強化醫院火災預防與應變

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煜紬雷
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1 強化醫院火災預防與應變潘國雄中央警察大學消防學系暨消防科學研究所 PAN, KUO-HSIUNG Lecturer of Central Police University, Taiwan 2013/06/11 彰化縣衛生局辦理 102 年度醫療區域輔導與醫療資源整合計畫政府政策宣導暨醫事人員及非醫事人員教育訓練 ( 彰化場 ) 1

2 火災風險新北市圖 1. 台灣既有醫院近五年火災等公安事件發生次數 ( ) 參考資料 : 醫策會,2010 ( 醫策會,2010) 2

3 醫院防火安全管理現況之挑戰既有合法建築物新挑戰圖 2. 既有合法建築面臨高齡化及慢性病患的安全失衡國內各層級醫院為因應高齡化社會需求及 2000 年進入全民健保後, 相繼轉型或改建設置呼吸照護病房 (RCW) 及醫療之家, 特別是原有合法建築物, 提供醫院作為上揭醫療行為使用空間, 由於經營型態的改變, 在舊有的設施及設備環境條件下, 即使符合法令但卻無法確保提供足夠的安全, 更可能增加事故傷亡的風險 3

4 What is the goal? 4

5 主要政策年度醫療品質及病人安全工作目標九強化醫院火災預防與應變加強防火設施 ( 備 ) 及管理制訂全院及各單位之火災緊急應變計畫落實人員防火教育及火警應變訓練 102 年醫院評鑑基準及評量項目第 1.8 章危機管理與緊急災害應變第 1.8.3~1.8.8 條建立醫院危機管理機制對發生之危機事件能確實檢討改善設置大量傷患緊急應變處理小組與健全指揮系統訂定符合醫院危機管理需要之緊急災害應變措施計畫及作業程序 5

6 台南署立新營醫院北門分院附設醫療之家火災案例台灣醫療史上傷亡最大的醫院火災最不希望發生卻最惡劣的境況 (The Worst Case)! 凌晨火警 + 現場初期應變人力不成比例 + 重症病人 (ref:tvbs 電子新聞 ) (ref: 蘋果日報 ) (ref: 中天新聞 ) 一切合法 + 安檢通過的防火避難設施及消防設備 13 人死亡!!! 6

7 行政院衛生署新營醫院北門分院附設醫療之家火災現場 7 7

8 北門分院防煙區劃失效安全緩衝區示意圖北門醫院 - 水平區劃北門醫院 - 垂直區劃嘉義縣消防局呂詠祺拍攝嘉義縣消防局呂詠祺拍攝時間 :2012 年 10 月 23 日 3 點 15 分場所空間 : 面積 387m 2 兩層樓燒失面積 : 約為 42m 2 內部人員 : 員工 5 名 ; 二樓 69 名 ( 插三管病患 ); 五樓 45 位 ( 精神病患 ) 疏散人數 : 疏散 114 名死傷人數 : 123 死和 72 傷起火原因 : 初步研判人為縱火經驗學習 1. 即使通過消防安檢, 火災仍造成重大傷亡 2. 重症病患在火場中避難與維生之困難性與危險性 3. 平時教育訓練不符災害境況與目標需求 4. 送衛生局核備之緊急應變計畫不值得信任 5. 及早偵知火警 + 初期滅火 + 關門與遮煙是營造可維生等待救援環境條件之關鍵對策 8

9 北門分院火災後監察院調查事項摘要衛生機關部分 1. 緊急應變指揮調度搶救安置之詳細經過情形, 及緊急應變通報流程指揮調度人員清冊與衛生署發布之災害緊急通報和應變處置相關規定 2. 歷年災害發生後之相關檢討改進措施 3. 行動不便之住民及夜間緊急應變逃生演練情形垂直動線演練及臨時安置地點之規劃情形 4. 預防縱火禁煙等相關管制作為 5. 火警探測器及撒水設備等火災預警及緊急搶救措施設置情形 6. 大規模傷患之消防與救護演練情形 7. 醫療機構機構內空間變更用途, 其相關設備未同步變更加裝情形 8. 執行之評鑑項目, 有無包含現場人力避難逃生設備動線及偵煙撒水等消防安全設備資料來源 : 監察院監察調查處調查行政院衛生署及內政部新營醫院北門分院火災相關資料,2012 9

