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1 保 护 你 的 脑 第 一 章 第 一 节 脑 神 经 生 物 学 脑 脊 髓 和 全 身 的 周 围 神 经 共 同 构 成 神 经 系 统 神 经 系 统 又 可 分 成 中 枢 神 经 系 统 和 周 围 神 经 系 统 两 个 部 分 前 者 包 括 脑 和 脊 髓, 后 者 由 遍 布 全 身 的 神 经 网 络 组 成, 具 有 联 系 脑 脊 髓 和 身 体 各 部 的 作 用 脑 的 功 能 既 重 要, 又 神 秘 人 的 思 想 信 仰 记 忆 行 为 情 感 都 与 大 脑 密 不 可 分 脑 是 思 维 的 场 所, 控 制 机 体 的 中 枢, 还 具 有 协 调 人 体 躯 体 感 觉 视 觉 听 觉 嗅 觉 运 动 功 能 的 能 力 正 是 由 于 有 了 大 脑, 人 们 才 得 以 讲 话 计 数 作 曲 欣 赏 音 乐 识 别 几 何 图 形 相 互 理 解 和 彼 此 交 流 大 脑 还 具 有 制 定 计 划 和 进 行 想 象 的 能 力 脑 对 来 自 身 体 表 面 或 内 部 器 官, 以 及 眼 耳 鼻 的 各 种 刺 激 进 行 整 合, 然 后 通 过 调 整 体 位 四 肢 运 动 以 及 脏 器 的 活 动 对 上 述 刺 激 作 出 反 应, 并 参 与 情 感 和 觉 醒 程 度 的 调 节 有 人 把 计 算 机 比 作 大 脑, 但 到 目 前 为 止, 还 没 有 任 何 计 算 机 的 能 力 可 以 和 大 脑 相 比 大 脑 并 非 永 动 机, 脑 需 要 连 续 不 断 的 血 液 氧 气 和 营 养 供 应 一 般 而 言, 心 脏 输 出 的 血 液 约 1/5 供 给 了 脑 如 果 血 供 中 断 超 过 10 秒 钟, 就 可 能 引 起 意 识 丧 失 血 氧 血 糖 水 平 过 低 或 血 中 含 有 有 毒 有 害 物 质, 可 在 数 秒 钟 内 引 起 大 脑 功 能 异 常 机 体 的 自 身 调 节 机 制 保 护 着 大 脑 免 遭 损 害 在 解 剖 上, 脑 可 以 分 成 大 脑 小 脑 和 脑 干 大 脑 包 括 左 右 两 个 大 脑 半 球, 并 由 称 为 胼 胝 体 的 神 经 纤 维 连 接 起 来 大 脑 半 球 可 进 一 步 分 成 额 叶 顶 叶 枕 叶 颞 叶 等 额 叶 主 管 人 们 的 言 语 情 感 思 想 计 划, 并 控 制 机 体 的 技 巧 性 运 动 大 多 数 人 的 言 语 中 枢 位 于 左 侧 优 势 半 球 的 额 叶

2 顶 叶 主 管 感 觉, 也 与 躯 体 运 动 有 关 枕 叶 主 管 视 觉 颞 叶 主 管 记 忆 情 感, 它 使 得 人 们 得 以 辨 认 他 人 或 物 品, 进 行 交 流 和 行 动 基 底 节 位 于 大 脑 底 部, 是 数 群 聚 集 在 一 起 的 神 经 元, 能 够 协 调 躯 体 的 运 动 丘 脑 下 部 与 人 体 睡 眠 觉 醒 体 温 调 节 和 水 盐 平 衡 有 关 脑 干 的 自 动 调 节 功 能 亦 非 常 重 要 脑 干 有 助 于 调 节 机 体 的 姿 势 呼 吸 吞 咽 心 跳, 控 制 代 谢 速 率, 增 加 警 觉 性 脑 干 遭 受 严 重 损 伤 时, 自 动 调 节 功 能 停 止, 死 亡 也 就 随 之 而 至 了 小 脑 位 于 大 脑 之 下, 脑 干 之 上, 主 要 调 节 机 体 运 动 小 脑 接 受 大 脑 的 指 令 以 及 有 关 四 肢 位 置 肌 肉 紧 张 度 的 信 息, 使 机 体 能 进 行 平 稳, 准 确 的 运 动 脑 和 脊 髓 都 被 三 层 组 织 所 包 裹, 它 们 是 : 软 脑 膜 : 紧 贴 脑 和 脊 髓, 居 最 内 层 ; 蛛 网 膜 : 为 一 透 明 蜘 蛛 网 样 的 脉 络 膜, 位 于 中 层, 充 当 脑 脊 液 流 通 的 管 道 ; 硬 脑 膜 : 呈 皮 革 样, 是 最 外 和 最 坚 韧 的 一 层 脑 和 脑 膜 位 于 颅 腔 内 颅 腔 由 颅 骨 构 成, 对 脑 和 脑 膜 具 有 保 护 作 用 脑 脊 液 在 脑 的 表 面 脑 膜 之 间 脑 室 之 间 流 动, 能 缓 冲 脑 受 到 的 冲 击, 减 轻 脑 的 损 伤, 对 脑 和 脑 膜 也 有 保 护 作 用 脊 髓 : 脊 髓 起 源 于 脑 干 末 端, 向 下 沿 脊 柱 长 轴 延 伸, 其 功 能 为 连 结 脑 和 身 体 各 部 并 传 递 信 息 像 脑 被 颅 骨 保 护 一 样, 脊 髓 被 椎 骨 保 护 着 脑 通 过 脊 髓 内 的 上 下 行 神 经 纤 维 与 身 体 各 部 发 生 联 系 每 个 脊 椎 都 和 其 上 下 椎 体 形 成 开 口, 即 椎 间 孔 脊 神 经 从 椎 间 孔 发 出 脊 髓 腹 侧 发 出 的 脊 神 经 为 运 动 支, 传 递 从 脑 到 肌 肉 的 信 息 脊 髓 背 侧 发 出 的 神 经, 称 为 感 觉 支, 把 机 体 远 端 的 信 息 传 递 到 大 脑 周 围 神 经 由 单 根 神 经 纤 维 构 成, 某 些 周 围 神 经 很 小 ( 直 径 小 于 0 4mm), 某 些 则 很 大 ( 直 径 大 于 6 5mm) 周 围 神 经 也 包 括 沟 通 脑 干 和 内 脏 血 管 的 神 经, 即 所 谓 植 物 神 经 系 统 它 们 调 节 机 体 的 非 意 识 活 动, 如 心 跳 呼 吸 胃 酸 分 泌 食 物 通 过 消 化 道 的 速 度 等 等 神 经 : 神 经 系 统 拥 有 1000 多 亿 个 神 经 元, 这 些 神 经 元 遍 布 全 身, 呈 线 索 样 连 结 大 脑 和 身 体 各 部, 或 彼 此 间 相 互 连 结 神 经 元 又 叫 神 经 细 胞, 由 大 的 胞 体 和 其 延 伸 部 分 轴 突 构 成 神 经 元 有 许 多 接 受 信 息 的 分 支 树 突 通 常, 神 经 以 电 传 导 的

3 方 式 朝 某 个 方 向 传 递 信 息, 从 一 个 神 经 元 的 轴 突 到 下 一 个 神 经 元 的 树 突 在 两 个 神 经 元 的 连 接 点 ( 突 触 ), 传 递 信 息 的 轴 突 释 放 微 量 的, 称 为 神 经 递 质 的 化 学 物 质, 这 些 物 质 与 下 一 个 神 经 元 树 突 上 的 受 体 结 合 并 产 生 新 的 电 流 不 同 类 型 的 神 经 释 放 不 同 种 类 的 神 经 递 质 并 通 过 突 触 来 传 递 信 息 较 大 的 神 经 轴 突 被 一 种 起 绝 缘 作 用 的 髓 鞘 所 包 裹, 这 种 髓 鞘 的 功 能 非 常 类 似 于 电 线 绝 缘 层 当 该 绝 缘 层 遭 到 破 坏 或 不 完 全 时, 神 经 传 递 速 度 就 减 慢 甚 至 停 止 多 发 性 硬 化 和 吉 - 巴 综 合 症 就 是 上 述 原 因 引 起 的 疾 病 神 经 系 统 是 一 个 非 常 复 杂, 可 以 接 受 或 传 递 大 量 信 息 的 通 讯 系 统, 这 个 系 统 易 于 受 损 和 患 病 神 经 变 性 可 以 引 起 阿 尔 茨 海 默 病 或 帕 金 森 病, 脑 和 脊 髓 感 染 可 以 引 起 脑 炎 或 脑 膜 炎, 脑 供 血 中 断 可 以 引 起 脑 卒 中, 外 伤 或 肿 瘤 可 以 引 起 脑 和 脊 髓 结 构 受 损 第 二 节 神 经 检 查 及 辅 助 检 查 神 经 科 检 查 能 查 出 脑 神 经 肌 肉 和 脊 髓 疾 病 神 经 科 检 查 包 括 病 史 精 神 状 态 评 估 体 格 检 查 和 实 验 室 诊 断 性 检 查 四 大 部 分 与 评 估 病 人 行 为 的 精 神 病 学 检 查 的 区 别 是 : 神 经 科 的 评 估 需 要 做 体 格 检 查 不 过, 异 常 行 为 常 常 提 示 有 关 脑 部 器 质 性 改 变 的 线 索 神 经 传 递 : 一 个 神 经 细 胞 ( 神 经 元 ) 有 两 个 主 要 功 能 : 将 动 作 电 位 ( 神 经 冲 动, 信 号 ) 沿 着 其 轴 索 进 行 运 送, 以 及 将 信 号 从 一 个 神 经 元 传 递 至 另 一 神 经 元 或 传 递 至 一 个 效 应 细 胞 引 发 出 相 应 的 反 应 效 应 细 胞 包 括 骨 骼 肌 细 胞, 心 肌 细 胞 以 及 由 神 经 系 统 调 节 的 各 种 外 分 泌 与 内 分 泌 细 胞 沿 着 轴 索 进 行 的 神 经 冲 动 的 传 导 是 一 种 电 活 动, 是 由 Na+ 与 K+ 离 子 经 过 神 经 元 的 细 胞 膜 进 行 交 换 所 形 成 而 不 同 的 是, 神 经 元 之 间, 或 神 经 元 与 非 神 经 效 应 细 胞 之 间 的 冲 动 传 递 都 依 赖 特 殊 的 神 经 递 质 对 特 殊 的 受 体 所 起 的 作 用 某 一 特 定 的 神 经 元 在 每 次 受 到 刺 激 后 产 生 相 同 的 动 作 电 位, 并 以 固 定 的 速 度 将 其 沿 着 轴 索 传 导 传 导 速 度 取 决 于 轴 索 的 直 径 与 髓 鞘 化 的 程 度 就 具 有 髓 鞘 的 神 经 纤 维 而 言, 传 导 速 度 (m/s) 大 约 为 直 径 (μ) 的 3 7 倍 ; 例 如, 一 支 大 的 (20μ) 有 髓 鞘 的 纤 维, 其 传 导 速 度 接 近 75m/s 直 径 为 1-4μ 的 无 髓 鞘 神 经 纤 维, 其 传 导 速

