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矩圜洪
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1 编号手术名称胰十二指肠切除术英文名称 pancreaticoduodenectomy 别名十二指肠胰切除术; 胰头十二指肠切除术 ICD 编码相关解剖胰腺相关解剖 1. 胰腺的发育人胚发育至第 4 周时, 形成原始肠管, 即前肠中肠和后肠在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处, 内胚层增厚, 称肝憩室, 即肝和胆道的原基同时, 前肠尾侧端内胚层增厚, 形成胰的原基胰原基有背胰及腹胰两个, 背胰在前肠尾端的背侧, 略高于肝憩室 ; 腹胰则出现于前肠尾端腹侧壁, 稍低于肝憩室在胚胎发育过程中, 胃及十二指肠旋转, 腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背侧 ; 胚胎第 7 周时, 腹胰与背胰接合, 胰腺体尾部来自背胰, 胰头来自腹胰腹胰与背胰管连接成主胰管, 与胆总管汇合, 开口于十二指肠降部, 背胰管的近侧部分常残留成为副胰管, 开口于十二指肠的小乳头 ( 图 A~C)

由于胰腺在发生过程中的一些失常, 临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上的变异, 例如可以遇到异位胰腺组织环状胰腺胰管与胆管和胰管间的汇合变异等 ( 图 1.12.5.2-0-1C D) 2. 胰腺与比邻结构的解剖关系胰腺为腹膜后脏器, 呈长条形, 横位于后腹壁上部, 长约 12.5~15cm, 宽 3~4cm, 厚 1.5~2.

2 由于胰腺在发生过程中的一些失常, 临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上的变异, 例如可以遇到异位胰腺组织环状胰腺胰管与胆管和胰管间的汇合变异等 ( 图 C D) 2. 胰腺与比邻结构的解剖关系胰腺为腹膜后脏器, 呈长条形, 横位于后腹壁上部, 长约 12.5~15cm, 宽 3~4cm, 厚 1.5~2.5cm, 重 60~100g; 老年时, 胰腺的体积有缩小, 重量减轻 ( 图 ~ ) 胰腺分头颈体尾和钩状突 5 部分, 通常颈部较薄, 常是外科手术切断胰腺的选择部位 ( 图 ) 体尾部互相连续, 边界不确定, 故临床上常将体尾部作为一个单位, 头部和钩突部亦然在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊, 胰囊结缔组织伸入胰实质, 将胰腺分成为许多小叶

4 胰头位于十二指肠环内, 三面为十二指肠包绕, 相当于第 2 3 腰椎平面胰头部与十二指肠降部有结缔组织紧密相连, 并有十二指肠前后动脉弓供血给胰头及十二指肠, 胰头与十二指肠实际上不可分开, 故临床外科将胰头及十二指肠作为一个整体对待胆总管从胰头的后方通过并进入十二指肠当胆总管扩张时, 可在胰头后面扪到一凹陷的沟, 称为胆总管沟胆总管与胰腺的关系约有 84% 胆总管穿过胰腺组织,16% 在胆总管沟内为一层薄的纤维组织所覆盖 ( 图 ) 在胆总管进入十二指肠前, 常有一段约 15~22mm 与十二指肠壁并行, 其间仅为结缔组织, 并无胰腺组织此解剖特点与施行 Oddi 括约肌切开成形术关系重要胆总管与十二指肠并行的长度亦与其穿入十二指肠壁时所形成的角度有关若呈锐角, 则其并行长度较长胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而形成, 有时钩突部较小或不明显, 但也有钩突部比较发达, 可突至肠系膜血管的后方, 从 3 个方面包绕肠系膜上血管 ( 图 )

5 胰腺钩突部是胰十二指肠切除术的关键部位, 有时发生于钩突部的胰腺癌, 因其包绕肠系膜血管, 以致手术无法进行胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分, 其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后构成的门静脉, 胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织, 无重要的血管支相连, 故一般容易用钝分离分开, 但偶尔亦有小支的血管, 故分离时忌用力撑开, 以免撕破血管, 以致止血困难胰体是胰颈向左延伸的部分, 位于脊柱前方, 相当于第 1 腰椎, 再向左移行为胰尾胰体与胰尾之间并无明确的界限胰体向前突起, 故在上腹部闭合伤时, 容易受损, 甚至发生断裂胰体前面被小网膜囊后壁的腹膜覆盖, 后方则无腹膜,

下缘为横结肠系膜的起始部胰体部后方有腹主动脉肠系膜上动脉起始部左膈脚左肾上腺左肾及其血管 ; 脾静脉紧贴在胰体的后方, 并有多数的细小的胰腺静脉分支回流至脾静脉 ; 脾动脉紧靠胰腺上缘, 有时脾动脉亦可深在胰腺的后面由于胰腺体部与脾血管的关系密切, 所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变, 如脾静脉血栓形成受压受包绕, 引起阻塞扭曲破坏, 甚至动脉瘤形成等

