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1 密级 : 公开学号 : 硕士学位论 文 疏风清热消肿利咽法治疗小儿急性扁桃体炎风热证的临床研究 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 吕欢王明明副教授中医儿科第一临床医学院 2010 年 6 月

2 CLINICAL RESEARCH ON TREATING THE SYNDROME OF WIND HEAT OF PEDIATRIC ACUTE TONSILLITIS WITH SHUFENG HEAT SWELLING LIYAN METHOD A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Lv Huan Adviser:Prof. Wang Mingming Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 : 硕士学位论文 疏风清热消肿利咽法治疗小儿急性扁桃体炎风热证的临床研究 作者姓名吕欢申请学位级别临床医学硕士学位 指导教师姓名王明明职称副教授 学科专业中医儿科学研究方向肺系疾病 学习时间自 2007 年 9 月 1 日起 论文提交日期 2010 年 4 月 12 日 学位授予单位南京中医药大学 至 2010 年 6 月 30 日止 论文答辩日期 2010 年 6 月 2 日 学位类型临床医学专业硕士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 目 目录 中文摘要...ii 英文摘要...iii 前言...1 第一部分文献研究 中医对本病的认识 西医对本病的研究 中西医结合治疗研究...9 第二部分临床研究 研究思路 临床试验方案 临床研究结果及分析...15 第三部分讨论 疏风清热消肿利咽法的理论依据 疏风清热消肿利咽法药物配伍特点及现代药理研究 临床研究结果探讨 不足和展望 结语...23 参考文献...24 攻读硕士学位期间取得的学术成果...26 致谢...27 录 i

6 中文摘要 中文摘要 目的 : 评价疏风清热消肿利咽法配合西医疗法治疗小儿急性扁桃体炎风热证的可行性及有效性, 为临床治疗小儿急性扁桃体炎提供一种有效的治疗方法和诊疗思路 方法 : 选取符合诊断标准的急性扁桃体炎风热证患儿 60 例, 随机分为治疗组和对照组各 30 例, 治疗组用五水头孢唑啉 炎琥宁静滴加口服中药煎剂治疗, 对照组用五水头孢唑啉 炎琥宁静滴, 两组均以 5 天为 1 疗程, 以扁桃体肿大 咽痛充血 发热 咳嗽 恶风 舌象为疗效指标, 以临床积分为依据观察疗效, 观察两组的扁桃体肿大 咽痛充血 发热 咳嗽 恶风 舌象等症状改善情况 结果 : 两组治疗后扁桃体肿大 咽痛充血 咳嗽 舌象症状改善组间比较, 治疗组优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 发热 恶风症状改善组间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05); 两组治疗前后扁桃体肿大 咽痛充血症状积分 主要症状积分 次要症状积分 总积分变化组内比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01); 两组治疗后扁桃体肿大 咽痛充血症状积分 主要症状积分 次要症状积分 总积分变化 综合疗效及痊愈显效率组间比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05), 治疗组优于对照组 结论 : 疏风清热消肿利咽法配合西医疗法是治疗小儿急性扁桃体炎风热证可行 有效的方法, 在扁桃体肿大 咽痛充血 咳嗽 舌象等症状改善, 主症积分 次症积分 总积分变化情况比较优于对照组 关键词 : 疏风清热, 消肿利咽, 小儿急性扁桃体炎, 风热证, 临床研究 ii

7 英文摘要 Abstract Objective: To evaluate the feasibility and effectiveness of Shufeng heat swelling Liyan method with Western medicine in treating pediatric acute tonsillitis, to provide an effective treatment method and idea for clinical treatment. Methods: 60 cases that met the diagnostic criterion of the syndrome of wind heat were selected; all subjects were divided randomly into two groups, treatment group (30 cases) and control group (30cases). Treatment group was treated with Western medicine therapy plus oral administration of Chinese herbal medicine, control group was simple to use Western medicine treatment, both groups are 5 days for a course of treatment, and then we observed the improvements of swollen tonsils, sore throat, fever, cough, wufeng and picture of the tongue efficacy before and after treatment. Results: The improvement of symptoms like swollen tonsils, sore throat, cough, picture of the tongue in the treatment group is better than that of the control group after treatment. the difference is statistically significant (P<0.05), the improvement of fever, wufeng symptom between the two groups, the differences are not statistically significant (P>0.05); The main symptom integral, secondary symptoms integral, total integral in the two groups, compared efficacy of treatment group are better than that of the control group. the change of swollen tonsils, sore throat and congestion symptom score, the main symptom score, the secondary symptom score, total score between two groups before and after treatment, the difference is significant (P<0.01); After treatment, swollen tonsils, sore throat and congestion symptom score, the change of main symptom score, secondary symptom score, total score comprehensive efficacy and recovery efficiency of treatment group is much better than that of the control group, the differences are statistically significant (P<0.05). Conclusion: Shufeng heat swelling Liyan method with Western medicine treating pediatric acute tonsillitis is feasibility and effectiveness, the change of main symptom score, secondary symptoms score, total score, swollen tonsils, sore throat, cough, picture of the tongue of treatment group is much better than that of the control group. Key words: Shufeng heat, swelling Liyan, pediatric acute tonsillitis, the syndrome of wind heat, Clinical Research iii

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9 前言 前言 急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症, 常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症, 是一种常见的咽喉部疾病 本病多发于儿童及青少年, 以扁桃体肿大 咽痛充血 发热等为临床表现, 常因气候变化 受凉 免疫力低下等诱发, 春 秋两季易于发病, 乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌 本病发病率高 并发症多 复发率高, 有并发呼吸系统 肾脏系统及心脏系统等炎症可能, 如支气管炎 肺炎 急性肾小球肾炎 风心病 败血症等, 是威胁儿童健康的常见病 多发病, 给患儿家属及社会卫生资源造成一定负担, 值得我们进一步深入研究 西医治疗本病主要采用抗菌消炎的方法, 但近代临床报道显示多种病毒 细菌以及真菌的混合感染越来越多见, 而且一些病原菌对临床常用的抗生素也出现了一定耐药性, 使临床疗效受到影响 儿童及青少年免疫力差, 易发生上呼吸道感染, 反复的炎症刺激扁桃体或扁桃体炎反复发作, 影响患儿正常的生活, 威胁健康, 而对于扁桃体切除术的应用, 医务界仍然存在争议, 扁桃体作为免疫器官有其生理功能, 特别是儿童, 扁桃体对机体具有重要的保护作用, 而且术后的相关并发症等问题, 使手术治疗需要有严格的指征 临床报道采用中医药治疗小儿急性扁桃体炎风热证, 不仅效果显著而且费用低廉, 特别在缓解症状及降低复发率上有独特的优势, 使部分患儿可以免除手术之苦 本研究设计了以疏风清热消肿利咽法配合西医治疗小儿急性扁桃体炎风热证并观察其临床疗效 1

10 第一部分文献研究 1. 中医对本病的认识 第一部分文献研究 急性扁桃体炎相当于祖国医学中的急乳蛾, 是儿科常见病 多发病, 约占小儿上呼吸道感染的 10%~15%, 以喉核红肿 疼痛 伴有发热等为临床表现, 一年四季均可发病, 以春 秋两季多发, 常因气候变化 冷暖失常 调护失宜 外感时邪等因素而诱发, 本病易于反复发作, 威胁小儿的身体健康 1.1 病因病机古代医家对乳蛾的病因病机阐述很多, 如 喉证指南 卷三 乳蛾 曰 : 乳蛾 由肺经积热, 受风邪凝结, 感时而发, 生咽喉之旁, 状如蚕蛾, 其候咽喉红肿, 难以吞咽 认为外感风热之邪, 循口鼻而入, 咽喉首先受邪, 肌膜受灼则致本病 ; 又如 咽喉脉证通论 乳蛾第四 云 : 此证因嗜酒肉热物过多, 热毒积于血分 认为嗜食肥甘之品, 胃火上攻, 火热搏结于喉核, 可发为急乳蛾 古代文献指出乳蛾的病因主要为外感风热 肺胃热盛 痰瘀互结 肺肾阴虚等 因小儿有其自身特殊的生理病理特点, 肺常不足 脾常不足 肾常虚, 又冷暖不知自调, 易于感受外邪 外感风热, 犯于卫表, 卫表失和, 宣发不利, 邪热循经, 上乘咽喉 ; 或在表之风邪入里化热, 内外合邪, 肺胃火盛, 火热煎熬津液成痰, 痰火互结, 火热燔灼咽喉 ; 素体阴虚或急乳蛾反复发作肾精已亏, 又感外邪引动, 内外合邪致火热上蒸咽喉而为病 故急乳蛾的病位在喉核, 与肺 脾胃及肾有关, 致病因素主要包括外感风热邪毒 肺胃热盛 痰火瘀互结 肺肾阴虚 风热外侵小儿脏腑娇嫩, 形气未充, 肺脏柔嫩, 卫外功能未固, 又加之冷暖不知自调, 家长调护失宜, 或衣被过多, 或曝于风寒, 易于感受外邪 风邪主升, 其性炎上, 易袭阳位, 又因咽喉为肺胃之门户, 当风热之邪犯于卫表之时, 咽喉首当其冲, 邪热循经上蒸, 上乘咽喉发为肿痛 小儿为纯阳之体, 外邪感触, 易从阳化火, 即使外感风寒, 但为时短暂, 风寒易于转化为风热, 而出现热象, 可见风热之邪是急乳蛾的主要外在致病因素, 如 疡科心得集 卷上 所言 : 夫风温客热, 首先犯肺, 化火循经上逆入络, 结聚咽喉, 肿如蚕蛾, 故名喉蛾 又如 诸病源候论 卷三十 咽喉心胸病诸候 曰 : 夫风温邪毒客于喉间, 蕴 [3] 积而生热, 致喉肿塞而痹痛 近代名医干祖望认为外热是急乳蛾病因之一, 外热者为外 [4] 感风热时邪, 直犯肺卫, 搏结于咽喉为病 孔建军认为急乳蛾病机为风热循口鼻而入, 风热燔灼咽喉, 肌膜受灼则发乳蛾 肺胃热盛因小儿脾常不足, 运化能力较弱, 加之饮食不知自节, 或嗜食肥甘之品, 或饮食不洁, 或暴饮暴食, 导致食积中焦, 积久化热, 而有脾胃积热 因手太阴肺经, 起于中焦, 还循胃口, 故胃肠积热常循经上扰于肺, 肺脏郁热, 失其肃降之功, 致使邪毒循经上逆咽喉, 2