4 度 为 1-4m/s 一 个 神 经 元 可 以 同 时 接 受 来 自 其 他 神 经 元 的 许 多 刺 激 兴 奋 性 的 与 抑 制 性 的 并 将 它 们 整 合 为 不 同 的 放 电 型 式 神 经 冲 动 沿 着 轴 索 行 进, 达 到 下 一 个 突 触 一 旦 轴 索 传 播 开 始, 各 种 药 物 或 毒 素 对 轴 索 末 端 所 释 放 的 神 经 递 质 的 数 量 能 起 到 调 节 作 用 例 如, 肉 毒 毒 素 可 以 阻 滞 乙 酰 胆 碱 的 释 放 其 他 化 学 性 因 素, 通 过 对 受 体 的 调 节, 也 能 影 响 神 经 传 递 的 作 用 在 重 症 肌 无 力 中, 抗 体 可 以 阻 滞 烟 碱 乙 酰 胆 碱 受 体 在 神 经 元 与 神 经 元 之 间 存 在 着 突 触 ; 在 周 围, 突 触 存 在 于 神 经 元 与 效 应 细 胞 ( 如 肌 肉 ) 之 间 ; 在 中 枢 神 经 系 统 则 有 着 更 为 复 杂 的 布 置 两 个 神 经 元 之 间 的 功 能 性 接 触 可 以 发 生 在 轴 索 与 细 胞 体 之 间, 轴 索 与 树 突 ( 神 经 元 接 收 信 息 的 区 域 ) 之 间, 细 胞 体 与 细 胞 体 之 间, 或 者 树 突 与 树 突 之 间 神 经 传 递 可 以 有 所 增 减 用 以 引 发 一 个 生 理 功 能 或 者 对 变 动 的 生 理 需 要 作 出 反 应 许 多 神 经 科 和 精 神 科 的 疾 病 都 是 由 于 神 经 传 递 发 生 病 理 性 的 活 动 过 度 或 活 动 不 足 所 致 许 多 药 物 能 调 节 神 经 传 递 ; 有 的 ( 例 如 致 幻 剂 ) 能 引 起 不 良 作 用, 而 另 一 些 ( 例 如 抗 精 神 病 药 物 ) 则 能 对 病 理 情 况 起 纠 正 作 用 神 经 系 统 内 各 种 细 胞 的 发 育 与 维 持 有 赖 于 许 多 特 殊 的 蛋 白 质, 例 如 神 经 生 长 因 子 (NGF), 脑 源 神 经 营 养 因 子 (BDNF), 与 神 经 营 养 因 子 -3(NT-3) 一 神 经 传 递 的 基 本 原 则 参 与 大 多 数 神 经 递 质 合 成 的 各 种 酶 都 产 生 在 神 经 细 胞 体 内 这 些 酶 作 用 于 神 经 细 胞 所 摄 入 的 一 些 前 体 分 子, 形 成 相 应 的 神 经 递 质 神 经 递 质 贮 存 在 神 经 末 端 部 位 的 囊 泡 内 ( 图 166-1) 每 个 囊 泡 内 所 贮 存 的 递 质 数 量 ( 通 常 为 数 千 个 分 子 ) 称 为 一 个 量 子 有 些 递 质 分 子 是 经 常 不 断 地 从 神 经 末 端 处 被 排 出, 但 其 数 量 不 足 以 引 起 一 个 重 要 的 生 理 反 应 一 个 到 达 神 经 末 端 的 动 作 电 位 可 以 激 活 钙 离 子 流, 使 囊 泡 膜 与 神 经 末 端 的 膜 融 合, 激 发 许 多 囊 泡 同 时 释 放 出 神 经 递 质 分 子, 通 过 胞 裂 外 排 (exocytosis) 将 神 经 递 质 从 开 口 处 排 出, 进 入 突 触 间 隙 神 经 末 端 处 神 经 递 质 的 数 量 相 对 保 持 固 定, 与 神 经 活 动 不 相 关, 主 要 是 通 过 对 神 经 递 质 的 形 成 实 施 严 密 的 调 节 这 种 调 节 在 不 同 神 经 元 中 也 各 不 相 同, 但 调 节 的 环 节 不 外 乎 前 体 物 质 的 摄 入, 以 及 神 经 递 质 合 成 与 降 解 有 关 的 一 些 酶 的 活 力 的 变 动 突 触 后 受 体 的 刺 激 或 阻 滞 也 能 减 少 或 增 加 突 触 前 神 经 递 质 的 合 成

5 神 经 递 质 弥 散 经 过 突 触 间 隙, 与 受 体 作 短 暂 结 合, 使 受 体 激 活, 引 起 各 种 生 理 反 应 根 据 受 体 性 质 的 不 同, 所 起 反 应 可 以 是 兴 奋 性 ( 即 发 动 一 个 新 的 动 作 电 位 ), 或 抑 制 性 ( 即 抑 制 新 的 动 作 电 位 的 发 展 ) 神 经 递 质 - 受 体 相 互 作 用 必 须 被 迅 速 终 止, 以 便 同 一 受 体 可 以 反 复 地 被 快 速 激 活 神 经 递 质 可 以 被 迅 速 重 新 回 收 进 入 突 触 前 神 经 末 端, 这 是 一 种 主 动 的 过 程 ( 重 摄 取 ), 也 可 能 被 受 体 附 近 的 酶 所 破 坏, 或 者 在 弥 散 进 入 周 围 区 域 后 再 被 破 坏 神 经 递 质 合 成, 贮 存, 释 放 或 降 解 的 异 常, 以 及 受 体 数 量 或 亲 和 性 方 面 的 改 变, 都 能 影 响 神 经 传 递 并 引 起 临 床 疾 病 二 主 要 神 经 递 质 神 经 递 质 是 通 过 动 作 电 位 作 用 于 神 经 终 端 选 择 性 地 释 放 出 的 化 学 物 质, 能 与 邻 近 结 构 内 特 定 的 受 体 起 相 互 作 用, 而 且 如 果 数 量 充 足, 可 以 引 出 特 殊 的 生 理 反 应 要 作 为 一 个 神 经 递 质, 这 个 化 学 物 质 必 须 存 在 于 神 经 终 端 之 中, 当 动 作 电 位 到 达 时 能 从 神 经 终 端 处 被 释 放 出 来, 而 且 在 实 验 研 究 中 将 它 施 加 于 受 体 时 总 能 产 生 同 一 的 作 用 有 许 多 化 学 物 质 能 起 到 神 经 递 质 的 作 用 目 前 至 少 已 知 有 18 种 主 要 的 神 经 递 质 ; 其 中 若 干 递 质 还 具 备 稍 有 不 同 的 几 种 形 式 谷 氨 酸 与 门 冬 氨 酸 这 两 种 氨 基 酸 是 中 枢 神 经 系 统 主 要 的 兴 奋 性 神 经 递 质 它 们 见 于 大 脑 皮 层, 小 脑 与 脊 髓 γ- 氨 基 丁 酸 (GABA) 是 脑 内 主 要 的 抑 制 性 神 经 递 质 GABA 是 由 谷 氨 酸 经 过 谷 氨 酸 脱 羧 酶 的 作 用 而 得 在 与 其 受 体 相 互 作 用 之 后,GABA 被 主 动 地 泵 回 神 经 终 端 并 被 代 谢 降 解 甘 氨 酸 的 作 用 与 GABA 相 似, 它 主 要 存 在 于 脊 髓 的 中 间 神 经 元 内 甘 氨 酸 可 能 是 由 丝 氨 酸 经 过 代 谢 降 解 而 得 5- 羟 色 胺 (5-HT) 是 由 缝 核 以 及 桥 脑 与 上 脑 干 的 一 些 中 线 神 经 元 所 产 生 色 氨 酸 通 过 色 氨 酸 水 解 酶 的 作 用 被 水 解 为 5- 羟 色 氨 酸, 然 后 再 经 过 脱 羧 成 为 5-HT 5-HT 的 水 平 受 色 氨 酸 的 摄 取 与 神 经 元 内 的 单 胺 氧 化 酶 所 调 控 乙 酰 胆 碱 是 延 髓 脊 髓 运 动 神 经 元, 自 主 神 经 系 统 神 经 节 前 纤 维, 神 经 节 后 胆 碱 能 ( 副 交 感 神 经 ) 纤 维, 以 及 中 枢 神 经 系 统 内 许 多 神 经 元 ( 例 如 基 底 节, 大 脑 运 动 区 皮 层 ) 的 主 要 神 经 递 质 它 是 通 过 胆 碱 乙 酰 转 移 酶 的 作 用, 由 胆 碱 与 来 自 线 粒 体 的 乙 酰 辅 酶 A 所 合 成 在 获 得 释 放 后, 乙 酰 胆 碱 刺 激 特 殊 的 胆 碱 能 受 体, 这 种 相 互 作 用 很 快 被 局 部 的 胆 碱 酯 酶 所 终 止, 后 者 使 乙 酰 胆 碱 被 水 解 为 胆 碱 与 乙 酸 盐 乙 酰 胆

6 碱 的 水 平 由 胆 碱 乙 酰 转 移 酶 和 胆 碱 的 摄 取 所 调 控 多 巴 胺 是 某 些 周 围 神 经 纤 维 以 及 许 多 中 枢 神 经 元 ( 例 如, 黑 质, 中 脑, 腹 侧 盖 区, 下 丘 脑 ) 的 神 经 递 质 多 巴 胺 能 神 经 元 在 摄 取 酪 氨 酸 后, 将 其 转 化 为 3,4- 双 羟 苯 丙 氨 酸 ( 多 巴 ), 这 是 通 过 酪 氨 酸 羟 化 酶 的 作 用 然 后 又 通 过 多 巴 脱 羧 酶 的 作 用 生 成 多 巴 胺 经 释 放 后, 多 巴 胺 与 多 巴 胺 能 受 体 起 相 互 作 用, 剩 余 的 多 巴 胺 被 主 动 重 摄 取 进 入 突 触 前 神 经 元 酪 氨 酸 羟 化 酶 与 单 胺 氧 化 酶 对 神 经 终 端 内 的 多 巴 胺 水 平 起 着 调 节 作 用 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 是 大 多 数 神 经 节 后 交 感 神 经 纤 维 和 许 多 中 枢 神 经 元 ( 如 蓝 斑 与 下 丘 脑 ) 的 神 经 递 质 它 的 前 体 物 质 是 酪 氨 酸, 酪 氨 酸 在 转 化 为 多 巴 胺 后, 又 经 多 巴 胺 -β- 羟 化 酶 的 作 用 生 成 NE 经 释 放 后,NE 与 肾 上 腺 素 能 受 体 发 生 相 互 作 用, 作 用 过 程 的 终 止 是 通 过 NE 被 重 摄 取 进 入 突 触 前 神 经 元, 继 而 被 单 胺 氧 化 酶 所 降 解, 也 可 以 被 主 要 位 于 神 经 元 外 的 儿 茶 酚 氧 位 甲 基 转 移 酶 (COMT) 所 降 解 酪 氨 酸 羟 化 酶 与 单 胺 氧 化 酶 调 节 神 经 元 内 NE 的 水 平 β- 内 啡 肽 与 其 他 的 内 啡 肽 都 是 一 些 多 肽, 它 们 能 激 活 许 多 中 枢 性 ( 例 如, 下 丘 脑, 杏 仁 核, 丘 脑 与 蓝 斑 ) 神 经 元 这 些 神 经 元 的 细 胞 体 内 含 有 一 个 大 的 多 肽 称 为 阿 黑 皮 原 (proopiomelanocortin,pomc), 后 者 是 若 干 神 经 肽 ( 例 如,α-,β- 与 γ- 内 啡 肽 ) 的 前 体 物 质 POMC 被 沿 着 轴 索 向 下 转 运, 然 后 被 分 解 为 一 些 特 殊 的 片 段 ; 其 中 之 一 就 是 含 有 31 个 氨 基 酸 的 β- 内 啡 肽 在 经 过 释 放 并 与 阿 片 受 体 发 生 相 互 作 用 后,β- 内 啡 肽 被 一 些 肽 酶 水 解 为 更 小 的, 失 活 的 肽 与 氨 基 酸 甲 硫 氨 酸 - 脑 啡 肽 和 亮 氨 酸 - 脑 啡 肽 是 在 许 多 中 枢 ( 例 如, 苍 白 球, 丘 脑, 尾 核 与 中 枢 灰 质 ) 神 经 元 中 都 可 找 到 的 较 小 的 肽 它 们 的 前 体 是 脑 啡 肽 原, 是 在 细 胞 体 内 形 成, 然 后 被 特 殊 的 肽 酶 分 裂 为 一 些 较 小 的 肽 其 中 包 括 两 个 脑 啡 肽, 各 含 有 5 个 氨 基 酸, 有 一 个 的 终 端 是 甲 硫 氨 酸 而 另 一 个 的 终 端 是 亮 氨 酸 经 释 放 并 与 肽 能 受 体 相 互 作 用 后, 脑 啡 肽 被 水 解 为 更 小 的, 失 活 的 肽 与 氨 基 酸, 这 和 强 啡 肽 及 P 物 质 相 似 强 啡 肽 是 一 组 由 7 个 肽 构 成 的 物 质, 各 自 的 氨 基 酸 序 列 相 似 在 地 理 分 布 上 它 们 与 脑 啡 肽 共 存 P 物 质 也 是 一 个 肽, 见 于 中 枢 ( 缰, 黑 质, 基 底 节, 延 髓 与 下 丘 脑 ) 神 经 元, 在 后 根 神 经 节 内 含 量 相 当 高 强 烈 的 传 入 性 疼 痛 刺 激 引 起 P 物 质 的 释 放 另 有 一 些 神 经 递 质 它 们 在 神 经 传 递 中 的 作 用 还 未 十 分 确 立, 包 括 组 胺, 血 管 紧

