第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充

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1 神經外科自特材第 001 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :SP1 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 迅弗斯 去礦物質骨基質骨骼替代品 - 泥膠 1cc 英文名稱 : SurFuse Demineralized Bone Matrix-Putty 1cc 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 姓名病歷號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 :1. 具有骨誘導 骨引導作用 以達到骨生長效果 2. 無論硬骨或鬆質骨 使用 DFDBA( 本特材 ) 其長骨情形與自體骨最雷同 3. 本特材因含有微量骨形成蛋白 可加速成骨作用 4. 不須為了植骨而於另處取骨補骨缺損 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 貳 使用原因 : 透過手術過程執行骨缺損之填補及增加植入物的穩定度 針筒的設計可透過小傷口進行填補 參 注意事項 : 保存溫度 30 度以下 肆 副作用 : 若保存不當成骨速度較不如預期 伍 與健保給付品項之療效比較 : 1. 骨組織生長速度較快 2. 患處不易有軟組織長入 日 通過

2 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

3 骨科部自特材第 007 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :SP3 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 迅弗斯 " 去礦物質骨基質骨骼替代品 ( 泥膠 )-3ml 英文名稱 : SurFuse Demineralized Bone Matrix(Putty)-3ml 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 姓名病歷號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 1. 兼具骨誘導 骨引導作用 以達到骨生長效果 2. 無論硬骨或鬆質骨 使用本特材其成骨情形與自體骨最雷同 3. 本特材因含有微量骨形成蛋白 可加速成骨作用 4. 必要時植骨仍須另處取自體骨 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 通過 貳 使用原因 : 透過手術過程執行骨缺損之填補及增加植入物的穩定度 針筒的設計可透過小傷口進行填補 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 肆 副作用 : 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 1. 骨組織生長速度較快 2. 患處不易有軟組織長入

4 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

5 骨科部自特材第 008 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :JTS5 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 開喜優 " 吉德時可注射合成骨 -5ml 姓名病歷號 英文名稱 :"Kasios"JECTOS Injectable Synthetic Bone Substitute-5ml 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 具抗壓性 低溫 產品降解後可部分被天然骨骼取代 操作性佳 貳 使用原因 : 建議用於鬆質骨填補 如骨質疏鬆病人骨折後造成的骨缺損 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 參 注意事項 : JECTOS 不可使用在沒有其他合成骨支撐的負重部位 溶液可能會造成刺激 當混合液體與粉末時 必須將防護眼罩與手術用手套戴上 若不慎接觸到皮膚或眼睛時 請立即以大量的清水直接清洗接觸部位 肆 副作用 : 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 骨組織生長速度較快 年 月 日 通過

6 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

7 骨科部自特材第 009 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :DBM5 醫材品項代碼 :FBZ 中文名稱 :" 瑞德 歐史特去礦物質化骨骼替代品 -5ml 英文名稱 :"Wright" Osteoset 2DBM-5ml 自費特材說明暨同意書 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 姓名病歷號 壹 產品特性 : 顆粒狀含去礦化骨基質之硫酸鈣人工骨 同時具有骨引導及骨誘導功能 貳 使用原因 : 骨缺損所使用 特別是長骨能力不好的病人 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 肆 副作用 :1. 少部分病人可能對人工骨有過敏反應 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 健保品無去礦化骨基質 長骨效果有限 月 日 通過

8 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

9 骨科部自特材第 010 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :NBP25 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 諾亞 " 生物可吸收骨替代材料 - 軟塊狀 (2.5cm3)-2.5ml 姓名病歷號 英文名稱 :"Novabone" Bioactive Synthetic Graft-Putty (2.5cm3)-2.5ml 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 本產品是一種可以單獨使用或配合自體或異體骨使用的骨替代材料 用於非結構性骨缺損者 貳 使用原因 : 適用於急性長骨骨折 創傷及囊性病變所引起的骨缺損 關節置換術骨量缺陷所引起之骨缺損 包括假體周圍骨量不足 發育異常 小缺陷或囊性變化 假體下沉及無菌性鬆動 髖 股骨 脛骨處的骨缺損 脊椎穩定與融合時的骨缺損 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 通過 參 注意事項 : 1. 本產品建議由熟悉植骨 內固定及外固定技術的骨科 / 外科醫生使用 2. 長期使用類固醇者 ( 過去 3 個月 >10mg/ 天 ) 不建議使用 3. 需長期抗凝治療者 [ 如肝素 (heparin)] 不建議使用 但允許用在需苯丙酮香豆素鈉 (coumadin) 或阿斯匹靈 (aspirin) 的病人 4. 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 肆 副作用 : 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險

