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1 疾 病 名 创 伤 性 关 节 炎 英 文 名 traumatic arthritis 别 名 post-traumatic arthritis; 创 伤 后 关 节 炎 ; 损 伤 性 骨 关 节 炎 ; 外 伤 性 关 节 炎 ICD 号 M13.8 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 (1) 运 动 系 统 慢 性 损 伤 : 包 括 关 节 周 围 软 组 织, 例 如 : 肌 肉 肌 腱 韧 带 和 滑 囊 等 骨 组 织 以 及 关 节 软 骨 人 体 对 长 期 反 复 持 续 的 姿 势 或 职 业 动 作 在 局 部 产 生 的 应 力 是 以 组 织 的 肥 大 增 生 为 代 偿, 超 越 代 偿 能 力 即 形 成 轻 微 损 伤, 累 积 迁 延 而 成 慢 性 损 伤 (2) 无 骨 折 型 关 节 损 伤 : 包 括 关 节 挫 伤 扭 伤 或 脱 位 整 复 后, 由 于 关 节 周 围 肌 肉 韧 带 和 滑 膜 等 受 累, 因 此 首 先 发 生 的 是 创 伤 性 滑 膜 炎, 关 节 内 渗 出 或 出 血, 关 节 肿 胀, 关 节 内 压 力 增 高, 影 响 关 节 软 骨 及 周 围 滑 膜 和 关 节 囊 (3) 有 骨 折 型 关 节 损 伤 : 关 节 内 骨 折 常 常 造 成 关 节 软 骨 以 及 软 骨 下 骨 的 继 发 性 损 伤, 特 别 是 营 养 软 骨 的 软 骨 下 骨 滋 养 血 管 受 损, 如 果 错 过 良 好 的 治 疗 的 时 机 或 者 选 择 的 治 疗 方 案 有 误 的 情 况 下, 常 常 造 成 关 节 面 不 平, 最 终 导 致 创 伤 性 关 节 炎 的 发 生 (4) 在 原 发 病 基 础 上 的 慢 性 创 伤 : 先 天 性 髋 关 节 脱 位 骨 的 缺 血 性 坏 死 关 节 不 稳 以 及 关 节 畸 形, 例 如 : 膝 内 翻 或 膝 外 翻, 肘 内 翻 或 肘 外 翻, 足 部 畸 形, 脊 柱 侧 弯 等 儿 童 骨 折 类 型 中 的 骨 骺 分 离 往 往 造 成 长 骨 发 育 不 均 衡, 从 而 改 变 了 肢 体 的 力 线, 关 节 受 力 不 平 衡 (5) 关 节 创 伤 后 异 物 存 留 : 可 引 起 异 物 反 应, 继 而 发 生 关 节 退 行 性 改 变 (6) 自 身 免 疫 反 应 : 文 献 报 道, 类 风 湿 性 关 节 炎 (RA) 及 骨 性 关 节 炎 (OA) 患 者 关 节 液 中 一 氧 化 氮 (nitric oxide,no) 代 谢 产 物 亚 硝 酸 盐 的 含 量 明 显 高 于 正 常 志 愿 者, 而 关 节 液 中 的 含 量 又 明 显 高 于 血 清 NO 水 平 与 RA 患 者 病 情 的 活 动 性 有 明 显 相 关 性 动 物 实 验 也 证 明 NO 在 各 种 自 身 免 疫 性 关 节 炎 中 有 着 重 要 的 作 用 国 内 林 共 周 等 研 究 证 明 创 伤 性 关 节 炎 发 病 过 程 中 有 自 身 免 疫 反 应 发 生, 因 此 推 测 NO 在 创 伤 性 关 节 炎 中 有 着 同 样 的 作 用 这 一 结 论 被 另 一 学 者 所 证 实, 2001 年, 许 鹏 等 在 测 定 创 伤 性 关 节 炎 血 清 和 关 节 液 中 自 由 基 含 量 时 发 现, 此 类

2 患 者 关 节 液 中 存 在 较 高 水 平 的 自 由 基, 故 认 为 NO 和 自 由 基 在 创 伤 性 关 节 炎 的 发 病 中 具 有 重 要 的 作 用 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 创 伤 性 关 节 炎 (TA) 是 继 发 于 关 节 创 伤 的 骨 关 节 炎 (OA), 受 伤 后 发 病 时 间 长 短 不 一 其 病 理 学 表 现 为 关 节 软 骨 破 坏 软 骨 下 骨 改 变, 伴 随 有 或 无 关 节 滑 膜 炎 症 目 前 对 创 伤 性 关 节 炎 的 发 病 机 制 仍 不 清 楚 (1) 关 节 软 骨 改 变 : 骨 关 节 炎 的 本 质 改 变 是 关 节 软 骨 损 害 关 节 创 伤 可 影 响 软 骨 细 胞 数 量 和 活 性, 使 细 胞 外 基 质 合 成 与 降 解 失 衡, 导 致 关 节 出 现 退 行 性 改 变 1 机 械 性 作 用 : 创 伤 造 成 关 节 损 害 的 程 度 可 有 很 大 不 同 严 重 创 伤 可 致 关 节 内 骨 折 关 节 脱 位 关 节 囊 及 韧 带 断 裂 关 节 内 出 血 和 肿 胀, 甚 至 可 造 成 大 片 组 织 坏 死 缺 损, 关 节 裸 露 以 至 毁 损 而 无 法 保 留 轻 度 损 伤 当 时 可 能 无 明 显 症 状, 但 一 定 时 期 后 受 累 关 节 出 现 疼 痛, 活 动 能 力 减 退 究 竟 创 伤 达 到 什 么 程 度 才 会 引 起 创 伤 性 关 节 炎 呢? 高 能 量 损 伤 可 破 坏 关 节 组 织 完 整 性, 直 接 导 致 软 骨 组 织 坏 死, 形 成 创 伤 性 关 节 炎 发 生 的 病 理 基 础 Newberry 等 的 相 关 研 究 发 现, 软 骨 负 荷 超 过 临 界 值, 关 节 软 骨 就 会 发 生 不 可 逆 性 损 伤, 首 先 出 现 关 节 软 骨 肿 胀, 蛋 白 聚 糖 (PG) 丢 失 明 显 增 加, 其 后 逐 渐 出 现 软 骨 细 胞 坏 死 软 骨 变 薄 软 骨 下 骨 增 厚, 从 而 启 动 骨 关 节 炎 病 理 进 程 进 一 步 研 究 表 明, 机 械 因 素 对 关 节 软 骨 的 损 伤 不 仅 取 决 于 负 荷 强 度, 而 且 取 决 于 作 用 时 间 关 节 软 骨 基 质 由 胶 原 纤 维 网 状 拱 形 结 构 与 PG 有 机 结 合 构 成, 可 承 受 25MPa 的 撞 击 而 不 发 生 损 伤 但 软 骨 基 质 承 受 5MPa 压 力 负 荷 作 用 1 小 时 后, 软 骨 细 胞 即 出 现 坏 死, 组 织 中 PG 降 解 丢 失 增 加, 且 这 种 改 变 由 软 骨 浅 层 逐 渐 向 纵 深 发 展 ;24 小 时 后 浅 层 胶 原 纤 维 断 裂, 基 质 金 属 蛋 白 酶 (MMP)-3 在 软 骨 浅 层 的 表 达 明 显 升 高, 而 MMP-3 可 降 解 PG 并 激 活 其 他 胶 原 酶, 进 一 步 加 重 软 骨 基 质 和 胶 原 的 损 耗 关 节 内 骨 折 伴 发 的 关 节 面 破 坏 导 致 关 节 表 面 不 平 整, 不 但 可 造 成 关 节 运 动 时 摩 擦 增 大, 而 且 会 引 起 不 同 区 域 软 骨 承 受 负 荷 的 差 异, 结 果 出 现 软 骨 胶 原 纤 维 的 塑 形 高 应 力 侧 的 软 骨 变 薄, 以 致 骨 关 节 炎 形 成 关 节 周 围 结 构 如 肌 肉 肌 腱 韧 带 损 伤 后 关 节 稳 定 性 下 降, 负 重 时 关 节 软 骨 将 承 受 更 大 的 剪 切 应 力 剪 切 应 力 使 软 骨 细 胞 产 生 过 多 的 氧 化 物, 细 胞 遭 受 氧 化 损 伤 而 过 早 衰 老, 以 至 死 亡 软 骨 组 织 在 长 期 超 常 应 力 作 用 下 发 生 退 变, 软 骨 变 薄, 以 至 骨 赘 形 成 突 然 意 外 的 关 节 运 动 发 生 时 缺 乏 肌 肉 保 护, 关 节 软 骨 需 承 受 较 平 时 高 得 多 的

