191 民事訴訟程序救濟之, 據前揭判例所示, 自不合聲請假處分要件, 其聲請即無理由, 應予駁回云云, 經核並無不合 又處以二倍罰鍰及停止特約二個月, 係相對人 ( 健保局 ) 依健保法及特約及管理辦法對於抗告人 ( 診所 ) 所為之單方面公法上之行政行為, 並非私權法上法律關係之爭執, 自不適於

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1 190 醫療法律案例解讀系列 2 全民健康保險特約醫事服務機構合約的重要性 文 / 李志宏施肇榮 * 台北市雙合耳鼻喉科診所德容聯合診所 * 前言今年 3 月間西醫診所及醫院陸續接到健保局各分局來函, 其原文主旨為 貴我簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約於 98 年 2 月 28 日至 98 年 3 月 31 日期間屆滿, 因合約尚修正中, 為免影響貴醫事服務機構營運及保險對象就醫權益, 於尚未簽定新修正合約前, 仍請依現行合約提供醫療服務及申報醫療費用, 俟新合約完成後, 將迅速辦理續約手續, 且新合約將追溯至 98 年 3 月 1 日起適用並與原合約之到期日期銜接, 請查照 來函說明的依據為全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 (1) (2) 8 條暨原合約第 28 條第一項之規定 從上述主旨意思來看, 沒有簽訂新合約時, 究竟是影響 醫事服務機構營運? 還是影響 保險對象就醫權益? 如果沒有與健保局簽約, 醫事服務機構就無法營運 (3) 嗎? 又, 合約很重要嗎? 不然何必要 與原合約之到期日期銜接? 這些都值得我們進一步探討 事實部分案例事實一台中某泌尿科外科診所與健保局於民國 84 年 3 月 31 日簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約, 承辦全民健康保險業務, 詎健保局於民國 85 年 2 月 27 日以該診所有健保不給付為由向病患收取醫療費用, 又以 肛門切除或切開術併痔瘡切除 內外痔完全切除 等手術項目, 向健保局申報醫療費用, 乃以健保醫字第 號函依全民健康保險法第 72 條規定處以罰鍰, 並依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 條第 7 款及雙方所訂之全民健康保險醫事服務機構合約第 29 條第 1 項規定予以停止特約二個月 惟該診所聲稱並無健保局所指稱之情事, 爰依民事訴訟法第 538 條 第 532 條聲請假處分, 請禁止健保局對該診所所為申報醫療費用二倍罰鍰及停止該診所所承辦全民健康保險醫療業務二個月 ( 期間自 85 年 4 月 1 日起至 85 年 5 月 31 日 ) 決定之行為, 以維權 (4) 益云云 案例事實二上案例診所與健保局簽訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約, 於特約期間, 健保局查該診所為人施行痔瘡無痛根治電療法, 除以健保不給付為由收取八千元醫療費用外, 並向該局中區分局申報 肛門切除或切 開術併痔瘡切除 或 內外痔完全切除 等手術項目醫療費用, 有浮報醫療費用情事, 乃於民國 85 年 2 月 27 日以健保醫字第 號函復如上述案例一之處分 該診所因而申請複核, 健保局再以民國 85 年 3 月 16 日健保醫字第 號函復維持原核定 該診所聲稱並無向病患收取醫療費用後又以其他項目向健保局申報醫療費用情事, 惟病患若有肛門瘻管等其他疾病, 都依合約治療並按該項支付標準申請醫療費用云云 該診所繼而向全民健康保險爭議審議委員會 ( 以下簡稱爭審會 ) 申請審議, 經該會函請健保局表示意見, 健保局遂於民國 85 年 4 月 30 日以健保醫字第 號函該診所, 改予停止特約一個月 該診所同時向爭審會表示不服, 經爭審會以 (85) 權字第 號審定書駁回其申請 該診所依爭審會審定書向行政院衛生署提起訴願, 衛生署訴願決定以中央健康保險局對其特約醫事服務機構之違約行為, 依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法暨全民健康保險特約醫事服務機構合約規定, 