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1 分类号 :R2 单位代码 :10315 密级 : 学号 : 级硕士研究生毕业论文 慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰证与气道 炎症关系的临床研究 学科专业 : 中西医结合临床 学位类型 : 临床医学 研究生 : 徐顺贵 导 师 : 刘隆棣教授 南京中医药大学 2004 年 3 月

2 目 录 作者简介 1 中文摘要 2 英文摘要 4 前言 5 第一部分文献研究 6 1. 祖国医学对慢性阻塞性肺疾病的认识 6 2. 慢性阻塞性肺疾病的现代医学研究 7 3. 慢性阻塞性肺疾病的中医研究现状 14 第二部分临床研究 对象与方法 19 ⑴ 一般资料 19 ⑵ 对象选择 20 ⑶ 观察指标与方法 22 ⑷ 数据管理 22 ⑸ 统计分析 结果 23 ⑴ 痰培养 23 ⑵ 炎症细胞变化 23 ⑶ 细胞因子 C 反应蛋白和肺纹理改变 24 ⑷ 肺功能改变 25 ⑸ 证候积分与炎性指标相关性 26 第三部分讨论 概述 证候类型与气道炎症的关系 28 ⑴ 与细菌感染的关系 28 ⑵ 与炎性反应指标的关系 28 ⑶ 与炎症反应结果的关系 证候轻重与气道炎症的关系 32 第四部分结论与展望 结论 展望 33 参考文献 35 附录 38 致谢 40

3 个人简介 姓名 : 徐顺贵性别 : 男出生年月 :1974 年 11 月籍贯 : 福建省仙游县专业 : 中西医结合临床研究方向 : 呼吸系统疾病防治简历 : 1992 年 9 月 ~1997 年 7 月 : 福建中医学院 1997 年 8 月 ~2001 年 8 月 : 福建省人民医院 2001 年 9 月 ~ 至今 : 南京中医药大学硕士研究生在读 1

4 中文摘要 目的 : 探讨慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重期痰证患者证候类型 证候轻重与气道炎症指标的关系, 从气道炎症角度揭示 COPD 急性加重期热痰证和寒痰证的证候实质, 为辨证提供参考指标 方法 : 选择 COPD 急性加重期热痰证 寒痰证以及无痰证对照患者各 30 例, 分别量化评分证候表现, 检测外周血白细胞总数 (WBC) 中性粒细胞百分比(N%) 淋巴细胞百分比 (L%),T 淋巴细胞 CD3 + CD4 + CD8 + 亚群, 血清肿瘤坏死因子 α (TNF α ) 白细胞介素-8(IL-8) C 反应蛋白 (CRP), 痰培养, 胸部 X 线, 肺功能第一秒钟用力呼气容积 (FEV 1 ) 用力肺活量(FVC) FEV 1 /FVC 最大呼气中段流量 (MMEF) 残气容积/ 肺总量 (RV/TLC) 气道阻力 R 5 等指标, 统计分析热痰证 寒痰证 无痰证三证型之间在上述指标方面的差异, 并分别对热痰证 寒痰证证候轻重与上述指标水平的相关性进行了分析 结果 :1 热痰证与寒痰证之间 : 热痰证在 N% TNF α IL-8 R 5 高于寒痰证, 在 L% CD3 + T 淋巴细胞 CD8 + T 淋巴细胞 FEV 1 FVC MMEF 低于寒痰证, 统计学处理均有显著性差异 (P<0.05); 在 CRP 肺纹理炎性改变上差异无显著性(P >0.05) 2 热痰证与无痰证之间 : 热痰证在 N% CD3 + T 淋巴细胞 CD8 + T 淋巴细胞 TNF α IL-8 CRP 肺纹理炎性改变方面高于无痰证, 有统计学差异 (P<0.05); 在 L% FEV 1 FVC MMEF R 5 上差异无显著性 (P>0.05) 3 寒痰证与无痰证之间 : 寒痰证在 CD3 + T 淋巴细胞 CD8 + T 淋巴细胞 TNF α IL-8 CRP 肺纹理炎性改变方面高于无痰证, 经统计学分析有显著性差异 (P<0.05); 在 N% L% FEV 1 FVC MMEF R 5 上差异无显著性 (P>0.05) 4 热痰证 寒痰证 无痰证三证型在 WBC CD4 + T 淋巴细胞 RV/TLC FEV 1 /FVC 及痰培养阳性率方面无显著性差异 (P>0.05) 5 热痰证证候积分与 TNF α IL-8 CRP 正相关, 与 L% 呈负相关 ; 寒痰证与 X 线胸片肺纹理炎性表现 TNF α 呈正相关, 与 N% 及 WBC 负相关, 经统计学处理均有显著性差异 (P<0.05) 结论 :1COPD 急性加重期痰证患者的气道炎症程度较无痰证患者重 2COPD 急性加重期热痰证患者气道炎症反应中中性粒细胞作用突出, 寒痰证患者气道炎症反应 T 淋巴细胞参与明显 3COPD 急性加重期热痰证和寒痰证患者的证候表 2

5 现均分别与气道炎症程度存在相关性 4COPD 急性加重期痰证和无痰证的辨证可选用 T 淋巴细胞亚群 TNF α IL-8 CRP X 线胸片肺纹理炎性改变作为客观依据 其中 IL-8 CRP 升高,L% 降低可作为热痰证客观化辨证的筛选指标 ;X 线胸片肺纹理炎性改变加重 WBC 及其 N% 降低可作为寒痰证客观化辨证的辅助指标 关键词 : 慢性阻塞性肺疾病 ; 急性加重期 ; 气道炎症 ; 痰证 ; 证候实质 3

6 ABSTRACT Objective: To investigate the relationship between phlegm syndromes and airway inflammation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Methods: 90 cases with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease were differentiated into 3 groups equally according to heat-phlegm syndrome(s1),cold-phlegm syndrome(s2) and non-phlegm syndrome(s3).blood routine,t lymphocyte,serum tumor necrosis factorα,serum interleukin-8,serum C-reactive protein,sputum culture,chest radiography and lung function were tested in each case.the difference of above test results among 3 groups and the correlation between results and S1 or S2 were observed. Results:The levels of neutrophil%(n%),tnf α,il-8,airway resistance(r 5 ) in heat-phlegm syndrome group were higher than those in cold-phlegm syndrome significantly,while the levels of lymphocyte%(l%), CD3 + T-lymphocyte,CD8 + T-lymphocyte,forced expiratory volume in one second(fev 1 ) forced vital capacity(fvc) and maximal midexpiratory flow curve(mmef) were decreased,and there were no differences on level of CRP and degree of airway inflammation on chest radiography.compared with those of S3,the levels of N%, CD3 + T,CD8 + T, TNF α,il-8,crp,degree of airway inflammation on chest radiography were significantly increased in S1,and the levels of CD3 + T,CD8 + T,TNF α,il-8,crp, degree of airway inflammation on chest radiography were decreased.there were no difference on L%,FEV 1,FVC,MMEF and R 5 between S1 and S3,no difference on N%,L%,FEV 1,FVC,MMEF,R 5 between S2 and S3,no difference on leukocyte,cd4 + T,RV/TLC,FEV 1 /FVC and positive rate of sputum culture among 3 groups.positive correlations were demonstrated between clinical manifestations and levels of TNF α,il-8,crp in S1, TNF α,degree of airway inflammation on chest radiography in S2.On the contrary,negative correlations were found between L% and S1,N%,leukocyte and S2. Conclusions:In patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,there is a close correlation between phlegm syndromes and airway inflammation.there have differences on airway inflammation among heat-phlegm syndrome,cold-phlegm syndrome and non-phlegm syndrome.neutrophils play an important role on airway inflammation in heat-phlegm syndrome,t-lymphocytes in cold-phlegm syndrome as well.study results provide some objective indicators for differentiation of phlegm syndromes in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease;acute exacerbation; airway inflammation;essence of phlegm syndrome 4

7 前 言 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种临床常见而严重的慢性呼吸系统疾病, 患病人数多, 涉及我国城乡广大人群, 病死率高, 居当前世界死亡原因的第四位, 其病情呈缓慢进行性发展, 严重影响患者的劳动能力和生活质量, 社会经济负担重 加强 COPD 的研究, 寻求高效 经济 安全的防治措施, 对降低 COPD 的患病率和病死率, 提高患者生活质量和劳动能力, 减轻社会经济负担具有十分重要的意义 随着现代医学对 COPD 研究的不断深入,COPD 的病因病理逐步得以阐明, 为 COPD 防治措施的改进提供了理论依据 然而由此不断问世的药物和设备却因毒副反应或价格昂贵等因素限制了它们的应用, 现有西医防治方法尚不能理想地改善 COPD 的病情, 延缓 COPD 的进展 祖国医学虽无 慢性阻塞性肺疾病 病名, 但 肺胀 喘证 咳嗽 等范畴不同程度地涵盖了慢性阻塞性肺疾病的临床特征, 对这些病证的治疗, 中医学积累了丰富有效的理法方药 现已证实中医药在延缓 COPD 进程及治疗 COPD 方面具有一定优势 然而因各种条件制约, 中医药疗效难以从现代医学角度揭示其作用机制, 限制了理法方药的推广 遴选中医药有效理法方药, 结合西医病因病理探讨, 对寻求高效 经济 安全的 COPD 防治措施具有十分重要的意义 COPD 研究进展普遍认同 COPD 是一种炎症性气道病变, 炎症细胞 炎症介质参与炎症形成, 并可进一步导致气道重塑和气流阻塞 调控好炎症介质的释放有望从源头上阻断 COPD 病理损害过程 先期已有中西医结合研究成果显示炎症与痰证存在一定相关性, 而 COPD 急性加重期标实证突出, 痰是其中最重要的病理因素之一 从气道炎症角度研究 COPD 急性加重期痰证病机实质, 在质与量上探讨痰证分型 痰证轻重与气道炎症理化指标的相关性, 搭建起 COPD 急性加重期痰证与气道炎症关系的研究平台, 进而以此为出发点, 系统观察化痰法对 COPD 急性加重期痰证气道炎症干预作用, 这对深入理解痰证病机实质, 确立化痰疗效客观评定标准, 推动理化指标微观辨证, 揭示化痰疗法作用机制, 遴选研发更多有效的中医理法方药具有十分重要的理论和实际意义 5