3 负 荷, 也 易 于 发 生 损 伤 膝 关 节 半 月 板 破 裂 后, 即 使 行 关 节 镜 下 半 月 板 修 整 术 治 疗, 但 其 关 节 面 有 效 接 触 面 积 减 小, 单 位 面 积 软 骨 负 荷 增 大, 也 会 出 现 骨 关 节 炎 改 变 病 变 过 程 的 长 短, 与 创 伤 严 重 程 度 患 者 年 龄 及 个 体 易 感 性 密 切 相 关 成 熟 的 关 节 软 骨 再 生 能 力 很 差, 一 旦 损 伤 一 般 不 会 愈 合 关 节 面 上 局 限 的 软 骨 破 坏 或 缺 损 足 以 导 致 整 个 关 节 的 退 行 性 改 变 究 其 原 因, 除 了 机 械 性 因 素 外, 生 物 性 因 素 亦 扮 演 重 要 角 色, 两 者 相 辅 相 成, 协 同 作 用 2 基 质 金 属 蛋 白 酶 : 研 究 表 明,MMP 是 导 致 骨 关 节 炎 病 理 改 变 的 重 要 原 因, 软 骨 细 胞 分 泌 的 MMP 与 创 伤 后 软 骨 改 变 密 切 相 关 MMP 是 酶 活 性 依 赖 锌 离 子 蛋 白 酶 超 家 族 成 员 之 一, 根 据 其 作 用 底 物 不 同 可 分 为 胶 原 酶 (MMP ) 基 质 溶 解 素 (MMP ) 和 明 胶 酶 (MMP-2 9) 等 亚 家 族 各 种 MMP 可 由 关 节 软 骨 细 胞 滑 膜 细 胞 成 纤 维 细 胞 巨 噬 粒 细 胞 等 产 生, 以 酶 原 形 式 分 泌 到 细 胞 外, 然 后 通 过 前 肽 裂 解 而 激 活 MMP 酶 原 激 活 物 主 要 是 纤 溶 酶, 其 次 为 胰 酶 中 性 粒 细 胞 弹 性 蛋 白 酶 组 织 蛋 白 酶 和 激 肽 释 放 酶 纤 溶 酶 首 先 激 活 MMP-3 酶 原, 然 后 再 由 MMP-3 激 活 其 他 MMP 酶 原 白 介 素 (IL)-1 和 表 皮 生 长 因 子 可 诱 导 纤 溶 酶 原 激 活 因 子 (PA) 合 成, 并 抑 制 纤 溶 酶 原 激 活 抑 制 因 子 (PAI) 合 成, 使 纤 溶 酶 产 生 增 加, 促 使 MMP 酶 原 激 活 MMP 活 性 主 要 受 基 质 金 属 蛋 白 酶 组 织 抑 制 剂 (TIMP) 调 节,TIMP 通 过 氨 基 末 端 决 定 簇 与 MMP 按 一 比 一 结 合 而 抑 制 其 活 性 软 骨 组 织 经 受 超 强 压 力 负 荷 后 出 现 糖 胺 聚 糖 (GAG) 丢 失, 这 是 软 骨 组 织 损 伤 的 初 始 改 变 DiMicco 等 研 究 发 现, 应 用 多 种 酶 的 抑 制 剂 抗 生 物 合 成 制 剂 作 用 后 结 果 仍 没 有 改 变, 说 明 这 一 变 化 与 细 胞 代 谢 生 物 酶 类 的 作 用 无 关 ;24 小 时 后 GAG 丢 失 持 续 增 加, 此 时 应 用 MMP 抑 制 剂 能 减 少 GAG 丢 失, 而 其 他 酶 抑 制 剂 则 无 效 由 此 可 见,MMP 在 软 骨 后 续 损 伤 反 应 中 发 挥 了 积 极 作 用 软 骨 损 伤 后 MMP-3 mrna 表 达 可 升 高 至 正 常 的 10~250 倍,TIMP 也 有 所 升 高, 但 远 未 达 到 相 应 水 平 ; 两 者 动 态 平 衡 被 打 破, 细 胞 外 基 质 降 解 增 加 在 此 过 程 中 软 骨 组 织 中 IL-1β 肿 瘤 坏 死 因 子 (TNF) 含 量 无 明 显 改 变, 说 明 MMP-3 表 达 异 常 并 非 由 IL-1β TNF 调 控 所 致 体 外 试 验 表 明 软 骨 组 织 受 到 压 缩 损 伤 后, 其 一 氧 化 氮 (N0) 含 量 升 高,NO 可 介 导 IL-1β 诱 导 的 软 骨 细 胞 上 调 MMP 基 因 的 表 达 而 促 进 其 合 成 体 内 软 骨 组 织 在 创 伤 后 同 样 表 现 出 MMP 异 常 升 高 机 械 应

4 力 通 过 何 种 信 号 转 导 机 制 使 软 骨 细 胞 发 生 生 物 学 改 变, 目 前 仍 不 清 楚, 需 要 进 一 步 深 入 研 究 3 细 胞 凋 亡 : 多 项 研 究 表 明, 创 伤 性 软 骨 退 变 与 细 胞 凋 亡 密 切 相 关 体 外 试 验 显 示, 软 骨 组 织 在 25MPa 的 压 力 下 直 接 出 现 13% 的 软 骨 细 胞 坏 死 体 内 实 验 证 实, 钝 性 损 伤 后 关 节 软 骨 出 现 大 量 细 胞 凋 亡, 凋 亡 细 胞 数 与 所 受 打 击 的 严 重 程 度 相 符 司 全 明 等 也 发 现, 关 节 内 骨 折 后 受 损 软 骨 细 胞 出 现 进 行 性 凋 亡, 而 随 后 增 生 的 软 骨 细 胞 更 易 发 生 凋 亡 比 较 研 究 发 现, 关 节 内 骨 折 患 者 软 骨 细 胞 凋 亡 比 率 较 骨 关 节 炎 患 者 显 著 升 高, 而 在 骨 折 碎 片 中 可 高 达 90% 由 此 可 在 一 定 程 度 上 解 释, 为 何 关 节 内 骨 折 即 使 得 到 解 剖 复 位, 后 期 也 会 发 生 创 伤 性 关 节 炎 Hashimoto 等 研 究 认 为,NO 可 能 介 导 了 创 伤 后 软 骨 细 胞 的 凋 亡 4 细 胞 衰 老 : 年 轻 人 关 节 损 伤 后 在 一 定 时 期 内 并 不 表 现 出 关 节 炎 症 状, 老 年 人 损 伤 后 更 易 出 现 关 节 疼 痛 和 不 同 程 度 的 运 动 受 限 很 明 显, 在 同 等 情 况 下, 年 龄 因 素 影 响 关 节 预 后 随 着 年 龄 增 长, 细 胞 也 会 衰 老, 正 常 体 内 细 胞 分 裂 增 殖 60 倍 后 即 出 现 衰 老 Martin 等 研 究 表 明, 软 骨 损 伤 后 受 损 细 胞 产 生 高 氧 活 性 物 质, 使 细 胞 核 和 线 粒 体 DNA 损 伤, 细 胞 易 于 衰 老 软 骨 细 胞 新 陈 代 谢 活 性 降 低, 再 生 修 复 能 力 减 退, 因 而 关 节 出 现 退 行 性 改 变 5 神 经 因 素 : 关 节 软 骨 中 没 有 神 经 分 布, 但 在 关 节 囊 关 节 面 的 边 缘 及 软 骨 下 有 丰 富 的 神 经 末 梢 创 伤 肿 胀 异 位 压 迫 炎 性 分 泌 物 均 可 刺 激 神 经 末 梢, 引 发 局 部 和 全 身 反 射 性 调 节, 释 放 神 经 递 质 ( 如 儿 茶 酚 胺 ) 内 分 泌 激 素 ( 如 肾 上 腺 皮 质 激 察 ) 等, 对 关 节 进 行 精 细 调 节 在 前 交 叉 韧 带 切 断 术 (ACLT) 造 成 的 动 物 模 型 中, 创 伤 初 期 患 肢 实 际 负 重 减 少 关 节 不 稳 肌 力 下 降, 关 节 软 骨 首 先 出 现 肿 胀 变 厚, 基 质 渗 透 性 升 高, 硬 度 下 降, 关 节 接 触 面 积 增 大, 应 力 负 荷 峰 值 下 降, 这 可 能 是 创 伤 后 机 体 的 自 我 保 护 机 制 如 果 在 此 基 础 上 选 择 性 切 断 股 神 经 感 觉 支, 可 发 现 关 节 退 变 进 程 明 显 加 快 Wu 等 在 小 鼠 关 节 炎 模 型 中 去 除 关 节 神 经 支 配,2~4 周 后 检 查 发 现 血 液 中 Th1 淋 巴 细 胞 数 超 过 Th2 淋 巴 细 胞 数, 而 对 照 组 Th1 细 胞 数 少 于 Th2 细 胞 数 ; 分 析 认 为 神 经 系 统 可 通 过 抑 制 炎 症 反 应 这 一 途 径 来 调 节 关 节 病 理 改 变 目 前 这 方 面 的 认 识 相 当 有 限, 要 弄 清 其 作 用 机 制 还 需 进 行 大 量 研 究 工 作 (2) 软 骨 下 骨 改 变 : 对 骨 关 节 炎 的 病 理 学 改 变, 目 前 倾 向 于 认 为 软 骨 下 骨 改 变 在 骨 关 节 炎 形 成 过 程 中 起 先 导 作 用 然 而 创 伤 性 关 节 炎 的 病 理 机 制 则 不 同,