10 第 2 頁 伍 與健保給付品項之療效比較 : 骨引導效果較健保品項佳 成骨速度較快 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

11 骨科部自特材第 011 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :NBP5 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 諾亞 " 生物可吸收骨替代材料 - 軟塊狀 (5.0cm3)-5ml 姓名病歷號 英文名稱 :"Novabone" Bioactive Synthetic Graft-Putty (5.0cm3)-5ml 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 本產品是一種可以單獨使用或配合自體或異體骨使用的骨替代材料 用於非結構性骨缺損者 貳 使用原因 : 適用於急性長骨骨折 創傷及囊性病變所引起的骨缺損 關節置換術骨量缺陷所引起之骨缺損 包括假體周圍骨量不足 發育異常 小缺陷或囊性變化 假體下沉及無菌性鬆動 髖 股骨 脛骨處的骨缺損 脊椎穩定與融合時的骨缺損 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 參 注意事項 : 1. 本產品建議由熟悉植骨 內固定及外固定技術的骨科 / 外科醫生使用 2. 長期使用類固醇者 ( 過去 3 個月 >10mg/ 天 ) 不建議使用 3. 需長期抗凝治療者 [ 如肝素 (heparin)] 不建議使用 但允許用在需苯丙酮香豆素鈉 (coumadin) 或阿斯匹靈 (aspirin) 的病人 肆 副作用 : 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 骨引導效果較健保品項佳 成骨速度較快 通過

12 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

13 骨科部自特材第 012 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :DBMP25 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 奧斯特 補骨洞去礦化異體植骨 - 泥膠 -2.5ml 姓名病歷號 英文名稱 : Osteotech Grafton Demineralized Bone Matrix(DBM) Allograft Products(Putty)- 2.5ml 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 通過 壹 產品特性 : 補骨洞去礦化異體植骨含有去除礦物質後的人骨組織 經添加一種惰性物質後製成去礦化骨基質 (DBM) 的異體植骨產品 具備不同的劑型或操作的特性 補骨洞凝膠 (Gel) 是由粉狀的去礦化骨基質製成 其簿片填材 (Flex) 泥膠 (Putty) 基質 (Matrix) 去骨粒泥膠 (Crunch) 是由去礦化骨基質纖維所製成 去礦骨粒泥膠還含有去礦後的骨碎片或骨粒 產品柔軟或其易塑性 可依據植入位置模製或切成不同尺寸和形狀使用 本去礦化異體植骨產品是採集自捐贈的人骨屍體組織 以無菌手術技術取得組織並經微生物測試合格後使用 該組織進而在無菌環境下製造 並以抗生素 ( 多黏菌素 B 硫酸鹽 枯草桿菌素和 / 或健大黴素 ) 處理 用 70% 酒精清洗 經界面活性劑處理 再以淨化水和超音波沖淨 連續的去礦化過程所產生的鈣磷酸鹽含量 符合美國組織庫協會 (AATB) 的標率 去礦化骨基質是用符合美國藥典的無水甘油混合 (Grafton) 最終包裝的產品使用現行美國藥典的規範進行無菌測試 貳 使用原因 : 補骨洞去礦化骨基質的用途是作為植骨延伸物 植骨替代物 和填充骨空洞或骨路上不會影響結構穩定的骨裂縫處 ( 即脊柱 骨盆和四肢 ) 這些骨頭上的空洞和裂縫可能是手術製造出來的或因外傷造成的 可以如自體植骨或異體骨塊 ( 去礦化冷凍乾骨 ) 般單獨使用 或與異體植骨或自體植骨或骨髓混合成植骨塊來使用 只能用在填補不致影響骨結構穩定的空洞或裂縫處 能在癒合過