予以停止特約之行為, 非屬行政處分, 所以該診所遽行提起訴願, 應不予受理, 遂從程序上駁回其訴願 該診所復提起再訴願, 行政院再訴願決定, 以全民健康保險法第五條第三項雖規定被保險人及投保單位對爭議案之審議不服時, 得依法提起訴願及行政訴訟, 惟其立法理由係以全民健康保險爭議審議委員會所為之爭議審議, 係屬訴願之前置程序, 被保險人及投保單位對爭議案件之審議若有不服時, 可以依法提起訴願及行政訴訟, 非謂保險醫事服務機構對爭議案件之審議性質非屬行政處分者, 亦得提起訴願及行政訴訟 訴訟結果案例一臺灣高等法院臺中分院以系爭之法律關係有定暫時狀態之必要者, 得為假處分, 民事訴訟法第 538 條定有明文, 而所謂法律關係, 指金錢請求以外凡適於為民事訴訟標的, 有繼續性者, 皆屬之, 最高法院 61 年臺抗字第 506 號著有判例可資參照 所以有民事訴訟法第 538 條定暫時狀態之假處分, 亦得為民事訴訟標的之法律關係為必要, 本件抗告人 ( 診所 ) 以相對人 ( 健保局 ) 對其處以罰鍰及停止特約兩個月之行為聲請假處分, 然查所聲請假處分者, 核係對相對人之公法上行政行為所為, 而非私權上之爭議, 自非得為民事訴訟標的之法律關係, 尚難依 , Vol.52, No.4

2 191 民事訴訟程序救濟之, 據前揭判例所示, 自不合聲請假處分要件, 其聲請即無理由, 應予駁回云云, 經核並無不合 又處以二倍罰鍰及停止特約二個月, 係相對人 ( 健保局 ) 依健保法及特約及管理辦法對於抗告人 ( 診所 ) 所為之單方面公法上之行政行為, 並非私權法上法律關係之爭執, 自不適於為民事訴訟標的, 原裁定認不合於聲請 (5) 假處分, 核無不合, 抗告非有理由, 應予駁回 案例二行政法院以提起訴願, 以有行政處分之存在為前提要件 ; 所謂行政處分者, 係指行政主體, 基於職權, 就具體事件, 所為發生公法上法律效果之單方行政行為而言 至全民健康保險特約醫事服務機構, 因與健保局訂有合約, 健保局依合約規定對其違約予以停止特約之行為, 屬民事契約上糾紛, 自非行政處分, 不得對之提起訴願 再訴願及行政訴訟 又全民健康保險醫事服務機構, 對爭議案件審議, 依全民健康保險法第五條第三項之規定, 既無其得提起訴願及行政訴訟之規定, 自屬不得提起訴願及行政訴訟 (6) 所以該診所所提之行政訴訟, 自非合法, 應予駁回 (7) 聲請大法官會議統一解釋因為民事訴訟及行政訴訟都遭駁回, 使當事人無所適從, 所以該診所負責醫師依司法院大法官審理案件法第 7 條第 1 項第 2 款及第 8 條第 2 項之規定, 於民國 86 年 8 月 11 日聲請統一解釋法律或命令, 以便當事人及行政 司法機關有所遵從 其理由為臺灣高等法院臺中分院民事庭裁定 健保局所為單方面公法上之行政行為即行政處分 ; 行政法院則依 全民健康保險法裁定, 不得提起訴願及行政訴訟 究竟是行政處分或非行政處分, 該負責醫師認為臺灣高等法院臺中分院認定 健保局所為單方面公法上之行政行為即行政處分, 應是無誤 至於行政法院所依據的全民健康保險法第 5 條第 3 項之規定 既無其得提起訴願及行政訴訟之規定, 自屬不得提起訴願及行政訴訟, 似有疑慮 此條並無禁止提起訴願及行政訴訟之規定, 故依法應可提起訴願及行政訴訟, 故請大法官統一解釋, 儘速澄清, 以便有所遵循 大法官釋字第 533 號解釋大法官會議於民國 90 年 11 月 16 日針對上述診所負責醫師之聲請, 做成釋字第 533 號解釋, 其解釋文內容略以 中央健康保險局依其組織法規係國家機關, 為執行其法定之職權, 就辦理全民健康保險醫療服務有關事項, 與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約, 約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務, 以達促進國民健康 增進公共利益之行政目的, 故此項合約具有行政契約之性質 締約雙方如對契約內容發生爭議, 屬於公法上爭訟事件, 依中華民國 87 年 10 月 28 日修正公布之行政訴訟法第二條 : 公法上之爭議, 除法律別有規定外, 得依本法提起行政訴訟 