8 第一部分 文献研究 1 祖国医学对慢性阻塞性肺疾病的认识 1.1 病属范畴慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,copd) 是一种具有气流受限特征的疾病, 气流受限不完全可逆, 呈进行性发展, 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 急性加重期是指在疾病过程中, 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 ( 或 ) 喘息加重, 痰量增多, 呈脓性或粘液脓性, 可伴发热等炎症明显加重的表现 中医学虽无 慢性阻塞性肺疾病 病名, 但其临床表现有咳嗽 咯痰 喘息 气短 胸闷等症状, 反复发作, 迁延难愈, 与中医学 肺胀 喘证 咳嗽 等病证的证候表现相类似, 故多把其纳入 肺胀 喘证 咳嗽 等范畴 病变早中期症情相对较轻, 是属咳嗽 喘证, 日久肺气胀满, 不能敛降, 出现胸中胀满, 痰涎壅盛, 上气咳喘, 烦躁, 心慌, 甚则面色晦暗, 唇舌发绀, 肢肿, 喘脱等则为肺胀 1.2 证候表现中医古典医籍对 肺胀 喘证 咳嗽 等病证的证候表现有着丰富详实的记载 如 灵枢 胀论 篇说 : 肺胀者, 虚满而喘咳 灵枢 本神 篇有 肺气虚, 实则咳喘, 胸盈仰息 之记载, 灵枢 五阅五使 篇说 : 故肺病者, 喘息鼻张, 灵枢 本脏 篇 : 肺高则上气, 肩息咳, 素问 大奇论篇 说 : 肺之壅, 喘而两胁满, 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病 篇指出肺胀主症为 : 咳而上气, 此为肺胀, 其人喘, 目如脱状, 金匮要略 痰饮咳嗽 篇描述症状 : 咳逆倚息, 短气不得卧, 其行如肿, 寿世保元 痰喘 说 : 肺胀喘满, 膈高气急, 两胁煽动, 陷下作坑, 两鼻窍张, 闷乱嗽渴, 声嘎不鸣, 痰涎壅塞 这些记载形象描述了 COPD 及其急性加重期的症状 1.3 病因病机中医古典医籍对 COPD 相关病证的病因病机也有详细阐述 如 素问 咳论篇 既认为咳嗽是由于 皮毛先受邪气 所致, 又说 : 五脏六腑皆令人咳, 非独肺也, 强调外邪犯肺或脏腑功能失调, 病及于肺, 均能导致咳嗽 灵枢 五邪 篇指出 : 邪在肺, 则病皮肤痛, 寒热, 上气喘, 汗出, 喘动肩背, 素问 举痛论篇 又说 : 劳则喘息汗出, 提示致喘病因既有外感, 也有内伤 千金要 6

9 方 肺实热 云 : 右手寸口气口以前脉阴实者, 手太阴经也, 病苦肺胀汗出, 若露上气喘, 咽中塞, 如欲呕状, 名曰肺实热也, 指出肺实热可以引起肺胀 诸病源候论 咳逆短气候 记载肺胀的发病机理是由于 : 肺虚为微寒所伤则咳嗽, 嗽则气还于肺间则肺胀, 肺胀则气逆, 而肺本虚, 气为不足, 复为邪所乘, 壅否不能宣畅, 故咳逆, 短乏气也, 后世医家在此基础上不断充实发展, 丹溪心法 咳嗽 篇指出 : 肺胀而咳, 或左或右不得眠, 此痰挟瘀血碍气而病, 说明肺胀病理因素主要是痰 瘀阻碍肺气所致 古代众多医家对 COPD 相关病证病因病机的论述, 提示了 COPD 的发生多由久病肺虚, 痰浊潴留, 每因再感外邪诱使病情发作加重 初期多因外邪从口鼻 皮毛入侵, 首先犯肺, 导致肺失宣降, 上逆而为咳, 升降失常则为喘 久则肺虚不能主气 若肺病及脾, 脾失健运, 可致肺脾两虚 肺虚及肾, 肾不纳气, 致气喘日益加重, 呼多吸少, 动则更甚 肺虚治节失职, 血瘀气滞, 病及于心 甚者心肾阳虚, 出现喘脱危候 病理性质多属本虚标实, 感邪偏于邪实, 平时偏于本虚, 以邪实为急 病理因素主要为痰浊水饮与血瘀错杂为患 COPD 急性加重期标实证突出, 痰是其中最重要的病理因素之一 明医杂著 曰 : 惟夫气血浊逆, 则津液不清, 熏蒸成聚而变为痰焉, 诸病源候论 痰饮病诸侯 认为 : 血脉壅塞, 饮水积聚而不消散, 故成痰也, 说明痰的产生可因气血壅阻, 水饮不行, 凝聚而成 济生方 说 : 诸摄失宜, 气道闭塞, 水饮停于胸腑, 结而成痰, 阐明了痰的形成与气的关系甚为密切 痰的形成与脏腑的关系, 医门法律 痰饮论 说 : 肺主气, 行荣卫, 布津液, 水邪入侵, 则塞其气道, 气凝则液聚, 变生涎沫 医宗必读 痰饮 曰 : 脾土虚湿, 清者难升, 浊者难降, 留中滞膈, 淤而成痰 医贯 痰论 说 : 肾虚不能制水, 则水归源, 如水逆行, 洪水泛滥而为痰, 是无火者也, 阴虚火动, 则水沸腾, 水随波涌而为痰, 是有火者也 由此可见,COPD 痰的产生, 病初由肺气郁滞, 脾失健运, 津液不归正化而成, 渐因肺虚不能化津, 脾虚不能传输, 肾虚不能蒸化, 痰浊愈益潴留, 喘咳持续难已 若久延痰从寒化或病程中复感风寒, 则可形成寒痰证 ; 若感受风热或痰郁化热, 则表现为热痰证 2 慢性阻塞性肺疾病的现代医学研究 2.1 定义 慢性阻塞性肺疾病 的病名, 最早于 1963 年由 William 首先提出, 将临 7

10 床上以持续性呼吸困难为主症, 有持续阻塞性肺功能障碍的一组慢性肺疾病称为慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 国内学者曾把 COPD 定义为 : 以小气道慢性气流受限或慢性气流阻塞, 导致呼气流速降低 肺用力排气延缓, 而其可逆性不大为特征的一组肺部疾病的总称 1995 年 3 月美国胸科协会 (ATS) 拟定新定义为 : 由慢性支气管炎和肺气肿所引起的气流阻塞, 其程度呈进行性加重, 可能伴有气道高反应性, 气流阻塞部分可逆 1997 年 8 月我国中华医学会呼吸病分会 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 诊治规范 ( 草案 ) 拟定的定义是:COPD 是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和 ( 或 ) 肺气肿 气流阻塞进行性发展, 但部分有可逆性, 可伴有气道高反应性 1998 年美国心 肺 血液学会 (NHLBI) 和 WHO 共同发起了 慢性阻塞性肺疾病全球创议 (global initiative for chronic obstructive lung disease,gold) 的起草, 在现有各国指南的基础上, 结合 COPD 近年来的进展, 形成了 COPD 诊断 处理和预防的全球策略 (global strategy for the diagnosis,management,and prevention of COPD,NHLBI/WHO workshop report), 于 2001 年 4 月 4 日公布 GOLD 对 COPD 提出了新的定义, 即 COPD 是一种以气流受限为特征的疾病, 这种气流受限通常呈进行性进展, 不完全可逆, 多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关 2002 年 9 月中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组参照 GOLD 制定了 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 确立了 COPD 新定义, 即一种具有气流受限特征的疾病, 气流受限不完全可逆, 呈进行性发展, 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 与 1997 年 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 诊治规范 ( 草案 ) 相比较, 新定义仍反映出 COPD 是一种气流受限特征性疾病, 同时新指出它是由有害颗粒或有害气体对肺部作用而引起的一种异常炎症反应, 强调了本病的炎症特征 2.2 病因 COPD 的病因复杂, 至今尚未完全阐明, 目前公认的发病因素包括吸烟 大气污染 感染 遗传因素等 吸烟吸烟作为 COPD 重要致病因素已被公认 吸烟能使支气管上皮纤毛变短, 不规则, 纤毛运动发生障碍, 降低局部抵抗力, 削弱肺泡吞噬细胞的吞噬 灭菌作用, 又能引起支气管痉挛, 增加气道阻力 大气污染 8

11 化学气体如氯 一氧化氮 二氧化硫等烟雾, 对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用 其他粉尘如二氧化硅 煤尘 棉屑 蔗尘等也刺激支气管黏膜, 并引起肺纤维组织增生, 使肺清除功能遭受损害, 为细菌入侵创造条件 感染呼吸道感染是 COPD 发病和加剧的重要因素, 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为 COPD 急性发作的主要致病菌 病毒也对 COPD 的发生和发展起重要作用, 肺炎衣原体和肺炎支原体与 COPD 发病的直接关系仍有待进一步阐明 遗传因素某些遗传因素与 COPD 的发病有关 已知的遗传因素为 α 1 - 抗胰蛋白酶缺乏 α 1 - 抗胰蛋白酶缺乏, 蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡, 蛋白酶降解肺组织, 造成肺气肿病变 其他因素气候变化, 特别是寒冷空气能引起粘液分泌物增加, 支气管纤毛运动减弱 自主神经功能失调 副交感神经功能亢进, 气道反应性增强 呼吸道局部防御和免疫功能降低 维生素 C 缺乏, 机体对感染的抵抗力降低, 血管通透性增加 ; 维生素 A 缺乏, 支气管黏膜的柱状上皮细胞及黏膜的修复机制减弱, 溶菌酶活力降低 以上因素均可触使 COPD 的发生 2.3 发病机制 COPD 的发病机制尚未完全阐明 20 世纪 90 年代以来, 随着对 COPD 防治方法的探寻,COPD 发病机制得到较深入的研究, 其中包括气道的炎症反应 蛋白酶系统 氧化物及前列腺素在发病中的作用等 气道炎症研究进展近年来, 通过对 COPD 气道病变的深入研究, 认识到 COPD 是一种慢性炎症过程, 在这一过程中, 炎症细胞及其释放的细胞因子 炎症介质参与了气道炎症反应, 并进而导致气道重塑和气流阻塞 气道炎症, 尤其是小气道炎症已被普遍认为是 COPD 重要的发病机制和主要的病理特征 炎症细胞 COPD 气道炎症涉及多种炎症细胞, 通过 COPD 患者痰液 支气管肺泡灌洗液 (BALF) 和支气管黏膜组织活检等检查方法, 发现炎症细胞主要以中性粒细胞 淋巴细胞 肺泡巨噬细胞和上皮细胞为主 9

