第一章

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1 災難心理衛生 工作手冊 行政院衛生署出版 台北市社區心理衛生中心編著

2 目 錄 壹 知識篇 一 什麼是災難 二 台灣的災難經驗 三 災難對人的影響 四 受災者的行為反應 五 了解災難行為的基本觀念 六 各年齡層的災後反應 七 哪些人在遭遇災難後會有比較強烈的反應 八 災難中的性別 階級與族群敏感 九 創傷後常見的身心反應 十 後創傷歷程中倖存者的心路特性 十一 創傷後壓力症的病因診斷 十二 創傷後壓力症之藥物治療 十三 創傷後壓力症的心理治療 十四 了解特殊心理疾病 藥物濫用 飲酒問題 貳 行動篇 Ⅰ. 災難心理衛生平時就要計劃演練 一 平時應擬妥災難心理衛生計劃 二 發生重大災難時的及時運作 三 災後心理重建的運作 四 依預算的多寡即災難階段規劃的災難心理衛生服務圖示 Ⅱ. 工作人員的準備 一 工作人員自身的準備

3 二 相關工作的準備 三 如何了解受難者 Ⅲ. 工作綱領 一 如何接觸災民 二 災後心理衛生問題的處置策略 三 如何協助兒童 四 哪些個案需要進一步的協助及需要哪些資源 五 檢傷分類 六 與各類心理衛生專業的合作 七 救災人員如何與媒體互動 參 自助篇 一 災難心理衛生工作人員如何協助自己 二 災難心理衛生工作者如何自助 三 工作人員的壓力來源 四 正確認識自己的身心狀態與保護措施 五 留意自己的身心狀況 六 工作人員的壓力調適與紓解 七 給召集人 / 領導人的建議 八 召集人 / 領導人可給予員工的協助 肆 照護網絡篇 一 行政體系的網裸建立 二 社區組織的防災網絡組織工作 三 校園的災難工作

4 附錄 附錄一 災後心理整合服務方案之轉介流程 附錄二 個別心理服務通報單參考格式 ( 簡式 ) 附錄三 個別心理服務通報單參考格式 ( 繁式 ) 附錄四 團體心靈洗滌服務通報單參考格式 附錄五 衛教單張參考格式 適用於一般民眾 附錄六 衛教單張參考格式 適用於災難服務人員 附錄七 衛教單張參考格式 適用於家長 附錄八 衛教單張參考格式 給學校老師的建議 附錄九 衛教單張參考格式 適用於災難服務人員 附錄十 支援備忘錄 ( 例子 ) 附錄十一簡易病歷 附錄十二個案實例 附錄十三 協助兒童自我表達 ( 一 ) 附錄十四 協助兒童自我表達 ( 二 )

5 壹 知識篇

6 遠離災難, 祈求平安是人人所願, 但天有不測風雲, 人有旦夕禍福, 古今皆然 災難來臨不只當下人財兩失, 往往禍延數年, 造成身心創傷難以復原, 尤其老弱婦孺受害最深 因此防災 救災的知識不可無 本節先從災難的基本概念說起, 再論災難對人與環境的廣泛影響, 特別關照弱勢者的處境 接著, 討稐災難對人的身心所可能造成的創傷, 及其治療方法, 以利救災心理衛生工作人員有初步的災難救援知識 一 什麼是災難 災難是指人為或非人為的破壞力量, 未預警地對人類常態的社會功能產生重大的瓦解性影響 (Grossman, 1973) 人為的災難包括戰爭 集體自殺 自殺式攻擊 散播有毒物質 流血鎮壓 大規模毀滅性攻擊 化學爆炸 交通運輸失事等 ; 天然災難則較常見的有地震 水 火 風 旱 蝗 瘟疫 雪崩 冰雹 蟲等災害 人為的災難可以避免, 天然災難難測, 只能透過完善的防災準備以降低損害, 或是透過快速有效的救援, 使災難傷害降至最低 因此, 各國政府除了投下心力於災難預警系統的研發外, 無不努力於防災與救災的準備與規劃, 以減低災難的痛苦 災難通常具有以下幾個特性 : 1. 突發性 (suddenness): 有些災難發生前有 2 到 3 天的預警期, 如颱風 颶風 洪水 火山爆發, 但是, 有些天然災難的預警期很短, 如地震 大火 飛機失事 火車相撞等 至於人為的災難有可能是敵對雙方已僵持許久, 如古巴飛彈事件 波斯灣戰爭, 美國侵入伊拉克等 ; 也可能突然發動戰爭, 如蘇聯入侵阿富汗 美國攻打阿富汗 恐怖主義份子襲擊紐約的 911 事件等 2. 不熟悉 (unfamiliarity): 很少人熟悉災難事件的發生的動向與後果, 雖然台灣位在地震帶上, 也處在颱風帶上, 甚至處在戰爭的高風險區, 理應很熟悉災難的過程與後果, 但是, 每一次災難的發生都是那麼陌生, 例如九二一地震 SARS 病 - - 6

7 毒傳染等 3. 未預期 nexpectedness): 颱風會不會帶來豪雨? 豪雨會不會帶來土石流? 土石 流會不會流經民宅? 醫院會不會集體感染 SARS? 都是難以預料 4. 地區範圍 (highly localized in scope): 災難通常是社區性的, 如地震不可能 單挑一幢房子震倒, 颱風掃過的絕非一個街角, 水災淹沒的也不會是一小片菜 園 因此, 災難的受害者往往是集體性的 二 台灣的災難經驗 台灣本居風 震災頻繁地區, 再加上人為的戰爭或鎮壓, 災難的發生歷代均有 依 台灣省通志 (1972) 引述各種地方志書記載, 清代統治台灣的二百多年中, 大大小小的災害有近 200 次, 有時甚至一年有好幾回, 如嘉慶 20 年夏六月葛瑪蘭地大震, 田園陷落, 房屋傾倒 秋八月, 大雨水成災, 田園為沖沙積壓, 田禾大損 九月淡水廳地大震, 傾損民房, 後小震匝月始止 冬十月, 彰化大風成災, 農禾大損 冬十二月, 淡水廳雨雪, 冰堅寸餘 ( 台灣省通志,1972:72) 光復以來, 台灣也是天災頻仍, 依台灣省通志記載, 自 1949 年至 1961 年止, 本地共發生風災 117 次, 水災 77 次, 震災 30 次, 其他如火災 旱災等共 388 次, 合計 612 次, 死亡 2,019 人, 受傷 1,858 人 這時期已有較可信的記錄, 大大小小的災難都被列載 晚近, 災難並沒有遠離台灣, 風災幾乎也是年年報到 而最令人印象深刻的則是 1999 年 9 月 21 日發生於南投集集附近的大地震 依中央政府所作的統計, 到 1999 年年底, 總計九二一地震造成 2,453 人死亡,11,305 人受傷 房屋全倒 52,605 間, 半倒 53,133 間 農林漁牧損失 23 億 6,408 萬元, 連同建物 交通 工商業營收損失總 - - 7

8 計高達新台幣 3,568 億元 ( 行政院研考會,2000) 除了 921 震災之外, 近十餘年來台灣也發生過不少災情慘重的災難, 較大者如 1984 年台北縣的海山 煤山 海一礦災, 造成 284 戶家庭破碎 1994 年 4 月 26 日華航在日本名古屋發生空難,264 人罹難 1996 年的賀伯颱風水淹基隆河沿岸 1997 年的溫妮颱風重創汐止林肯大郡, 釀成至今尚未平復的災難症候群 (disaster syndrome) 1998 年 2 月 16 日華航在桃園大園發生空難,202 人罹難 2001 年七月底桃芝颱風侵襲中台灣及花蓮, 造成 93 死 129 失蹤的嚴重災難, 是台灣近五十年來第三大颱災 ; 同年九月, 納莉颱風水淹半壁台北縣市, 重創台北市捷運系統與東區鬧市, 釀成 94 死 10 失蹤的慘劇, 損失財物達百億以上 ;2002 年 5 月 25 日華航客機在澎湖上空失事, 機上 225 人無一倖存 ;2003 年春嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 肆虐台灣, 造成 84 人死亡, 百業受創 這些災難所造成的心理暨社會創傷難以用金錢衡量 三 災難對人的影響 災難對個人 家庭 組織 環境生態都可能帶來傷亡與破壞, 分述如下 : ( 一 ) 生命受威脅 : 災難輕者造成傷害, 重者致殘, 甚至死亡 ( 二 ) 家庭失功能 : 成員傷亡而導致家庭解組, 特別是主要賺食者死亡, 家庭可能面臨失依 失親 喪偶等 ( 三 ) 財產損失 : 災難造成房屋 農作物 生財工具 土地流失 貴重物品 現金損毀等, 也可能因失業 歇業而造成經濟損失 ( 四 ) 組織解組 : 災難可能重創組織 ( 如企業 學校 政府等 ) 的正常運作, 或造成組織的衝突, 或組職的無效能 ( 五 ) 環境破壞 : 橋樑 道路 森林 生物 山脈 海洋 河川都可能受破壞, 影響生態平衡 - - 8

9 ( 六 ) 災後創傷 : 災難受害者每每因個人或家庭的生命 財產受到威脅, 或社區生活遭破壞, 或其所依賴的組織解組, 以及個人經歷到的驚恐而產生災後創傷, 其症狀包括生理的病變, 如胃痛 痙癵 退化 麻木 食慾不振 心臟疾病等 ; 心理的病變, 如過度悲傷 憤怒 自責 驚嚇 失眠 退縮 沮喪 自殺 壓抑 焦慮 等 ; 以及社會的傷痛, 如人際關係疏離 支持體系瓦解 經濟不安全 家庭解組 社區崩潰 失依 失業 失學 等 四 受災者的行為反應 災難發生, 涉入者包括受害者 ( 傷亡 ) 及其家屬 目擊者 ( 鄰里 路人 ) 救災人員 ( 專業與非專業 ) 每一組人因涉入 人在危機情境中 (person-in-crisis situation) 所處的位置不同, 而有不同的行為反應 其中受害者及其家屬的行為反應是救災人員最關心的 : ( 一 ) 因個人或家庭的生命 財產 自主 福祉受到威脅的行為反應, 依災難發生的時序可大分為三個階段 : 1. 災難發生時 : 驚嚇 麻木 手足無措 痛哭 失控 2. 災難發生後一段時間 : 沮喪 悲傷 失落 無力感 罪惡感 無助感 焦慮 失眠 做惡夢 憂鬱 食慾不振 害怕孤獨 退縮 壓抑 人際關係不良 3. 復原或重建後期 : 認知改變 接納 發展新的問題解決行為 適應新環境 災難事件從發生到復原的期間視災難嚴重程度而定, 通常階段一到階段二的期間會延伸 4 到 6 週, 也就是處理危機的關鍵期是一 二個月內 而第三階段則視第一 二階段介入的積極度, 以及災難所涉及的財物 就業 硬體建設 制度復原情形的良窳而定 財物損失 ( 房屋貸款 住宅倒塌 ) 越慘重 就業輔導效果不彰 房屋重建速度慢 緊急救災與復原行政效率差, 將導致社會暨心理重建的困難 - - 9

10 ( 二 ) 對災難成因與傷害的認知, 影響行為反應 如果災難被認為是人禍, 受害者的憤恨 沮喪 不滿情緒一定較天災為烈 例如九二一地震中有些大樓倒塌被認定為偷工減料, 受災戶的抗爭就不斷 又如倖存者認定死者是自己沒有盡力救援而罹難, 其自責 罪惡感 壓抑 挫敗會延續較長 又如受災戶認定自助也是一種責任, 而不是過度依賴外力支援, 行為反應就不會一再出現指責 埋怨 過當的期待 ( 三 ) 早年未解決的困擾, 影響當前處理危機的效能 有些災難本身並不一定是真正的危機, 危機在於個人 家庭 組織內部未解決的困擾, 而這些困擾阻礙當前危機處理的進展 例如, 親子關係不良 生活適應能力不佳 溝通障礙 價值衝突 組織管理不當 制度無法有效運作 權力鬥爭以及積壓已久未被妥善處理的壓力等, 都會影響救災的效能 ( 四 ) 災難期間受災者的求助與自助的意願高 人的求助行為 (help-seeking behavior) 因當事人對問題的經驗與界定, 以及文化特質而定 當事人覺得問題很嚴重, 或災難真的很嚴重時, 求助意願特別高, 求助對象也涵蓋鄰里 專業機構 非專業組織等 又因為生命 財產受到損害, 急於挽救與復原, 而自助意願也會升高 自助與求助意願越高, 復原的速度越快, 救援工作者應善用這個助力, 千萬不可阻斷受災者求助的動機, 也不應過度呵護而造成受災者退化與依賴 ( 五 ) 災難是學習解決問題的最佳時機 災難發生後, 人們首先用慣常的解決問題的方法來因應, 俟慣常的方法失效後, 會尋求創新的方法以使自己可以在新環境中恢復平衡, 例如壓力管理 自助 親職技 巧 人際關係 養生保健 防震技術 購屋選擇 制度設計等, 而這些新的解決問題

11 的方法, 能增進未來面對新的壓力的能力 不能從災難中獲得教訓, 積纍解決問題的 能力, 也是一種災難

12 五 了解災難行為的基本觀念 了解個人如何因應應災難的主要架構, 包括危機所造成的壓力 危機時的社會支 持 和受難者個人的因應技巧 逐一說明如下 : ( 一 ) 壓力的理論學說 : 災難會引起嚴重的失控感及被擊敗的情緒, 尤其對中樞神經 系統的前額葉 ( 信念 ) 及邊緣系統 ( 情緒 ) 及腦幹的氨基核有重大影響 會有 不請自來的影像干擾及憂鬱與焦慮 科技災難比自然災難造成更多的心理壓 力, 因為它們容易使人怪罪憤怒 災難經驗可分成對於個人所造成的立即心理 效果 ( 比較常見 ) 和長期效果 ( 比較少見 ) ( 二 ) 個人的因應 : 重點在知覺 性格特性和社會行為 重視危機的人們比不重視危 機的人們, 對於警訊比較留意, 會採取一些個人的行動以迴避或改善結果 因 應會因情緒或心理方面的裝備 ( 個人的優劣特徵 ) 而有所不同 這些個人的資 源包括溝通的能力 自尊心 和可以忍受不舒服而不至於崩潰或失望的能力 因應也會隨著個人尋求支持 了解和協助以解決問題的能力而有所不同 受難 者如果原先能夠好好地統整到家人 朋友 鄰居所構成的社區中 ( 在危難時, 他們能夠提供立即的舒適 食物 衣物 住所和身體照顧等協助 ), 將比較能夠 處理失去所愛之人或財物的經驗 ( 三 ) 社會支持 : 助人工作者對於造成受難者壓力的環境因素很少使得上力 所以, 他們的努力重點在於增加這些人的社會支持和因應技巧, 以便較能管理壓力, 也比較不會有情緒問題 在社會支持方面危難中的政治 經濟 和家庭互動與 支持是重要的 政治支持指的是災難場所中公眾人物所發揮的功能 經濟支持 指的是財經機構協助社區復原所提供的資金 家庭支持指的是家庭成員在預警 疏散和支持中所發揮的功能 緊急社會系統包括兩部份, 第一部份包括各類助 人行為的動機基礎, 如利他行為和支持關係, 使得分立的個人行為可以集結起

