标准化健康档案

Size: px

Start display at page:

Download "标准化健康档案"

汉葆满
7 years ago
Views:

1 健康档案基本架构与数据标准 ( 试行 ) 中华人民共和国卫生部二九年五月

2 目录一前言... 2 二健康档案的基本概念和系统架构... 3 ( 一 ) 基本概念... 3 ( 二 ) 系统架构... 3 三健康档案的作用和特点... 4 ( 一 ) 健康档案的作用... 4 ( 二 ) 健康档案的特点... 5 四健康档案的基本内容和信息来源... 6 ( 一 ) 基本内容个人基本信息主要卫生服务记录... 7 ( 二 ) 信息来源基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务五健康档案数据标准健康档案相关卫生服务基本数据集标准健康档案公用数据元标准健康档案数据元分类代码标准

3 一前言中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出要建立实用共享的医药卫生信息系统以推进公共卫生医疗医保药品财务监管信息化建设为着力点, 整合资源, 加强信息标准化和公共服务信息平台建设, 逐步实现统一高效互联互通医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革建设服务型政府促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求, 当前医药卫生信息化建设的重点是打好三个基础建好三级平台提升业务应用系统打好三个基础的核心是加快卫生信息标准化建设一是建立全国统一的标准化的居民健康档案 ; 二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准 ; 三是建立国家卫生信息数据字典重点推动以居民健康档案电子病历为基础的区域卫生信息平台建设近年来, 卫生部信息化工作领导小组卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志, 开展了健康档案电子病历及相关技术规范标准的科技攻关和试点应用工作, 取得了包括健康档案基本架构与数据标准在内的一系列重要成果健康档案基本架构与数据标准主要包括两部分内容第一部分是健康档案基本架构, 包括 :(1) 健康档案的基本概念和系统架构 ;(2) 健康档案的作用和特点 ;(3) 健康档案的基本内容和信息来源第二部分是健康档案数据标准, 包括 :(4) 健康档案相关卫生服务基本数据集标准 ;(5) 健康档案公用数据元标准 ;(6) 健康 2

4 档案数据元分类代码标准健康档案的各项标准是一个不断完善的过程, 将随着业务发展和实际需要在今后应用中不断补充不断发展二健康档案的基本概念和系统架构 ( 一 ) 基本概念健康档案是居民健康管理 ( 疾病防治健康保护健康促进等 ) 过程的规范科学记录是以居民个人健康为核心, 贯穿整个生命过程, 涵盖各种健康相关因素实现多渠道信息动态收集, 满足居民自我保健和健康管理健康决策需要的信息资源病历是医疗机构对门诊住院患者 ( 或保健对象 ) 临床诊疗指导干预的卫生服务工作记录健康档案与病历既有区别更有联系病历是健康档案的主要信息来源和重要组成部分, 健康档案对病历的信息需求并非病历的全部, 具有高度的目的性和抽象性 ( 二 ) 系统架构健康档案的系统架构是以人的健康为中心, 以生命阶段健康和疾病问题卫生服务活动 ( 或干预措施 ) 作为三个纬度构建的一个逻辑架构, 用于全面有效多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系通过一定的时序性层次性和逻辑性, 将人一生中面临的健康和疾病问题针对性的卫生服务活动 ( 或干预措施 ) 以及所记录的相关信息有机地关联起来, 并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述, 使之系统化条理化和结构化第一维为生命阶段 : 按照不同生理年龄可将人的整个生命进程划 3

5 分为若干个连续性的生命阶段, 如婴儿期幼儿期学龄前期学龄期青春期青年期中年期老年期等八个生命阶段也可以根据基层卫生工作实际需要, 按服务人群划分为 : 儿童青少年育龄妇女中年和老年人第二维为健康和疾病问题 : 每一个人在不同生命阶段所面临的健康和疾病问题不尽相同确定不同生命阶段的主要健康和疾病问题及其优先领域, 是客观反映居民卫生服务需求进行健康管理的重要环节第三维为卫生服务活动 ( 或干预措施 ): 针对特定的健康和疾病问题, 医疗卫生机构开展一系列预防医疗保健康复健康教育等卫生服务活动 ( 或干预措施 ), 这些活动反映了居民健康需求的满足程度和卫生服务利用情况三维坐标轴上的某一区间连线所圈定的空间域, 表示个人在特定的生命阶段, 因某种健康或疾病问题而发生相应的卫生服务活动所记录的信息数据集理论上一份完整的健康档案是由人从出生到死亡的整个生命过程中所产生和记录的所有信息数据集构成三健康档案的作用和特点 ( 一 ) 健康档案的作用 1 满足自我保健的需要居民可以通过身份安全认证授权查阅自己的健康档案系统完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况, 接受医疗卫生机构的健康咨询和指导, 提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力 4