12 [1] 中性粒细胞的活化和聚集是 COPD 发病中的一个重要环节 Ronchi 等通过 痰液检查发现 COPD 患者痰中中性粒细胞比例明显增高 Keatings [2] 的研究亦发 现 COPD 患者痰中性粒细胞及中性粒细胞髓过氧化物酶 (MPO) 明显增高, 痰中性 粒细胞与 1 秒钟用力呼气容积 (FEV 1 ) 呈负相关, 提示中性粒细胞是 COPD 气道 腔内的主要炎症细胞, 并呈高度活化状态, 在 COPD 气道炎症及其气道阻塞中发 挥重要作用 淋巴细胞可通过释放多种淋巴因子参与炎症反应, 在 COPD 气道炎症过程及 [3] 气道阻塞中发挥重要作用 Stefano 等研究发现 COPD 支气管黏膜 T 淋巴细胞浸 润较不伴气流阻塞的慢性支气管炎患者更明显, 且与 FEV 1 呈负相关 [4] O shaughnessy 等通过中央气道活检标本进行免疫组化分析, 发现 COPD 患者 T 淋巴细胞较正常人明显增高, 其中 CD8 + 显著增加但 CD4 + 不高,CD4 + /CD8 + 明显下 降, 而且 CD8 + 增高与 FEV 1 下降有一定的相关性 类似结果也出现于 Saetta 对 COPD 患者外周气道炎症反应的研究中 [5] [6] Saetta 等还对 COPD 患者外科切除标本进 行研究, 结果发现肺泡壁和肺动脉壁中 CD8 + 细胞数亦显著增加, 且与 FEV 1 呈负相 关 以上研究显示 COPD 气道壁有明显的炎症细胞浸润, 其炎症细胞主要是 T 淋 巴细胞,T 淋巴细胞浸润随着 COPD 病情发展而加重 肺泡巨噬细胞 (AM) 通过释放中性粒细胞趋化因子和蛋白分解酶参与 COPD 气道炎症过程 Stefano [3] O shaughnessy [4] 报道 COPD 患者支气管黏膜存在明 显 AM 浸润, 且较单纯慢性支气管炎更明显, 由此认为气道黏膜的 AM 浸润也是 [7] COPD 气流阻塞的原因之一 陈平等研究发现 COPD 患者 AM 上清液中巨噬细胞炎 症蛋白 (MIP)-1 α 明胶酶 B(MMP-9) 内皮素 (ET) 白细胞介素 (IL)-8 浓 度, 支气管黏膜内 CD 68 + 细胞数均高于正常对照组 ;BALF 中 AM 数 AM 培养上清液 中 MMP-9 及 ET 浓度 黏膜内 CD 68 + 细胞数均与 1 秒钟用力呼气容积占预计值的百 分比 (FEV 1 %) 呈负相关 ;BALF 中 MIP-1 α 浓度 淋巴细胞功能相关抗原 1 阳性 (LFA-1 + )AM 数与 AM 数呈正相关 结果提示气道 AM 的增多 激活在 COPD 气道 炎症 气道重塑及随后的气道阻塞发生发展过程中可能具有重要作用 近来的研究还发现, 气道上皮细胞不仅是被动的靶细胞, 而且是主动参与炎 症过程的效应细胞 烟雾刺激或巨噬细胞释放的肿瘤坏死因子 α(tnf α ) 细胞因 子均可激活上皮细胞 活化上皮细胞通过释放 IL-8 等中性粒细胞趋化因子促进 中性粒细胞在气道的聚集, 同时也可通过表达细胞间粘附分子 -1(intercellular 10

13 adhension molecule-1,icam-1) 在中性粒细胞迁移 滞留和活化过程中起作用 细胞因子和炎症介质 细胞因子是由免疫细胞 ( 淋巴细胞 单核巨噬细胞等 ) 和相关细胞 ( 成纤维 细胞 内皮细胞及上皮细胞 ) 产生的调节细胞功能的高活性多功能低分子蛋白质 随着 COPD 气道炎症研究日益深入, 细胞因子和炎症介质在发病中的作用已引起 众多学者的重视 主要细胞因子是 TNF α IL-8, 主要炎症介质有白三烯 B 4 (LTB 4 ) 等 [8] 有关 TNF α IL-8 和 COPD 关系的研究,Keatings 等报道 COPD 患者痰中 TNF [9] α 和 IL-8 均明显增高 Yamamoto 等研究发现 COPD 患者痰液中 IL-8 水平与 FEV 1 [10] 第一秒用力肺活量 / 用力肺活量 (FEV 1 /FVC) 均呈负相关 Pesci 等研究发现 [11] COPD 患者 BALF 中 IL-8 高于正常人 吴聪等采用酶联免疫吸附法 (ELISA) 检 测 COPD 患者急性发作期及正常人的痰 IL-8 水平, 结果是 COPD 患者急性发作期 [12] 痰 IL-8 水平明显高于正常对照组, 并与 FEV 1 呈负相关 罗红等研究了 COPD 患者 BALF 和 AM 培养上清液中 IL-8 浓度的变化及其与气道炎症之间的关系, 结 果显示 COPD 患者中性粒细胞数 AM 数 BALF 和 AM 培养上清液 IL-8 浓度均明显 高于健康对照组 ; 中性粒细胞数与 FEV 1 % 负相关, 与 BALF 和 AM 培养上清液 IL-8 浓度均呈正相关 ;BALF 中 IL-8 浓度和 AM 培养上清液中 IL-8 浓度呈正相关 夏 [13] 国光等用双抗体夹心 ELISA 方法检测 COPD 急性加重期患者血清 IL-8 和 TNF α [14] 含量, 两者均高于正常对照组及缓解期 宋泽庆等进一步研究发现 COPD 急性 [15] 加重期患者血清 TNF α 含量与中性粒细胞数呈正相关 王胜等探讨了 IL-8 TNF α 和炎症细胞在 COPD 发病机制中的作用, 结果示 COPD 患者诱导痰 IL-8 TNF α 及 中性粒细胞分类明显高于健康者, 并与 FEV 1 % FEV 1 /FVC 呈显著负相关,IL-8 水 平与 TNF α 中性粒细胞分类呈显著正相关 以上研究结果说明, 细胞因子 IL-8 TNF α 和炎症细胞共同参与了 COPD 气道炎症反应并导致气流阻塞的形成, 可作为 检测气道炎症严重程度及疗效评估的指标 此外, 近来有研究证实,COPD 患者 的肺泡巨噬细胞 中性粒细胞和支气管上皮细胞均可分泌大量 LTB 4 LTB 4 作为气 道中性粒细胞强趋化因子, 在中性粒细胞活化 气道炎症自身放大过程中起重要 作用 粘附分子 粘附分子 (adhesion molecule) 是一类介导细胞与细胞 细胞与细胞外基 11

14 质的糖蛋白 根据其结构和免疫效应不同可分为钙依赖性粘附素家族 整合素家 [16] 族 免疫球蛋白超家族 选择素家族和 CD44 家族 Stefano 等报道 COPD 患者 支气管黏膜活检组织显示其气道壁基底细胞间粘附分子 (ICAM-1) 及血管 E- 选 [17] 择素表达均增加 Riise 等亦发现 COPD 患者血及 BALF 中 ICAM-1 均增高, 血 清 E- 选择素水平与患者 FEV 1 下降明显相关 由此提示细胞粘附分子参与了 COPD 发病过程 气道炎症细胞浸润是 COPD 发病的中心环节, 粘附分子介导了炎症细胞粘附 和跨内皮细胞转移, 此过程可分三个阶段 :1 局部产生的 IL-1 TNF α IFN γ 或 LPS 等激活内皮细胞上的选择素家族及免疫球蛋白超家族, 在内皮细胞表面表达 并上调 炎症部位局部毛细血管后静脉扩张 血流减慢, 导致白细胞着边 血管 内皮细胞表面的 P- 选择素 E- 选择素随即捕获着边的白细胞, 并使之沿血管内 皮管腔表面滚动 2 局部组织细胞产生的 IL-4 IL-8 TNF α 等激活白细胞表面 的粘附分子 (LFA-1 VLA-4 MAC-1 等 ) 表达增加 3 白细胞表面已被激活的粘附 分子 (LFA-1 VLA-1 等 ) 与内皮细胞上相应的粘附分子 (ICAM-1 VCAM-l) 相互作 用, 导致白细胞快速粘附, 并随着血液渗出跨过内皮转移到炎症部位参与炎症反 应 粘附分子不仅介导炎症细胞迁移, 同时参与炎症细胞活化 研究表明 COPD 发病过程中 IL-8 激活和趋化中性粒细胞的作用可能是通过诱导中性粒细胞释放 L- 选择素并将其细胞库内的 LFA-1 转移至细胞表面, 促进细胞间粘附而实现的 [18] 粘附分子还在气道重塑中发挥重要作用 研究表明, 在 TNF α IL-1 β 的刺激 下, 气道平滑肌细胞表面 ICAM-1 VLA-4 相互作用, 介导气道平滑肌细胞与淋巴 细胞的粘附 同时气道平滑肌细胞表面主要组织相容性抗原复合体 Ⅱ 类分子与 T 细胞表面特异性受体结合, 在粘附分子的辅助下, 进行抗原提呈, 激活 T 细胞, 活化的 T 细胞与气道平滑肌细胞相互作用, 使后者 DNA 合成增加约 30 倍, 导致 气道平滑肌增殖, 发生气道重塑, 最终形成气道狭窄 气流阻塞 [19] 气道炎症致气道重塑和气流阻塞 气道炎症导致气道重塑 气流阻塞的机制, 人们较集中于肺气肿的研究, 认 为中性粒细胞在气道内激活 脱颗粒, 释放中性粒细胞弹性蛋白酶, 导致蛋白酶 - 抗蛋白酶系统失衡是发生肺气肿的重要机制 另一方面, 病理组织学研究表明, COPD 患者小气道管壁明显增厚, 其中平滑肌层增厚最显著, 小气道壁增厚及变 形导致小气道管腔狭窄甚至闭塞 据此推论 COPD 气流阻塞部分归因于气道壁增 12

15 厚 管腔狭窄即气道重塑 气道炎症是 COPD 气道重塑重要原因之一 已经证实 IL-1 β IL-6 白三烯 血栓素等细胞因子 炎症介质均为气道平滑肌细胞有丝分裂促进剂, 粘附分子也参与了气道重塑的调控 综上所述, 从以上研究资料可以认为 COPD 气道炎症是以管腔内中性粒细胞聚集为主, 管壁 T 淋巴细胞及 AM 浸润为主要特征, 激活的炎症细胞释放 IL-8 TNF α 白三烯以及粘附分子等参与 COPD 气道炎症发生发展过程, 且在气道重塑 气流阻塞发生发展过程中起着至关重要作用 蛋白酶和抗蛋白酶失衡体内蛋白酶系统主要包括活化中性粒细胞或巨噬细胞释放的弹性蛋白酶 基质金属蛋白酶 (metrix metalloproteinases,mmps) 半胱氨酸蛋白酶(lysosomal papain-type cysteine protenases) 和纤维蛋白溶酶原激活剂等 抗蛋白酶系统主要有 α 1 -AT 丝氨酸蛋白酶抑制剂(Serpins) 组织金属蛋白酶抑制剂 (tissue inhibitors of metalloproteinases,timp) 等 α 1 -AT Serpins 可对抗中性粒细胞弹性蛋白酶和组织蛋白酶的活性 TIMP 通常与 MMP 结合, 阻断酶的激活或抑制酶的活性 抗蛋白酶失活和 ( 或 ) 蛋白酶功能亢进可造成蛋白酶 / 抗蛋白酶系统失衡 蛋白酶既能降解肺组织细胞外基质, 造成肺气肿, 又能诱导肺实质细胞凋亡, 影响肺损伤后的有效修复, 还可激活 IL-8 的基因转录, 促进气管上皮细胞合成和分泌 IL-8, 在维持 COPD 气道炎症过程中起一定作用 此外, 蛋白酶还是目前已知的最有效的黏膜下腺粘液分泌刺激物, 具有极强的促分泌能力, 可以直接促进 COPD 的形成 氧化与抗氧化失衡吸烟烟雾中含有大量氧化剂, 肺内巨噬细胞 (AMS) 和多形核白细胞 (PMN) 在一定条件下也可释放氧自由基等氧化产物, 由此构成氧化系统 肺内尚有谷胱甘肽等组成的抗氧化系统 抗氧化剂含量减少或氧化剂来源增多将造成肺内氧化与抗氧化失衡, 氧化剂负荷增加 氧化剂可促进蛋白酶介导的肺间质降解 首先, 氧化剂可造成 AMS 和 PMN 趋化聚集, 致使更多炎症介质产生, 降解胶原和弹性蛋白 其次, 氧化剂可使 α 1 -AT 氧化失活或与中性粒细胞弹性蛋白酶结合率降低 再次, 氧化剂可通过修饰基质分子, 使其更容易遭受蛋白酶的攻击 此外, 氧化剂可解聚多糖 直接攻击透明质酸 修饰自由氨基酸和肽链 抑制胶原凝聚和原胶原交联, 从而直接降解肺基质组分 总之, 肺内氧化与抗氧化失衡增加了氧应 13