5 软 骨 和 软 骨 下 骨 损 伤 在 发 生 时 序 上 难 分 先 后, 两 者 的 病 理 改 变 可 能 互 为 因 果 Ramnath 等 经 MRI 研 究 发 现, 一 些 膝 关 节 半 月 板 关 节 软 骨 病 变 患 者 虽 无 明 显 的 创 伤 经 历, 却 并 发 有 软 骨 下 骨 水 肿, 由 此 可 见 软 骨 下 骨 对 创 伤 的 敏 感 反 应 不 亚 于 关 节 软 骨 软 骨 下 骨 折 后 早 期 即 出 现 关 节 软 骨 退 变, 在 MRI 的 FLASH3D 序 列 上 可 观 察 到 PG 的 丢 失 ACLT 后 12 周, 碱 性 磷 酸 酶 前 列 腺 素 E2 尿 激 酶 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (upa) MMP 在 软 骨 下 骨 和 骨 小 梁 中 的 含 量 明 显 升 高, 而 NO 则 在 软 骨 下 骨 中 升 高, 在 骨 小 梁 中 降 低 Boyd 等 研 究 发 现,ACLT 后 不 仅 关 节 软 骨 发 生 退 变, 胫 骨 近 端 软 骨 下 骨 板 厚 度 也 变 薄, 小 梁 骨 骨 量 减 少, 随 着 时 间 延 长 这 种 改 变 愈 发 明 显 ; 但 ACLT 后 患 肢 往 往 保 护 性 地 减 少 负 重, 因 而 尚 不 能 排 除 关 节 缺 少 应 力 刺 激 引 起 此 种 改 变 的 可 能 Norrdin 等 研 究 发 现, 长 期 高 强 度 负 荷 可 造 成 赛 马 的 跖 趾 关 节 发 生 改 变, 如 软 骨 下 骨 及 骨 小 梁 增 厚 部 分 骨 坏 死 破 骨 细 胞 激 活 坏 死 骨 吸 收 溶 解, 造 成 软 骨 钙 化 带 断 裂 软 骨 表 面 裂 隙 形 成, 以 至 坍 塌 (3) 滑 膜 及 细 胞 因 子 影 响 : 关 节 滑 膜 衬 里 层 含 丰 富 的 巨 噬 细 胞, 与 关 节 炎 症 反 应 密 切 相 关 滑 膜 细 胞 可 产 生 多 种 细 胞 因 子 如 IL-1β IL-6 TNF-α 等, 广 泛 参 与 创 伤 后 关 节 退 变 过 程 创 伤 后 早 期, 随 着 滑 膜 中 性 粒 细 胞 产 生 的 弹 性 蛋 白 酶 逐 渐 升 高 和 滑 液 中 润 滑 素 逐 步 降 低, 关 节 软 骨 界 面 润 滑 能 力 下 降, 软 骨 基 质 降 解 增 加 Fujita 等 研 究 发 现, 经 ACLT 的 犬 膝 关 节 滑 液 中 IL-1β IL-6 TNF-α 和 MMP-3 均 升 高, 伴 随 GAG 丢 失 增 加, 且 IL-1β 和 MMP-3 与 跛 行 时 间 密 切 相 关 慢 性 前 交 叉 韧 带 损 伤 患 者 关 节 液 中 IL-1β TNF-α 显 著 升 高, 关 节 镜 下 检 查 证 实 IL-1β TNF-α 升 高 程 度 与 关 节 软 骨 损 害 的 严 重 程 度 相 吻 合 创 伤 后 关 节 内 出 血, 血 红 蛋 白 可 刺 激 滑 膜 细 胞 分 泌 upa, 而 upa 可 激 活 纤 溶 酶 原 成 为 纤 溶 酶, 纤 溶 酶 是 各 种 MMP 的 有 效 激 活 剂,MMP-2 和 MMP-9 含 量 增 高 使 软 骨 基 质 降 解 增 加, 关 节 软 骨 遭 到 破 坏 MMP 是 软 骨 基 质 降 解 的 关 键 酶, 滑 膜 细 胞 产 生 的 多 种 细 胞 因 子 可 通 过 对 MMP 调 控 而 影 响 软 骨 代 谢 IL-1 诱 导 软 骨 细 胞 上 调 MMP-1 MMP-3 的 mrna 表 达, 抑 制 TIMP-1 表 达, 而 PA 和 PAI 的 表 达 均 上 调 ; 糖 皮 质 激 素 虽 抑 制 IL-1 上 调 MMP-1 MMP-3 PA 和 PAI 的 mrna 表 达, 但 同 时 却 进 一 步 抑 制 TIMP-1 的 表 达 深 入 研 究 MMP 的 调 控 机 制, 可 能 有 助 于 产 生 有 效 预 防 和 治 疗 创 伤 性 关 节 炎 的 干 预 措 施

6 IL-6 在 软 骨 降 解 中 的 作 用 值 得 注 意 IL-6 可 激 活 滑 膜 内 B 淋 巴 细 胞, 引 起 自 身 免 疫 反 应, 其 本 身 对 蛋 白 酶 前 列 腺 素 或 基 质 蛋 白 的 合 成 没 有 直 接 作 用, 但 可 刺 激 TIMP 的 合 成, 因 而 对 软 骨 有 保 护 作 用 IL-6 含 量 与 滑 膜 炎 程 度 密 切 相 关,Nishimura 等 提 出 检 测 滑 液 中 的 IL-6, 可 估 计 滑 膜 炎 情 况 胰 岛 素 样 生 长 因 子 (IGF)-1 可 刺 激 软 骨 细 胞 合 成 细 胞 外 基 质, 发 挥 软 骨 保 护 作 用 骨 关 节 炎 时 软 骨 中 IGF-1 mrna 水 平 已 增 高, 但 由 于 软 骨 细 胞 对 IGF-1 刺 激 的 敏 感 性 下 降, 细 胞 外 基 质 合 成 修 复 能 力 反 而 降 低, 丧 失 软 骨 保 护 作 用 研 究 发 现,IL-1 参 与 抑 制 IGF-1 敏 感 性 的 调 节 机 制 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 1 关 节 镜 技 术 : 关 节 镜 技 术 允 许 直 视 下 检 查 关 节 腔 并 可 取 出 必 要 的 相 应 组 织 进 行 检 查, 是 目 前 诊 断 关 节 炎 特 异 性 和 灵 敏 性 最 强 的 技 术 Dougados M 等 人 近 来 发 明 了 一 种 类 似 于 关 节 镜 的 检 测 技 术, 称 为 软 骨 镜, 可 用 于 门 诊 膝 关 节 炎 的 诊 断, 效 果 优 于 关 节 镜 缺 点 是 关 节 镜 是 一 种 侵 袭 性 的 手 术, 术 后 有 关 节 感 染 的 可 能, 且 临 床 费 用 较 高 2MRI:MRI 是 一 种 无 创 技 术, 它 能 较 为 准 确 地 显 示 关 节 软 骨, 软 骨 下 骨, 韧 带 以 及 关 节 周 围 软 组 织 的 改 变, 特 别 是 在 三 维 影 像 上 可 以 显 示 早 期 小 的 骨 赘, 诊 断 率 明 显 高 于 CT X 线 和 B 超 3X 线 诊 断 : 急 性 期 由 于 关 节 积 液 可 显 示 关 节 囊 肿 胀, 关 节 间 隙 增 宽 以 后 随 着 继 发 性 退 行 性 骨 关 节 病 的 出 现, 可 见 关 节 间 隙 变 窄, 骨 端 骨 质 增 生 如 骨 折 涉 及 关 节 面 或 骨 骺 分 离 者, 则 因 骨 痂 增 生, 错 位 愈 合 和 骨 端 生 长 发 育 异 常 而 呈 畸 形 关 节 内 可 出 现 游 离 体 关 节 周 围 软 组 织 内 可 有 条 片 状 钙 化 影 4CT:CT 常 能 显 示 常 规 甚 至 断 层 X 线 所 不 能 显 示 的 一 些 骨 关 节 凹 陷 部 位 的 重 叠 结 构, 因 此 对 累 及 关 节 而 致 其 间 隙 的 狭 窄 能 清 晰 显 示, 并 可 在 横 断 面 上 观 察 关 节 表 面 的 情 况, 近 年 来, 由 于 相 关 技 术 的 发 展,CT 三 维 成 像 技 术 已 完 全 成 熟, 临 床 上 已 大 面 积 应 用, 对 创 伤 性 关 节 炎 的 诊 断 无 疑 又 增 加 了 一 个 很 好 的 手 段

