第一章 五官科 脾胃虛弱者 治宜健脾益氣 以下列舉的治療驗案 患者發病已一年 近月因症狀加重而求診中 醫 運用中醫證論治的精神 使耳鳴症狀改善 獲得明顯療效 二 案例 患者姓名 王 性別 女 年齡 六十歲 就診日期 2015 年 5 月 14 日 主 訴 近三個月夜裡右耳自覺聽到爆竹聲而驚醒 現 病

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1 薛明芳 醫 師 岐伯齋中醫診所 一 前言 耳鳴是臨床上常見的症狀 盛行率可達 10% 在聽力障礙的族群更可 高到 75 80% 患者日常生活受到困擾 甚至影響社交活動 而相關問 題如睡眠障礙 焦慮 憂鬱伴之而來 耳鳴區分為自覺性 subjective 與他覺性 objective 自覺性耳鳴 較常見 只有患者能聽見耳鳴的聲音 他覺性耳鳴只佔耳鳴的 4% 檢查 者可經由檢查如聽診而聽見聲音 常是器質性問題造成 耳部感染性疾病 後遺症 突發性耳聾 頭頸部動靜脈疾病 中耳肌肉痙攣 顳頷關節障礙 等 都是臨床常見需作鑑別診斷的病因 治療方面 西醫療法如 遮蔽療 法 聲音療法 抗癲癇藥物治療 抗憂鬱藥物治療 臨床幫助有限 耳鳴病名首見於 內經 病因病理多方面 證分虛實 實者多由 風熱外邪侵襲 肝火上擾清竅 痰火壅結耳竅 虛者多由腎精虧損 脾胃 虛弱所致 各型的耳鳴有其特點 需結合全身症狀證論治 肝火上擾者 治宜清退肝熱 痰火壅結者 治宜清火化痰 腎精虧損者 治宜補腎益精 1

2 第一章 五官科 脾胃虛弱者 治宜健脾益氣 以下列舉的治療驗案 患者發病已一年 近月因症狀加重而求診中 醫 運用中醫證論治的精神 使耳鳴症狀改善 獲得明顯療效 二 案例 患者姓名 王 性別 女 年齡 六十歲 就診日期 2015 年 5 月 14 日 主 訴 近三個月夜裡右耳自覺聽到爆竹聲而驚醒 現 病 史 此六十歲女士 近三個月夜裡右耳自覺聽到爆竹聲而驚醒 影 響睡眠甚劇 一周發作 6 次 一年前開始 右耳時常聽到雜音 右耳悶塞感 夜間周遭環境安靜時 右耳感覺聲音放大 白天 活動若是在人多吵鬧的地方 右耳感覺聽不太到 右耳會有耳 脹感 有脹到麻木的感覺 西醫耳鼻喉科檢查聽力正常 耳鳴 找不到原因 平素過敏性鼻炎 鼻涕倒流病史已多年 晨起鼻 塞噴嚏易作 畏風 冷氣房需加外套 對塵虫滿 灰塵過敏 自更年期起 睡眠品質不佳 眠淺易醒 常需靠助眠劑或安眠 藥助眠 緊張易感焦慮 發作時會服用西藥抗焦慮劑 一旦緊 張焦慮 眠差則左顳側頭脹痛易發 耳鳴易發 平素易疲倦 偶發心悸 久坐後腳脹 偶發頭暈 缺鐵性貧血史多年 低血 壓史多年 近一次健檢報告血色素值 11 時有咽中異物感 無痰 胃食道逆流病史多年 曾經西醫治療 改變飲食後 泛 酸症減 小便色偏黃 偶有泡沫 過去曾有腎臟發炎的病史 104 年 5 月 14 日就診時 面色少華 疲倦 昨夜因右耳自覺 聽到爆竹聲而驚醒 醒後難再入眠 頭昏沉 口乾 微焦慮 過去病史 1. 過敏性鼻炎史已超過十年 2. 缺鐵性貧血史已超過十年 低血壓史多年史已超過十年 2