6 下缘为横结肠系膜的起始部胰体部后方有腹主动脉肠系膜上动脉起始部左膈脚左肾上腺左肾及其血管 ; 脾静脉紧贴在胰体的后方, 并有多数的细小的胰腺静脉分支回流至脾静脉 ; 脾动脉紧靠胰腺上缘, 有时脾动脉亦可深在胰腺的后面由于胰腺体部与脾血管的关系密切, 所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变, 如脾静脉血栓形成受压受包绕, 引起阻塞扭曲破坏, 甚至动脉瘤形成等此等现象可见于胰体尾部肿瘤慢性胰腺炎胰腺囊肿等, 有的同时出现左侧的门静脉高压症胰尾是胰腺末端变细的部分, 位于肾脾韧带内, 伸向脾门, 其位置的高低不定, 高者可相当于胸的平面在脾门处, 脾血管多位于胰尾的上缘, 有时可绕至胰尾的前方在胰尾处, 常有较多的细小血管分支与脾动静脉相交通脾脏切除脾肾静脉吻合脾腔静脉吻合胰腺体尾部切除保留脾脏等手术时, 均须将胰尾与脾门仔细分离, 有时因胰尾过大, 深入至脾门处, 分离有困难, 亦不得不切除部分胰尾, 但有胰液渗漏, 可形成胰腺假性囊肿或胰瘘的危险, 应注意加以避免胰腺与其比邻结构的关系 ( 图 ) 3. 胰腺的血管 (1) 胰腺的动脉供给 :

7 胰腺的动脉血供主要来源于 :1 胃十二指肠动脉 ;2 肠系膜上动脉 ;3 脾动脉胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉, 分为胰十二指肠前上动脉和胰十二指肠后上动脉, 分别组成胰十二指肠的前后动脉弓, 与相应的胰十二指肠前下和后下动脉相吻合胰十二指肠下动脉一般来源于肠系膜上动脉, 亦可与第 1 空肠动脉共干, 分为前支与后支胰头十二指肠区的血液供应非常丰富 ( 图 ) 脾动脉发出的胰腺动脉有 :1 胰背动脉 ( 胰上动脉 );2 胰横动脉 ( 胰下动脉 ); 3 胰大动脉 ;4 分界动脉 ;5 胰尾动脉 (2) 胰腺的静脉引流 : 胰腺处于门静脉主要属支肠系膜上静脉和脾静脉的交会处, 胰腺静脉血根据来源于不同部位而分别汇集至有关静脉, 所以, 胰腺可能成为沟通脾胃区与肠系膜上静脉区静脉血流的枢纽, 在生理情况下虽然显得并不重要, 但在如门静脉高压症分流术后, 可能有重要作用例如在远端脾肾静脉分流术后晚期, 由于经过胰腺的静脉扩张, 压力高的门静脉血流经胰腺流至压力低的脾静脉, 左肾静脉而至下腔静脉, 即所谓胰腺虹吸 (pancreatic siphon), 因而破坏了该手术后

8 期的选择性胰腺的头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉, 胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉, 回流至脾静脉 ( 图 ) 4. 胰腺的淋巴引流胰腺有极丰富的淋巴引流, 并与胆道, 十二指肠胃窦部脾及腹膜后的淋巴引流沟通, 所以在胰腺癌时, 早期便常有广泛的淋巴结转移, 影响手术切除的预后胰腺的淋巴结转移首先在其邻近部, 如胰腺上缘转移到上缘的淋巴结, 下部则至下缘淋巴结群 ; 胰头部则至十二指肠的淋巴结 ( 图 , ) 但由于胰腺内丰富的淋巴管彼此沟通的机会很多, 当某处的淋巴通道阻塞时, 淋巴流可以沿迂回的通路, 甚至逆流, 故实际上胰腺癌的淋巴转移尚未有明确的规律可循, 而在临床上所强调的是尽量切除更多的淋巴结, 扩大胰腺癌根治术的提出, 其意旨在切除更多的淋巴结

9 5. 胰管的解剖 (1) 主胰管 : 主胰管 (Wirsung 管 ), 起于胰腺尾部, 走行于胰腺实质中, 贯

穿胰腺的全长, 其在胰腺内的位置可有一定的变化, 但体部段胰管多靠中央而偏后, 这对胰腺切除术时寻找和处理胰管有一定的重要性主胰管从左到右, 通常是在第 1 腰椎的平面横过, 胰腺内的小胰管呈直角汇入主胰管, 主胰管的管腔由细变宽, 管径一般为 2~3mm, 在胰头部可至 3~4mm; 青壮年时, 主胰管径较细, 且均匀平滑, 老年时胰腺体积有缩小, 主胰管却有增宽扭曲