7 5 关 节 音 描 记 技 术 :Bassiouni M 等 人 认 为 是 一 种 可 用 来 评 估 和 随 访 关 节 炎 患 者 的 最 佳 技 术 之 一, 是 一 种 无 创 技 术 之 一 它 能 检 测 出 32.5% 的 X 线 片 无 阳 性 表 现 的 膝 关 节 炎 患 者 和 7.5% 的 关 节 无 捻 发 音 的 膝 关 节 炎 患 者 6 超 声 波 技 术 : 由 于 此 技 术 对 成 人 关 节 软 骨 无 法 显 影, 因 此 对 关 节 炎 的 评 估 价 值 有 限 但 由 于 它 能 显 示 关 节 积 液 Baker 氏 晶 体 以 及 部 分 关 节 囊 厚 度, 且 对 小 儿 软 骨 性 的 股 骨 头 髋 臼 也 可 以 显 影, 因 此, 尚 有 一 定 的 诊 断 价 值 7 核 素 扫 描 :Dieppe 首 先 应 用 核 素 扫 描 技 术 来 预 测 膝 关 节 炎 患 者 日 后 的 关 节 间 隙 的 改 变, 进 而 提 出 软 骨 下 骨 代 谢 的 活 跃 能 确 定 关 节 软 骨 的 丢 失 为 临 床 早 期 诊 断 提 供 了 一 个 新 方 法, 但 由 于 损 伤 较 大 费 用 较 高 而 使 其 广 泛 应 用 受 到 限 制 8 其 他 技 术 : 基 因 技 术 胫 骨 上 段 骨 内 血 管 造 影 术 关 节 软 骨 下 骨 四 环 素 荧 光 标 记 血 黏 度 测 定 关 节 内 软 骨 酶 生 长 因 子 白 细 胞 介 素 1,6, 肿 瘤 坏 死 因 子 等 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 一 般 疗 法 注 意 休 息, 保 护 关 节, 避 免 过 度 活 动 或 损 伤 严 重 时 应 卧 床 休 息, 支 具 固 定, 防 止 畸 形 2. 物 理 疗 法 早 期 创 伤 性 关 节 炎 的 表 现 可 能 仅 为 关 节 的 轻 微 肿 胀 和 疼 痛, 如 果 此 时 恰 当 应 用 物 理 疗 法, 往 往 能 延 缓 或 阻 止 病 程 的 进 一 步 发 展 临 床 常 用 的 物 理 疗 法 有 超 短 波 微 波 电 磁 波 紫 外 线 超 声 氟 钙 离 子 导 入 温 热 疗 法 中 药 热 敷 针 灸 推 拿 按 摩 等 3. 药 物 疗 法 药 物 治 疗 的 目 的 是 缓 解 疼 痛 恢 复 功 能 因 为 目 前 尚 无 一 种 病 因 治 疗 的 满 意 方 法, 故 临 床 上 常 采 用 常 用 的 药 物 有 以 下 几 类 : 非 甾 体 类 药 物 (NSAIDs) 昔 布 类 药 物 软 骨 保 护 药 物 中 草 药 非 甾 体 类 药 物 (NSAIDs) 是 临 床 较 常 用 的 最 为 传 统 的 药 物, 其 作 用 原 理 是 同 时 抑 制 环 氧 化 酶 -1(COX-1) 和 环 氧 化 酶 -2(COX-2), 从 而 抑 制 花 生 四 烯 酸 合 成 前 列 腺 素, 因 此 具 有 消 炎 镇 痛 和 解 热 性 能, 能 使 创 伤 性 关 节 炎 引 起 的 炎 症 疼 痛 等 迅 速 得 到 缓 解, 并 可 使 关 节 功 能 早 期 恢 复, 目 前 临 床 上 主 要 品 种 有 : 扶 他 林 戴 芬 芬 必 得 凯 扶 兰 等 但 此 类 药 物 有 两 大 缺 点 :1 老 年 妇 女 中 可 有 消 化 道 溃 疡 和 肾 功 能 损 伤 2 对 软 骨 有 损 害 作 用 昔 布 类 药 物 是 近 年 来 在 发 现 NSAIDs 类 药 物 消 化 道 肾 脏 造 血

8 系 统 等 严 重 并 发 症 后 发 明 研 制 的 一 类 新 药, 这 类 药 物 作 用 机 制 是 选 择 性 抑 制 环 氧 化 酶 -2(COX-2), 而 不 抑 制 合 成 对 胃 肠 道 具 有 保 护 作 用 的 环 氧 化 酶 -1(COX- 1) 因 此, 对 于 存 在 胃 肠 疾 患 的 人, 应 首 选 本 类 药 物 软 骨 保 护 类 药 物 是 指 能 够 减 缓 稳 定 甚 至 逆 转 损 伤 软 骨 降 解 的 化 学 制 剂 此 类 药 物 即 能 缓 解 疼 痛 和 改 善 功 能, 又 有 改 变 病 情 的 作 用 目 前 主 要 有 : 透 明 质 酸 类 软 骨 素 类 壳 多 糖 (chitosan), 是 创 伤 性 关 节 炎 治 疗 的 最 初 手 段, 对 于 早 中 期 患 者 效 果 良 好, 对 于 后 期 症 状 较 重 的 效 果 不 佳 但 多 数 作 者 主 张 在 创 伤 性 关 节 炎 发 生 的 早 期 可 常 规 应 用 此 类 药 物, 甚 至 采 用 预 防 性 用 药, 即 在 关 节 发 生 创 伤 后 即 常 规 应 用 4. 中 医 药 治 疗 中 草 药 可 活 血 化 淤, 外 部 热 敷, 熏 洗, 浸 泡 等 可 缓 解 症 状, 延 缓 病 程 (1) 中 药 熏 洗 : 配 合 通 经 活 络 行 气 止 痛 强 筋 壮 骨 之 中 药 : 透 骨 梢 60g, 五 加 皮 60g, 金 毛 狗 脊 60g, 牛 膝 60g, 当 归 60g, 川 芎 60g, 丝 瓜 络 30g, 木 瓜 60g, 防 己 60g, 苍 术 30g, 白 术 30g, 茯 苓 30g, 赤 芍 60g, 苡 仁 60g, 威 灵 仙 30g, 大 茴 香 120g, 苏 木 60g, 续 断 60g, 杜 仲 60g, 桂 枝 60g, 升 麻 30g, 海 桐 皮 120g, 防 风 60g, 伸 筋 草 60g, 红 花 60g 煎 沸 后 15~20 分 钟 待 药 液 温 度 降 至 45 ~50 后 熏 洗,3 次 /d, 每 次 10 分 钟, 不 宜 过 热, 熏 洗 时 间 不 宜 过 久 (2) 内 服 中 药 : 舒 筋 汤 加 味, 当 归 10g, 白 芍 10g, 姜 黄 6g, 宽 筋 藤 15g, 松 节 8 支, 海 桐 皮 12g, 羌 活 10g, 防 风 10g, 续 断 10g, 甘 草 6g, 水 煎 服 5. 基 因 治 疗 基 因 治 疗 是 目 前 刚 刚 兴 起 的 的 一 种 治 疗 创 伤 性 关 节 炎 的 一 种 有 效 方 法, 尤 其 在 膝 关 节 的 治 疗 中 更 为 常 用 Baragi 利 用 两 种 腺 病 毒 载 体 将 携 带 有 大 肠 杆 菌 B- 半 乳 糖 苷 酶 标 记 的 基 因 和 另 一 种 载 体 所 含 有 的 针 对 人 类 白 细 胞 介 素 -1 受 体 拮 抗 剂 的 cdna 转 录 到 体 外 单 层 培 养 中 的 关 节 炎 软 骨 细 胞 内, 实 验 结 果 显 示, 转 录 的 软 骨 细 胞 被 转 运 到 关 节 表 面, 可 保 护 软 骨 免 受 白 细 胞 介 素 -1 介 导 的 细 胞 外 基 质 的 退 变 6. 外 科 治 疗 外 科 治 疗 包 括 骨 膜 植 入 软 骨 或 软 骨 细 胞 移 植 和 软 骨 成 形 术 ; 另 外 还 应 包 括 骨 赘 切 除 术 关 节 固 定 术 ( 关 节 融 合 ) 关 节 置 换 术 以 及 截 骨 术 等 等 放 射 性 滑 膜 切 除 术 : 向 关 节 腔 内 注 入 放 射 性 胶 体, 以 期 达 到 破 坏 炎 症 已 存 在 的 滑 膜 Hilliquin 等 利 用 化 学 滑 膜 切 除 法 治 疗 中 期 膝 关 节 炎 与 关 节 腔 冲 洗

