Microsoft Word - 宁人社_2012_335.doc

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1 南 京 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 南 京 市 卫 生 局 南 京 市 财 政 局 南 京 市 物 价 局 文 件 南 京 市 民 政 局 南 京 市 残 疾 人 联 合 会 宁 人 社 [2012]335 号 南 京 市 关 于 将 部 分 康 复 项 目 纳 入 基 本 医 疗 保 障 范 围 的 通 知 各 区 县 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 卫 生 局 财 政 局 物 价 局 民 政 局 残 疾 人 联 合 会, 各 有 关 单 位 : 为 更 好 地 保 障 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 参 保 人 员 的 基 本 康 复 需 求, 进 一 步 提 高 医 疗 保 障 水 平, 根 据 江 苏 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 等 五 部 门 1

2 印 发 江 苏 省 关 于 将 部 分 康 复 项 目 纳 入 基 本 医 疗 保 障 范 围 的 实 施 办 法 的 通 知 ( 苏 人 社 发 [2010]479 号 ) 的 精 神, 结 合 我 市 实 际, 现 就 部 分 康 复 项 目 纳 入 我 市 基 本 医 疗 保 障 范 围 的 有 关 事 项 通 知 如 下, 请 贯 彻 执 行 一 适 用 对 象 已 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ( 以 下 简 称 城 镇 医 保 ) 新 型 农 村 合 作 医 疗 ( 以 下 简 称 新 农 合 ), 需 医 疗 康 复 的 参 保 ( 合 ) 人 员, 需 抢 救 性 康 复 的 0-6 岁 残 疾 儿 童, 需 适 配 辅 助 器 具 的 持 证 肢 体 视 力 残 疾 人 和 0-6 岁 听 力 残 疾 儿 童 二 康 复 项 目 和 收 费 标 准 ( 一 ) 康 复 项 目 : 符 合 规 定 的 部 分 医 疗 康 复 项 目 ( 附 件 1), 0-6 岁 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 项 目 ( 附 件 2), 肢 体 视 力 残 疾 人 和 0-6 岁 听 力 残 疾 儿 童 适 配 辅 助 器 具 ( 附 件 3) ( 二 ) 收 费 标 准 : 按 照 关 于 明 确 部 分 康 复 医 疗 服 务 项 目 及 辅 助 器 具 编 码 的 通 知 ( 苏 价 医 [2011]172 号 ) 和 江 苏 省 医 疗 服 务 项 目 价 格 手 册 (2010 年 修 订 版 ) 规 定 的 相 关 项 目 和 价 格 执 行 三 康 复 治 疗 机 构 ( 一 ) 定 点 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 1 各 统 筹 区 具 备 为 参 保 ( 合 ) 人 员 提 供 康 复 医 疗 服 务 资 质, 并 与 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 签 订 服 务 协 议 的 定 点 医 疗 机 构 2 各 统 筹 区 人 社 卫 生 残 联 共 同 确 认 的 0-6 岁 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 和 辅 助 器 具 适 配 定 点 康 复 机 构 ( 二 ) 定 点 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 条 件 2