第八條第一項 : 人民與中央或地方機關間, 因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付, 得提起給付訴訟 因公法上契約發生之給付, 亦同 規定, 應循行政訴訟途徑尋求救濟 該解釋文的理由略以 行政機關基於法定職權, 為達成行政目的, 得以行政契約與人民約定由對造為特定用途之給付, 俾有助於該行政機關執行其職務, 而行政機關亦負相對之給付義務 ( 行政程序法第 137 條第 1 項第 1 款及第 2 款參照 ) 為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務, 以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務, 除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外, 並為貫徹行政目的, 全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限, 使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位, 故此項合約具有行政契約之性質 中央健康保險局於前開全民健康保險特約醫事服務機構合約中與特約醫事服務機構合意定民事 (8) 訴訟管轄法院 ( 本院釋字第 466 號解釋參照 ), 固非可議, 惟行政訴訟新制實施之後, 自應循行政爭訟程序解決 吳庚大法官在協同意見書中更明白指出 查中央健康保險局並非財團法人, 又不屬公司組織, 係具有行使公權力權能之國家機關, 不因其首長及服務人員不適用一般行政機關公務人員之職稱 官等 職系 俸給而有異 醫事服務機構依合約之規定, 負有代替中央健康保險局對被保險人提供醫療服務之給付義務, 而被保險人受領給付, 則係基於與中央健康保險局間所發生之公法關係 2009, Vol.52, No.4 25

3 192 ( 參照本院釋字第 524 號解釋 ), 是故中央健康保險局與醫事服務機構間之前述合約, 係以人民公法上權益為契約內容, 且觀其約定條款多屬重複 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 之規定, 並使中央健康保險局之一方顯然享較優勢之地位 ( 參照合約第 26 條 第 27 條 ), 甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則 衡諸前開判別基準, 要屬行政契約無疑 特約醫事服務機構合約 對健保局的重要性我國行政程序法於民國 88 年 2 月 3 日由總統公布, 並於民國 90 年 1 月 1 日施行, 進一步確立 行政契約 的合法性及無須專業法律另為授權, 相關規定於該法第三章第 135 條至第 149 條 是故 全民健康保險特約醫事服務機構合約 自民國 90 年 1 月 1 日起即受到行政程序法規範, 且 (9) 依學者定性為 隸屬性雙務契約, 並互負給付義務 (10) 所稱 雙務契約 即應適用行政程序法第 137 條, 並符合下列規定 :( 一 ) 契約中應約定人民給付之特定用途,( 二 ) 人民之給付有助於行政機關執行其職務,( 三 ) 人民之給付與行政機關之給付應相當, 並具有正當合理之關聯 其中所稱 人民給付 乃指合約第二條 : 保險對象就醫時, 乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治, 妥善照護, 並依照醫療法等規定辦理轉診相關事宜 所稱 特定用途 乃指 保險對象, 因此合約符合該條第一個要件 至於特約醫事服務機構之醫療給付有助於健保局執行健保法第六條所訂之 醫療保險業務, 是由合約第一條第一項最後之用語 辦理全民健康保 (11) 險醫療業務, 間接可以推知符合該條第二個要件 有助於行政機關執行其職務 最需要釐清的是第三個要件 : 關於 人民之給付與行政機關之給付應相當 且具有 正當合理之關聯 部分 究竟特約醫事服務機構所提供之 醫療照護, 與健保局所支付的 保險醫療費用 是否屬於 正當合理之關聯? 