6 2 满足健康管理的需要持续积累动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况, 及时发现重要疾病或健康问题筛选高危人群并实施有针对性的防治措施, 从而达到预防为主和健康促进目的基于知情选择的健康档案共享将使居民跨机构跨地域的就医行为以及医疗保险转移逐步成为现实 3 满足健康决策的需要完整的健康档案能及时有效地提供基于个案的各类卫生统计信息, 帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果, 为区域卫生规划卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据 ( 二 ) 健康档案的特点 1 以人为本健康档案是以人的健康为中心, 以全体居民 ( 包括病人和非病人 ) 为对象, 以满足居民自身需要和健康管理为重点 2 内容完整健康档案记录贯穿人的生命全程, 内容不仅涉及到疾病的诊断治疗过程, 而且关注机体心理社会因素对健康的影响其信息主要来源于居民生命过程中, 与各类卫生服务机构发生接触所产生的所有卫生服务活动 ( 或干预措施 ) 的客观记录 3 重点突出健康档案记录内容是从日常卫生服务记录中适当抽取的与居民个人和健康管理健康决策密切相关的重要信息, 详细的卫生服务过程记录仍保留在卫生服务机构中, 需要时可通过一定机制进行调阅查询 5

7 4 动态高效健康档案的建立和更新与卫生服务机构的日常工作紧密融合, 通过提升业务应用系统实现在卫生服务过程中健康相关信息的数字化采集整合和动态更新 5 标准统一健康档案的记录内容和数据结构代码等都严格遵循统一的国家规范与标准健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合无障碍流动和共享利用消除信息孤岛的必要保障 6 分类指导在遵循统一的业务规范和信息标准满足国家基本工作要求基础上, 健康档案在内容的广度和深度上具有灵活性和可扩展性, 支持不同地区卫生服务工作的差异化发展四健康档案的基本内容和信息来源 ( 一 ) 基本内容根据健康档案的基本概念和系统架构, 健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成 1 个人基本信息包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息其中一些基本信息反映了个人固有特征, 贯穿整个生命过程, 内容相对稳定客观性强主要有 : (1) 人口学信息 : 如姓名性别出生日期出生地国籍民族身份证件文化程度婚姻状况等 (2) 社会经济学信息 : 如户籍性质联系地址联系方式职业类别工作单位等 (3) 亲属信息 : 如子女数父母亲姓名等 6

8 (4) 社会保障信息 : 如医疗保险类别医疗保险号码残疾证号码等 (5) 基本健康信息 : 如血型过敏史预防接种史既往疾病史家族遗传病史健康危险因素残疾情况亲属健康情况等 (6) 建档信息 : 如建档日期档案管理机构等 2 主要卫生服务记录健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联主要卫生服务记录是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息按照业务领域划分, 与健康档案相关的主要卫生服务记录有 : (1) 儿童保健 : 出生医学证明信息新生儿疾病筛查信息儿童健康体检信息体弱儿童管理信息等 (2) 妇女保健 : 婚前保健服务信息妇女病普查信息计划生育技术服务信息孕产期保健服务与高危管理信息产前筛查与诊断信息出生缺陷监测信息等 (3) 疾病预防 : 预防接种信息传染病报告信息结核病防治信息艾滋病防治信息寄生虫病信息职业病信息伤害中毒信息行为危险因素监测信息死亡医学证明信息等 (4) 疾病管理 : 高血压糖尿病肿瘤重症精神疾病等病例管理信息, 老年人健康管理信息等 (5) 医疗服务 : 门诊诊疗信息住院诊疗信息住院病案首页信息成人健康体检信息等 7