3 1 定 点 医 疗 机 构 : 二 级 及 二 级 以 上 定 点 医 疗 机 构, 设 置 有 康 复 医 学 科 并 配 有 专 职 康 复 医 师 康 复 治 疗 师, 有 相 应 的 康 复 治 疗 专 用 设 备 及 场 所 2 定 点 康 复 机 构 : 具 有 规 定 的 康 复 辅 助 器 具 适 配 资 质, 愿 意 提 供 优 良 的 康 复 辅 助 器 具 适 配 服 务, 并 经 人 社 卫 生 残 联 等 部 门 共 同 确 认 的 康 复 辅 助 器 具 适 配 机 构 ( 三 ) 定 点 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 管 理 各 定 点 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 应 为 参 保 ( 合 ) 患 者 提 供 优 良 医 疗 ( 康 复 ) 服 务, 不 得 拒 收 符 合 规 定 的 参 保 ( 合 ) 患 者, 对 需 康 复 训 练 或 适 配 辅 助 器 具 参 保 ( 合 ) 人 员 应 进 行 身 份 识 别, 防 范 冒 名 就 医 康 复 等 欺 诈 行 为 发 生 同 时 要 加 强 管 理, 规 范 服 务 行 为, 量 化 服 务 标 准, 完 善 基 础 台 账 资 料, 为 参 保 ( 合 ) 患 者 编 制 周 期 训 练 计 划 并 建 立 医 疗 康 复 服 务 档 案, 对 康 复 效 果 进 行 总 结 评 价 残 联 会 同 人 社 卫 生 财 政 等 部 门 定 期 对 定 点 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 进 行 考 核 四 康 复 治 疗 流 程 ( 一 ) 定 点 医 疗 机 构 的 医 疗 康 复 按 城 镇 医 保 和 新 农 合 规 定 执 行 ( 二 ) 定 点 康 复 机 构 的 0-6 岁 残 疾 儿 童 抢 救 康 复 和 辅 助 器 具 适 配 按 以 下 办 法 执 行 : 1 参 保 ( 合 ) 人 员 持 身 份 证 或 户 口 本 城 镇 医 保 参 保 凭 证 ( 社 会 保 障 卡 市 民 卡 ) 或 新 农 合 医 疗 证 卡 及 指 定 医 院 出 具 的 儿 童 抢 救 性 康 复 需 要 辅 助 器 具 适 配 项 目 的 诊 断 证 明, 至 当 地 区 县 级 残 联 提 出 申 请, 经 残 联 审 核 后 填 写 南 京 市 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 登 记 审 批 表 或 南 京 市 辅 助 器 具 适 配 登 记 审 批 表, 3

4 转 介 至 相 应 的 定 点 康 复 或 辅 助 器 具 适 配 机 构 2 定 点 康 复 机 构 对 转 介 的 对 象 进 行 评 估 审 核 后, 在 相 应 的 审 批 表 上 盖 章 确 认, 同 时 提 供 康 复 或 辅 助 器 具 适 配 预 算, 并 报 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 备 案 3 定 点 康 复 机 构 对 符 合 规 定 的 参 保 ( 合 ) 人 员 按 照 工 作 流 程 和 服 务 规 范 进 行 康 复 训 练 或 适 配 辅 助 器 具 ( 三 ) 上 述 医 疗 ( 康 复 ) 治 疗 的 参 保 ( 合 ) 人 员, 在 定 点 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 接 收 康 复 治 疗, 需 遵 守 定 点 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 的 工 作 流 程 和 服 务 规 范 五 支 付 标 准 ( 一 ) 纳 入 基 本 医 疗 保 障 的 医 疗 康 复 项 目 按 照 我 市 基 本 医 疗 保 险 和 新 农 合 政 策 的 规 定 确 定 个 人 自 付 比 例 ( 二 ) 在 定 点 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 的 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复, 在 最 高 支 付 限 额 内 城 镇 医 保 和 新 农 合 基 金 全 额 支 付, 最 高 支 付 限 额 详 见 附 件 2 ( 三 ) 假 肢 矫 形 器 助 听 器 电 子 耳 蜗 和 助 视 器 等 辅 助 器 具 适 配, 在 最 高 限 额 内 城 镇 医 保 和 新 农 合 基 金 全 额 支 付, 最 高 支 付 限 额 详 见 附 件 3 同 一 项 目 已 享 受 残 联 全 额 补 助 的, 城 镇 医 保 和 新 农 合 基 金 不 再 支 付 ( 四 ) 符 合 残 联 政 策 规 定 救 助 的 0-6 岁 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 实 际 发 生 的 费 用, 由 残 联 按 关 于 印 发 0-6 岁 贫 困 家 庭 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 训 练 省 补 资 金 管 理 暂 行 办 法 的 通 知 ( 苏 财 社 [2012]37 号 苏 残 计 [2012]3 号 ) 的 规 定 予 以 补 助 ( 五 ) 在 基 本 医 疗 保 障 报 销 康 复 训 练 补 助 和 医 疗 救 助 后 仍 然 有 困 难 的 0-6 岁 贫 困 家 庭 残 疾 儿 童, 由 本 人 或 家 长 ( 法 定 4