10 穿胰腺的全长, 其在胰腺内的位置可有一定的变化, 但体部段胰管多靠中央而偏后, 这对胰腺切除术时寻找和处理胰管有一定的重要性主胰管从左到右, 通常是在第 1 腰椎的平面横过, 胰腺内的小胰管呈直角汇入主胰管, 主胰管的管腔由细变宽, 管径一般为 2~3mm, 在胰头部可至 3~4mm; 青壮年时, 主胰管径较细, 且均匀平滑, 老年时胰腺体积有缩小, 主胰管却有增宽扭曲正常的主胰管系统可容纳 2~3ml 的液体, 因此在 ERCP 逆行胰管造影时, 造影剂量应控制在 3ml 以内, 若注入量过多, 则可使胰小管及胰实质也显影, 造影后发生急性胰腺炎和血清淀粉酶升高主胰管常有两个生理性狭窄, 一是主胰管与副胰管的汇接处 ; 另一是胰体的中部, 相当于脊柱的左前方 ; 这些生理性狭窄是否与急性胰腺炎的好发部位有关, 尚不明确主胰管达到胰腺头部后, 转向下及向后, 至相当于十二指肠大乳头的水平时, 则转向水平方向与胆总管的末端交接, 穿入十二指肠壁, 开口于大乳头 ( 图 ), 通常是相当于第 2 腰椎的平面主胰管的末端有胰管括约肌, 它是 Oddi 括约肌的组成部分 (2) 副胰管 : 副胰管 (Santorini 管 ) 是背胰的胰管近侧部分的残余, 引流胰腺的前上部分胰液副胰管一般较细, 在主胰管的前上方向右行, 开口于约在十二指肠大乳头上方 2cm 处的副乳头亦有少数情况 (1%~7.7%) 副胰管与肠腔不相通副乳头的位置较靠前且较为接近幽门, 当有十二指肠的慢性后壁性溃疡时, 副胰管有可能开口于该处或其邻近, 由于炎症的关系不易辨认, 若胃大部切除手

11 术时连同溃疡一并切除, 可损伤副胰管, 若副胰管为主要的通道时, 可发生急性胰腺炎胰瘘等严重并发症在发生学上, 胰腺和胰管是由两个部分发生融合而成, 故主胰管与副胰管的联接上可以有多种变异, 这些变异一般并不影响胰腺手术的施行约 10% 的人中, 主胰管与副胰管之间并无联系, 两管分别开口于十二指肠, 此种情况称为胰腺分离 (pancreatic divisum), 由于缺乏胰管括约肌和乳头结构, 肠液反流可引起急性及慢性胰腺炎, 副乳头胰管开口狭窄, 亦可以成为慢性胰腺炎和慢性上腹痛的原因主胰管与副胰管间的关系 ( 图 ) 6. 胰腺的先天性异常胰腺先天性异常, 除胰管的解剖上的变异之外, 较为常见而需外科手术处理者, 包括异位胰腺和环状胰腺 (1) 异位胰腺 : 异位胰腺或称迷走胰腺是指在胰腺本身以外出现的胰腺组织, 较常见的部位是十二指肠及胃, 其次为空肠及回肠, 偶可发生于肠系膜大网膜脾胆囊肝胆管横结肠阑尾等 ; 胃肠道的先天性憩室常有胰腺组织结构存在, 特别是回肠末端的 Meckel 憩室异位胰腺在临床上可因其所处器官不同而出现多样化的症状, 可引起溃疡出血梗阻, 并使临床诊断 ( 如与肿瘤的鉴别诊断上 ) 发生困难异位胰腺亦可发生急性炎症或良恶性肿瘤胰岛细胞瘤可以发生在异位胰腺的胰岛细胞当异位胰腺引起症状时, 需施行手术切除, 但手术方法因所累及的脏器而异

12 (2) 环状胰腺 : 环状胰腺是胰腺发育上的畸型, 由于腹侧胰原基尖端固定, 未能随同十二指肠向左旋转, 故形成一带状的胰腺组织 ( 一般宽约 1.0cm) 环绕着十二指肠, 多在其降部的上段, 并使十二指肠腔狭窄, 出现胆管梗阻环状胰腺是属于真正的胰腺组织, 其中含有胰腺腺泡和引流管道, 环状胰腺的胰管可与正常的胰管沟通或直接开口于十二指肠环状胰腺的主要症状是引起十二指肠第 2 段的部分性或完全性梗阻, 分为发生在出生后 2 周内新生儿的婴儿型以及出现于 20~40 岁中青年时的成人型 ; 前者多为急性的完全性梗阻, 婴儿在出生后即有频繁的呕吐, 呕吐物内可有胆汁, 有时可有黄疸, 腹部立位 X 线平片可见胃及十二指肠壶腹扩张及积气, 故呈两个液面, 可供与胃幽门梗阻鉴别成人型则多表现为慢性部分性十二指肠梗阻, 病史可长达数年至十数年, 所以病人常表现为发育不良消瘦营养不良及慢性十二指肠梗阻症状胃肠钡餐上消化道造影纤维十二指肠镜检查均可以确定梗阻的部位成人型环状胰腺可并发急性胰腺炎慢性胰腺炎十二指肠溃疡胆总管下端梗阻等当环状胰腺引起症状时, 应行手术治疗环状胰腺组织常与十二指肠肌层混杂生长致使十二指肠腔狭窄, 故不能单纯切除环状胰腺, 且有发生胰瘘的危险常用的手术方法是十二指肠第 1 段与 Roux-en-Y 空肠吻合的捷径手术方法, 当胆总管下端有梗阻时, 可利用该 Roux-Y 空肠袢同时做胆总管空肠吻合术 7. 胰腺的生理胰腺是一个重要的消化器官, 分泌食物消化过程中不可缺少的消化酶 ; 胰腺又是一个重要的内分泌器官, 参与调节体内能量的消耗与储备, 维持身体的内环境稳定胰腺的腺泡上皮专司外分泌, 而胰岛细胞却具有内分泌功能 (1) 胰腺外分泌 : 胰腺的外分泌单位由胰腺末房的腺上皮细胞和胰小管构成胰腺泡上皮细胞约占胰腺细胞总量的 90%, 腺泡细胞呈锥形, 尖端向着腺泡腔, 内含有酶原颗粒腺泡中央有由闰管插入至胰末房中的胰管上皮细胞, 称为泡心细胞, 细胞内不含分泌颗粒, 向下则延续为高柱状上皮细胞腺泡细胞中的酶原颗粒的内容构成胰液中的主要蛋白成分, 酶原颗粒及胰液中均含有两种类型的酶 : 一种是活动状态的酶, 如淀粉酶脂肪酶胆固醇酯酶核糖核酸酶等 ; 另一种则是以非活动形式存在的酶原, 如蛋白酶糜蛋白酶磷酯酶等