16 激, 在 COPD 发病中起着重要作用 前列腺素的作用 COPD 发病过程中, 氧化应激的增加可以增加非酶类物质即前列腺素介质 ( 异 前列腺素 ), 后者可以直接由花生四烯酸形成而不需环氧化酶的参与 在吸烟的 患者发现异前列腺素的生成增加, 而其中之一 8- 表 - 前列腺素 F 2α (8-epi-prostaglandinF 2α ) 通过对血栓烷受体 (TP) 的刺激使气道收缩 另有 报道吸入环氧化物酶抑制剂吲哚美辛可降低 COPD 患者的粘液分泌 说明在 COPD 发病中前列腺素起一定的作用 [20] 总而言之,COPD 的发病机制, 目前普遍认为是以气道 肺实质和肺血管的 慢性炎症为特征, 在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞 T 淋巴细胞和中性粒细胞增 加 激活的炎性细胞释放炎症介质和细胞因子, 破坏肺的结构和 ( 或 ) 促进中性 粒细胞炎症反应 除炎症外, 肺部的蛋白酶系统 氧化物和前列腺素也在 COPD 发病中起重要作用 3 慢性阻塞性肺疾病的中医研究现状 3.1 病因病机 近年来, 随着 COPD 中医研究的深入, 众多学者对其病因病机有了进一步认 [21] 识 如张伟等认为, 外邪侵袭入肺, 肺脏感邪, 迁延失治, 日久导致肺虚, 肺 虚卫外不固, 外邪六淫每易反复侵袭, 诱使本病发作, 其病理变化为本虚标实, [22] 本虚为肺脾肾虚, 标实为痰热浊瘀阻滞 江翠红等认为脾肾亏虚是 COPD 最基 本的中医病理学改变, 在虚的基础上, 发生瘀血是本病发展的必然结果, 虚瘀相 [23] 合是本病缠绵难愈的重要环节 黄礼明认为, 痰是 COPD 的重要病理产物和致 病因素, 痰浊内蕴是 COPD 反复发作的重要内因, 血瘀是 COPD 病程中的必然病理, [24] 肺脾肾亏虚是形成痰瘀的重要原因 洪广祥认为 COPD 以外感风寒为主要诱因, 肺 脾 肾三脏气阳虚衰是发病的首要内因, 气阳俱衰, 痰浊内生, 伏着于肺, 气机不利, 血行不畅而成瘀, 痰瘀胶结成为发病的宿根, 痰瘀伏肺 肺气壅塞是 [25] 本病的基本病机 田正鉴等认为本虚标实是 COPD 的基本病理特征 在 COPD 发 展的不同阶段, 本虚多涉及肺 脾 肾 心 脑等脏腑, 而以肺 肾功能失调为 关键 ; 标实, 多与痰瘀 六淫外邪等有关, 且痰瘀内阻贯穿 COPD 病程始终 曹 [26] 世宏认为 COPD 的发病主要有气郁邪恋 肺脾肾虚 气滞血瘀三个方面, 并认 为气滞血瘀 痰瘀互结为 COPD 后期常见的病理转归 综上所述, 目前对 COPD 病 14

17 因病机的认识多趋同于本虚标实的病理变化, 急性加重期多以标实为急, 多见于 痰 瘀互结 ; 稳定期以本虚为主, 着眼于肺脾肾虚损 3.2 证型实质 中医证候是一个和症状完全不同的概念, 它反映了疾病的病因 病机和病势, 是辨证论治的核心 运用现代科学技术手段揭示其实质, 有助于确立中医辨证客 观化依据, 进一步深化中医对 COPD 的理论认识, 引导方药选择, 阐明作用机制, [27] 从而提高临床疗效 80 年代, 康良石等将 COPD 标证分为热痰 寒痰 湿痰 燥痰四型, 分别进行了痰病理细胞学 痰生化学 痰细菌学 病理生理学 放射 学等特征的比较, 结果认为热痰与燥痰比较接近, 属细菌感染为主的混合炎症, 寒痰型以分泌性改变为主, 兼有不同程度的炎症征象, 湿痰型介于寒 热型之间, 多数病例热化, 趋向于热痰型, 少数寒化, 趋向于寒痰型 为精简证型的类别, [28] 似可进一步归纳为寒痰 热痰两大型 林求诚将标实证分为寒 热两型进行研 [29] 究, 结果提示热痰型与急性感染及变态反应关系密切 90 年代初, 张子臻等 曾对 80 年代有关 COPD 本虚证实质的研究资料作过综述, 认为本虚证中, 肺功能 损害 内分泌 植物神经 免疫 能量代谢 微循环等功能紊乱程度依肺 脾 肾 阴阳两虚顺序逐型加重 近 10 余年来, 随着氧自由基 支气管肺泡灌洗 T 淋巴细胞亚群等新理论 新技术 新指标的应用,COPD 中医证型实质得以进一 步阐释 在研究方法上, 集中表现为以下两个方面 : 一是以某个或某类现代医学 指标为中心, 平行对照探讨该指标与各中医证型的相关性 ; 二是以某个中医证型 为导向, 同步检测各类现代医学指标, 观察该证型与各指标的相关关系 以指标为中心的研究 [30] 任自力等探讨了 39 例 COPD 患者虚实证型与 T 淋巴细胞的关系, 结果显示 : 与健康对照组比较, 实证组 CD 8 值较低,CD 4 /CD 8 值明显较高, 虚证组 CD 3 和 CD 4 值均 较低,CD 4 /CD 8 值明显较低, 而 CD 8 值较高 ; 与实证组比较, 虚证组 CD 8 值较高,CD 4 /CD 8 值明显较低 由此认为 CD 4 CD 8 CD 4 /CD 8 有可能构成 COPD 虚实证型的病理基础 [31] 之一 张彪等分析了 110 例 COPD 患者的心电图 Ⅱ 导联 P 波电压平均值与肺气 虚 肺脾气虚 肺肾气虚中医辨证的关系, 结果表明, 随着 P Ⅱ 电压均值的增高, 中医辨证向肺气虚 肺脾气虚 肺肾气虚发展, 说明 P Ⅱ 电压均值可作为中医对 COPD 辨证分型的客观诊断标准之一, 还提示了肺型 P 波与中医肺肾气虚有关 [32] 胡惠娟等探讨了 COPD 中医辨证与胃电图异常的关系, 结果发现肾气虚组和脾 15

18 肾两虚组胃电图频率都偏高, 且平均变异系数大 ; 脾肾两虚患者胃电图波幅明显 低于健康人和肺气虚 肾气虚患者, 由此推断 COPD 患者胃肠道瘀血缺氧, 使胃 电起步点频率及平滑肌生物电传导特性改变, 导致胃蠕动紊乱和排空障碍是形成 [33] 脾虚证的可能机制 刘小虹等将 126 例 COPD 患者分为痰热壅肺型 痰浊郁肺 型 阳虚水泛型 气阴两虚型, 分别就免疫功能 头发微量元素 甲状腺功能等 指标进行测定, 结果发现痰热壅肺型 IgG 升高, 气阴两虚型免疫功能低下最明显, [34] 虚证患者缺锌明显, 阳虚水泛型 T 3 较其他分型低 陈凯佳等采用 Logistic forward LR 回归分析法分析 500 例 COPD 患者的肺功能 血常规 生化指标与证 型的相关性 结果显示 : 痰热壅肺型与血液白细胞总数 (WBC) 正相关, 与红细胞 体积分布宽度 (RDW) 负相关 ; 阳虚水泛型与血红蛋白 (Hb) 正相关, 与剩余肺活 量的 75% 时的呼气流速 (MEF75) 呼气流量峰值 (PEF) 红细胞平均血红蛋白量 (MCH) 负相关 ; 脾虚型与剩余肺活量的 25% 时的呼气流速 (MEF25) 粒细胞百 分含量 (NMO) 负相关 ; 肾虚型与红细胞体积分布宽度 (RDW) 正相关, 与 K + 负相 关 以指标为中心的 COPD 证型实质研究, 通过平行对照方式发掘 COPD 各证型间 的内在差异, 提供客观化辨证的重要依据 以证型为导向的研究 以证型为导向的 COPD 证型实质研究, 可对某个证型蕴含的病理生理状态进 行深入的现代医学理论概括, 为辨证施治 疗效判定及作用机制阐述提供理论基 础 标实证研究 痰证 痰是 COPD 标实证的主要病理因素 通过现代医学研究, 发现痰证与 [33] 血液 循环, 神经 体液, 免疫等因素密切相关 刘小虹等研究认为 COPD 急 性发作期痰热壅肺型多见, 痰热壅肺型 IgG 升高, 可能与 COPD 急性加重期细菌 [35] 感染有关 魏俊英等分析了 128 例 COPD 痰证患者的血脂 血液流变学 免疫 球蛋白等指标, 结果显示 TC TG 增高, 脂质代谢紊乱 ; 血粘度较高, 流动性差, 血液流变学异常 ; 血清 IgG IgA 补体 C 3 及痰 SIgA 偏低, 免疫功能不足 血瘀证 瘀也是 COPD 标实证的一大病理因素 大多数医家对 COPD 血瘀证的 研究从血液流变学 甲皱微循环入手, 发现 COPD 血瘀证患者存在血液流变学异 [36] 常, 微循环障碍, 并与病情演变 证候变化密切相关 薛汉荣等则从蛋白 C 抗 凝活性探讨该指标与慢性肺系疾病血瘀证的关系, 表明慢性肺系疾病血瘀证患者 16