10 發生火災重大災例表單項目查核既存事實 / 法規面建築技術規則各類場所消防安全設置標準原有合法建築物防火避難設施及消防設備改善辦法建築物公共安全檢查 / 消防安全檢修申報 + 軟體面督導考核專家意見仍火災緊急應變計畫定期火災演練 / 教育訓練衛生署評鑑衛生局督導考核相同的用途空間使用 + 相同的法規體系 + 相同的人文習性軟硬體介面銜接醫療 / 照護專業需求衝突防災文化 / 意識之落實對於合法 / 安全之有效認知應變與避難計畫之可執行性與可及性空間 / 人員屬性 / 應變人力上等風險註記並回饋至軟硬體上之有效改善 10

11 醫院特性醫療機構特性 (3) 電器火災風險高電線過度拉扯重物輾過器材設備環境因素不知道 2005/01/01 ~ 2009/12/ 其它因素 39 資料來源 : 醫策會,2010( 未出版 ) 延長線過度串接使用積污導電資料來源 : 臺北市政府消防局,2009 年 5 月 11

12 醫療機構特性危險物品管理機構內之危險物品基於使用方便, 任意置放之情形 12 酒精等危險物品放置之情形酒精等危險物品儲放之情形資料來源 : 本研究整理 (2011) 12

13 醫療機構特性醫院特性 (3) 空間設計不良電器火災風險高造成避難困難門檻造成避難困難無防煙區劃造成濃煙亂竄 18% 37% 18% 27% no doorsill 3~5 cm 6~8cm over 8cm 110cm 門寬不足以讓病床通過 13

14 醫療機構特性維生管線破壞防火區劃維生管線破壞防火區劃, 提供火煙擴散途徑醫院垂直管線貫穿樓板部分醫院水平管線貫穿防火牆部分資料來源 : 本研究整理 (2010) 14 SFPE

15 醫療機構特性錯誤的排煙閘門設計! 排煙閘門逃生出口圖片來源:台東 A 醫院 15

16 醫療機構特性防火門及通道的軟體管理常閉式防火門 : 不符合使用習慣被人用障礙物卡住走廊通道 : 擺放障礙物影響避難通行圖片來源 : 簡賢文研究室拍攝圖片來源 : 簡賢文研究室拍攝圖片來源 : 潘國雄 ( ), 火災示範觀摩預演台北市立聯合醫院仁愛院區 16

17 醫療機構特性防火鐵捲門二階段下降 17

18 醫療機構特性不符合需求的法定避難器具 18 18

19 延長線不當使用標示安培數參考資料 : 莊燕妹 (2010), 運用 HFMEA 手法預防手術室電器火災 19

20 紅外線熱影像儀檢測照片盤面名稱 ETR 設備名稱緊急迴路變壓器檢測日期 2009/07/16 檢測時間下午 03:22:18 紅外線熱影像儀檢測緊急迴路變電器時異常情形異常說明標籤温度發射率背景熱光標 75.8 C R 相電流 S 相電流 T 相電流 N 相電流 3.6A 2.0A 2.5A 6.4A 資料來源 : 台北馬偕醫院 (2009) 20

21 建議既有醫院防火安全管理機制廢棄物酒精輻射物質易燃物品維生設備防火門緊急救援服務自動撒水偵煙探測器廚房 / 配膳室縱火區氧氣危險因子電器通訊和廣播系統避難輔助設備消防安全設備火災警報器儲藏室病歷室危險區域火災預防醫院防火安全管理機制火災防護洗衣間 / 汙物室 X 光室氣體室避難設施緊急昇降機相對安全區重症病患管理管理機制員工管理廠商管理疏散避難策略火災防護檢核表既有醫院防火安全管理機制概念圖資料來源 : 本研究整理 (2010) 21