13 胰腺泡细胞能积极地摄取氨基酸等底物, 合成消化酶胰酶的分泌受神经及体液因素的控制 ; 兴奋副交感神经能增加分泌富于胰酶的胰液, 而阿托品则有抑制作用 ; 胃肠激素中的缩胆囊素 - 促胰酶素 (CCK-PZ) 有增加胰酶分泌的效应胰液中除了胰酶之外, 尚有含电解质的胰液, 胰液中的主要阳离子是 Na, 其浓度约比血浆中含量高出 10mmol/L;K 的浓度则与血浆相当, 胰液中阳离子的浓度比较恒定, 并不随胰液的分泌速率而改变胰液中的主要阴离子是 HCO 及 Cl, 其浓度随胰液的分泌速率而改变, 当分泌增快时,HCO 的浓度升高, 同时 Cl 的浓度降低, 因而阴离子的总浓度仍与阳离子的总浓度保持平衡, 胰液呈碱性胰液由胰小管上皮分泌, 胰泌素是刺激胰液分泌的强有力激素, 血管活性肠肽 (VIP) 对胰液分泌亦有一定的刺激作用, 但其作用较弱胰腺分泌液中电解质与胰酶成分间的比率, 主要由胰泌素和 CCK-PZ 二者所调节胰液中含有多种消化酶, 主要有 : 蛋白水解酶 (proteolytic enzymes); 胰蛋白酶 (trypsin); 糜蛋白酶 (chymotrypsin); 弹性蛋白酶 (elastase); 羧肽酶 A 及 B(carboxypeptidase A B); 脂解酶 (lipolytic enzymes); 脂肪酶 (lipase); 胆固醇酯酶 (cholesterol esterase); 磷脂酶 A (phospholipase A ); 淀粉酶 (amylase) ; 核苷酸分解酶 (nucleolytic enzymes) ; 核糖核酸酶 (ribonucleases); 脱氧核糖核酸酶 (dexoribonuclease) 胰液中的蛋白酶原不具活性蛋白酶原激活可有两种形式 : 一是自身的活化 ; 另一是由肠激酶激活肠激酶是一种高分子蛋白质, 来自十二指肠和空肠上端的黏膜, 其作用是将蛋白酶原末端的一个短的肽链分裂出来, 变成具有活性的蛋白酶, 继而激活其他酶原肠激酶只能激活胰蛋白酶原, 此作用是有特异性的激活了的蛋白酶便具有强烈的组解消化作用胰酶合成之后, 以酶原颗粒的形式贮存, 分泌时, 颗粒内的酶原便全部释放, 而不是根据何类食物分泌何种酶因而, 酶原颗粒内各种酶的比例在一定条件下是比较固定的现已有较多材料证明膳食的构成可以影响酶原颗粒及胰液中脂肪酶蛋白酶淀粉酶三种酶含量的比例, 惯用高脂肪高蛋白质膳食者, 胰液中脂肪酶及蛋白酶含量升高, 这可能说明不同国家, 不同地域的急性胰腺炎临床表现上有明显差别的原因 (2) 胰岛 : 胰岛是胰腺的内分泌结构, 胰岛中有分泌胰岛素的 B 细胞, 其所