5 监 护 人 ) 提 出 申 请, 经 市 残 联 审 核 后, 按 照 不 超 过 附 件 2 中 各 项 目 最 高 支 付 限 额 的 30% 给 予 特 殊 救 助 六 费 用 结 算 ( 一 ) 参 保 ( 合 ) 人 员 在 我 市 定 点 医 疗 机 构 持 卡 就 诊 实 行 即 时 结 算, 发 生 的 医 疗 康 复 费 用, 按 规 定 应 由 城 镇 医 保 或 新 农 合 统 筹 基 金 支 付 的 部 分, 由 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 与 定 点 医 疗 机 构 按 相 关 规 定 直 接 结 付 ( 二 ) 参 保 ( 合 ) 人 员 在 定 点 康 复 机 构 康 复 训 练 或 适 配 辅 助 器 具 后, 凭 定 点 康 复 机 构 出 具 的 发 票 出 院 小 结 本 人 或 家 长 ( 法 定 监 护 人 ) 签 字 的 费 用 明 细 清 单 参 保 凭 证 身 份 证 或 户 口 本, 在 每 年 6 月 30 日 前 或 12 月 30 日 前 到 残 联 指 定 的 机 构 审 核 后 统 一 报 销 残 联 指 定 的 机 构 与 城 镇 医 保 和 新 农 合 经 办 机 构 签 订 代 办 服 务 协 议, 并 按 城 镇 医 保 和 新 农 合 政 策 规 定 报 销 参 保 ( 合 ) 人 员 费 用 城 镇 医 保 和 新 农 合 经 办 机 构 对 应 由 城 镇 医 保 和 新 农 合 统 筹 基 金 支 付 的 费 用 审 核 确 认 后, 与 残 联 指 定 的 机 构 按 自 然 年 度 结 算 ( 三 ) 参 保 ( 合 ) 人 员 因 医 疗 康 复 需 要 转 市 外 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 进 行 医 疗 康 复 或 辅 助 器 具 适 配 的, 须 按 市 残 联 和 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 规 定 办 理 相 应 的 转 院 备 案 手 续 ( 四 ) 转 市 外 医 疗 ( 康 复 ) 机 构 进 行 医 疗 康 复 或 辅 助 器 具 适 配 的, 参 保 ( 合 ) 人 员 先 行 垫 付 后, 凭 社 会 保 障 卡 或 新 农 合 参 保 卡 审 批 表 费 用 明 细 清 单 和 有 效 票 据 等 相 关 资 料 到 残 联 指 定 的 机 构 按 规 定 报 销 七 医 疗 救 助 对 符 合 享 受 医 疗 救 助 待 遇 的 参 保 ( 合 ) 人 员, 其 发 生 的 康 5

6 复 训 练 费 用 或 适 配 辅 助 器 具 费 用 中 个 人 自 付 部 分, 由 民 政 部 门 按 照 医 疗 救 助 规 定 予 以 救 助 八 组 织 落 实 各 部 门 要 高 度 重 视 残 疾 人 医 疗 保 障 工 作, 不 断 提 高 参 保 ( 合 ) 率, 将 城 乡 所 有 残 疾 人 分 别 纳 入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 范 围, 实 行 应 保 尽 保, 并 对 符 合 条 件 的 残 疾 人 按 规 定 落 实 参 保 ( 合 ) 缴 费 补 贴 政 策 各 级 残 联 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 和 卫 生 部 门 要 积 极 创 造 条 件, 不 断 提 高 管 理 服 务 水 平, 为 残 疾 人 参 保 ( 合 ) 登 记 费 用 结 算 提 供 便 捷 服 务 ; 卫 生 部 门 要 充 分 发 挥 所 属 专 业 机 构 优 势, 对 康 复 工 作 进 行 业 务 指 导 人 员 培 训 ; 物 价 部 门 按 照 相 关 文 件, 制 定 相 关 康 复 项 目 收 费 标 准, 并 做 好 督 查 工 作 ; 财 政 部 门 对 已 经 纳 入 基 本 医 疗 保 障 范 围 的 医 疗 康 复 项 目, 可 相 应 或 逐 步 调 整 财 政 专 项 资 助 ; 民 政 部 门 要 对 符 合 条 件 的 残 疾 人, 在 城 镇 医 保 新 农 合 补 偿 的 基 础 上 按 照 规 定 给 予 医 疗 救 助, 做 好 城 乡 医 疗 救 助 与 城 镇 医 保 及 新 农 合 制 度 的 衔 接 ; 各 级 残 联 要 严 格 审 批 手 续, 做 好 残 疾 人 管 理 服 务 和 康 复 数 据 信 息 采 集 工 作 各 相 关 部 门 要 加 强 协 作, 相 互 配 合, 确 保 通 知 顺 利 实 施 本 通 知 从 2013 年 1 月 1 日 起 执 行, 由 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 市 卫 生 局 市 财 政 局 市 物 价 局 市 民 政 局 市 残 联 按 职 责 分 工 负 责 解 释 附 件 : 1 南 京 市 纳 入 基 本 医 疗 保 障 的 部 分 医 疗 康 复 项 目 2 南 京 市 纳 入 基 本 医 疗 保 障 的 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 项 目 3 南 京 市 纳 入 基 本 医 疗 保 障 的 残 疾 人 适 配 辅 助 器 具 6

