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爷烈唐
9 years ago
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1 EBUS-TBNA 解放军总医院呼吸内科田庆

2 From TBNA to EBUS-TBNA A Brief History Review 20 世纪 40 年代阿根廷 Shieppati 首次开展硬镜下隆突下淋巴结穿刺术

3 20 世纪 80 年代美国霍普金斯大学医学院华裔专家 Ko-pen wang( 王国本 ) 教授在使用纤支镜操作 TBNA 并改进穿刺针及方法, 使此技术得到推广

4 20 世纪 90 年代日本千叶大学 FUJISAWA 等与 OLMPUS 公司合作发明了 EBUS- TBNA

5 EBUS-TBNA in China

6 1 呼吸科北京大学第三医院 2 呼吸科北京大学第一医院 3 胸外科北京大学人民医院 4 呼吸科北京积水潭医院回龙观院区 5 呼吸科北京市结核病胸部肿瘤研究所北京胸部肿瘤结核病医院 6 内镜中心北京肿瘤医院北京市肿瘤防治研究所 7 胸外科复旦大学附属肿瘤医院 8 呼吸科复旦大学医学院附属中山医院 9 胸外科广东省人民医院 10 呼吸科广州医学院第一附属医院 11 呼吸科交通大学附属瑞金医院 12 内镜中心山东省肿瘤医院山东省肿瘤防治研究院 13 胸外科山西省第三人民医院山西省肿瘤医院山西省肿瘤研究所 14 呼吸科上海华东医院 15 胸外科上海市肺科医院 16 呼吸科上海市胸科医院 17 呼吸科沈阳军区总医院 18 呼吸科十堰市太和医院 19 呼吸科首都医科大学附属北京朝阳医院 20 呼吸科首都医科大学附属北京红十字朝阳医院 21 呼吸科首都医科大学附属北京天坛医院 22 呼吸科西安军安医院 ( 中国人民解放军第三二三医院 ) 23 呼吸科浙江大学医学院附属第一医院 24 呼吸科中国人民解放军第四军医大学西京医院 25 呼吸科中国人民解放军总医院 ( 三零一医院 )

8 Distribution of EBUS-TBNA system 内镜中心 5 胸外科 5 呼吸内科 20 Olympus

9 Query against Medline: EBUS Limits: language in English Paper Published Year 系列

10 Publications in English literature ( Only in respiratory department, in mainland) USA Jap Germ UK China Net Aust Italy Dem Ca ONLY 3 FROM MAINLAND

11 Introduction to EBUS-TBNA System

12 外径 ( 气管插管不能做 ); 到第 3 级支气管

18 Step by step of EBUS-TBNA

19 Insertion of EBUS Bronchoscope 普通气管镜下 EBUS 下所见声门隆突

20 Procedure of EBUS-TBNA

21 Procedure of EBUS-TBNA

22 Maps of Mediastinal Lymph Node

23 Naruke map 日本医生 Naruke 于 1967 年制订了世界上第一张肺癌区域淋巴结图谱

24 ATS map 美国胸科协会 (American Thoracic Society,ATS) 对其进行了修改并对淋巴结的解剖部位做了更精确的描述, 被称为 ATS 图谱, 广泛应用于北美国家

25 Naruke map 和 ATS map 对淋巴结的分类存在较大差别 Naruke map 第 1 组对应 MD-ATS map 第 1 2 组淋巴结 ; Naruke map 第 2 3 4R 和 4L 组对应和 MD-ATS map 第 4R 和 4L 组淋巴结 ; MD-ATS map 第 7 组淋巴结对应 Naruke map 第 7 和 10 组淋巴结, 按 MD-ATS map 分期为 N2,ⅢA 期, 而按照 Naruke map 分期为 N1,Ⅱ 期需要一个统一的淋巴结分区系统, 指导临床实践和临床研究, 使其具有可比性