14 占数量最多 ;A 细胞产生胰高血糖素 ;D 细胞产生生长抑素 ; 而 PP 细胞产生胰多肽胰腺内分泌细胞是属于 APUD 细胞系统,(amine precursor uptake and decarboxylation) 具有摄取胺的前体并使其脱羧而变为活性胺的能力, 此系统细胞一般认为来源于神经外胚层, 故又称为神经内分泌细胞 APUD 细胞可发生肿瘤, 在胰腺上最常见的是胰岛细胞瘤 APUD 细胞系统的肿瘤, 通称之为 APUD 瘤 (APUDoma) APUD 瘤的特点之一是具有分泌多肽类激素或胺类激素的能力 APUD 细胞除有产生其本身固有的激素能力外, 还保持产生 APUD 系统其他细胞所产生的多肽激素的潜能因此,APUD 瘤分泌的激素往往不一定是其发生器官的固有激素, 而可分泌其他 APUD 细胞所分泌的激素, 因而在同一肿瘤中可有多种内分泌素, 不过其中某一种在临床呈现症状 ; 同时, 由 APUD 瘤所分泌的内分泌素可能不是该脏器的固有的激素, 例如胰岛的胃泌素瘤分泌胃泌素等胰岛与外科的关系是可能遇见胰岛细胞的功能性或非功能性的肿瘤的外科治疗同时, 胰岛细胞分泌两种功能相反的激素, 即胰岛素和胰高血糖素, 二者在维持体内环境稳定, 调节能源底物的供给, 对外科手术后的恢复起有重要作用概述手术相关解剖见图

15 适应证典型的胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症时适用于以下的情况 : 1. 慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部, 伴有严重疼痛, 胰腺管无明显扩张 2. 胰头病变, 经胰管空肠吻合术后失败 3. 手术者有充分的胰腺外科经验, 胰十二指肠切除术手术病死率 <2% 4. 胰腺头部硬块合并有胆总管下端梗阻或十二指肠梗阻 5. 胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发现癌, 但临床上难于除外癌的可能性, 特别是 CA 检查有升高时 6. 病人能充分合作, 可戒除酗酒和停止使用麻醉药品禁忌证

16 因慢性胰腺炎是一良性病变, 手术应力求安全 1. 手术者缺乏胰十二指肠切除术的经验 2. 胰腺弥漫性病变 3. 病人不合作, 术后不能戒除酗酒和停止使用麻醉药品术前准备 1. 心肺肝肾等重要器官功能检查 2. 胸部 X 线摄片以除外转移性病灶 3. 注射维生素 K, 以提高凝血酶原活动度 4. 纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱 5. 对因进食量过少有明显营养不良者, 术前 1 周开始静脉内补充营养, 输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症 6. 对有梗阻性黄疸病人, 术前 1 周口服胆盐制剂, 以减少肠道内细菌滋生 7. 术前晚服雷尼替丁 150mg 以降低胃酸 8. 应用预防性抗生素 9. 血清胆红素 >171μmol/L 的病人, 身体情况尚适宜手术者, 不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流 (PTBD) 以降低黄疸, 若已行 PTBD 者, 应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱, 一般在引流后 2~3 周施行手术, 注意预防由 PTBD 所引起的胆道感染经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的在条件具备的情况下, 可行术前经内镜置管引流, 通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方, 可使病人情况较快改善 10. 术前放置胃肠减压管麻醉与体位 1. 持续硬脊膜外麻醉, 老年病人及病情较重者, 可同时气管内插管辅助以全身麻醉 2. 术中麻醉经过应力求平衡, 避免发生缺氧低血压, 充分补液, 维持足够的尿量, 必要时术中滴注 20% 甘露醇溶液 125~250ml 3. 仰卧位手术步骤 1. 同典型的胰十二指肠切除术

17 2. 胰腺空肠吻合可采用套入式胰腺空肠吻合或胰管空肠黏膜对黏膜吻合, 胰管内置支撑管引流, 经空肠壁引出体外 ; 胆总管一般较细, 应置 T 形管引流, 一臂经吻合口放至空肠内胆囊切除并非必要 3. 为了减少胰腺空肠吻合后发生胰瘘, 近年来有些笔者采用胰管堵塞法 : 胰管插管后, 向胰管内注入堵塞剂 ( 如醇溶性氨基酸 prolamine 液态硅橡胶氯丁橡胶 α- 氰基丙酸酯单体等 ) 将胰管堵塞, 然后再做胰腺空肠套入吻合此法可减少胰瘘, 但对保存胰腺内分泌功能不利术中注意要点 1. 决定胰十二指肠切除术之前须对病变性质做出判断在较大系列的手术病例报告中, 均有一定数量的慢性胰腺炎病人不恰当地施行了本手术, 其中多数是因胰头部肿块在认为可能是恶性肿瘤的前提下施行的 ; 另外, 又有更多的病人因组织学检查为慢性胰腺炎未行切除术而最终证明其为胰腺癌对胰腺头部肿块的手术决定当前更多的依靠手术探查时所观察到的大体病理改变手术中反复等待活检报告是相当费时的, 而且往往病理诊断也不可靠根据术中发现决定手术要有两个前提 :1 手术者对此项病变的认识要有一定的经验 ;2 保证胰十二指肠切除术能有较低的并发症发生率和病死率, 使一旦证明其为良性病变时, 不致得不偿失胆总管下端癌早期手术中诊断也常发生困难, 特别是当合并有胆管炎和胆管结石时此时, 正确的病理诊断是必需的, 然而在组织采取上却常有不少困难早期的胆总管下端癌可能只表现为胆总管壁的增厚, 病理学诊断要求直接切取病变处组织可行的方法是将十二指肠第 2 段游离翻转后, 分离覆盖于胆总管下端的薄层的胰腺组织, 直接切开胆总管下端, 切取增厚的胆管壁送病理检查 2. 胰十二指肠切除术的决定性步骤是从切断胰腺开始, 在这以前, 如游离十二指肠分离肠系膜上静脉及门静脉切断胆管, 甚至切断胃体, 若遇有不宜做根治性切除术的情况时, 仍然可以改做较简单的姑息性手术, 因此在准备切断胰腺之前, 应对情况有清楚的估计影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯, 此情况主要发生在胰头癌, 而胆总管下端壶腹部十二指肠来源的癌, 早期很少侵犯肠系膜血管, 故其手术切除率较高胰头钩突部癌可以首先侵犯肠系膜血管, 而黄疸出现较晚, 当出现黄疸时, 病程已属