13 來 第二部份是社區的正式組織, 社區的助人行為整體模式, 擴大助人行為的 個人基礎 六. 各年齡層的災後反應 面對災難時, 因年齡的不同會有不同的災後反應 個體災後反應的本質上也許相同, 但在行為的表徵, 或情緒抒發的方式, 會因為個體的年齡或心智能力而有差異 從零歲的新生兒到九十九歲的老人, 各個年齡層的災後反應都不一樣, 以零歲到十八歲這階段的差異最大 因此, 瞭解受災者所屬之年齡層可能的行為或情緒反應, 將有助於瞭解他們的問題與困境, 因而能夠針對其需要提供適當的協助 面對災難時, 因年齡的不同會有不同的災後反應 個體災後反應的本質上也許相同, 但在行為的表徵, 或情緒抒發的方式, 會因為個體的年齡或心智能力而有差異 從零歲的新生兒到九十九歲的老人, 各個年齡層的災後反應都不一樣, 以零歲到十八歲這階段的差異最大 因此, 瞭解受災者所屬之年齡層可能的行為或情緒反應, 將有助於瞭解他們的問題與困境, 因而能夠針對其需要提供適當的協助 ( 一 ) 災後兒童之常見反應 1. 經歷創傷事件後之兒童反應 : 兒童經歷非常恐怖的事情之後, 會產生急性的壓力反應, 包括認知 記憶 知覺 情緒 睡眠 注意力等方面的症狀, 雖然大部份的壓力反應會逐漸淡化, 但是有相當高比例的兒童會產生創傷後壓力症候群 創傷後壓力症候群可以持續很久, 有報告指出在創傷事件發生一年後還有四分之一以上的兒童仍然在經歷這些症狀 這些症狀可以分為四大類 : (1) 災難事件的再經驗 : 兒童可能突然從他的現實中脫離開來, 重複體驗災難發生時的恐怖經驗, 尤其是當某些與過去所經歷的災難有關的人 事 時 地 物出現

14 時 ( 例如 : 救護車或警笛的聲音 煙或汽油的味道等 ), 非常容易誘發兒童再次經歷恐怖經驗 兒童常表現出 :(a) 突然變得非常不安, 甚至躁動 ;(b) 兒童好像突然之間變成另外一個人似的, 和他剛剛所出現的行為完全不一樣 ;(c) 兒童突然講一些和現實不符合的事情, 尤其是一些類似幻想或是彷彿看到過去的恐怖經驗等 ;(d) 反覆的惡夢 ;(e) 比較小的兒童, 常常反覆在遊戲中呈現恐怖的經驗, 一般來說兒童重複的玩或是講這些可怕的受災經驗並不一定不好, 可是如果一直不斷的反覆述說創傷經驗, 或者是講這些經驗時, 仍然非常激動, 那可能就需要考慮特別的處理 (2) 對外界反應減少 ; 兒童在面對外界刺激時, 在情緒上變得比較沒有反應, 有些兒童整個心理活動的速度都變慢了, 可能表現出 :(a) 面無表情, 或是心不在焉 ;(b) 變得沈默寡言, 或是離開人群 不喜歡跟別人在一起 ;(c) 日常生活的活動能力降低, 有些人甚至連日常生活吃飯穿衣等活動都沒有辦法自己做 ;(d) 記憶力減退, 不能專心, 無法集中精神在學習和作業上 (3) 持續的緊張焦慮狀態 : 兒童的反應包括 :(a) 失眠 ;(b) 有如驚弓之鳥, 只要有一點風吹草動就非常的緊張, 反應過度 ;(c) 跟情境不符, 且過度的害怕反應 ; (d) 非常神經質, 坐立不安 (4) 其他的反應 :(a) 覺得有罪惡感或是非常的無助, 很容易就陷入不快樂 憂傷的情緒狀態, 甚至有傷害自己的行為發生 ;(b) 有少數兒童產生極端的退化行為, 譬如講話變得幼稚, 過度的依賴, 不敢離開大人, 甚至有時退化到像一個小嬰兒一樣, 什麼都不能做, 要別人完全照顧他 ;(c) 很多兒童會產生生理症狀, 也就是說除了身體受創的症狀之外, 還產生其他的生理症狀, 如 : 不能專心 一陣一陣子的呼吸急促 尿床 口吃 頻尿 頭暈 噁心 頭痛 肚子痛等

15 2. 遭遇失親之兒童反應災難當中或災難之後, 如果與兒童有很深情感的人死亡 ( 例如 : 父母 其他家人 老師 同學等 ), 再加上災難伴隨的失去家園, 而熟悉的玩具 身邊財物 常用及有紀念性質的東西等也都同時失去, 會使得失親兒童除上述的創傷後壓力症候群之症狀外, 可能還會出現其他更嚴重的症狀, 這些症狀可以分成六大類 : (1) 精神混淆狀態, 亦即, 兒童的思考 行動十分混亂, 不能統整, 沒辦法穩定下來, 常常在現實和非現實之間擺盪, 沒有辦法確定自己到底處在夢中還是現實中 (2) 否認失去的, 包括 :(a) 兒童表現出彷彿已經過世的親人仍然存在一樣的行為, 譬如吃飯時死去的親人還沒有上桌而不肯吃飯 ; 或者是相信自己的家仍是完整的, 家人都健在如昔, 而拒絕住到緊急安置中心 這些都是沒有辦法接受家破人亡事實的強烈情緒表現 ;(b) 可以聽到死去的親人的聲音, 親人不在了, 可是他們可以從耳朵聽到這些親人跟他講話, 有些兒童在比較嚴重的情形之下會遵照所聽到的幻聽聲音而做出一些行為 (3) 解離的情緒狀態, 包括 :(a) 面無表情, 整個人情緒麻木, 沒有辦法表達出任何情緒來 ;(b) 根本就失去了感情 哭不出來 ;(c) 盡量避開任何會勾起他過去創傷經驗的人 事 物, 尤其是一些關於家破人亡的情境 ;(d) 失去對現實的感覺, 以及繼續生存的意志和生命力 (4) 過份的無力感, 這表現在 :(a) 對活動的興趣減少, 活動力降低, 很多事都不能做 ;(b) 對自己的行為 行動缺乏信心 (5) 強烈的罪惡感, 包括 :(a) 有些兒童會對失去親人有強烈的罪惡感, 有人確信失去親人是和自己的某些行為有關, 譬如 : 因為自己和姊姊吵了一架, 所以姊姊在災難中死了 ; 或者因為自己在瓦礫中聽到媽媽的聲音, 可是卻沒有辦法去救她而

16 有非常深的罪惡感 ;(b) 有些嚴重的個案會有傷害自己的行為, 覺得自己獨活失去意義, 因為強烈的罪惡感而傷害自己 (6) 強烈的憤怒, 包括 :(a) 有些兒童變得十分不安易怒 ;(b) 表現出暴力破壞的行為 大部分的兒童在災變發生之後會抑制自己的不安 暴力以及想要破壞 想要報復的感覺, 可是隨著時間慢慢的過去, 這些情緒可能在某些時候特別容易表現出來, 尤其是災變發生的週年紀念日, 或者是對個人和家庭有特殊意義的日子, 譬如 : 生日, 特別容易表現出一些暴力破壞的行為 3. 環境上長期壓力的反應許多兒童在災難後家毀人亡, 必須過著與平常不一樣的日子, 長期住在安置中心更是持續的壓力源 (1) 持續的壓力和緊張狀態讓兒童可能呈現出 :(a) 非常不安, 對很多小事情都變得非常地警覺 ;(b) 失眠 ;(c) 無法放鬆 ;(d) 任何一件小事情 小東西都可能引起一個強烈的驚嚇反應 ;(e) 十分不安 ;(f) 不專心 (2) 從環境退縮 (3) 恐慌 (4) 身體症狀 ( 二 ) 零歲到十八歲之創傷後壓力反應與處理方式相對於各種可能出現之創傷後壓力反應, 家長 ( 或主要照顧者 ) 和學校可以採取一些有效的處理方式來協助兒童調適 以下採製表方式將零歲到十八歲分為四個年齡層, 分別說明可能的創傷後壓力反應及處置方式

17 表一 嬰幼兒階段 (0-2 歲半 ) 的可能創傷反應與處理方式 可能的創傷反應 家長 / 照顧者的處理方式 1. 睡眠與如廁時間的錯亂 1. 維持孩子在作息與飲食的規律性 ( 如每天有固定散 2. 對大聲或不尋常的聲音 震動有驚嚇反應 ; 過度警覺步 睡覺 吃飯的時段 ) 3. 身體僵硬 ( 全身突然不能動 ) 2. 避免不必要的暫時分離 4. 急躁, 無緣無故的哭泣 3. 提供額外的安撫活動 ( 如睡前花更多的時間陪孩子, 5. 喪失已學會的語言與動作能力唱歌或說故事等 ) 6. 退縮 害怕分開, 黏著爸爸媽媽或大人 4. 預期孩子有暫時的行為退化 ; 勿過度擔心 7. 對造成災難相關的事情 ( 如影像或身體感受 ) 會出現逃 5. 協助孩子用簡單的話說出他內心複雜的感覺 ; 在閒談避或過度警覺的反應中讓孩子將事情說出來 6. 就地取材, 給孩子簡單的遊戲道具 ( 如石頭 沙子, 使用過的筷子等 ), 讓他能把與災難有關的害怕感受玩出來 兒童部分的參考資料 : 日本足長育英會依 1995 神戶震災經驗編寫之 失親兒童支持手冊 宋維村 蔡文哲震災兒童支持手冊

18 表二 幼稚園階段 (2 歲半 -6 歲 ) 的可能創傷反應與處理方式 可能的創傷反應家長 / 老師的處理方式學校可進行的活動 1. 重複說與災難有關的事情 2. 明顯的焦慮與害怕 3. 退縮或靜默不語 4. 日常的行為退化到較小年紀的模樣 5. 與父母分開時出現明顯的分離焦慮 6. 失去對活動或遊戲的興趣 7. 睡眠失調 : 做惡夢 害怕晚上 夢遊 害怕入睡或夜裡沒伴 8. 對死亡與災難的原因無法清楚地瞭解 9. 對災難有神奇的解釋 10. 對災難有某些視覺的影像與不愉快的記憶, 揮之不去又不能表達自己的痛苦 11. 會出現週年反應, 例如 : 當災難週年日或相關節日來臨時會顯得心情煩躁或出現哀悼反應 1. 傾聽並容忍孩子重述事件 2. 在對話中接納並協助孩子說出強烈的情緒 3. 能預期並瞭解孩子的退化行為 4. 對孩子在學業及家中行為的表現可暫時放寬標準, 然而仍應要求孩子有基本的禮節並遵守常規 5. 嚴格限制會造成傷害的活動 ( 如到危險地帶去玩 ) 6. 不要隨意離開處於害怕中的孩子身邊 7. 盡可能維持正常的作息 8. 必要時在晚上提供一些安撫措施 : 如睡前吃一些小點心 開盞小燈 讓孩子抱著絨毛動物或布娃娃等 9. 就地取材, 給孩子簡單的遊戲道具 ( 如石頭 沙子, 使用過的筷子等 ), 讓他能把與災難有關的害怕感受玩出來 經由遊戲協助孩子整理他們於災難中的觀察與經驗, 可使用的玩具包括 : 消防車 救護車 大卡車 挖土機 積木 洋娃娃 玩偶等, 也可用演布偶戲 扮家家酒的方式來幫助他們宣洩情緒 2. 給予孩子身體的接觸可以幫助他建立自我的界限與安全感, 因此可以設計一些簡單易懂又有身體接觸的遊戲與活動讓小朋友玩, 例如 : 口香糖黏黏黏 老鷹捉小雞 貓捉老鼠 老師說 3. 當孩子面對生存與安全被威脅時, 往往會變得比較退化, 也更需要口慾的滿足, 因此提供少量的零食和飲料, 可以具體地撫慰身心 4. 老師可以提供有關災難的主題, 讓孩子自行繪畫, 或者大家集體創作壁報畫或剪貼畫, 畫完後由老師引導小組討論, 這樣的活動可以幫助孩子宣洩情緒並且彼此交換害怕的經驗 5. 在大人一對一的協助下, 寫出與災難經驗有關的小故事, 例如 : 對於這次災難你最不喜歡的是什麼? 最喜歡的又是什麼? 這個活動可以幫助孩子說出他們的害怕, 並且可以幫助他們對這次的災難有一些正面的想法 6. 分成小組, 要每位孩子輪流回答問題有 : 假裝你是一種動物, 你會想當什麼動物? 當災難突然發生時, 你會怎麼保護自己?, 這是一種沒有威脅性的方法讓孩子來表達他們的害怕, 當每位孩子都輪流說完後, 老師可以再問他們災難發生時有什麼方法讓自己安全 7. 老師也可以製作一些與災難有關的圖片讓孩子來著色

19 表三 國小階段 (6-11 歲 ) 的可能創傷反應與處理方式 可能的創傷反應 家長 / 老師的處理方式 學校可進行的活動 1. 重複敘述創傷的經驗 2. 明顯的焦慮與害怕 3. 對災難後特定事件的害怕 4. 害怕災難再度發生 5. 不想要的視覺影像與創傷記憶揮之不去 6. 在學校不易專心學習, 成績下 1. 傾聽並容忍孩子重述事件 2. 尊重並鼓勵孩子表達對害怕的感受 3. 不要隨意離開處於害怕中孩子的身邊 4. 允許孩子在睡前用不同的方法來面對害怕 : 讀故事書 聽 1. 對低年級的孩子, 可經由遊戲協助孩子整理他們於災難中的觀察與經驗, 可使用的玩具包括 : 消防車 救護車 大卡車 挖土機 積木 洋娃娃 玩偶等 對年齡較大的孩子可用演布偶戲的方式來幫助他們宣洩情緒 2. 幫助並且鼓勵孩子用演出短劇或布偶戲的方式呈現災難發生時的情況, 鼓勵他們在劇本中不只是呈現害怕或沮喪, 也包括一些正面的經驗 降 故事或音樂 半夜作惡夢時有 3. 請孩子自己繪畫或大家集體創作壁報畫, 然後分成小組討 7. 日常的行為退化到較小年紀的模樣 8. 特別退縮 靜默不語或特別難管 不聽話 自己喜愛的東西陪伴 5. 預期在學校的表現會暫時下降 6. 瞭解孩子的退化行為 論 繪畫的主題可以是 : 災難時發生了什麼情況? 災難後你怎麼幫忙你的家人? 如果再有災難發生你會怎麼幫忙你的家人? 我們怎麼預防未來的災難? 在這場大災難中什麼讓你覺得還不錯? 有沒有你認識的人在這場大災難中失蹤或死亡? 9. 對原來喜歡的活動失去興趣 7. 對孩子在學業及家中的行為 然後分成小組討論, 討論時切記提供一個正向的結尾 10. 睡眠失調 : 做惡夢 夢遊 不 表現可暫時放寬標準, 然而仍 4. 讓孩子創作關於災難經驗的短文故事 ( 視其年齡, 以寫或說 易入睡 11. 抱怨身體疼痛, 或查無原因的病痛 12. 會出現週年反應, 例如 : 當災難週年日或相關節日來臨時會顯得心情煩躁或出現哀悼反應 應要求孩子有基本的禮節與遵守常規 8. 傾聽孩子對災難事件的想法, 即使是特別自責或奇特的想法 9. 循序漸進的協助孩子產生對災難事件的真實看法 10. 逐步讓孩子能重新掌握自己原可自理的生活步調 11. 適度給予具體明確且可勝任的家務, 以培育其責任感 12. 演練未來災變時的安全措施 的方式 ) 5. 老師可以藉著分享你自己在災難中的感受 恐懼或經驗來帶動團體討論, 幫助他們了解這些感受都是正常的, 讓他們不會感到孤單 6. 讓孩子腦力激盪計劃他們在教室或家裡遭遇災難時的應變措施 他們能做些什麼? 如果要疏散他們會帶些什麼東西? 他們怎麼跟父母聯絡? 家人要有什麼準備? 他們怎麼幫助家人? 鼓勵他們與家人討論這些問題 7. 鼓勵孩子組織或策劃班級活動, 給予他們一些在混亂變動的事件當中仍擁有掌握組織能力的感覺 8. 鼓勵孩子自行設計一個 災難遊戲 並訂立規則與結果, 可以幫助他們對事件發展出一種掌控感