14 程中被宿主骨頭吸收 重塑並取代之 注意補骨洞去礦骨粒泥膠 (Crunch) 內的骨粒大小約為 3mm x3mm x3mm 使用在小範圓缺損時 要注意其適切性 第 2 頁 參 注意事項 : 禁忌症 : 移植部位存有感染 治療脊柱機能不全的骨折 本異體植骨可能含有微量的抗生素 ( 多黏菌素 B 硫酸鹽 枯草桿菌素和 / 或健大黴素 ) 優碘 界面活性劑和其他製程中所使用的溶液 要注意病患是否對這些抗生素或化學藥品過敏 肆 副作用 :1. 本產品有微量抗生素 少部份病患可能有過敏反應 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 骨組織生長速度較快 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

15 骨科部自特材第 013 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :DBMP5 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 奧斯特 補骨洞去礦化異體植骨 - 泥膠 -5ml 姓名病歷號 英文名稱 : Osteotech Grafton Demineralized Bone Matrix(DBM) Allograft Products(Putty)-5ml 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 通過 壹 產品特性 : 補骨洞去礦化異體植骨含有去除礦物質後的人骨組織 經添加一種惰性物質後製成去礦化骨基質 (DBM) 的異體植骨產品 具備不同的劑型或操作的特性 補骨洞凝膠 (Gel) 是由粉狀的去礦化骨基質製成 其簿片填材 (Flex) 泥膠 (Putty) 基質 (Matrix) 去骨粒泥膠 (Crunch) 是由去礦化骨基質纖維所製成 去礦骨粒泥膠還含有去礦後的骨碎片或骨粒 產品柔軟或其易塑性 可依據植入位置模製或切成不同尺寸和形狀使用 本去礦化異體植骨產品是採集自捐贈的人骨屍體組織 以無菌手術技術取得組織並經微生物測試合格後使用 該組織進而在無菌環境下製造 並以抗生素 ( 多黏菌素 B 硫酸鹽 枯草桿菌素和 / 或健大黴素 ) 處理 用 70% 酒精清洗 經界面活性劑處理 再以淨化水和超音波沖淨 連續的去礦化過程所產生的鈣磷酸鹽含量 符合美國組織庫協會 (AATB) 的標率 去礦化骨基質是用符合美國藥典的無水甘油混合 (Grafton) 最終包裝的產品使用現行美國藥典的規範進行無菌測試 貳 使用原因 : 補骨洞去礦化骨基質的用途是作為植骨延伸物 植骨替代物 和填充骨空洞或骨路上不會影響結構穩定的骨裂縫處 ( 即脊柱 骨盆和四肢 ) 這些骨頭上的空洞和裂縫可能是手術製造出來的或因外傷造成的 可以如自體植骨或異體骨塊 ( 去礦化冷凍乾骨 ) 般單獨使用 或與異體植骨或自體植骨或骨髓混合成植骨塊來使用 只能用在填補不致影響骨結構穩定的空洞或裂縫處 能在癒合過

16 程中被宿主骨頭吸收 重塑並取代之 注意補骨洞去礦骨粒泥膠 (Crunch) 內的骨粒大小約為 3mm x3mm x3mm 使用在小範圓缺損時 要注意其適切性 第 2 頁 參 注意事項 : 禁忌症 : 移植部位存有感染 治療脊柱機能不全的骨折 本異體植骨可能含有微量的抗生素 ( 多黏菌素 B 硫酸鹽 枯草桿菌素和 / 或健大黴素 ) 優碘 界面活性劑和其他製程中所使用的溶液 要注意病患是否對這些抗生素或化學藥品過敏 肆 副作用 :1. 本產品有微量抗生素 少部份病患可能有過敏反應 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 骨組織生長速度較快 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

17 骨科部自特材第 014 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :WBG4 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 瑞德 浦登仕人工代用骨 -4ml 英文名稱 :" Wright " PRO-DENSE Bone Graft-4ml 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 姓名病歷號 壹 產品特性 : 1.FDA(510K) 唯一認證比自體骨生長更快 強度更強 骨質更密 2. 吸收期長達 6 個月 3. 注射型 : 便於操作 貳 使用原因 : 本品含有硫酸鈣及磷酸鈣 用於骨缺損的病人可幫助生長 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 參 注意事項 : 嚴重神經血管疾病 糖尿病控制不良 高鈣血症 腎功能不良 懷孕病人等 較不建議使用 肆 副作用 :1. 不適用於填補與骨骼結構穩定有關之缺損部位 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 年 月 日 通過 伍 與健保給付品項之療效比較 : 1. 唯一經由美國 FDA 認可較自體骨生長良好之人工代用骨 2. 吸收期長 適合骨生長不良之患者 3. 較自體骨生長更快更密實