晚期 3. 胰十二指肠切除术后腹腔内出血的并发症并非很少见, 应特别注意预防腹腔内出血的来源, 常见的部位有 :1 胃十二指肠动脉的残端, 可出血至腹膜腔内或穿破至其邻近的胆肠吻合空肠襻内引起严重的上消化道出血 ;2 胰头钩突部的系膜断端处, 可因手术时忽略了小的活动出血或手术后残留过多的胰腺组织坏死出血, 有时是胰十二指肠下动脉未能单独分离结扎处理,

18 晚期 3. 胰十二指肠切除术后腹腔内出血的并发症并非很少见, 应特别注意预防腹腔内出血的来源, 常见的部位有 :1 胃十二指肠动脉的残端, 可出血至腹膜腔内或穿破至其邻近的胆肠吻合空肠襻内引起严重的上消化道出血 ;2 胰头钩突部的系膜断端处, 可因手术时忽略了小的活动出血或手术后残留过多的胰腺组织坏死出血, 有时是胰十二指肠下动脉未能单独分离结扎处理, 以致术后大块缝扎的组织坏死后线结松动继发出血 ;3 胰腺断端的上缘或后缘, 因手术时止血不彻底, 以致术后腹膜腔内出血或形成搏动性血肿穿破至空肠襻内发生消化道出血因此, 手术中在处理上述部位的血管及组织时, 应特别注意妥善止血 4. 有时门静脉与胰头的粘连较紧, 如发生在胰头上缘胰十二指肠上静脉汇入门静脉处有时在门静脉壁上有一小块受到肿瘤的浸润, 此时不宜强行分离, 因有穿破门静脉壁的危险可以暂时绕过此点分离门静脉的后壁, 然后以一弯的无损伤血管钳部分夹住门静脉, 再以尖刀锐分离, 切断静脉分支或切除部分门静脉壁, 然后以 5-0 血管针线连续缝合修复 ( 图 ) 有时若遇到门静脉的一节段受犯, 亦可将该段门静脉切除再行对端吻合胰癌之侵犯门静脉, 只是由于位置贴近, 而不是此时的癌生物学特性有何不同

19 5. 切除胰腺时, 手术者的左手 4 指在肠系膜上动脉的后方, 经常感觉动脉的搏动, 以得知动脉的位置和行径, 这是避免损伤肠系膜上动脉的可靠方法由于手术者的左手保持在恒定的位置, 所以钳夹切断钩突部系膜及血管结扎的操作, 均由第一助手实施有时钩突部的胰腺组织与肠系膜上动脉很贴近, 甚至可绕至动脉的后方, 此时有效的处理方法是剪开肠系膜上动脉的纤维鞘, 在鞘内分离肠系膜上动脉并将其向左侧牵开, 这样便可以较清楚地分离并切断胰十二指肠下动脉和切除钩突部的胰腺组织但是当胰癌侵犯至钩突部时, 肿瘤组织在肠系膜上动脉后方浸润, 使完整切除勾突难以实施, 甚至遗留下肿瘤组织亦在所难免 6. 胰管空肠吻合是此手术的关键步骤, 当胰管有明显扩张, 胰腺有纤维化时, 如见于壶腹部癌, 胰管有时扩张直径达 >1.0cm, 此时行胰管空肠吻合较为容易, 黏膜对合准确, 术后一般不致产生胰汁漏, 手术亦较安全但是, 当胰管未呈明显扩张时, 胰管空肠吻合多不能做到准确的黏膜对黏膜缝合, 手术后发生胰液渗漏或胰瘘的机会较高, 而胰汁漏常是手术后多种严重并发症的原因, 故有些作者甚至主张在胰腺癌手术时, 若发现胰腺属正常, 胰管无明显扩张者, 可考虑行全胰十二指肠切除术, 以避免胰汁漏的发生经验证明, 当发现胰管无明显扩张时, 应强调做好 :1 细致的胰管与空肠黏膜对合, 胰管内置导管引出体外 ;2 注意胰腺断端与空肠侧壁的连续缝合, 实际上是将胰腺断端包埋在空肠壁内, 而黏膜层上的开口可供外渗的胰液引流 ;3 胰管吻合部位的有效引流和手术后较长时间的肠道外营养支持 ( 一般为 10~14d), 直至无胰汁漏的可能之后才开始经口进食如此处理, 可以有效地防止胰瘘的发生和降低已发生胰瘘的危害性术后处理 1. 胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术, 手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸, 故手术后病人均应住入外科重症监护病室, 周密地观察生命体征和各种临床指标 2. 根据循环状况尿量伤口渗出液量和各种引流量调节输入量, 务必保持血压稳定, 尿量 >1500ml/d, 保持电解质平衡 3. 重度黄疸的病人, 多在手术过程中给予 20% 甘露醇 125~250ml, 手术后若循环状况稳定而尿量较少时, 可给予呋塞米 10~20mg; 对于术中或术后曾有低血压的病人, 应每小时记录尿量, 要求每小时尿量在 60ml 以上, 以确保肾脏灌