19 的蛋白 C 抗凝活性显著低于正常对照组及慢性肺系疾病非血瘀证组, 从而为慢性 肺系疾病血瘀证辨证找到一个新的辅助客观指标 本虚证研究 [37] 肺虚证 赵湘等检测了 54 例 COPD 肺气虚患者外周血 T 淋巴细胞亚群及淋 巴细胞转化率, 结果显示 CD 3 CD 4 CD 8 CD 4 /CD 8, 淋巴细胞转化率均较健康对照 [38] 组明显降低 周庆伟等对 120 例 COPD 肺气虚证患者血 尿 红细胞中微量元 素含量及肺功能进行测定, 结果表明患者血浆锌铁值降低, 铜高 ; 红细胞中锌铁 值高, 铜低 ; 尿中锌高, 铜铁低 ; 患者 VC FVC FEV 1 % V 50 V 25 MMEF 均明显 低于正常人 上述两项研究结果提示 COPD 肺气虚患者细胞免疫功能明显失调, 微量元素代谢紊乱及通气功能障碍 现代医学已证实 COPD 存在氧自由基参与的 [39] 炎症反应 临床上 COPD 肺气虚证患者病情大多缠绵难愈 李泽庚从自由基角 度探讨了肺气虚证, 发现肺气虚患者普遍存在超氧化物歧化酶 (SOD) 活力下降, 过氧化脂质 (LPO) 含量升高, 这种变化与肺气虚证严重程度密切相关 赵江云 [40] 等也测定了肺气虚证患者 BALF 中 SOD LPO 含量, 结果见 LPO 明显升高, 与肺 泡巨噬细胞 (AM) 数量有关,SOD 明显下降, 与中性粒细胞数量相关 由此提示 SOD 和 LPO 可作为评价肺气虚证的指标之一, 并能推测 COPD 肺气虚证患者存在 [41-42] 氧自由基代谢异常, 是影响其病情转归的机理之一 宋卫东 赵江云等还检 测了 COPD 肺气虚患者 BALF 中胆碱酯酶 (Che) 去甲肾上腺素 (Ne) 皮质醇 (CORT) 以及 AM 内 camp/cgmp 含量, 结果发现 Che 明显上升 Ne 下降 CORT 明显下降, 对 AM 内 camp/cgmp 比值维持正常水平作用减弱, 说明 COPD 肺气虚证患者肺内局 部副交感神经兴奋占主导, 植物神经功能 内分泌功能紊乱, 对 AM 调节作用减 弱 这些研究结果为临床肺气虚辨证论治提供了新的理论基础和客观依据 [43] 肾虚证 屠伯言等测定了 40 例 COPD 肾阳虚患者的十六种氨基酸 微量元 素 维生素 A E C, 发现谷 丝 苏 缬 蛋 苯 亮及赖氨酸明显不足,Cu/Zn 比值增高, 维生素 A E C 明显不足, 存在严重营养不良及代谢障碍, 提示检测 结果与脾肾阳虚的病理机制具有一定内在联系, 尤其是肾阳虚损及脾阳虚时 李 [44] 若钧等对 120 例慢性阻塞性肺气肿肺肾气虚证患者按主症轻重分级, 分别测定 FVC% FEV 1 % V 75 V 50 V 25, 结果发现, 随着肺肾气虚证的逐级加重, 肺功能检 测其通气功能障碍也逐渐加重, 两者存在完全正相关, 提示肺功能检测指标对诊 断慢性阻塞性肺气肿患者肺肾气虚证及其程度具有参考意义 17

20 3.2.3 问题与展望综上所述, 近年来许多学者对 COPD 中医证型实质研究做出了大量有益的探索, 取得了很多研究成果, 在一定程度上对 COPD 辨证分型提供了客观证据 但也应看到, 目前的研究工作尚有不足 : 某些研究者对 COPD 概念不够明确, 纳入病例不够严谨 ; 缺乏统一的中医四诊辨证标准 ; 对证型兼杂 证型演变等动态因素缺乏合理的专业 统计学研究设计 ; 某些指标缺乏证型间系统的对照观察 ; 未能理想地确立反映证型实质的特异性 敏感性指标 ; 动物证型造模有难度, 实验研究有限 ; 现有部分研究成果尚缺乏足够的说服力, 仍未在临床应用中发挥广泛的影响力 尽管现有研究工作尚存不足之处, 但更应看到, 随着 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 及各种中医临床研究指导原则对 COPD 概念 辨证标准的界定, 以及循证医学思维的普及, 科研设计方法的完善, 在现代医学各学科多水平技术力量的支持下, 慢性阻塞性肺疾病中医证型的研究必将再次取得实质性进展, 切实指导临床实践 18

21 第二部分 临床研究 1 对象与方法 1.1 一般资料 本组资料共 90 例 COPD 急性加重期患者, 全部来自 2003 年 1 月 ~2004 年 2 月江苏省中医院呼吸内科住院和门诊病人, 其中热痰证患者 30 例 寒痰证患者 30 例, 另选择无痰证对照患者 30 例 具体资料见表 1~ 表 4 表 1 COPD 急性加重期三证型患者性别 病情程度比较 证型 N 性别病情男 (n) 女 (n) 轻度 (n) 中度 (n) 重度 (n) 热痰证 寒痰证 无痰证 χ P >0.05 >0.05 表 2 COPD 急性加重期三证型患者年龄 身高 体重情况比较 ( X ±s) 证型 N 年龄 ( 岁 ) 身高 (cm) 体重 (Kg) 热痰证 ± ± ±11.01 寒痰证 ± ± ±8.71 无痰证 ± ± ±12.61 F P >0.05 >0.05 >0.05 表 3 COPD 急性加重期三证型患者吸烟指数 病程 急性加重时间情况比较 ( X ±s) 证型 N 吸烟指数 ( 年支 ) 病程 ( 年 ) 急性加重时间 ( 天 ) 热痰证 ± ± ±10.96 寒痰证 ± ± ±14.71 无痰证 ± ± ±10.51 F P >0.05 >0.05 >0.05 表 4 COPD 急性加重期三证型患者并发症和合并症情况比较 并发症和合并症 热痰证 (n) 寒痰证 (n) 无痰证 (n) 呼吸衰竭 心功能不全 肺心病 冠心病 冠心病 高血压病 χ P >0.05 表 1~ 表 4 表明, 三组患者经统计学处理在性别 年龄 身高 体重 吸烟 指数 病程 急性加重时间 病情轻重 并发症 合并症方面无显著性差异 (P 19

22 >0.05), 具有可比性 1.2 对象选择 诊断标准 慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断标准参照 2002 年中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 诊断标准 [45] 1. 病史 : 有吸烟 职业性或环境有害物质接触及慢性支气管炎和 ( 或 ) 肺气肿等病史 2. 症状 : 慢性咳嗽, 咳痰, 气短或呼吸困难, 喘息和胸闷等 3. 体征 : 桶状胸, 呼吸浅促, 辅助呼吸肌参与呼吸运动 ; 叩诊过清音 ; 双肺呼吸音低, 闻及干湿性罗音等 4. 实验室及特殊检查 : 肺功能检查 :FEV 1 /FVC<70%,FEV 1 占预计值的百分比降低 胸部 X 线检查 : 肺纹理增多紊乱, 肺过度充气表现 化验 : 血气异常, 血象增高, 痰培养出致病菌等 5 急性加重期 : 在 COPD 病程中, 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 ( 或 ) 喘息加重, 痰量增多 中医辨证标准参照 1993 年卫生部颁布的 中药新药治疗慢性喘息性支气管炎的临床研究指导原则 [46] 制定 1. 热痰证 : 主症 : 咳嗽咯痰喘息, 痰性状为脓 粘脓或粘浊状, 常不易咯出 次症 : 发热, 流浊涕, 咽痛, 口渴, 尿黄, 便干 舌脉 : 舌质红, 苔黄, 脉弦滑数 2. 寒痰证 : 主症 : 咳嗽咯痰喘息, 痰性状为白色泡沫或粘稀, 痰常较易咯出 次症 : 恶寒发热, 流清涕, 口不渴, 尿清长 舌脉 : 舌苔薄白或白腻, 脉弦紧 3. 无痰证 : 咳嗽 气喘 胸闷明显, 无痰或咳痰甚少 舌质淡红或有瘀象, 无腻苔 20

23 滑脉 病情分级标准参照 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 标准 [45] Ⅰ 级 ( 轻度 ): FEV 1 /FVC<70%,FEV 1 80% 预计值, 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 Ⅱ 级 ( 中度 ): FEV 1 /FVC<70%,30% FEV 1 <80% 预计值, 有或无慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难症状 Ⅲ 级 ( 重度 ): FEV 1 /FVC<70%,FEV 1 <30% 预计值或 FEV 1 <50% 预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象 中医证候量化标准参照 中医量化诊断 [47] 制定标准 见附表 胸部 X 线片肺纹理改变评分标准见附表 纳入标准 1. 符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断标准 ; 2. 符合中医痰证 ( 寒痰证 热痰证 ) 和非痰证辨证标准 ; 3. 年龄在 18~90 岁之间 ; 4. 知情同意, 自愿受试 排除标准 1. 支气管哮喘 支气管扩张患者 2. 已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病, 如囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎或闭塞性细支气管炎患者 3. 中医辨证分型有其他兼证者 4. 合并非肺部感染性疾病 组织创伤 恶性肿瘤 自身免疫性疾病等 5. 有严重的原发性心血管病变 肝脏病变 肾脏病变 血液学病变等 6. 年龄在 18 岁以下或 90 岁以上者, 或为妊娠期 哺乳期妇女 7. 精神或法律上的残疾患者 8 怀疑或确有药物滥用病史, 或者根据研究者的判断, 具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变 退出标准 21

24 1. 观察指标采集期间出现病情明显改变, 根据医生判断应停止临床试验者 2. 患者在临床试验过程中不愿意继续按试验方案完成观察指标检测者 1.3 观察指标与方法 一般项目性别 年龄 吸烟指数 病程 急性加重时间 生命体征 病情轻重 并发症 合并症 西医症状体征西医症状体征 ( 咳嗽 咯痰 喘息 罗音 ) 分级记分 根据症状体征分级记分标准评定 中医证候表现中医证候量化评分 根据中医证候量化标准评定 理化检查指标 1. 血常规 2. 血清 C 反应蛋白 采用单向免疫扩散法测定 3. 血清肿瘤坏死因子 α(tnf α ): 采用双抗体夹心 ELISA 法测定, 试剂盒由南京建成生物工程公司提供 4. 血清白细胞介素 -8(IL-8): 采用双抗体夹心 ELISA 法测定, 试剂盒由南京建成生物工程公司提供 5.T 淋巴细胞亚群 : 采用间接免疫荧光法测定, 流式细胞仪记数 6. 痰培养 : 严格口腔清洁, 自然咳痰或诱导痰采集呼吸道深部痰液, 及时送检 7. 胸部 X 线检查 : 肺部炎症征象评分 根据胸部 X 线片肺纹理改变评分标准评定 8. 肺功能测定 : 应用德国耶格肺功能测定仪测定 观测时点患者入院后 24 小时内 1.4 数据管理 1. 及时 真实 完整 准确记录试验数据 2. 建立数据库 1.5 统计分析 22