20 表四 青少年階段 (12-18 歲 ) 的可能創傷反應與處理方式 可能的創傷反應 家長 / 老師的處理方式 學校可進行的活動 1. 災難引發的失控行為 : 如 1. 鼓勵青少年和家人 朋友或親近的大人談 1. 讓青少年在團體中討論自己的災難經驗非常重要, 他們需 不顧危險拼命入災區搶救生還者或其他危險行為 2. 盡力壓抑異樣情緒, 如哀 談對災難的經驗與感受 2. 讓孩子知道出現這些強烈的哀痛 罪惡, 羞愧等的反應都是正常的, 如青少年願意 要有機會去宣洩這些強烈的情緒反應, 並且了解這些反應都是正常的 老師可以分享自己的災難反應, 告訴學生面對災難時所出現的強烈反應或一些 瘋狂的想法 都是正 慟 罪惡, 羞愧等與家人談談災變的感受, 應予以鼓勵支常的 ( 例如 : 我們看到什麼樣的英勇行為? 我們在家庭或 3. 為避免面對內在傷痛, 因持, 若不願談也不要勉強社區中能幫忙些什麼? 對未來的災難我們能做些什麼準此逃避從事許多外在的活 3. 協助孩子尋找一些能帶給他們成就感或備?) 在任何課程中都可以加入這樣的討論, 以促進學生恢動 4. 容易發生意外 5. 睡眠與飲食失調 建立自信心的活動 4. 鼓勵他們參與社區重建的工作 復正常的功能 2. 將學生分成小組分別設計家庭 學校或社區的救災計畫, 6. 發現自己對災難的影像與 5. 對孩子在學業及家中行為的表現可暫時 這對重新建立自信心與安全感會有幫助 讓各小組與全班 記憶揮之不去, 並煩惱不已 放寬標準, 然而仍應要求孩子有基本的禮節並遵守常規 分享他們的計畫, 並鼓勵學生與家人分享他們計畫 甚至可以協助學生處理 家庭對災難之準備 研討會, 且邀請 7. 產生憂鬱 退縮及悲慘的 6. 鼓勵孩子去從事運動或其他肢體活動 家庭成員與災難工作人員參與, 共同討論 人生觀 7. 注意青少年在家中 學校以及同儕間的行 3. 舉行班級討論會, 協助班級規畫 學生如何幫助社區復健 8. 個性改變, 與父母或親人為的活動, 幫助他們發展具體且實際的協助方式 這會有助的相處方式改變 8. 協助青少年瞭解 災難會造成心理創傷 於青少年去克服他們內心那種無能為力 挫折 以及 生 9. 為逃避因災難產生的創痛 與記憶, 模仿大人的行為 ( 如結婚 懷孕 退學, 切斷與舊友之間的關係 ) 10. 害怕長大, 需要家人的呵護 的事實, 且需要時間來克服 9. 勸說孩子, 目前不要急著做重大的決定 還者的內疚感 等情緒反應 4. 將教學活動與災難經驗相結合, 不但可以幫助學生整合他們的經驗或觀察, 同時也可以達到機會教育的目的 如果學生因為這些活動而引發起某些情緒反應的話, 老師可以給予充分的時間, 讓他們有機會討論這些感覺

21 11. 會出現週年反應, 例如 : 當災難週年日或相關節日來臨時會顯得心情煩躁或出現哀悼反應 10. 當出現憂鬱 易出意外 魯莽行為, 以及個性改變的跡象時, 多加以關心及瞭解, 必要時尋求專業協助 11. 演練未來災變時的安全措施 -- 國文 / 英文 : 讓學生閱讀並報告中外文學中有關天然災難的描述 ; 上作文課時, 可以讓學生寫出他們自己在災難中的經驗 -- 數學 : 設計一些與災難有關的數學應用題, 例如 : 地震後財物的損失, 全國捐款數目 地震級數等 -- 歷史 : 讓學生收集有關歷年來在台灣地區 ( 甚至國外 ) 所發生的重大災難事件的資料, 並討論從這些災難事件中, 我們學到什麼教訓可以幫助我們因應未來的災難 -- 地理 : 讓學生探討災難後台灣地理景觀的變化 -- 自然科學 : 從科學觀點探討災難事件, 例如 : 地球科學 物理 化學等 生物課時可討論動物在緊急或受威脅的情況下, 如何聚集在一起避難, 我們可以從牠們的本能反應中學到什麼? -- 公民與道德 : 讓學生收集政府在這次災變中所採取的相關應變措施資料, 討論政府的行政效能, 檢視社區內的各體系以及災難對這些體系的影響 可以邀請地方官員到校演講, 宣導災難預防及政府預警系統等資訊 讓學生收集有關災難處理的相關立法, 了解這些立法如何影響社區 -- 健康教育 / 輔導活動 : 討論災難後的情緒反應及如何照顧自己的情緒與身體 討論災難對健康的影響, 例如 : 水源污染 因無法冷藏而食物腐壞 以及其他衛生預防及安全措拖 討論在壓力與危險當中的生理及心理反

22 應與處理的方式 ( 如身體腎上腺分泌的作用 ), 也可以邀請公共衛生或心理衛生人員到校演講 -- 美術 : 讓學生用各種材料從事個別或集體的創作, 畫出他們在災難中的經驗 -- 同儕輔導 : 提供正確資訊, 讓學生了解災後的情緒反應是正常的, 鼓勵學生互相幫忙且整合經驗 -- 課外活動 : 透過編排短劇或舉辨演講 辯論比賽的方式讓學生有機會表達出他們對災難事件的情緒反應 -- 學生刊物 : 讓學生從各種角度撰寫災難故事, 這些故事可以編輯成一份災難紀念專刊

23 ( 三 ) 成年之後的創傷行為反應與處理方式個體在成年後, 在面對災難或創傷事件時, 已具備較成熟的心智與問題處理能力, 能夠處理較多的事或能承受更大的壓力, 但成年後的創傷反應或情緒表達之個別差異更大, 因此, 在給予協助時應多加注意 以下兩表在說明中年及老年人的災後反應與處置 表五. 中年人的可能創傷反應與處理方式 可能的創傷反應心身問題 潰瘍 糖尿病 心臟的麻煩退縮 生氣 猜疑 易怒 無感覺食慾不振 睡眠問題 對每天活動失去興趣 處置選擇為身體症狀提供醫療照顧 說服他和家庭醫師 宗較人士 朋友或專業人 士談談 幫忙其找到醫療和財力上的協助 保持和家庭成員溝通管道的暢通 幫忙家人辨認憂鬱症的身體症狀, 及需要專業 諮商與否 表六. 老年人的可能創傷反應與處理方式 可能的創傷反應憂鬱性的退縮無感覺激躁生氣易怒猜疑定向感喪失混亂記憶喪失加速身體退化增加身體抱怨的數量 處置選擇提供強力而持續的語言保證 協助復原物理的財產 ; 常做家庭訪視 ; 安排同伴 ; 特別注意適合的居家安置, 比如說, 熟悉的環境和舊識 幫助重建與家人和社會的聯絡 幫忙其得到醫療和財力上的協助 重建醫療常軌 提供護送及交通服務

24 七 哪些人在遭遇災難後會有比較強烈的反應 一般人在災難之前大都功能良好, 但是災難壓力會降低他們的因應能力 研究結果證實, 大規模的自然災害會使百分之十的受難者產生嚴重的心理衛生問題 ( 包括藥物濫用或酒精濫用 ) 有些受難者的情況比其他人嚴重, 特別可能因為災難而有身心反應的人包括 :. 以前有創傷性生活事件, 脆弱易受傷的人. 因為最近生病, 可能有危險的人. 有嚴重的壓力和失落經驗的人. 喪失社會和心理支持系統的人. 缺乏社交技巧的人 一般而言, 虛弱的老人難以因應災難及其結果, 也常見較年長的受難者獨居較少支持系統, 他們經常會害怕尋求幫助 這群人的典型災後問題是憂鬱和無望感, 而且虛弱的老年人經常冷淡於重建他們的生活 小孩也是特殊的群體, 因為他們通常沒有能力了解和解釋所發生的事 結果, 他們在家中或學校可能會呈現出情緒和行為方面的問題 小孩災後最明顯的困擾可能是懼怕 睡眠障礙 對學業缺乏興趣和較多干擾行為 過去有心理疾病史的人可能也需要特別注意 他們處於災難情境的壓力中, 因為有額外的壓力或者取得藥物有困難, 所以可能會再復發 總之, 雖然以上高危險的群體值得災難工作人員密切注意, 但是各類的社經和種族階層, 以及人口中的各個年齡層, 都會有較嚴重心理衛生問題的受難者 現今災後心理重建的黃金定律是 : 愈快愈好, 愈接近愈好, 愈符合期望愈好 我們

25 的任務是要找出那些需要特別幫助的人, 以便迅速有效地提供幫助, 並敏感地處 理正處於情緒緊張中的所有受難者 八 災難中的性別 階級與族群敏感 性別 階級與族群的不同, 影響到災難的受害程度與災難管理, 救災人員應 敏感地意識到性別 族群與階級的差異, 但是, 也不宜以刻板印象來集體化對待 之, 其間人口群的內部差異仍然存在 ( 一 ) 性別 : 女性因身體條件 經濟條件 政治權力 社會地位等的相對不利, 在面對災難的壓力時, 通常比男性更脆弱 再加上, 須要照顧老人 子女 傷病, 而導致身心負荷加重 而男性往往較不嫻熟於處理因災難帶來的情緒問題, 不願接近以女性為主的照顧體系, 如心理諮商 護理 社工等而導致壓抑 延宕處理 ( 二 ) 族群 : 台灣原住民族大多居住在山區, 或都市中的窳陋地區, 當天然災害發生時, 由於資訊不足 地處偏僻 經濟條件較差 山坡地危險 物質資源短缺等因素, 而導致人員 財產 社區受害程度往往比平地居民嚴重 ; 復由於救援困難, 或排序較後, 而錯失緊急救援時機 然而, 原住民族社群居民因應物質匱乏 環境惡劣條件的能力較都市居民強, 社區自助意願也較高 ; 原住民族使用災難的警報與資訊交換系統較傾向依賴社群非正式管道 因此, 在災難救援與復建過程中應考量原住民族社區的文化 居住環境 生活習慣 世界觀, 不宜用漢人的標準模式來對待之 不論是因婚姻關係, 或工作關係而居住在台灣的外籍人士, 由於語言 生活習慣 文化等因素的差異, 對災難的認知 因應策略不同, 受到的生理 心理 社會的影響也不同, 通常由於語言不通, 接近資訊的障礙, 以及社區

26 關係薄弱, 而導致求助機會減少, 且容易被主流社會所忽略, 甚至在某些災難來臨時被污名化, 如疾病傳染, 或戰爭時 因此, 災難救援工作者應特別注意經濟 社會地位相對弱勢的外籍配偶 外籍勞動者的災後創傷復健 ( 三 ) 階級 : 窮人因住宅材質差 建築老舊 經濟能力薄弱 社會地位低落等條件, 導致在災難中比富人更易受害, 且不易得到救災人員與物資的優先投入, 而衍生經濟 社會 心理復健的延緩 其中, 特別是遊民, 因其身心狀況更不利, 物質生活條件差, 社會地位低下, 權力感薄弱, 遇到災難時, 常是被遺忘的一群, 甚至在疾病流行時被污名化 邊緣化, 被排除在救援之外 救災人員應有眾生皆平等, 以及依社會正義原則, 來協助弱勢者 九 創傷後常見的身心反應 災變巨創之下, 個體無論是親身經歷或目睹災難情景, 其所面臨的外在環境與內在世界均已截然不同於先前處境, 在此段心理能量受阻塞, 或意念懸空不定的境況下, 受創者遂而任由災難影像 意念 情緒自行插入腦海 (intrusion), 而同時, 逃避 (avoidance) 或否認 (denial) 自是一種最本能的 也最自然的選擇了 兩股內在驅力的交相競飆, 如果短期內無法平息調適成功, 受災者的身心症狀或社會適應困難於焉滋生 所以說, 創傷之後, 人們在不同時期常出現的身心反應可概略分為兩類 :1) 創傷當下的生理心理反應,2) 創傷後疾患, 包括急性壓力反應症 (Acute Stress Disorder, ASD) 與創傷後壓力症 (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) 這兩類反應, 除了出現於後創傷歷程的不同階段, 其最主要的差異不在反應內涵與質上的不同, 而是在反應的持久性與量上的差異

27 ( 一 ) 創傷當下的生理心理反應在創傷的當下, 人們因為強烈的恐懼與焦慮而經常引發一些生理 心理反應, 包括 : 1. 呼吸急促 2. 心跳加速 加重 3. 感到快要窒息 4. 發抖 打冷顫 5. 感到昏眩 站不穩 像要昏倒感覺 6. 冒汗 7. 感到噁心 想吐 8. 想要拉肚子或排尿的感覺 9. 感到胸痛或胸悶 臉部潮紅或發燙 10. 感到害怕, 好像快要死去的樣子 11. 感到害怕, 好像快要發瘋或失去控制 12. 覺得周遭人 事 物好像不是真的 大體上, 這些反應當中的生理反應部分, 與強烈的緊張焦慮下的反應有些雷同, 而另一方面比較特殊的, 則是感受到對外界失去真實感 瀕臨死亡的心理臨界感 以及心理解離性 (dissociation) 反應與恐慌感受 (panicky feelings), 亦即, 覺得一切彷彿惡夢一場卻又如此真實, 同時覺得應該是真的, 但一切又好像不是真的, 也希望不是真的 通常, 創傷當下的生理心理反應, 雖是超乎個體先前曾體驗過的程度, 也讓個體相當不舒服, 不過, 卻也是多數人在相同處境下都會經驗到的反應, 所以說, 它們是一種 自然的不正常反應, 也因此, 一般人在尋常狀況下, 經過一小段時間的冷卻 沈澱, 這些 反應會自然地消退, 並恢復正常

28 不過, 在創傷後一個月內, 如果這些生理心理反應持續兩天以上, 甚至持續至四星 期, 那麼, 下述的創傷後疾患就必須列入考量, 同時, 專業的防治介入或醫療機構院所 之轉介, 也必須啟動 ( 二 ) 創傷後壓力疾患 1. 創傷後數天至數星期內的反應 : 急性壓力反應症 (ASD) 有些受創者在創傷之後的數天至數星期內, 繼續出現一些比較嚴重的身心情緒反應, 同時, 如果其症狀的持續, 超過兩天, 並持續至四星期, 則很可能符合急性壓力反應症 這些持續數週的困擾包括 : (1) 主觀的心理麻木感 疏離感 或缺乏情緒感 (2) 對周遭環境的覺察力減弱, 感到茫然 (3) 對周遭產生失真感 (4) 產生恍惚感, 對人喪失感覺 (5) 產生解離性的失憶反應 (6) 災難影像閃現眼前 (7) 災難影像或想法不自主地侵入腦海 (8) 惡夢頻頻 (9) 彷彿重回災難現場 (10) 覺 ( 以地震為例, 不時以為又發生天動地搖 ) (11) 看到或聽到於災難有關的事物, 馬上引起情緒不安低落 (12) 刻意逃避會引發災難回想的人 地 事 物

29 (13) 產生明顯的焦慮反應, 例如 : 難以入眠 焦躁不安 注意力不集中 過度警醒 誇大的驚嚇反應 與坐立難安等上述的急性壓力反應症症狀, 除了發生於災難開始數週內的特性外, 也會引其個體在社交上 職業功能上 以及基本生活功能上的損害, 對個體及其家庭的影響往往相當大, 同時, 如果未能及時矯正, 繼續發展成更嚴重的創傷後壓力症 (PTSD) 之機率也不低 故, 及早的偵測與介入幫忙, 是相當關鍵的一步, 專業上更不可忽視之! 2. 創傷後數週至長期的反應 : 創傷後壓力症 (PTSD) 有些受創者在創傷之後的一個月之後, 無論先前災後第一個月內有無急性壓力反應 症的問題, 會出現一些更嚴重的創傷後壓力反應症, 包括 : (1) 創傷的再經驗症狀 (re-experiencing symptoms), 亦即插入性厄影 慘念 悲情反應 (intrusion), 受創者會重複出現與災難相關的回憶 影像 意念 或情緒, 包括 : 1) 不自主的侵入性影像或想法, 例如 : 不斷反覆想起創傷事件的情景, 腦海裡不停縈繞一些與創傷事件之發生有關的問題等 2) 思緒被創傷事件佔據, 且難以驅除 3) 頻頻做與創傷事件有關的惡夢 4) 不自覺地重演創傷情境, 例如 : 瞬間影像重現 精神恍惚 5) 對相似的情境或內在侵入性影像或想法, 所出現的心理恐慌 害怕反應, 強烈到彷彿親臨現場 6) 對相似的情境或內在侵入性影像或想法, 所出現的心跳 冒汗等生理反應, 強烈到彷彿親臨現場