3 3. 胃食道逆流病史多年 4. 腎臟發炎病史 2 年前曾有過 家族病史 無特殊病史 四 診 望診 形體中等 面色少華帶倦容 唇色暗紅 唇乾 舌質紅 苔黃 聞診 語音可 與她對談使用一般音量即可 問診 1. 頭面 鼻 晨起鼻塞噴嚏易作 畏風 冷氣房需加外套 對 塵虫滿 灰塵過敏 耳 右耳時常聽到雜音 耳悶塞感 夜間周遭環境安 靜時 右耳感覺聲音放大 白天活動若是在人多 吵鬧的地方 右耳感覺聽不太到 右耳脹感 有 脹到麻木的感覺 緊張焦慮 眠差則耳鳴易發 近三個月夜裡右耳自覺聽到爆竹聲而驚醒 一周 發作 6 次 耳部無外傷史 感染史 咽 時有咽中異物感 無痰 頭 偶發頭暈 緊張焦慮 睡眠不佳時 左顳側頭脹 痛易發 目 乾澀 2. 胸腹 緊張及眠差易引發心悸 食欲可 食後易腹脹 悶 易口乾舌燥 飲水少 易疲倦 3. 四肢 久坐後腳脹 4. 二便 大便一日一行質偏軟 小便色偏黃 偶有泡沫 5. 睡眠 自更年期起 睡眠品質不佳 眠淺易醒 常需 靠助眠劑或安眠藥助眠 3

4 第一章 五官科 6. 飲食 不吃炸辣物及刺激性飲品 7. 情志 緊張易感焦慮 服用西藥抗焦慮劑 以前工作 壓力較大 現已退休 切診 右寸滑關滑尺滑 左寸浮細滑關滑尺細 手心熱 血 壓 收縮壓 100 舒張壓 60 診 斷 1. 病名 耳鳴 2. 證型 標 肝火壅蔽清竅 本 肝腎陰虛火旺 心氣陰不足 三 診療經過及追蹤報告 初 診 2015 年 05 月 14 日 方 龍膽瀉肝湯 5.0 克 知柏地黃丸 5.0 克 炙甘草湯 5.0 克 石 菖蒲 1.0 克 玉竹 1.0 克 遠志 1.0 克 梔子 1.0 克 二 診 2015 年 05 月 21 日 追蹤診療 右耳晚上爆竹聲可停 3 日 眠改善 一周僅服一次抗焦慮藥 近日來小便黃 泡沫多 大便軟一日一行 口乾舌燥仍有 左 顳側頭脹痛發作一次 舌質紅苔黃膩 脈右寸滑關尺滑 左寸 浮關滑尺細 證 標 肝火 本 肝腎陰虛火旺 心火旺 方 龍膽瀉肝湯 5.0 克 知柏地黃丸 5.0 克 甘露消毒丹 5.0 克 石菖蒲 1.0 克 玉竹 1.0 克 遠志 1.0 克 梔子 1.0 克 石膏 1.0 克 4

5 三 診 2015 年 05 月 28 日 追蹤診療 耳鳴的部分在前幾日有感覺聲音較小 但近三日因外感咳嗽 痰白黏量少 頭痛在顛頂和後腦勺 咽微痛 鼻塞涕白黏 感 覺鼻症加重時 耳聲音放大加重 眠差難入眠易醒加重 口乾 渴 自覺身微熱 量體溫並未發燒 患者自服感冒藥 脈右寸 浮滑關滑尺滑 左寸浮關滑尺細滑 證 標 外感風熱 肝火 本 肝腎陰虛火旺 心火旺 方 龍膽瀉肝湯 6.0 克 知柏地黃丸 5.0 克 白虎湯 4.0 克 石菖 蒲 1.0 克 牡丹皮 1.0 克 遠志 1.0 克 梔子 1.5 克 黃連 0.5 克 四 診 2015 年 06 月 03 日 追蹤診療 右耳晚上爆竹聲可停 7 日 眠淺多夢 易焦慮 近日小便黃減 泡沫少 大便軟一日一行 口乾舌燥仍有 左顳側頭脹痛發作 仍有發 舌質紅苔黃 脈右寸滑關尺滑 左寸浮關滑尺細 證 標 肝火 本 肝腎陰虛火旺 心陰虛 心神受擾 方 龍膽瀉肝湯 6.0 克 知柏地黃丸 5.0 克 白虎湯 4.0 克 石菖 蒲 1.0 克 牡丹皮 1.0 克 遠志 1.0 克 龍骨 1.0 克 牡犡 1.0 克 五 診 2015 年 06 月 10 日 追蹤診療 右耳晚上爆竹聲仍有發作 聲響較小 眠淺多夢 易焦慮 口 乾減 近一周發作頭暈較頻繁 易感疲倦 以前曾服四物丸後 頭暈稍可緩解 血色素偏低 舌質紅苔白 脈右寸滑關尺滑 左寸浮關滑尺細 證 標 肝火 本 肝腎陰虛火旺 心氣陰不足 方 龍膽瀉肝湯 5.0 克 知柏地黃丸 5.0 克 酸棗仁湯 5.0 克 炙 甘草湯 4.0 克 5