11 南京中医药大学硕士学位论文 以致脉络受阻, 肌膜受灼而发病, 故 诸病源候论 卷三十 咽喉心胸病诸候 指出 : 喉咽者, 脾胃之候, 气所上下 脾胃有热, 热气上冲, 则喉咽肿痛 疮疡经验全书 卷一 也 [5] 提到 : 胃经受热, 胃气通于喉咙, 故患喉痈 现代医家陈竹认为小儿多为独生子女, 家长溺爱, 常予厚腻高营养之物, 或任之恣食辛辣炙煿之品, 小儿脾胃虚弱, 运化无力, [3] 阳热之品蕴积化热, 脾胃火热循经上炎, 灼于咽喉而出现咽喉红肿疼痛 干祖望认为急乳蛾发病的病因包括积热和伏火, 积热者, 为素体胃经积热, 受风邪引动, 上熏咽喉为病 ; [6] 伏火者, 为阳明伏火炽盛, 热毒熏蒸, 上逼咽喉所致 胡宜娟认为咽喉为肺胃之门户, 过食辛辣厚味或胃有积热, 复感外邪, 火热搏结于咽喉, 遂致咽喉红肿 胀痛而为病 痰热瘀互结现代小儿多形体偏胖, 肥人多湿, 外感或内生火热之邪, 引动内生痰湿, 或火热煎熬津液成痰, 痰火互结, 结聚喉核, 或火热之邪留滞不去, 痰热凝聚气血而成瘀, 致气血壅滞喉核, 气血不通 ; 或火热之邪上乘, 结聚喉核, 脉络受阻, 气血不通发为乳蛾, 故 脉 [7] 因证治 卷四 指出 : 咽肿则不能咽 痰热皆至, 咽系干枯也 赵伟强认为本病的病 [8] 机是郁热化火, 炼液成痰, 痰热互结, 气血痰滞, 火热上攻咽喉 万恒仙认为本病的病机为热郁生痰, 或木火刑金, 灼津生痰, 痰热相搏, 壅滞咽喉而为病 肺肾阴虚咽喉为手太阴肺经经过的地方, 乳蛾亦以春 秋两季为多发, 肺五行属金, 对应五季属秋, 秋季雨量减少, 万物潇枯, 故肺阴不足, 肾精亦亏, 肺肾两虚, 降纳无权, 卫表不固, 易于外感, 风热之邪, 适机上乘, 风热循经上炎, 炽灼肌膜而发为本病 ; 或外感药后发汗太过, 又小儿肾常虚, 致阴津受损更甚, 虚热内生, 虚火循经上炎, 结于喉核而发为本病 ; 或急乳蛾反复发作损伤阴津, 虚火内生, 当感触外邪之时, 外邪引动虚火, 导致肾 [9] 虚水亏, 水不制火而发为本病 杜文娟认为此病多由素体阴虚, 虚火上炎于咽喉, 或热盛伤及阴液, 而余热未尽所致 1.2 治则治法根据乳蛾的病因病机, 临床主要治疗原则有疏风清热 解表清里 化痰散瘀 清肺滋肾等, 如 喉舌备要秘旨 辨喉症经络治法 曰 : 夫咽喉之症, 皆由五脏六腑发来, 脏腑生病, 其形色于咽喉 外症为阳, 内症为阴, 虚则温之, 实则泻之, 有热去热, 有风去风, 有毒解毒 又如 喉科秘诀 卷上 说 : 双单蛾症属肺胃之经 清痰降火汤 喉科心法 症治目录 指出 治法必审其表症有无, 若有恶寒发热 头痛 咳嗽 鼻塞等候多是暴寒折热, 寒束于外, 热郁于内 另有 辨证录 卷之三 认为 : 治法宜大补肾水, 而加入补火之味, 以引火归藏 古代治疗所选用的口服方剂常用的有银翘散 普济消毒饮 荆防败毒散 凉膈散等, 此外还有针刺 刀割 火烙 含服等其他治法, 例如 喉科类集 指出 : 初起吹冰片散, 服甘桔汤, 加紫苏 羌活 葛根, 随以针刺两手少商 商阳 少冲六穴 又如 喉症全科紫珍集 卷下 所论 : 初起先吹本, 次用刀割之, 如核藏喉旁肉内, 须用钩搭出割之 3

12 第一部分文献研究 喉科秘诀 卷下 载 : 其风在喉内两边作核, 吞咽不下 内热烦闷 口干, 用盐草根 矮荷根及生胆矾含之立效 古医家治疗急性扁桃体炎的内外治法很多, 经千百年临床实践证明, 效果肯定, 疗效明显 现代医家结合小儿的生理病理特点对本病的治疗进行了更为系统深入的研究, 提出了具有针对性的治则治法, 现综述如下 : 疏风清热法疏风清热法属中医八法中汗法范畴, 主要适用于外邪侵袭肌表所致的表热证 疏风清热药性味多辛凉, 偏行肌表, 可祛风宣透 发散风热, 从而透解风热之邪外出, 使邪得以外解, 咽喉得以清利, 防疾病之传变, 现代药理学研究表明, 疏风清热药具有较好的退热 抗菌 抗炎 改善微循环等多种作用 [10] 刘显志等应用二丁胶囊治疗小儿急性扁桃体炎, 认为急性扁桃体炎由风热邪毒壅闭咽喉所致, 治当疏散风热 消郁散结 二丁胶囊主要药物有紫花地丁 蒲公英 半边莲 板蓝根等 紫花地丁 蒲公英具有发散风热 消郁散结的功效, 现代药理研究证实它们均具有抑菌 抗病原微生物及抗内毒素作用, 半边莲有清热解毒的功效, 对常见真菌 金黄葡萄球菌和大肠杆菌有抑制作用, 板蓝根清热解毒利咽, 有抗病毒的功效, 诸药合用共奏疏风清热 解毒利咽之功 对照组 30 例采用青霉素钠肌注, 治疗组 50 例青霉素钠肌注同时加用二丁胶囊, 结果显示治疗组治愈 34 例, 有效 14 例, 无效 2 例, 总有效率 96%; 对照组有效 12 例, 无效 6 例, 总有效率 80% [11] 邓吉华应用银翘马勃汤治疗小儿急性扁桃体炎, 银翘马勃汤源于叶天士 临证指南医案 湿温篇, 其组成有连翘 牛蒡子 银花 射干 马勃等 其中银花 连翘功以疏风散热 消痈散结, 牛蒡子长于疏风散热 利咽解毒, 马勃可清肺解毒 散血消肿, 射干为治疗喉痹咽痛要药, 诸药合用有疏风散热 解毒消肿之功效 治疗 60 例, 结果显示治愈 51 例, 有效 7 例, 无效 2 例, 总有效率 96.7% [12] 邢新婵应用清咽消蛾汤治疗小儿急性扁桃体炎, 认为小儿急性扁桃体炎治疗以疏表清热 散结利咽为大法 清咽消蛾汤药物组成有金银花 连翘 桔梗 射干 牛蒡子 僵蚕 元参 赤芍等 牛蒡子 僵蚕合用可疏散风热 利咽散肿, 使邪得以外解, 玄参 赤芍可清热凉血 活瘀消肿, 桔梗 甘草有解毒利咽的功效 治疗 153 例, 结果显示痊愈 116 例, 好转 24 例, 无效 13 例, 效果满意 [13] 白东英等应用清解利咽汤配合雾化吸入治疗小儿急性扁桃体炎, 清解利咽汤药物组成有双花 连翘 牛蒡子 蝉衣 桔梗 山豆根 浙贝 玄参 薄荷 甘草等, 超声雾化吸入采用庆大霉素 地塞米松 病毒唑 牛蒡子辛苦寒, 有疏散风热 解毒利咽散肿的功效, 双花 连翘合用以增强清热解毒之功, 玄参苦寒, 可清热解毒 散结消痈, 蝉衣甘寒, 可疏散风热 开宣肺气, 桔梗 山豆根 大贝有宣肺清热散结的作用, 薄荷加强疏散风热的作用, 全方共奏疏风利咽 清热解毒之功 治疗 34 例, 结果显示用药 1 天发热减退至 37.5 以下 咽干咽痛及咳嗽减轻者 19 例 ; 用药 2 天发热减退至 37.5 以下 咽痛减轻 4