22 行政院衛生署修訂醫療機構設置標準公告 : 中華民國 102 年 4 月 8 日修訂重點 : 立即偵知火警提高疏散避難效率撲滅火災侷限火煙既存醫療 / 醫療機構改善可執行面非常時有人之空間, 如高度風檢之非主要空間 ( 地下室儲藏室 ) 應上鎖並設有偵煙型探測器或火警探測器住房必須有房門 ( 門淨寬 1.1 公尺 ), 兩側有病室之病房走道應有 2.4 公尺 ; 設有固定式設施時淨寬度至少 1.8 公尺, 通過防火區劃之防火門一般門 ( 不含門樘 ) 時淨寬度至少 1.5 公尺機構內除設有獨立空調系統區域外, 室內中央空調系統之電源開關設有連動火警探測設備自動切斷之裝置手術室產房 X 光 ( 放射線 ) 室加護病房或麻醉室特殊單位內, 除設置 ABC 乾粉滅火器外, 應備有適量小型手持 CO2 滅火器設置緊急應變應勤裝備 ( 醫療站應備手提式擴音器防煙面罩無線電手電筒 ) 及疏散避難所需使用之適當搬運器材 ( 如軟式擔架逃生滑墊等 ) 樓梯間走道及緊急出入口防火門等周圍 1.5 公尺內保持暢通阻礙物 22

23 消防署修正各類場所消防安全設備設置標準公告 : 中華民國 101 年 12 月 19 日修訂重點 : 立即偵知火警設置火警警自動警報設備提高疏散避難引導效率提升初期滅火效益既存醫療 / 醫療機構改善可執行面逃生路徑為雙向 ( 有兩個以上逃生出口 ), 並有視聽之警示設備增設 119 自動通報裝置更換現有消防栓為第二種消防栓 (1 人可輕易操作之型式 ) 應增設自動撒水設備 23

24 內政部營建署修訂建築技術規則施工篇公告 : 中華民國 101 年 11 月 30 日, 實施 : 中華民國 102 年 1 月 1 日施行修訂重點 : 侷限火煙確保疏散避難安全醫療機構除避難層外, 各樓層應以具一小時以上防火時效之牆壁及防火設備分隔為二個以上之區劃, 各區劃均應以走廊連接安全梯, 或分別連接不同安全梯前項區劃之樓地板面積不得小於同樓層另一區劃樓地板面積之三分之一自一區劃至同樓層另一區劃所需經過之出入口, 寬度應為一百二十公分以上, 出入口設置之防火門, 關閉後任一方向均應免用鑰匙即可開啟 24

25 火災緊急應變守則 RACE 資料來源 : 潘國雄 ( ) 25 25

26 RACE 錯誤樣態 R R A C E E 把所有病患皆推出房門至於護理站, 及緊急升降機前室相對安全區待援現場護理人員未攜帶防煙面罩在濃煙污染區作業指揮官並不會使用無線電與其他人員進行各項訊息之確認第一時間滅火失敗 ( 未試圖使用消防栓 ) 後, 未把起火居室的房門關閉及關閉中央空調系統自衛消防編組啟動後未關閉火警警鈴, 且第一時間即直接將全院住民疏散至 1F 或機構外開放空間引導班人員並未明確指引消防隊搶救人員進入路徑, 致使消防隊進入之動線與疏散路徑衝突資料來源 : 本研究整理 (2012) 26 26

27 規劃兩個或兩個以上的避難路線, 必須直接可通達地面層之出口疏散動線上的安全門需雙向可打開及通行照片資料來源 : 天主教聖馬爾定醫院照片資料來源 : 天主教聖馬爾定醫院 (2012) 27

28 有準備特殊單位內病患疏散的維生設備及防護措施, 例如 : 生理監視器 ( 含血壓心跳血氧 ) 攜帶式氧氣 Ambu bag 等, 並能操作使用及有管理保養應有特殊單位內病患疏散之程序及優先順序 (FIO 2 ), 避免造成回堵照片資料來源 : 天主教聖馬爾定醫院 (2012) 28

29 移動式緊急救護治療牆功能 : 使用於緊急疏散後於臨時收治區提供給急需要氣體之住民使用包括 :AIR O 2 Suction 等等專利單位及照片資料來源 : 天主教聖馬爾定醫院 (2012) 29

30 緊急應變應勤裝備 ( 如指揮棒哨子或可攜式擴音器防煙面罩 2 樓層 ( 含 ) 以上之機構應備有無線電及其備用電池等 ) 30 照片來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 30

31 適當疏散避難工具 ( 軟式擔架避難滑袋 ) 照片來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 照片來源 : 潘國雄 (2011,2013) 31 31

