Microsoft PowerPoint - Update on Psoriatic Arthritis slides - Chinese translation.pptx

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft PowerPoint - Update on Psoriatic Arthritis slides - Chinese translation.pptx"

积顼袁毕
7 years ago
Views:

1 主持人 : 欢迎来到类风湿虚拟大查房我是 Len Calabrese 医生, 来自 RJ Fasenmyer 临床免疫学中心您正在收听的是我们的虚拟大查房, 在这里, 我们将从循证医学的角度分析病例, 试图对所讨论的疾病进行讲解今天, 我们将讨论银屑病关节炎我们的讲者是 Elaine Husni 医生她在各个方面都堪称我在克利夫兰医院的左膀右臂她是多学科关节炎门诊的主任, 还是我科的副主任她在风湿病的心血管并发症和银屑病关节炎方面均享有全国的知名度她以卓越的才智构建了多学科门诊, 以应对这一逐渐被认识的复杂疾病下面, 有请 Elaine 发言 Husni: 感谢 Calabrese 医生我很乐于谈谈银屑病关节炎, 特别是从皮肤科联合免疫科的经验进行解读感谢各位听众再次光临虚拟大查房今天, 我们将学习一些银屑病关节炎的新知识, 不单是疾病本身, 而且会从皮肤科和风湿科的角度分别对其临床表现进行阐述 1

2 这里是我们的学习目的概要, 我们将了解其皮肤和关节受累的特点, 我们将研究有助于诊断的最新分类标准和手段, 我们将讲解其并发症和多学科合作的进展, 以及近期的研究方向 2

3 总体而言, 银屑病关节炎从类风湿关节炎的研究中借鉴颇丰不同地区的发病率和患病率相差较大, 因此更增加了我们研究的难度我们还需要认识到不同学科之间沟通的不足 : 由皮肤科医生接诊的患者有时无法及时的转诊至风湿科医生, 我们讲就此多谈几句 3

4 银屑病关节炎的对人类的影响很大请记住下面的估算, 超过 3 千万美国人患有银屑病, 多达 30% 的患者在病程中可能患上银屑病关节炎发病年龄一般为 30 至 50 岁, 但发病年龄发病率患病率均存在区域差异单纯因诊治而导致的开支仍在增长, 每年总额超过 110 亿美元 4

5 本病的定义也是研究的热点银屑病关节炎的临床表现非常多样化患者可能数十年病情轻微, 也可能在数周内出现严重关节毁损非对称性寡关节炎很常见, 累及四个以下的关节, 不具备类风湿关节炎的对称性患者也可出现累及四个以上关节的多关节炎患者可以出现高度破坏性的银屑病关节炎, 即毁损型关节炎还可能出现关节外表现, 如指炎和肌腱附着点炎, 后面我们将会详述, 以及累及脊柱的脊柱炎更有甚者, 患者可以表现为上述症状的任意组合可以相见, 要研究该病的表现将有多大难度下面, 我想先向大家展示一下我在皮肤科风湿科联合门诊中诊治的第一批病人中的一位 5

6 这是一名青年男性, 大学生, 银屑病关节炎导致的剥脱性皮疹导致他外貌尽毁关节炎累及手和足, 足部更重, 如图所示 6

7 下一张展示了皮疹以及足的 X 光片, 跖趾关节破坏, 多个高度毁损的关节本患者很幸运, 刚好遇到生物制剂被批准应用于银屑病关节炎他每 2 周接受一次阿达木单抗治疗, 这里展示的是治疗 3 6 个月后的疗效 7

8 很有戏剧性, 皮疹基本消失了正如您所看到的, 患者仍有残余指 ( 趾 ) 甲病变, 指 ( 趾 ) 甲病变是目前的研究热点之一目前对于指 ( 趾 ) 甲病变治疗的疗效不如皮疹的疗效患者疼痛明显减轻 ; 但由于存在关节破坏导致的永久性损伤, 患者仍有一定程度的残疾 8