13 南京中医药大学硕士学位论文 者 13 例 ; 用药 3 天发热退至 37.5 以下 咽痛好转 2 例, 总有效率 100% [14] 王凤琴等应用中药外治法治疗小儿急性扁桃体炎, 外治药物组成为冰片 全蝎, 研末后菜油拌, 贴于外廉泉穴或下颌角下方正对肿大的扁桃体处的皮肤上, 与西医应用抗生素治疗组相对照 全蝎为治疗外风之要药, 可祛风通络以止痛, 散结解毒以疗疮疡, 冰片可通壅塞 散热结 泻火毒, 菜油有散火消肿解毒的作用, 三者共奏清疏风热 通络散结 消肿解毒之功效, 外廉泉可网络扁桃体, 故本药外贴外廉泉穴可获佳效 现代医学研究冰片具有抗金黄色葡萄球菌 肺炎双球菌等作用, 通过调节体温中枢而解热, 全蝎有镇静 催眠 抗惊厥的作用, 所以中药外敷可起效迅速, 明显缩短疗程 治疗治疗组 92 例 对照组 46 例, 结果显示两组总有效率均为 100%, 治愈率达 97% 以上, 治愈率两组间无显著差别, 但治疗组在症状消失 体温正常 扁桃体至正常 白细胞计数正常四项指标上显著优于对照组 清热解毒法清热解毒法属八法之一清法范畴, 是用于治疗热 毒性疾病的一种治法, 主要适用于邪热炽盛的实热证, 清热解毒法可清肺胃之热毒, 泻肺胃之实热, 且现代药理研究表明清热解毒药通过提高机体的免疫功能, 从而减轻各种中毒反应, 改善生化代谢功能, 达到抗毒作用, 所以此类中药均具有较好的抗菌 抗病毒的作用 [15] 刘晗应用炎琥宁治疗小儿急性扁桃体炎, 炎琥宁系穿心莲叶中的提取物, 药理研究证实炎琥宁中的有效成分能抑制早期毛细血管通透性增高与炎性渗出和水肿, 能特异性兴奋垂体 肾上腺皮质功能, 起到明显的解热消炎 镇静作用 治疗组 40 例用炎琥宁治疗, 对照组 40 例使用抗生素及病毒唑治疗, 结果显示治疗组显效 27 例, 有效 10 例, 无效 3 例, 总有效率 92.5%; 对照组显效 18 例, 有效 13 例, 无效 9 例, 总有效率为 77.5%, 治疗组明显优于对照组 [16] 张军应用土茯苓外敷涌泉穴治疗小儿急性扁桃体炎, 土茯苓甘淡平, 具有清热解毒通利功效, 治疗痈肿疼痛诸症效果明显, 米醋能促进药物吸收, 外敷涌泉穴属上病下治之法, 可引热下行, 诸药合用有清热解毒利咽的功效 治疗 20 例, 结果显示经 1~3 次治疗所有病例均获明显疗效, 其中治愈 16 例, 好转 4 例 [17] 侯爱凤应用中药吹喉配合点刺放血治疗小儿急性扁桃体炎, 药物组成有山豆根 金果榄 大黄 硼砂 冰片 青黛 射干等研末吹喉, 配合三棱针点刺放血扁桃体穴 耳尖 商阳穴与少商穴 方中山豆根 金果榄均有清热解毒 利咽消肿的功效, 大黄 硼砂 冰片合用可清热解毒 散郁止痛, 加清热解毒 散血消肿之射干 青黛, 诸药合用共奏清热解毒 利咽消肿之功 治疗 105 例, 结果显示治愈 98 例, 好转 7 例, 治愈率 93.3%, 有效率 100% [18] 刘玲应用内服外敷治疗儿童急性扁桃体炎, 内服药物组成有金银花 白芷 牛蒡子 山豆根 桔梗 当归尾 赤芍等, 外敷药物组成为全蝎 蜈蚣, 共研末后敷于下颌角正对肿大的扁桃体外面的皮肤上 内服方可畅通气血 泄热消肿, 达到透毒散瘀 活血消痰, 5

14 第一部分文献研究 外敷药物中全蝎 蜈蚣以毒攻毒 活血通络, 采用局部给药的方法, 可使药力迅速直达病所 治疗 64 例, 结果显示治疗 1~2 天痊愈者 36 例, 治疗 3~5 天痊愈者 22 例, 治疗 5 天好转者 4 例, 治疗 5 天无效者 2 例, 疗效显著 通腑泻热法通腑泻热法属八法之一下法的范畴, 因肺与大肠相表里, 可以通过通大便而泻肺热, 大便通则腑气畅, 肺气降而热毒清, 对于急性咽喉部位疾病属于肺胃热盛型者具有釜底抽薪 引热下行之效, 通腑泄热药可荡涤肺胃之积热 宿食 积滞, 使邪无所附, 热毒得以外泄, 咽喉得以清利, 从而使疾病迅速向愈, 现代药理实验证实, 大黄 芒硝等多种泻下药对葡萄球菌 链球菌 伤寒和副伤寒杆菌 肺炎双球菌及流感病毒等均有明显的抑制作用 [19] 李有先等应用凉隔散加味治疗小儿急性扁桃体炎, 药物组成有大黄 芒硝 连翘 栀子 黄芩 薄荷 竹叶 甘草等 凉隔散取硝 黄之咸寒, 荡热于中焦, 以下为清, 取翘 竹 栀 芩之苦寒, 泄热于上焦, 以透为清, 甘草性甘, 以缓火势, 咸寒苦甘合而用之, 使中上二焦邪热上清下泄, 诸证自解 治疗 69 例, 结果显示治愈 53 例, 显效 10 例, 无效 6 例, 总有效率为 92% [20] 韩勇应用大黄冰片膏米醋调糊贴敷脚心治疗小儿急性扁桃体炎, 大黄冰片膏药物组成有大黄 冰片 大黄苦寒, 有泻火攻下的功效, 可使郁火得降, 气血得以流畅, 冰片辛苦微寒, 可清热止痛疗疮 大黄冰片膏使用外敷之法可以使药性缓和, 既可除伤正气之虑, 又可达到通腑泻热解毒 消肿止痛之功效, 现代药理研究表明大黄有抗感染作用, 对多数革兰氏阳性细菌和某些革兰氏阴性细菌均有抑制作用 治疗 50 例, 结果显示治疗 2 天痊愈 16 例,3 天痊愈 14 例,4 天痊愈 18 例,2 例无效, 治愈率达 96% 活血化瘀法活血化瘀法可使血脉通畅, 毒邪得以化解, 从而达到通络活血 消肿止痛 祛瘀生新的功效, 活血化瘀药味多辛 苦, 入血分, 善于走散通行, 消散瘀血, 现代药理研究表明活血化瘀药可降低血液粘度和细胞压积, 改善血流动力及微循环, 具有解毒抗炎 促进肾上腺皮质功能 增强机体免疫力 抑制变态反应等功效, 有利于机体免疫功能的发挥并可促进炎症的吸收 [21] 邹清应用自拟解毒活血汤治疗小儿急性扁桃体炎, 药物组成有丹皮 赤芍 地丁 银花 连翘 黄芩 玄参 板蓝根等 赤芍 丹皮合用可散邪行血, 为活血凉血之要药, 银花 连翘 黄芩三者合用取宣散上焦邪热之意, 地丁 玄参 板蓝根共奏清热解毒之功, 荆芥功以解表散邪, 使邪毒从表而解, 诸药合用具有活血化瘀 解毒利咽之效 治疗 50 例, 结果显示全部治愈, 疗效满意 [22] 赵伟强应用黄花赤芍汤治疗小儿急性扁桃体炎, 药物组成有一枝黄花 川大黄 赤芍 荆芥 连翘 桔梗等 一枝黄花辛苦温, 长于活血解毒祛瘀 行气止痛, 作者认为应用活血解毒清热法治疗小儿急性扁桃体炎具有退热快 疗效捷 病程短等特点 治疗 57 6

15 南京中医药大学硕士学位论文 例, 结果显示服药 l~3 剂治愈 39 例, 服药 4~6 剂治愈 18 例 滋阴清热法滋阴清热法属消补兼施之法, 滋养阴血而制火清热, 滋阴与清热是攻与补, 扶正与祛邪相辅相成的统一, 阴得滋而折火, 液得润而除燥, 清热间接保津护阴, 保津护阴在一定程度上又可加强清热, 有助于邪去正复 滋阴清热药多偏于甘寒, 甘寒养阴, 壮水制火, 现代药理研究证实此类药物具有调节内分泌 促进造血 提高机体免疫及防御的能力, 同时亦可增强单核巨噬细胞系统的功能, 具有较好的抗炎作用 [23] 肖文军应用加味玄麦甘桔汤治疗小儿急性扁桃体炎, 伤寒论 载玄麦甘桔汤可治疗虚热喉病和少阴客热, 药物组成有玄参 生地 连翘 麦冬 桔梗 银花 黄芩 生甘草等 玄参咸寒苦, 具有滋阴解毒 养胃生津作用, 桔梗苦辛平, 有利咽宣肺之功, 黄芩 银花 连翘辛凉, 有利咽解毒的作用, 诸药合用滋阴清热 泻火解毒 设立应用抗生素治疗的对照组, 结果显示治疗组在退热时间 咳嗽消失 住院时间等方面都明显优于对照组 [24] 牛玉国应用养阴清肺汤加减治疗急性扁桃体炎, 药物组成有生地黄 麦门冬 玄参 牡丹皮 薄荷 山豆根 射干 金银花 连翘等 生地黄 玄参具有养阴凉血 清热解毒作用, 麦门冬 白芍药合用益气养阴 补肺脾肾, 牡丹皮有凉血解毒功效, 薄荷可宣肺利咽 透邪外达, 金银花 连翘合用清热解毒, 山豆根 射干合用利咽止痛, 诸药合用共奏养阴清肺 凉血解毒之功 治疗 82 例, 结果显示全部治愈, 疗程最长 15 日, 最短 3 日 [9] 杜文娟应用自拟方治疗小儿急性扁桃体炎阴虚型, 药物组成有生地 沙参 麦冬 川贝 丹皮等 生地黄 玄参有清热解毒 凉血益阴之功, 沙参 麦冬合用养阴益气, 丹皮可清热解毒凉血, 诸药合用共奏养阴清热解毒之功 治疗 7 例, 疗效满意 基于文献和临床应用研究, 现代医家认为本病涉及脏腑主要是肺 脾胃 肾, 外邪因素有寒邪和热邪, 另有伏邪及脾实致病学说, 因小儿为纯阳之体, 外感风寒或风热之邪, 客于肺卫, 邪热循经, 上扰喉核, 或热邪入里, 肺胃郁热, 热邪熏蒸上焦, 结聚咽喉, 或素体阴亏, 感外邪引动, 虚火上炎致燥热蕴于上焦, 或痰热互结, 火热成瘀也可发为喉核红肿疼痛, 故治疗原则主要为疏风清热 清泻胃热 滋阴清热 散瘀解毒等 治法方面较前也有进展, 除古代常用的针刺穴位 点刺耳穴 火治 割治之法外, 更有应用雾化 喷喉 涂喉 服贴等方法, 随着现代科技发展也开发出很多中药静脉制剂及外用制剂等, 如炎琥宁 喜炎平 双黄连 西瓜霜喷剂等, 使中医方法更广泛地被患儿及家属接受, 依从性有较大的提高 2. 西医对本病的研究 2.1 病原学研究随着社会 自然环境的发展以及现代科技的进步, 人类的疾病谱也发生了很大的变化, [25] 导致急性扁桃体炎的细菌 真菌的感染菌属逐渐扩大, 耐药菌株也逐渐增加 蒋丽娜等通过实验研究表明链球菌 金黄色葡萄球菌及副流感嗜血杆菌占急性扁桃体炎致病菌总 [26] 株数的 93.9%, 其中链球菌占 43.9% 肖红俊等通过观察 100 例急性咽炎 急性扁桃体 7

