重大疾病保险知识普及手册

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1 中国保险行业协会中国医师协会 1

2 前 言 为深入宣传和普及重大疾病保险知识, 便于消费者了解重大疾病保险, 并结合自身需求选择合适的保险产品, 我们编写了 重大疾病保险知识问答, 以通俗化的语言, 深入浅出地介绍重大疾病保险的相关知识, 为广大消费者提供一定的参考 中国保险行业协会中国医师协会 2007 年 3 月 2

3 目 录 一 重大疾病保险常见疑问与解答 1 什么是重大疾病保险? 2 重大疾病保险有什么保障功能? 3 重大疾病保险的发展历程是怎样的? 4 重大疾病保险属于哪一类健康保险产品? 5 重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需求? 6 重大疾病保险归属为疾病保险, 为什么会有手术方面的保障责任? 7 本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行了统一和规范? 8 在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中, 为什么要确定必保疾病? 9 投保重大疾病保险时要注意什么? 10 投保重大疾病保险后要注意什么? 11 如何申请给付重大疾病保险金? 二 国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况三 我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况 3

4 一 重大疾病保险常见疑问与解答 1 什么是重大疾病保险? 重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病 达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时, 给付保险金的健康保险产品 重大疾病保险的根本目的是为病情严重 花费巨大的疾病治疗提供经济支持 2 重大疾病保险有什么保障功能? 重大疾病保险所保障的 重大疾病 通常具有以下两个基本特征 : 一是 病情严重, 会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活 ; 二是 治疗花费巨大, 此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗, 需要支付昂贵的医疗费用 重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途 : 一是为被保险人支付因疾病 疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用 ; 二是为被保险人患病后提供经济保障, 尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境 3 重大疾病保险的发展历程是怎样的? 重大疾病保险于 1983 年在南非问世, 是由外科医生马里优斯 巴纳德最先提出这一产品创意的 他的哥哥克里斯汀 巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生 马里优斯医生发现, 在实施了心脏移植手术后, 部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境, 无法维持后续康复治疗 4

5 为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力, 他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险 1986 年后, 重大疾病保险被陆续引入英国 加拿大 澳大利亚 东南亚等国家和地区, 并得到了迅速发展 1995 年, 我国内地市场引入了重大疾病保险, 现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品 重大疾病保险在发展过程中, 保障范围逐渐扩大, 保障功能日趋完善, 但该类产品的设计理念一直延续至今 4 重大疾病保险属于哪一类健康保险产品? 健康保险是指保险公司通过疾病保险 医疗保险 失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险 疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的健康保险 医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件, 为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险 失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件, 为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康保险 护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍 5

6 引发护理需要为给付保险金条件, 为被保险人的护理支出提供保障的健康保险 从重大疾病保险的起源 发展和特点, 以及重大疾病保险承担的主要保险责任来看, 它归属于疾病保险 重大疾病保险金给付的判断标准为被保险人在保险期间内是否发生合同约定的疾病 达到约定的疾病状态或实施了约定的手术, 与被保险人发生的实际医疗费用无直接关系 5 重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需求? 重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种 该保险产品只有在被保险人发生合同约定的疾病 达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时, 才能给付保险金 因此, 重大疾病保险不能满足被保险人所有的健康保险需求, 配合其他类型的健康保险产品或健康保障计划, 被保险人才能得到比较全面和完善的健康保险保障 6 重大疾病保险归属为疾病保险, 为什么会有手术方面的保障责任? 重大疾病保险之所以会有手术方面的保障责任, 一是需要实施这类手术的疾病具有病情严重 治疗花费巨大的特点, 这和重大疾病保险的产品定位是一致的 ; 二是最初的重大疾病保险就包括了手术保障责任, 这一特征得到了保留和发展 因此, 重大疾病保险中所称的疾病, 是指合同约定的 6

7 疾病 疾病状态或手术 7 本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行了统一和规范? 在本次定义制定工作中, 中国保险行业协会与中国医师协会合作, 根据成年人重大疾病保险的特点, 对我国重大疾病保险产品中最常见的 25 种疾病的表述进行了统一和规范, 这 25 种疾病的名称如下 : 恶性肿瘤 不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症 永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术 须异体移植手术 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 须开胸手术 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 须透析治疗或肾脏移植手术 多个肢体缺失 完全性断离 急性或亚急性重症肝炎 良性脑肿瘤 须开颅手术或放射治疗 慢性肝功能衰竭失代偿期 不包括酗酒或药物滥用所致 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 永久性的功能障碍 7

8 深度昏迷 不包括酗酒或药物滥用所致 双耳失聪 永久不可逆 双目失明 永久不可逆 瘫痪 永久完全 心脏瓣膜手术 须开胸手术 严重阿尔茨海默病 自主生活能力完全丧失 严重脑损伤 永久性的功能障碍 严重帕金森病 自主生活能力完全丧失 严重 Ⅲ 度烧伤 至少达体表面积的 20% 严重原发性肺动脉高压 有心力衰竭表现 严重运动神经元病 自主生活能力完全丧失 语言能力丧失 完全丧失且经积极治疗至少 12 个月 重型再生障碍性贫血 主动脉手术 须开胸或开腹手术 8 在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中, 为什么要确定必保疾病? 从世界各国的经验来看, 重大疾病保险所保障的多种疾病中, 发生率和理赔率较高的疾病集中在三至六种, 这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大 为保护消费者权益, 充分发挥重大疾病保险的保障功能, 本次疾病定义制定工作确定, 在行业统一定义使用后, 以 重大疾病保险 命名 保险期间主要为成年人阶段的保险产品, 其保障范围必须包括 6 种必保疾病 : 8