32 設置 119 火災通報裝置 ( 與火警自動警報設備連動 ) 圖片來源 : 本研究整理 (2011) 照片料來源 : 天主教聖馬爾定醫院附設護理圖片來源之家 : 本研究整理 (2011) 32 照片來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 32

33 非常時有人之居室公共區域之浴室及廁所設置火警探測器 ( 離出口風 1M 以上 ) 逃生路徑為雙向 ( 有兩個以上逃生出口 ), 並有視聽之警示設備照片資料來源 : 天主教聖馬爾定醫院附設護理之家 (2012) 照片資料來源 : 潘國雄 ( ) 33 33

34 火災現場人員及總機人員, 熟悉通報程序且通報內容適當及簡潔清晰啟動手動報警設備, 例如 : 按壓設置於醒目位置的手動警鈴照片資料來源 : 34 署立桃園醫院附設護理之家天主教聖馬爾定醫院照片資料來源 : 署立桃園醫院附設護理之家 (2012) 34

35 規劃各樓層應以具一小時以上防火時效之牆壁及防火設備分隔為二個以上之區劃, 各區劃均應以走廊連接安全梯, 或分別連接不同安全梯照片資料來源 : 天主教聖馬爾定醫院附設護理之家資料來源 : 洪宗鄰醫院附設護理之家 ( ) 35

36 切斷中央空調系統開關 ( 火警警報系統啟動關閉中央空調系統 ) 資料來源 : 財團法人天主教聖馬爾定醫院附設護理之家 ( ) 36

37 構築防火防煙區劃 : 如天花板上緣空間管線水平及及垂直貫穿處防火防煙填塞照片資料來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 照片資料來源 : 天主教聖馬爾定醫院附設護理之家 ( ) 37

38 關閉病室房門安全梯及防火區劃之防火門 ( 設於日常動線上之常開式防火門, 平時保持開啟, 緊急時自動關閉並雙向開啟 ) 照片資料來源 : 天主教聖馬爾定醫院附設護理之家照片來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 38

39 Evacuate 自動撒水系統第二種室內消防栓自動警報逆止閥應容易查看符合人力及空間需求圖照來源 : 簡賢文教授研究師 (2011) 39

40 Evacuate 安全可以有不同選擇! 第二種室內消防栓潘國雄老師研究室攝吳江龍攝簡單. 便宜. 安全. 可靠. 美觀. 有效機構內住房區域因應夜間起火時人力短缺之境況建議選用第二種消防栓 40

41 Evacuate 重症住房區域內, 應設置小型 CO 2 滅火器設有自動撒水設備 ( 或簡易式撒水設備 ) 照片來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 圖片來源 : 本研究整理 (2011) 41 41

42 Evacuate 判斷火焰高度及濃煙等火勢發展, 決定滅火之作為, 及選用合適之滅火設備熟悉使用單人操作之室內消防栓疏散動線及方向避免與搶救動線重疊競合疏散動線之安全門第一時間必須暢通 ( 解鎖 ) 照片資料來源 : 署立桃園醫院附設護理之家天主教聖馬爾定醫院照片資料來源 : 署立桃園醫院附設護理之家 (2012) 天主教聖馬爾定醫院 (2012) 42 42

43 臺北市立聯合醫院忠孝院區三樓病房緊急災害應變疏散路線圖資料來源 : 行政院衛生署臺北醫院城區分院資料來源 : 臺北市立聯合醫院忠孝院區 (2013) 43 43

44 訓練教育訓練與演習方式講習 ( 講座研習 ) 地震火災等災害認知緊急災害應變措施計畫研擬災害情境模擬緊急應變流程規劃技術訓練 (Drills) 實際操練桌上模擬演習 ( Discussion-Based Exercises) 緊急電源操作訓練不論參與者是個人或小組, 以考量對災害發生之狀況無線電操作訓練及緊急應變等, 作為討論出發點之演習並達到建構人員緊急召回訓練災害情境檢討緊急災害應變措施計畫相關單位滅火訓練機關的計畫以及報告等進一步相互瞭解溝通為目的緊急救護訓練演習型態大量傷患處理訓練基礎演習分組演習工作坊測試傷患受困救出訓練桌上模擬演習案例傷病患搬運訓練兵棋推演 ( 以機構平圖面或周遭環境配置圖 ) 臨時收治所開設訓練預設狀況無預警方式交叉詢答方式災害復原訓志工運用訓練練等實際演習 (Operations-Based Exercises) 參與者區分為主控官及參演員, 以模擬災害境況的緊急應變為主的實際演習其目的在於檢視計畫及作業流程之合適性演習主題 : 防災中心之開設運作緊急救護疏散動線的確保緊急醫療設備器具的調度災害通報媒體溝通等預演 ( Rehearsal ) 實際演習 (Full-scale Exercise ) 示範觀摩演習 (Demonstration) : 實際操練與演習可同時進行資料來源 : 潘國雄 ( ) 演習 44