18 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

19 骨科部自特材第 015 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :TRIX5 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 瑞德 艾羅麥人工骨骼替代品 -5ml 英文名稱 : Wright ALLOMATRIX Injectable Putty-5ml 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 姓名病歷號 壹 產品特性 : 混和後呈現含去礦化骨基質之硫酸鈣人工骨 同時具有骨引導及骨誘導功能 貳 使用原因 : 骨缺損所使用 特別是長骨能力不好的病人 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 肆 副作用 :1. 少部分病人可能對人工骨有過敏反應 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 健保品無去礦化骨基質 長骨效果有限 年 月 日 通過

20 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

21 骨科部自特材第 016 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :EBM2 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 双美精技 悠補骨補骨材料 -2ml 姓名病歷號 英文名稱 :"Exactech" Optecure Allograft Demineralized Bone Matrix-2ml. 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 本特材成份為醫療級硫酸鈣及經美國組織銀行確認具有骨誘導作用的人體去礦物質化骨基質 (DBM)DBM 中富含多種骨成長蛋白及骨誘導生長因子 例如 :BMP-2 BMP-4IGF-1TGF-B1 等 以黃金比例組合而成 具有良好骨質引導及誘導效果 可促進骨骼修復生長 若含異體骨片可提供更天然之骨引導環境及較多應力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 貳 使用原因 : 適用於骨骼替代品 ( 四肢 脊椎與骨盆 ) 與不影響骨結構穩定性的骨骼系統之骨裂縫或缺口的骨填充物 本產品使用時可混入自體骨髓 亦能與穩固固定系統搭配使用 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 月 日 通過

22 第 2 頁 肆 副作用 : 1. 極少數患者可能會有患處紅腫 或其他一般手術會碰到的副作用 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 傳統健保人工代用骨為顆粒型態不含 DBM 僅具骨引導作用填補於缺損處 本特材添加骨成長蛋白及骨誘導生長因子 同時兼具骨引導及誘導作用 誘導骨生長修復 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

23 骨科部自特材第 017 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :EBM5 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 双美精技 悠補骨補骨材料 -5ml 姓名病歷號 英文名稱 :"Exactech" Optecure Allograft Demineralized Bone Matrix-5ml. 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 本特材成份為醫療級硫酸鈣及經美國組織銀行確認具有骨誘導作用的人體去礦物質化骨基質 (DBM)DBM 中富含多種骨成長蛋白及骨誘導生長因子 例如 :BMP-2 BMP-4IGF-1TGF-B1 等 以黃金比例組合而成 具有良好骨質引導及誘導效果 可促進骨骼修復生長 若含異體骨片可提供更天然之骨引導環境及較多應力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 貳 使用原因 : 適用於骨骼替代品 ( 四肢 脊椎與骨盆 ) 與不影響骨結構穩定性的骨骼系統之骨裂縫或缺口的骨填充物 本產品使用時可混入自體骨髓 亦能與穩固固定系統搭配使用 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 月 日 通過

24 第 2 頁 肆 副作用 : 1. 極少數患者可能會有患處紅腫 或其他一般手術會碰到的副作用 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 傳統健保人工代用骨為顆粒型態不含 DBM 僅具骨引導作用填補於缺損處 本特材添加骨成長蛋白及骨誘導生長因子 同時兼具骨引導及誘導作用 誘導骨生長修復 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

25 骨科部自特材第 018 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :URSBS5 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 尼諾斯注射式人工骨替代物 ( 滅菌 )(NIBS50)-5ml 姓名病歷號 英文名稱 :NuROs Injectable Bone Graft Substitute (Sterile)(NIBS50)- 5ml 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器製字第 號 壹 產品特性 : 用於填充骨缺陷 使其強度足以支撐患部避免凹陷 填補於骨缺陷後能快速固化 且在骨癒合期間被人體吸收取代 貳 使用原因 : 因手術或外傷造成骨缺損 斷裂 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 肆 副作用 : 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 使骨癒合更加迅速 年 月 日 通過