9 术 后 注 射 激 素 疗 法 相 对 比, 效 果 好 且 无 副 作 用 Will R 采 用 90 钇 滑 膜 切 除 术 治 疗 40 例 膝 关 节 炎, 在 疼 痛 和 评 估 指 数 上 较 3 个 月 后 骨 矫 形 术 的 效 果, 有 明 显 改 善 7. 踝 创 伤 性 关 节 炎 的 综 合 保 守 疗 法 踝 创 伤 性 关 节 炎 目 前 尚 无 特 殊 疗 法 一 般 采 用 休 息 理 疗 中 西 药 物 等 治 疗 手 术 只 有 在 病 变 发 展 到 严 重 的 程 度 各 种 非 手 术 疗 法 无 效 时 或 影 响 患 者 的 生 活 工 作 时 才 考 虑 进 行 有 关 节 清 理 术 关 节 融 合 术 人 工 踝 关 节 置 换 术 等, 对 创 伤 性 关 节 炎 的 保 守 治 疗, 简 单 归 纳 如 下 :1 推 拿 按 摩, 拔 伸 牵 抖, 被 动 性 的 功 能 活 动 2 局 部 外 敷 通 经 活 络 祛 风 除 湿 强 筋 壮 骨 之 中 药 粉 末 3 内 服 通 经 活 络 补 益 肝 肾 强 壮 筋 骨, 兼 祛 风 除 湿 之 中 药 煎 剂 4 加 强 自 主 功 能 活 动 5 避 风 寒 湿 邪, 忌 长 时 间 保 持 同 一 体 位 对 创 伤 性 关 节 炎 的 治 疗, 除 了 上 述 治 疗 方 法 外, 患 者 的 合 作 配 合 也 是 很 重 要 的, 主 要 表 现 在 自 主 功 能 锻 炼 和 坚 持 治 疗 上, 同 时 病 员 的 机 体 强 弱 及 年 龄 的 大 小 同 样 对 创 伤 性 关 节 炎 的 治 疗 效 果 有 很 大 影 响 (1) 中 医 手 法 治 疗 : 1 松 法 : 用 掌 根 部 大 小 鱼 际 拇 指 采 用 按 揉 滚 等 手 法 松 解 踝 关 节 及 小 腿 肌 肉 跟 腱 共 5min 2 理 法 : 用 拇 指 指 腹 顺 着 或 垂 直 于 肌 腱 走 行 方 向 采 用 捋 法 拨 法 理 顺 胫 前 后 肌 腱 腓 骨 长 短 肌 腱 趾 伸 屈 肌 腱 等 共 5min 3 点 法 : 点 按 悬 钟 太 溪 丘 墟 解 溪 委 中 复 溜 三 阴 交 足 三 里 阳 陵 泉 等 穴, 每 穴 约 0.5min 4 扳 法 : 分 别 将 踝 关 节 置 于 背 伸 跖 屈 内 外 翻 位, 并 保 持 各 1min 保 持 时 配 合 采 用 手 法 按 揉 进 一 步 松 解 关 节 囊 5 摇 法 : 一 手 扶 踝 背 一 手 扶 足 背, 分 别 进 行 顺 逆 时 针 的 摇 法, 可 同 时 施 加 牵 引, 共 2min (2) 关 节 腔 注 射 : 患 者 取 仰 卧, 患 足 伸 出 床 缘, 踝 关 节 半 屈 位 常 规 消 毒 铺 无 菌 单, 自 胫 前 肌 腱 内 侧 踝 关 节 标 准 穿 刺 点 刺 入 关 节 腔, 注 入 玻 璃 酸 钠 2mL 每 周 注 射 1 次,5 次 为 1 个 疗 程

10 (3) 中 药 药 浴 : 方 药 如 下 : 川 椒 12g, 牛 膝 15g, 红 花 10g, 川 芎 15g, 独 活 15g, 羌 活 15g, 路 路 通 15g, 伸 筋 草 15g, 海 桐 皮 15g, 桂 枝 15g, 枳 壳 10g, 防 风 15g, 荆 芥 15g, 透 骨 草 15g, 萆 薢 15g 2 次 /d (4) 局 部 理 疗 及 离 子 导 入 : 采 用 红 外 线 治 疗 仪 局 部 照 射,2 次 /d, 每 次 20min 采 用 导 入 仪 局 部 中 药 离 子 导 入, 药 物 采 用 骨 友 灵 擦 剂 20mL,2 次 /d, 每 次 20min 本 综 合 疗 法 中 手 法 能 够 松 解 踝 关 节 周 围 的 粘 连, 起 到 疏 通 经 络 改 善 局 部 血 液 循 环 的 作 用 中 药 药 浴 及 中 药 离 子 导 入 具 有 活 血 通 络 利 水 消 肿 之 功 效 其 中, 中 药 药 浴 方 中 牛 膝 红 花 川 芎 活 血 化 瘀 止 痛 ; 独 活 羌 活 伸 筋 草 海 桐 皮 桂 枝 防 风 荆 芥 川 椒 透 骨 草 祛 风 散 寒 除 湿 通 络 止 痛 ; 萆 薢 路 路 通 利 水 消 肿 祛 风 通 络 ; 枳 壳 理 气 化 痰 祛 湿, 气 行 则 津 血 得 行, 瘀 血 痰 湿 得 以 祛 除 诸 药 合 用, 共 同 起 到 活 血 化 瘀 祛 风 通 络 止 痛 利 水 消 肿 之 功 效 理 疗 有 解 除 疼 痛 和 肌 肉 痉 挛 改 善 血 液 循 环 消 炎 消 肿 等 作 用 玻 璃 酸 钠 为 关 节 滑 液 的 主 要 成 分, 是 软 骨 基 质 的 成 分 之 一 在 关 节 腔 内 起 润 滑 作 用, 可 减 少 组 织 之 间 的 摩 擦, 同 时 发 挥 弹 性 作 用, 缓 冲 应 力 对 关 节 软 骨 的 作 用, 发 挥 应 用 的 生 理 功 能 关 节 腔 内 注 射 高 分 子 量 高 浓 度 高 粘 弹 性 的 玻 璃 酸 钠, 能 明 显 改 善 滑 液 组 织 的 炎 症 反 应, 提 高 滑 液 中 玻 璃 酸 钠 含 量, 增 强 关 节 液 的 黏 稠 性 和 润 滑 功 能 保 护 关 节 软 骨, 促 进 关 节 软 骨 的 愈 合 与 再 生, 缓 解 疼 痛, 增 加 关 节 活 动 度 根 据 临 床 观 察 及 随 访 结 果, 治 疗 中 应 注 意 以 下 几 点 :1 严 格 掌 握 适 应 证 玻 璃 酸 钠 对 于 早 中 期 创 伤 性 关 节 炎 患 者 疗 效 满 意, 但 对 于 晚 期 创 伤 性 关 节 炎, 尤 其 以 关 节 功 能 障 碍 为 主 症 的 患 者, 其 疗 效 缺 乏 可 靠 依 据 2 对 于 疼 痛 剧 烈 且 功 能 几 乎 丧 失 的 患 者, 可 行 踝 关 节 融 合 术 等 减 轻 症 状 3 熟 悉 局 部 解 剖 结 构, 严 格 无 菌 操 作, 谨 防 感 染 4 强 调 患 者 非 负 重 下 主 动 功 能 锻 炼 5 晚 上 睡 眠 时 可 采 用 踝 部 支 具 固 定, 以 防 止 跟 腱 挛 缩 回 复 8. 髓 臼 骨 折 后 创 伤 性 关 节 炎 人 工 关 节 手 术 治 疗 目 前 髋 臼 骨 折 多 主 张 解 剖 复 位 坚 强 内 固 定 和 早 期 功 能 锻 炼, 不 仅 可 以 获 得 良 好 的 临 床 疗 效, 还 可 减 少 或 延 缓 创 伤 性 关 节 炎 的 发 生 因 此 认 为 切 开 复 位 内 固 定 是 髋 臼 骨 折 治 疗 的 金 标 准 Letournel 曾 经 制 订 了 髋 臼 骨 折 的 病 理 解 剖 X 线 检 查 方 法 和 骨 折 分 类 然 而 对 于 髋 臼 粉 碎 性 骨 折 波 及 关 节 面 的 移 位 骨 折 和 合 并 髋 关 节 脱 位 的 骨 折, 治