20 注 4. 持续胃肠减压至胃肠功能恢复 5. 避免使用有肾毒性的抗生素, 如庆大霉素等 6. 术后 2 周内主要经肠道外提供营养支持 7. 胆管及胰管引流可在术后 2~3 周时关闭, 若恢复顺利, 可予拔除 ; 若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留 8. 雷尼替丁 50mg 静脉内注入, 每日 2 次, 保持胃液酸度 ph 5.0 左右 2 周后可停药 9. 行胰管空肠吻合者, 胰管内支撑引流管保留 4~8 周 10. 若胆总管原无扩张管径很细, 需根据胆管的管径和吻合实施的情况,T 形管可保留 3~12 个月, 以预防胆肠吻合口后期狭窄 11.H 受体拮抗药物降低胃酸, 预防消化性溃疡 12. 胰酶制剂补充治疗主要并发症胰十二指肠切除术后的并发症仍然比较常见, 可发生在术后早期或在出院之后 1. 腹腔内出血发生在手术后 24~48h 内者, 主要是由于止血不够彻底如在勾突部系膜的切断处, 胰腺断端术中损伤血管胃十指肠动脉胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等手术复杂经历时间长的重症病人, 间有发生血管内播散性凝血 (DIC) 和凝血物质消耗创面渗血由于维生素 K 缺乏所致的凝血障碍及出血在经过手术前准备的情况下已很少见手术后早期出血若量多而不能很快停止时, 应采取紧急措施再手术探查止血, 应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下, 否则, 虽然最后出血可以制止, 但病人可能死于多器官衰竭 2. 手术后消化道出血比较常见, 可来源于 :1 胃肠吻合口出血 ;2 应激性溃疡出血性胃炎 ;3 吻合口溃疡出血少见 ;4 来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道遇有术后的上消化道出血时, 应行纤维胃镜检查, 以求发现出血的来源, 若出血量多而不能及时停止者, 应再次手术探查止血笔者曾遇 1 例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者, 再手术时结扎了

21 肝总动脉和肝固有动脉, 病人得以康复手术后合并胆瘘或胰瘘时, 可能因腐蚀邻近血管而致出血对出血来源难以定位者, 可行急症选择性动脉造影检查, 以了解出血的来源, 并即时行栓塞术止血 3. 胰瘘 4. 胆瘘 5. 胃肠吻合口瘘 6. 腹腔内感染, 膈下脓肿常与吻合口瘘有关 7. 急性肾功能衰竭 8. 肝功能衰竭 9. 胃潴留, 胃排空功能障碍 10. 其他并发症如心血管并发症, 门静脉血栓形成等 11. 胰十二指肠切除术后的晚期并发症可有 :1 胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸 ;2 吻合口溃疡 ;3 糖尿病 ;4 胰外分泌功能障碍 12. 胰管堵塞者, 术后早期可并发急性胰腺炎 13. 胰管堵塞者, 后期发生糖尿病者增多胰十二指肠切除术 ( 典型的 Whipple 手术 ), 对主要限于胰腺头部慢性胰腺炎合并有顽固的疼痛胰头部肿块胰头多数囊肿胆总管下端狭窄十二指肠第 2 段狭窄等复杂情况的病例, 多能得到较好的效果 ; 而曾接受胰管空肠吻合术的病人, 效果不够满意的原因常与胰头及钩突部存留有病变, 如胰管结石胰管狭窄梗阻等有关从 1987~1989 年间欧美文献报道用胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎 629 例, 获得长时间的良好止痛效果者占 53%~100%; 两组大样本报告 ( 分别为 237 例和 289 例 ) 的优异止痛效果为 65%; 而在 661 例中, 因止痛效果不佳, 需再次手术者只占 2.9% 从以上情况看来, 由有经验的外科医生进行胰十二指肠切除术, 对限于胰腺头部的病变能够收到较好的效果然而, 胰十二指肠切除术在以往一直未被作为治疗慢性胰腺炎的广泛采用的方法, 因胰十二指肠切除术在一般外科医生手中仍然有 10%~20% 的手术死亡率和较高并发症发生率因而, 除非胰腺头部肿块难以排除恶性变的可能性, 一般不采用胰十二指肠切除术以治疗慢性胰腺炎近年来由于胰腺外科经验的积累,