45 演習的重點院內員工佯裝成重症病患及住民來進行演習, 強化觀念及熟練度演習內容應包含白天及夜間疏散避難, 如何迅速移送病患及使用各種滅火設備, 並紀錄所有員工受訓情形圖片來源 : 疏散避難節點的勘查 ( 疏散避難與搶救動線區分 ) 演習的計時, 攜帶 master key 平面圖引導消防人員圖片來源 :Manion, P. and I. J. Golden "Vertical evacuation drill of an intensive care unit: design, implementation, and evaluation." Disaster Mana gement & Response 2(1): 開刀房擔架疏散病患演習 45

46 緊急應變整備及規劃 (1/2) 樓層配置圖任務卡設備卡病患資料說明圖 26. 桌上模擬演習應準備之道具有設備卡任務卡病患資料說明及樓層配置圖, 可紙上操作非預期狀況臨場反應依結果編修應變流程照片來源 : 沈子勝研究室拍攝, KJH 醫院演習 - 桌上模擬案例發現火源者巡迴護士 15 樓層配置圖控台人員總機人員 30 支援人員初期通報及滅火之應變流程設備卡 40 任務卡 : 大聲呼叫設備卡 : 火警自動警報設備任務卡 : 通報控台人員使用滅火器滅火使用消防栓滅火設備卡 : 小總機任務卡手提式滅火器室內消防栓任務卡 : 通報總機通報 119 消防隊設備卡 : 無線電對講機病患資料說明內總機任務卡 : 廣播通報 119 啟動區聯防機制緊急召回通知相關主管設備卡 : 室內電話緊急召回系統任務卡 : 協助疏散滅火救護設備卡 : 軟式擔架滅火器 46

47 緊急應變整備及規劃 (2/2) 演習 - 實際演習火災情境經常更換滅火訓練符合現況避難策略應該符合病患特性疏散避難時間測試手術房實際演習 - 疏散病患 RCW 演習手術室演習火災演習檢討資料來源 : 沈子勝 (2011), 醫院特殊單位之緊急應變規劃, 100 年度第四屆第三次災難醫學年會暨醫院消防安全學術研討會不同病患及疏散方式所需時間 47

48 就地避難為原則, 需加強該空間之防火 ( 煙 ) 區劃完整性準備隨時疏散之前置作業 ( 依病患特性而定 ) 1. 侷限火煙 2. 協助疏散 3. 通報 4. 滅火病患移動力 ( 低 ) 水平疏散為原則, 相對安全區備有相同維生設施及人員持續醫療安全輔助啟動區域聯防 1. 滅火 2. 協助疏散 3. 侷限火煙 4. 通報火災初期緊急應變策略就地避難水平疏散垂直疏散非起火區劃無法自我移動起火區劃無法自我移動非起火區劃起火區劃非起火區劃可以自我移動起火區劃可以自我移動就地避難為原則, 啟動災害應變機制聽從緊急應變中心指揮, 並有隨時疏散之準備支援人員依計畫行動 1. 侷限火煙 2. 協助疏散 3. 通報 4. 滅火病患移動力 ( 高 ) 垂直避難為原則, 做好避難引導並啟動樓層區域聯防機制指定適當安全區與絕對安全區, 並確保該區不受火煙汙染 1. 滅火 2. 協助疏散 3. 侷限火煙 4. 通報 48 48

