVA PUVA+/- IFN-a ECP +/- IFNa,MTX 放疗 /TSEB, 化疗 TSEB, 自体贝沙罗 PBSCT, 汀, 化疗, 异体干细昂他克胞移植 IFN-a, 贝沙罗汀昂他克同上不推荐药物环胞素同上 IVB 放疗或化疗姑息治疗异体干细胞移植

36 其中 SDT(skin-directed therapy) 包括皮肤缓和剂, 类固醇激素, 贝沙罗汀胶, 卡莫司汀等药物,PBSCT,(peripheral blood stem cell transplant); ECP, 指 extracorporeal photopheresis; TSEB, (total skin electron beam), 地尼白介素 2 尚未能够允许在欧洲用于 III,IVA,IVB 期的 MF

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Microsoft Word - 子宮頸癌衛教手冊103年修訂_QR code_.doc 子宮頸癌衛教手冊長庚醫療財團法人編印本著作非經著作權人同意, 不得轉載翻印或轉售著作權人 : 長庚醫療財團法人目錄壹前言 1 貳什麼是子宮頸癌 1 參分類 1 肆高危險因子 2 伍狀及檢查方法 3 陸常見轉移部位 5 柒分期 5 捌預後 6 玖治療方式 6 拾常見副作用及處理方法 7 拾壹結論 11 拾貳建議看診科別