16 第一部分文献研究 炎患者的咽拭培养结果, 检出细菌 16 种, 其中 11 种为需氧菌,5 种为厌氧菌,8 例检出酵母样真菌, 主要致病细菌为溶血性链球菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌等, 厌氧菌有产黑色素类杆菌 消化链球菌等, 可见急性扁桃体炎致病菌导致的感染多为多种细菌及细菌与真菌的混合感染 西医治疗呼吸道细菌感染常用的青霉素类药物对部分菌株已经耐药,β- 内酰胺类抗生素也并不能快速有效的治愈耐药菌株和多重细菌导致的感染, 加之临床某些滥用抗生素的现象使患儿对药物敏感性降低, 部分小儿扁桃体炎常反复发作, 极易引起相关并发症, 如风湿热 肾炎 心肌炎等, 甚至也有因扁桃体肿大而造成呼吸困难, 引起呼吸暂停而危及生命, 而且急性扁桃体炎反复发作会导致慢性扁桃体炎, 这种慢性的炎症感染灶常会成为呼吸道感染的诱发因素, 影响儿童的正常生活和健康 2.2 免疫机制研究腭扁桃体位于口咽部侧壁, 由淋巴组织及正常发育中各期淋巴细胞组成, 扁桃体表面覆盖有粘膜上皮, 上皮表面有 10~20 个隐窝, 隐窝周围有许多淋巴小结即淋巴滤泡, 淋巴小结含有较大的生发中心及不同功能期的淋巴细胞, 这些淋巴细胞是次级淋巴小结, 扁桃体底面的包膜及其内部支架由纤维结缔组织构成, 扁桃体是人体的免疫器官 粘膜上皮的隐窝可以扩大上皮覆盖面积, 从而扩大对抗原的接触面, 当细菌或病毒等侵入扁桃体陷窝及其上皮网状结构时, 陷窝的淋巴上皮共生结构受到病菌等抗原刺激后, 引起 B 淋巴细胞分化, 变成浆细胞, 产生 IgG IgM 与 SlgA 抗体, 发挥免疫 粘连 吞噬和溶菌等作用 T 淋巴细胞则成为对侵入的细菌或病毒抗原的致敏淋巴细胞, 在细胞内产生各种免疫因子, 引起吞噬细胞聚集在病灶部位吞噬病菌, 发挥体内非特异性免疫力与 [27] 特异性免疫力的配合作用 形浦昭克图通过研究已感染的扁桃体, 认为病灶型扁桃体淋巴细胞的氨基酸代谢活性增高, 细胞膜的转运活性增强, 淋巴细胞生化活性增加, 淋巴细胞代谢旺盛, 细胞周期中 S 期 G 期 M 期细胞数增加, 扁桃体淋巴细胞处于致敏状态, 产生大量记忆 B 细胞克隆, 这些 B 细胞进入血循环, 引起身体其他部位的自身免疫反应, 如风心病, 肾炎等 2.3 治疗研究西医治疗急性扁桃体炎采用抗菌消炎的方法, 常规应用青霉素类或一代头孢类抗生素, 由于近年来多种细菌 细菌与真菌混合感染的增多, 所以临床也常采用多种抗生素联 [28] 合应用或抗生素与抗真菌药的联合应用 刘友平应用头孢克肟联合甲硝唑治疗小儿急性扁桃体炎 47 例, 治疗组 34 例应用头孢克肟颗粒口服, 甲硝唑注射液雾化吸入, 对照组 13 例应用青霉素静滴 结果显示治疗组显效 27 例, 有效 7 例, 总有效率 %, 疗效明显 [29] 优于对照组 胡艳丽应用头孢地尼治疗儿童急性扁桃体炎, 结果发现头孢地尼对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有广谱抗菌活性, 可抑制 90%~100% 的临床分离菌, 如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 链球菌等, 但对铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠球菌无效, 对军团菌和 [30] 厌氧菌包括拟杆菌和梭状芽孢杆菌也无效 张雪超应用复方头孢羟氨苄治疗小儿急性扁桃体炎 16 例, 结果全部治愈, 但实验中发现本药物有致患儿呕吐 轻度恶心的副作用 8

17 南京中医药大学硕士学位论文 [31] 陈慧应用克拉霉素分散片口服治疗小儿急性扁桃体炎 121 例, 发现其主要毒副作用为胃肠道症状, 其中有腹痛 恶心症状的 3 人,1 人因胃痛明显退出观察,1 人出现轻微药疹等过敏反应 西医治疗小儿急性扁桃体炎除口服或静脉使用抗菌消炎药物外, 还常使用激光及雾化 [32] 等治疗方法, 如赵国垒等应用 He-Ne 激光光斑直接照射双侧扁桃体及整个咽喉部治疗小儿急性扁桃体炎 182 例, 临床效果显著, 实验结果表明 He-Ne 激光照射咽喉部使平均体温下降时间 治愈时间明显缩短, 平均复发周期较药物治疗也有较大幅度延长,He-Ne 激光照射通过改善局部组织的微循环和提高机体的免疫活性, 发挥抗炎作用, 但此法对于较小 [33] 儿童可操作性受到限制 马涛等应用青霉素联合红霉素超声雾化吸入治疗儿童急性扁桃体炎与单纯青霉素静滴组对照, 结果显示试验组在 48 小时 72 小时退热率和咽痛改善率均明显优于对照组, 但雾化吸入期间试验组有 3 例出现轻度恶心 呕吐, 可见西医治疗急性扁桃体炎方法局限, 某些治疗方法的作用机制尚未完全明确, 仍存在一定副作用, 且儿童年龄尚小, 临床一些方法的可操作性差, 这也会产生影响临床疗效 延长治疗时间的可能 3. 中西医结合治疗研究 古代及现代医家治疗急乳蛾的治法很多, 通过检索文献和临床研究发现, 由于小儿特殊的生理病理特点, 急乳蛾以风热证为多, 故临床应用及文献报道最多的是采用疏风清热消肿利咽法予以治疗, 且临床疗效显著 疏风清热法主要适用于外邪侵袭肌表所致的表热证, 故所选药物多为辛散发表清热之品, 辛以祛风宣透, 凉以发散风热, 古代医籍载有 六气之中, 惟风能全兼五气, 伤于风者, 上先受之, 因风为百病之长, 外邪致病多借风邪挟火热毒邪为病, 且咽喉与外界相通, 属清阳之窍, 故从本病而言六淫病邪中具有伤阳性质的病邪最易上袭咽喉而致病 咽喉乃肺系所属, 风热外侵, 金令失展, 肺失宣发, 邪热上蒸, 郁闭于喉而致病 小儿为纯阳之体, 乳蛾位于咽喉, 为肺胃之门户, 外邪侵入, 首当其冲, 外感风热, 易化热入里, 内壅肺胃, 上熏咽喉, 或久病阴虚, 虚火上炎, 循经上蒸咽喉而致病, 可见在急乳蛾尚属风热表证阶段予以及时恰当的治疗, 可防病势加重 病情迁延 本研究主要选用板蓝根 牛蒡子 马勃 桔梗等中药以消肿利咽, 临床诸多文献报道表明牛蒡子具有疏风利咽消肿的功效, 对于兼有表证者更宜使用, 桔梗载药上行而利咽引经, 载诸药直达病所, 又可祛痰排脓, 具消肿利咽 凉血清利的功效, 马勃清热解毒利喉, 为治咽喉肿痛之要药, 现代药理学研究表明这些中药都具有较好的抗菌抗炎 活血化瘀 改善微循环等多种作用 根据疏风清热之治疗法则, 本研究选用银翘散加减治疗小儿急乳蛾之风热证 银翘散是我国清代医家吴鞠通创制的著名方剂, 为辛凉平剂, 是疏风清热法的代表方, 用于温病初起 外感风热表证及咽喉诸症, 具有疏风清热 利咽解毒散结之功效, 经现代药理学大量实验研究结果表明, 银翘散具有解热 镇痛 抗炎 抗过敏等作用, 且无明显的毒副作 9

18 第一部分文献研究 [34] 用 邓文龙等指出银翘散对多型变态反应均有明显的抗过敏作用, 可增强炎性细胞对异物的吞噬作用 诸多动物实验也证实银翘散对不同致热剂所引起的家兔发热均有明显的解热作用, 英 AmJChinMed [35] 通过实验得出结论, 银翘散对小鼠抗流感病毒感染的保护作用表现为提高存活率 延长平均存活时间和减少肺实变, 所以银翘散临床作用肯定, 而其代表的疏风清热消肿利咽法是治疗急性上呼吸道感染, 特别是急性扁桃体炎的临床常用治疗方法 临床应用抗生素治疗小儿急性扁桃体炎疗效是肯定的, 但由于目前抗生素的广泛应用及广谱抗生素的使用, 药物的耐药性随之产生, 某些真菌及厌氧菌也成为导致扁桃体炎的致病菌, 使用常规的药物已经不能有效控制病情, 因此往往由于缺乏有效药物的治疗而使病情迁延, 疾病进展, 另外, 一些药物临床报道的不良反应也使患儿家属顾虑重重, 而导致临床依从性较差, 治疗效果也相应受到一定影响, 所以临床需要的是一种或是一类可以覆盖多种致病菌 疗效肯定 起效迅速 毒副作用小 依从性好的药物或治疗方法 疏风清热消肿利咽法具有显著的退热 止痛 抗炎 消肿作用, 可有效缓解临床症状, 缩短治疗时间, 减少临床并发症, 与西医药物联合应用起效更快 效果更好 治疗时间更短, 所以中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎具有独特的优势 [36] 宋家华应用中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎, 两组均予青霉素静滴, 治疗组加服中药, 风热证予银翘散加减, 毒热证予普济消毒饮加减 结果显示治疗组 50 例, 其中治愈 40 例, 有效 9 例, 无效 1 例, 总有效率 98%; 对照组 50 例, 其中治愈 26 例, 有效 12 例, 无效 13 例, 总有效率 74% 结果表明中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎疗效明显于优于单纯应用西药治疗, 其体温下降时间及住院时间明显缩短, 总有效率亦明显提高, 减少了患儿住院天数和并发症的发生 [37] 谢成成应用中西医结合方法治疗小儿急性扁桃体炎, 对照组应用头孢唑啉钠静滴, 治疗组在对照组的基础上加用复方瓜子金颗粒 结果显示治疗组 92 例, 其中痊愈 72 例, 好转 15 例, 无效 5 例, 总有效率 94.56%; 对照组 86 例, 其中治愈 47 例 好转 23 例 无效 16 例, 总有效率 81.40%, 治疗组效果优于对照组 [38] 东建亭应用中西医结合治疗小儿乳蛾, 对照组常规剂量抗生素静滴, 治疗组在上述治疗基础上加用开喉剑喷雾剂 结果显示治疗组 260 例, 其中治愈 93 例, 显效 89 例, 好转 73 例, 无效 5 例, 总有效率 98.1%; 对照组 250 例, 其中治愈 49 例, 显效 51 例, 好转 133 例, 无效 17 例, 总有效率 93.2% [39] 严华应用中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎, 治疗组 32 例用釜底抽薪散涌泉穴敷贴, 对照组 32 例白细胞不高的给予病毒唑 白细胞升高的给予青霉素治疗 结果显示治疗组退热时间最短 2 小时, 最长 6 小时, 扁桃体消肿 26 例, 对照组退热时间最短 5 小时, 最长 8 小时, 扁桃体消肿 18 例 釜底抽薪散是古人经验方, 专治咽喉肿痛, 作者认为用釜底抽薪散涌泉穴敷贴联合抗病毒或抗生素治疗小儿急性扁桃体炎, 疗效好 费用低 易为患儿及其家长接受 10