30 (2) 逃避否認與情緒麻木反應, 包括 : 7) 心理麻木, 對刺激的感覺反應降低 8) 努力逃避與災難相關連的事物 9) 逃避某些地點, 例如 : 不敢獨自前往與灀昌地點有關或相似的地方 10) 注意力範圍窄化 11) 思考受限缺乏彈性 12) 記憶缺失 13) 思考不切實際 (3) 過度警醒反應, 包括 : 14) 過度警覺, 心神不寧, 彷彿隨時警戒周遭即將發生事情 15) 害怕與災害有關的情境, 對一點小刺激都會過度誇大的驚嚇反應, 例如, 下雨 打雷 風吹 地震 腳步聲 聽到救護車警車之鳴聲 甚至別人從旁輕輕呼叫或拍肩時, 顯得特別不安, 甚至容易受到驚嚇 16) 難以入睡或難以安眠 17) 無法專心 容易分心 注意力不集中 18) 焦躁不安 容易生氣 情緒陰晴不定 (4) 負面情緒反應, 包括 : 19) 感到悲傷或沮喪, 有時也容易落淚 哭泣 20) 容易說一些悲觀的話

31 21) 感到心情煩躁不安 22) 顯得面無表情, 比平時缺乏情感的表達 23) 顯得不尋常的安靜 退縮或冷漠, 對於平常喜愛的事物興趣缺缺 (5) 生理不適反應, 包括 : 24) 顯得疲勞 25) 頻打瞌睡 或昏睡 26) 抱怨頭痛 胃痛或其他身體方面的不舒服 27) 比以前更容易感冒生病 28) 食慾變差或變得更貪吃 29) 開始服用藥物酒精, 例如 : 服用安眠藥 興奮劑, 非社交性飲酒等 (6) 人際關係變差或社交退縮反應, 包括 : 30) 與家人的關係改變, 例如, 比以前更常發生口角 相處時更不耐煩 31) 與配偶的關係改變, 例如, 比以前更常發生口角 更不親密 性生活品質大幅下降 32) 與親戚 朋友 鄰居間的關係改變, 例如, 比以前更少與朋友來往 相處 33) 在職場的人際關係上改變, 例如, 比以前更少與同事來往 相處更常起衝突 34) 曠職或遲到早退次數增加, 工作表現退步 此外, 研究也發現災難後, 受創者會出現災變影像念頭的插入 反芻思緒 心理麻 木 逃避否認等創傷後常見的自然正常之身心反應, 存活的受創者面對災難事件, 雖都 可能經歷上述的心理反應歷程, 但這並非 普同規則, 事實上, 每個存活者面對災難

32 事件仍存在 個別差異 的反應, 研究也發現, 大約一 兩成受創者在災難之後會有身心適應困難的問題, 未能及時調適過來的個體便更容易出現創傷後相關疾患 需要注意的是,ASD PTSD 並不是災難後必然出現的反應, 也非災後唯一的反應 而除了 ASD PTSD 以外, 也可能產生其他的疾病, 包括焦慮症 憂鬱症 物質濫用等 這是心理社會復健工作中值得注意的環節! 十 後創傷歷程中倖存者的心路特性 創傷後, 倖存者除了可能出現上述種種身心反應與症狀外, 其心路特性也值得助人者用心關照, 因為, 後創傷歷程的心路變化, 與其後續的生活品質, 甚至終其一生的人生觀與生活態度, 息息相關 根據美國學者利夫敦教授 (Lifton) 的研究報告, 後創傷歷程中, 倖存者經常會呈現出下列的心路特性 : ( 一 ) 死亡的印記與死亡焦慮 (Death Imprint & Death Anxiety): 有些倖存者經驗到或目睹到災難事件以及可能的 死亡, 特別是與自己親近的家人或熟悉的友人 鄰居就在自己身旁受難甚至死去, 自己卻無力營救, 這樣的意象往往形成一種揮之不去的印記, 盤據在其腦海 這些持續縈繞的死亡意象, 有時歷歷在目, 甚至仍會持續出現於夢境, 因此, 更加深倖存者的心理傷害, 引發更高的死亡焦慮 ( 二 ) 倖存者的罪疚感 (Survival Guilt): 倖存者面對親人的死亡, 往往伴隨著罪惡感, 即使當時的情境客觀上任何能都難以負責, 但仍會責難自己當時的無力與無能 這樣的罪疚感若未能適度處理, 有可能轉化為潛意識的壓抑情緒, 加深加劇自我無助感, 並且持續對自己的倖存感到責備與不安, 從而改變對自我的看法與人生觀

33 ( 三 ) 心理麻木 (Psychic Numbing): 一般來說, 有些人面臨創傷意外後的短期內, 會有一段時間顯得格外冷靜鎮定, 好像可以勇敢因應災難事件, 但這種現象不一定表示他們適應良好, 有時反而是一種 暴風雨前的寧靜, 也就是, 倖存者其實是還沒開始對該事件進行深度反應, 所以呈現出尚未反應的假象鎮定, 但外界往往誤以為倖存者冷靜因應 意志堅強 事實上, 心理麻木是一種心理防衛機制, 倖存者如果在短期內有此反應, 或可降低直接面對災難事件的心理痛苦與身心衝擊, 但若長期以否認壓抑的方式面對災難事件, 反而會造成更大的心理不健康狀態 ( 四 ) 偽裝的友善與無端的憤怒 (Counterfeit Nurturing & Unfocused rage): 倖存者是親身經歷災難事件的見證者, 所以, 他們對災難事件的描繪敘說往往是釐清災難事件的寶貴經驗 一開始對外界的探詢訪視, 倖存者會高度配合並敘說經驗 但當倖存者一再被要求 經驗再現, 反而會產生心理疲憊, 甚至對外界的訪視產生不信任感 這時, 倖存者可能會產生 受害者意識 的認同, 認為自己的經歷是 外界所無法瞭解, 一再敘說經驗只是更加深自己倖存的慚愧, 因此對外界的關愛產生又驅又避的矛盾 因此, 有些人會呈現偽裝的友善, 有些人則會出現無端的憤怒 ( 五 ) 意義追問的掙扎 (Struggle for Significance): 從創傷心理的學理來看, 倖存者需要透過適當的機會慢慢自我解釋自己的遭遇, 慢慢賦予事件意義 在意義追問的過程, 倖存者必須透過回憶當時的事件才可能找尋到記憶線索以及可賦予的解釋, 然而回憶傷痛往往更教人心痛, 因此, 倖存者一邊希望找到自己的答案, 一遍又怕尋找出自己不樂意接受的記憶, 所以說, 這並不是一件容易的事, 也極不容易快速完成 不過, 後創傷時代的終極目標是賦予創傷新的意義, 繼而開展新生活, 雖然重建之路並非坦途, 但若能勇敢面對, 如此一來, 倖存者才有機會 活出意義來!

34 十一 創傷後壓力症之病因診斷 ( 一 ) 一般性危險因子 根據 Brewin 等人於公元 2000 年所作詳盡之 meta-analysis 指出 :PTSD 之危險因子可大致區分為創傷前 pre-traumatic 以及創傷後 post-traumatic 特徵 前者包含性別 女性較多 精神疾患病史 兒童期受虐經驗 以及過去重大生活事件 後者包含創傷之嚴重程度 創傷後之綜合性壓力程度 以及社會支持 病前特徵之屬性, 暗示創傷壓力之制約性 conditionability 在 PTSD 發病所扮演之角色, 符合目前之神經生理研究之趨向 對於創傷後之特徵, 目前實證研究上的困難在於 : 要如何精確定義創傷以及壓力的嚴重程度? 此二向度可能有極強的主觀性因素存在 Kessler 等人於公元 1995 年發表之大規模流行病學研究中, 粗略從遭受創傷之種類以及發生 PTSD 之機率分析, 大致獲得一個概念 : 強暴 戰爭 暴力攻擊等創傷事件之受害者, 要比自然災害或意外事件之受害者更容易發生 PTSD, 然而更詳盡之機轉及假說仍需進一步之實證研究探尋之 ( 二 ) PTSD 相關神經傳導路徑異常 近年來由於型態性以及功能性神經影像學之發展, 對於 PTSD 之中樞神經傳導路徑異常有更進一步的認識, 也對於各項治療之生物學基礎有更深入之了解 由於 PTSD 之個案對於外在之壓力訊息十分敏感, 故由實驗心理學出發, 目前咸信 PTSD 之致病機轉在於對於恐懼反應之過度一般化 over-generalization of fear response 以及對於一般 反應消去 作用之異常 failure of extinction of the response 目前研究之焦點在於杏仁核 amygdala 與海馬迴 hippocampus 以及內前額葉 medial prefrontal cortex 之互動關係 研究指出:PTSD 個案之杏仁核功能有過度活化之現象, 而海馬迴及內前額葉在功能以及型態學上皆有

35 災難心理衛生工作手冊 萎縮之現象 杏仁核綜理危險訊息傳遞與感知, 與視丘有密切之聯繫, 視為人類感知危險及恐懼之前哨 ; 海馬迴為 contextual information 之提供者, 依過去經驗以及現今狀況賦予原始危險訊號適當而符合現實之意義, 對於杏仁核有抑制作用 ; 而內前額葉提供對於杏仁核所承受之危險訊號有排序及消減之作用 由目前研究累積之證據顯示 :PTSD 之致病神經傳導基礎可能在於 :1) 杏仁核之過度反應 ; 2) 內前額葉對於杏仁核之管制不足 ;3) 海馬迴對於 contextual information 之提供不足等 ( 三 ) 下視丘 腦下垂體 腎上腺軸向異常 PTSD 在下視丘 腦下垂體 腎上腺軸向 hypothalamic-pituitary-adrenal axis:hpa 所呈現之問題與其他精神疾患在此軸向所呈現之特徵有明顯差異 由多項二十四小時尿液代謝研究指出 :PTSD 的患者有較低的 cortisol level, 此一發現和固有之壓力造成高 HPA 活性理論相悖, 而且與其他如精神分裂症 躁鬱症 以及恐慌症之發現相反 Yehuda 等人於 1995 年發表針對二次大戰以及猶太集中營倖存者具有 PTSD 症狀之患者五十年後之追蹤研究發現 :PTSD 個案較低之 cortisol level 甚至可以持續數十年以上 而同一研究團隊於 1998 年發表之研究亦指出 : 強暴之受害者, 在創傷當時血中之 cortisol level 較低者, 在日後較容易發展出 PTSD 就 cortisol level 在日夜節律週期 circadian rhythm 中之變化而言, 部分研究指出總體之分泌量減少, 但日夜起伏 fluctuation 之程度較其他精神疾病為高 就 HPA 方面另一種研究的重點便是挑戰試驗 challenge test 眾所週知, 有相當比率之重鬱症患者對於 Dexamethasone challenge test 有所謂 non-suppression 之反應 而 PTSD 患者和重鬱症患者正好相反, 其對於低藥量之 Dexamethasone 有過度抑制 cortisol 之效果 hyper-suppression, 而其他精神疾患尚未有這種反應之報告發表 由過去累積之實證研究指出,HPA 之異常表現, 可能為 PTSD 有效而特殊之生物學病因指標

36 ( 四 ) 神經傳導物質之變異 neurotransmitter alternation 最近文獻記載與 PTSD 相關之神經傳導物質變異甚多, 其中 catecholamine 系統之較高活性與過度警覺有明顯相關, 且 dopamine 和 norepinephrine 之尿中代謝物質濃度與 PTSD 症狀成正相關 有研究指出, 與對照組相比較, 負責調控交感神經活性之 alpha-2 receptor 有顯著減少之情況 此外生性鴉片 endogenous opioid system 之失調亦有報告 在 PTSD 患者身上, 被發現有與鴉片戒斷者類似之神經生理特徵, 此一發現暗示 :PTSD 患者具有較低之 opioid level 以目前有限的證據似乎指向 PTSD 之麻木及逃避症狀與 opioid 系統有關, 詳細之機轉仍須進一步驗證 血清素系統 serotonin system 也是近年被常被提及與 PTSD 有關之神經傳導物質, 大部分之線索來自藥物治療 主要為選擇性 5- 羥色胺再吸收抑制藥 selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs 之經驗累積以及對於藥物機轉之認識與推論 有研究指出, 在某些 PTSD 患者體內注入一種血清素促進藥 m-chloro-phemyl-piperazine MCPP, 會引發患者之恐慌症狀以及瞬間經驗再現 flashback 之症狀 這可能與神經節後 5-HT 受器之 hypersensitivity 有關, 以至於在外生之血清素注入時造成過度反應 然而, 血清素之神經生理機轉十分複雜, 其受器之變異性以及作用亦有待澄清, 故血清素在 PTSD 中扮演之角色仍須進一步的研究來驗證 ( 五 ) 睡眠調節異常 sleep dysfunction PTSD 相關睡眠研究之結果近年來已漸趨一致, 且與過去已充分驗證之重鬱症睡眠型態明顯不同,PTSD 患者之異型睡眠延遲 rapid eye movement latency:rem latency 增加, 而異型睡眠及第四級深度睡眠 stage 4 sleep 則減少 失眠 惡夢 以及瞬間再經驗被視為與睡眠調控有關之藍核以及新腎上腺素系統有關

37 睡眠指標之異常可能為 PTSD 另一有效之疾病標記 disease marker 以及進一步 研究之起點 十二 創傷後壓力症之藥物治療 關於災後一般性身心反應症狀, 通常多數人一段時日之後就會逐漸淡化, 但仍有一些高危險群的個體不僅在災後應急階段 ( 大約災後 4 5 週 ) 會呈現出急性壓力反應症的問題, 在短期心理復健階段 ( 約為災後 2~6 個月 ) 或中長期心理復健階段 ( 約為災後半年至 5~10 年 ) 亦可能出現適應不良的症狀, 包括創傷後壓力反應症 當受創者出現上述症狀時, 除了一般性的情緒陪伴與支持外, 初期的心理輔導對症狀較輕微的人具體局部效用, 對多數出現症狀的創者而言, 更可能需要同時求助於心理衛生專業處理, 包括轉介到專門處理創傷疾患的醫療機構, 由專職的精神科醫師或臨床心理師來進行藥物或心理治療 藥物治療, 乃基於對 PTSD 神經生物學的進一步了解, 目前選用的藥物, 在於治療 PTSD 的附屬症狀 (adjunctive symptoms), 如憂慮 焦慮及衝動性, 對於其核心症狀 (core symptoms), 如高度警覺性及侵入性記憶, 則治療效果並不如附屬症狀理想, 整體而言, 大部份的藥物對治療 PTSD 具有中度的效果