9 但是, 如果在发病时诊断并非如此显而易见, 我们如何明确诊断呢? 目前, 我们使用 CASPAR 标准, 该标准能够使加入临床试验的患者更加具有同质性, 也有助于银屑病关节炎的诊断和治疗这里是概要, 我们需要计算总分数如果患者的总分大于等于 3, 并且存在炎性关节病, 则可以诊断银屑病关节炎该标准的敏感性和特异性可达 95% 请注意, 该标准并不要求患者存在现症银屑病, 仅仅具有银屑病家族史就算 1 分, 类风湿因子阴性指炎病史影像学证据均可计为 1 分该标准有助于统一银屑病关节炎的诊断但是, 我认为该标准需要不断更新, 美国风湿科协会目前也正提议对该标准进行修订 9

10 接下来介绍银屑病关节炎的自然病程其病情呈波动性, 皮疹的严重程度和关节炎的严重程度可能并不平行不过, 一般而言, 皮疹的严重程度和并发症的发生相关, 例如代谢综合征或心血管疾病指 ( 趾 ) 甲的病情恶化可能提示该指 ( 趾 ) 的关节炎加重但两者仍不一定平行说到心血管病风险, 我院建立的 EPIC 预警系统, 能够自动将患者转诊至心内科在非常罕见的情况下, 关节病变会早于皮肤病变的出现, 间隔可达数月至数年, 但并不常见 10

11 接下来, 我们看一看皮肤病变这是一些典型的常见的银屑病皮疹, 称为斑块状银屑病, 如左图所示, 边界清晰的斑块皮疹的特点是 : 银屑病斑块和旁边的正常皮肤的分界非常明确, 这一特点高度提示银屑病银屑病皮疹和旁边的正常皮肤之间的界限没有混淆右图是肘关节, 初看是干燥的皮肤, 但实质上是斑块型银屑病, 因此我们有时需要皮肤科同仁协助明确皮疹的诊断 11

12 下一张幻灯片是更多的皮肤表现, 不同类型的银屑病左图是皮褶型银屑病, 常隐匿于皮疹处, 也可见于头皮右图示点滴型银屑病, 表现为点状皮疹 12

13 13

14 下一张幻灯片展示了更多的指 ( 趾 ) 甲病变, 这是甲周红斑, 黑色箭头所指, 还可以看到指甲抬离甲床, 称为甲剥离 14

15 银屑病关节炎除了经典的手足关节病变外, 还可有脊柱炎, 表现为椎体炎和骶髂关节炎 TNF 抑制剂对于脊柱病变常有奇迹般的疗效, 这是后话 15

16 另外, 还可表现为肌腱附着点炎本患者可见滑膜炎和骨水肿当存在关节炎之外的肌腱附着点炎时, 治疗有时较困难肌腱附着点炎的疗效不如滑膜炎 16

17 指炎也很常见, 本患者的银屑病皮疹轻微, 但指炎非常困扰她, 又称为腊肠指 ( 趾 ) 整个肌腱剑鞘的炎症导致手指( 脚趾 ) 的腊肠样改变有时局部注射有一定疗效 TNF 抑制剂正逐渐应用于指炎的治疗, 初步的研究显示疗效较好传统的 DMARDs( 改变病情抗风湿药物 ), 如甲氨蝶呤, 对皮肤和关节有效, 但对指炎无效 17

18 下面是毁损型关节炎的例子这是一位青年男性, 第三指表现为望远镜指, 指甲和甲周亦有受累, 手上还可见银屑病皮疹本患者的 X 光片显示出典型的铅笔帽畸形, 这是银屑病关节炎中关节受损最重的毁损型关节炎 18

19 肌肉骨骼超声在这一领域有重要的应用我们用超声协助诊断和治疗这里是一项研究, 能提示我们银屑病患者中临床肌腱附着点炎的发生率 45 名银屑病关节炎患者和 45 名健康对照, 使用超声观察各组 450 个肌腱附着点在患者的 450 个观察点中, 148 个存在肌腱附着点病变, 即 32%; 而健康对照中仅为 8% 研究采用 GUESS 评分, 这是一种研究肌腱附着点受累的标准化评分, 我们看到, 银屑病患者和对照之间, 在肌腱附着点病变方面有着显著的统计学差异此类研究提示银屑病关节炎的关节外表现可以是非常隐匿的亚临床损害 19