25 1. 统计描述 : 计数资料以频数和百分率表示 ; 计量资料以均数 ± 标准差表 示 2. 统计推断 : 计数资料 : 卡方检验 ; 计量资料 :t 检验 方差分析 ; 等级 资料 :Ridit 分析 秩和检验 ; 两数值变量相关性 : 直线相关分析 以 P 0.05 作为有显著性统计学意义, 以 P 0.01 作为有高度显著性统计学意义 2 结果 3. 统计软件 :SPSS10.0 统计软件包 2.1 痰培养 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD) 热痰证 寒痰证和无痰证对照组患者 痰培养情况见表 5 表 5 AECOPD 热痰 寒痰证和无痰证痰培养结果 ( 株 ) 菌种 热痰证 寒痰证 无痰证 n 草绿色链球菌 产酸克雷伯菌 洛菲不动杆菌 铜绿假单胞菌 亚特兰大摩拉菌 液化沙雷氏菌 鲍曼不动杆菌 缓症链球菌 坚忍肠球菌 肺炎链球菌 表皮葡萄球菌 产碱假单胞菌 产气肠杆菌 亲水气单胞菌 阴沟肠杆菌 白色念珠菌 热带念珠菌 热带假丝酵母菌 无致病菌生长 痰培养细菌阳性率 % 痰培养霉菌检出率 % 痰培养阳性率 % 表 5 示,COPD 急性加重期寒痰证 非痰证 热痰证患者痰培养阳性率有增高 趋势, 但经 χ 2 检验,χ 2 =2.647,P>0.05, 差异无显著性 三证型痰细菌培养阳 性率经 χ 2 检验,χ 2 =1.25,P>0.05; 痰霉菌检出率经 χ 2 检验,χ 2 =1.064,P>0.05, 均无显著性差异 2.2 炎症细胞变化 23

26 2.2.1 外周血白细胞总数及其分类变化 慢性阻塞性肺疾病急性加重期热痰证 寒痰证和无痰证对照组患者血常规检 查结果见表 6 表 6 AECOPD 三证型外周血白细胞总数及其分类结果比较 ( X ±s) 证型 N WBC( 10 9 /L) N% L% M% 热痰证 ± ± ± ±2.94 寒痰证 ± ± ± ±3.45 无痰证 ± ± ± ±2.52 注 : 热痰证与寒痰证比较 P<0.05, P<0.01; 热痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01; 寒痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01 表 6 示,COPD 急性加重期热痰证患者外周血中性粒细胞百分比高于寒痰证和 无痰证, 寒痰证患者淋巴细胞百分比高于热痰证患者 经多个样本均数间两两比 较的 q 检验, 具有显著性差异 T 淋巴细胞亚群变化 慢性阻塞性肺疾病急性加重期热痰证 寒痰证和无痰证对照组患者 T 淋巴细 胞亚群检查结果见表 7 表 7 AECOPD 三证型 T 淋巴细胞亚群结果比较 ( X ±s) 证型 N CD3 + (%) CD4 + (%) CD8 + (%) 热痰证 ± ± ±10.69 寒痰证 ± ± ±9.06 无痰证 ± ± ±9.77 注 : 热痰证与寒痰证比较 P<0.05, P<0.01; 热痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01;; 寒痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01 表 7 示,COPD 急性加重期患者 CD3 + T 淋巴细胞 CD8 + T 淋巴细胞寒痰证高于 热痰证和无痰证, 热痰证高于无痰证, 经 q 检验具有显著性差异 而 CD4 + T 淋巴 细胞在三证型之间经 q 检验均无显著性差异 2.3 细胞因子 C 反应蛋白和肺纹理改变 慢性阻塞性肺疾病急性加重期热痰证 寒痰证和无痰证对照组患者血清 TNF α IL-8 CRP 以及肺纹理改变情况见表 8 表 8 AECOPD 三证型血清 TNFα IL-8 CRP 以及肺纹理改变情况比较 ( X ±s) 证型 N TNFα(pg/ml) IL-8(pg/ml) CRP(mg/L) 肺纹理积分 热痰证 ± ± ± ±0.90 寒痰证 ± ± ± ±1.13 无痰证 ± ± ± ±1.07 注 : 热痰证与寒痰证比较 P<0.05, P<0.01; 热痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01; 寒痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01 表 8 示,COPD 急性加重期患者血清 TNF α IL-8 水平呈无痰证 寒痰证 热 痰证逐步升高 ;CRP 肺纹理积分热痰证和寒痰证均高于无痰证, 上述结果经 q 检验有显著性差异, 但热痰证和无痰证之间无统计学差异 24

27 2.4 肺功能改变 慢性阻塞性肺疾病急性加重期热痰证 寒痰证和无痰证对照组患者肺功能改 变情况见表 9 表 9 AECOPD 三证型肺功能情况比较 ( X ±s) 证型 N FEV1(L) FVC(L) MMEF(L/S) 热痰证 ± ± ±0.21 寒痰证 ± ± ±0.54 无痰证 ± ± ±0.34 注 : 热痰证与寒痰证比较 P<0.05, P<0.01; 热痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01;; 寒痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01 表 9( 续表 ) AECOPD 三证型肺功能情况比较 ( X ±s) 证型 N FEV1/FVC(%) RV/TLC(%) R5(Kpa/L/S) 热痰证 ± ± ±0.38 寒痰证 ± ± ±0.36 无痰证 ± ± ±0.29 注 : 热痰证与寒痰证比较 P<0.05, P<0.01; 热痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01;; 寒痰证与无痰证比较 P<0.05, P<0.01 表 9 示,COPD 急性加重期热痰证患者 FEV 1 FVC MMEF 低于寒痰证,R 5 则高 于寒痰证, 结果经 q 检验是有显著性差异的, 在 FEV 1 /FVC RV/TLC 上经 q 检验 无显著性差异 无痰证与热痰证或寒痰证之间在上述肺功能指标经 q 检验均无显 著性差异 2.5 热痰证 寒痰证证候积分与气道炎症指标相关关系 COPD 急性加重期热痰证和寒痰证中医证候评分与气道炎症指标直线相关分 析结果见表 10 表 10 COPD 急性加重期热痰证和寒痰证中医证候评分与气道炎症指标直线相关分析结果 证型 N 证候积分 WBC N% r t P r t p 热痰证 ± > >0.05 寒痰证 ± < <0.05 表 10( 续 )COPD 急性加重期热痰证和寒痰证中医证候评分与气道炎症指标直线相关分析结果 证型 N 证候积分 L% CD3+ r t P r t p 热痰证 ± < >0.05 寒痰证 ± > >0.05 表 10( 续 )COPD 急性加重期热痰证和寒痰证中医证候评分与气道炎症指标直线相关分析结果 证型 N 证候积分 CD4+ CD8+ r t P r t p 热痰证 ± > >0.05 寒痰证 ± > >0.05 表 10( 续 )COPD 急性加重期热痰证和寒痰证中医证候评分与气道炎症指标直线相关分析结果 证型 N 证候积分 TNFα IL-8 r t P r t p 热痰证 ± < <0.05 寒痰证 ± < >

28 表 10( 续 )COPD 急性加重期热痰证和寒痰证中医证候评分与气道炎症指标直线相关分析结果 证型 N 证候积分 CRP 肺纹理积分 r t P r t p 热痰证 ± < >0.05 寒痰证 ± > <0.05 表 10 示,COPD 急性加重期热痰证中医证候积分与血清 CRP TNF α IL-8 呈 正相关, 相关系数 TNF α >IL-8>CRP; 与 L% 呈负相关 寒痰证中医证候与 TNF α 肺纹理积分呈正相关, 相关度肺纹理积分强于 TNF α ; 与外 WBC N% 呈负相关, 相 关系数 N% 大于 WBC 上述结果经相关系数的 t 检验, 具有显著性差异 26

29 第三部分讨论 1 概述慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种具有慢性进行性气流受限特征的疾病, 气流受限不完全可逆, 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 炎症反应是其主要病理改变, 在急性加重过程中, 炎症表现明显加重 COPD 病因复杂, 包括吸烟 感染 大气污染 气候变化 植物神经功能失调 呼吸道局部防御和免疫功能降低 遗传因素等 COPD 的发病机制, 现有各种理论, 比较流行的有气道炎症学说 蛋白酶和抗蛋白酶失衡学说 氧化损伤学说 免疫失衡学说和肺泡表面活性物质学说等, 其中气道炎症已被普遍认为是 COPD 重要的发病机制和主要的病理特征 COPD 气道炎症学说认为,COPD 存在炎症细胞 细胞因子和炎症介质 粘附分子等诸多因素参与的慢性炎症反应, 各因素在炎症反应中形成复杂的网络关系 综合 COPD 气道炎症发病机制的研究资料, 可把 COPD 气道炎症反应的基本过程概括为 : 在吸烟 感染等病因的诱发下, 中性粒细胞 T 淋巴细胞 肺泡巨噬细胞等炎症细胞向气道管腔和管壁迁移 聚集 活化, 激活的炎症细胞释放 TNF α IL-8 白三烯等细胞因子和炎症介质, 在细胞粘附分子的参与下, 导致蛋白酶和抗蛋白酶系统 氧化物和抗氧化物系统失衡等病理改变, 进而引起气道重塑 气流受限, 形成 COPD COPD 属于中医学 肺胀 喘证 咳嗽 等范畴, 是慢性肺系疾病反复发作, 迁延不愈, 导致肺管不利, 肺气壅滞胀满, 不能敛降的一种病证 病因病机多由久病肺虚, 痰饮伏肺, 每因再感外邪诱发而加重 病理性质多属本虚标实 缓解期偏于本虚, 肺虚不能主气化津, 脾虚健运失权, 肾虚失于纳气蒸腾, 出现气机升降失常, 水津布散不利, 导致津液凝结为痰, 贮存于肺 急性加重期因感邪而偏于邪实, 标实证突出 在宿痰内伏于肺的基础上, 复感外邪, 引动伏痰, 痰随气升, 气因痰阻, 相互搏结, 致痰阻气道, 肺气胀满, 不能敛降 痰是 COPD 急性加重期标实证最重要的病理因素之一 病程中, 痰从热化或感受热邪则表现为热痰证, 痰从寒化或感受寒邪则表现为寒痰证 COPD 急性加重期热痰证 寒痰证证候实质的研究, 其成果主要集中于 80 年代, 认为热痰证与急性感染及变态反应关系密切, 寒痰证以分泌性改变为主, 兼有不同程度的炎症征象 近年来, 文献资料显示, 有关 COPD 急性加重期痰证证 27