7 张 素, 血 管 活 性 肠 肽, 肌 肽 (carnosine), 缓 激 肽, 缩 胆 囊 肽, 蛙 皮 素, 生 长 抑 素, 促 皮 质 素 释 放 因 子, 神 经 降 压 素 以 及 腺 苷 也 可 能 在 内 三 主 要 受 体 神 经 递 质 受 体 都 是 一 些 跨 越 细 胞 膜 的 蛋 白 质 复 合 体 与 第 二 信 使 偶 联 的 受 体 通 常 都 是 单 体 结 构, 有 三 个 组 成 部 分 : 细 胞 外 部 分, 是 糖 基 化 的 发 生 部 位 ; 串 膜 部 分, 呈 袋 形, 一 般 认 为 是 神 经 递 质 起 作 用 的 部 位 ; 胞 浆 内 部 分, 是 G 蛋 白 结 合 或 磷 酸 化 作 对 受 体 的 调 节 的 所 在 部 位 离 子 通 道 受 体 都 是 复 体 结 构 在 某 些 情 况 下, 受 体 的 激 活 引 起 离 子 通 道 通 透 性 的 改 变 在 另 一 些 情 况 下, 第 二 信 使 的 激 活 引 起 通 道 传 导 的 变 化 连 续 不 断 受 到 神 经 递 质 或 药 物 ( 激 动 剂 ) 刺 激 的 受 体 其 敏 感 性 会 降 低 ( 下 调 ); 而 未 受 到 神 经 递 质 刺 激, 或 被 药 物 ( 拮 抗 剂 ) 慢 性 阻 滞 的 受 体 则 出 现 超 敏 感 性 ( 上 调 ) 受 体 的 上 调 或 下 调 强 烈 地 影 响 耐 受 性 与 躯 体 依 赖 性 的 发 展 戒 断 通 常 是 一 种 反 跳 现 象, 是 由 于 受 体 亲 和 力 和 密 度 发 生 改 变 在 器 官 或 组 织 移 植 中, 掌 握 这 些 概 念 特 别 重 要, 因 为 失 神 经 支 配 的 受 体 丧 失 了 其 生 理 性 的 神 经 递 质 大 多 数 神 经 递 质 主 要 与 突 触 后 受 体 起 相 互 作 用, 但 某 些 受 体 位 于 突 触 前 神 经 元 上, 为 神 经 递 质 的 释 放 提 供 精 细 的 调 控 胆 碱 能 受 体 可 区 分 烟 碱 N1 受 体 ( 位 于 肾 上 腺 髓 质 及 自 主 神 经 节 内 ), 烟 碱 N2 受 体 ( 在 骨 骼 肌 内 ), 毒 蕈 碱 M1 受 体 ( 在 自 主 神 经 系 统, 纹 状 体, 大 脑 皮 层 与 海 马 内 ), 与 毒 蕈 碱 M2 受 体 ( 在 自 主 神 经 系 统, 心 脏, 肠 平 滑 肌, 后 脑 与 小 脑 内 ) 肾 上 腺 素 能 受 体 的 分 类 有 α1 ( 交 感 神 经 系 统 的 突 触 后 ),α2 ( 交 感 神 经 系 统 的 突 触 前, 以 及 脑 部 的 突 触 后 ),β1 ( 心 脏 ), 以 及 β2 ( 其 他 由 交 感 神 经 支 配 的 结 构 多 巴 胺 能 受 体 的 分 类 有 D1,D2,D3,D4 与 D5 D3 与 D4 受 体 在 思 维 控 制 中 起 作 用 ( 对 精 神 分 裂 症 的 阴 性 症 状 起 限 制 作 用 ), 而 D2 受 体 的 激 活 则 控 制 锥 体 外 系 统 GABA 受 体 的 分 类 有 GABAA ( 激 活 氯 离 子 通 道 ) 和 GABAB ( 加 强 camp 的 形 成 ) GABAA 受 体 由 若 干 独 特 的 多 肽 所 组 成, 是 一 些 神 经 活 性 药 物 如 苯 二 氮 类, 新 的 抗 痫 药 ( 如 拉 莫 三 嗪 ), 巴 比 土, 苦 毒 素 与 蝇 毒 醇 起 作 用 的 部 位 5- 羟 色 胺 能 受 体 至 少 有 15 种 亚 型, 主 要 有 5-HT1 ( 有 4 个 亚 型 ),5-HT2 和 5-HT3 5-HT1A 受 体 位 于 缝 核 的 突 触 前 ( 抑 制 突 触 前 5-HT 的 摄 取 ) 与 海 马 的 突

8 触 后 部 位, 对 腺 苷 酸 环 化 酶 起 调 节 作 用 5-HT2 受 体 位 于 大 脑 皮 层 第 4 层 内, 参 与 磷 酸 肌 醇 的 水 解 ( 表 166-2) 5-HT3 受 体 位 于 孤 束 核 内 突 触 前 部 位 谷 氨 酸 受 体 的 分 类 有 向 离 子 性 NMDA(N- 甲 基 -D- 天 冬 氨 酸 ) 受 体, 能 与 NMDA, 甘 氨 酸, 锌, 镁 以 及 苯 环 立 啶 (PCP, 俗 称 天 使 的 尘 土 ) 结 合, 影 响 Na+,K+ 和 Ca++ 的 流 入 ; 非 NMDA 受 体 则 与 使 君 子 氨 酸 (QA) 和 红 藻 氨 酸 (KA) 结 合 非 NMDA 受 体 激 活 后 导 致 单 价 阳 离 子 (Na+,K+ ) 通 透 性 增 加, 对 Ca++ 则 不 予 通 过 这 些 兴 奋 性 受 体 能 使 钙 离 子, 自 由 基 和 蛋 白 酶 增 高, 产 生 重 要 的 毒 性 作 用 在 神 经 元 中, 谷 氨 酸 能 促 进 一 氧 化 氮 的 合 成 ( 与 一 氧 化 氮 合 酶 有 关 ) 内 啡 肽 - 脑 啡 肽 ( 阿 片 ) 受 体 的 分 类 有 μ1 与 μ2 ( 影 响 感 觉 运 动 整 合 和 镇 痛 ), δ 1 与 δ2 ( 影 响 运 动 整 合, 认 知 功 能 和 镇 痛 ), 以 及 κ1,κ2 与 κ3 ( 影 响 水 平 衡 的 调 节, 镇 痛 和 食 物 摄 入 ) Sigma 受 体 目 前 分 类 属 非 阿 片 受 体, 大 多 数 位 于 海 马 内, 能 与 PCP 结 合 四 神 经 递 质 的 转 运 有 两 种 神 经 递 质 转 运 蛋 白 (transporter) 对 神 经 传 递 起 着 重 要 作 用 一 种 是 起 着 摄 取 载 体 (uptake carrier) 作 用 的 转 运 蛋 白, 位 于 突 触 前 神 经 元 与 浆 细 胞 内, 将 神 经 递 质 从 细 胞 外 间 隙 泵 入 细 胞 内 它 能 补 充 神 经 递 质 的 供 应, 帮 助 终 止 神 经 递 质 的 作 用, 对 谷 氨 酸 而 言 能 使 其 数 量 保 持 在 毒 性 水 平 以 下 这 些 泵 所 需 的 能 量 都 是 由 ATP 提 供 另 一 种 转 运 蛋 白 位 于 递 质 囊 泡 的 膜 上, 能 使 神 经 递 质 集 中 进 入 囊 泡, 以 备 进 一 步 胞 裂 外 排 这 些 转 运 蛋 白 的 动 力 来 自 胞 浆 的 ph 与 囊 泡 膜 内, 外 的 电 压 梯 度 当 缺 氧 和 缺 血 时, 经 膜 的 离 子 梯 度 发 生 变 化, 谷 氨 酸 从 囊 泡 被 转 运 进 入 胞 浆, 使 细 胞 内 谷 氨 酸 的 浓 度 达 到 可 以 致 死 的 水 平 第 二 信 使 系 统 是 由 起 调 节 作 用 的 G 蛋 白 与 起 催 化 作 用 的 一 些 蛋 白 ( 如 腺 苷 酸 环 化 酶 和 磷 脂 酶 C) 所 组 成, 在 受 体 与 效 应 器 之 间 起 到 联 接 的 作 用 一 个 第 二 信 使 可 以 是 某 一 连 锁 反 应 的 促 发 者, 或 者 是 某 一 调 节 通 路 的 靶 目 标 病 史 在 查 体 和 实 验 室 检 查 前, 医 生 会 见 病 人, 了 解 其 病 史 要 求 病 人 描 述 目 前 的 状 态, 确 切 地 讲 清 楚 这 些 症 状 在 什 么 地 方 时 间 发 生, 发 生 频 率, 严 重 程 度, 持 续 时 间 及 是 否 影 响 日 常 工 作 生 活 神 经 系 统 症 状 可 包 括 头 痛 疼 痛 衰 弱 全 身 状 况 差 知 觉 降 低 感 觉 异 常 无 力 和 精 神 混 乱