9 ( 二 ) 信息来源健康档案信息量大来源广且具有时效性其信息收集应融入到医疗卫生机构的日常服务工作中, 随时产生主动推送, 一方采集多方共享, 实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用, 避免成为死档, 并减轻基层卫生人员的负担由于人的主要健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务 ( 如预防保健医疗康复等 ) 过程中被发现和被记录, 所以健康档案的信息内容主要来源于各类卫生服务记录主要有三个方面 : 一是卫生服务过程中的各种服务记录 ; 二是定期或不定期的健康体检记录 ; 三是专题健康或疾病调查记录卫生服务记录的主要载体是卫生服务记录表单卫生服务记录表单是卫生管理部门依据国家法律法规卫生制度和技术规范的要求, 用于记录服务对象的有关基本信息健康信息以及卫生服务操作过程与结果信息的医学技术文档, 具有医学效力和法律效力与健康档案内容相关的卫生服务记录表单主要有以下六个部分 : 1 基本信息 (1) 个人基本信息 : 个人基本情况登记表 2 儿童保健 (2) 出生医学登记 : 出生医学证明 (3) 新生儿疾病筛查 : 新生儿疾病筛查记录表 (4) 儿童健康体检 :0~6 岁儿童健康体检记录表 (5) 体弱儿童管理 : 体弱儿童管理记录表 8

10 3 妇女保健 (6) 婚前保健服务 : 婚前医学检查表婚前医学检查证明 (7) 妇女病普查 : 妇女健康检查表 (8) 计划生育技术服务 : 计划生育技术服务记录表 (9) 孕产期保健与高危管理 : 产前检查记录表分娩记录表, 产后访视记录表产后 42 天检查记录表, 孕产妇高危管理记录表 (10) 产前筛查与诊断 : 产前筛查与诊断记录表 (11) 出生缺陷监测 : 医疗机构出生缺陷儿登记卡 4 疾病控制 (12) 预防接种记录 : 个人预防接种记录表 (13) 传染病记录 : 传染病报告卡 (14) 结核病防治 : 结核病人登记管理记录表 (15) 艾滋病防治 : 艾滋病防治记录表 (16) 血吸虫病管理 : 血吸虫病病人管理记录表 (17) 慢性丝虫病管理 : 慢性丝虫病患者随访记录表 (18) 职业病记录 : 职业病报告卡尘肺病报告卡职业性放射性疾病报告卡 (19) 职业性健康监护 : 职业健康检查表 (20) 伤害监测记录 : 伤害监测报告卡 (21) 中毒记录 : 农药中毒报告卡 (22) 行为危险因素记录 : 行为危险因素监测记录表 (23) 死亡医学登记 : 居民死亡医学证明书 9

11 5 疾病管理 (24) 高血压病例管理 : 高血压患者随访表 (25) 糖尿病病例管理 : 糖尿病患者随访表 (26) 肿瘤病病例管理 : 肿瘤报告与随访表 (27) 精神分裂症病例管理 : 精神分裂症患者年检表随访表 (28) 老年人健康管理 : 老年人健康管理随访表等 6 医疗服务 (29) 门诊诊疗记录 : 门诊病历 (30) 住院诊疗记录 : 住院病历 (31) 住院病案记录 : 住院病案首页 (32) 成人健康体检 : 成人健康检查表五健康档案数据标准从信息来源可以看出, 建立健康档案是一个跨业务系统跨生命时期跨行政区域, 持续积累动态更新共建共用的一个长期过程制定全国统一科学合理满足基层灵活适用的健康档案数据标准, 是建立健康档案, 尤其是电子健康档案的关键健康档案数据标准目前主要包括三类 :(1) 健康档案相关卫生服务基本数据集标准 ;(2) 健康档案公用数据元标准 ;(3) 健康档案数据元分类代码标准 1 健康档案相关卫生服务基本数据集标准基本数据集是指构成某个卫生事件 ( 或活动 ) 记录所必需的基本数据元集合与健康档案相关的每一个卫生服务活动 ( 或干预措施 ) 10