19 南京中医药大学硕士学位论文 综上所述中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎有诸多优点 首先, 现代药理学研究表明, 目前扁桃体炎的致病病原体趋于多种及多样化, 单一应用一种治疗药物或方法很难涵盖所有致病菌, 而中医在整体观念及辨证施治的诊疗思路及治疗原则指导之下, 可以使中药发挥独特的治疗作用, 与西药联合应用可以优势互补, 共同发挥多重抗菌 抗病毒的作用, 提高患儿自身免疫力, 使临床效果更加显著 其次, 中药制剂配合西医药物或治疗设备, 如雾化 喷雾剂等可使药物直接作用于病变部位, 较快缓解患儿的发热 咽痛等临床不适症状, 起效快 效果明显 第三, 由于小儿的年龄特点, 中药的口感较差及携带不便等问题, 常常会使药效不能完全发挥, 而应用现代科技可开发更多的剂型, 如含服片剂 颗粒剂 喷雾剂 敷贴剂 雾化剂等, 可以使临床操作方法简单易行, 应用方法无损伤性, 易于患儿及家属的接受和应用 临床实践表明中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎在临床疗效上往往优于单纯应用中医或西医治疗, 中西医结合治疗可以优势互补, 实现提高临床疗效 缩短病程及预防并发症的效果 11

20 第二部分临床研究 第二部分临床研究 1. 研究思路急性扁桃体炎是小儿的常见病 多发病, 小儿患急性扁桃体炎时未得到及时有效的治疗或误治, 会致使病情加重或迁延, 有并发急性肾小球肾炎 中耳炎 风湿热 心肌炎等疾病的危险, 若炎症反复刺激扁桃体, 使其持续增生肿大, 会导致慢性扁桃体炎, 而慢性肿大的扁桃体往往会成为呼吸道感染的常见诱发因素, 有些病例中肿大的扁桃体会影响呼吸道气体的流通, 使患儿呼吸不畅, 导致打鼾 漏斗胸 腭弓高拱等, 甚至会导致脑缺氧 呼吸暂停, 由于以上原因一些儿童不得不在年少时就摘除肿大的扁桃体, 而扁桃体作为人体的免疫器官具有其特殊的作用, 对儿童是否适合摘除扁桃体仍存在争议 西医对于本病的治疗药物多为抗生素, 临床报道表明多种细菌 病毒及真菌等混合感染引起的现象越来越多见 [40], 单独应用抗生素往往不能覆盖所有致病菌, 并且抗生素存在着具有一定副作用 价格较贵等问题, 所以单纯应用抗生素治疗并不能解决所有问题 因此及时有效的治疗儿童急性扁桃体炎成为临床需要解决的课题, 继续深入研究找到一种既安全有效又经济实用的治疗方法或药物则具有更大的现实意义 在临床中运用中医理论指导治疗小儿急性扁桃体炎具有优势, 本课题以疏风清热消肿利咽法治疗小儿急性扁桃体炎风热证, 采用随机 对照的研究方法来观察其临床疗效, 以明确疏风清热消肿利咽法治疗小儿急性扁桃体炎风热证的可行性和有效性 2. 临床试验方案 2.1 临床病例选择 西医诊断标准参照人民卫生出版社出版的高等医药院校教材 耳鼻咽喉科学 第 5 版及 诸福棠实用儿科学 第 7 版制定 (1) 发病急骤 全身及局部症状明显 全身不适 咽部疼痛 发热 咳嗽 头痛 恶风 食欲不振等 (2) 一侧或双侧扁桃体及腭舌弓充血肿胀 表面无或偶有少量渗出物 (3) 细菌感染以溶血性链球菌为主, 细菌 病毒混合感染也较常见, 白细胞总数多增高, 严重病例也可减低, 中性粒细胞百分数增高 (4) 病程 1~2 日至 5~6 日不等, 较重者可达 1~2 周 中医诊断标准参照国家中医药管理局 1994 年 中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 第 7 版及新世纪高等医学院校规划教材 中医耳鼻喉科学 内急性扁桃体炎诊断依据及风热证证候分类标准制定 诊断依据 (1) 起病较急, 有发热 恶寒 咽痛 吞咽困难 或呕吐 头疼 腹痛 鼻塞 流涕 12

21 南京中医药大学硕士学位论文 咳嗽 全身乏力等症状 (2) 一侧或双侧扁桃体及腭舌弓充血肿胀 (3) 病程 1~2 日至 5~6 日不等, 较重者可达 1~2 周 证候诊断符合人民卫生出版社 1998 年出版汪受传主编 中医儿科学 乳蛾 风热证证候标准 : 咽痛 吞咽困难 发热 恶寒 咳嗽 咯痰 咽粘膜及扁桃体充血 舌苔薄白 脉浮数 症状体征评分标准 1 主症 扁桃体肿大 咽痛充血 正常 0 分 Ⅰ 度 2 分 Ⅱ 度 4 分 Ⅲ 度 6 分正常 0 分轻度 2 分中度 4 分重度 6 分 无不超过咽腭弓超过咽腭弓但不超过咽后壁中线超过咽后壁中线无咽痛较轻, 不影响吞咽, 咽部粘膜轻度充血吞咽咽痛明显, 咽后淋巴滤泡增生, 咽喉侧索红肿持续咽痛, 影响吞咽, 悬雍垂 软腭红肿 2 次症 发热 正常 0 分 37.4 轻度 1 分 腋温 37.5~38.5 重度 2 分 腋温 38.6~39.4 咳嗽 正常 0 分 无 轻度 1 分 咳嗽较轻, 每咳单声 重度 2 分 咳嗽阵作, 每咳数声 恶风 正常 0 分 无 轻度 1 分 微恶风寒, 见风蜷缩 重度 2 分 恶风明显, 蜷缩母怀 舌象 正常 0 分 舌质淡红, 舌苔薄白 异常 2 分 舌质红, 苔薄黄 病情程度分级标准 以总积分为依据, 其中轻度, 总积分 4~8 分 ; 中度, 总积分 9~12 分 ; 重度, 总积 分 13~19 分 纳入病例标准 (1) 符合上述中 西医疾病诊断与中医证候诊断标准者 ; (2) 年龄三岁至十四岁 ; 13

22 第二部分临床研究 (3) 血白细胞计数升高 /l, 超敏 C 反应蛋白增高 8mg/l; (4) 病程在 48 小时以内者 排除病例标准符合以下任何 1 条, 不得纳入观察病例 (1) 不符合小儿急性扁桃体炎中 西医及风热证的诊断标准 ; (2) 不符合其它入选标准 ; (3) 伴有心 肝 肾 造血系统等严重原发性疾病, 精神病患儿 脱落病例标准 (1) 出现严重不良反应 严重并发症, 根据医生的判断应该退出临床试验者 ; (2) 受试者依从性差, 或自动中途换药者 ; (3) 患者不愿意继续进行临床试验, 提出中止临床试验要求, 或自动脱落者 2.2 临床研究方法 基本治疗治疗组基本用药 : 中医疗法予口服中药汤剂 基本方 : 金银花 10g 连翘 10g 板蓝 ( 包煎根 10g 马勃 ) ( 后下 3g 牛蒡子 10g 桔梗 6g 薄荷 ) 6g 生甘草 3g, 若发热重者加芦根 黄芩清热解毒 ; 咳甚痰多者加瓜蒌 贝母止咳化痰 ; 便秘者加瓜蒌仁 大黄等泻热通腑 煎服法 : 将中药用清水浸泡约 20 分钟再煎, 水煎 2 次, 将药液混匀, 总量约 200ml 左右, 少量多次温服, 每日 1 剂,5 天为 1 个疗程 西医疗法予五水头孢唑啉 50~100mg/kg d 静滴抗感染, 炎琥宁 10mg/kg d 静滴清热解毒 对照组 : 予五水头孢唑啉 50~100mg/kg d 静滴抗感染, 炎琥宁 10mg/kg d 静滴清热解毒 对症治疗两组患儿出现以下情况时均作对症治疗 (1) 高热 : 腋温 38.5 ( 既往有高热惊厥史者可适当放宽 ) 予物理降温 温水擦浴 头部冷敷等治疗, 必要时予布洛芬混悬液, 每次 5~10mg/kg, 口服 (2) 痰多 : 予糜蛋白酶雾化吸入治疗 观察疗程 5 天为 1 个疗程, 每个患儿观察 1 个疗程 观察项目 一般项目受试者姓名, 试验开始日期, 住址, 联系电话, 家长姓名 生物学指标人口学特征 : 性别, 年龄, 体重 生命体征 : 体温, 心率, 呼吸频率 观察指标 14