7 4 南 京 市 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 登 记 审 批 表 5 南 京 市 辅 助 器 具 适 配 登 记 审 批 表 南 京 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 南 京 市 卫 生 局 南 京 市 财 政 局 南 京 市 物 价 局 南 京 市 民 政 局 南 京 市 残 疾 人 联 合 会 二 一 二 年 十 月 十 六 日 7

8 附 件 1: 南 京 市 纳 入 基 本 医 疗 保 障 的 部 分 医 疗 康 复 项 目 序 号 编 码 项 目 名 称 备 注 运 动 疗 法 限 器 质 性 病 变 导 致 的 肌 力 关 节 活 动 度 和 平 衡 功 能 障 碍 的 患 者, 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 个 月 ; 每 日 支 付 不 超 过 2 次 ( 包 括 合 并 项 目 计 算 ) 与 偏 瘫 脑 瘫 或 截 瘫 肢 体 综 合 训 练 同 时 使 用 时 只 支 付 其 中 一 项 偏 瘫 肢 体 综 合 训 练 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 个 月 与 运 动 疗 法 同 时 使 用 时 只 支 付 其 中 一 项 脑 瘫 肢 体 综 合 训 练 截 瘫 肢 体 综 合 训 练 限 儿 童 3 岁 以 前, 每 年 支 付 不 超 过 6 个 月 ;3 岁 以 后, 每 年 支 付 不 超 过 3 个 月 支 付 总 年 限 不 超 过 5 年 与 运 动 疗 法 同 时 使 用 时 只 支 付 其 中 一 项 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 个 月 与 运 动 疗 法 同 时 使 用 时 只 支 付 其 中 一 项 作 业 疗 法 限 器 质 性 病 变 导 致 的 生 活 工 作 能 力 障 碍 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 个 月 ; 每 日 支 付 不 超 过 1 次 认 知 知 觉 功 能 障 碍 训 练 限 器 质 性 病 变 导 致 的 认 知 知 觉 功 能 障 碍 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 个 月 言 语 训 练 限 器 质 性 病 变 导 致 的 中 重 度 语 言 障 碍 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 个 月 ; 每 日 支 付 不 超 过 1 次 吞 咽 功 能 障 碍 训 练 日 常 生 活 能 力 评 定 限 中 重 度 功 能 障 碍 ; 限 三 级 医 院 康 复 科 或 康 复 专 科 医 院 使 用, 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 个 月 限 本 目 录 所 列 康 复 项 目 在 具 体 实 施 中 涉 及 的 日 常 生 活 能 力 评 定 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 4 次 8