38 ( 一 ) 抗憂鬱藥 PTSD 的藥物治療, 最常使用的藥物為抗鬱藥, 早期之治療原則皆來自以三環抗鬱藥 tri-cyclic antidepressant: TCA 為主之研究, 然而此類藥物之藥理性質接近 class Ia 之抗心律不整藥物, 有心臟毒性之危險 此外因抗乙醯膽鹼 anti - cholinergic 作用而引發之頭昏 口乾 噁心 便秘 心跳加速等副作用, 往往影響患者之藥物順從性以及生活品質 由於三環類之副作用常造成服藥者的困擾, 乃有副作用較少的抗鬱藥之開發, 選擇性血清素再吸收抑制藥 (SSRIs) 是成功的例子 SSRIs 的療效不見得優於傳統三環抗鬱藥, 但其抗膽鹼及阻斷腎上腺素的藥理作用顯著低於三環類, 因此副作用較低, 能一開始就可給治療所需藥量, 不必像三環類那樣逐漸調整藥量 目前對於 PTSD 之治療趨勢, 也是以 SSRIs 為首選藥物, 如 fluoxetine paroxetine fluvoxamine 以及 sertraline 等, 不同類型 SSRI 的選擇除依個案情況及副作用特徵外, 如有併用其他藥物, 如抗心律不整藥物及抗凝血藥等, 需特別注意 SSRI 等藥物對於各 cytochrome P450 同功異構酵素之抑制效果及藥物交互作用 有證據顯示 SSRIs 對於再體驗及逃避症狀有幫助, 而麻木症狀可能較慢有反應 一般而言, 採用與治療情感疾患相同之藥量及投與方式, 應給予高藥量且至少五至八週 一般而言, SSRI 對於高度警覺症狀 侵入症狀 焦慮及鬱較有效果 然而,SSRI 對於麻木症狀療效低, 須至少使用八週才能逐漸發生療效, 若患者之藥效良好, 在嚐試取消用藥之前, 須儘可能持續使用維持藥量半年至一年 在給藥方式及藥量方面,SSRIs 之給藥及藥量調整均比三環類單純, 一般學界建議針對如 PTSD 等焦慮疾患個案, 起始用量為憂鬱症建議用量的一半, 例如 fluoxetine 10mg/day paroxetine10mg/day fluvoxamine 25mg/day 以及 sertraline 25mg/day 待一週後, 個案較能適應副作用以及醫病關係建立更為穩固後, 增加一倍之劑量,

39 維持三至四週後若療效不彰, 可再逐漸調高到 2 至 3 倍 除 sertraline 之療效與藥量間尚有線性關係外, 其他 SSRIs 在鬱症之療效, 高低藥量之差別有限, 而此線性關係在 PTSD 治療方面尚待進一步研究 此類藥口服吸收情形良好 在副作用方面,SSRIs 最常見的副作用是腸胃不適 噁心 失眠 部分藥物睡前服用 及性功能障礙等 上述副作用 SSRIs 比三環類顯著, 但其他副作用則 SSRIs 顯著低於三環類 ( 二 ) 其他輔助性藥物 以情緒穩定藥繼而言 : 鋰鹽 carbamazepine(tegretol) valproic acid (Depakine) 及 propranolol(inderal) 等對治療不穩定情緒有幫助 此外有研究指出,valproic acid 對於解離症狀有相當之療效 至於抗精神病藥, 其對嚴重衝動性, 類似精神病症狀 及懷疑心有效, 通常以低藥量短期使用, 並應注意其副作用 Benzodiazepines 對於焦慮及睡眠障礙有療效, 可選用如 clonazepam (Rivotril) 及 Diazepam (Valium) 等 這些藥物有較少的戒斷症狀, 尤其是 clonazepam 因兼具血清素之特性而特別有效 此外, 若考慮長期使用, 則由 Benzodiazepines, 逐漸轉換至教不具成癮性之 Buspirone Buspar 此類藥比 benzodiazepines 晚研發, 較不具鎮靜睡眠作用, 但也無法像 benzodiazepines 那樣於需要時臨時服用奏效, 而必須連續服用數星期才出現療效 此類藥不具放鬆肌肉作用, 也不會影響肺功能, 故適合那些肺功能不良而不適用 Benzodiazepines 類之病人 對老人及需長期用藥控制焦慮症狀之病人, 此類抗焦慮藥會比 Benzodiazepines 合適 而 Propranolol..可使用於自律神經性亢奮及高度警戒性

40 十三 創傷後壓力症的心理治療 心理衛生工作者可依下列原則與作法來協助災難受害者與救災人員 : ( 一 ) 在於災難發生之後的 48 小時之後至數天之內, 宜以中 小團體方式進行 壓力紓解 (Debriefing) 或 緊急減壓 (defusing) 的介入方式 研究報告指出, 壓力紓解 與 緊急減壓 的介入方式, 對整個災難經驗的調適相當有幫助, 並可減少日後創傷疾患 (PTSD 或其他的焦慮憂鬱疾病 ) 的發生率 ( 二 ) 在災難發生之後的心理復健階段, 針對出現的創傷疾患, 專業介入的主要目標是舒緩症狀 較常見的專業介入的方法包括精神藥物治療與心理治療, 包括對壓力調適有助益肌肉放鬆法 ( 或生理回饋法 ) 認知行為療法 團體治療 與家族治療等 雖然學者對創傷疾患的心理復健有不同的取向, 一般研究者大抵同意無論採用哪一種治療取向來幫助重大災難後的倖存者, 在心理復健介入的歷程中均需提供安全 保證與支持的關係 故, 在充滿不確定性的災後重建時期, 助人者可採納以下的原則來協助受創者獲取心情的安定 : 1. 接納式的傾聽, 對口語和非口語的暗示或表現予以回應 2. 注意並接受受創者的各種情況, 持續追蹤並協助其詮釋生活中發生的事 讓受創者談論受災經驗, 表達害怕和憂慮 也讓他們知道感到氣憤 悲傷或懼怕是相當自然的 3. 讓受創者分享自己的感覺給其他人, 也將自己的感受分享給他們 讓他們有機會們聽聽其他人的感受, 將有助於他們瞭解自己不是唯一受苦的人 4. 提供清楚的治療要求或期待, 訂定相互同意的規則, 並給予立即性的回饋與獎勵 5. 提供再保證 支持與鼓勵 受創者在復原過程中可能需要更多的瞭解與耐心

41 十四 了解特殊心理疾病 藥物濫用 飲酒問題 ( 一 ) 如何鑑別遭遇急性壓力和心理生病的人們 : 行為不吻合情境的人們應該迅速評估, 以篩選出以下狀況 1. 強烈的壓力反應 :(a) 認知的定向感 -- 記憶差 想法改變 決定的變動困難, 以及 (b) 情緒 -- 波動 空洞 平淡 但現實感還好仍維持自我認同 這種人的社會言行退縮, 在急性階段會用被動的方式和人連結 2. 急性精神病反應 : 例如 : 焦慮 情感或思考方面的疾患 遭遇到嚴重和長期的創傷, 許多人可能會精神崩潰 他們的行為包括 : 淡漠 憂鬱 或怪異的想法 ; 了解日常活動有困難 ; 和或過動 狂躁 不合現實和難控制的行為 3. 腦傷的影響 : 腦傷所造成的影響與許多精神症狀相像, 但是仔細的神經檢查可以找出創傷化的症狀 每當嚴重 急性的臨床表現發生, 顯示有心理解組時, 都應該排除這項診斷 4. 智能障礙個案的功能解體 : 智能障礙會表現出比較多嬰孩式的行為, 談吐簡單僵化, 了解命令或建議的速度較慢 他們也可能會表現出解組和失去定向感的行為, 因為他們的日常活動突然改變了 他們對於這種新經驗的表達方式可能包括 : 焦慮和嬰孩式的依附行為, 這些行為可以透過簡單的命令 支持和輔導而減輕 5. 該做什麼以協助心理生病的人 : 大部分心理生病的人需要依賴心理藥物的治療 獲得他們的維生訊息, 應該是首要之務 接著應該儘可能地試著結構他們的時程計畫, 將他們移開強烈的刺激情境 利用其他的受難者, 協助心理生病的人進行基本的日常活動, 這對於雙方都有幫助 6. 如何發現藥物成癮 : 藥物濫用的症狀要依種類而定, 安眠藥突然斷癮會破壞睡眠作息的循環, 而安眠藥過量中毒會產生睡眠過量, 興奮劑剛好相反 高劑量的安非他命或古柯鹼, 或者大麻後出現急性恐慌或妄想反應 使用 LSD 經常會出現

42 災難心理衛生工作手冊 極端的情感波動之不良反應, 從某種情緒快速轉換到另一種情緒, 使用者緊抓著一種 遁逃 的經驗 瞳孔放大以外的少數身體變化, 可以在 LSD 中毒時看到 安非他命中毒的臨床表現包括 : 盜汗 心搏過速 血壓升高 瞳孔放大 過動 和急性的腦傷症候群伴隨著困惑和失去定向感 漸進式的器質性腦傷症候群會伴隨著長期的安非他命濫用 中度的安非他命或古柯鹼過量, 可能的反應包括 : 迫害妄想伴隨著危險的攻擊行為 比較少數的攻擊行為會伴隨著大量酒精或巴比妥鹽所引起的腦傷症候群 震顫式痙攣可能是安非他命或 LSD 中毒的結果 吞入大量的巴比妥鹽 酒精或某些非巴比妥助眠劑若同時脫癮, 將增加痙攣的可能性 成癮藥物中毒或過量造成的的身心訊號, 依照藥物種類區分中樞神經系統興奮劑 : 系統性的效果 ( 影響整個身體 ) 包括 : (1) 心臟收縮增加 (2) 血壓增加 (3) 心跳增加 (4) 支氣管放鬆 膨脹 (5) 靜脈壓力增加 (6) 肺靜脈壓力增加 (7) 呼吸速率增加 (8) 腎臟血液流動增加 (9) 泌尿括約肌組織的收縮增加 (10) 胃口降低中樞神經系統抑制劑 : 中毒本身經常會有警覺度降低的情形, 在半夢半醒之間 警覺困難 反應時

43 間拖長 並且伴隨著認知問題 鴉片中毒時, 經常會瞳孔收縮 抑制劑中毒造成的僵直或昏迷, 會表現出嚴重代謝性腦部疾患的特性 最後, 呼吸和循環功能都會受到危害 如果有這種情況發生, 處置很重要, 否則接著就會死亡 鎮定或麻醉藥物中毒的臨床診斷, 合併無反應 保留或遲鈍的瞳孔反應 缺乏視覺前庭反應 無動作反射 體溫低 呼吸與循環抑制等反應 擬心理作用藥物 (Psychotomimetics): 擬中樞交感興奮劑在消化後二十分鐘內就會發揮作用 臨床的發現包括 : (1) 瞳孔放大 (2) 體溫高 (3) 心搏過速 (4) 血壓升高 (5) 汗毛直豎 (6) 提高警覺 (7) 促進單一神經原的反射 (monosynaptic reflexes) (8) 噁心 嘔吐 (9) 知覺度提高, 可能變得過劇 (10) 後像 (afterimage) 時間拖長, 可能會和往後的知覺重疊 (11) 將物品看做波浪式的移動, 或者正在融化 (12) 錯覺和共感覺 (synesthesia), 會從某個感官模式流到另一種感官模式 (13) 不尋常的清明感, 感覺某人的想法異常重要 (14) 感覺時間過得緩慢

44 (15) 身體扭曲 (16) 幻覺, 且沒有洞察力 (17) 情感或心情波動的幅度大 (18) 恐慌反應 1. 藥物脫癮的特性 : 依照藥物種類區分, 鴉片或巴比妥鹽如果慢慢脫癮的話, 是絕對安全的 ; 相反的, 安非他命, 尤其是古柯鹼的脫癮, 不管它是如何完成的, 經常都是危險的, 因為會有心理憂鬱和自殺想法 中樞神經系統的泛抑制劑會造成身體的依賴 特徵性的 廣泛的抑制劑脫癮症候群, 類似於酒精脫癮症候群 它的嚴重度依藥物依賴性 藥量和使用頻率而有所不同 相對於鴉片脫癮症候群, 抑制劑脫癮可能會威脅到生命 藥物脫癮的症狀身心兩方面都有 以鴉片和巴比妥鹽為例, 每個人的身體症狀都相當恆定, 充分顯示出該類藥物的特性, 所以特定的 戒斷症候群 可能可以被適當的描述 鴉片脫癮最顯著的訊號是 : 在最後一次使用的數小時之後, 會感到焦慮 坐立不安 和渴藥 最後一次使用八到十五小時, 會流眼淚 流鼻水 瞳孔稍微放大 打哈欠和盜汗 再過幾小時, 會睡得不安穩, 也就是所謂的 渴睡, 之後成癮者會醒過來, 帶著更嚴重的脫癮症狀和訊號, 包括 : 瞳孔放大 打噴嚏 鼻塞 吃不下飯 噁心 嘔吐 腹部抽筋 骨頭酸痛 顫抖 衰弱 失眠 起雞皮疙瘩 ( 像 冷火雞 一樣 ), 很少數的人會痙攣或心臟血管衰竭 如果有震顫式痙攣 ( 並非鴉片脫癮所特有 ) 發生, 應該認為病人也有服用巴比妥鹽, 不管他知不知情 ( 也就是說他的海洛因中有摻雜物 ) 巴比妥鹽脫癮是泛抑制劑脫癮症候群的一個例子, 它的特色是早期會顫抖 動作極端靜不下來以及失眠, 接著會出現困惑和失去定向感等急性腦傷症候群 在整個脫癮時期, 震顫式痙攣很危險, 除非脫癮完成得比較緩慢, 達到一至兩週

45 特別是抗焦慮劑, 有較長期的脫癮效果在停止用藥的幾個月內會間歇性地復發, 其反應包括作息循環障礙和情感波動 高劑量的安非他命和古柯鹼脫癮的特色是無精打采 想睡和心理憂鬱 -- 經常是嚴重的 器質性腦傷症候群會和其他的症候群重疊, 會隨著時間的消逝, 在幾個月內漸漸緩解 ; 它導因於高劑量的安非他命長期不斷地刺激, 表現出心智較不敏銳 近期記憶受損 注意力廣度縮減 情緒波動加大等症狀 2. 應該採取什麼急性的醫療方法處理急性藥物反應 : 要對急性藥物反應做出明確的診斷, 經常是困難的 就像任何疾病一樣, 對於某種 ( 或多種 ) 藥物的反應會因許多變數而不同, 包括 :(1) 使用藥物的種類,(2) 藥物的純度,(3) 用量,(4) 有無摻雜物,(5) 服藥持續時間,(6) 潛在的醫藥或心理問題,(7) 個人對於該藥物的耐受度 ( 如果有的話 ) 發展到什麼程度,(8) 先前使用藥物的慢性化程度, (9) 使用多種藥物 對於有藥物脫癮經驗的個案, 第一部要處理的是取得藥物使用的歷史 ( 如果可能的話 ), 特別是找到當事人脫癮的藥物 麻醉藥物的脫癮發生得比較快, 但是其他群藥物則脫癮得較慢 ( 六到七天 ) 3. 緊急狀況之後如何處理酒精濫用 : 酒精成癮的人如果喝不到酒的話, 會表現出脫癮的訊號 除非濫用的情況已經慢性化而且嚴重, 否則這些人將會表現出不同的中樞神經系統激躁和普遍感到不舒服的訊號, 但是他們仍能 撐過 災後的急性階段 如果行為是喪失功能的, 個體會將問題呈現給庇護單位的管理人員知道 要協助表現出解組和失功能行為的個體, 必須給予藥物 (chlordiazepoxide) 和結構的時程計畫 一般而言, 這些人是難以處理的, 他們會採取被動攻擊的態度, 而不會主動攻擊式地破壞生活的範圍 4. 酒精脫癮的訊號 :