12 均对应一个基本数据集基本数据集标准规定了数据集中所有数据元的唯一标识符名称定义数据类型取值范围值域代码表等数据元标准, 以及数据集名称唯一标识符发布方等元数据标准针对健康档案的主要信息来源, 目前已制定出健康档案相关卫生服务基本数据集标准共 32 个按照业务领域 ( 主题 ) 分为 3 个一级类目 : 基本信息公共卫生医疗服务其中公共卫生包含 4 个二级类目 : 儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理 32 个卫生服务基本数据集的具体标准文本见附件表 1 列出了健康档案相关卫生服务基本数据集标准目录如 : 出生医学证明基本数据集的数据集标识符为 HRB01.01, 表示该数据集标准属于健康档案领域 (HR) 中的一级类目公共卫生 (B) 下的二级类目儿童保健 (01), 数据集顺序号为 01 表 1 健康档案相关卫生服务基本数据集标准目录序号一级类目二级类目数据集标准名称数据集标识符 1 A 基本信息个人信息基本数据集 HRA 出生医学证明基本数据集 HRB 新生儿疾病筛查基本数据集 HRB 儿童保健 4 儿童健康体检基本数据集 HRB 体弱儿童管理基本数据集 HRB 婚前保健服务基本数据集 HRB02.01 B 公共卫生 7 妇女病普查基本数据集 HRB 计划生育技术服务基本数据集 HRB 妇女保健孕产期保健服务与高危管理基本 HRB 数据集 10 产前筛查与诊断基本数据集 HRB

13 序号一级类目二级类目数据集标准名称数据集标识符 11 出生缺陷监测基本数据集 HRB 预防接种基本数据集 HRB 传染病报告基本数据集 HRB 结核病防治基本数据集 HRB 艾滋病防治基本数据集 HRB 血吸虫病病人管理基本数据集 HRB 慢性丝虫病病人管理基本数据集 HRB 疾病控制 18 职业病报告基本数据集 HRB 职业性健康监护基本数据集 HRB 伤害监测报告基本数据集 HRB 中毒报告基本数据集 HRB 行为危险因素监测基本数据集 HRB 死亡医学证明基本数据集 HRB 高血压病例管理基本数据集 HRB 糖尿病病例管理基本数据集 HRB 疾病管理肿瘤病例管理基本数据集 HRB 精神分裂症病例管理基本数据集 HRB 老年人健康管理基本数据集 HRB 门诊诊疗基本数据集 HRC 住院诊疗基本数据集 HRC00.02 C 医疗服务 31 住院病案首页基本数据集 HRC 成人健康体检基本数据集 HRC 健康档案公用数据元标准健康档案 32 个相关卫生服务基本数据集中共包含 2252 个数据元其中两个或两个以上数据集中都包含的数据元, 称为公用数据元公用数据元是不同业务领域之间进行无歧义信息交换和数据共享的 12

14 基础健康档案公用数据元标准规定了健康档案所必须收集记录的公用数据元最小范围及数据元标准, 目的是规范和统一健康档案的信息内涵和外延, 指导健康档案数据库的规划设计健康档案公用数据元标准中共包含公用数据元 1163 个,191 个数据元值域代码表具体标准文本见附件 3 健康档案数据元分类代码标准健康档案中的数据元之间存在着一定的层次结构关系从信息学角度对数据元进行科学分类与编码, 目的是为健康档案中来源于各种卫生服务记录的所有信息 ( 数据元 ), 建立一个统一的标准化的信息分类框架, 使得不同的信息 ( 数据元 ) 根据其不同的特性, 能够分别定位和存储在相应的层级结构中, 方便健康档案信息利用者的快速理解和共享健康档案数据元分类代码标准见表 2 表 2 健康档案数据元分类代码标准大类大类代码小类小类代码说明 ( 示例 ) 个体标识人口学及社会经济学特征 02 地址个体的唯一标识, 数据元如 : 记录表单编号身份证件标识 ( 类别与号码 ) 标本编号住院号门诊号姓名 01 数据元如 : 姓名母亲姓名性别 02 数据元如 : 性别代码年龄 03 数据元如 : 母亲出生日期国籍 04 数据元如 : 国籍代码民族 05 数据元如 : 民族代码婚姻 06 数据元如 : 婚姻状况类别代码职业 07 数据元如 : 职业类别代码 ( 国标 ) 工作单位名称教育 08 数据元如 : 文化程度代码社会保障 09 数据元如 : 医疗保险类别角色 18 个体间的关系 / 角色, 数据元如 : 血缘关系代码其他 99 数据元如 : 家庭年人均收入类别代码家中煤火取暖标志地址相关信息, 数据元如 : 行政区划代码邮政编码常住地址类别代码通信通信相关信息, 数据元如 : 联系电话类别电子邮件地址 13