26 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

27 骨科部自特材第 019 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :TRIX05 醫材品項代碼 :FBZ 中文名稱 : 愛羅麥人工骨骼替代品 0.5 cc 英文名稱 :ALLOMATRIX 0.5 cc 自費特材說明暨同意書 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 姓名病歷號 壹 產品特性 : 混和後呈現黏土狀含去礦化骨基質之硫酸鈣人工骨 同時具有骨引導及骨誘導功能 貳 使用原因 : 骨缺損所使用 特別是長骨能力不好的病人 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 肆 副作用 : 1. 極少數患者可能會有患處紅腫 或其他一般手術會碰到的副作用 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 年 月 伍 與健保給付品項之療效比較 : 健保品無去礦化骨基質 長骨效果有限 日 通過

28 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 9500 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 9500 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

29 骨科部自特材第 020 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :DBM05 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 補骨洞去礦化異體質骨 DBM 0.5 cc 英文名稱 :Grafton Dwmineralize Bone matrix Putty 0.5 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 姓名病歷號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 通過 壹 產品特性 :1." 補骨洞 " 去礦化異體植骨含有去除礦物質後的人骨組織 經添加一種惰性物質後製成去礦化骨基質 (DBM) 的異體植骨產品 它具備不同的劑型或操作的特性 " 補骨洞 " 凝膠 (Gel) 是由粉狀的去礦化骨基質製成 " 捕骨洞 " 薄片填材 (Flex) 泥膠 (Putty) 基質 (Matrix) 去骨粒泥膠 (Crunch) 是由去礦化骨基質纖維所製成 " 補骨洞 " 去礦骨粒泥膠還含有去礦後的骨碎片或骨粒 " 補骨洞 " 產品柔軟或其易塑性 可依據植入位置模製或切成不同尺寸和形狀使用 2. 本去礦化異體植骨產品是採集自捐贈的人骨屍體組織 以無菌手術技術取得組織並經微生物測試合格後使用 該組織進而在無菌環境下製造 並以抗生素 ( 多黏菌素 B 硫酸鹽 枯草桿菌素和 / 或健大黴素 ) 處理 用 70% 酒精清洗 經界面活性劑處理 再以淨化水和超音波沖淨 連續的去礦化過程所產生的鈣磷酸鹽含量 符合美國組織庫協會 (AATB) 的標率 3." 補骨洞 " 去礦化骨基質是用符合美國藥典的無水甘油混合 (Grafton) 最終包裝的產品使用現行美國藥典的規範進行無菌測試 貳 使用原因 :" 補骨洞 " 去礦化骨基質的用途是作為植骨延伸物 植骨替代物 和填充骨空洞或骨路上不會影響結構穩定的骨裂縫處 ( 即脊柱 骨盆和四肢 ) 這些骨頭上的空洞和裂縫可能是手術製造出來的或因外傷造成的 " 補骨洞 " 是可以如自體植骨或異體骨塊 ( 去礦化冷凍乾骨 ) 般單獨使用 或與異體植骨或自體植骨或骨髓混合成植骨塊來使用 " 補骨洞 " 只能用在填補不致影響骨結構穩定的空洞

30 或裂縫處 " 補骨洞 " 能在癒合過程中被宿主骨頭吸收 重塑並取代之 注意 " 補骨洞 " 去礦骨粒泥膠 (Crunch) 內的骨粒大小約為 3mm x3mm x3mm 使用在小範圓缺損時 要注意其適切性 參 注意事項 : 禁忌症 : 移植部位存有感染 治療脊柱機能不全的骨折 本異體植骨可能含有微量的抗生素 ( 多黏菌素 B 硫酸鹽 枯草桿菌素和 / 或健大黴素 ) 優碘 界面活性劑和其他製程中所使用的溶液 要注意病患是否對這些抗生素或化學藥品過敏 第 2 頁 肆 副作用 :1. 本產品有微量抗生素 少部份病患可能有過敏反應 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 骨組織生長速度較快 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