30 候实质的研究较少 本临床研究借助现代医学对 COPD 发病机制的研究进展, 从 气道炎症角度, 沿 COPD 气道炎症发生发展的基本过程, 以无痰证为对照, 在气 道炎症的不同环节探讨 COPD 急性加重期热痰证 寒痰证与气道炎症的关系, 揭 示 COPD 急性加重期痰证的证候实质 2 证候类型与气道炎症的关系 2.1 与细菌感染的关系 细菌感染是 COPD 发病和加剧的一个重要因素, 可加重 COPD 相关的肺损伤和 COPD 的临床症状, 使 COPD 急性加重的发病率和病死率明显增加 细菌感染导致 COPD 急性加重期气道炎症的作用机制, 目前认为是多因素参与 多途径作用 [48] 多环节紊乱的结果 Monso 等用保护性样本刷 (PSB) 获取下呼吸道标本, 观 察到 COPD 急性加重期和稳定期患者均存在下呼吸道细菌定植, 其中急性加重期 患者细菌含量更高, 升高的细菌数量成为增加气道炎症的一个刺激源 下呼吸道 异常定植的细菌及其产物一方面使气道上皮细胞产生 TNF α IL-1 β, 进一步破坏 上皮细胞的紧密连接, 导致气道上皮损伤, 削弱气道黏膜纤毛粘液清除能力, 利 于气道炎症的形成 [49] 另一方面作用于中性粒细胞 T 淋巴细胞 肺泡巨噬细胞 等炎症细胞, 使之趋化 聚集 活化, 释放 IL-8 LTB 4 等细胞因子和炎症介质, 导致气道炎症 此外, 细菌的脂多糖可抑制中性粒细胞的凋亡, 有利于炎症的维 持 [50] 细菌感染通过上述气道炎症机制可加重 COPD 急性发作期的临床症状 COPD 急性加重期痰证辨证主要以临床症状为依据 为探讨痰证证型与细菌感染的关 系, 本临床研究观察了 COPD 急性加重期热痰证 寒痰证以及无痰证对照患者痰 培养情况, 结果显示痰培养阳性率按寒痰证 非痰证 热痰证顺序有增高趋势, 但经统计学处理无显著性差异 (P>0.05), 其中痰培养细菌和霉菌阳性率分别经 统计学处理亦均无显著性差异 (P>0.05) 结果说明 COPD 急性加重期热痰证 寒痰证和无痰证患者均存在呼吸道细菌定植感染 细菌感染仅是气道炎症反应的 始动因素之一, 尚有其他因素启动炎症反应或参与炎症反应过程, 从而在炎症反 应的临床表现中出现热痰证 寒痰证 无痰证等不同证候 因此,COPD 急性加 重期热痰证 寒痰证的辨证尚不能简单机械地以痰培养细菌的检出为依据 2.2 与炎性反应指标的关系 与 C 反应蛋白的关系 28

31 COPD 急性加重期存在气道炎症反应 C 反应蛋白 (C-reactive protein,crp) 是一种能与肺炎链球菌 C 多糖发生反应的急性时相反应蛋白, 具有激活补体, 促 进吞噬和免疫调理等作用 在各种炎症 感染等疾病中可见到 CRP 迅速升高, 升 高程度常与炎症的程度呈正相关 临床上常用 CRP 作为炎症反应指标 本临床研 究检测了 COPD 急性加重期表现为热痰证 寒痰证患者以及无痰证对照组的血清 CRP 水平, 结果显示热痰证 寒痰证均高于无痰证, 而热痰证和寒痰证之间无显 著差异, 说明 COPD 急性加重期热痰证和寒痰证患者均存在炎症反应, 其程度强 于无痰证对照组 实验诊断学指出, 各种细菌性感染 CRP 常明显增高, 病毒性感 染 CRP 升高不明显或轻度增高,CRP 可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断 指标 传统观念认为,COPD 急性加重期热痰证病因在于细菌感染, 寒痰证多属 于病毒感染 据此推断,COPD 急性加重期热痰证患者 CRP 水平应高于寒痰证患 者 然而, 本研究结果显示 COPD 急性加重期热痰证和寒痰证 CRP 水平无显著差 异 可能原因在于 : 一方面, 从上述 COPD 急性加重期热痰证 寒痰证与细菌感 染关系的研究中可看到热痰证和寒痰证患者均存在下呼吸道细菌定植 感染 另 一方面,CRP 是衡量炎症反应启动后炎症程度的指标 COPD 急性加重期气道炎症 反应由多因素诱发 参与, 病原体感染仅是其始动因素之一, 热痰证和寒痰证患 者可能在多种因素交互作用下形成类似的炎症反应, 从而在 CRP 上表现出无差 异 由此可见, 血清 CRP 检测有助于痰证和无痰证的区别, 但不能作为辨别 COPD 急性加重期热痰证和寒痰证的客观指标 与炎症细胞和细胞因子的关系 在 COPD 气道炎症反应过程中, 中性粒细胞主要在气道管腔聚集,T 淋巴细 胞和肺泡巨噬细胞主要在管壁浸润, 炎症细胞释放的 TNF α IL-8 等细胞因子参 与了气道炎症反应过程 文献资料显示 : COPD 急性加重期患者 BALF 痰或血清 中 TNF α IL-8 水平高于缓解期和健康对照组 [10-15], 且与中性粒细胞数呈正相关 [51], 可作为气道炎症严重程度及疗效评估的指标 [9] COPD 患者血清 TNF α 和 IL-8 水平 可在一定程度上间接反映 COPD 炎症情况 [52] COPD 患者气道 T 淋巴细胞浸润增加, T 淋巴细胞亚群表现为 CD8 + 增多,CD4 + /CD8 + 下降, 并随 COPD 病情发展而加重 [3-4], 外周血 T 淋巴细胞亚群也有同样的改变 [53] 为深入探讨 COPD 急性加重期痰证 ( 热痰证 寒痰证 ) 和气道炎症的关系, 揭示热痰证和寒痰证在气道炎症表现上的差异, 本临床研究以无痰证患者为对 29

32 照, 选用外周血白细胞及其分类 T 淋巴细胞亚群 TNF α 和 IL-8 进行分析 因 有上述研究成果为依据, 选择病例时又严格按照纳入和排除标准, 减少其他感染 性疾病等混杂因素对上述指标的影响, 所以上述指标可在一定程度上间接反映 COPD 急性加重期气道炎症状况 TNF α 是一种单核因子, 主要由单核巨噬细胞产生, 具有促进 IL-8 分泌, 刺 激中性粒细胞产生和释放, 提高中性粒细胞吞噬能力, 促进中性粒细胞粘附到内 皮细胞上, 刺激机体局部炎症反应等生物学活性 IL-8 是一种趋化因子基因家 族中小的碱性蛋白质, 可由单核巨噬细胞 多形核白细胞 内皮细胞 上皮细胞 和间皮细胞在受到刺激时产生, 主要生物活性是趋化和激活中性粒细胞 IL-8 升高水平说明中性粒细胞功能活跃, 在某些与中性粒细胞积聚有关的炎症和呼吸 系统疾病中, 局部或血清中 IL-8 水平往往升高,IL-8 水平升高往往与局部浸润 的单核细胞和中性粒细胞数量相平行 [54] TNF α 和 IL-8 直接参与了 COPD 的气道炎 症反应过程, 其机制可能是 TNF α 作为强有力的诱导剂使 IL-8 的合成及释放增加, 趋化激活中性粒细胞, 导致 COPD 患者痰及血清中中性粒细胞升高 T 淋巴细胞也参与了 COPD 气道炎症反应过程 T 淋巴细胞是机体极其重要的 一群免疫细胞, 在发育的不同阶段, 其表面标志物的种类和数目有所不同 T 淋 巴细胞表面标志的检测可用于 T 淋巴细胞的计数,T 淋巴细胞亚群的分类, 判断 T 淋巴细胞的活化程度 CD3 分子表达于所有成熟 T 淋巴细胞的表面, 是总 T 淋 巴细胞的重要标志 CD4 分子是辅助 诱导 T 淋巴细胞的标志,CD8 是抑制 杀 伤性 T 淋巴细胞的标志 大部分成熟 T 淋巴细胞可分为 CD4 + 和 CD8 + 两种独特的表 型 CD4 + T 淋巴细胞能识别可溶性外源性蛋白抗原,CD8 + T 淋巴细胞能识别胞浆内 抗原 本临床研究结果显示热痰证患者中性粒细胞百分比高于寒痰证和无痰证, TNF α 和 IL-8 由无痰证 寒痰证 热痰证逐渐升高 ; 寒痰证淋巴细胞百分比高于 热痰证 ;CD3 + T 淋巴细胞 CD8 + T 淋巴细胞呈无痰证 热痰证 寒痰证逐渐增多 提示 COPD 急性加重期热痰证患者气道炎症以中性粒细胞参与为主, 寒痰证患者 气道炎症 T 淋巴细胞介导突出 2.3 与炎症反应结果的关系 气道炎症是引起气道重塑 气流受限的主要因素, 并且气流受限随气道炎症 发展而加重 X 线胸片上阴影的改变反映肺部病理解剖学的变化 COPD 急性加重 30

33 期气道炎症反应结果可表现出 X 线胸片肺纹理炎性改变和肺功能改变 与 X 线胸片肺纹理炎性改变的关系胸部 X 线检查对于确定肺部的炎性病变具有重要意义 COPD 早期 X 线胸片可无明显变化, 随着气道炎症的加重可出现肺纹理增多 增粗 紊乱, 甚至点片状炎性浸润阴影等改变 X 线胸片肺纹理炎性征象对于 COPD 急性加重期患者气道炎症程度的判断具有参考价值 本临床研究按肺纹理炎症表现的轻重由低到高进行记分, 结果发现 COPD 急性加重期热痰证患者的记分高于无痰证患者, 寒痰证也高于无痰证, 热痰证与寒痰证之间则无差异 三证型 X 线胸片肺纹理炎性改变程度表现出与血清 C 反应蛋白水平相一致的结果 可以说明 COPD 急性加重期痰证 ( 热痰证 寒痰证 ) 气道炎症程度强于无痰证, 热痰证气道炎症程度与寒痰证无显著差别 与肺功能改变的关系肺功能检查是判断气流受限的客观指标, 对 COPD 的诊断 严重度评价 疾病进展 预后及治疗反应等均有重要意义 气流受限是通过第一秒钟用力呼气容积 (FEV 1 ) 和 FEV 1 与肺活量 (VC) 或用力肺活量 (FVC) 的比例减少来确定的 FEV 1 /FVC 是衡量 COPD 气流受限的一项敏感指标 最大呼气中段流量 (MMEF) 由 FVC 曲线上计算获得用力呼出肺活量 25%-75% 的平均流量, 主要取决于 FVC 非用力依赖部分, 其改变受小气道直径影响, 流量下降反映小气道的阻塞 气流受限可导致肺过度充气, 使肺总量 (TLC) 和残气容积 (RV) 增高,TLC 增加不及 RV 增加的程度大, 故 RV/TLC 增高 脉冲振荡法测定呼吸阻力, 不受患者配合的影响, 能分别测定粘性阻力 弹性阻力和惯性阻力的变化, 快速 精确得到呼吸系统阻力和顺应性的状况 R 5 反映气道总阻力, 数值增大表示气道总阻力增加 [55] 本临床研究测定了 COPD 急性加重期热痰证 寒痰证和无痰证患者的肺通气功能 残气量 气道阻力, 结果显示 : 热痰证 FEV 1 FVC MMEF 低于寒痰证,R 5 高于寒痰证,FEV 1 /FVC RV/TLC 与寒痰证无显著差别 ; 痰证 ( 热痰证 寒痰证 ) 与无痰证在上述指标均无显著性差异 结果提示 COPD 急性加重期热痰证患者气道通气功能较寒痰证差, 尤其是小气道阻塞较寒痰证明显 其发生机制可能与热痰证患者气道炎症反应过程中中性粒细胞作用突出,TNF α 和 IL-8 等炎性物质释放较多, 对肺功能影响较寒痰证明显有一定关系 虽然 COPD 急性加重期气道炎症的加重可导致肺功能的下降, 但肺功能测定结果对气道炎症程度的评价缺乏特 31