11 疗 效 果 往 往 不 理 想, 晚 期 容 易 发 生 髋 关 节 的 创 伤 性 关 节 炎 一 旦 发 生 严 重 的 创 伤 性 关 节 炎, 治 疗 上 只 有 关 节 融 合 和 人 工 关 节 置 换 两 种 选 择 由 于 近 年 来 人 工 关 节 的 迅 猛 发 展 和 手 术 技 术 的 不 断 改 进, 使 人 工 关 节 越 来 越 趋 向 成 熟 而 髋 关 节 融 合 对 人 们 的 活 动 会 造 成 很 大 影 响, 越 来 越 多 的 患 者 和 医 生 选 择 全 髋 关 节 置 换 手 术 治 疗 创 伤 性 关 节 炎, 现 就 人 工 关 节 置 换 手 术 治 疗 髋 臼 骨 折 晚 期 创 伤 性 关 节 炎 的 相 关 问 题 进 行 综 述 (1) 创 伤 性 关 节 炎 的 发 生 率 :Coventry 认 为 髋 臼 骨 折 脱 位 传 统 治 疗 是 早 期 手 法 复 位 骨 牵 引 或 固 定, 然 后 患 者 逐 渐 下 地 活 动, 多 数 患 者 会 出 现 创 伤 性 关 节 炎 若 骨 折 复 位 不 良 就 会 出 现 显 著 功 能 受 限 对 于 髋 臼 骨 折 出 现 创 伤 性 关 节 炎 早 期 行 全 髋 关 节 置 换 可 为 患 者 减 少 费 用, 获 得 更 好 疗 效, 减 少 肢 体 残 废 的 发 生 率 一 般 来 讲, 全 髋 关 爷 置 换 术 用 于 陈 旧 性 髋 臼 骨 折 发 生 创 伤 性 关 节 炎 的 患 者 或 亚 急 性 骨 折 脱 位 未 能 复 位 预 计 已 不 能 行 复 位 手 术 者 文 献 中 报 道 的 髋 臼 骨 折 后 创 伤 性 关 节 炎 的 发 生 率 不 同, 但 均 很 高 在 早 期 切 开 复 位 内 固 定 治 疗 髋 臼 骨 折 尚 未 普 及 之 前, 患 者 多 采 用 保 守 治 疗, 创 伤 性 关 节 炎 的 发 生 率 为 12%~ 57% 髋 臼 骨 折 可 引 起 髋 关 节 退 行 性 变 和 股 骨 头 的 缺 血 性 坏 死, 或 二 者 同 时 发 生 对 于 移 位 髋 臼 骨 折 粉 碎 性 骨 折 累 及 关 节 面 的 骨 折 或 复 位 不 良 的 骨 折 更 易 导 致 髋 关 节 的 退 行 性 变 和 创 伤 性 关 节 炎 髋 臼 骨 折 后 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 发 生 率 达 2%~40% 许 多 学 者 认 为 由 于 髋 臼 骨 折 多 为 高 能 暴 力 损 伤, 一 般 治 疗 效 果 不 良, 即 使 进 行 切 开 复 位 内 固 定, 而 且 达 到 了 准 确 复 位, 远 期 疗 效 仍 不 理 想, 创 伤 性 关 节 炎 发 生 率 高 达 30% 也 有 学 者 认 为 即 使 出 自 很 有 经 验 的 骨 科 医 生 之 手, 切 开 复 位 内 固 定 之 后 然 有 高 达 20% 的 患 者 会 发 生 髋 关 节 的 创 伤 性 关 节 炎, 其 主 要 原 因 可 能 与 严 莆 的 软 组 织 损 伤 关 节 边 缘 的 嵌 插 损 伤 及 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 等 不 良 因 素 有 关 (2) 手 术 的 相 关 问 题 : 1 于 术 入 路 : 髋 臼 骨 折 后 行 人 工 关 节 最 常 用 的 手 术 入 路 有 前 外 侧 入 路 和 后 外 侧 入 路, 但 也 有 用 其 它 入 路 者, 如 Hardinge 入 路 Kocher-Langenbeck 入 路 经 转 子 入 路 和 前 入 路 的 报 道 早 期 也 应 用 广 泛 暴 露 的 入 路, 如 扩 大 的 髂 股 入 路 和 Y 型 入 路, 但 是 广 泛 的 暴 露 存 在 一 些 问 题, 例 如 加 重 异 位 骨 化, 影 响 肌 肉 血 运, 尤 其 是 切 口 累 及 臀 肌 闭 孔 肌 或 阴 部 血 管, 因 此 这 些 切 口 已 较 少 应 用 由 于 髋 关 节 附 近 软 组 织 丰 富, 多 种 切 口 均 可 以 选 择 且 较 少 出 现 切 口 并 发

12 症, 因 此 选 择 入 路 一 般 可 不 受 原 来 切 口 的 限 制 但 也 有 学 者 认 为 对 于 原 来 曾 经 行 切 开 复 位 内 固 定 的 患 者, 其 切 口 的 选 择 要 考 虑 到 切 开 复 位 内 崮 定 的 时 间 是 否 需 要 取 出 内 固 定 物 异 位 骨 化 有 无 坐 骨 神 经 损 伤 髋 臼 骨 缺 损 情 况 及 软 组 织 挛 缩 程 度 等 如 果 原 来 切 开 复 位 内 固 定 应 用 后 侧 的 Kocher-Langenbeck 切 口, 有 时 为 了 减 少 坐 骨 神 经 损 伤 的 可 能 性 和 避 开 瘢 痕 组 织, 人 工 关 节 手 术 改 用 前 外 侧 入 路 前 外 侧 入 路 可 方 便 骨 移 植, 脱 位 发 生 率 较 后 外 侧 入 路 低 很 多, 但 是 前 外 侧 入 路 不 能 暴 露 后 柱 和 后 壁 对 于 后 柱 骨 不 连 接 需 要 后 柱 骨 移 植 的 后 柱 或 后 壁 内 固 定 物 影 响 人 工 关 节 手 术 需 要 取 出 者 和 需 要 坐 骨 神 经 探 查 松 解 者 应 选 择 后 外 侧 入 路 但 是 应 当 注 意, 如 果 原 来 曾 经 应 用 后 外 侧 入 路 的, 坐 骨 神 经 往 往 包 裹 在 瘢 痕 之 中, 术 中 容 易 损 伤 因 此 应 用 何 种 手 术 入 路, 尤 其 髋 臼 骨 折 曾 行 切 开 复 位 内 固 定 的 患 者, 术 前 要 有 详 细 的 X 线 检 查, 全 面 考 虑 后 做 出 决 定 2 内 固 定 物 : 对 于 髋 臼 骨 折 的 治 疗, 近 年 来 主 张 早 期 行 切 开 复 位 内 固 定 治 疗, 因 此 许 多 患 者 在 晚 期 行 人 工 关 节 手 术 时 髋 臼 多 存 在 内 固 定 物 对 于 这 些 内 固 定 物 的 处 理 也 是 术 者 面 临 的 问 题 内 固 定 物 是 否 要 取 出 呢? 大 部 分 学 者 认 为 如 果 内 固 定 物 影 响 人 工 关 节 手 术, 或 有 感 染 可 能 的 要 取 出, 一 般 在 手 术 时 遇 到 即 取 出 对 于 不 影 响 人 工 关 节 的 内 固 定 物 则 不 必 刻 意 去 取 内 同 定, 尤 其 是 后 外 侧 入 路 人 工 关 节 手 术 不 应 取 前 侧 的 内 固 定 物, 或 前 外 侧 入 路 人 工 关 节 不 应 取 后 侧 的 内 固 定 物 由 于 取 内 固 定 物 有 引 起 医 源 性 神 经 血 管 损 伤 的 可 能 性, 有 学 者 宁 可 进 行 骨 移 植 埋 藏 内 固 定 物 以 减 少 危 险 对 于 顽 固 性 坐 骨 神 经 瘫, 要 考 虑 取 出 任 何 可 能 有 影 响 神 经 功 能 的 内 固 定 物, 通 过 前 侧 的 螺 钉 固 定 有 可 能 伤 及 坐 骨 神 经, 因 此 要 制 定 详 细 的 术 前 计 划 取 内 固 定 物 时 最 好 同 时 行 坐 骨 神 经 诱 发 电 位 检 测 3 异 位 骨 化 : 早 在 20 世 纪 60 年 代 Harris 制 订 髋 关 节 手 术 后 功 能 评 定 标 准 时 就 报 告 髋 关 节 手 术 患 者 容 易 发 生 异 位 骨 化, 即 使 髋 臼 骨 折 应 用 保 守 治 疗 仍 有 异 位 骨 化 的 发 生 异 位 骨 化 是 髋 臼 骨 折 后 人 工 关 节 手 术 经 常 遇 到 的 并 发 症, 根 据 入 路 的 不 同 发 生 率 各 异, 髂 腹 股 沟 入 路 的 发 生 率 为 2%, 后 外 侧 入 路 为 8%, 扩 大 的 髂 股 入 路 为 20% 关 节 置 换 术 前 若 发 现 存 在 影 响 功 能 的 异 位 骨 化, 应 在 手 术 中 切 除 Jimenez 等 认 为 如 果 异 位 骨 化 为 BrookerⅢ 或 Ⅳ 级 行 人 工 关 节 手 术 时 引 起 坐 骨 神 经 损 伤 的 危 险 性 很 大 Bellabarba 等 报 告 30 例 髋 臼 骨 折 人 工 关 节