23 南京中医药大学硕士学位论文 疗效观察指标 (1) 主要指标 : 扁桃体肿大 咽痛充血 (2) 次要指标 : 发热 咳嗽 恶风 舌象 (3) 综合疗效指标 : 痊愈显效率 临床评价标准 疗效评价参照中国中医药学会耳鼻喉科专业委员会制定的 急性扁桃体炎的诊断和疗效 (1991 年杭州会议 ) 和 中药新药临床研究指导原则 (2002 版 ) 制定 治愈 : 全身症状体征消失, 体温恢复正常 ; 症状体征积分和减少率 95% 显效 : 用药 5 天内症状体征积分和减少率 70~95% 有效 : 用药 5 天内症状体征症状体征积分和减少率 30~70% 无效 : 治疗后症状体征总积分<30% 注 : 减少率= ( 疗前总积分 - 疗后总积分 )/ 疗前总积分 100% 2.3 统计分析方法数据录入采用 Microsoft Excel2003 建立数据库, 应用 SPSS11.5 进行统计学处理 描述性统计分析 : 定性指标以频数表, 百分率或构成比描述 ; 定量指标以均数, 标准差, 或中位数, 最小值, 最大值描述 两组对比分析 : 计数资料采用卡方检验,Wilcoxon 秩和检验 计量资料符合正态分布用 t 检验, 不符合正态分布用 Wilcoxon 秩和检验 等级资料比较采用秩和检验 3. 临床研究结果及分析本研究共收集符合研究方案病例 60 例, 为 2008 年 9 月至 2010 年 1 月我院门诊及住院患儿, 病史资料完整, 按研究方案分为治疗组和对照组, 两组病例各 30 例 统计分析结果如下 : 3.1 两组人口学资料及治疗前临床特征比较 两组性别分布比较表 2-1 两组性别分布比较 ( 例 ) 组别例数男女 X 2 P 值 治疗组 30 21(70%) 9(30%) 对照组 30 16(53.3%) 14(46.7%) 两组性别分布比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 两组年龄比较 表 2-2 两组年龄比较 ( 例 ) 年龄 ( 岁 ) 3~7 7+~14 X 2 P 值 15

24 第二部分临床研究 治疗组 对照组 两组年龄比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 两组治疗前病情程度比较表 2-3 两组治疗前病情程度比较 ( 例 ) 组别例数轻中重 X 2 P 值 治疗组 对照组 两组治疗前病情程度比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 两组治疗前症状体征比较 表 2-4 两组治疗前症状体征比较 ( 分, x ±S) 治疗组 对照组 t 值 P 值 主症 扁桃体肿大 3.87 ± ± 咽痛充血 2.93± ± 次症 发热 1.50± ± 咳嗽 0.73± ± 恶风 0.77± ± 舌象 0.90± ± 总积分 10.73± ± 两组患儿治疗前扁桃体肿大 咽痛充血 发热 咳嗽 恶风 舌象各症状积分 总积 分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 3.2 结果分析 治疗组治疗前后主要症状改善情况比较 表 2-5 治疗组治疗前后主要症状改善情况比较 ( 例 ) 症状 治疗前 ( 例数 ) 治疗后 ( 例数 ) 无轻中重无轻中重 P 扁桃体肿大 咽痛充血 <0.01 <0.01 治疗组患儿扁桃体肿大 咽痛充血主要症状治疗前后改善方面比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 治疗组治疗前后次要症状改善情况比较表 2-6 治疗组治疗前后次要症状改善情况比较 ( 例 ) 16

25 南京中医药大学硕士学位论文 症状 治疗前 ( 例数 ) 治疗后 ( 例数 ) 无轻重无轻重 P 发热 <0.01 咳嗽 <0.01 恶风 <0.01 舌象 <0.01 治疗组患儿发热 咳嗽 恶风 舌象次要症状治疗前后改善方面比较, 差异有统计学 意义 (P<0.01) 对照组治疗前后主要症状改善情况比较 表 2-7 对照组治疗前后主要症状改善情况比较 ( 例 ) 症状 治疗前 ( 例数 ) 治疗后 ( 例数 ) 无轻中重无轻中重 P 扁桃体肿大 咽痛充血 <0.01 <0.01 对照组患儿扁桃体肿大 咽痛充血主要症状方面治疗前后改善比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 对照组治疗前后次要症状改善情况比较表 2-8 对照组治疗前后次要症状改善情况比较 ( 例 ) 症状 治疗前 ( 例数 ) 治疗后 ( 例数 ) 无轻重无轻重 P 发热 <0.01 咳嗽 恶风 <0.01 舌象 对照组患儿发热 恶风次要症状方面治疗前后改善比较, 差异有统计学意义 (P<0.01); 咳嗽 舌象治疗前后改善比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 两组治疗后主要症状改善情况比较 表 2-9 两组患儿治疗后主要症状改善情况比较 ( 例 ) 症状 治疗组 ( 例数 ) 对照组 ( 例数 ) 无轻中重无轻中重 P 扁桃体肿大 咽痛充血

26 第二部分临床研究 治疗后治疗组在改善患儿扁桃体肿大 咽痛充血主要症状方面, 优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 两组治疗后次要症状改善情况比较表 2-10 两组患儿治疗后次要症状改善情况比较 ( 例 ) 症状 治疗组 ( 例数 ) 对照组 ( 例数 ) 无轻重无轻重 P 发热 咳嗽 恶风 舌象 治疗后治疗组在改善患儿咳嗽 舌象次要症状方面, 优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01); 在改善患儿发热 恶风方面, 两组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 治疗后两组扁桃体肿大积分比较 表 2-11 治疗后两组扁桃体肿大积分比较 ( 分, x ±S) 组别 症状积分 ( x ±S) 组内比较组间比较 治疗前治疗后差值 Z P Z P 治疗组 3.87± ± ± <0.01 对照组 3.47± ± ± < 两组扁桃体肿大积分变化治疗前后组内比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01); 治疗后两组组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.01), 治疗组优于对照组 治疗后两组咽痛充血积分比较表 2-12 治疗后两组咽痛充血积分情况比较 ( 分, x ±S) 组别 症状积分 ( x ±S) 组内比较组间比较 治疗前治疗后差值 Z P Z P 治疗组 2.93± ± ± <0.01 对照组 2.53± ± ± < 两组咽痛充血积分变化治疗前后组内比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01); 治疗后两组组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05), 治疗组优于对照组 两组治疗后主症 次症 总积分比较表 2-13 治疗后两组主症 次症积分及总积分比较 ( 分, x ±S) 症状积分 ( x ±S) 组内比较组间比较治疗前治疗后差值 Z P Z P 18

27 南京中医药大学硕士学位论文 主症 治疗组对照组 6.80± ± ± ± ± ± <0.01 < 次症 治疗组对照组 4.00± ± ± ± ± ± <0.01 < 总积分 治疗组对照组 10.73± ± ± ± ± ± <0.01 < 两组主症积分 次症积分 总积分治疗前后组内比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01); 治疗后两组组间比较差异有统计学意义 (P<0.05), 治疗组优于对照组 3.3 两组综合疗效的比较表 2-14 两组治疗后综合疗效的比较 ( 例,%) 组别例数痊愈显效进步无效总有效率 治疗组 30 17(56.67%) 9(30%) 4(13.33%) 0(0.00%) 30(100%) 对照组 30 7(23.33%) 11(36.67%) 12(40%) 0(0.00%) 30(100%) 两组疗效比较 Z P <0.01(0.004) 两组痊愈显效率比较 P <0.01(0.000) 两组综合疗效比较, 差异有统计学意义 (P<0.01), 治疗组优于对照组 ; 两组痊愈显效率比较, 差异有统计学意义 (P<0.01), 治疗组优于对照组 19

28 第三部分讨论 第三部分讨论 急性扁桃体炎多发于儿童及青少年, 春 秋季多见, 常因气候变化 冷暖失常 免疫力低下等因素而诱发, 以扁桃体肿大 咽痛充血 发热等为临床表现, 有并发急性肾小球肾炎 风心病 心肌炎等疾病的危险, 如何迅速有效的控制患儿病情是临床中需要解决的问题, 本研究在对文献报道进行整理和临床实践进行总结的基础上, 采用疏风清热消肿利咽法配合西医疗法治疗小儿急性扁桃体炎风热证 1. 疏风清热消肿利咽法的理论依据中医认为小儿脏腑娇嫩, 形气未充, 冷暖不知自调, 卫外不固, 易于感受外邪, 温病条辨 卷四 指出 : 风也百病之长, 六气之帅也, 诸病之领袖, 因此风邪常为外邪致病的先导, 又有 素问 风论 指出 : 六气之中, 惟风能全兼五气, 热邪常依附于风邪而致病, 小儿为纯阳之体, 外邪感触, 易从阳化火, 风寒易于转化为热, 所以风热之邪是急乳蛾的主要外在致病因素 风性轻扬开泄, 易袭阳位, 热性炎上, 燔灼向上, 而乳蛾位于咽喉, 为肺胃之门户, 外邪致病, 咽喉首当其冲, 当感受风热之邪之时, 卫表失和, 宣发不利, 邪热循经上乘, 炽灼肌膜而见扁桃体肿大 咽喉肿痛 ; 风热之邪侵犯卫表, 卫气抗邪而致发热 ; 卫为邪郁而不能布达于外, 肌表失于温煦, 故恶风 ; 肺主皮毛, 且为娇脏, 肺气被束, 失于宣降, 气逆于上则作咳嗽 西医认为在正常人的上呼吸道 口腔粘膜面上存在着常居菌群, 人体与这些常居菌群间相互拮抗 相互抑制以保持相对平衡而不发病, 所以在一般情况下扁桃体内常可以找到致病菌, 但其毒性很弱, 而一旦机体受到气候变化 寒冷 潮湿的影响使抵抗力减弱, 这些正常存在于扁桃体陷窝中的细菌就会导致免疫反应引起局部炎症, 使扁桃体肿大 咽痛充血 病灶期的扁桃体淋巴细胞处于致敏状态, 这种致敏状态会引起身体其他部位的自身免疫反应, 如风心病 肾炎等 因此从中医病因病机及西医病理机制可见祛除外在致病因素对本病的治疗至关重要 西医除积极研发抗菌谱更广 起效更快 治疗效果更好的抗生素外, 也一直致力于预防呼吸道感染疫苗的研发, 以期提高患儿抗御疾病能力, 但从目前所取得的临床效果来看, 并没有达到人们预期的理想效果, 针对免疫力低下易于外感的患儿临床常选用的免疫刺激调节剂效果亦有限, 而对于摘除扁桃体是否是一劳永逸之策尚待商榷 本研究采用疏风清热消肿利咽法治疗急性扁桃体风热证, 疏风清热消肿利咽法可辛凉宣透, 透解卫分之邪, 在疏散外邪以祛风热的同时, 兼以轻清之品引药上行使诸药直达病所, 而起到利咽消肿的作用, 本法可明显改善临床症状, 在病势尚属轻浅阶段就及时予以遏制, 使风热之邪无入里转化之机, 从而使病情迅速得到控制, 以防传变 2. 疏风清热消肿利咽法药物配伍特点及现代药理研究本研究结合本病证候特点和临床实际, 口服银翘散加减而成的汤剂治疗急性扁桃体炎, 组方谨遵 内经 风淫于内, 治以辛凉, 佐以苦甘 的原则, 主方由金银花 连翘 20