9 病 人 应 告 诉 医 生 过 去 和 现 在 的 疾 病 或 手 术 史, 严 重 者 应 了 解 血 缘 近 亲 的 情 况, 过 敏 症 状 和 目 前 所 用 药 物 情 况 此 外, 医 生 要 询 问 病 人 是 否 有 与 工 作 或 家 庭 有 关 的 困 难, 或 是 否 遇 到 任 何 困 惑, 因 为 这 些 情 况 会 影 响 健 康 和 机 体 抗 病 的 能 力 精 神 检 查 通 过 询 问 病 史, 医 生 对 患 者 的 精 神 状 况 已 有 一 定 了 解, 但 是 对 于 影 响 思 维 过 程 疾 病 的 诊 断 还 需 要 做 进 一 步 鉴 定 精 神 状 态 的 检 查 体 格 检 查 神 经 科 的 体 格 检 查 需 要 做 全 身 各 系 统 检 查, 但 重 点 是 神 经 系 统 检 查 范 围 包 括 颅 神 经 运 动 神 经 感 觉 神 经 和 神 经 反 射 此 外, 病 人 的 共 济 功 能 姿 势 和 步 态, 自 主 神 经 系 统 功 能 和 脑 血 液 供 应 情 况 也 需 检 查 颅 神 经 检 查 医 生 要 检 查 直 接 与 脑 相 连 接 的 12 对 颅 神 经 的 功 能 外 伤 肿 瘤 或 感 染 都 可 损 伤 颅 神 经 的 任 何 部 分 需 通 过 检 查 来 确 定 损 伤 的 确 切 部 位 运 动 系 统 的 检 查 运 动 神 经 支 配 随 意 肌 ( 随 意 肌 产 生 运 动, 如 像 走 路 的 腿 部 肌 肉 ) 运 动 神 经 损 伤 可 导 致 其 支 配 的 肌 肉 瘫 痪 或 肌 力 下 降 缺 少 外 周 神 经 的 刺 激, 可 导 致 肌 肉 萎 缩 ( 原 发 性 萎 缩 ) 医 生 要 求 病 人 逆 阻 力 做 推 拉 动 作, 了 解 各 组 肌 肉 的 肌 力 感 觉 神 经 感 觉 神 经 把 压 力 疼 痛 冷 热 震 动 运 动 及 图 形 感 觉 传 递 到 脑 通 过 检 查 体 表 感 觉 来 查 感 觉 神 经 是 否 正 常 当 病 人 体 表 某 部 分 有 麻 木 刺 痛 或 疼 痛 感 时, 医 生 先 用 尖 头 针 轻 刺 这 部 分 体 表, 然 后 用 钝 头 针 轻 刺 同 样 区 域, 以 此 判 断 病 人 是 否 有 区 别 尖 锐 和 钝 性 感 觉 的 能 力 利 用 轻 压 力, 热 或 震 动 同 样 可 检 查 感 觉 神 经 的 功 能 检 查 运 动 感 觉 时, 医 生 令 病 人 闭 目, 然 后 轻 轻 地 上 下 活 动 病 人 的 指 ( 趾 ), 并 令 病 人 告 诉 移 动 指 ( 趾 ) 位 置 反 射 反 射 是 机 体 对 刺 激 的 一 种 自 动 反 应 例 如, 用 叩 诊 锤 轻 叩 膝 盖 下 的 肌 腱, 下 肢 就 产 生 反 射 这 个 反 射 叫 膝 腱 反 射 ( 这 是 一 种 深 腱 反 射 ) 膝 腱 反 射 显 示 传 入 脊 髓 的 感 觉 神 经, 脊 髓 内 突 触 连 接 和 返 回 下 肢 肌 肉 的 运 动 神 经 的 共 同 功 能 其 反 射 弧 是 一 个 完 整 的 从 膝 到 脊 髓 再 返 回 腿 部 的 回 路 环, 并 不 涉 及 到 脑

10 常 用 的 反 射 检 查 是 膝 腱 反 射 和 与 其 类 似 的 肘 踝 反 射 和 巴 宾 斯 基 反 射 巴 宾 斯 基 反 射 检 查 是 用 钝 性 物 划 脚 底 外 缘 除 开 6 个 月 左 右 以 下 的 婴 儿, 正 常 反 射 是 脚 趾 都 向 下 屈 如 果 大 拇 趾 向 上 屈, 其 余 各 趾 向 外 侧 展 开 则 是 脑 或 由 脑 到 脊 髓 的 运 动 神 经 异 常 的 征 象 此 外, 还 有 许 多 神 经 反 射 检 查 法 适 用 于 评 估 特 殊 神 经 功 能 共 济 功 能 姿 势 与 步 态 检 查 病 人 的 共 济 功 能 时, 医 生 要 求 病 人 先 用 食 指 触 自 己 的 鼻 尖, 然 后 触 医 生 的 手 指, 如 此 反 复 迅 速 地 重 复 此 动 作 做 第 一 次 指 鼻 试 验 时, 病 人 可 睁 眼, 然 后 整 个 检 查 过 程 中 病 人 都 闭 上 眼 睛 医 生 要 求 病 人 双 手 伸 直, 闭 上 眼 睛 直 立, 然 后 令 其 睁 眼 步 行 这 些 检 查 用 来 检 查 运 动 神 经 感 觉 神 经 和 脑 的 功 能 此 外 还 有 许 多 其 他 不 同 的 简 单 检 查 方 法 不 经 脑 的 反 射 弧 反 射 弧 是 神 经 反 射 的 路 径, 例 如 膝 反 射 1) 轻 叩 膝 盖, 刺 激 感 觉 感 受 器, 产 生 神 经 信 号 2) 信 号 沿 神 经 通 路 传 达 到 脊 髓 3) 在 脊 髓, 信 号 由 感 觉 神 经 传 递 到 运 动 神 经 4) 运 动 神 经 把 信 号 返 回 到 大 腿 肌 肉 5) 肌 肉 收 缩, 引 起 小 腿 向 上 反 跳 整 个 反 射 发 生 没 有 经 过 大 脑 自 主 神 经 系 统 植 物 ( 不 随 意 ) 神 经 系 统 异 常 可 导 致 体 位 性 低 血 压, 无 汗 和 勃 起 不 能 或 不 能 维 持 等 性 功 能 障 碍 有 许 多 检 查 自 主 神 经 系 统 功 能 的 试 验, 比 如 医 生 可 在 病 人 坐 着 时 测 病 人 血 压, 然 后 叫 病 人 站 立 并 立 即 测 其 血 压 来 检 测 病 人 的 植 物 神 经 功 能 脑 的 血 液 供 应 脑 动 脉 严 重 狭 窄 的 病 人 有 脑 卒 中 的 危 险 老 人, 高 血 压 糖 尿 病 和 心 血 管 疾 病 患 者 发 生 脑 卒 中 的 危 险 性 较 高 把 听 诊 器 置 于 颈 动 脉 之 上, 可 听 到 血 流 经 过 狭 窄 血 管 段 所 发 生 的 杂 音 更 精 确 的 诊 断 需 要 做 多 普 勒 超 声 扫 描 等 高 级 检 查 诊 断 性 试 验 检 查 为 了 准 确 地 诊 断 疾 病, 医 生 可 根 据 病 史 精 神 评 估 及 体 检 情 况 要 求 病 人 做 相 关 的 特 殊 试 验

11 脊 椎 穿 刺 术 脊 椎 穿 刺 ( 腰 椎 穿 刺 ) 是 用 穿 刺 针 穿 过 椎 间 隙 插 入 椎 管, 采 集 脑 脊 液 标 本 检 查 整 个 穿 刺 过 程 不 需 全 麻,15 分 钟 内 即 可 完 成 正 常 脑 脊 液 清 亮 无 色 不 同 疾 病 的 脑 脊 液 有 其 异 常 特 征 例 如 : 有 白 细 胞 和 细 菌 的 脑 脊 液 呈 云 絮 状, 提 示 有 脑 脊 髓 感 染, 见 于 脑 膜 炎 莱 姆 (Lyme) 病 或 其 他 感 染 性 疾 病 蛋 白 质 含 量 高 的 脑 脊 液 通 常 是 脊 髓 肿 瘤, 急 性 周 围 神 经 疾 病, 如 多 发 性 神 经 炎 或 吉 - 巴 氏 综 合 症 的 征 象 含 异 常 抗 体 的 脑 脊 液 提 示 多 发 性 硬 化 脑 膜 感 染 或 某 些 癌 症, 脑 脊 液 含 糖 量 降 低 血 性 脑 脊 液 显 示 脑 出 血 许 多 疾 病 包 括 脑 瘤 和 脑 膜 炎, 可 使 脑 脊 液 压 力 增 高 计 算 机 体 层 摄 影 (CT) CT 是 用 增 强 的 计 算 机 扫 描 技 术 分 析 X 线 片 计 算 机 产 生 二 维 高 分 辨 图 像, 这 些 图 像 类 似 于 脑 或 其 他 所 摄 影 器 官 的 解 剖 切 片 检 查 时 受 检 查 者 必 须 在 舒 适 情 况 下 安 静 平 卧 借 助 于 CT, 医 生 可 以 广 泛 地 探 测 脑 和 脊 柱 的 疾 病 CT 不 但 用 于 神 经 系 统 疾 病 的 诊 断, 也 用 于 监 测 治 疗 效 果 这 种 精 确 技 术 使 神 经 科 领 域 起 着 革 命 性 的 变 化, 提 高 了 神 经 科 医 疗 质 量 磁 共 振 成 像 (MRI) MRI 是 将 病 人 头 或 整 个 身 体 置 于 一 个 强 大 均 匀 的 磁 场 中, 以 获 取 病 人 受 检 查 部 位 的 清 晰 解 剖 图 像 MRI 无 X 线, 非 常 安 全 MRI 对 陈 旧 性 脑 卒 中 大 多 数 脑 瘤, 脑 干 和 小 脑 疾 患 及 多 发 性 硬 化 的 诊 断 优 于 CT 检 查 经 静 脉 用 显 影 剂 强 化 成 像 能 得 到 更 清 晰 的 图 像 新 型 MRI 的 计 算 机 程 序 可 以 测 定 脑 的 功 能 MRI 的 最 大 不 利 是 昂 贵 且 需 较 长 时 间 (10 45 分 钟 ), 而 且 对 用 人 工 呼 吸 机 有 严 重 幽 闭 症 倾 向 携 带 心 脏 起 搏 器 或 其 他 金 属 物 品 ( 如 假 牙 ) 的 病 人 不 适 用 脑 回 声 图 检 查 脑 回 声 图 是 利 用 超 声 波 做 脑 成 像 检 查 因 其 检 查 过 程 简 单, 无 痛, 相 对 便 宜, 适 用 于 检 查 小 于 2 岁 幼 儿 的 脑 出 血 因 脑 积 液 而 致 脑 室 扩 大 的 ( 脑 积 水 ) 病 例, 可 以 在 床 旁 检 查 年 龄 较 大 的 儿 童 和 成 人 这 种 检 查 已 被 CT 或 MRI 所 取 代 正 电 子 发 射 体 层 摄 影 (PET) PET 是 通 过 显 示 特 殊 放 射 性 核 素 在 体 内 分 布 状 态 而 获 得 大 脑 的 内 层 结 构 和