20 下面介绍银屑病关节炎的治疗研究者致力于将银屑病关节炎进行传统的分类, 但分辨出什么受累最为严重更有意义请看第一列, 如果外周关节炎是最主要的问题, 这这些治疗方法的疗效较好向右显示的是皮肤和指 ( 趾 ) 甲以及中轴关节受累可以看到, 指炎和肌腱附着点炎时, 传统的药物效果较差但新型的生物制剂却有较好的疗效 20

21 GRAPPA 是一个研究银屑病和银屑病关节炎的组织, 制定治疗建议 GRAPPA 的治疗指南也是依据银屑病关节炎的主要症状来指导治疗的若主要症状是外周关节炎, 可依据这一循证医学流程进行治疗, 指炎则是按照这一流程进行治疗, 首选非甾体抗炎药 (NSAIDs) 有趣的是, 不同症状的一线治疗多为 NSAIDs 因此,NSAIDs 是银屑病关节炎的一线治疗, 仅当 NSAIDs 无法控制症状时才选择其他药物 21

22 我想用几分钟时间说一说 NSAIDs 风湿科的许多疾病都是慢性病, 因此作为风湿科医生, 我们是长期处方 NSAIDs 最多的人遗憾的是,NSAIDs 有着多种副作用处方药和 OTC 药物近期均添加了黑框警告, 提醒注意药物的心血管及胃肠道副作用, 而且任何剂量均有风险 NSAIDs 的优点是起效快, 镇痛抗炎可以改善生活质量有多种药物和剂量可供选择, 增加了我们治疗时的灵活性但劣势是胃部肾脏和心血管的副作用 22

23 下一张幻灯片显示的各种死亡原因中,NSAIDs 胃肠道损伤致死者多达例这说明 NSAIDs 的副作用并非小事, 应铭记心中因此, 我们应密切监测我们的患者 23

24 众所周知, 不久前罗非昔布撤市, 而且没有新上市的 COX II 抑制剂研制 COX II 抑制剂的目的是减少胃肠道副作用目前唯一仍在销售的是塞来昔布 24

25 这是一项正在进行的试验, 我希望大家注意,clinicaltrials.gov 网站可以看到更多的信息该试验的目的是研究布洛芬和萘普生等传统 NSAIDs 药物与塞来昔布疗效的比较目前, 这是唯一一项在需要使用 NSAIDs 的高危患者中进行的前瞻性研究 25

26 我们已经在全球募集了超过 1 万名患者, 希望我在下次的讲座中能够和大家分享更多的研究结果 26

27 接下来, 我想从皮肤科的视角进行讲解皮肤科和风湿科对银屑病关节炎的处理方式有时会有差异, 相互了解是有益的假设有一位银屑病患者, 是否存在炎症性关节病变往往是多科治疗中的决定性因素如果患者无炎症性关节炎, 则由皮肤科治疗了解皮肤科的治疗策略是有益处的皮肤科医生一般会评估病情活动度, 然后给予外用或全身治疗在风湿科的治疗中, 我们一般很少考虑外用治疗皮肤科采用控制或清除来评估疗效, 有时会力争控制皮肤病变但不一定追求皮疹的完全清除用药方式包括间断和持续两种这些理念和风湿科完全不同, 我们往往采用全身性治疗, 以防止关节破坏, 而且基本上是长期持续用药 27

28 希望大家了解一下 2009 年银屑病患者使用甲氨蝶呤的共识我们两个科之间的差异还是很大的过去, 皮肤科医生曾经建议在基线时进行肝活检, 以协助评估后续甲氨蝶呤治疗中的肝毒性他们也监测肝功能, 但当肝功能持续升高时, 他们更倾向于肝活检, 而风湿科医生一般会减小剂量或换药在使用甲氨蝶呤累积至 1 1.5g 时, 皮肤科医生推荐重复肝活检这些是和我们风湿科指南之间的差异我认为, 虽然我们都在广泛使用甲氨蝶呤, 但治疗中的监测方法是不同的, 充分了解双方使用甲氨蝶呤的习惯是必要的, 最好能达成某些共识以改善患者诊疗 28