13 术 后 患 者 中 13 例 发 生 异 位 骨 化, 发 生 率 为 43.3% 曾 经 行 切 开 复 位 内 固 定 的 患 者 异 位 骨 化 较 保 守 治 疗 的 患 者 发 生 率 高 2 倍, 但 由 于 多 为 Brooker-Ⅰ 和 Ⅱ 级 对 功 能 影 响 不 明 显 异 位 骨 化 发 生 的 原 因 文 献 中 少 有 报 道, 有 学 者 认 为 内 固 定 物 的 存 在 是 髋 臼 骨 折 人 工 关 节 手 术 发 生 异 位 骨 化 的 因 素, 应 特 别 注 意 预 防 对 异 位 骨 化 的 预 防 比 较 公 认 的 方 法 是 放 射 治 疗 和 服 用 吲 哚 美 辛 4 骨 缺 损 : 骨 缺 损 是 髋 臼 骨 折 后 行 人 工 关 节 手 术 经 常 遇 到 的 情 况 主 要 由 骨 折 后 局 部 骨 溶 解 骨 吸 收 和 骨 的 畸 形 愈 合 所 致 术 中 必 须 恢 复 髋 臼 骨 结 构, 为 人 工 关 节 的 安 放 做 准 备 D'antonio 等 认 为 为 了 恢 复 髋 臼 的 连 续 性 和 完 整 性, 一 定 要 确 定 髋 臼 骨 缺 损 的 分 类 他 介 绍 了 美 国 骨 科 医 师 学 会 髋 部 委 员 会 制 订 的 一 种 分 类 方 法, 主 要 有 Ⅰ 型 块 状 缺 损 Ⅱ 型 腔 形 缺 损 Ⅲ 型 混 合 型 ( 块 状 和 腔 形 共 存 ) 缺 损 Ⅳ 型 骨 盆 失 去 连 续 性 和 Ⅴ 型 关 节 固 定 等, 临 床 上 常 见 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 髋 臼 骨 缺 损 的 重 建 方 法 有 新 鲜 自 体 骨 移 植 冷 冻 异 体 骨 移 植 和 冻 干 骨 移 植 大 的 块 状 骨 缺 损 应 行 大 块 的 结 构 性 骨 移 植, 常 需 要 内 固 定, 腔 形 骨 缺 损 可 用 碎 块 骨 移 植, 混 合 型 骨 缺 损 则 结 合 大 块 骨 碎 骨 和 骨 泥 等 移 植, 而 骨 不 连 接 则 在 骨 移 植 的 基 础 上 用 钢 板 螺 钉 内 固 定, 各 种 移 植 和 固 定 一 定 要 可 靠 一 般 来 说, 早 期 髋 臼 骨 折 保 守 治 疗 人 工 关 节 手 术 时 更 多 见 到 骨 缺 损 骨 吸 收 和 骨 盆 畸 形 的 情 况, 但 没 有 内 固 定 物 的 问 题, 而 早 期 髋 臼 骨 折 成 功 切 开 复 位 内 固 定 治 疗 后 人 工 关 节 手 术 则 较 少 见 到 骨 缺 损 和 骨 的 畸 形 情 况, 但 有 内 固 定 物 的 存 在 Weber 等 报 告 66 例 髋 臼 骨 折 中 15 例 (22.7%) 进 行 了 骨 移 植, 其 中 11 例 行 颗 粒 状 骨 移 植,1 例 行 大 块 骨 移 植,3 例 行 大 块 和 颗 粒 混 合 骨 移 植 Berry 和 Halasy 报 告 33 例 髋 臼 骨 折 人 工 关 节 的 患 者, 其 中 9 例 (27.3%) 髋 臼 骨 缺 损 需 要 骨 移 植,5 例 应 用 自 体 股 骨 头 填 充,3 例 行 自 体 股 骨 头 大 块 骨 移 植,1 例 行 大 块 异 体 股 骨 头 骨 移 植 Ⅳ 型 骨 缺 损 即 骨 盆 失 去 连 续 性 较 少 见,Mohanty 等 报 告 7 例 髋 臼 骨 折 骨 不 连 接 患 者, 其 中 5 例 为 横 行 或 横 行 加 后 壁 骨 折, 所 有 患 者 均 行 手 术 固 定 后 5 例 愈 合, 余 2 例 行 人 工 关 节 置 换 术, 无 论 是 内 固 定 还 是 人 工 关 节 置 换 术, 手 术 中 均 行 骨 移 植 才 能 获 得 骨 不 连 接 的 愈 合 5 感 染 : 髋 臼 骨 折 后 行 人 工 关 节 手 术 感 染 的 发 生 率 很 低, 文 献 中 报 道 较 少 其 预 测 方 法 目 前 比 较 公 认 的 有 血 沉 和 C- 反 应 蛋 白, 如 果 检 测 指 标 升 高, 要 怀 疑 感 染 的 存 在, 应 改 为 择 期 手 术 髋 部 慢 性 低 毒 性 感 染 的 患 者 往 往 无 明 显 渗 出, 以 炎 性 增 生 为 主, 且 症 状 不 明 显, 因 此 多 为 隐 匿 性 感 染 对 确 诊 病 例 早 期