46 01. 輕度或早期的症狀 ( 迫切的瞻妄震顫 ) 會在最後一次喝酒的第一週內呈現出來 身體的所有系統都受到影響 : 腸胃 肌肉 中樞神經系統 生長 ( 睡眠 ) 以及一般心理和行為模式等方面 02. 進一步或嚴重的表現可以在已經有早期症狀的受難者身上看到 出現激躁增加 嚴重的震顫 聽幻覺, 可能表示有急迫性的瞻妄震顫 5. 如何處理緊急狀況時的反社會行為模式 : 反社會行為是個人使用侵入的方式衝撞他們生活所在的社區規範 災難受難者突然且痛苦地被集中到不同且不熟悉地場所 當他們試圖因應和適應時, 所表現出的行為會被權威團體界定為 反社會, 因為這些行為 :(1) 破壞規則 ;(2) 似乎從來不接受時程計畫 ;(3) 拒絕按照他們的順序與助人者交涉 ;(4) 一般而言, 變成會偷會說謊的 麻煩精 如何診斷這些行為, 鑑別受到焦慮驅動的行為和因為性格疾患而引發的行為, 挑戰著大部分經驗豐富的心理衛生專家 在緊急階段, 診斷的程序必須是迅速的, 因此要確定支持反社會行為的動機性情緒可能是困難的 最好的方法是對於個人的破壞行為增加設限 如果提供結構和支持的話, 因為焦慮而出現外化行動的受難者會感到釋放 他們會表現出憾恨 罪惡, 會用口語說出他們的一些害怕 對於處理環境的一般模式是攻擊 自我中心 沒有同理心的人而言, 則需要更強烈的方法, 包括和團體隔離, 一直到找到更個人式的方法 如果受難者在醫療場所, 反社會行為是無法被容忍的 6. 智能障礙的特殊需要 : 除了嚴重的智能障礙以外, 大部分智障者都不需要特別的處置 有些智障者可能需要協助指導如何在庇護所中過活 小心的解釋發生的事情, 以及下來幾天有何計畫, 會使他們大大鬆一口氣 有時候嚴重的智障會伴隨肢障, 就需要找一個受難者協助日常的衛生 飲食 睡眠

47 篇災難心理衛生工作手冊 貳 行動- 47 -

48 近年來台灣災難頻傳, 到了幾乎每年都有一次重大災難的地步, 慘痛的教訓已不容任何藉口拖延, 亟需有立法的層級來統籌災難心理衛生的指揮調度及運作 其次, 相關人員在平時就要計劃及演練, 若真有災難發生, 才能有條不紊的動員及運作 他山之石告訴我們, 唯有如此才能事半功倍的 安 " 心 Ⅰ. 災難心理衛生平時就要計劃演練 一 平時應擬妥災難心理衛生計劃 : ( 一 ) 應有官方認可, 最好於縣市政府設 災難心理衛生指導委員會, 以統籌經費或規畫指導災難心理衛生組織的運作 其下依需要設立若干個臨時災難心理衛生中心, 並建立與紅十字會及相關中央部會之合作關係 ( 二 ) 應有常態機構, 由縣市政府相關心理衛生工作人員兼任, 以彙集儲備人員之資料, 整理相關資料研擬規畫, 所需費用由衛生局逐年編列 ( 三 ) 臨時災難心理衛生中心成員包含主任 助理主任 助理 訓練師 及心理衛生工作人員 主任最好是由受災區選出的專業人員其條件為 : 有豐富危機處理經驗 可採用社區模式而非傳統精神醫療模式 有領導能力及學習教育的能力 主動 有彈性 決定明快 有毅力發掘問題 心理衛生工作人員與受災人數之比率為 1:30 至 1:300( 比率依受災之程度而定 ), 訓練師與心理衛生工作人員之比率為 1:5 心理衛生工作人員可分類為訪視人員 教育諮詢師 ( 特別針對媒體 ) 支持團體或復原團體主持人 治療師 ( 四 ) 訓練師及工作人員的資源來自 : 社福機構 心理衛生專業人員 志工團體 民間組織 熱心人士 宗教團體 教育人員 退休人員 警消

49 二 發生重大災難時 ( 依衛生署之定義為發生死亡 15 人以上之災 難 ) 的及時運作 : ( 一 ) 縣市政府立刻組成災難心理衛生指導委員會依需要設立若干個臨時性災難心理衛生中心, 並從災區中邀請符合條件的專業人員擔任主任 ( 二 ) 主任需完成下列準備事項 : 1. 需評估災區特有生態及社會系統以謹慎規畫, 是社區能否接受的關鍵 2. 主任需拜訪下列人士 機構 社區資源, 以了解社區的需求 蒐集服務運作的資訊 建立合作的氣氛 並發掘適合的工作人員 : 民意領袖 相關官員 心衛公衛官員 宗教團體 學校 商會 政府民間救難機構 媒體機構 3. 進行評估 : 瞭解人力服務資源, 如醫療 經濟 教育 情緒 心靈 社會機構的動力與功能, 在災難後是否仍能有效運作, 是否能提供任何服務, 及接洽的對象步驟 拜訪救難站, 看看需要協助之處 4. 從相關資源中選擇訓練師及工作人員 5. 邀請相關機構代表 民意領袖召開協調會, 討論災區的需求, 由政府與民間團體共同參與組成 行動聯盟 (1) 災難心理衛生計畫或方案需清楚說明救難機構與災難心理衛生中心之間的關係 實施步驟 經費預算等, 並有正式文件 (2) 災難心理衛生中心主動與救難機構討論以瞭解雙方期望, 經由對等討論 ( 每日責任 運作 ), 最好經由交叉訓練, 來互相教育 討論 (3) 救難機構亦應主動與心理衛生機構接洽協調, 警消人員需在臨時性之災難心理衛生中心輪值 (4) 所有服務不收費, 相關資金 ( 含訪視費 保險費 ) 由縣市政府衛生局編列專案, 在災難兩週後立刻撥付

50 三 災後心理重建的運作 : ( 一 ) 在災區成立災難心理衛生指揮中心 ( 可設於學校 教會寺廟 ) 及訓練場所, 需有二個大房間提供辦公 訓練, 及一些提供諮商或小團體的小房間, 安靜的休息區 小廚房 ( 二 ) 備妥相關設備 ( 現有設備暫移或專案申請 ): 辦公用品 ( 檔案夾 電腦 影印設備 電話 通信工具 ), 訓練用品 ( 訓練手冊 現場工作手冊 黑板 資料夾 識別證 投影機 錄放影機 相機 攝影機 ), 現場設備 ( 對講機 地圖 資料夾 交通工具 ) ( 三 ) 決定輸送危機輔導給受難者的方法 ( 挨家挨戶訪視 社區衛生教育 報名登記 ), 使需要的人可方便得到服務 ( 四 ) 擬定及執行協助救難人員的心理壓力處理 ( 五 ) 決定結案或轉介的方法

51 四 依預算的多寡及災難階段規劃的災難心理衛生服務圖示 : 代價高 $$$$$$$$$$$$$ 心理重建 $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ 訪視個人和家庭 $$$$$$$$$ 面對面專線 $$$$$$$ $$$$$$ 社區衛教 $$$$$ 課程 : 技巧建立守門者訓練 $$ 低 大眾資訊 災難前災難災難後 今天第一天第一周第一月第一年第 n 年 與相關機 在現場出 諮詢 / 衛 評估 / 監看結果 構打交道 現 教 最新需求評估 提供 : 參與 觀 提供危機 諮詢 察 諮商 執行第一年 服務 執行第 n 年 共享訓練 協助 : 需 發展 : 資源 求評估 提供支持 材料 服務

52 Ⅱ. 工作人員的準備 災難心理衛生工作手冊 一 工作人員自身的準備 ( 一 ) 工作前的事務準備 1. 在投入災難重建工作前, 先要與家人討論可能發生的狀況及安排 (1) 和孩子討論要是父母大部分時間不在家時, 孩子可以找誰? 或孩子的生活起居等問題 (2) 聯絡好可以協助的家人與親友, 將聯絡電話帶在身上及放在家中固定的位置 (3) 工作過度忙碌常減少了與家人分享想法與情緒的機會, 多傾聽家人們的感覺, 這也是課本無法教導, 真正面對生命的學習良機 (4) 定時打電話回家, 讓家人寬心 2. 準備好隨身包 ( 包括 : 口罩 乾手洗液或濕紙巾 電力通訊良好的手機 緊急聯絡電話 體溫計 礦泉水等必需用品 ) 3. 穿著輕便及好洗的服裝 ( 以棉質, 不需乾洗為原則 ) ( 二 ) 自我保護防護措施 1. 勤洗手 : 為預防接觸服務對象的噴嚏及口沫, 每次服勤完後須確實洗手, 特別是指縫與手背的清洗 2. 口罩正確使用方法 (1) 脫戴口罩前, 需先洗手 (2) 取出口罩, 並將鼻樑片朝上, 弄彎口罩上鼻樑片使其成鼻型弧度 (3) 雙手提起帶子將口罩下方僅貼下巴夾緊, 提起側方的帶子置放於耳際上緣 (4) 用雙手調整鼻樑片使其張力適宜服貼於鼻樑上, 確保臉部確實密合 (5) 密合測試, 以兩手掌杯形覆蓋在口罩上並用力吐氣, 確保不會有空氣沿著邊緣洩漏

53 ( 三 ) 即將出發前的準備不論你是否受過完整的專業助人訓練, 此刻你願意挺身而出, 服務居家隔離的案主, 將會獲得大眾的讚許, 及相關專業人員的推崇 然而我們到底該怎麼執行任務? 1. 首先, 請先瞭解除了洗手 戴口罩等生理層面防護措施之外, 更重要的是心理建設, 唯有健康的心理狀況下, 才能擁有良好的的免疫力 2. 雖然已經提供許多相關資訊, 但在出發前, 你還是應該請教有工作經驗的前輩, 或者已經服務過的人員, 有那些事項是應該注意的, 或預期困難及壓力的因應方法 3. 請確認自己內在心理上及外在器材已經準備妥當 掛上你的工作證, 整理一下服裝儀容, 心情保持平穩, 在心中想一遍此次任務的內容 二 相關工作的準備 在投入援助工作時, 除要有充分的熱忱以外, 可能要問自己一些問題, 即要幫忙那些災民? 這些災民所需要的, 是那一類的幫忙? 這一類的幫助, 是我們可以作的, 或是需轉介給其他人? 因此需作以下的準備 : ( 一 ) 決定要幫助的災民 : 因為資源有限, 因此需討論為受災戶中的何種類型, 例如罹難者家屬 房屋全倒或半倒者, 或開設醫療站 ( 二 ) 出發前最好可以先瞭解民眾的基本資料, 如姓名 性別 狀況 服務單位, 目前的心情狀況 家庭狀況 等, 並預先電知訪視對象來訪時間 如無法獲得詳細資料, 可詢問是否曾有相關人員接觸經驗, 可請對方簡單說明狀況 ( 三 ) 協調 : 需有專責的人負責內部人員的訓練, 及與受災區外部的協調 尤其若是支援外地的災情, 因為人生地不熟, 因此需要與當地的資源結合 例如因為地震許多房屋傾倒, 居民可能遷居至貨櫃屋 組合屋或親友家等, 需要

54 災難心理衛生工作手冊 由當地的衛生所公共衛生護士 (key informant), 或里幹事來協助尋及帶領 由國姓鄉的經驗, 由於當地的公衛護士及里幹事等均為從小在當地成長, 因此充滿熱忱, 在協調下很願意配合支援者, 找到被訪視者 ( 四 ) 經費 : 包括食宿 交通 訪視費, 以及所需的藥品及病歷印刷等等, 需申請經費加以支付 由國姓鄉的經驗, 為巿療向衛生署專案申請支援的經費 ; 此外, 醫療部份, 則由健保局對 921 地震災民的醫療支付 ( 五 ) 出發前的訓練 : 1. 精神科的專業職前訓練 : 為確保提供良好的專業服務, 有必要進行職前訓練 此外, 若能置入研究工具, 則除能達到服務之一致度以外, 另外亦可以產生研究結果, 對未來提供重要的參考 ; 但重點是, 必須以服務為主, 研究為輔 至今, 有關 921 地震, 巿療團隊有論文發表 [1,5], 可提供未來之重要參考 ; 另外亦可增加台灣在國際上的可見度, 與國外比較, 而不是獨自在作 有關研究工具, 如附件二之 PTSS-10, 可有效用來篩檢創傷後症候群 [1] 2. 各種工作人員 : 必須因應工作人員不同的專業背景作協調, 且決定不同的工作內容 例如藥物為何人整理及攜帶? 病歷為何人攜帶及整理? (1) 病歷資料需設計能管理 : 病歷記載十分重要, 因涉及每次訪談的內容, 以及便於追蹤 病歷的管理與處理一定要能電腦化, 記錄相關的欄位, 以便整理與追蹤 (2) 需準備的東西 : 如藥品 病歷及簡要口糧 水等 彼此的連絡器材 (3) 救災後 : 最好能夠回來分享, 檢討並且增加經驗 ( 六 ) 確立救災的目標 : 建議應該將每次的任務書面化及具體化 ( 例子如附件三 ), 例如地點 日期 當地聯絡人 人員 工作內容 此次的救災工作 住宿及彼此聯絡電話 ( 最好有行動電話 ) 等 經驗上, 若可以先預先作準備, 可有效降低救災人員的焦慮度

55 三 如何了解受難者 受難者的心理情緒反應大多會歷經共同的階段, 因此如果能充分了解災後各 階段的重點, 就能採取適當的社區或人際或行動方案協助心理重建 但是, 更重 要的是尊重及敏感受難者的個別差異, 才能真正的鼓舞及支持! 災難階段 大眾資訊 社區衛教 危機諮商 心理重建 災難前 * * 衝擊 英勇期 * * * 蜜月期 * * * 幻覺破滅期 * * * * 重建期 * * * 災後各階段的心理特性 ( 一 ) 第一階段 : 發生於危機衝擊當時和之後不久 情緒是強烈的, 包括害怕 麻木 驚嚇 困惑 人們發現自己需要表現出英勇的行為以解救他們自己或其他人的生命或財產 人們表現出明顯的利他行為, 合作無間以協助他人存活和復原 在這個階段中, 最重要的資源是家人 鄰居 和各種緊急助人工作者 ( 二 ) 第二階段 : 通常在災難之後的一個星期到數個月不等 症狀包括胃口改變 消化問題 頭痛, 或生氣 懷疑 激躁 同時也會出現淡漠和憂鬱, 社交退縮, 對於未來的焦慮升高 另一方面, 倖存者 ( 包括失去心愛的人或財物損失者 ) 會發展出一種強烈的 想要與他們分享危險經驗的感受 在這個階段,

56 社區 鄉鎮縣和全國機構會提供各種協助, 受難者在支持下清理殘破家園 他們希望迅速得到相當的協助, 以解決他們多元的問題, 災難會引發特殊的需求, 而從這些需求中結合出社區團體是相當重要的 ( 三 ) 第三階段 : 通常會延長到一年, 特色是, 如果政府的協助沒有兌現或延後, 就會產生強烈的失望 怨恨 痛苦 機構可能會撤出, 本身的社區組織也可能會被削弱或消失 在這個階段, 受難者專心於解決他們自己的個人問題, 但同時會漸漸失去以前社區分享的那種感受 ( 四 ) 最後階段 ( 重建 ): 即使有些受難者已經沒有殘存的問題了, 最後階段 ( 重建 ) 還是可能會持續許多年 此時, 大規模災害的受難者了解到他們將要解決許多問題 : 大部分要靠自己重建家園 事業和生活, 而自己要漸漸地擔負起這項責任 新建築取代了舊建築, 新的方案和計畫發展出來了, 再度肯定了受難者對於社區和自己能力的信任 但是, 當這樣正面的事情延後發生, 可能會出現嚴重和強烈的情緒問題 長期投入社區的政治 經濟 宗教和互助團體以及人們, 就變成是成功重建的關鍵要素了

57 Ⅲ. 工作綱領 一 如何接觸災民 ( 一 ) 接觸第一時刻 1. 戴著口罩確實會影響到人與人之間的接觸及溝通, 但此刻為特殊狀況, 為了傳遞工作人員的關心, 第一接觸時, 目光請直視案主, 並儘量練習眼睛和眉毛一起微笑, 即便無法微笑, 也請注意不要皺著眉頭, 讓案主感受到工作人員真誠的心 2. 你可以說的第一句話是 : 您好, 我姓 *, 代表 **** 來探望您, 我帶了 ** 東西 ( 若無物資可不必說此句 ), 現在你的狀況如何呢? 有什麼是我可以幫忙的? 3. 說話語氣儘量慢及清楚, 音量稍大 如果方便的話, 可以多加以手勢及肢體語言, 例如 : 拱手問好 點頭 鞠躬 及手部動作, 幫助說明需要解釋的事項, 藉此降低因距離而產生的疏離感 ( 二 ) 接觸第二時刻 1. 不論是送餐 物資或者是訪視, 除了瞭解案主的狀況, 所需的物資, 還可以順便詢問一下現在案主的生理及心情狀況, 並且告知外界重要的訊息及注意的事項 2. 大多數人在災後對時間的感覺紊亂, 可以下列方式協助案主恢復時間知覺, 如 : 最好以一天一天來計畫過日子, 每天只要做完一兩件重要的事, 就好了 或 這段期間您有哪些想法或做什麼事, 比較有幫助? 或提醒下一步要如何做 : 今天明天有什麼最重要的事要做? 3. 受難者的心情通常不會很好, 對待你的態度可能有些怨氣, 要瞭解這時的