29 这是刚才我提到的生物制剂, 风湿科的医生是非常熟悉的 5 个药物中有 4 个已被批准应用于银屑病关节炎, 第 5 个赛妥珠单抗尚未被批准, 但正在为上市做努力, 进行银屑病关节炎患者的 III 期临床试验白介素 17 和白介素 12/23 抑制剂, 有些已被批准用于银屑病, 但尚未被批准用于银屑病关节炎我们充满期待, 这些是未来的新疗法, 很可能会应用于银屑病关节炎的治疗 29

30 下面介绍一下共患病问题随着经验的积累, 我们认识到很多疾病, 例如银屑病关节炎和类风湿关节炎, 会与多种共患病相关在观察性研究中, 患者与对照相比, 最为常见的共患病是心血管疾病及亚临床动脉粥样硬化颈动脉超声有助于尽早发现这些问题我们还注意到肥胖也较为常见银屑病患者中抑郁高发, 与对照相比, 自杀率更高恶性肿瘤骨质疏松生活质量下降也常见 30

31 在下面的几张幻灯片中, 我将重点讲解心血管风险这是一张非常有趣的图片, 摘自 1999 年 Ross 发表在新英格兰杂志上的文章目前, 心血管疾病已被认为是一种炎症性疾病, 与风湿科的炎症性疾病有相似之处如果您希望了解更多信息, 请参见这篇新英格兰杂志上的文章这一层细胞是内皮, 这是横切面, 所有的事件均发生于此不论什么原因, 当内皮异常时, 其他分子将进入内皮, 例如白细胞移行, 内皮的通透性是中心环节一旦内皮出现间隙, 通透性增加, 粘附分子 E 选择素和 P 选择素开始进入该区域, 形成最早期的泡沫细胞, 即粥样硬化的最早期表现 31

32 这张幻灯片提示我们, 动脉粥样硬化时的血管上的炎性病变与慢性滑膜炎时滑膜的炎性反应有相似之处 32

33 下一个问题是如何在正常人群中评估心脏风险? 这是 Framingham 风险评分, 我们都很熟悉复习一下, 评分要考虑性别年龄总胆固醇, 以及高密度脂蛋白血压等其他因素通过评分计算风险度, 如果风险 <10%, 则属于低危组, 如果 >20%, 则属于动脉粥样硬化高危还是那个问题, 在我们的银屑病关节炎患者群中, 如果患者存在心血管风险, 我们应该做些什么?

34 答案尚不明确我们还有其他筛查手段现在我们有许多方法协助我们评估炎症性疾病患者中的早发性结构及功能的改变

35 心血管的研究是很有挑战性的众所周知, 心血管风险导致心血管损伤需要很长的时间, 因此随访必须长期确证事件的发生有时比较困难, 因为我们需要借助心内科同仁进行判断我们的许多研究并不以心血管事件作为主要终点这就使得我们必须参考生物标志物粥样硬化指标或其他新的标志物, 比较银屑病关节炎患者和普通人群的数据 35

36 健康相关生活质量是另一项重要的共患疾病这里的数据显示, 被医生诊断为关节炎的患者, 自述的生活质量显著低于无关节炎者在直接比较类风湿关节炎和银屑病关节炎的研究中, 虽然类风湿关节炎组的残疾程度更高关节损伤更重, 两组的生活质量非常相近 36

37 这个结果告诉我们什么呢? 它告诉我们, 虽然类风湿关节炎患者的关节问题或功能障碍更重, 银屑病关节炎患者的生活质量评分却更低这说明皮疹对生活质量有着附件的影响, 这一点与我们的类风湿关节炎患者不同 37