29 南京中医药大学硕士学位论文 板蓝根 马勃 牛蒡子 桔梗 薄荷 生甘草组成 方中金银花甘 寒, 入肺 心 胃经, 能疏散风热 清热解毒, 既清气分之热, 又解血分之毒, 为治一切内 外痈之要药, 现代药理研究证实, 金银花主要有效成分为氯原酸和异氯原酸, 有抗炎 解热 广谱抗菌作用, 对流感病毒, 疱疹病毒等病毒内毒素有直接摧毁作用, 并能促进白细胞的吞噬功能, 对金黄色葡萄球菌 肺炎双球菌 百日咳杆菌等葛兰氏阳性菌也具有抑制作用 连翘苦 微寒, 入心 肺两经, 有清热解毒 疏散风热 消痈散结的功效, 长于散上焦风热, 又能散气血凝聚, 而具有消痈散结之功, 为疮家圣药, 现代药理研究表明连翘有抗菌 抗病毒 解热作用, 对金黄色葡萄球菌, 流感病毒等都有一定的抑制作用 金银花与连翘相配伍既辛凉宣透 清热解毒, 又芳香避秽, 透解卫分表邪, 兼顾祛除热邪及秽浊之气 薄荷辛 凉, 入肺 肝经, 有疏风清热 清利头目 利咽解郁之功效, 轻扬升浮又芳香通窍, 为疏散风热常用之品, 现代药理研究表明薄荷所含的挥发油可通过兴奋中枢神经系统使皮肤毛细血管扩张, 促进汗腺分泌, 从而增加散热起到发汗解热的作用, 能促进呼吸道腺体分泌而对呼吸道炎症有治疗作用, 并对金黄色葡萄球菌 乙型链球菌, 单纯性疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒等有抑制作用 牛蒡子辛 苦 寒, 入肺 胃经, 可疏散风热 解毒散肿利咽, 本品于升浮之中又有清降之性, 既可外散风热, 又内解热毒, 且性偏滑利, 兼可通利二便, 对风热证兼大便热结不通者尤为适宜, 现代药理研究其有效成分牛蒡苷水煎液在试管中, 对多种致病菌及致病性真菌均有抑制作用 牛蒡子与薄荷均味辛而性寒凉, 二者合用既可疏散风热 清利头目 又解毒利咽退热 金银花 连翘 薄荷 牛蒡子以上四种药物共奏疏风清热解毒之功, 辛凉宣透 轻扬开泄, 使在表之风热迅速化解, 无入里之机, 防止疾病的传变 马勃辛 平, 入肺经, 功专清热利咽解毒, 本品味辛质轻, 入肺经, 既能宣散肺经风热, 又能清泻肺经实火, 长于利咽解毒, 为治咽喉肿痛之要药, 现代药理研究证明其有效成分马勃菌酸具有抗细菌和抗真菌活性 板蓝根苦 寒, 入心 胃经, 有清热解毒 凉血利咽的功效, 以解毒利咽散结为其专长, 现代的体外试验表明板蓝根水煎液可增强免疫功能, 对金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌等革兰氏菌有抑制作用 桔梗苦 辛 平, 入肺经, 可宣肺祛痰 利咽排脓, 并具有载药上行之功, 且本品辛散苦泄, 能宣开肺气 祛痰利气, 无论属寒属热皆可应用, 现代药理研究发现其所含的桔梗皂苷对咽喉部的直接刺激, 可反射性增加支气管黏膜分泌从而使痰液稀释排除, 起到祛痰 镇咳的作用, 又可增强巨噬细胞吞噬功能, 提高溶菌酶活性, 从而具有抗炎和调节免疫的作用 马勃 板蓝根 桔梗以上三药均具有消肿利咽之功, 又有引药上行之桔梗, 载诸药直达病所, 可有效改善扁桃体肿大 咽痛充血症状 甘草甘平, 归心 肺 脾 胃经, 具有清热解毒 祛痰止咳 缓急止痛 调和诸药之功效, 现代药理研究表明甘草的药理成分甘草多糖在体外对多种病毒有明显抑制作用, 甘草醇提出物及甘草酸钠在体外对金黄色葡萄球菌 结核杆菌 大肠杆菌均有抑制作用, 还能促进咽喉及支气管的分泌, 具有镇咳 祛痰, 保护发炎的咽喉和气管粘膜, 有类似肾上腺皮质激素样作用 甘草与桔梗相合具有清利咽喉, 引诸药直达病所的功效 21

30 第三部分讨论 银翘散的现代药理作用研究也证实, 本方具有较强的解热 抗炎和抗组织胺作用, 对多型变态反应均有明显的抗过敏作用, 能增强炎性细胞对异物的吞噬作用, 有利于局部炎症的吸收, 这种作用不同于常用的非甾体抗炎药和抗过敏药在抗炎 抗过敏的同时抑制机体的免疫反应 综上所述, 本方所选中药可在解热 抗炎 抗病毒的同时, 改善临床症状 体征, 使药后病情较快缓解, 提高临床疗效 3. 临床研究结果探讨通过对小儿急性扁桃体炎证候特点的分析发现风热证为临床常见证型, 所以本研究采用疏风清热消肿利咽法配合西医疗法治疗小儿急性扁桃体炎风热证, 共收集符合研究方案病例 60 例, 按方案分为治疗组 对照组各 30 例, 通过 SPSS11.5 统计软件进行统计分析, 两组患儿的性别 年龄等人口学特征 治疗前症状体征及病情程度等基线信息比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 经研究方案治疗后对临床资料进行统计分析, 结果显示治疗组治疗前后扁桃体肿大 咽痛充血 发热 恶风 咳嗽 舌象各症状改善组内比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01); 对照组治疗前后扁桃体肿大 咽痛充血 发热 恶风各症状改善组内比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01), 治疗前后咳嗽 舌象症状改善组内比较, 差异无统计学意义 (P>0.05); 两组治疗前后扁桃体肿大 咽痛充血症状积分 主要症状积分 次要主症积分 总积分变化组内比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01); 对治疗后临床资料进行统计分析, 结果显示两组治疗后扁桃体肿大 咽痛充血症状积分 主要症状积分 次要症状积分 总积分变化组间比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05), 治疗组优于对照组 ; 两组治疗后扁桃体肿大 咽痛充血 咳嗽 舌象症状改善组间比较, 治疗组优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 发热 恶风症状改善组间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 考虑可能与本试验研究样本量较小有关, 且恶风为自觉主观症状, 临床很难量化, 小儿也难以表达清楚, 因此有待于临床进一步研究 两组患儿的临床疗效比较, 治疗组与对照组均无无效病例, 西医与中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎风热证总有效率均达 100%, 治疗组 30 例患儿中痊愈 17 例, 显效 9 例, 进步 4 例, 对照组 30 例患儿中痊愈 7 例, 显效 11 例, 进步 12 例, 两组临床疗效及痊愈有效率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05), 治疗组优于对照组 研究结果表明疏风清热消肿利咽法配合西医疗法是小儿急性扁桃体炎风热证的有效治法 中西医治疗急性扁桃体炎各有优势, 多年来西医一直致力于扁桃体的免疫机制研究, 从免疫功能细胞 免疫分子 免疫病理及免疫功能特征等多个方面进行了探讨, 研究较为透彻, 但是治疗方法仍然有限, 如常规应用的抗生素, 因药物耐药性的出现使某些药物并不能有效的控制病情, 常常需要多种抗生素联合使用, 这不仅增加了患者的经济负担, 而且也使药物的相关副作用有增加的危险 临床报道表明糖皮质激素的应用具有改善局部症状 退热 减少炎性细胞浸润的效果, 但却不能忽视糖皮质激素的免疫抑制作用, 临床也可以见到某些患儿因大量应用激素或抗生素而导致真菌性感染的报道 对于慢性及反复发 22

31 南京中医药大学硕士学位论文 作影响正常生活的扁桃体炎患者, 其扁桃体该不该摘除一直是医务界长期争论的问题, 有临床报道表明扁桃体摘除后并不能降低其引起的局部或全身并发症, 这也使扁桃体摘除必须具备严格的指征 另一方面很多临床文献及实验结果报道显示中医药在治疗病毒 细菌感染的疾病上有其独特的优势, 可以通过单味中药 复方及多方协同等多方面发挥抗菌 抗病毒的作用, 某些中药还具有免疫调节作用, 所以中医治疗急性扁桃体炎可以达到改善局部症状, 减少并发症及调节免疫功能的效果, 由此可见, 中西医治疗疾病各有专长, 联合应用可以优势互补, 提高临床疗效 本研究选取急性扁桃体炎风热证患儿 60 例, 在西医治疗的基础上同时应用疏风清热消肿利咽的中药治疗, 通过临床试验观察结果表明, 中西医结合治疗优于单纯应用西医治疗 治疗组口服中药煎剂的组方中金银花与连翘辛凉透表 清热解毒, 疏风解表可去在表之风邪, 风邪得疏则卫气畅达以温养肌肤, 热邪无以相附则热势消退, 恶风 发热症状可较快改善, 牛蒡子 薄荷疏风退热 清利头目, 马勃 板蓝根相配有利咽消肿 宣散肺经风热的功效, 又有引经之桔梗, 载药上行, 使诸药直达病所, 可有效改善扁桃体肿大 咽痛充血症状, 再合调和诸药之甘草, 桔梗 甘草两者均有祛痰排脓的功效, 痰祛脓消则气道通畅, 气机宣达则咳嗽自平, 纵观全方可明显缓解本病诸症状, 结合西药同时应用可以优势互补, 在抗菌消炎的同时有效改善临床症状, 从而提高总体疗效 因此, 我们认为疏风清热消肿利咽法配合西医疗法是治疗小儿急性扁桃体炎风热证的有效方法 4. 不足和展望由于时间及某些客观因素的限制, 本研究中仍存在一些问题, 如临床收集的样本量较少, 可能会造成结果的偏差 ; 由于客观条件的限制, 未进行治疗前后实验室检查指标的对比 ; 病例观察时间较短 ; 研究的深度和广度不够, 如未进行疏风清热消肿利咽法治疗急性扁桃体炎的药理学研究, 未进行此法治疗呼吸系统其他疾病的探讨, 未能进行中医药复方机理的研究等 在今后进一步的临床工作中将密切结合中西医理论与临床实际, 制定更加客观规范的治疗方案, 从而进一步明确中医药治疗小儿急性扁桃体炎的临床疗效, 以期探索出更具应用价值的治疗方法和药物 5. 结语本研究从临床实际出发, 对小儿急性扁桃体炎的病因 病机 治则 治法进行了系统的论述, 在总结文献研究和临床实践的基础上, 采用疏风清热消肿利咽法配合西医疗法治疗小儿急性扁桃体炎风热证, 结果显示疏风清热消肿利咽法配合西医疗法在扁桃体肿大 咽痛充血 咳嗽 舌象各症状改善及积分变化 主要症状积分 次要症状积分 总积分变化以及临床疗效 痊愈显效率等多种指标方面均优于对照组 23