26 IASLC 将 Naruke map 和 ATS map 进行了整合, 并为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义 IASLC map(1)

27 IASLC map(2) 第 1 组淋巴结 (low cervical, supraclavicular, and sternal notch nodes ) 位于环状软骨下缘的尾侧, 颈静脉胸骨切迹的头侧, 及双侧锁骨的头侧 ; 即锁骨上淋巴结亦是第 1 组淋巴结的一部分

28 IASLC map(3) 2L 淋巴结 (upper paratracheal) 的下缘界限位于主动脉弓上缘 2R 淋巴结的下缘界限位于头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处气管左缘的失状平面可以区分左右第 2 组淋巴结

30 IASLC map(4) 第 3 组淋巴结分为前部的血管前淋巴结 (3a,prevascular) 和后部的气管后淋巴结 (3p,retrotracheal) 其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平

31 IASLC map(5) 第 4 组淋巴结 (4,lower paratracheal) 和第 2 组淋巴结相似, 同样位于气管周围, 但是在主动脉弓平面的尾侧气管左侧的矢状面是左侧第 4 组淋巴结 (4L) 与右侧第 4 组淋巴结 (4R) 的分界线

32 3P 4L

33 4R

34 IASLC map(6) 第 5 6 组淋巴结 (5,subaortic;6,para-aortic) EBUS-TBNA 不能够探及

35 IASLC map(7) 第 7 组淋巴结 (7,subcarinal) 的下界 : 在左侧, 其下界为左下叶支气管的上缘 ; 在右侧其下界为右中间段支气管的下缘

36 IASLC map(8) 第 10 组肺门淋巴结 (10,hilar) 紧邻左右支气管主干, 在右侧其位于奇静脉下缘的尾侧, 在左侧其位于肺动静脉的上缘

37 7 10

38 IASLC map(9) 第 11 组即叶间淋巴结 (11,interlobar) 位于支气管分叉处左侧第 11 组淋巴结位于第二隆突的下方右侧的第 11 组淋巴结又区分为 11s 和 11i 第 12 组淋巴结 (12,lobar) 位于叶支气管起源之处

39 11R 11L

40 Positioning of Mediastinal Lymph Node

41 #4L 的定位方法 4L 沿着右侧头臂动脉向近心方向移动超声探头首先从气管上段右侧开始, 在向近心方向移动同时向左侧回转前进很快就能探查到头臂动脉和主动脉弓的汇合处再进一步向左回转前进探头, 在靠近左主支气管入口处的 10 点钟方向, 可以探查显示出降主动脉和肺动脉位于两条动脉之间的淋巴结就是左 4# 淋巴结

42 #4R 的定位方法 4R 穿刺位置的确定 : 在隆突的高度, 探头向 3 点方向旋转, 观察到气管外侧和 SVC 相连的奇静脉, 在这个位置就可以找到 #4R 淋巴结可以通过与气管的位置关系区别 #3 与 #4R 淋巴结

43 #2R 的定位方法 2R 穿刺位置的确定 :#4R LN 与 SVC 找到后, 向 3 点方向旋转 ( 并向外撤 ) 即可找到 #2R 淋巴结

44 #7 淋巴结 ( 左侧路径 ) 7 左右主支气管均可探及 7# LN, 先于左主支气管 0 点位置找到 PA, 然后在这个深度向 3 点方向旋转, 稍稍再进一点儿, 就可以找到 7# N

45 #11L 淋巴结 11 探头在左上下叶分叉处的下叶侧插入, 可以看到叶间 PA 和 #11L 淋巴结

46 Clinical Implications of EBUS-TBNA 肺癌的术前分期纵隔肿瘤的诊断胸内结节病的诊断肺栓塞的诊断纵隔内囊性病变的诊断与治疗替代 EUS

47 Staging and Diagnosis of Malignance

48 Modalities to stage NSCLC CT PET-CT TBNA EUS-FNA EBUS-TBNA Mediastinoscopy

49 Comparison of different modalities Sensitivity Specifity CT 51% 85% PET-CT 74% 85% TBNA 76-78% 71-72% EBUS-TBNA % % Mediastinascopy 78-81% 91%