38 对于皮肤科医生而言, 在银屑病患者中识别出具有关节损害的患者有时会有一定困难, 正如诊断脊柱炎的患者, 你必须具有解读 X 光片的能力我们逐渐认识到, 在某些炎性关节炎中, 晨僵往往比疼痛更具特征性相反的, 风湿科医生有时也在皮疹的诊断中遇到困难, 例如藏在耳部或臀沟的皮疹, 这些部位我们常规不会去注意而且, 关节炎和皮疹的严重程度并不总是平行, 这更增添了诊断的难度 38

39 这是一张饼图, 反映了我们皮肤风湿联合门诊的情况 88 名患者, 均有肌肉骨骼疼痛和银屑病我们的问题是, 这些患者中有多少人患有银屑病关节炎? 由于这是一个皮肤科风湿科联合门诊, 很多被转诊来的患者都有自身免疫性疾病的线索, 这就会导致选择偏倚因此, 我们最初的设想是 : 在这群患者中, 银屑病关节炎的比例应该很高这 88 位患者均具有长期银屑病病史, 并同时存在关节疼痛结果很有趣, 仅 41% 的患者只患有银屑病关节炎, 而近 50% 的患者被诊断为其他关节炎, 如痛风骨关节炎或两者共存虽然三分之一的银屑病患者会出现银屑病关节炎, 但是在银屑病患者中正确诊断出银屑病关节炎仍不是轻而易举的事情 39

40 基于以上数据, 我们的团队设计了 PASE 调查问卷, 即银屑病关节炎筛查与评估问卷该问卷面向患者,15 个问题分为症状和功能两部分该问卷可以在候诊室完成, 仅需 1 3 分钟如果评分为 47 分, 则提示皮肤科医生该患者为银屑病关节炎的高危人群, 应尽快转诊至风湿科这是我们团队积累的数据的临床应用之一, 力图更早更快的识别银屑病关节炎, 帮助皮肤科医生更好的诊治银屑病患者该问卷已被译成 18 种语言, 应用于美国和多个不同国家, 有助于我们在银屑病患者中更好的识别银屑病关节炎 40

41 综上所述, 正如本次虚拟大查房开始所述, 银屑病关节炎的临床表现多种多样, 可以累及皮肤关节肌腱附着点和指炎传统的 DMARDs 和生物制剂均可能有效, 我们对于甲氨蝶呤和生物制剂均积累了较多的经验虽然在银屑病关节炎患者中进行的研究有限, 但仍然使治疗有了革命性的进步不过, 仍然有一小部分患者治疗反应不佳, 我们期待着新疗法应用于这类患者皮肤科和风湿科通力协作, 能够有效改善患者的预后, 即控制皮肤病变, 也改善关节症状感谢大家的收听, 希望本次讲座能够帮助大家回顾银屑病关节炎的分类及治疗, 并了解一些目前正在进行的研究希望大家能够和当地的皮肤科医生建立实质性的联系, 能够就患者的治疗进行充分的沟通再次感谢感谢大家 Calabrese: 感谢 Elaine, 讲座非常精彩回顾本次讲座, 我认为有以下几个重要的信息首先, 我们有了新的手段用于发现和评估与银屑病相关的肌肉骨骼炎性病变这对于风湿科医生是好消息, 对于非风湿科医生更是好消息第二, 我们的治疗手段进一步扩展, 现在, 至少有一类药物, 即 TNF 抑制剂, 对于所有类型的肌肉骨骼炎性病变均有效, 不仅仅是针对关节炎最后, 我们对于银屑病的共患病有了更深入的理解, 包括心血管疾病肝功能异常代谢综合征, 这不但有利于减少我们治疗的毒性, 而且若经有效处置, 能够增进患者的健康希望大家能够再次光临, 收听类风湿关节炎的全系列虚拟大查房我们有丰富的资源库, 大家可以各取所需欢迎常来浏览我们的网站, 并收听其他众多栏目, 如风湿科亮点报道或仅仅几个月前的生物制剂第五次峰会非常感谢! 41

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位 2018 年秋季报考博士上线考生名单序号准考证号报考专业名称学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别备注 1 180371 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 2 180393 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 3 180427 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 4 180436 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 5 180474