對特約醫事服務機構而言, 除了虛報情形外, 應有正當合理關係 ; 對健保局而言, 保險醫療給付 ( 醫療費用 ) 對保險對象的醫療照護是否屬於 正當合理之關聯? 因為醫療專業涉及十分複雜且相互影響的技術而難以量化, 惟著者認為健保局只要依法嚴守 適當醫療 (12) 服務 即可 另外, 因為 總額支付制度 所衍生的 浮動點值 問題, 是否因此造成違反上述 給付應相 當 之要件而使契約淪為無效 (13), 更須醫界與健保局一 起共商對策, 因為 浮動點值 問題才是真正影響到健保 局所稱 醫事服務機構營運及保險對象就醫權益 的重 心 又行政程序法第 149 條 : 行政契約, 本法未規定者, 準用民法相關之規定 尤其是該法第 143 條 (14) 係採取 原則一部無效, 全部無效之推定, 如遇上民法上契約無 效之帝王條款 : 違反強行規定 (15) 及契約顯失公平 (16) 條 款, 對於 特約醫事服務機構 合約將有潛在性之破壞危 機, 如 浮動點值 偏低時, 是否就是 顯失公平 的情 形? 關於此種質疑, 健保局不容忽視或逃避 特約醫事服務機構合約 對醫療服務機構的重要性 醫療服務機構對於成為特約醫事服務機構後的態度, 多數是 逆來順受, 內心雖不是滋味, 但又不知如何應對, 所以在簽訂 特約醫事服務機構合約 時, 往往亦不甚明瞭合約中的權利義務 舉個簡單的問題 : 特約 (17) 醫事服務機構合約共有幾種? 不同類別 層級的特約醫事服務機構適用相同內容的合約嗎? 近來高等行政法院的判決所依據的多所參考合約內容, 且不完全只發 (18) 生於醫院或診所 往後各特約醫事服務機構遇上行政訴訟時, 可預見 合約內容 將是攻防的主要重點 再舉另一個簡單的問題 : 特約醫事服務機構合約的合約有 (19) 效期間為何是二年? 為何不是一年或三年? 現行 總額支付制度 之預算為 年度預算, 醫界應考慮將合約期間由二年改成一年, 以符合行政程序法第 137 條第 1 項第 3 款 人民之給付與行政機關之給付應相當, 並具有正當合理之關聯 的立法旨意, 雖較繁複, 但據此應可以保護保險對象 特約醫事服務機構, 並可讓健保局得以 依法行政, 何樂不為? 所剩下的就只是修改依健保法第 55 條授權所訂定之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 8 條 另外, 特約醫事服務機構合約和定型化契約有何不同? 亦是值得大家思索的問題, 著者等認為所謂定型化契約單只任由健保局一方設定合約內容才是, 依現行合約第 1 條第 3 款 在本合約有效期限內, 依法令授權甲方訂定之命令, 其新訂或修正, 而與甲乙雙方權利義務有關者, 甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商, 以謀雙方權利義務之平衡 似真有雙方平衡之意 惟何謂 公推之相關團體代表? 若依行政程序法第 , Vol.52, No.4

4 193 5 條之規定 行政行為之內容應明確, 則此處所稱 公推之相關團體代表 及合約第一條第一款 甲乙雙方應依照健保法 其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務 中之 其他法令, 似有違反 內容明確 原則 目前中華民國醫師公會全聯會代表西醫基層與健保局簽訂 專業自主事務委託契約, 因而成為基層醫療特約合約中所稱 公推團體代表 應較無疑義, 但醫院部分的公推團體代表呢? 醫院部分應儘速協調, 一旦選定後對外應意見一致, 醫界最不願見到的是 內部分裂, 相對於行政機關這倒是最理想的行政時機 特約醫事服務機構合約修正條文草案會議因為大部分的特約醫事服務機構合約即將到期, 健保局於民國 97 年 12 月間函請各相關團體提供修正意見, 緊接著於民國 98 年 2 月 5 日召開特約合約修正條文草案會議, 該次會議修正重點說明共有五項, 其中三項係接受 (20) 醫界較無爭議修正提議, 但健保局卻增加醫界能力所不及的第九條之一 : 乙方每次向藥品供應商採購本保險藥價基準收載之藥品時, 應確認該藥品供應商符合藥事法規範, 且為該藥品許可證持有之藥商或具授權之販售藥商, 必要時甲方得向乙方查驗該販售藥商證明文件 另為符合實際作業運作而修正合約第 14 條 所新增第 9 條之一規定特約醫事服務機構必須能 確認 的有 : 藥品供應商 符合藥事法規範 持有該藥品許可證 及 具授權販售 三項, 且 每次採購 都要確認 雖然該條未訂罰則, 但相信何謂 符合藥事法規範? 