12 功 能 状 态 图 像 把 放 射 核 素 示 踪 剂 经 血 液 传 送 到 脑 组 织, 即 可 测 定 大 脑 的 功 能 例 如 : 当 被 检 查 者 在 进 行 数 学 计 算 时,PET 可 显 示 脑 的 某 一 部 分 功 能 最 活 跃,PET 同 样 适 用 于 检 查 癫 痫 脑 肿 瘤 和 脑 卒 中 PET 多 用 于 研 究 单 光 子 发 射 计 算 机 体 层 摄 影 (SPECT) SPECT 利 用 放 射 性 核 素 了 解 脑 的 血 供 变 化 及 代 谢 功 能 一 旦 注 射 或 吸 入 的 放 射 核 素 经 血 入 脑 组 织, 其 在 大 脑 不 同 部 位 的 强 度 就 反 映 出 脑 的 供 血 情 况 或 能 摄 取 此 放 射 核 素 的 神 经 递 质 感 受 器 的 功 能 这 种 技 术 的 精 确 性 和 特 异 性 比 PET 差 脑 血 管 造 影 脑 血 管 造 影 是 把 血 管 造 影 剂 ( 一 种 X 线 可 见 的 物 质 ) 注 射 入 供 应 脑 血 液 的 血 管 中, 显 示 出 脑 血 流 图 像, 以 检 查 动 脉 瘤 动 脉 炎 动 静 脉 畸 形 脑 血 管 阻 塞 等 脑 血 管 异 常 疾 病 改 进 的 MRI 图 像 也 能 显 示 颈 部 和 脑 底 部 的 血 供 状 态, 但 其 图 像 不 如 脑 血 管 造 影 显 示 的 详 细 清 晰 多 普 勒 超 声 扫 描 多 普 勒 超 声 扫 描 通 过 测 量 颈 动 脉 和 颅 底 动 脉 的 血 流 量 来 评 估 脑 卒 中 的 危 险 不 同 的 脑 血 流 量 用 不 同 的 颜 色 显 示 在 监 视 器 上 这 种 技 术 的 优 点 是 无 痛, 可 在 床 旁 检 查, 且 相 对 便 宜 脊 髓 造 影 脊 髓 造 影 是 把 造 影 剂 注 入 脊 髓 腔 做 脊 髓 的 CT 或 X 线 检 查 脊 髓 造 影 能 检 查 出 椎 间 盘 突 出 或 癌 性 新 生 物 等 脊 椎 疾 病 这 种 技 术 的 CT 扫 描 特 别 清 楚 由 于 MRI 简 单 安 全 且 图 像 更 详 细 清 楚, 目 前 多 由 MRI 取 代 脊 髓 造 影 脑 电 图 (EEG) EEG 检 查 简 单 无 痛 EEG 是 把 20 根 导 线 安 置 在 头 皮 上 检 测 记 录 脑 电 活 动 各 种 波 型 的 脑 电 记 录 帮 助 诊 断 癫 痫 和 一 些 少 见 的 脑 代 谢 性 疾 病 对 一 些 难 于 检 测 出 的 癫 痫, 采 用 24 小 时 记 录 但 是 这 种 检 查 并 不 提 供 明 显 的 特 异 性 资 料 诱 发 反 应 诱 发 反 应 是 大 脑 对 某 些 刺 激 发 生 反 应 的 特 征 视 觉 听 觉 和 触 觉 刺 激 都 可 激 活 脑 的 特 异 区 域 比 如 闪 光 刺 激 就 可 以 引 起 感 受 视 觉 的 脑 后 部 发 生 反 应 正 常 情 况 下, 脑 对 单 一 刺 激 的 反 应 很 小,EEG 上 无 明 显 改 变 但 对 一 系 列 的 刺 激 通 过 计 算 机 处 理 后, 可 显 示 出 脑 已 接 受 到 刺 激 脑 诱 发 电 位 反 应 特 别 适 用 于 检 查 不 能

13 交 谈 的 病 人 例 如 : 医 生 可 检 测 脑 对 声 音 刺 激 的 反 应 来 检 查 婴 儿 的 听 力 脑 诱 发 反 应 能 揭 示 多 发 性 硬 化 病 人 的 轻 度 视 神 经 损 害 癫 痫 病 人 可 以 用 深 快 呼 吸 和 闪 光 刺 激 法 诱 发 异 常 放 电 肌 电 图 肌 电 图 检 查 是 用 细 小 的 针 插 入 肌 肉 记 录 其 电 活 动 肌 电 活 动 显 示 在 示 波 器 上 并 可 通 过 扬 声 器 听 到 正 常 情 况 下, 静 息 的 肌 肉 不 产 生 电 活 动 但 很 轻 微 的 肌 肉 收 缩 就 可 产 生 电 活 动 随 着 肌 肉 收 缩 强 度 的 增 强, 肌 电 活 动 增 大 肌 肉 外 周 神 经 和 脊 髓 运 动 神 经 疾 病 肌 电 活 动 异 常 通 过 研 究 神 经 传 导 即 可 测 量 到 运 动 神 经 冲 动 传 导 速 度 用 很 小 的 电 荷 刺 激 运 动 神 经 可 引 发 一 次 神 经 冲 动, 神 经 冲 动 沿 神 经 传 递, 最 后 到 达 肌 肉 引 起 肌 肉 收 缩, 通 过 测 量 神 经 冲 动 到 达 肌 肉 所 用 的 时 间, 就 可 计 算 出 神 经 冲 动 传 导 速 度 类 似 的 检 查 方 法 用 于 检 查 感 觉 神 经 如 果 肌 力 软 弱 是 肌 肉 疾 病 所 致, 神 经 冲 动 传 导 速 度 保 持 正 常 如 果 肌 肉 软 弱 是 神 经 源 性 疾 病 所 致, 神 经 传 导 速 度 通 常 减 慢 重 症 肌 无 力 病 人 肌 肉 无 力 是 神 经 冲 动 通 过 突 触 传 递 到 肌 肉 不 足 所 致 反 复 的 神 经 冲 动 沿 神 经 纤 维 传 递 到 肌 肉 导 致 突 触 对 神 经 递 质 的 耐 受 性 增 加, 结 果 造 成 反 应 进 行 性 减 弱 第 三 节 疼 痛 疼 痛 是 一 种 令 人 痛 苦 的 感 受, 它 表 明 机 体 将 要 或 已 受 到 损 害 痛 觉 起 源 于 遍 布 全 身 的 痛 觉 感 受 器, 这 些 感 受 器 将 信 号 以 电 脉 冲 方 式 沿 神 经 纤 维 传 至 脊 髓, 然 后 向 上 传 至 大 脑 有 时 信 号 传 到 脊 髓 时 会 诱 发 反 射 反 应, 此 时, 信 号 迅 速 由 运 动 神 经 纤 维 传 回 到 痛 觉 的 起 始 部 位, 诱 发 相 应 的 肌 肉 收 缩 比 如, 手 指 不 小 心 碰 到 高 温 物 体 时 出 现 的 快 速 逃 避 反 应 痛 觉 信 号 传 至 大 脑 后, 只 有 当 大 脑 对 信 号 进 行 处 理, 并 将 其 解 释 为 疼 痛 时, 我 们 才 会 意 识 到 疼 痛 的 存 在 身 体 不 同 部 位 的 痛 觉 感 受 器 及 相 应 的 传 导 通 路 各 不 相 同, 所 以 痛 觉 性 质 随 损 伤 部 位 及 性 质 不 同 而 异 皮 肤 的 疼 痛 感 受 器 多 且 能 传 递 明 确 的 信 息, 比 如 损 害 的 部 位 性 质 ( 刀 割 样 痛 钝 痛 ); 来 自 肠 道 的 痛 觉 信 息 则 有 限 且 模 糊, 捏 割

14 烧 都 不 易 产 生 痛 觉, 牵 拉 和 压 迫 则 可 产 生 严 重 的 疼 痛, 大 脑 很 难 分 辨 出 疼 痛 的 确 切 位 置, 而 且 疼 痛 往 往 是 大 片 分 布 的 由 于 疼 痛 可 以 向 其 他 部 位 放 射, 身 体 某 部 位 的 疼 痛 并 不 表 明 病 变 一 定 在 此 处 牵 涉 痛 产 生 的 基 础 是 身 体 不 同 部 位 的 信 号 由 同 一 神 经 通 路 传 导 至 脊 髓 和 大 脑 比 如, 心 肌 梗 死 所 致 疼 痛 可 能 波 及 颈 部 下 颌 上 臂 或 腹 部, 胆 绞 痛 则 可 出 现 肩 部 疼 痛 不 同 人 对 疼 痛 的 耐 受 力 差 异 较 大 某 些 人 不 能 忍 受 小 伤 口 或 皮 肤 擦 伤, 而 另 外 一 些 则 可 以 忍 受 巨 大 的 意 外 伤 害 或 严 重 的 刀 伤 另 外, 对 疼 痛 的 耐 受 力 与 当 时 的 心 境 环 境 及 个 性 有 关 竞 赛 中 运 动 员 处 于 高 度 兴 奋 状 态, 此 时 即 便 受 到 严 重 的 挫 伤 也 意 识 不 到, 比 赛 结 束 后 会 感 觉 到 疼 痛, 若 输 掉 比 赛 则 疼 痛 会 更 明 显 疼 痛 与 年 龄 相 关 老 年 人 较 少 诉 疼 痛, 这 可 能 是 体 内 的 变 化 使 痛 觉 减 退 的 结 果, 另 一 方 面 老 年 人 对 疼 痛 的 忍 受 力 可 能 强 于 年 轻 人 一 疼 痛 的 评 估 幻 肢 疼 痛 神 经 性 疼 痛 最 好 的 例 子 是 幻 肢 疼 痛, 即 某 些 失 去 上 肢 或 下 肢 的 人 感 到 失 去 肢 体 疼 痛 很 清 楚, 失 去 的 肢 体 不 可 能 引 起 疼 痛 ; 确 切 地 说 是 截 肢 部 位 的 神 经 引 起 疼 痛 大 脑 把 这 种 神 经 信 号 曲 解 为 来 自 截 肢 疼 痛 可 以 是 锐 痛 或 钝 痛, 呈 间 歇 性 或 持 续 性, 表 现 为 搏 动 性 痛 或 闷 痛, 发 生 在 局 部 或 者 全 身 有 些 疼 痛 难 以 言 表 疼 痛 可 以 很 轻 或 重 至 难 以 忍 受 尚 无 验 证 疼 痛 是 否 存 在 或 到 底 有 多 严 重 的 实 验 室 检 查 为 了 准 确 地 理 解 疼 痛 的 性 质, 医 生 必 须 询 问 病 史 判 断 疼 痛 的 严 重 程 度 可 以 采 用 0 分 到 10 分 等 级 评 分 ( 即 最 轻 的 评 为 0 分, 最 重 的 为 10 分 ) 儿 童 则 可 让 其 选 择 相 应 的 面 部 表 情 ( 微 笑 痛 苦 到 痛 哭 ) 以 达 到 相 同 的 目 的 医 生 必 须 判 断 疼 痛 是 躯 体 性 的 还 是 心 因 性 的 许 多 急 慢 性 疾 病 ( 前 者 如 外 伤 烧 伤 肌 肉 拉 伤 骨 折 韧 带 扭 伤 阑 尾 炎 肾 结 石 心 绞 痛 等, 后 者 如 癌 症 关 节 炎 或 镰 状 细 胞 贫 血 ) 都 可 产 生 疼 痛 然 而 精 神 性 疾 患 ( 如 抑 郁 症 焦 虑 症 ) 同 样 能 产 生 疼 痛, 后 者 我 们 称 为 心 因 性 疼 痛, 而 且 精 神 因 素 可 使 躯 体 性 疼 痛 加 重 或 缓 解 医 生 必 须 分 清 急 性 疼 痛 与 慢 性 疼 痛 急 性 疼 痛 起 病 急 持 续 时 间 短 严 重 者 可 伴 有 心 跳 加 快 呼 吸 急 促 血 压 升 高 出 汗 增 多 及 瞳 孔 散 大 慢 性 疼 痛 持 续 数