58 災難心理衛生工作手冊 情緒不是針對你, 而是因為沒有發洩的出口, 您只要保持心平靜氣, 多多運用以上 接觸第一時刻 的原則, 如講話時眼睛看著對方的眼睛, 專注地傾聽, 或誠實合理的解釋, 就能化解憤怒 即使遇到自暴自棄的案主, 溫柔安靜的陪同或傾聽, 也能提供強有力的支持 4. 還可以提供他 自我調適心情 的方式 ( 三 ) 請多注意! 1. 如果覺得訪視的民眾情緒上出現過度的緊張 憤怒 鬱卒 悲傷等情形, 請立即聯絡相關助人工作者, 幫助民眾獲得最好的情緒支持 此時民眾可能會有以下三種不同的反應 : (1) 認為自己不需要任何的協助, 拒絕你的噓寒問暖與關懷, 甚至不願意與你談話 原則上尊重他們的態度, 但是你仍然可以記錄下他們的狀況, 保持觀察, 並隔 1~2 天, 再進行詢問 (2) 雖然知道自己需要情緒上的紓解, 但是現階段會認為物資或代辦事項等幫助比較重要, 通常會願意與你談話, 也會提出疑問與要求, 但是談的話題可能是對政府的抱怨 對政策的疑問等 接受他的現在的想法或抱怨, 不必特別去說明或解釋現在的政策, 只要儘量幫助處理他物質或代辦事項上的需求, 讓彼此能建立良好的互動關係 (3) 認為自己在情緒上需要專業人員的協助, 非常願意接受關心, 甚至會主動尋求相關的資源 立刻提供可靠有用的資源訊息, 或者記錄下來轉交給相關機構即可 2. 請不要說 很抱歉, 這個問題我無法回答您, 因為我不是承辦業務的單位, 可以明確地告訴民眾 : 我會把你的問題記錄下來, 告訴可以處理的單位, 想辦法幫你解決, 但是因為這並不是我立即可以處理的, 所以請你給一點時間, 忍耐一下, 我們會儘快想辦法

59 3. 受難的民眾通常都會擔心自己遭到他人的排擠, 保護民眾隱私為第一優先 原則, 但可詢問民眾是否願意將目前狀況告訴他人, 以減輕鄰居或朋友的 疑慮, 幫助民眾抒解不必要的擔心, 及將來面對左右鄰舍的眼光 ( 四 ) 危機介入的具體步驟 :( 訓練, 大綱 ) 1. 建立關係 : 災難後, 災民最常找的救助者為家屬朋友或第一線的救難人員, 因為關係夠 因此若想對災民協助, 一定要能建立關係, 取得災民的信任 在訪視時, 不要直接詢問精神問題, 可由噓寒問暖, 以及了解目前的生活情況等著手 初次見面時先採傾聽, 待建立關係後再加以澄清各項可能的問題 2. 評估其精神狀態及支持系統 : 評估其精神狀態, 及作精神科診斷 此外, 災後的社會心理壓力會明顯影響預後, 因此有必要評估個案的家庭及社會支持系統 3. 治療或轉介相關專業 : 擬定治療計劃, 或依個案的問題轉介相關的專業 ( 五 ) 助人過程中應注意的事項 ( 訪談過程需注意項目 ) 1. 找適當的時間 : 若要進行訪視, 最好先以電話聯絡約定時間, 受訪者會較舒服, 訪視者也不會找不到人 2. 穿著 : 可考慮穿著工作服, 但在不宜穿過於花俏的衣服 3. 訪談的內容保密 : 訪視前最好由當地連絡員介紹, 之後則自我介紹, 表明自己的身份, 及與衛生所合作等 訪視的目的, 以及內容為保密 最好能用受訪者的母語來訪談, 因有些受訪者不熟悉國語 ( 尤其是是老年人 ), 若訪視者本身無法用其母語訪視, 則需由當地連絡者來翻譯

60 4. 適當的稱呼 : 適當的稱呼為建立關係的第一印象, 需特別注意 例如若為青少年, 可以直接稱呼其不含姓的名字, 但若為中年人, 則需尊稱為某某先生 此外, 也需依文化因素考慮作適當的稱呼 5. 訪談時間需利用受訪者方便的時間, 甚至找特別的聚會 : (1) 方便的時間 : 若為災難剛過後, 因為災民之生活作息尚未恢復, 則除晚上睡眠時間外, 較無限制 但若在恢復期, 因在白天工作, 則需約在晚上或另訂時間 此外, 亦需考慮當地有無特別的活動, 例如在國姓鄉, 每星期五為其剪檳榔之時間, 不要打擾 (2) 特別的聚會 : 例如對消防隊員的工作, 舉下例加以說明 921 災後的數月, 在國姓鄉, 趁一次義消隊員舉行烤肉活動, 進入當中作衛教及講習 這些義消都是在地震後協助救援的人員, 他們負責救人 及搬運屍體等 以正式上課講習的方式, 效果有限, 但後來在烤肉活動時, 我們經由被邀請也在當中 在喝酒以後 ( 當然我們也喝 ), 這些男性隊員開始提當天的情形, 甚至有些人搬了四十具屍體 之後, 可能因建立關係, 開始有人提到會有失眠 焦慮及對死者歷歷在目的經驗, 亦有人這一年來性功能障礙 如此便與他們拉近距離, 了解他們真正所遭遇的, 進而加以協助 ( 六 ) 可能會遇到的困難或狀況 ( 限制 ) 1. 找不到受訪者 : 以國姓鄉的支援而言, 此為最常見的情形, 因為許多個案因房屋傾倒, 需住其他處 ( 如帳棚 組合屋等 ), 但亦有人搬到外地住 此時, 需由當地的連絡人 ( 公衛地段護士或里幹事 ) 尋找, 或由當地的熱心人士 ( 身份不定 ) 帶領 2. 若不合作 : 在說明來意後, 仍無法配合者, 需加以尊重不可勉強

61 依國姓鄉之經驗, 因處鄉下, 人情味濃且亦有當地聯絡者帶領, 因此不合作者很少 二 災後心理衛生問題的處置策略 ( 一 ) 急性階段一般原則 1. 處理緊急狀況引起的極端情緒壓力 : 試著安排一個 同病相憐的受難者 互相陪伴支持有限的時間 當受難者被其他處於類似情境的人們圍繞時, 他們會提供模範, 表現出處理目前情境的良好因應技巧, 如此大部分的急性 嚴重反應都會持續很短 如果受難者有身體方面的創傷, 那麼就必須從痛苦的依賴度 害怕被拋棄 和中樞神經系統對於創傷或藥物的反應功能狀態等方面, 評估該創傷反應 2. 重新配置可能增加或減少壓力的因素 : 受難者最痛苦的一個經驗是生活失去定向感和缺乏控制 這個經驗會因為生活環境進一步重新配置而加重 即時準備 支持 協助受難者處理所有生活重置改變的過程, 會強化或改善他們的不舒服 任何可以給予受難者, 以增進他們自己抉擇的控制感的支持或訊息, 將會有所幫助, 可以淡化他們的焦慮並提升自尊 和他們的支持系統 ( 朋友 宗教和家人 ) 保持接近, 對於心理健康的復原有幫助 3. 如何減輕醫院場所和重新配置的壓力 : 首先要注意的是住在醫院中的病人會被重新配置, 接著要注意的是壓力源的效果會在一些身心反應中呈現出來 減輕壓力源對於這些處於危險中的人們之影響, 是計畫人員和災難工作人員的目標 以下兩方面是重要的 :(1) 對於事件本身的反應, 包括救援, 以及 (2) 對於醫院條件的反應 在第一種壓力源方面, 協助受難者分享他們的經驗, 並吐露一些他們鬱積的緊張是非常有幫助的 在第二種壓力源方面 ( 醫院的生活條件 ), 可以有一些彈性,

62 提供他們身體狀況 預後 照護計畫的相關訊息, 以及關於藥物處置時程計畫的相關輔導和支持 每日的病情報告可以提供清楚的訊息和方法, 有助於處理發生於他們之間的謠言 在受難者的一些問題無法被解決時, 找到解決問題的醫院團隊將有助於對受難者進行簡單的要求和說明 這種教育會減少過高期望的累積, 避免造成進一步痛苦的失望 大部分的受難者比較喜歡自己是忙碌 主動和有幫助的, 可以實際地賦予給他們一些功能以提升士氣 家事和書記工作 娛樂活動的組織以及團體活動都是可行的例子 有些工作人員被訓練來吸收痛苦的 情緒的 生氣的煩惱表達, 卻不會做出個人的反應並變得防衛, 或不承諾給予立即的解答, 是降低壓力源影響以及緩和受難者反應的最佳資源 4. 使用精神作用藥物處理受難者的準則 : 開藥給受難者時, 需要一些基本的注意事項 一般而言, 處理焦慮和心身反應 ( 頭痛 胃痛 睡不著 ) 的方式應該是謹慎保守的, 因為這些是最初幾天的主要反應 即使受難者可能希望縮短非常不舒服的情緒, 但是還是要考慮先讓他們嘗試接受支持與諮商, 調整生活條件, 測試看看如果不用藥的話, 焦慮是否會改善 如果沒有辦法如此, 而心理方面的努力是無效的, 或焦慮太過強烈, 那麼可能就需要抗焦慮劑了 或需要的話, 可以提供止痛藥 痛苦本身就是一個重要的壓力源 有嚴重心理疾病史的人, 應該使用適當的藥物, 例如 : 精神分裂症的病人出院住在社區當中, 以及低落性情緒疾患 ( 躁症或憂鬱症的病人 ) 因為受難者的判斷力可能偶爾會變得不好, 所以藥量必須持續被監控著

63 5. 在緊急事件後如何動員社會支持系統 ; 在災難的餘波中或餘波後, 社區中的人們會有一個特色 : 興趣和資源釋出 資源系統的問題不在量 而是在質的方面 也就是說, 要在受難者的需求 ( 年齡 性別 文化 社經地位 健康等方面 ) 和有興趣的 有用的人類支持團體間, 做適當的搭配 將協助配合受難者配對, 必須用專業的方式加以組織, 這個方式可能是有彈性且簡單的, 但是卻真誠而認真地注意到動機 一致性和適當性 許多有組織的團體存在於台灣的不同區域, 它們的目標是要協助處於危機中的個人 如果受難者要求特殊的宗教性協助的話, 不同教派的宗教團體也是有用的 各區域都可以找到有用的團體名單 非正式的支持團體 ( 非家人團體 ) 雖然慷慨又熱心, 但是可能需要一些管理和組織, 才能真正協助受難者 三 如何協助兒童 對兒童問題的處理與介入, 其準備與工作原則大致與處理成人問題大同小異, 然而有幾點特別需要工作人員注意之處 : ( 一 ) 工作人員要有長期抗戰的心理準備 以過去治療嚴重創傷後壓力症候群及失親兒童的經驗, 有些兒童需要持續十到十五年的心理復健才能見效, 我們要有長期提供協助的心理準備, 才能讓我們冷靜的 有耐心的持續提供協助 ( 二 ) 工作人員在與兒童初步接觸時, 所看到的不一定是真實的狀況 我們常常以自己的觀察來判斷兒童的內心世界, 可是我們要瞭解, 經過嚴重創傷的兒童, 在他們剛強的外表底下, 可能有被強力壓制著的洶湧情緒, 有些透過哭, 有些透過暴力, 有些則以冷漠表現出來, 因此我們不要只看到表面的, 而應該有耐心的 長時間地協助他們統整情緒和內心世界

64 災難心理衛生工作手冊 ( 三 ) 經濟支持和心理支持同樣重要 我們都知道災難受害者需要很多物質的支持, 包括衣服 食物 金錢等, 有不少的兒童在經過緊急的救災和安置之後, 還需要長期持續的經濟支持, 另外一方面他們也因為各種創傷後壓力症候群和適應的問題而需要心理的支持 我們強調兩者同樣重要, 必須維持這兩者的平衡, 也就是說, 要先讓他們能夠滿足基本的日常生活需求, 在經濟方面穩定下來, 同時兼顧心理的支持, 才能有效的幫助這群兒童 ( 四 ) 當兒童需要心理衛生服務時, 父母往往也需要這方面的協助 兒童因為精神或身體的症狀來尋求幫忙時, 通常他們的父母親也有類似的症狀, 即使父母親沒有需要處理的症狀, 為了幫忙兒童, 我們也需要得到父母充分的信任和合作, 才可以共同來幫忙兒童, 因此我們在協助兒童時, 一定要將父母或者是其他倖存的親友包含在裡面, 這樣才能進行比較有效的介入 ( 五 ) 抒發情緒是心理復健的開始, 幫忙兒童表達出哀傷或憤怒的情緒, 通常可以讓他們得到三項好處 : 1. 減少壓力 就好像在斷層累積了越來越多的能量時, 地震可以釋放能量, 使地層再次得到平衡而穩定下來 兒童的情緒也是如此, 他們在經過災難的重大創傷之後, 心理累積了哀傷 憤怒 不安等等情緒, 通常他們在好好地哭一場, 或者和別人好好的談過之後, 這些情緒的能量可以獲得抒發, 這樣子一次一次的將能量釋放出來之後, 他們的情緒也會逐漸平穩下來 2. 統整情緒 成人碰到重大的事情之後, 把經歷寫下來有助於統整他們的情緒和思考, 兒童也是一樣, 經由畫畫 談話, 可以幫忙統整他們的情緒, 有助於情緒的穩定 3. 放鬆情緒 一般來說, 如果兒童把他們心裡的重大情緒和想法表達出來後, 得到了別人的傾聽及安慰, 兒童會覺得自己的情緒和想法被別人瞭解 接受, 在這樣的情形下, 他們的情緒就會得到安撫, 他們的行為也會逐漸穩

65 定下來 總而言之, 在開始接觸兒童提供服務的初期, 幫忙兒童抒發情緒, 一方面可以穩定兒童的情緒, 另一方面也透過這個過程, 和兒童建立良好而且信任的關係, 成為未來持續幫忙他們的重要基礎 ( 六 ) 工作人員在實際面對兒童提供服務時, 應有下列幾項考量 : 1. 工作人員的穿著 : 沒有必要的話不要穿制服或工作服等, 以減少兒童的害怕 儘量以簡單樸素的穿著為主 ( 例如 :T 恤 長褲 球鞋等 ) 此外, 應視情況而定, 決定是否配戴識別證, 以避免引起他人不必要的關注, 造成兒童的二度傷害 2. 兒童會談的準備 : 使用遊戲 畫畫 說故事 角色扮演 團體討論等方法, 常常有助於兒童表達創傷經驗及情緒, 因此, 需事先準備色筆 紙張 玩具 道具等相關材料或用具 3. 地點與情境的選擇 : 應避免會引起兒童不安和焦慮的會談地方或情境, 依照兒童的特殊經驗有特殊的考量, 不要增加兒童的不安和焦慮 4. 初期的基本評估 : 先確定兒童的身體健康和長期的生活起居等等這些生理必要的條件得到適當的照顧, 也就是衣食和身體的健康是優先的考量, 這些都得到適當的安排之後, 才能繼續從心理方面來加強幫忙他們 災難後的早期階段若能提供兒童或整個家庭一些實質的幫助 ( 如 : 上學用品 獎助學金等 ), 甚至對家庭的經濟支援, 均有助於贏得他們的信任 5. 協助兒童表達 : 勿拘泥於單一的管道, 應多提供各種方式與活動, 協助兒童自我表達, 譬如 : 遊戲 畫畫 說故事等, 比較大的孩子可以請他們寫下自己的經歷等等, 並告訴他們可以自由地決定自己要表達什麼, 不會被迫表露不想表露的事情 6. 與兒童談話的技巧 : 與兒童談話, 需藉助一點技巧讓兒童更容易表達 如 : 說故事 開放討論 角色扮演等 可以先告訴孩子災變發生的經過, 讓他們在討論或