31 骨科部自特材第 021 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :DBMP1 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 : 補骨洞去礦化異體植骨 DBM 1 cc 英文名稱 :Grafton Dwmineralize Bone matrix Putty 1cc 醫療器材許可證字號 : 衛署醫器輸字第 號 姓名病歷號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 通過 壹 產品特性 :1." 補骨洞 " 去礦化異體植骨含有去除礦物質後的人骨組織 經添加一種惰性物質後製成去礦化骨基質 (DBM) 的異體植骨產品 它具備不同的劑型或操作的特性 " 補骨洞 " 凝膠 (Gel) 是由粉狀的去礦化骨基質製成 " 捕骨洞 " 薄片填材 (Flex) 泥膠 (Putty) 基質 (Matrix) 去骨粒泥膠 (Crunch) 是由去礦化骨基質纖維所製成 " 補骨洞 " 去礦骨粒泥膠還含有去礦後的骨碎片或骨粒 " 補骨洞 " 產品柔軟或其易塑性 可依據植入位置模製或切成不同尺寸和形狀使用 2. 本去礦化異體植骨產品是採集自捐贈的人骨屍體組織 以無菌手術技術取得組織並經微生物測試合格後使用 該組織進而在無菌環境下製造 並以抗生素 ( 多黏菌素 B 硫酸鹽 枯草桿菌素和 / 或健大黴素 ) 處理 用 70% 酒精清洗 經界面活性劑處理 再以淨化水和超音波沖淨 連續的去礦化過程所產生的鈣磷酸鹽含量 符合美國組織庫協會 (AATB) 的標率 3." 補骨洞 " 去礦化骨基質是用符合美國藥典的無水甘油混合 (Grafton) 最終包裝的產品使用現行美國藥典的規範進行無菌測試 貳 使用原因 :" 補骨洞 " 去礦化骨基質的用途是作為植骨延伸物 植骨替代物 和填充骨空洞或骨路上不會影響結構穩定的骨裂縫處 ( 即脊柱 骨盆和四肢 ) 這些骨頭上的空洞和裂縫可能是手術製造出來的或因外傷造成的 " 補骨洞 " 是可以如自體植骨或異體骨塊 ( 去礦化冷凍乾骨 ) 般單獨使用 或與異體植骨或自體植骨或骨髓混合成植骨塊來使用 " 補骨洞 " 只能用在填補不致影響骨結構穩定的空洞

32 或裂縫處 " 補骨洞 " 能在癒合過程中被宿主骨頭吸收 重塑並取代之 注意 " 補骨洞 " 去礦骨粒泥膠 (Crunch) 內的骨粒大小約為 3mm x3mm x3mm 使用在小範圓缺損時 要注意其適切性 參 注意事項 : 禁忌症 : 移植部位存有感染 治療脊柱機能不全的骨折 本異體植骨可能含有微量的抗生素 ( 多黏菌素 B 硫酸鹽 枯草桿菌素和 / 或健大黴素 ) 優碘 界面活性劑和其他製程中所使用的溶液 要注意病患是否對這些抗生素或化學藥品過敏 第 2 頁 肆 副作用 :1. 本產品有微量抗生素 少部份病患可能有過敏反應 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 骨組織生長速度較快 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

33 骨科部自特材第 022 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :EBM 醫材品項代碼 :FBZ 中文名稱 :" 美精技 " 悠補骨補骨材料 1cc 自費特材說明暨同意書 姓名病歷號 英文名稱 :"Exactech" Optecure Allograft Demineralized Bone Matrix-1cc 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 本特材成份為醫療級硫酸鈣及經美國組織銀行確認具有骨誘導作用的人體去礦物質化骨基質 (DBM)DBM 中富含多種骨成長蛋白及骨誘導生長因子 例如 :BMP-2 BMP-4IGF-1TGF-B1 等 以黃金比例組合而成 具有良好骨質引導及誘導效果 可促進骨骼修復生長 若含異體骨片可提供更天然之骨引導環境及較多應力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 貳 使用原因 : 適用於骨骼替代品 ( 四肢 脊椎與骨盆 ) 與不影響骨結構穩定性的骨骼系統之骨裂縫或缺口的骨填充物 本產品使用時可混入自體骨髓 亦能與穩固固定系統搭配使用 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 月 日 通過