藥品許可證 授權證明 的長相為何? 絕大多數規模較小的特約醫事服務機構的確缺乏 確認能力 更遑論該新增條似乎有公權力行使的影子 由於該次會議並無法達成一致結論, 故留待下次會議再議 醫界於是在民國 98 年 2 月 12 日在全聯會醫療法律智庫施肇榮執行長的主持下, 結合台灣醫院協會及醫師公會全聯會代表共同研商健保特約合約修正條文 會議有共識的修正條文計有 : 第 1 條 第 3 條 第 7 條 第 8 條 第 9 條 第 11 條 第 13 條 第 15 條 第 17 條 第 18 條 第 22 條 第 25 條 第 29 條及第 30 條 ; 醫師公會全聯會另提出新增第 1 條 新增第 5 條之 1 及修正第 21 條 該次會議中醫界的收穫及共識不可不謂豐碩, 且為維護全民健康保險制度的努力也溢於言表 其中值得在此說明的有 :(1) 新增第一條 凡符合 醫療法規及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 3 條所設立之醫事服務機構, 得向中央健康保險局申請為特約醫事服務機構, 此乃依據現行特約所須具備之文件有 負責醫師之醫師證書及開 執業執照 負責醫事人員經衛生主管機關認定, 並符合本辦法規定之 (21) 執業年資證明 等須醫療行政機關確認程序, 用以強調立約者的資格性 (2) 修改原第二條為第一項 雙方約定由乙方 ( 特約醫事服務機構 ) 提供被保險人醫療保健服務, 以達促進國民健康 增進公共利益之行政目 (22) 的 第二項 乙方於被保險人就醫時, 應依醫療法規予以悉心診治, 並依專長及設備提供適當醫療服務 (23) 辦理轉診相關事宜 (3) 新增第 5 條之一 本保險法定不予給付事項以及未具積極醫療效果之療補並效西 (24) 藥等, 於西醫已實施總額支付制度之部門不予給付 (4) 修正原合約第 9 條及第 17 條第 4 項, 都是為了明訂健保局的 通知義務, 合約中所稱 審核有不符合規定並屬乙方責任者, 甲方應於乙方申請之費用中扣還 若屬不給付之項目, 甲方應向申報機構扣除 經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象, 乙方仍予受理診療, 並申報費用者應予追扣 等已涉及第三人之利益, 居於主管機關的健保局豈有不通知利益第三人的道理? (5) 修正原合約第 25 條第 3 項, 增加 於合約有效期間內每年, 實為彰顯總額醫療費用是每年核定之事實 (6) 修正原合約第 30 條, 將雙方之 備忘錄 亦列為合約之未盡事宜, 希望將醫界所建議但未獲健保局採納的意見以書面紀錄留下供下次修正參考 結語健保局為實踐國家對於人民生存權及健康照護義 (25) 務, 而與 家醫療院所及 5045 家其他醫事服務機構簽約, 於保險事故發生時提供保險對象適當醫療服務 ( 給付 ) 然而, 如何同時對特約醫事服務機構權益加以保障, 亦成為健保局的難題 健保特約合約 的問題自大法官釋字第 533 號解釋文後, 健保局的處理應更有依據 具體, 但著者等在參與民國 98 年 2 月 5 日合約修正條文的會議中, 深深感覺無論是健保局內部人員 律師 醫界代表及著者等本身對於所謂 行政契約 的認識, 都留有極大進步的空間, 期待大家一起進步與成長 最後, 著者等必須強調的是 : 特約合約畢竟係為健保局與保險對象間 保險關係 而存在 ; 是以, 在合約修正 2009, Vol.52, No.4 27