66 演出時能比較熟悉這些情節, 而不會有威脅感 好好的聽他們講完之後, 在適當 的時候, 可以試著提出一些溫和的建議 四 哪些個案需要進一步的協助及需要哪些資源 ( 一 ) 哪些個案需要進一步的協助 你可以參考下列的情況, 認出你大概可以幫忙的人或家庭, 和哪些情況可以 你可以先初步處理, 哪些需要進一步轉介專業人員協助 意識方面 ( 一 ) 輕度問題 假如當事人有以下情況, 社區關懷人員可以先處理 : 1. 知道自己是誰, 身在何處, 以及發生了什麼事 2. 只有稍微混亂或暈眩, 或思考只有輕微不清楚, 或注意力集中稍有困難 ( 二 ) 中度問題當事人若有下列情況, 則轉介心理衛生機構處理 : 1. 抱怨記憶較差, 注意力不集中 2. 不太記得過去 24 小時發生的事 當事人若有下列情況, 則轉介精神科醫師處理 : ( 三 ) 重度問題 1. 說不出自己或家人名字 2. 說不出當天日期, 身在何處, 或自己的工作 3. 完全不記得過去 24 小時發生的事

67 行為方面 ( 一 ) 輕度問題 假如當事人有以下情況, 社區關懷人員可以先處理 : 1. 肢體顯得僵硬緊張, 握緊拳頭 2. 躁動不安, 有輕微的激動和興奮 3. 睡眠稍有障礙 4. 講話快速或囁嚅 ( 二 ) 中度問題當事人若有下列情況, 則轉介心理衛生機構 : 1. 顯出激動, 躁動不安, 來回踱步 2. 情感木然, 動彈不得, 無法讓自己行動 3. 過度用酒用藥 當事人若有下列情況, 則轉介精神科醫師處理 : ( 三 ) 重度問題 1. 大小便失禁 2. 自我殘害 3. 無法照料自己, 比如不吃 不喝 不洗澡 不換衣服 言語方面 ( 一 ) 輕度問題假如當事人有以下情況, 社區關懷人員可以先處理 : 1. 對復原的能力有疑慮 2. 對小事過度關心, 忽略更急迫的問題

68 3. 否定問題, 說他可以自己照顧每件事 4. 把問題怪罪別人 ; 對未來計畫不清楚 ; 對身為受災者表達尖酸的憤怒 ( 二 ) 中度問題當事人若有下列情況, 則考慮轉介心理衛生機構 1. 過度執著於一個主意或想法 2. 不能做簡單的決定或執行每天的功能 3. 有極端想講話的衝動 ; 滔滔不絕 ( 三 ) 重度問題當事人若有下列情況, 則轉介精神科醫師處理 1. 聽到聲音, 看見影像, 或有無法證實的身體知覺 2. 表示身體有不真實感, 而且怕失去理智 3. 妄想有某些人或物已出來抓他或家人 4. 很怕會殺害自己或家人 情緒方面 ( 一 ) 輕度問題 假如當事人有以下情況, 社區關懷人員可以先處理 : 1. 哭泣 嗚咽 再三敘述災難經過 2. 有憂鬱情緒, 失望, 挫折感 ( 二 ) 中度問題當事人若有下列情況, 則考慮轉介心理衛生機構處理 1. 情緒平淡, 對周遭的事少有反應 2. 容易爲小事動怒 ( 三 ) 重度問題

69 當事人若有下列情況, 則考慮轉介精神科醫師處理 1. 過度平靜, 沒法挑起情緒, 或完全退縮 2. 過度地笑, 精神亢奮 3. 過度情緒化, 表現出不當的情緒反應 五 檢傷分類 ( 一 ) 需要依個案的危險性作不同的分類, 如以下 : 1. 有自殺危險者 : 需要專案特別追蹤 2. 有明顯精神疾病者 : 如創傷後症候群及重度憂鬱症等 3. 有顯著社會心理壓力者 : 救災後, 依短期及長期, 可能有不同的壓力 ( 二 ) 個案需求哪類資源 ( 依個案的需要選擇不同的資源 ) 根據我們先前的研究 ( 郭千哲等,2003)[5], 罹難者家屬之尋求幫助的資源, 大部份 (95%) 受訪者與家屬同住, 因此仍向家屬尋求幫助 ; 有 43% 向民俗方式尋求慰藉或治療, 如收驚或法會 只有少數 (16%) 曾向醫療院所尋求治療 因此必須透過主動或居家訪視才可幫助 在訪視時, 需評估個案所需的資源, 加以協助或轉介 : 1. 身體問題 : 需轉介衛生所群醫或其他醫療院所 2. 精神方面 : 如有精神疾病, 或有酒藥物癮, 則需轉介精神醫療 3. 經濟或家庭問題 : 不少受災戶在災後遇到經濟問題, 可考慮轉介當地的家庭服務中心, 或轉介社會工作師等 此外, 災後亦可能出現家庭的暴力問題, 亦應轉介社工系統 4. 其他 : 災後可能出現眾多的社會心理問題, 需按特定的問題, 選擇適當的資源

70 六 與各類心理衛生專業的合作 ( 一 ) 不同資源提供的協助 1. 社工師 (1) 調查受難者的身體及財產的損害程度及需求 : 災難的餘波中或餘波後, 社工師首先調查受難者的身體及財產的損害程度, 了解受難者之需求, 依照受難者的年齡 性別 戶籍所在地 就讀學校 文化 宗教 社經地位 經濟狀況等不同需求, 予與分類 (2) 緊急提供所需資源給弱勢者與脆弱的人口群 : 兒童 少年 身心障礙者 老人 原住民 低收入戶 遊民等弱勢者, 或婦女 病患 單親家庭 外籍人士等較脆弱人群 在災難中受害程度往往最深, 一如前述, 社會工作師應優先提供生活維生必需給這些人, 如緊急收容安置 衣被 飲食 老弱照護 清理家當等, 以防因生活支持的匱乏而加重創傷 (3) 在災難事件發生後立即動員社會支持系統 : 除將儲備之資源立即發放外救急外, 應立即進行社會資源 ( 含人力 物資 金錢 ) 募集動員, 將資源整合 組織 管理, 並將社區資源和受難者的需求做適當的媒合配置, 以真正協助受難者和有效運用社會資源 (4) 預防個人 家庭發生嚴重的身心創傷後果 : 協助受害家屬調適受傷 喪親 財產損失等造成的沉重壓力, 重建家人信心與強化家庭功能, 以防家庭瓦解 陪伴 安慰 資訊提供, 是災難救援中非常重要的工作 (5) 調整服務系統, 以增進案主福祉 : 災難的緊急性使平常的行政與服務系統暫時失靈, 社工師應主動建議上級, 重組工作團隊 調整職務輪替 改變服務流程 簡化行政程序 開設救難資訊流

71 通中心, 建立單一窗口服務, 以及整合社區服務方案, 俾利緊急救援與災後重建的服務順暢 2. 心理師 (1) 在災後初期 協助檢傷分類 : 災難的檢傷分類是心理師用以評估行為 確定危機階段並提供訊息的必要程序 受難者在認知和情緒方面會短暫受損一段時間, 處置將著重在加強察覺災難所造成的情緒影響, 並改善因應能力 (2) 在災後初期 協助受難者的危機諮商 : 災後危機諮商是一種心理衛生處置技術, 目的在儲備及改善個人能力, 以因應和解決壓力情境, 適應新環境 藉由教育和解釋災後壓力所造成的巨大情緒反應, 灌注力量, 使其產生較大的信心和希望 (3) 在災後晚期 協助受難者或災難工作人員的長期轉介 : 大部分的災難受難者的心理健康並沒有受到不良的影響, 但仍有百分之十的人會經驗到心理健康的問題 如果是高危險群的人們, 則有更大比例的人會產生心理問題 心理衛生專家可以評估那些繼續出現情緒壓力且無法因應的人, 轉介他們到適當的社區心理衛生機構, 接受較長期的照護 ( 三 ) 精神科醫師 1. 精神健康檢查 : 經過災難的檢傷分類, 心理師初步心理諮商後, 發現仍然有明顯情緒或其他精神健康問題, 則需要轉介給精神科醫師進一步處理 一般精神科醫師先做基本精神功能檢查, 評估看是否達到精神疾病診斷, 若情況不嚴重, 可先予以心理支持治療 2. 使用精神作用藥物處理災難受難者的準則 :

72 一般而言, 處理焦慮和心身反應 頭痛 胃痛 睡不著 的方式較為保守, 因為這些是最初幾天的常見反應 雖然受難者可能希望縮短非常不舒服的情緒, 但是還是先讓他們接受一些支持與諮商, 注意日常生活情形, 看看如果不用藥的話, 焦慮是否會改善 如果沒有辦法如此, 心理支持方面的努力是無效的, 或焦慮太過強烈, 那麼可能就需要給予抗焦慮劑治療 有嚴重精神疾病病史的人, 例如精神分裂症以及情感性疾患的病人 躁症或憂鬱症, 應該使用適當的藥物治療 因為精神疾病患者, 面臨災難發生之後, 病情可能會惡化, 判斷力會變得較差, 所以必須密切注意其服藥情況, 並繼續追蹤治療 ( 二 ) 如何與心理衛生專業合作 1. 如何和心理衛生專家協調 : 理想上, 國家的災害防治計畫在緊急就難時, 應該要納入心理衛生因素 和心理衛生專家溝通的專線, 對於救災可能是有用的, 應該在災前就成立 果真如此, 一旦決定參與且行動計畫生效, 心理衛生專家就能夠協助檢傷分類 危機諮商 對災難工作人員進行支持分享 要順利的協調所有這些努力, 在決策 後勤 時程計畫和作業順序等方面, 都應該要納入心理衛生專家 2. 在災後初期利用心理衛生專家 -- 如何協助檢傷分類 : 災難的檢傷分類是心理衛生專家用以評估行為 確定危機階段並提供訊息的一些程序 這些知識可以協助團隊, 使災難計畫得以減輕受難者的心身反應的嚴重度 既然受難者在認知和情緒方面會短暫地受損一段時間, 處置將著重在加強覺察災難所造成的情緒影響, 並改善因應能力 心理衛生專家帶來處理受難者和助人者之行為模式所需要的知識, 開始提升處理緊急災難的努力 實戰經驗越多, 心理衛生專家用以和醫療團隊並肩作戰的 知識基礎也會持續增加

73 災難心理衛生工作手冊 3. 在災後初期利用心理衛生專家 -- 如何協助受難者的危機諮商 : 災後危機諮商是一種心理衛生處置技術, 目的在儲備個人的能力以因應和解決壓力情境, 並提供個人協助, 以重整和整合他們的新環境 這要透過教育和解釋災後壓力所造成的巨大情緒的整個過程來完成 ; 這個過程可以灌注力量, 使其產生較大的的信心和希望 災後處置是精神科的一個新的應用領域, 它擴大服務提供者的觀點, 並提供解決受難者危機反應的可行之道, 是提供心理衛生服務一個獨特的模式 但是, 要能夠產生效用, 處置方案中的心理衛生元素必須對受難者有所助益, 且讓社區的服務提供者感到舒適才行 4. 在災後初期利用心理衛生專家 -- 如何協助對災難工作人員進行支持分享 : 心理衛生支持分享是一種有組織的方法, 可以管理創傷性或重大意外事件後的壓力反應 它是一個特定的 聚焦式的處置, 協助工作人員處理這種時刻中常見的強烈情緒反應 它教育他們正常的壓力反應 特定的壓力因應技巧 並彼此提供支持 支持分享對要工作人員進行一對一或團體式的聚會, 所以以需要一位受過訓練的催化員 我們建議進行團體聚會, 因為它們可以提供額外的同輩支持 支持分享不是批評大會 在批評大會中, 意外事件的程序 表現和改進事項被討論 評估和分析 批評大會是一個有效且重要的聚會 它可以協助作人員釐清事實, 讓問題得到解答, 計畫未來該做什麼 但是支持分享的焦點不同, 要處理經驗中的情緒面向 5. 在災後晚期利用心理衛生專家 -- 如何協助受難者或工作人員的長期轉介 : 雖然大部分的災難受難者的心理健康並沒有受到不良的影響, 但是保守的估計 : 隨著時間過去, 百分之十的人會經驗到心理健康的問題 如果災難是突發 不可預期的, 有更多的死傷發生, 再度發生的可能性較高, 受到影響的人們如果是高危險群的話, 則會有更大比例的人產生心理問題 心理衛生專家可以評估那些繼

74 續出現情緒壓力且無法因應的人, 將他們轉介到適當的社區心理衛生機構, 接受 較長期的照護

75 七 救災人員如何與媒體互動 傳媒在救災過程中的功能猶如水之可載舟亦可覆舟, 若傳媒協助警告 宣導 呼籲 傳播 報導災難消息, 教導民眾正確防災與災後重建方法, 可減少災情, 加速復原 ; 反之, 若媒體誇大 誤導 扭曲 不實報導災情, 將導致民眾驚恐或疏忽, 後果不堪設想 因此, 救災人員應善用媒體, 與媒體建立良好互動關係, 謹守以下原則 : 1. 抓住媒體記者關注的議題 2. 主動提供可公開之訊息給記者, 以免記者在救災現場到處奔波尋找話題, 妨礙救災 3. 指定適格人員發布新聞, 並注意發佈新聞的適當時機, 滿足電視整點新聞的播報需求, 及平面媒體的截稿時間 4. 準備新聞稿 相關資料 照片以供記者參考 5. 指定專人做好新聞聯繫工作, 並安頓記者及攝影人員 6. 協助記者安排採訪對象與採訪地點, 並未受訪者的最佳利益考量 6. 尊重新聞自由, 不干涉採訪內容 7. 嚴守專業倫理, 保護受訪者, 不侵犯受訪者人格權 隱私權, 及不影響受訪者的正常療程 工作及生活步調 7. 救災人員受訪時應確實表達該表達的事項, 避免誇大不實說辭, 絕不應因被引導而作出不當表達

76 篇災難心理衛生工作手冊 參 自助- 76 -

77 一 災難心理衛生工作人員如何協助自己 災難心理衛生工作手冊 做為一位災難心理衛生工作者, 我們肩負著專業所賦予的壓力 ; 而在專業身份之外, 我們也是一位社會人, 也有我們各自生活的壓力 了解自己的壓力, 並且做好壓力管理, 就是最好的自助方法 不僅可使自己保有良好的身心狀況, 而且也儲備了隨時可面對生活挑戰 ( 當然包括了工作 ) 的能量 以下我們來介紹如何以 壓力管理 來自助, 並以思考人生目標來做為本章之結束 何謂壓力? 在健康心理學中, 壓力所指稱的是 當個人評估自己之能力和資源, 與內外在之要求間有差距時的狀態 也就是說, 當個人 覺得 自己 ( 的能力與資源 ) 不足以應付外在的壓力源 不論真實的能力與資源是否足夠, 只要個人 主觀地 覺得自己不能夠應付, 此時就構成了壓力 壓力源 壓力源指稱的是可能會 造成壓力的來源, 它可能是外在的要求, 也可能是源自個人之需求 對於災難心理衛生工作人員而言, 可能有以下兩類壓力源 : ( 一 ) 與災難心理衛生工作有關之壓力源我們所從事的災難心理衛生工作本身可能就是壓力的來源, 像是 : 暴露於災難現場的景觀 聲音或活動中面對個案的悲傷與失落情緒工作有時間壓力