附件 1 认证机构申请书 申请事项 : 设立认证机构 认证机构扩大认证业务范围 延续认证机构批准 认证机构变更事项 申请认证领域 ( 依据 2016 年 24 号公告填列 ): 食品安全管理体系 (FSMS)/ 危害分析与关键控制点 HACCP 认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司 认证机构批

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1 设立认证机构许可申请公示资料目录 1 认证机构扩项申请书 2 营业执照 3 拟签发认证证书的样本 (FSMS HACCP) 4 专职认证人员名单 (10 名 ) 5 专职认证人员签名的专职声明扫描件 (10 名 ) 山东诚标认证技术有限公司

2 附件 1 认证机构申请书 申请事项 : 设立认证机构 认证机构扩大认证业务范围 延续认证机构批准 认证机构变更事项 申请认证领域 ( 依据 2016 年 24 号公告填列 ): 食品安全管理体系 (FSMS)/ 危害分析与关键控制点 HACCP 认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司 认证机构批准号 :CNCA-R 联系人 : 于志忠电话 ; @163.COM 邮编 : 网址 :

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7 附件 2: 专职认证人员名单 (FSMS) 序号姓名身份证号学历 / 所学专业申请领域的岗位备注 1 郑振佳 食品质量与安全 2 班清风 食品质量与安全 3 高琳 食品科学与工程 4 孙维思 食品质量与安全 5 鲍文艳 食品科学与工程 6 梁琰 食品质量与安全 7 刘鹏莉 食品科学与工程 8 秦洋 农产品加工及贮藏工程 9 谢宏凯 食品科学与工程 10 杨雪梅 生物制药技术 FSMS/ 认证规则和认证方案制定, 认证审核方案管理岗, FSMS/ 认证规则和认证方案制定 认证决定 / 审定岗, FSMS/ 认证规则和认证方案制定 认证决定 / 审定岗 FSMS/ 人员能力评价, 认证决定 / 审定岗, FSMS/ 认证申请评审 认证决定 / 审定岗, FSMS/ 认证审核方案管理, 认证决定 / 审定岗 FSMS/ 认证申请评审 认证审核方案管理岗, FSMS/ 认证规则和认证方案制定, 认证决定 / 审定岗, FSMS/ 认证审核方案管理, 认证决定 / 审定岗, FSMS/ 人员能力评价, 认证申请评审岗 拟定专职审核员岗拟定专职审核员岗拟定专职审核员岗拟定专职审核员岗拟定专职审核员岗

8 附件 2: 专职认证人员名单 (HACCP) 序号姓名身份证号学历 / 所学专业申请领域的岗位备注 1 郑振佳 食品质量与安全 2 班清风 食品质量与安全 3 高琳 食品科学与工程 4 孙维思 食品质量与安全 5 鲍文艳 食品科学与工程 6 梁琰 食品质量与安全 7 刘鹏莉 食品科学与工程 8 秦洋 农产品加工及贮藏工程 9 谢宏凯 食品科学与工程 10 杨雪梅 生物制药技术 HACCP/ 认证规则和认证方案制定, 认证审核方案管理岗, HACCP/ 认证规则和认证方案制定 认证决定 / 审定岗, HACCP/ 认证规则和认证方案制定 认证决定 / 审定岗 HACCP/ 人员能力评价, 认证决定 / 审定岗, HACCP/ 认证申请评审 认证决定 / 审定岗, HACCP/ 认证审核方案管理, 认证决定 / 审定岗 HACCP/ 认证申请评审 认证审核方案管理岗, HACCP/ 认证规则和认证方案制定, 认证决定 / 审定岗, HACCP/ 认证审核方案管理, 认证决定 / 审定岗, HACCP/ 人员能力评价, 认证申请评审岗 拟定专职审核员岗拟定专职审核员岗拟定专职审核员岗拟定专职审核员岗拟定专职审核员岗

9 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 郑振佳性别 : 男出生年月 : 户口所在省市 : 山东省烟台市莱阳市现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 山东农业大学 山东农业大学 泰安市仁智企业管理咨询有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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11 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 班清风性别 : 男出生年月 : 户口所在省市 : 山东省济宁市微山县现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 山东农业大学 山东农业大学 2014 年 7 月 年 12 月山东国仁堂食品科技有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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13 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 高琳性别 : 女出生年月 : 户口所在省市 : 山东省临沂市沂南县现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 2009 年 9 月 年 7 月 山东农业大学 山东农业大学 2013 年 7 月 年 1 月 山东金保罗食品饮料有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 2015 年 1 月 年 3 月 泰安市仁智企业管理咨询有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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15 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 孙维思性别 : 女出生年月 : 户口所在省市 : 山东省烟台市海阳市现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 青岛农业大学海都学院 青岛农业大学海都学院 2014 年 7 月 年 2 月泰安市仁智企业管理咨询有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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17 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 鲍文艳性别 : 女出生年月 : 户口所在省市 : 山东省临沂市费县现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 山东农业大学 山东农业大学 2010 年 7 月 年 12 月泰安市仁智企业管理咨询有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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19 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 梁琰性别 : 女出生年月 : 户口所在省市 : 山东省德州市德城区现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 山东农业大学 山东农业大学 2014 年 7 月 年 12 月山东国仁堂食品科技有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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21 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 刘鹏莉性别 : 女出生年月 : 户口所在省市 : 山东省烟台市莱州市现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 青岛大学 青岛大学 2010 年 7 月 年 12 月山东鲁创检测科技有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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23 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 秦洋性别 : 男出生年月 : 户口所在省市 : 山东省泰安市泰山区现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 2007 年 9 月 年 7 月 山东农业大学 ( 本科 ) 山东农业大学 2011 年 9 月 年 6 月 山东农业大学 ( 硕士 ) 山东农业大学 2014 年 7 月 年 12 月山东鲁创检测科技有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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25 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 谢宏凯性别 : 男出生年月 : 户口所在省市 : 山东省淄博市博山区现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): X 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单位 缴纳社会保险费的单位 2010 年 9 月 年 7 月 山东农业大学 山东农业大学 2014 年 7 月 年 12 月山东鲁创检测科技有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中心 山东诚标认证技术有限公司 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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27 附件 5 一 声明人基本信息 : 专职认证人员声明 姓名 : 杨雪梅性别 : 女出生年月 : 户口所在省市 : 山东省临沂市郯城县现居住地 : 山东省济南市 身份证号 ( 非中国内地居民填就业证 / 就业许可证号 ): X 专职从业的认证机构名称 : 山东诚标认证技术有限公司国家注册认证审核员 / 检查员证书号 ( 非必填项 ): 声明人通信地址 ( 含邮编 ): 山东省济南市历城区花园路 154 号嘉馨商务大厦 407 室邮编 ; 办公电话号码 : 手机号码 : 二 声明人的简历 :( 从上大学开始至此声明时, 时间段具有连续性 ) 起止年月 工作单位 技术职称 保管人事档案的单 缴纳社会保险费的单位 位 淄博职业学院 淄博职业学院 2011 年 7 月 年 12 月泰安市仁智企业管理咨询有限公司 无 泰安市人才交流中心 无 至今 山东诚标认证技术有限公司 无 泰安市人才交流中山东诚标认证技术有限公司心 ( 本声明应双面打印, 单面双页无效 ) 三 声明人从事认证 认证培训或认证咨询工作的经历 ( 非必填项 ): 起止年月 从业所在的机构 具有相关注册证书的号码 年月至 年月

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