34 异性 因为 COPD 的发病机制, 除气道炎症外, 尚可能有氧化损伤 蛋白酶 / 抗蛋白酶失衡等因素共同作用 在前面 COPD 急性加重期痰证与气道炎性指标关系的探讨中, 发现痰证炎性指标普遍高于无痰证, 提示了痰证患者气道炎症程度较无痰证患者重 然而本临床研究显示痰证肺功能改变与无痰证无明显差异, 反映出 COPD 肺功能损害不是气道炎症单因素所致, 而是多因素多机制参与 在 COPD 急性加重期痰证辨证中, 肺功能 FEV 1 FVC MMEF R 5 可协助辨别热痰证和寒痰证, 但肺功能的变化不宜作为痰证和无痰证客观化辨证的筛选指标 总而言之, 通过上述证候类型与气道炎症关系的研究, 可以总结出 COPD 急性加重期痰证患者气道炎症程度较无痰证患者重 ; 热痰证患者气道炎症反应以中性粒细胞参与为主, 寒痰证则以 T 淋巴细胞介导为主 ; 热痰证可选择外周血中性粒细胞百分比 TNF α 或 IL-8 作为辨证参考指标, 寒痰证可选择外周血淋巴细胞百分比 CD3 + 或 CD8 + T 淋巴细胞作为辨证参考依据 3 证候轻重与气道炎症的关系为进一步揭示 COPD 急性加重期痰证证候轻重与气道炎症程度的关系, 本临床观察在上述研究成果的基础上, 分别对热痰证 寒痰证中医证候积分与气道炎症指标进行了相关性分析 结果显示 : 热痰证与血清 C 反应蛋白 TNF α IL-8 呈正相关, 相关系数 TNF α >IL-8>CRP; 与外周血淋巴细胞百分比呈负相关 寒痰证与 TNF α X 线胸片肺纹理炎性表现呈正相关, 相关度 X 线胸片肺纹理炎性表现强于 TNF α ; 与外周血白细胞总数及其中性粒细胞百分比呈负相关, 相关系数中性粒细胞百分比大于白细胞总数 由此看来,COPD 急性加重期热痰证 寒痰证证候表现均与气道炎症程度存在一定的相关性, 相关气道炎症指标水平的高低可作为判断 COPD 急性加重期痰证证候轻重的客观依据 32

35 第四部分 结论与展望 1 结论 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰证患者的气道炎症程度较无痰证患者重 2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期热痰证患者气道炎症反应中中性粒细胞作用突出, 寒痰证患者气道炎症反应 T 淋巴细胞参与明显 3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期热痰证和寒痰证患者的证候表现均分别与气道炎症程度存在相关性 4. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰证和无痰证的辨证可选用 C 反应蛋白 X 线胸片肺纹理炎性改变 TNF α IL-8 T 淋巴细胞亚群作为客观依据 其中 IL-8 C 反应蛋白升高, 外周血淋巴细胞百分比降低可作为热痰证客观化辨证的筛选指标 ;X 线胸片肺纹理炎性改变加重 外周血白细胞总数及其中性粒细胞百分比降低可作为寒痰证客观化辨证的辅助指标 2 展望本临床研究从气道炎症角度对慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰证证型实质进行了探讨, 取得初步结果, 在一定程度上为 COPD 急性加重期热痰证 寒痰证辨证提供了客观依据 但也应看到, 本次研究工作仍有不足 因受客观试验条件的限制, 气道炎症指标的采集大部分局限于外周血, 虽在纳入病例时严格排除混杂因素对这些指标的影响, 但相对于气道局部病理活检 BALF 痰标本来说, 这些指标尚缺乏特异性或敏感性 在以后的进一步研究工作中若能选择气道局部特异性和敏感性俱佳的炎症指标, 其结果将更有说服力 本临床研究取得的成果也是阶段性的 中医痰证含义广泛, 内容丰富, 除了热痰 寒痰, 尚有风痰 燥痰 湿痰等不同证型, 此外还存在 有形之痰 和 无形之痰 的区别 本临床观察选择 COPD 急性加重期常见而且证候表现明显不同的热痰证 寒痰证患者作为研究对象, 所取得的结果仅局限于热痰证 寒痰证与气道炎症的关系, 不能完全反映出各痰证的证候实质 对其他痰证证候实质的探索可借鉴本临床研究方法 至于 无形之痰, 因其概念不够明确, 证候表现多样, 缺乏统一的辨证标准, 研究难度高于有形之痰 在中医痰证研究中, 如何更科学合理地处理 无形之痰, 降低该因素对研究结果的混杂影响是值得探讨的一个问题 本临床研究 33

36 虽然筛选出一些能反映 COPD 急性加重期痰证与气道炎症相关性的客观化检测指标, 但这些指标对痰证辨证的特异性和敏感性仍有待进一步研究 有理由相信, 随着循证医学思维的普及和科研设计方法的完善, 在现代医学各学科多水平技术力量的支持下, 慢性阻塞性肺疾病中医证型的研究必将再次取得实质性进展, 切实指导临床实践 34

37 参考文献 [1].Ronchi MC,Piragino C,Rosi E,et al.[j].thorax,1996,51: [2].Keatings VW,Barnes PJ. [J].Am J Respire Care Med,1997,155: [3].Stefano AD,Turato G,Maestrelli P,et al.[j]. Respir Crit Care Med,1996,153: [4].O shaughnessy TC,Ansari TW,Barnes NC,et al.[j].am J Respir Crit Care Med,1997,155: [5].Saetta M. [J].Am J Respir Crit Care Med,1998,157: [6].Saetta M,et al. [J].Am J Respir Crit Care Med,1999,160: [7]. 陈平, 蔡珊, 朱应群等. 肺泡巨噬细胞在慢性阻塞性肺疾病气道炎症中的作用 [J]. 中华内科杂志,2001,40(4): [8].Keatings VW,Collins PD,Scott DM,et al.[j].am J Respir Crit Care Med,1996,153: [9].Yamamoto C,Yoneda T,Yoshikawa M,et al.airway inflammation in COPD assessed by sputum levels of interleukin-8[j].chest,1997,112(2): [10].Pesci A,et al.[j].eur Respir J,1998,12: [11]. 吴聪, 柳广南, 钟小宁, 等. 慢性阻塞性肺疾病急性发作期痰白介素 -8 及白介素 -16 的检测及意义 [J]. 广西医学,1999,21(3): [12]. 罗红, 陈平, 王修文, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者气道炎症与肺泡巨噬细胞白细胞介素 8 活性的研究 [J]. 中华结核和呼吸杂志,1999,22(10):635] [13]. 夏国光, 王丹琪, 赵斌, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者血清细胞因子检测的临床意义 [J]. 中华内科杂志,1999,38(10):705 [14]. 宋泽庆, 吴斌, 汤斌, 等. 慢性阻塞性肺疾病粒细胞集落刺激因子和肿瘤坏死因子的表达及临床意义 [J]. 实用医学杂志,2000,16(3): [15]. 王胜, 徐凤珍, 陈余清. 慢性阻塞性肺疾病患者痰液白细胞介素 8,6 和肿瘤坏死因子测定及其意义 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2000,23(8): [16].Stefano AD,Maestrelli P,Roggeri A,et al.[j].am J Respir Crit Care Med,1994,149: [17].Riise GC,Larsson S,Lofdahl CG,et al.[j].eur Respir J,1994,7: [18].Eidelman D,Saetta MP,Ghezzo H,et al.cellularity of the alveolar walls in smokers and its relation to alveolar destruction[j].am Rev Respir Dis,1990,141(6): [19].Lazaar AL,Reitz HE,Panettieri RA,et al.antigen receptor-stimulated peipheral 35

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40 附 附表 1: 中医证候量化标准 : 1 寒痰证 : 证候表现 分级 记分 无咳嗽 0 白天间断咳嗽, 不影响正常生活工作 3 咳嗽白天咳嗽较频, 夜间偶作, 睡眠及生活稍受影响 6 咯痰痰稀薄, 十之七八为清稀痰, 不粘聚 6 主症气喘, 呼吸深快费力, 声息较高, 常见鼻煽 痰鸣等症 6 气喘恶寒吹风后恶寒加重 4 尿清长尿色发清, 尿量明显增多 4 次症较多 2 舌象 脉象 流清涕录 昼夜咳嗽频繁或阵咳, 影响休息和睡眠 9 无咯痰 0 痰略稀, 半量为清稀痰, 不太粘聚 3 痰清稀成液, 有流淌性 9 无气喘 0 微喘, 呼吸略深略快 3 喘息, 呼吸深快费力, 声息粗大, 常见张口抬肩 痰鸣漉漉 倚息不得卧等症 9 无恶寒 0 微恶寒 2 恶寒明显, 需加衣服 6 尿色尿量正常 0 尿色偏淡, 尿量较多 2 尿清如水, 尿多如崩 6 无 0 偶有 1 量多, 常有 3 苔薄白否 0 或白腻是 1 否 0 弦紧是 1 2. 热痰证 : 证候表现分级记分无咳嗽 0 白天间断咳嗽, 不影响正常生活工作 3 咳嗽白天咳嗽较频, 夜间偶作, 睡眠及生活稍受影响 6 咯痰痰色正黄近似橘黄, 质呈浆糊状 6 主症气喘, 呼吸深快费力, 声息较高, 常见鼻煽 痰鸣等症 6 气喘昼夜咳嗽频繁或阵咳, 影响休息和睡眠 9 无咯痰 0 痰色浅黄, 质粘 3 痰色深黄近似赭色, 质呈冻胶状 9 无气喘 0 微喘, 呼吸略深略快 3 喘息, 呼吸深快费力, 声息粗大, 常见张口抬肩 痰鸣漉漉 倚息不得卧等症 9 38

41 次症较多 2 舌象 脉象 发热体温 38~ 口渴口烦渴 4 尿黄尿色甚黄, 为深黄色, 颇似陈酒色 4 便干便干明显 4 咽痛咽痛 2 流浊涕体温正常 0 体温 体温 39 6 正常 0 口微渴 2 口渴甚, 喜冷饮 6 尿色正常 0 尿色较黄, 色调增深, 似橘黄色 2 尿色红褐, 如浓茶色 6 正常 0 便稍干 2 大便干结难解 6 正常 0 咽微痛 1 咽肿痛, 吞咽痛甚 3 无 0 偶有 1 量多, 常有 3 舌红否 0 苔黄是 1 否 0 滑数是 1 附表 2: 胸部 X 线片肺纹理改变评分标准 程度 肺 纹 理 表 现 记分 正常 无明显异常变化 0 X 线胸片肺纹理改变 轻度 肺纹理增多增粗 1 中度 肺纹理紊乱扭曲 2 重度 点片状炎性浸润阴影 3 39