9 恶性肿瘤 不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症 永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术 须异体移植手术 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 须开胸手术 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 须透析治疗或肾脏移植手术我国保险市场上已经售出的大多数重大疾病保险产品包含这些疾病保障责任 9 投保重大疾病保险时要注意什么? 首先, 消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品, 遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询 其次, 决定投保重大疾病保险后, 需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题, 投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单 如果相关情况没有被如实告知保险公司, 将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障 最后, 投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字, 没有投保人和被保险人的亲笔签名, 往往会引起纠纷 10 投保重大疾病保险后要注意什么? 9

10 投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容, 对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询 重大疾病保险通常设有 10 天的犹豫期 ( 犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日 ), 投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时, 在犹豫期内退保, 保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费, 并且自始不承担保险责任 投保人若在犹豫期后退保, 将会有较大的费用损失 如果投保人选择分期缴纳保险费, 为保证保单的有效性, 投保人要按期缴纳保险费, 逾期未缴保险费, 超过 60 天的宽限期后, 保险合同效力中止 在保险合同效力中止后两年内, 投保人可以向保险公司申请恢复合同效力, 保险公司做出是否同意复效的决定, 双方协商并达成协议, 投保人补交保险费后, 合同效力恢复 自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的, 保险公司有权解除合同 11 如何申请给付重大疾病保险金? 重大疾病保险合同中均有 保险金申请 条款, 在发生合同约定的保险事故后, 应及时通知保险公司, 并按 保险金申请 条款中的要求, 准备相关资料向保险公司申请给付保险金 需要提供的与确认保险事故有关的证明和资料主要包括保险合同 被保险人身份证明 专科医生诊断证明等 二 国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密 10

11 衔接, 减少各保险公司独自更新疾病定义而带来的差异, 便于消费者准确深入地了解产品, 一些国家的保险行业制定了重大疾病保险的疾病示范定义 目前, 国外已制定并使用行业统一示范定义的国家有英国 新加坡和马来西亚 疾病定义的制定及使用对促进重大疾病保险在这些国家的健康发展起到了积极作用 英国保险行业协会 (Association of British Insurers, 简称 ABI) 的重大疾病保险疾病示范定义制定工作较为系统 全面 1994 年, 英国开始制定并使用 6 种必保疾病的示范定义 随着重大疾病保险保障疾病数量的增多及经营主体的增加,ABI 于 1999 年发布了 重大疾病保险最佳操作指引 ( 以下简称 指引 ), 并确定每三年修订一次 2002 年,ABI 对 指引 进行了第一次修订 2005 年,ABI 组织了第二次修订, 并于 2006 年 4 月颁布最新版 指引 三 我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况 1995 年重大疾病保险引入我国内地市场, 经过了十多年的发展, 现已成为人身保险市场上重要的保障型产品 随着经营主体的不断增多, 各家保险公司制定的重大疾病保险的疾病定义 ( 以下简称 重疾定义 ) 存在差异, 客观上, 给消费者比较和选购产品造成不便, 也容易产生理赔纠纷 该问题引起了中国保监会的高度重视, 为保护消费者权益,2005 年底, 中国保监会要求中国保险行业协会研究制定 11

12 行业统一的重疾定义 随后, 在中国保监会的指导下, 中国保险行业协会成立了重疾定义制定办公室, 与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作 经过一年的努力工作, 中国保险行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病保险自身发展特点及医疗行业的实际情况, 借鉴国际先进经验的基础上, 共同制定了适合我国保险市场的 有中国特色的重疾定义及 重大疾病保险的疾病定义使用规范 ( 以下简称 使用规范 ) 使用规范 是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南 为保护消费者权益, 本次制定的行业统一的重疾定义及 使用规范, 具有以下六个特点 : 第一, 根据成年人重大疾病保险的特点, 对重大疾病保险产品中最常见的 25 种疾病的表述进行了统一和规范 ; 第二, 明确以 重大疾病保险 命名 保险期间主要为成年人阶段的保险产品, 其保障范围必须 6 种必保疾病 ; 第三, 对重大疾病保险产品涉及到的保险术语制定了行业标准 ; 第四, 对重大疾病保险的相关除外责任进行了规范 ; 第五, 对重大疾病保险条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求 ; 第六, 借鉴英国 2006 年 4 月发布的最新版 指引, 对重大疾病保险宣传材料中的疾病名称进行规范 我国是继英 12

13 国之后第二个对此进行规范的国家 中国保险行业协会将建立常设机构, 研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况, 并组织人员定期对重疾定义及 使用规范 进行修订 13