49 疏散避難策略疏散避難策略 : 就地避難 > 水平避難 > 垂直避難 > 整棟避難就地避難水平疏散 49

50 1. 病床配置 :4 樓第三康復病房 TCU3 共 48 床, 目前現有患者 42 床 2. 病患特性 : 完全臥床呼吸器依賴患者 42 人,A 級運送 ( 氧氣濃度需求 35% 以上 :3 床病患 ) B 級運送 ( 氧氣濃度需求 35% 以下 :39 人 ) 3. 情境時間地點及起火原因 :05/27 夜間 18:00, 4FTCU3 408 病室, 電線走火 4. 預估時間 :18:00~19:00pm 5. 人力配置 : 護理小組長 1 人護理人員 4 名病服員 4 人小夜班值班醫師 1 人專科護理師 1 人支援人員 4 人, 警衛與工務各 1 人, 共計 17 人 6. 夜間支援人力 : 第一階段共 42 人, 第二階段共 30 人 7. 傷亡情形及波及區域 : 先行水平疏散 8 床至血液透析室濃煙波及至該樓層 C 區及 A 區, 疏散共 17 床 8. 避難情形 : 現場指揮官及指揮官決定採取不同之疏散避難策略 9. 通報策略 : 立即以自動通報裝置連線 119, 並輔以總機二次通報 10. 資料來源新聞報導 : 本研究整理 : 地方媒體新聞實況直播火災, 且欲進 50

51 夜間火災緊急應變演練規劃實例火災緊急應變階段初期自助 : 該樓層醫護人力中期共助 : 其他院區當班支援人力後期公助 : 外部單位支援人力資料來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 51

52 緊急災害應變組織架構啟動時機與火災時序 52 資料來源 : 呂詠祺戴皓宇 ( ) 整備階段應變階段復原階段整備階段時間應變架構規模 / 火災規模火災發生火勢熄滅火災災害解除機構恢復整常運作自衛消防編組全責任觀念自衛消防編組啟動自衛消防編組結束消防隊抵達現場 ICS 架構結束 ICS 運作 ` ICS 架構啟動外部支援介入自衛消防編組與 ICS 應變架構結合概念圖

53 資料來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 自衛消防編組與 HICS 應變架構結合圖 53

54 自衛消防編組與 HICS 結合架構圖資料來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 54

55 資料來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 自衛消防編組與 HICS 結合架構圖 55

56 醫院起火樓層及疏散方向配置圖資料來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 56

57 消防演練時序規劃圖資料來源 : 彰化基督教醫院 ( ) 57

58 心態的轉化需時間, 防火安全無磨合期醫療機構的火災預防與緊急應變, 是衛生署 ( 局 ) 的是機構本身自身的!!! 不是消防署 ( 局 ) 的衛生署對於生死交關的醫療照護作業環境, 責無旁貸 ; 防火管理及火災演練不能只交給總務勞安及消防單位, 是醫院全體員工的職責北門分院護理之家災例顯示, 搬運及後送過程, 醫護專業必須介入, 才能提高住民存活度火災預防與緊急應變列為衛生署及衛生局評鑑及督考重點衛生署評鑑及衛生局督考須有別於建築消防法規, 將利於醫療照護整體空間安全性為首要評鑑目標, 火災預防與緊急應變為評鑑重點制定公佈重症病房及護理之家之火災預防及緊急應變規範, 導引全國醫療院所及長期照護機構之防火安全管理及教育演練事務 58

59 整體防火安全管理概念與對策個別系統的優越性, 不能代表整體安全的水平滿足需求是核心符合境況是重點特殊空間均應基於空間火災防護目標需求與使用特性, 選擇合用的各種設備及措施法規檢討工程改善管理教育 59

60 防止起火即早偵知有效滅火迅速通報延長待援持續照護謝謝耐心聆聽敬請惠允賜教 60

醫院防火安全及緊急應變規劃評估

醫院防火安全及緊急應變規劃評估緊急災害應變措施計畫及演練撰寫潘國雄中央警察大學消防學系暨消防科學研究所 PAN KUO-HSIUNG Lecturer of Central Police University, Taiwan 1 精神復健機構暨精神護裡之家緊急災害應變措施計畫教育訓練 2013.05.31 1 簡報大綱前言緊急災害應變措施計畫之架構災害風險評估根本原因分析方法及案例緊急災害應變編組架構緊急災害應變措施計畫主要功能