34 第 2 頁 肆 副作用 : 1. 極少數患者可能會有患處紅腫 或其他一般手術會碰到的副作用 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 傳統健保人工代用骨為顆粒型態不含 DBM 僅具骨傳引導作用填補於缺損處 本特材添加骨成長蛋白及骨誘導生長因子 同時兼具骨傳引導及誘導作用 誘導骨生長修復 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

35 骨科部自特材第 023 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :EBMC 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 美精技 " 悠補骨補骨材料 ( 含異體骨片 )1cc 姓名病歷號 英文名稱 :"Exactech" Optecure Allograft Demineralized Bone Matrix+cc-1 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 本特材成份為醫療級硫酸鈣及經美國組織銀行確認具有骨誘導作用的人體去礦物質化骨基質 (DBM)DBM 中富含多種骨成長蛋白及骨誘導生長因子 例如 :BMP-2 BMP-4IGF-1TGF-B1 等 以黃金比例組合而成 具有良好骨質引導及誘導效果 可促進骨骼修復生長 若含異體骨片可提供更天然之骨傳引導環境及較多應力 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 貳 使用原因 : 適用於骨骼替代品 ( 四肢 脊椎與骨盆 ) 與不影響骨結構穩定性的骨骼系統之骨裂縫或缺口的骨填充物 本產品使用時可混入自體骨髓 亦能與穩固固定系統搭配使用 參 注意事項 : 本產品不適合在痊癒過程中作為提供結構支撐的用途 且不應植入現患有感染病症之區域 針對可能產生過敏反應之個人 由於無法量化其嚴重性 因此對於已知的敏感性患者 應禁止使用本產品 月 日 通過

36 第 2 頁 肆 副作用 :1. 極少數患者可能會有患處紅腫 或其他一般手術會碰到的副作用 2. 若有抽菸或其他疾病等因素 亦可能有成骨不全的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 : 傳統健保人工代用骨為顆粒型態不含 DBM 僅具骨傳引導作用填補於缺損處 本特材添加骨成長蛋白及骨誘導生長因子 同時兼具骨傳引導及誘導作用 誘導骨生長修復 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

37 骨科部自特材第 024 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :NCKS 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 捷邁 " 耐適健人工股骨 ( 女性專用股骨組件 ) 姓名病歷號 英文名稱 :'Nexgen Complete Knee Solution Gender Femur Component 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 針對女性設計的人工膝關節股骨組件 產品形狀經過特殊設計 組件較窄能更貼合骨頭寬度 產品安裝後也能更符合解剖軸向 (Q angle) 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 通過 貳 使用原因 : 可顯著改善膝關節活動之不適感 尤其針對女性或骨盆較寬之患者 參 注意事項 : 手術時需確定人工關節組件有確實安裝及關節活動度 也需避免感染發生 病人術後需配合復健方能提早恢復功能 肆 副作用 : 與一般人工膝關節置換相同 手術有人工關節鬆脫 感染 需再次手術等風險 尤其是糖尿病 洗腎病人或其他免疫不全患者 感染發生率也較高 伍 與健保給付品項之療效比較 : 與健保品項相比 對於女性或骨盆較寬之患者 可改善膝關節活動之不適感 第 2 頁

38 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

39 骨科部自特材第 025 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :PUTTY 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 亞羅士 " 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨泥 1cc 英文名稱 :PUROS DBM PLUS RPM PUTTY 1cc 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 姓名病歷號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 內含有 DBM 成份 可促進骨頭生長 使用方式簡單的骨泥 骨膠或骨膏形式 不需額外調和時間 方便塑形 可用於任何有關骨頭缺損需填補之病患上 獨特的 RPM 載體提供強力的耐水性 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 貳 使用原因 : 提供醫師更簡便使用的人工骨 具有誘導成骨的潛能 加速病人骨缺損處的骨生長 參 注意事項 : 不可用來修補無法被軟組織完全覆蓋之骨缺損 肆 副作用 : 雖然生產時已經過消毒滅菌 並且去除產品的抗原屬性 但少部份病患仍可能有過敏反應或感染的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 :RPM 載體耐水沖洗 具生長因子更能促進骨生長 通過

40 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 第 2 頁 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