22 特别是当此手术集中在一定的医疗小组, 并在经验丰富的外科医生指导下施行时, 可以达到最低的手术死亡率和最少的手术后并发症当前国内外均有关于胰十二指肠切除术无手术死亡和最少的并发症的报道如王宇等报告 1978~1988 年间的胰十二指肠切除术的手术病死率和胰瘘发生率均为 0; 钟守先等报道手术病死率已降至 2% 以下国内的手术经验多是针对恶性肿瘤而言 1988 年 Gall 报道的胰十二指肠切除术治疗 289 例慢性胰腺炎病人, 手术后 3 例死亡, 病死率为 1%, 而没有胰瘘发生, 不过此组病人是用胰管堵塞的方法此外, 手术后的加强监护和术后早期肠道外营养支持治疗, 亦均是提高手术疗效的因素基于当前技术发展的情况, 在有经验的外科医生手中, 慢性胰腺炎已不是胰十二指肠切除术的禁忌证, 在选择适当的适应证情况下, 胰十二指肠切除术 ( 典型的 Whipple 手术 ) 可以收到优良的效果胰十二指肠切除术后的严重并发症多与胰瘘有关, 良好的胰管空肠吻合虽能显著地减少胰瘘的发生, 但不能完全避免 ; 同样, 套入式胰腺空肠吻合亦不能完全避免胰瘘为了预防手术后早期的胰瘘, 有采用胰管堵塞法以停止胰液分泌 1977 年 Little 报道用胰管堵塞法 [ 采用 Acrylate Glue( 丙烯酸酯胶 )] 以治疗慢性胰腺炎使胰腺外分泌停止, 发生纤维化及萎缩, 但内分泌可以保存此后, 胰管堵塞法被广泛应用于胰十二指肠切除术以防胰瘘并简化胰腺空肠吻合的技术, 据报道此法可使手术后胰瘘发生率明显降低该法在胰管扩张不明显时更为有用, 因此时做胰管空肠吻合在技术上较为困难用于胰管堵塞的材料有多种, 常用的有醇溶性谷氨酸 (prolamine), 该药无毒性, 黏度低,2~5min 内可以固化, 在体内 7~14d 可以被吸收, 故能在手术后早期的关键时刻起堵塞作用, 此药在欧美诸国使用较广泛 ; 氯丁橡胶 (neoprene) 亦用于堵塞胰管, 如在胰腺移植时, 因该药有中等黏度,4~9min 固化, 在体内不被吸收, 国产有液态硅橡胶 (liquid silicone rubber),4~7min 可以固化, 在体内不被吸收国内西安化工研究所生产的 TH 胶 (α- 氰基丙烯酸正辛酯 ) 用于门静脉高压症食管静脉曲张出血时胃冠状静脉栓塞, 亦可以用于胰管的堵塞, 但尚未见较多的临床使用报道胰管堵塞后首先受到影响的是胰外分泌腺呈纤维化及萎缩, 胰岛亦受到一定的影响以致内分泌减少, 临床上一些原无糖尿病的病人于后期出现糖尿病 Gall

23 在 1982 年报道 116 例慢性胰腺炎术前 17% 合并糖尿病, 胰十二指肠切除胰管堵塞术后, 糖尿病发生率上升至 44% 慢性胰腺炎的慢性炎症和纤维化本身亦可逐步影响胰岛, 发生糖尿病, 加以切除了部分胰腺组织, 均是晚期糖尿病发生的原因, 而胰管堵塞引起的慢性炎症萎缩纤维化无疑地加快这一进程许建衡以液态硅橡胶堵塞犬胰管的观察, 发现在 3 个月之后, 随着胰腺纤维化的进行性加重, 胰岛成为散在孤立的胰岛细胞群落, 内分泌颗粒减少 ; 而部分胰岛存留在残留的外分泌腺体中者, 则形态结构保持完好因而用堵塞胰管的方法来减少手术后胰瘘会导致胰腺内外分泌功能缺失, 近于全胰腺切除, 故其结果与胰十二指肠切除术的目的相违, 对此还须做更多的研究与观察胰十二指肠切除术的另一个问题是切除胃远端和幽门导致胃肠功能的改变, 如倾倒综合征营养问题体重下降吻合口溃疡发病率升高等 1978 年 Traverso 及 Longmire 报道用保存胃窦幽门部分十二指肠球部的胰十二指肠切除术 (pylorus preserving pancreaticoduodenectomy) 的改良 Whipple 手术方法, 能保存胃的功能, 在慢性胰腺炎时又无切除恶性肿瘤时恐怕切除不彻底的顾虑, 因而很快广被接受述评

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ÒÈÏÙÌåÎ²²¿ÇÐ³ýÊõ 编号 1.12.10.1.2 手术名称胰腺体尾部切除术英文名称 resection of the body and tail of the pancreas 别名 ICD 编码 52.5203 相关解剖胰腺相关解剖 1. 胰腺的发育人胚发育至第 4 周时, 形成原始肠管, 即前肠中肠和后肠在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处, 内胚层增厚, 称肝憩室, 即肝和胆道的原基同时, 前肠尾侧端内胚层增厚,