15 大类大类代码小类小类代码说明 ( 示例 ) 服务者机构 21 服务者个体 22 服务者机构标识 01 服务者机构标识, 数据元如 : 检查 ( 测 ) 机构名称手术机构名称其他 99 与服务者机构有关的不能归入其他类目的其他信息服务者个体标识 01 服务者个体标识, 数据元如 : 产前筛查医师姓名其他 99 与服务者个体有关的不能归入其他类目的其他信息出生信息个体出生时的相关信息, 数据元如 : 出生日期出生地出生体重出生医学证明编号类别 01 个体卫生事件的类别标识, 数据元如 : 产前检查标志新生儿疾病筛查标志个体卫生事件 42 时间 02 个体卫生事件发生的日期 / 时间, 数据元如 : 检查 ( 测 ) 日期产前筛查孕周翻身月龄手术日期地点 03 个体卫生事件发生的地点, 数据元如 : 分娩地点类别伤害发生地点代码问询 01 数据元如 : 既往疾病史过敏症状婴儿喂养方式观察 51 处理 52 药品食品与材料 53 计划与干预 54 体格检查 02 体格检查信息, 数据元如 : 肺部听诊结果龋齿数医学检验 03 医学检验信息, 数据元如 :ABO 血型白细胞计数值病理 04 病理学检查信息, 数据元如 : 病理检查标志影像检查 05 影像学检查信息, 数据元如 :B 超检查结果其他 99 与观察有关的不能归入其他类目的其他信息方法 01 处理采用的方式方法等, 数据元如 : 产前筛查方法分娩方式药物使用频率过程 02 处理过程中的步骤观察结果等, 数据元如 : 产时出血量会阴裂伤程度皮埋剂埋植部位药品 01 药品相关标识, 数据元如 : 药物名称中药类别代码血液 02 生物制品 03 数据元如 : 疫苗名称代码疫苗批号材料 04 卫生材料相关标识, 数据元如 : 宫内节育器种类代码食品 05 数据元如 : 吸食烟草种类代码饮酒种类代码其他 99 计划 01 干预 02 与药品食品与材料有关的不能归入其他类目的其他信息, 数据元如 : 疫苗生产厂家为服务对象制定的健康指导信息, 数据元如 : 婚前卫生指导内容计划生育指导内容宣教内容为服务对象提出的医学指导信息, 数据元如 : 产前诊断医学意见婚检医学意见婚检咨询指导结果评估 01 医学评估, 数据元如 :Apgar 评分值产前筛查结果评估与诊断 55 诊断 02 确定的医学诊断, 数据元如 : 临床诊断产前诊断结果出生缺陷类别手术并发症肿瘤临床分期代码费用数据元如 : 门诊费用分类个人承担费用 ( 元 / 人民币 ) 死亡信息个体死亡时的相关信息, 数据元如 : 死亡日期其他未能归入上述各类目的其他信息 14

天津市 06 年度卫生系统公开招聘事业单位工作人员计划结核病防治所结核病防治所结核病防治所结核病防治所结核病防治所疾病预防控制中心疾病预防控制中心中心血站 0 专技岗 0 专技岗 0 0 专技岗 0 0 专技岗专技岗专技岗专技岗 0 03

天津市 06 年度卫生系统公开招聘事业单位工作人员计划结核病防治所结核病防治所结核病防治所结核病防治所结核病防治所疾病预防控制中心疾病预防控制中心中心血站 0 专技岗 0 专技岗 0 0 专技岗 0 0 专技岗专技岗专技岗专技岗 0 03 天津市 06 年度卫生系统公开招聘事业单位工作人员计划 0 专技岗 0 0 专技岗 0 0 专技岗 3 03 0 专技岗 4 04 0 专技岗 5 05 0 专技岗 6 06 0 专技岗 7 07 0 专技岗 8 08 0 专技岗 0 0 专技岗 0 0 招聘招聘条件招聘代人数简介专业学历其他码从事临床麻醉工作从事临床药学工作从事放疗物理师工作从事临床影像诊断工作从事临床影像技术工作 0 临床医学