15 周 或 数 月, 通 常 不 伴 有 心 跳 呼 吸 血 压 及 瞳 孔 改 变, 但 常 影 响 患 者 睡 眠 降 低 食 欲 造 成 便 秘 减 轻 体 重 对 性 生 活 失 去 兴 趣 及 抑 郁 二 疼 痛 的 类 型 疼 痛 的 种 类 较 多, 主 要 类 型 有 神 经 病 理 性 疼 痛 手 术 后 疼 痛 癌 性 疼 痛 及 心 因 性 疼 痛 许 多 疾 病 如 关 节 炎 镰 状 细 胞 贫 血 肠 炎 艾 滋 病, 可 以 主 要 表 现 为 慢 性 疼 痛 神 经 病 理 性 疼 痛 神 经 病 理 性 疼 痛 是 由 于 神 经 传 导 通 路 异 常 所 致 由 于 病 变 干 扰 了 正 常 的 神 经 信 号, 大 脑 对 此 种 信 号 进 行 了 异 常 的 解 释 神 经 病 理 性 疼 痛 可 表 现 为 深 部 疼 痛 烧 灼 样 疼 痛 或 对 触 觉 过 于 敏 感 等 感 染, 比 如 带 状 疱 疹 病 毒 感 染 可 使 神 经 纤 维 发 生 炎 性 反 应, 产 生 疱 疹 后 疼 痛, 这 是 一 种 慢 性 烧 灼 样 神 经 病 理 性 疼 痛, 病 毒 感 染 后 仍 持 续 存 在 交 感 反 射 性 营 养 不 良 (reflex sympathetic dystrophy) 是 神 经 病 理 性 疼 痛 的 一 种, 疼 痛 常 伴 有 肿 胀 出 汗 或 局 部 血 流 量 改 变, 或 伴 有 组 织 改 变, 如 萎 缩 或 骨 质 疏 松 关 节 僵 直 使 病 人 不 能 弯 腰 或 身 体 不 能 完 全 伸 直 与 交 感 反 射 性 营 养 不 良 相 似 的 一 个 综 合 症 是 灼 性 神 经 痛 (causalgia) 可 能 是 累 及 某 一 大 神 经 的 损 伤 或 疾 病 所 致, 是 一 种 严 重 的 伴 有 肿 胀 出 汗 血 流 改 变 等 变 化 的 烧 灼 样 疼 痛 交 感 反 射 性 营 养 不 良 及 灼 性 神 经 痛 可 通 过 特 殊 的 神 经 阻 滞 术 ( 称 为 交 感 神 经 阻 断 术 ) 治 疗 ( 此 种 疗 法 对 其 他 疼 痛 无 效 ), 因 而 正 确 及 时 的 诊 断 非 常 重 要 三 手 术 后 疼 痛 几 乎 人 人 都 有 手 术 后 疼 痛 的 经 历, 这 种 疼 痛 为 持 续 性, 在 活 动 咳 嗽 大 笑 深 呼 吸 及 切 口 换 药 时 加 剧 手 术 后 医 生 通 常 给 患 者 使 用 阿 片 类 止 痛 剂, 用 法 为 每 隔 数 小 时 一 次, 疼 痛 将 要 加 重 之 前 使 用 效 果 最 佳 疼 痛 加 重 病 人 做 功 能 锻 炼 或 换 敷 料 前 可 增 大 止 痛 剂 剂 量 或 加 用 其 他 止 痛 剂 医 生 往 往 由 于 过 分 担 心 阿 片 类 止 痛 药 的 成 瘾 性 而 使 不 少 患 者 止 痛 不 充 分, 应 给 够 药 物 剂 量 护 理 人 员 及 家 庭 成 员 必 须 对 阿 片 的 副 作 用 保 持 警 惕, 常 见 副 作 用 包 括 恶 心 镇 静 作 用 及 意 识 模 糊 疼 痛 一 旦 停 止, 即 应 减 量 或 改 为 非 阿 片 类 镇 痛 药, 如 对 乙 酰 氨 基 酚 ( 扑 热 息 痛 )

16 癌 性 疼 痛 造 成 癌 症 疼 痛 的 途 径 较 多 : 癌 肿 浸 润 骨 骼 神 经 及 其 他 器 官 引 起 身 体 不 适 或 严 重 持 续 性 疼 痛 ; 治 疗 癌 症 的 某 些 措 施 如 手 术 放 疗 也 可 引 发 疼 痛 ; 癌 症 病 人 由 于 害 怕 疼 痛 而 对 痛 觉 过 于 敏 感 ; 癌 症 患 者 和 医 生 过 于 担 心 药 物 成 瘾 性 而 使 用 镇 痛 药 剂 量 不 足 癌 性 疼 痛 最 好 是 通 过 治 疗 癌 症 来 缓 解, 手 术 切 除 肿 瘤 或 化 疗 使 其 萎 缩 常 可 减 轻 疼 痛 其 他 缓 解 疼 痛 的 手 段 也 是 需 要 的 非 阿 片 类 药 物 如 对 乙 酰 氨 基 酚 或 非 类 固 醇 抗 炎 药 疗 效 通 常 较 好 若 疗 效 不 满 意 应 给 予 阿 片 类 镇 痛 药 长 效 阿 片 镇 痛 剂 能 够 在 两 次 服 药 间 期 使 症 状 有 相 当 长 的 缓 解 期 且 能 改 善 患 者 睡 眠, 因 而 经 常 使 用 阿 片 类 镇 痛 药 首 选 口 服 给 药, 如 不 能 耐 受 可 经 皮 或 静 脉 给 药, 每 隔 数 小 时 一 次, 但 反 复 注 射 对 病 人 来 说 很 痛 苦, 可 采 用 微 泵 持 续 性 静 脉 给 药, 该 方 法 还 便 于 在 需 要 时 增 加 剂 量 病 人 可 通 过 一 个 按 钮 来 控 制 给 药, 少 数 情 况 下 阿 片 类 镇 痛 药 可 以 直 接 注 入 脑 脊 液 以 提 高 脑 内 药 物 浓 度 治 疗 一 段 时 间 后, 由 于 肿 瘤 长 大 或 产 生 药 物 耐 受 性, 病 人 需 加 大 阿 片 用 量 来 控 制 疼 痛 这 时 患 者 不 应 害 怕 药 物 会 失 去 作 用, 也 不 应 害 怕 药 物 成 瘾, 因 为 癌 症 若 能 被 治 愈, 那 么 多 数 患 者 会 较 容 易 地 戒 除 阿 片, 如 果 癌 症 未 被 治 愈, 控 制 疼 痛 则 最 为 重 要 四 心 因 性 疼 痛 疼 痛 多 由 躯 体 性 疾 病 引 起, 医 生 应 首 先 寻 找 疼 痛 的 原 因 某 些 人 虽 感 受 到 持 续 不 断 疼 痛 却 缺 乏 相 应 的 器 质 性 损 害 另 有 许 多 患 者 疼 痛 与 损 害 程 度 不 成 比 例 这 种 现 象 的 出 现, 至 少 有 一 部 分 与 心 理 因 素 有 关 这 些 患 者 疼 痛 起 因 可 能 以 心 理 因 素 为 主 或 虽 由 躯 体 疾 患 引 起 但 在 疼 痛 程 度 及 持 续 时 间 上 因 心 理 应 激 而 加 重 心 理 因 素 导 致 的 疼 痛 经 常 表 现 为 头 痛 下 背 部 疼 痛 面 部 疼 痛 腹 痛 及 盆 腔 内 疼 痛 心 理 因 素 导 致 的 疼 痛 并 不 是 假 装 疼 痛, 也 需 要 治 疗, 有 时 需 要 心 理 学 家 协 助 治 疗 与 其 他 慢 性 疼 痛 的 治 疗 方 法 不 同, 心 因 性 疼 痛 治 疗 方 法 因 人 而 异, 医 生 必 须 根 据 病 人 情 况 确 定 治 疗 方 案 一 些 病 人 的 治 疗 重 点 要 放 在 康 复 及 心 理 治 疗, 而 另 外 一 些 则 需 要 药 物 及 其 他 治 疗 五 其 他 类 型 的 疼 痛

17 某 些 疾 病, 如 艾 滋 病 也 可 产 生 癌 症 样 持 续 不 断 的 严 重 疼 痛 此 类 疼 痛 的 治 疗 方 法 本 质 上 与 癌 性 疼 痛 相 同 其 他 一 些 进 行 性 或 非 进 行 性 疾 患 也 可 以 疼 痛 为 主 要 表 现 关 节 炎 多 系 关 节 磨 损 ( 骨 关 节 炎 ) 或 由 特 定 的 疾 病 ( 如 类 风 湿 性 关 节 炎 ) 引 起, 是 疼 痛 最 常 见 的 类 型 之 一 关 节 炎 疼 痛 可 通 过 药 物 康 复 锻 炼 及 基 础 疾 病 治 疗 来 控 制 六 疼 痛 的 治 疗 很 多 镇 痛 药 可 以 缓 解 疼 痛, 常 用 的 镇 痛 药 可 分 为 三 类 : 阿 片 类 镇 痛 药 非 阿 片 类 镇 痛 药 及 辅 助 性 镇 痛 药 阿 片 类 镇 痛 药 效 果 最 佳, 是 治 疗 严 重 疼 痛 的 主 要 药 物 七 阿 片 类 镇 痛 药 虽 然 阿 片 类 镇 痛 药 可 从 另 外 的 植 物 得 到 或 在 实 验 室 生 产, 但 多 从 罂 粟 类 植 物 提 取, 主 要 成 分 是 吗 啡 这 类 药 物 镇 痛 作 用 强 大 但 副 作 用 较 多, 而 且 长 期 使 用 有 耐 受 现 象, 长 期 服 药 者 不 可 骤 然 停 药, 否 则 易 出 现 戒 断 症 状 尽 管 如 此, 它 仍 不 失 为 控 制 严 重 疼 痛 的 有 效 手 段, 正 确 使 用 可 避 免 副 作 用 不 同 阿 片 制 剂 各 有 其 优 缺 点 吗 啡 是 典 型 药 物, 可 通 过 注 射 口 服 及 持 续 释 放 口 服 剂 给 药 缓 释 剂 可 缓 解 疼 痛 8 12 小 时, 在 慢 性 疼 痛 治 疗 中 使 用 较 广 泛 阿 片 类 镇 痛 药 常 可 导 致 便 秘, 尤 其 是 老 年 人 轻 泻 剂 ( 常 用 的 是 刺 激 性 轻 泻 药 ) 如 番 泻 叶 或 酚 酞 预 防 性 使 用 可 防 治 便 秘 服 用 大 剂 量 阿 片 类 镇 痛 剂 常 导 致 嗜 睡, 这 对 某 些 患 者 是 有 利 的, 但 对 另 外 一 些 人 却 有 害, 此 时 应 给 予 兴 奋 剂, 如 盐 酸 哌 醋 甲 酯, 以 维 持 其 清 醒 及 警 觉 度 疼 痛 患 者 伴 恶 心 时, 阿 片 类 镇 痛 剂 可 使 恶 心 加 重 口 服 栓 剂 或 注 射 止 吐 剂 可 预 防 或 缓 解 症 状, 常 用 的 止 吐 药 有 灭 吐 灵 羟 嗪 和 普 鲁 氯 哌 嗪 阿 片 类 镇 痛 药 剂 量 过 大 可 导 致 严 重 副 作 用, 包 括 呼 吸 抑 制 至 昏 迷 静 脉 注 射 阿 片 受 体 拮 抗 剂 纳 洛 酮 可 对 抗 上 述 副 作 用 八 非 阿 片 类 镇 痛 药 这 类 药 除 对 乙 酰 氨 基 酚 外 均 为 非 类 固 醇 抗 炎 药 (NSAID), 有 两 条 作 用 途 径 : 1) 影 响 前 列 腺 素 系 统 ( 此 系 统 在 疼 痛 中 有 重 要 作 用 );2) 减 轻 疼 痛 伴 随 的 炎 症 肿 胀 及 激 惹 症 状 阿 司 匹 林 是 非 类 固 醇 抗 炎 药 的 代 表, 至 今 已 有 100 余 年 的 使 用 历 史, 最 初 从