50 Mediastinoscopy 1,2,3,4,7 TBNA 2,4,7.11 EUS-FNA 5,6,7,8,9 EBUS-TBNA 2,3,4,5,7,10,11,12 5 EBUS-TBNA substitute EUS-FNA

51 EBUS-TBNA vs mediastinoscopy

52 EBUS-TBNA with high capacity to diagnose primary and metastatic cancer Author Date N Sensitivity Specifity NPV PPV Accuracy Navani N NA 73 NA 88 Khazai L NA Cetinkaya E Jernlas B Anraku M NA NA 95 Ye T Kuo CH NA Wada H NA NA 97.2 Hwangbo B NA NA Numbers in %

53 NCCN guideline of NSCLC (Version ).PETs (if not previously done) Stage 1A (peripheral T1ab, N0) Stage 1B (peripheral T2a, N0) Stage 1 (central T1ab-T2a, N0) Stage Ⅱ (T1ab-2ab, N1;T2b, N0) Stage ⅡB(T3,N0) NCCN.Bronchoscopy (intraoperative preferred).mediastionoscopy (category 2B).EBUS if appropriate (category 2B).PET/CT scan.pets (if not previously done).bronchoscopy.mediastionoscopy (category 2B).EBUS if appropriate (category 2B).PET/CT scan Brain MRI (stage Ⅱ, Stage ⅠB ) Operation

54 Illustration of Mediastinal lymph node stations according to the Mountain/Dressler classification in relation to lymph node metastases staging of lung cancer (i.e. local lymph node metastases N-1, ipsilateral lymph node metastases N-2, contralateral lymph node metastases N-3). When taking biopsies from the lymph nodes in the mediastinum, it is important to start with N-3 nodes, proceed to N-2 nodes and end with N-1 nodes to avoid spread of malignant cells to lymph nodes, that brings the patient in a stage not considered eligible for surgical resection (N2 and N3).

55 纵隔及肺内肿瘤的诊断 Pt.1 Pt.2 Pt.3 Pt.4 部分患者病变位于气管腔外, 普通气管镜检查不能探及病变

56 肺癌患者术前分期患者男性,70 岁, 就诊于胸外科 ; 发现左肺阴影 1 周,CT 示右侧第 4 组淋巴结肿大 ; 术前行 EBUS-TBNA 检查 EBUS 下淋巴结所见 EBUS-TBNA 病理结果为转移性腺癌, 患者避免了不必要的手术治疗 CT 示左上肺阴影, 纵隔右侧第 4 组淋巴结肿大

57 肺部肿瘤的 EBUS-TBNA 诊断实例 1 EBUS 下见肿大 4L LN EBUS 多谱勒见降主动脉增强肺 CT 见第 4 组左侧淋巴结肿大病理为小细胞癌 EBUS-TBNA 所见 EBUS-TBNA 过程

58 肺部肿瘤的 EBUS-TBNA 诊断实例 2 EBUS 下见肿大 4R LN EBUS 多谱勒见上腔静脉增强肺 CT 见第 4 组右侧淋巴结肿大病理为小细胞癌 EBUS-TBNA 所见 EBUS-TBNA 过程

59 HE HE TTF-1 CD56

60 Diagnosis of Sarcoidosis

61 胸内结节病的 EBUS-TBNA 诊断实例肺部 CT 示 : 胸内淋巴结多发肿大, 密度均匀界限清晰病理学结果 : 较多类上皮细胞聚集, 未见坏死, 符合结节病改变 EBUS 引导下穿刺右侧第 4 组淋巴结

62 胸内结节病的 EBUS-TBNA 诊断实例 ( 续 ) 治疗前治疗后患者经过激素治疗后, 胸部肿大淋巴结部分明显缩小, 部分消失

63 肺动脉栓塞的 EBUS-TBNA 诊断 (1) 解剖基础 : 肺动脉与支气管相伴随走行 EBUS-TBNA 可以清楚的显示肺动脉内血流情况检查中对左右肺动脉进行扫描录像, 再仔细分析, 检查的过程 4-5 分钟对病情危重不能接受 CTPA 检查或者对造影剂过敏的患者, 具有操作简便, 安全的特点