32 参考文献 参考文献 [1] 诸福棠. 实用儿科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1996, [2] 谢民强. 耳鼻咽喉头颈部感染性疾病 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005: [3] 干祖望. 干氏耳鼻咽喉口腔科学 [M]. 江苏 : 江苏科技出版社,2003:80. [4] 孔建军. 清热消肿汤治疗小儿急性扁桃体炎临床观察 [J]. 山西中医,1995,11(4): [5] 陈竹. 双清利咽汤治疗小儿急性扁桃体炎 80 例疗效观察 [J]. 中医儿科杂志,2008,4(5): [6] 胡宜娟. 中药治疗小儿急性扁桃体炎 50 例观察 [J]. 北京中医杂志,1982,(3): [7] 赵伟强. 二一煎治疗小儿急性扁桃体炎 [J]. 四川中医,1992,(2):20. [8] 万恒仙. 射银汤治疗小儿乳蛾 68 例. 实用中医内科杂志,2004,18(2):152. [9] 杜文娟. 中药治疗小儿急性扁桃体炎 100 例临床观察 [J]. 浙江中西医结合杂志,1994,4(4): [10] 刘显志, 李代云. 二丁胶囊辅助治疗急性扁桃体炎疗效观察 [J]. 西部医学,2008,20(4):825. [11] 邓吉华. 银翘马勃汤治小儿急性扁桃体炎 60 例 [J]. 江西中医药,2000,31(6):14. [12] 邢新婵. 清咽消蛾汤治疗小儿急性扁桃体炎 153 例 [J]. 河南中医,2006,26(10): [13] 白东英, 张永利. 清解利咽汤配合雾化吸入治疗小儿急性扁桃体炎 34 例 [J]. 中国民族民间医药杂志,200 7,(85): [14] 王凤琴, 常改娥. 中药外治小儿急性扁桃体炎 92 例 [J]. 陕西中医,2003,24(6):540. [15] 刘晗. 炎琥宁治疗儿童急性扁桃体炎疗效观察 [J]. 海南医学院学报,2005,11(3):211. [16] 张军. 土茯苓外敷涌泉穴治疗小儿急性扁桃体炎 20 例 [J]. 中国民间疗法,2000,8(5):19. [17] 侯爱凤, 于豪. 中药吹喉配合点刺放血治疗小儿急性扁桃体炎 105 例 [J]. 安徽中医临床杂志,2000,12(5): 425. [18] 刘玲. 内服外敷治疗儿童急性扁桃体炎 64 例 [J]. 河南中医药学刊,1998,13(5): [19] 李有先, 李贵胜, 李瑞贞. 凉隔散加减治疗小儿急性扁桃体炎 69 例 [J]. 长治医学院学报,1996,10(2): [20] 韩勇. 大黄冰片膏治疗小儿急性扁桃体炎 [J]. 中国社区医师,2003,21(19):42. [21] 邹清. 解毒活血汤治疗小儿急性扁桃体炎 50 例 [J]. 湖南中医杂志,2002,18(2):48. [22] 赵伟强. 黄花赤芍汤治疗小儿急性扁桃体炎 57 例 [J]. 四川中医,1986,(5):21. [23] 肖文军. 加味玄麦甘桔汤治疗小儿急性扁桃腺炎 [J]. 湖北中医杂志,2006,28(8):28. [24] 牛玉国, 刘文超. 养阴清肺汤加减治疗急性扁桃体炎 82 例 [J]. 河北中医,2008,30(4):370. [25] 蒋丽娜, 何云生, 邱升强. 急性扁桃体炎的细菌学分析 [J]. 浙江医学,2005,27(10): [26] 肖红俊, 黄选兆, 向友华. 急性咽炎 扁桃体炎的细菌学特征及地喹氯铵口含片 ( 泰乐奇 ) 的疗效观察 [J]. 临床耳鼻喉科杂志,1998,12(7): [27] 形浦昭克图. 扁桃病巢感染症一发症机序和临床应用. 第 87 回日本耳鼻咽喉科学会宿题报告, 札幌市 [28] 刘友平. 头孢克肟联用甲硝唑治疗小儿化脓性扁桃体炎的临床观察 [J]. 社区医学杂志,2008,6(15):14. 24

33 南京中医药大学硕士学位论文 [29] 胡艳丽. 全泽复治疗儿童急性咽扁桃体炎疗效观察 [J]. 现代中西医结合杂志,2008,17(32): [30] 张雪超. 复方头孢羟氨苄治疗急性细菌性痢疾 急性扁桃体炎 40 例 [J]. 新药与临床,1987,6(4): [31] 陈慧. 克拉霉素用于急性扁桃体炎的临床治疗 [J]. 首都医药,2004,(8):45. [32] 赵国垒, 王静云.He-Ne 激光治疗小儿急性扁桃体炎 182 例 [J]. 中国激光医学杂志,1993,2(3): [33] 马涛, 蒋迎佳, 施红, 等. 青霉素联合红霉素超声雾化吸入治疗儿童急性化脓性扁桃体炎临床疗效观察 [J]. 中国偱证医学杂志,2008,8(3): [34] 邓文龙, 王文烈, 刘家玉, 等. 银翘散的药理作用研究 [J]. 中医杂志,2004,(3): [35] 英 AmJChinMed. 国外医学耳鼻喉科学分册 [J]. 中医杂志,1999,23(4): [36] 宋家华, 戴世银, 马君蓉. 中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎疗效分析 [J]. 中国中医急症,2004,13(11):74 4. [37] 谢成成. 中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎 92 例临床观察 [J]. 实用中西医结合临床,2004,4(1):49. [38] 东建亭. 中西医结合治疗小儿乳蛾的临床观察 [J]. 中原医刊,2005,32(2): [39] 严华. 中西医结合治疗小儿急性扁桃体炎疗效观察 [J]. 实用中西医结合临床,2004,4(5):29. [40] 杜锐玲. 中医药治疗急性化脓性扁桃体炎的研究现状 [D]. [41] 朱颜. 中药的药理作用 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1985; 第 1 版 :146. [42] 肖锦仁. 银翘散煎剂与颗粒剂药效学作用的比较研究 [J]. 中药材,2002,25(2): [43] 邢富强, 何建国, 曹永才. 银翘解毒口服液药理实验研究 [J]. 中国中药杂志,1990,15(10): [44] 魏云, 刘礼意, 唐映红, 等. 银翘解毒颗粒与丸剂的药理作用比较 [J]. 中成药,1992,14(8): [45] 陈红. 银翘解毒水的药理研究 [J]. 中药药理与临床,1998,14(5): [46] 杜力军, 刘文琴, 凌一揆, 等. 银翘散解热机理的研究 I: 银翘散等药对内生致热原致热家兔体温的影响 [J]. 中药药理与临床,1991,7(3):4-5. [47] 杜力军, 沈映君. 银翘散解热机理研究 II: 银翘散对大鼠视前区 - 下丘脑前部神经元放电频率的影响 [J]. 中药药理与临床,1992,8(5):6-9. [48] 杜力军, 沈映君, 国月英, 等. 银翘散解热机理的研究 III 银翘散对体外培养单核细胞产生内生致热原的影响 [J]. 中药药理与临床,1992,8(1):8-10. [49] 宋文涛, 薛春明, 郭晓莲. 儿童真菌性扁桃体炎 12 例临床分析 [J]. 中国实用医药,2003,(21): [50] 全国中草药编 编写组. 全国中草药汇编 ( 上册 )[M]. 北京 : 人民卫生出版社,1967: 第 l 版 :92. 25

34 攻读硕士学位期间取得的学术成果 攻读硕士学位期间取得的学术成果 发表学术论文 : 吕欢, 王明明, 李妮. 中药制剂治疗小儿急性扁桃体炎进展 [J]. 实用中医药杂志,2010,26(2):

35 致谢 致谢 时光荏苒, 三年的学习生活即将结束 谨在毕业论文完成之际, 向所有关心和帮助过我的人表示诚挚的谢意! 首先, 衷心感谢尊敬的导师王明明副教授, 您治学严谨, 知识渊博, 胸怀宽广, 待人宽厚, 这些优秀的品质是我一生学习的榜样, 感谢您三年来对我学习上的教诲和生活上的关心, 感谢您在专业学习, 临床实践, 论文选题及撰写等方面给予的悉心指导 衷心感谢汪受传教授 孙轶秋主任 韩新民教授 郁晓维教授 袁斌主任 朱先康主任 李江全老师 任现志老师 赵霞老师 张永春主任 吴艳明主任 曹建梅主任 李辉老师 杨江老师及全体护理部的老师们, 感谢你们在临床工作 课题完成 论文撰写及临床轮训期间等给予的指导和帮助 衷心感谢南京军区总医院的刘光陵 夏正坤主任医师, 樊忠民副主任 高远斌副主任 任献国主治医师在实习期间给予的指导和帮助 衷心感谢师兄赵长江 师姐张凤仙 同学樊晋萍 陆瀛 唐丝一 杨玲玲 肖柳 王素丽 卢海燕 宋艳玲 吴妍妍 刘晓冉 李伟 王艳 王菲菲 张小梅 陈梅 杨丽霞 徐仕冲 倪新强 张沛 张鹏宙 倪萍 彭淑飞等等 ; 学弟黄小帅 学妹林海凤在学习 生活中给予的关心与帮助 衷心感谢我的父母, 亲人朋友多年来一如既往的关心和支持! 最后, 向所有参加评阅和答辩的指导专家 教授 老师们表示衷心感谢! 27