18 柳 树 皮 中 提 取, 其 作 用 机 制 最 近 才 被 研 究 清 楚 口 服 阿 司 匹 林 可 缓 解 疼 痛, 作 用 持 续 4 6 小 时 其 副 作 用 较 多, 可 刺 激 胃, 导 致 消 化 性 溃 疡 ; 影 响 血 液 凝 固, 有 全 身 出 血 的 倾 向 ; 极 高 剂 量 的 阿 司 匹 林 可 导 致 呼 吸 障 碍 阿 司 匹 林 过 量 的 最 早 症 状 是 耳 鸣 非 类 固 醇 抗 炎 药 显 效 及 持 续 时 间 差 异 较 大 虽 然 药 物 效 力 相 当, 但 不 同 个 体 对 药 物 的 反 应 不 同, 某 种 药 物 对 某 个 特 定 患 者 有 最 佳 镇 痛 效 果 或 副 作 用 最 小 非 类 固 醇 抗 炎 药 物 均 有 刺 激 胃 粘 膜 的 副 作 用, 但 除 阿 司 匹 林 外 发 生 率 均 较 小, 与 食 物 同 服 或 服 用 抗 酸 剂 有 利 于 减 轻 药 物 对 胃 的 刺 激 米 索 前 列 醇 (misoprostol) 有 助 于 预 防 胃 激 惹 及 消 化 性 溃 疡 形 成, 但 药 物 本 身 可 引 起 恶 心 或 其 他 不 适 对 乙 酰 氨 基 酚 与 阿 司 匹 林 非 类 固 醇 抗 炎 药 不 同, 虽 然 也 作 用 于 前 列 腺 素 系 统 但 位 点 不 同, 不 影 响 血 液 凝 固, 不 造 成 消 化 性 溃 疡 或 出 血 可 口 服 或 栓 剂 给 药, 镇 痛 时 间 4 6 小 时, 极 量 时 有 较 大 副 作 用, 如 肝 损 害 九 辅 助 性 镇 痛 药 辅 助 性 镇 痛 药 本 身 无 镇 痛 作 用, 主 要 用 于 治 疗 疼 痛 以 外 的 疾 患, 但 在 某 种 情 况 下 可 使 疼 痛 缓 解 如 某 些 抗 抑 郁 药 有 非 特 异 镇 痛 效 果, 可 用 来 治 疗 多 种 慢 性 疼 痛, 包 括 腰 背 痛 头 痛 及 神 经 病 理 性 疼 痛 抗 惊 厥 药 如 卡 马 西 平 和 某 些 口 服 局 麻 药 如 脉 律 定 常 用 于 治 疗 神 经 病 理 性 疼 痛 辅 助 性 镇 痛 药 种 类 较 多, 疗 效 较 差 的 慢 性 疼 痛 应 反 复 试 用 各 种 辅 助 性 镇 痛 药, 以 选 出 效 果 最 佳 的 一 种 十 局 麻 药 将 局 麻 药 直 接 浸 于 伤 口 或 伤 口 附 近 可 减 轻 疼 痛 此 种 方 法 可 用 来 缓 解 外 伤 性 疼 痛 当 慢 性 疼 痛 是 某 根 神 经 损 伤 所 致 时, 将 止 痛 药 直 接 注 射 在 受 损 神 经 可 获 得 持 久 的 止 痛 效 果 含 利 多 卡 因 的 局 麻 药 ( 洗 剂 及 软 膏 ) 有 时 有 止 痛 效 果 含 此 种 药 的 嗽 口 液 可 缓 解 咽 喉 部 疼 痛 含 有 辣 椒 辣 素 ( 胡 椒 中 提 取 ) 的 药 物 可 缓 解 单 纯 疱 疹 或 骨 关 节 炎 所 致 的 疼 痛 非 类 固 醇 抗 炎 药 阿 司 匹 林 甲 氯 灭 酸 三 柳 胆 镁 萘 丁 美 酮

19 双 氯 灭 痛 萘 普 生 二 氟 尼 柳 丙 嗪 苯 氧 布 洛 芬 保 泰 松 氟 比 洛 芬 吡 罗 昔 康 布 洛 芬 双 水 杨 酯 消 炎 痛 舒 林 酸 酮 洛 芬 痛 灭 定 炎 症 是 机 体 对 损 伤 的 保 护 性 反 应, 损 伤 部 位 的 血 流 供 应 增 加, 导 致 白 细 胞 和 体 液 渗 出 到 血 管 外, 引 起 红 肿 发 热 的 炎 症 性 疼 痛 非 类 固 醇 抗 炎 药 可 阻 碍 炎 性 反 应, 减 少 症 状, 非 类 固 醇 抗 炎 药 和 对 乙 酰 氨 基 酚 可 直 接 减 轻 疼 痛 和 发 热 十 一 非 药 物 性 镇 痛 疗 法 除 药 物 外, 很 多 其 他 治 疗 可 使 疼 痛 缓 解 治 疗 原 发 疾 病 可 消 除 或 减 少 疼 痛, 如 骨 折 复 位 加 石 膏 固 定, 抗 生 素 治 疗 关 节 感 染 等 均 可 使 疼 痛 减 轻 将 冷 或 热 的 敷 布 置 于 疼 痛 部 位 也 有 助 于 缓 解 疼 痛 某 些 新 技 术 治 疗 慢 性 疼 痛 效 果 不 错 超 声 可 以 使 深 部 组 织 加 温, 故 可 以 缓 解 肌 肉 损 伤 肌 腱 炎 症 导 致 的 疼 痛 经 皮 电 神 经 刺 激 法 (TENS) 对 某 些 疼 痛 有 效 针 刺 镇 痛 虽 然 机 制 不 清, 且 尚 受 到 专 家 的 怀 疑, 但 它 确 能 使 某 些 患 者 疼 痛 缓 解, 至 少 是 缓 解 一 段 时 间 生 物 反 馈 治 疗 及 其 他 认 知 治 疗 技 术 ( 如 催 眠 术 情 绪 转 移 法 ) 可 通 过 转 移 患 者 的 注 意 力 而 减 轻 疼 痛 这 些 技 术 可 训 练 患 者 控 制 疼 痛 并 减 轻 疼 痛 造 成 的 影 响 应 重 视 疼 痛 患 者 的 心 理 支 持, 被 疼 痛 折 磨 的 患 者 常 常 有 抑 郁 焦 虑 表 现, 这 些 情 况 均 需 要 精 神 卫 生 专 业 人 员 协 助 处 理 第 四 节 头 痛 头 痛 是 最 常 见 的 临 床 表 现 之 一, 有 些 人 经 常 头 痛, 而 有 的 人 却 很 少 头 痛 慢 性 反 复 发 作 的 头 痛 虽 然 令 人 痛 苦, 但 预 后 一 般 较 好 一 旦 头 痛 性 质 有 所 改 变, 如 由 偶 尔 发 作 变 为 经 常 发 作 或 由 轻 度 头 痛 变 成 剧 烈 头 痛, 则 预 示 着 严 重 疾 病 的 可 能, 需 要 到 医 疗 机 构 诊 治

20 多 数 头 痛 属 肌 紧 张 性 头 痛 偏 头 痛 或 原 因 不 明 之 头 痛 不 少 头 痛 与 眼 耳 鼻 喉 及 牙 齿 有 关 多 数 由 眼 睛 疲 劳 引 起 的 头 痛 实 际 上 是 紧 张 性 头 痛 ; 突 发 的 剧 烈 的 眼 或 眼 周 疼 痛 可 能 提 示 眼 压 高 ( 青 光 眼 ), 需 急 诊 处 理 高 血 压 常 有 头 痛 头 胀 的 感 觉, 但 很 少 引 起 慢 性 头 痛 医 生 通 常 从 病 史 及 查 体 中 寻 找 头 痛 的 原 因, 较 复 杂 的 疾 病 需 进 行 血 液 检 查 若 医 生 怀 疑 头 痛 由 感 染 所 致 ( 如 脑 膜 炎 ), 则 需 做 腰 椎 穿 刺 检 查, 即 从 脊 椎 管 内 取 出 少 许 脑 脊 液, 在 显 微 镜 下 检 查 脑 膜 细 菌 或 真 菌 感 染 典 型 表 现 是 发 热 及 其 他 临 床 表 现, 很 少 引 起 急 性 持 续 性 头 痛 如 果 怀 疑 蛛 网 膜 下 腔 出 血 也 可 进 行 腰 椎 穿 刺 检 查 少 数 情 况 下 脑 肿 瘤 脑 外 伤 或 脑 缺 氧 可 引 起 慢 性 头 痛 医 生 若 怀 疑 脑 肿 瘤 脑 卒 中 或 其 他 脑 疾 患, 可 进 行 脑 CT 或 MRI 检 查 以 帮 助 确 诊 一 紧 张 性 头 痛 紧 张 性 头 痛 是 由 颈 肩 和 头 等 部 位 肌 肉 紧 张 引 起, 肌 肉 紧 张 可 能 与 身 体 姿 势 不 舒 适 社 会 或 心 理 应 激 及 疲 劳 有 关 症 状 和 诊 断 紧 张 性 头 痛 常 于 清 晨 或 午 后 出 现, 逐 渐 加 重, 头 痛 常 发 生 在 眼 上 部 或 头 颅 后, 呈 持 续 性 中 度 疼 痛, 有 束 带 ( 重 压 ) 感, 疼 痛 可 波 及 整 个 头 部, 有 时 波 及 后 颈 部 肩 部 为 了 与 其 他 严 重 疾 病 相 鉴 别, 医 生 必 须 了 解 疼 痛 持 续 的 时 间 部 位 诱 发 和 缓 解 因 素 以 及 伴 随 症 状, 如 头 晕 乏 力 感 觉 丧 失 发 热 等 近 期 发 生 的 头 痛, 使 病 人 从 睡 眠 中 痛 醒 的 头 痛, 或 是 外 伤 后 出 现 的 头 痛, 或 伴 有 乏 力 麻 木 共 济 运 动 失 调 视 力 障 碍 昏 倒 等 症 状 的 头 痛 提 示 有 其 他 原 因, 不 属 紧 张 性 头 痛, 应 进 一 步 检 查 以 排 除 那 些 严 重 疾 病, 如 脑 肿 瘤, 其 头 痛 有 近 期 出 现, 进 行 性 加 重, 清 晨 重 于 午 后, 与 疲 劳 及 工 作 无 关, 伴 有 食 欲 下 降 恶 心 体 位 改 变 时 加 重 或 缓 解 等 特 征 治 疗 避 免 和 调 整 心 理 应 激 的 诱 因 常 可 预 防 头 痛 发 作 一 旦 头 痛 发 作, 可 轻 柔 地 按 摩 肩 颈 及 头 部 肌 肉 ; 平 卧 放 松 数 分 钟 ; 或 使 用 生 物 反 馈 技 术 来 缓 解 头 痛 绝 大 多 数 患 者 用 一 般 镇 痛 药 ( 如 阿 司 匹 林 对 乙 酰 氨 基 酚 等 ) 可 使 疼 痛 迅 速 缓 解 ; 严 重 的 头 痛 须 使 用 镇 痛 作 用 较 强 的 药 剂, 这 些 药 物 常 含 麻 醉 剂 ( 如 可 待 因