64 肺动脉栓塞的 EBUS-TBNA 诊断 (2) 老年女性, 呼吸困难 1 周, 怀疑 PE EBUS 显示右主肺动脉内血栓 CTPA 显示右肺动脉内血栓

65 纵隔内囊性病变的诊断与治疗 (1) Bronchogenic cysts are rare congenital lesions, and account for approximately 10% of mediastinal masses in adults. Most bronchogenic cysts produce no symptoms and are discovered accidentally on the chest radiographs. Positive culture of the drained fluid showed that the TBNA needle might have been contaminated by the bacteria colonized in the oropharynx.

66 纵隔内囊性病变的诊断与治疗 (2) A 56-year-old asymptomatic woman was accidentally found to have mediastinal lymphadenopathy by a chest CT examination that showed a cm lesion posterior to the superior vena cava J Bronchol Intervent Pulmonol Volume 17, Number 3, July 2010

67 纵隔结核感染的诊断 PT 1 PT 2 抗酸染色均阳性 PT 3

68 术前准备的注意事项 EBUS 前需做肺部增强 CT 增强 CT 显示, 肿块内见强化病灶, 提示血管性病变诊断为右无名动脉瘤

69 麻醉方式静脉基础麻醉, 咪唑安定咽喉部局麻, 丁卡因气道内局麻, 利多卡因

70 Methodology for Multidirectional Analysis of EBUS-TBNA Samples Takahiro Nakajima, Kazuhiro Yasufuku Journal of Thoracic Oncology Volume 6, Number 1, January 2011

73 EML4-ALK Fusion Gene Assessment Using Metastatic Lympy Node Samples Obtained by EBUS-TBNA Yuichi Sakairi, Takahiro Nakajima, Kazuhiro Yasufuku Clin Cancer Res 2010;16:

76 ALK rearrangements in EBUS-TBNA derived cytology in lung cancer M. J. Neat, N. J. Foot, A. Hicks, R. Breen, B. Wilkins, E. McLean and G. Santis Cytopathology 2013

79 肺癌分子靶点检测的重要性凡德他尼克唑替尼吉非替尼厄洛替尼阿法替尼阿法替尼克唑替尼瑞戈非尼?MEK 抑制剂

80 组织标本量难以满足多种基因检测的需要 EGFR Mut PCR ALK FISH BRAF Mut PCR ROS1 FISH MET Mut X.

81 下一代测序是未来的发展方向

83 下一代测序可以同时实现点突变 (EGFR Mut) 拷贝数变化 (EGFR 拷贝数变化 ) 基因融合 (ALK-EML4, ROS1 等 ) 新突变的发现

87 致谢 : 陈良安, 杨震, 王慧霜, 朱保华, 安阳, 王韧涛, 张令辉

88 Thanks for your attention!

89 解放军总医院呼吸内科 2009 年 7 月年 1 月, 共完成 EBUS-TBNA 242 例结核囊肿纤维性纵隔炎结节病诊断不明随访中 169 胸部肿瘤

90 2009 年 7 月年 1 月共完成 EBUS-TBNA 242 例, 应用于胸部肿瘤的诊断 169 例 : 敏感性 86.1%; 特异性 100%; 阳性预测值 100%; 阴性预测值 50%. 用于结节病的诊断 43 例, 敏感性 56%; 特异性 100%; 阳性预测值 100%; 阴性预测值 13%.

100

101

102 EBUS 与 EUS 可以达到的淋巴结比较

103 EBUS vs EUS EUS EBUS EBUS 可以代替 EUS, 进行分期

104 Disclose: No financial relationship with Olympus

105 Future direction EBUS with a guide sheath (GS) EBUS + Molecular biology

106 EBUS with a guide sheath (GS) CT 扫描虚拟气管镜定位病灶指导路径

107 EBUS with a guide sheath (GS)

大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民

大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院