9 序 号 编 码 项 目 名 称 备 注 定 向 条 件 反 射 测 定 ( 含 游 戏 测 定 和 行 为 观 察 ) 助 听 器 选 配 实 验 ( 含 编 程 ) 限 4 周 岁 以 下 儿 童 限 中 度 以 上 听 力 减 退, 每 年 支 付 不 超 过 2 次 电 子 耳 蜗 编 程 限 重 度 极 重 度 听 力 减 退, 开 机 后, 首 年 每 月 不 超 过 4 次, 次 年 每 月 不 超 过 1 次, 两 年 后 每 年 不 超 过 2 次 真 耳 分 析 和 助 听 器 选 配 实 验 结 合, 每 年 支 付 不 超 过 2 次 电 子 耳 蜗 植 入 术 限 重 度 极 重 度 听 力 减 退, 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 1 次 社 区 康 复 测 查 社 区 康 复 患 者 接 受 综 合 检 查 和 指 导, 每 月 不 超 过 2 次 徒 手 平 衡 功 能 检 查 仪 器 平 衡 功 能 评 定 限 器 质 性 病 变, 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 次 限 器 质 性 病 变, 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 次 失 认 失 用 评 定 限 器 质 性 病 变, 一 个 疾 病 过 程 支 付 不 超 过 3 次 电 动 起 立 床 训 练 限 中 枢 神 经 系 统 疾 病 及 损 伤 发 病 后 六 个 月 内 进 行 的 康 复 治 疗 平 衡 功 能 训 练 限 中 枢 神 经 系 统 疾 病 及 损 伤 发 病 后 六 个 月 内 进 行 的 康 复 治 疗, 与 运 动 疗 法 同 时 使 用 时 只 支 付 其 中 一 项 减 重 支 持 系 统 训 练 电 子 生 物 反 馈 疗 法 限 中 枢 神 经 系 统 疾 病 及 损 伤 发 病 后 六 个 月 内 进 行 的 康 复 治 疗, 与 运 动 疗 法 及 偏 瘫 脑 瘫 截 瘫 肢 体 综 合 训 练 同 时 使 用 时 只 支 付 其 中 一 项 限 中 枢 神 经 系 统 疾 病 及 损 伤 发 病 后 六 个 月 内 进 行 的 康 复 治 疗 9

10 附 件 2: 南 京 市 纳 入 基 本 医 疗 保 障 的 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 项 目 编 码 项 目 名 称 ( 限 0-6 岁 儿 童 ) 最 高 支 付 限 额 3402-a 听 力 言 语 康 复 城 镇 医 保 每 年 支 付 总 额 不 超 过 2400 元, 新 农 合 每 年 支 付 总 额 不 超 过 1440 元 康 复 年 限 不 超 过 4 年, 每 年 支 付 不 超 过 6 个 月 3402-b 智 力 康 复 城 镇 医 保 每 年 支 付 总 额 不 超 过 2100 元, 新 农 合 每 年 支 付 总 额 不 超 过 1260 元 康 复 年 限 不 超 过 4 年, 每 年 支 付 不 超 过 6 个 月 3402-c 孤 独 症 康 复 城 镇 医 保 每 年 支 付 总 额 不 超 过 2700 元, 新 农 合 每 年 支 付 总 额 不 超 过 1620 元 康 复 年 限 不 超 过 4 年, 每 年 支 付 不 超 过 6 个 月 3402-d 肢 体 康 复 ( 包 括 脑 瘫 ) 3 岁 前, 城 镇 医 保 每 年 支 付 总 额 不 超 过 2700 元 ; 新 农 合 每 年 支 付 总 额 不 超 过 1600 元 ;3 岁 以 后, 城 镇 医 保 每 年 支 付 总 额 不 超 过 1350 元, 新 农 合 每 年 支 付 总 额 不 超 过 810 元 康 复 年 限 不 超 过 5 年,3 岁 前, 每 年 支 付 不 超 过 6 个 月 ;3 岁 以 后,, 每 年 支 付 不 超 过 3 个 月 10

11 附 件 3: 南 京 市 纳 入 基 本 医 疗 保 障 的 残 疾 人 辅 助 器 具 编 码 项 目 名 称 项 目 价 格 ( 元 ) 医 保 最 高 支 付 限 额 ( 元 ) 新 农 合 最 高 支 付 限 额 ( 元 ) 周 期 矫 形 器 限 6 岁 及 以 下 儿 童, 每 年 适 配 一 次 小 腿 假 肢 四 年 可 重 新 适 配 一 次 大 腿 假 肢 四 年 可 重 新 适 配 一 次 儿 童 助 听 器 ( 双 耳 佩 戴 ) 2500*2 1300*2 1000*2 限 6 岁 及 以 下 儿 童, 三 年 可 重 新 适 配 一 次 眼 镜 式 助 视 器 二 年 可 重 新 适 配 一 次 电 子 耳 蜗 植 入 术 植 入 体 5-8 万 元 1.5 万 1 万 11