6 第一章 五官科 四 診治思維 此患者耳鳴的症狀 經西醫檢查 未查到原因 由於聲音的知覺牽涉 到耳蝸 神經傳導及聽覺中樞 過程中任一點出現異常就可能造成耳鳴 耳蝸的毛細胞異常興奮 神經傳導的功能被放大 前額葉皮質及邊緣系統 等與情緒相關的腦區被過度興奮 都有可能是患者可能發病的西醫病理 耳為肝膽經循行的部位 也是腎藏精氣之 患者可能發病的病因病 機的推斷如下 一與情志個性相關 氣鬱和氣逆在此患者都有可能 鬱易 氣結 氣逆火上衝頭面 症見緊張焦慮 睡眠難入睡 左顳側頭脹痛 右 耳悶脹感 右耳自覺聽到爆竹聲 二與更年期後腎陰虛體質有關 腎開竅 於耳 腎陰虛加上肝火耗傷肝腎陰 陰虛火旺 腎陰與心火又需交相繼濟 一旦腎陰不足 心火易亢 擾動心神 心陰被耗 症見一旦眠差易引發心 悸和耳鳴 易感口乾舌燥 目乾澀 手心熱 三是長期緊張焦慮 壓力工 作 耗損心力 久易致心氣陰兩虛 症見易疲倦 偶頭暈 久坐後腳脹 切其脈象右寸滑關滑尺滑 左寸浮細滑關滑尺細 舌診見舌質紅苔黃 脈 證一致 耳鳴需虛實 臨床上虛實夾雜 本虛標實 此患者肝火為標 肝腎 陰虛 心氣陰不足為本 初診治療以清瀉肝火為主 滋陰益氣為輔 故以 龍膽瀉肝湯為君藥 知柏地黃丸 炙甘草湯為臣藥 佐藥以梔子清瀉三焦 熱 使藥以遠志 石菖浦交通心腎通竅 二診來時 面倦容減 開心訴到 右耳晚上爆竹聲可停 3 日 眠改善 一周僅服一次抗焦慮藥 近來小便黃 泡沫多 口乾舌燥仍有 左顳側頭 脹痛發作一次 脈診右寸滑關尺滑 左寸浮關滑尺細 舌質紅苔黃膩 證考慮標為肝火 宜先理 體內由於火熱較盛 故小便黃 口乾舌燥仍 有 治療中加強清熱的藥物 選用甘露消毒丹和石膏 三診時 外感風熱已三天 症狀以咳嗽 痰白黏量少 後腦勺脹痛 咽微痛 鼻塞涕白黏 有口乾渴 身微熱的表現 推測病邪有可能入氣分 6

7 故於方中加入白虎湯 外感風熱鼻症加重時 耳聲音放大加重 眠差加 重 此因耳 鼻 咽三者在解剖結構的位置上共同相關 鼻咽部發炎影響 了耳部聲音傳導 又當體內熱偏盛之時 原先存在的肝火與心火的問題可 能會加重 故見巔頂頭脹痛 眠差難入眠易醒 脈見右寸浮滑關滑尺滑 左寸浮關滑尺細滑 舌診見舌質紅苔黃 方加重龍膽瀉肝湯劑量 加入 梔子 黃連清熱 四診時 右耳晚上爆竹聲可停 7 日 眠淺多夢 易焦慮 顯示清熱藥 物確實可改善其標證 火熱 但其陰虛火旺的本證仍表現在口乾舌燥 眠淺多夢等症及脈象上 仍沿用上方清熱藥物佐以安神藥物 龍骨 牡蠣 五診時 右耳晚上爆竹聲仍有發作 聲響較小 口乾減 顯示肝火降 耳鳴症狀稍可緩 然近一周易偶發頭暈 眠淺多夢 易焦慮 顯示心氣陰 不足的本證仍在 更年期後其肝腎陰虛的本質亦存 故方炙甘草湯和知 柏地黃丸 長期睡眠不佳 肝陰不足加上腎精虧損 精血互化少 稍佐以 酸棗仁湯 酸棗仁養肝血 合知母清虛熱 滋腎陰 標本並治 患者的耳鳴情形 後續的治療追蹤每周都有逐漸的改善 二個月後已 能正常入睡 臨症心得 耳鳴在臨床證的拿捏 往往不是一刀劃開虛證 實證 其虛中有實 實中有虛 臟腑的虛損狀況往往影響到清熱藥的使用時間和 比例 清熱藥會有效 但不是全部以此完成療程 要注意的是 清熱藥性 味苦寒易傷陰液及耗損陽氣 對於陰虛和氣虛的患者尤宜慎用 7

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