5 194 的討論過程中, 應將保險對象之權利保障優先納入考量 (26) 而所謂 保險對象之權利保障, 不僅只是 就醫之 權利保障, 尚包括全體保險對象 保險費合理支出之權 利保障, 以確保健保制度能夠永續經營, 所以 適當醫療 服務 ( 給付 ) 是簽訂新合約要努力的方向 附註 1. 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 8 條第一項 : 保險醫事服務機構特約期間為二年 ; 期滿符合下列條件者, 得依本辦法規定續約之 : 一 本辦法所定申請特約之資格條件 二 特約期間未受違約記點 三 特約期間曾受違約記點, 經函知確已改善 四 特約期間曾受停止特約, 期滿後經審查確已改善 五 依本法規定受罰鍰處分, 其罰鍰業經繳清 六 未有第四條至第六條所定情事之一 同條第二項 : 前項得續約之保險醫事服務機構, 未於期滿前以書面向保險人為不續約之意思表示者, 視為繼續特約 ( 民國 98 年 2 月 13 日修正 ) 2. 合約第 28 條第一項 : 乙方在合約期滿, 符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第八條得續約之規定, 且未於期滿前以書面向甲方為不續約之意思表示者, 視為繼續特約 但經甲方通知乙方於規定期限內完成續約手續, 而乙方未能如期完成續約手續者, 自通知期滿之次日起終止合約 惟終止合約前雙方之權利 義務仍適用舊合約 ( 民國 95 年 12 月 8 日修正版 ) 3. 健保局統計資料, 截至民國 97 年 12 月西醫診所之特約率為 89.42% 中醫診所之特約率為 89.45% 牙醫診所之特約率為 96.59% 特約藥局之特約率為 55.61%, 所以仍有約 10% 的診所是不必 依賴 健保營運 參考網址 :ht t p: // w w w. nhi.gov.tw/webdata/attachfiles/attach_13372_2_9712 特約家數表 14.pdf,(98 年 3 月 13 日 ) 4. 臺灣高等法院臺中分院 85 年度執全字第 1161 號, 民國 85 年 4 月 6 日 5. 臺灣高等法院臺中分院 85 年度抗字第 430 號, 民國 85 年 4 月 26 日 6. 全民健康保險法第 5 條第一項 : 為審議本保險被保險人 投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項, 應設全民健康保險爭議審議委員會 同條第三項 : 被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時, 得依法提起訴願及行政訴訟 第一項可提爭議審議者有三 ; 第三項可提起訴願及行政訴訟者有二, 獨漏保險醫事服務機構, 被認定是立法疏失 7. 最高行政法院 86 年度裁字第 985 號, 民國 86 年 6 月 26 日 相同裁定如最高行政法院 87 年度裁字第 1490 號 最高行政法院 87 年度裁字第 1763 號 8. 該解釋文略以 按公務人員保險為社會保險之一種, 具公法性質, 關於公務人員保險給付之爭議, 自應循行政爭訟程序解決 有關機關應儘速完成行政訴訟制度之全盤修正 有關給付之部分, 經行政救濟程序之結果不能獲得實現時, 應許向普通法院提起訴訟謀求救濟, 以符首開憲法規定之意旨, 民國 87 年 9 月 25 日 著者說明 : 行政程序法於民國 90 年 1 月 1 日才開始實施 9. 林明鏘 計畫主持人, 全民健康保險特約醫事服務機構合約之法律問題研究 - 司法院釋字第 533 號解釋衍生問題, 衛生署委託研究計畫, 計畫編號 :DOH92-NH-1016, 民國 93 年 10 月 31 日, 頁 依合約貳 主要辦理事項 ( 第二條至第六條 ) 為特約醫事服務機構之給付義務 ; 合約肆 費用之申報及付款 ( 第九條至第十八條 ) 為健保局之給付義務 11. 林明鏘教授認為將之改成 協助甲方執行醫療保險職務, 當更加明瞭清楚, 參見前揭註 9, 頁 健保法第 60 條 : 保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時, 應依專長及設備提供 適當醫療服務, 不得無故拒絕 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 66 條第一項第六款 : 拒絕對保險對象提供 適當醫療服務, 且情節重大 13. 行政程序法第 142 條 : 代替行政處分之行政契約, 有下列各款情形之一者, 無效 : 四 締結之雙務契約, 未符合第 13 7 條之規定者 14. 行政程序法第 143 條 : 行政契約之一部無效者, 全部無效 但如可認為欠缺該部分, 締約雙方亦將締結契約者, 其他部分仍為有效 15. 