41 骨科部自特材第 026 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :PUTTY25 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 亞羅士 " 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨泥 2.5cc 英文名稱 :PUROS DBM PLUS RPM PUTTY 2.5cc 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 姓名病歷號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 內含有 DBM 成份 可促進骨頭生長 使用方式簡單的骨泥 骨膠或骨膏形式 不需額外調和時間 方便塑形 可用於任何有關骨頭缺損需填補之病患上 獨特的 RPM 載體提供強力的耐水性 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 貳 使用原因 : 提供醫師更簡便使用的人工骨 具有誘導成骨的潛能 加速病人骨缺損處的骨生長 參 注意事項 : 不可用來修補無法被軟組織完全覆蓋之骨缺損 肆 副作用 : 雖然生產時已經過消毒滅菌 並且去除產品的抗原屬性 但少部份病患仍可能有過敏反應或感染的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 :RPM 載體耐水沖洗 具生長因子更能促進骨生長 通過

42 第 2 頁 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

43 骨科部自特材第 027 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :PUTTY5 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 亞羅士 " 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨泥 5cc 英文名稱 :PUROS DBM PLUS RPM PUTTY 5cc 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 姓名病歷號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 內含有 DBM 成份 可促進骨頭生長 使用方式簡單的骨泥 骨膠或骨膏形式 不需額外調和時間 方便塑形 可用於任何有關骨頭缺損需填補之病患上 獨特的 RPM 載體提供強力的耐水性 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 貳 使用原因 : 提供醫師更簡便使用的人工骨 具有誘導成骨的潛能 加速病人骨缺損處的骨生長 參 注意事項 : 不可用來修補無法被軟組織完全覆蓋之骨缺損 肆 副作用 : 雖然生產時已經過消毒滅菌 並且去除產品的抗原屬性 但少部份病患仍可能有過敏反應或感染的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 :RPM 載體耐水沖洗 具生長因子更能促進骨生長 通過

44 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 第 2 頁 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日

45 骨科部自特材第 028 號 亞東紀念醫院 自費使用原因 : 未納入健保給付品項 健保部份給付 需自行負擔差額費用 已納入健保給付品項 不符健保給付條件 批價碼 :PASTE3 醫材品項代碼 :FBZ 自費特材說明暨同意書 中文名稱 :" 亞羅士 " 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨膏加鬆質骨 3cc 英文名稱 :PUROS DBM PLUS RPM PASTE CANCELLOUS 3cc 醫療器材許可證字號 : 衛部醫器輸字第 號 姓名病歷號 版 您好 此份說明書為您即將自費使用的特殊材料 可能發生之效益與風險的書面說明 如果經說明後您仍有疑問 請在簽名前再與醫師充分討論 為健康一起努力 壹 產品特性 : 內含有 DBM 成份 可促進骨頭生長 使用方式簡單的骨泥 骨膠或骨膏形式 不需額外調和時間 方便塑形 可用於任何有關骨頭缺損需填補之病患上 獨特的 RPM 載體提供強力的耐水性 第 1 頁 一式二聯 第一聯存病歷 第二聯交付病人 病歷管理委員會 年 月 日 貳 使用原因 : 提供醫師更簡便使用的人工骨 具有誘導成骨的潛能 加速病人骨缺損處的骨生長 參 注意事項 : 不可用來修補無法被軟組織完全覆蓋之骨缺損 肆 副作用 : 雖然生產時已經過消毒滅菌 並且去除產品的抗原屬性 但少部份病患仍可能有過敏反應或感染的風險 伍 與健保給付品項之療效比較 :RPM 載體耐水沖洗 具生長因子更能促進骨生長 通過

46 陸 自費特材使用說明您需給付金額為使用材料單價 x 實際使用數量 因無法確認實際使用數量 詳實費用請以收據為主 本同意書填寫之自費特材品項為預估情形 實際繳費仍須依實際使用自費特材品項為準 使用材料單價 : 元預估使用量 : 1 預估收費金額 : 元 柒 醫師補充說明說明 無 補充說明如下 第 2 頁 醫師簽章 : 說明時間 : 年月日 醫師已向我 ( 家人 ) 充分說明此自費特材之產品特性 使用原因 注意事項 副作用 與健保給付品項之療效比較 本人已了解且同意使用 立同意書人簽章 : 立同意書人身分證號 : 聯絡電話 : 關係 本人 病人之 中華民國年月日