12 附 件 4: 南 京 市 残 疾 儿 童 抢 救 性 康 复 登 记 审 批 表 姓 名 性 别 男 女 出 生 日 期 民 族 汉 族 少 数 民 族 家 庭 住 址 联 系 方 式 手 机 宅 电 身 份 证 号 码 享 受 医 疗 保 障 情 况 个 人 社 会 保 障 或 新 农 合 就 诊 证 号 码 残 疾 证 号 码 享 受 城 镇 职 工 基 本 医 疗 享 受 城 镇 居 民 基 本 医 疗 享 受 新 型 农 村 合 作 医 疗 康 复 项 目 年 总 金 额 实 际 报 销 金 额 接 受 康 复 时 间 申 请 人 签 字 区 县 残 联 审 核 意 见 定 点 康 复 机 构 意 见 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 意 见 注 :1 限 0-6 岁 残 疾 儿 童, 办 理 备 案 时 请 携 带 相 关 病 历 资 料 2 此 表 一 式 三 份, 一 份 留 区 县 残 联 备 案, 一 份 留 定 点 机 构 备 案, 一 份 留 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 备 案 作 为 报 销 凭 据 附 件 12

13 附 件 5: 南 京 市 辅 助 器 具 适 配 登 记 审 批 表 ( 一 ) ( 助 听 器 电 子 耳 蜗 ) 姓 名 性 别 男 女 出 生 日 期 民 族 汉 族 少 数 民 族 家 长 姓 名 手 机 家 庭 住 址 宅 电 身 份 证 号 码 享 受 医 疗 保 障 情 况 听 力 损 失 情 况 助 听 器 电 子 耳 蜗 验 配 助 听 器 电 子 耳 蜗 价 格 验 配 时 间 监 护 人 申 请 区 县 残 联 审 核 意 见 定 点 验 配 机 构 意 见 左 耳 右 耳 左 耳 右 耳 申 请 人 : 个 人 社 会 保 障 或 新 农 合 就 诊 证 号 码 残 疾 证 号 码 享 受 城 镇 职 工 基 本 医 疗 享 受 城 镇 居 民 基 本 医 疗 享 受 新 型 农 村 合 作 医 疗 分 贝 纯 音 脑 干 多 频 分 贝 纯 音 脑 干 多 频 助 听 器 电 子 耳 蜗 厂 家 型 号 实 际 报 销 金 额 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 意 见 13 注 : 助 听 器 适 配 限 6 岁 及 以 下 儿 童 此 表 一 式 三 份, 一 份 留 区 县 残 联 备 案, 一 份 留 定 点 康 复 机 构 备 案, 一 份 留 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 备 案 作 为 报 销 凭 据 附 件

14 南 京 市 辅 助 器 具 适 配 登 记 审 批 表 ( 二 ) ( 假 肢 ) 姓 名 性 别 男 女 出 生 日 期 民 族 汉 族 少 数 民 族 联 系 方 式 手 机 宅 电 家 庭 住 址 身 份 证 号 码 享 受 医 疗 保 障 情 况 假 肢 装 配 类 型 装 配 型 号 个 人 社 会 保 障 或 新 农 合 就 诊 证 号 码 残 疾 证 号 码 享 受 城 镇 职 工 基 本 医 疗 享 受 城 镇 居 民 基 本 医 疗 享 受 新 型 农 村 合 作 医 疗 左 腿 大 腿 小 腿 右 腿 大 腿 小 腿 假 肢 装 配 价 格 实 际 报 销 金 额 假 肢 装 配 时 间 申 请 人 签 字 区 县 残 联 审 核 意 见 定 点 装 配 机 构 意 见 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 意 见 注 : 此 表 一 式 三 份, 一 份 留 区 县 残 联 备 案, 一 份 留 定 点 康 复 机 构 备 案, 一 份 留 城 镇 医 保 或 新 农 合 经 办 机 构 备 案 作 为 报 销 凭 据 附 件 14