民法第 71 條 : 法律行為, 違反強制或禁止之規定者, 無效 但其規定並不以之為無效者, 不在此限 ( 民國 98 年 1 月 23 日修正版 ) 16. 民法第 247 條之一 : 依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約, 為左列各款之約定, 按其情形顯失公平者, 該部分約定無效 : 一 免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者 二 加重他方當事人之責任者 三 使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者 四 其他於他方當事人有重大不利益者 ( 民國 98 年 1 月 23 日修正版 ) 17. 答案是二種 : 其一是特約醫院 診所 助產所 社區精神復健機構 居家照護機構 共同 適用版本 ; 其二是特約藥局 單獨 適用版本 我們不禁要問 : 醫院 診所 助產所 社區精神復健機構 居家照護機構所提供的健保醫療內容相同嗎? 為何只有一種版本? 藥局何德何能可以獨享健保合約版本 18. 如臺北高等行政法院 97 年度訴字第 1749 號判決, 即針對醫 , Vol.52, No.4

6 195 事檢驗所 ; 臺北高等行政法院 97 年度訴字第 1059 號判決, 即針對藥局 19 答案在全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 8 條 : 保險醫事服務機構特約期間為二年; ( 民國 98 年 2 月 13 日修正版 ) 20. 其一為合約第 8 條, 此乃配合醫療辦法在民國 97 年 10 月 6 日關於第 5 條的修正, 將其中 因分娩 緊急傷病 刪除 ; 其二為合約第 17 條第三款但書 但若經特約保險醫事服務機構確實核對後, 仍難以辨認者, 不在此限 此乃參考適用藥局版本第 17 條所提 ; 其三為合約第 19 條將 限期改善 違約記點 二種不同處理方式 分項 條列, 此亦參考適用藥局版本第 19 條所提 21. 參照全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 20 條 22. 將大法官釋字第 533 號解釋文關於 特約目的 列入合約中, 以提升合約層級 23. 將健保法第 60 條 : 應依專長及設備提供適當醫療服務 原轉診事宜規定於健保法第 61 條 : 保險醫事服務機構對於須轉診之保險對象 列為合約內容, 用於規範合約期間, 特約醫事服務機構提供醫療服務的 範圍 24. 此乃依據原合約第 4 條第二項 前項規定之中藥應以中央衛生主管機關核定之濃縮複方製劑為限 若病情確有需要, 得以單味之中藥濃縮製劑處方投藥 高價藥及療補並效之藥物不予給付 將之擴大適用於 西醫藥品 25. 截至民國 97 年 12 月健保局的統計資料, 資料來源同前揭註 郭躍民, 全民健康保險特約醫事服務機構合約 ( 特約醫院及診所 ) 之研究, 台大法律研究所碩士論文摘要, 民國 93 年 7 月 2009, Vol.52, No.4 29

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行政法概要 本章學習重點 本章大綱 第一節行政作用之概念 第二節行政作用之分類 一 行政程序法 第三節行政作用法之範圍 第四節行政作用之私法 行為 二 行政罰法三 行政執行法一 源起二 類型 第五節行政作用中的非 權力行為 一 類型 二 事實行為 第六節行政作用之內部 行為 一 行政規則 第 6 章 行政作用及其分類 行政法概要 本章學習重點 1. 2. 本章大綱 第一節行政作用之概念 第二節行政作用之分類 一 行政程序法 第三節行政作用法之範圍 第四節行政作用之私法 行為 二 行政罰法三 行政執行法一 源起二 類型 第五節行政作用中的非 權力行為 一 類型 二 事實行為 第六節行政作用之內部 行為 一 行政規則 二 內部指令 CHAPTER 6 行政作用及其分類 內文教學區 1 行政法概要

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