14 可 行 股 骨 头 切 除 清 创 取 出 所 有 内 固 定 物 细 菌 培 养 及 植 入 抗 菌 素 链 细 菌 培 养 阴 性 可 行 关 节 置 换 手 术 ; 如 果 细 菌 培 养 阳 性, 应 用 敏 感 抗 菌 素 6 周, 然 后 二 期 行 关 节 置 换 手 术 低 毒 性 感 染 在 髋 臼 骨 折 人 工 关 节 手 术 后 发 生 率 高, Bucholtz 报 告 髋 臼 骨 折 行 切 开 复 位 内 固 定 失 败 后 人 工 关 节 手 术 感 染 率 高 达 20%, 这 与 难 以 察 觉 的 低 毒 性 骨 髓 炎 有 关 6 神 经 麻 痹 : 髋 臼 骨 折 后 行 人 工 关 节 手 术 引 起 神 经 麻 痹 的 易 发 因 素 较 多, 尤 其 是 曾 经 行 切 开 复 位 内 固 定 的 患 者, 其 瘢 痕 组 织 内 固 定 物 的 存 在 异 位 骨 化 骨 折 愈 合 产 生 的 骨 痂 等 均 使 手 术 暴 露 困 难, 影 响 组 织 辨 认, 有 时 甚 至 坐 骨 神 经 被 瘢 痕 组 织 或 骨 痂 包 围, 这 些 都 是 神 经 损 伤 的 易 发 因 素 髋 臼 骨 折 人 工 关 节 手 术 神 经 麻 痹 的 发 生 率 尚 不 十 分 清 楚,Weber 等 报 告 曾 经 行 切 开 复 位 内 固 定 的 66 例 人 工 关 节 手 术 患 者 中, 腓 神 经 损 伤 占 1.5% Huo 等 报 告 坐 骨 神 经 麻 痹 发 生 率 为 5%, 对 于 髋 臼 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 后 顽 固 性 坐 骨 神 经 麻 痹 的 患 者 神 经 有 可 能 为 瘢 痕 嵌 压 或 受 内 固 定 物 的 影 响 神 经 麻 痹 的 处 理 有 学 者 认 为 可 以 行 神 经 松 解 术, 一 般 坐 骨 神 经 用 后 外 侧 入 路 容 易 暴 露, 靠 远 段 在 坐 骨 神 经 和 臀 大 肌 之 间 辨 认, 近 段 在 坐 骨 大 切 迹 处 辨 认 游 离 坐 骨 神 经 后, 切 除 异 位 骨 化 和 多 余 的 瘢 痕, 取 出 内 固 定 物, 最 大 限 度 地 清 除 所 有 可 能 引 起 神 经 麻 痹 的 因 素 (3) 髋 臼 骨 折 晚 期 人 工 关 节 手 术 的 疗 效 : 髋 臼 骨 折 后 创 伤 性 关 节 炎 行 人 工 关 节 手 术 技 术 要 求 高 原 来 的 手 术 暴 露 内 固 定 物 的 存 在 骨 缺 损 异 位 骨 化 等 都 是 对 手 术 的 挑 战 但 是 通 过 完 善 术 前 准 备, 严 格 手 术 操 作, 应 用 现 代 非 骨 水 泥 技 术 等 可 获 得 良 好 的 疗 效 早 在 20 世 纪 70 年 代 Coventry 对 5 例 髋 臼 骨 折 行 人 工 关 节 手 术 治 疗 获 得 成 功, 使 患 者 髋 关 节 功 能 接 近 正 常, 且 同 时 可 行 坐 骨 神 经 探 查 Weber 等 报 告 的 66 例 人 工 关 节 使 用 10 年 以 上 者 达 76%, 使 用 15 年 者 达 67%, 疗 效 满 意 Bellabarba 等 报 告 应 用 非 骨 水 泥 人 工 关 节 治 疗 髋 臼 骨 折 后 创 伤 性 关 节 炎 30 例, 平 均 随 访 63 个 月, 优 良 率 达 到 90%,Huo 等 报 告 治 疗 21 例 患 者 随 访 65 个 月, 优 良 率 也 达 到 90% Berry 和 Halasy 应 用 非 骨 水 泥 人 工 全 髋 关 节 治 疗 33 例 患 者 34 髋, 随 访 10 年 以 上,8 例 无 痛,6 例 轻 痛, 由 于 骨 溶 解 和 聚 乙 烯 磨 损 而 翻 修 者 9 例 Veil-Picard 等 行 人 工 关 节 置 换 的 64 髋 ( 原 来 髋 臼 骨 折 行 手 术 治 疗 28 髋, 保 守 治 疗 36 髋 ), 平 均 随 访 5 年 2 个 月, 疗 效 满 意 使 用 10 年 以 上 的 占 81%, 手 术 需 要 的 时 间 失 血 量 与 髋 臼 骨 缺 损 及 术 者 经 验 显 著 相 关, 人 工

15 关 节 的 耐 用 性 与 髋 臼 骨 缺 损 有 显 著 相 关 Hajny 等 短 期 随 访 的 10 例 患 者 优 良 率 为 80%, 其 余 患 者 由 于 创 伤 原 因 和 神 经 损 伤 而 效 果 较 差 而 Learmonth 认 为 由 于 许 多 并 发 症 的 因 素, 髋 臼 骨 折 后 全 髋 关 节 置 换 术 后 效 果 比 骨 性 关 节 炎 术 后 疗 效 差 对 髋 臼 骨 折 后 患 者 要 进 行 更 仔 细 的 临 床 和 X 线 评 估 ( 包 括 髋 关 节 正 侧 位, 骨 盆 入 口 和 出 口 位, 闭 孔 斜 位 和 髂 骨 斜 位 ) 及 CT 扫 描, 确 定 是 否 存 在 髋 臼 骨 缺 损, 是 否 需 要 内 固 定 等 术 中 常 遇 到 的 问 题 包 括 坐 骨 神 经 损 伤 ( 二 重 压 迫 综 合 征 ) 内 固 定 物 影 响 异 位 骨 化 髋 臼 骨 的 缺 血 性 坏 死 和 隐 性 感 染 等 同 时 应 该 考 虑 患 者 年 龄 原 骨 折 的 嵌 插 压 缩 原 来 软 组 织 损 伤 有 无 股 骨 头 和 股 骨 颈 骨 折 及 髋 臼 骨 质 的 广 泛 硬 化 全 面 考 虑 后 制 订 周 密 的 手 术 方 案 才 能 获 得 更 好 的 疗 效 总 之, 人 工 关 节 在 髋 臼 骨 折 的 晚 期 治 疗 上 具 有 重 要 作 用, 包 括 早 期 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗 失 败 发 生 创 伤 性 关 节 炎 骨 不 愈 合 畸 形 愈 合 等 的 重 建 人 工 关 节 也 是 髋 臼 骨 折 后 关 节 退 行 性 变 和 缺 血 性 坏 死 解 除 疼 痛 和 恢 复 功 能 的 最 好 选 择 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 要 重 视 对 创 伤 性 关 节 炎 的 防 治 的 研 究 创 伤 性 关 节 炎 是 继 发 于 关 节 创 伤 的 骨 关 节 炎, 受 伤 后 发 病 时 间 长 短 不 一, 临 床 主 要 表 现 为 受 累 关 节 的 疼 痛 不 同 程 度 的 关 节 活 动 障 碍, 严 重 者 有 畸 形 改 变, 甚 至 致 残 目 前 对 创 伤 性 关 节 炎 的 发 病 机 制 仍 不 清 楚, 发 生 率 发 病 过 程 尚 缺 乏 可 预 见 性, 早 期 诊 断 困 难, 因 而 缺 乏 特 异 性 干 预 措 施 因 此, 应 重 视 对 创 伤 性 关 节 炎 的 防 治 的 研 究 创 伤 性 关 节 炎 是 由 机 械 性 损 伤 和 生 物 学 因 素 相 互 作 用 造 成 的, 尽 管 目 前 仍 有 一 些 问 题 有 待 深 入 研 究, 但 其 发 病 机 制 已 日 渐 清 晰 相 信 在 不 久 的 将 来, 人 类 有 可 能 阻 止 改 善 或 彻 底 治 愈 这 一 痼 疾 药 物 治 疗 的 目 的 是 缓 解 疼 痛 恢 复 功 能 因 为 目 前 尚 无 一 种 病 因 治 疗 的 满 意 方 法, 临 床 对 保 守 治 疗 中 医 药 治 疗 方 法 应 用 较 多 应 加 强 对 创 伤 性 关 节 炎 的 基 础 和 临 床 治 疗 方 法 和 药 物 的 研 究, 不 断 提 高 疗 效 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 兔 创 伤 性 骨 性 关 节 炎 软 骨 细 胞 中 基 质 金 属 蛋 白 酶 13 表 达 增 加 创 伤 性 关 节 炎 发 病 机 制 研 究 进 展 创 伤 性 关 节 炎 实 验 与 临 床 研 究 的 现 状 与 展 望

16 创 伤 性 关 节 炎 患 者 血 清 和 关 节 液 中 自 由 基 水 平 及 意 义 核 因 子 -κbp65 蛋 白 在 大 鼠 创 伤 性 骨 关 节 炎 中 的 表 达 综 合 保 守 疗 法 治 疗 踝 创 伤 性 关 节 炎 髋 臼 骨 折 后 创 伤 性 关 节 炎 人 工 关 节 手 术 治 疗 新 进 展