21 氧 可 待 因 ) 一 些 镇 痛 药 含 咖 啡 因, 但 咖 啡 因 过 多 也 可 诱 发 头 痛 慢 性 应 激 或 抑 郁 导 致 的 头 痛, 只 用 镇 痛 药 疗 效 不 好, 应 结 合 患 者 的 心 理 问 题 进 行 处 理, 才 有 助 于 缓 解 头 痛 二 偏 头 痛 偏 头 痛 是 一 种 反 复 发 作, 搏 动 性 的 剧 烈 头 痛, 常 累 及 一 侧 头 部, 也 可 双 侧 受 累 ; 头 痛 可 突 然 发 生 或 在 视 觉 神 经 或 胃 肠 等 先 兆 症 状 后 发 生 任 何 年 龄 均 可 发 病, 以 岁 最 为 多 见,50 岁 以 后 发 作 可 自 发 缓 解 女 性 比 男 性 更 常 见 患 者 的 亲 属 发 生 率 也 较 高, 提 示 偏 头 痛 有 遗 传 倾 向 偏 头 痛 较 紧 张 性 头 痛 严 重 颅 内 动 脉 收 缩 后 再 扩 张 时 激 活 了 动 脉 周 围 的 痛 觉 感 受 器, 致 偏 头 痛 发 作 致 血 管 突 然 收 缩 扩 张 的 因 素 尚 未 查 清, 但 5- 羟 色 胺 ( 一 种 参 与 神 经 细 胞 间 信 号 传 递 的 化 学 物 质, 又 称 神 经 递 质 ) 的 异 常 可 能 是 触 发 血 管 收 缩 的 病 因, 少 见 的 情 况 是 由 血 管 畸 形 引 起, 此 时 头 痛 往 往 发 生 在 同 侧 多 数 偏 头 痛 患 者 头 痛 分 布 是 随 机 的 症 状 和 诊 断 典 型 患 者 仅 从 症 状 即 可 诊 断 20% 患 者 头 痛 发 生 前 分 钟 ( 先 兆 期 或 前 驱 期 ) 有 情 绪 低 落 易 激 惹 不 安 宁 恶 心, 或 食 欲 减 低 等 表 现 20% 患 者 头 痛 前 出 现 视 野 缺 损 眼 前 闪 光, 少 数 情 况 下 出 现 错 觉, 如 物 像 扭 曲 物 体 变 大 或 变 小 一 些 患 者 有 上 肢 或 下 肢 麻 木 甚 至 无 力 通 常 上 述 症 状 在 头 痛 出 现 前 消 失, 但 有 时 与 头 痛 同 时 出 现 偏 头 痛 可 累 及 双 侧 头 部 乃 至 整 个 头 部, 有 时 伴 手 足 冰 凉, 发 绀 多 数 有 先 兆 的 患 者 其 后 的 发 作 方 式 及 头 痛 部 位 保 持 不 变, 可 以 在 一 段 时 间 内 反 复 发 作, 然 后 突 然 缓 解, 可 以 数 周 数 月 乃 至 数 年 不 发 作 预 防 和 治 疗 若 不 予 治 疗, 一 次 偏 头 痛 发 作 可 持 续 数 小 时 乃 至 数 天 头 痛 较 轻 者 一 般 镇 痛 药 即 可 奏 效, 更 多 的 患 者 头 痛 剧 烈 可 影 响 工 作, 伴 有 恶 心 呕 吐 或 畏 光 者 一 般 镇 痛 药 难 以 奏 效, 但 经 过 一 段 时 间 休 息 或 睡 眠 后 可 望 缓 解 某 些 偏 头 痛 患 者 发 作 期 易 激 惹 故 常 喜 独 居 或 将 自 己 关 在 一 间 光 线 较 暗 的 屋 子 中 偏 头 痛 的 症 状 主 要 发 生 在 血 管 的 扩 张 期, 而 先 兆 则 发 生 在 血 管 收 缩 时, 故 出

22 现 先 兆 时 用 药 可 预 防 头 痛 发 作 常 用 的 药 物 是 麦 角 胺 ( 一 种 血 管 收 缩 剂 ), 能 收 缩 血 管, 预 防 血 管 扩 张, 避 免 头 痛 大 剂 量 咖 啡 因 可 防 止 血 管 扩 张 常 与 镇 痛 药 或 麦 角 胺 合 用 舒 马 坦 可 加 强 5- 羟 色 胺 的 作 用, 口 服 或 肌 注 镇 痛 作 用 强 于 阿 司 匹 林, 但 费 用 太 高 麦 角 胺 和 舒 马 坦 都 影 响 脑 血 流, 故 有 一 定 危 险 性, 应 严 格 按 处 方 剂 量 使 用 每 天 服 药 有 助 于 预 防 偏 头 痛 发 作 β 受 体 阻 断 剂 心 得 安 可 使 半 数 以 上 的 患 者 获 得 长 期 缓 解 钙 通 道 阻 滞 剂 维 拉 帕 米 对 少 数 患 者 有 效 某 些 抗 惊 厥 药 ( 如 双 丙 戊 酸 钠 ) 每 日 服 用 可 减 少 偏 头 痛 发 作 频 率 甲 基 麦 角 是 防 治 偏 头 痛 效 果 最 强 的 药 物 之 一, 但 必 须 间 歇 服 用, 否 则 有 腹 膜 后 纤 维 化 的 可 能, 故 使 用 此 药 应 有 医 生 监 护 三 丛 集 性 头 痛 丛 集 性 头 痛 是 偏 头 痛 的 一 种 少 见 类 型, 头 痛 非 常 剧 烈 发 病 多 见 于 30 岁 以 上 男 性, 饮 酒 缺 氧 均 可 诱 发, 突 发 突 止, 持 续 近 1 个 小 时 常 先 有 发 痒 或 一 侧 鼻 腔 分 泌 物 增 多, 继 之 一 侧 头 部 剧 痛, 涉 及 到 同 侧 眶 周 发 作 终 止 后, 同 侧 眼 睑 下 垂 瞳 孔 缩 小 头 痛 发 作 常 集 中 出 现, 从 每 周 2 次 到 一 天 几 次 多 数 发 作 持 续 6 8 周, 少 数 持 续 更 长 时 间, 后 继 以 数 月 的 缓 解 期, 之 后 可 再 发 预 防 和 治 疗 麦 角 胺 皮 质 类 固 醇 及 甲 基 麦 角 可 以 预 防 发 作 舒 马 坦 肌 注 能 迅 速 缓 解 但 不 能 预 防 复 发 发 作 期 吸 氧 有 时 可 缓 解 疼 痛 四 八 种 特 殊 性 头 痛 1. 紧 张 性 头 痛 : 以 成 年 男 性 多 见 患 者 常 因 紧 张 连 续 工 作 或 情 绪 波 动 焦 虑 失 亦 等 发 生 头 痛 其 症 状 是 头 部 沉 重 有 紧 箍 感, 可 伴 有 头 晕 疲 倦, 也 可 为 痉 挛 性 痛 牵 扯 痛 或 胀 痛, 痛 达 数 小 时, 病 人 坐 卧 不 安 女 患 者 经 期 加 重 经 过 睡 眠 休 息 热 敷 或 按 摩 头 部 可 减 轻 2 青 春 期 头 痛 : 以 女 青 年 多 见 发 作 前 常 有 眼 冒 金 星 头 晕 心 跳 出 汗 手 足 发 麻 等 征 兆, 发 展 较 快, 可 持 续 数 小 时 或 数 天, 事 后 无 任 何 症 状 头 痛 多 限 于 一 侧 眼 眶

23 额 部 等, 为 剧 烈 跳 痛, 有 时 弥 漫 全 头, 可 伴 有 恶 心 呕 吐 一 般 在 睡 眠 后 减 轻 或 消 失 女 患 者 多 在 经 期 发 作, 可 能 与 内 分 泌 有 关 3 官 能 性 头 痛 : 头 痛 呈 胀 痛 或 跳 痛 并 呈 波 动 性, 日 久 伴 有 失 眠 多 梦 乏 力 眩 晕 记 忆 力 下 降 等 表 现 神 经 官 能 性 头 痛 往 往 痛 苦 难 言, 检 查 时 找 不 出 病 理 改 变 药 物 治 疗 效 果 不 显 著 治 疗 主 要 克 服 不 良 心 态, 做 到 心 胸 宽 广 精 神 乐 观 多 参 加 文 体 活 动, 适 当 配 合 镇 静 止 痛 药 治 疗 4 三 叉 神 经 头 痛 : 这 种 头 痛 常 发 病 急 阵 发 性 电 击 样 短 时 剧 痛, 并 沿 着 单 测 三 叉 神 经 的 分 支 向 面 部 放 射, 有 时 仅 为 十 几 秒 种, 但 反 复 发 作, 每 天 数 次 至 数 十 次, 可 因 进 食 洗 脸 讲 话 而 诱 发 5 高 血 压 头 痛 : 以 搏 动 性 钝 痛 头 部 紧 张 感 摇 头 或 用 力 时 加 重, 伴 有 头 晕, 有 时 可 继 发 脑 血 管 意 外 因 此, 头 痛 发 现 血 压 升 高 时, 要 及 时 去 医 院 诊 治, 以 免 延 误 病 情 6 运 动 性 头 痛 : 常 发 生 于 运 动 或 体 力 劳 动 时, 疼 痛 部 位 一 般 在 两 侧 颞 部, 休 息 后 可 缓 解, 运 动 后 又 发 作, 这 种 头 痛 是 心 肌 缺 血 的 重 要 征 兆, 不 及 时 休 息 和 治 疗, 会 诱 发 心 肌 梗 塞 和 猝 死 这 种 头 痛 应 立 即 休 息 治 疗 7 五 官 性 头 痛 : 眼 鼻 耳 齿 的 炎 症 或 癌 肿, 会 引 起 头 痛 如 中 耳 炎 乳 突 炎 鼻 炎 鼻 窦 炎 疼 痛 在 前 额 及 鼻 根 部 ; 慢 性 鼻 炎 或 鼻 窦 炎 引 起 后 头 痛 及 颈 部 头 痛 等 8 脑 瘤 性 头 痛 : 以 头 痛 伴 呕 吐 乳 头 水 肿 为 三 大 主 症 早 期 头 痛 可 为 阵 发 性, 多 于 清 晨 或 夜 间 发 作, 咳 嗽 俯 首 转 头 或 用 力 时 加 剧 头 痛 时 轻 时 重, 时 隐 时 现, 有 的 因 脑 瘤 压 迫 而 发 生 视 力 障 碍 或 失 明 有 上 述 症 状 应 及 早 去 医 院 诊 治 第 五 节 眩 晕 眩 晕 是 一 种 自 身 或 周 围 物 体 的 运 动 幻 觉, 常 伴 恶 心 平 衡 失 调

24 有 些 人 用 头 晕 来 描 述 轻 度 的 头 部 不 适, 这 是 一 种 模 糊 的 失 空 间 定 向 的 感 觉 及 虚 弱 无 力, 但 只 有 眩 晕 才 会 导 致 移 动 及 旋 转 的 感 觉 眩 晕 可 持 续 数 分 钟 数 小 时 及 至 数 天 有 时 患 者 卧 床 时 症 状 减 轻, 然 而, 即 使 是 静 止 不 动 也 可 能 发 生 眩 晕 病 因 人 体 是 通 过 位 于 内 耳 中 的 平 衡 器 官 来 感 受 位 置 并 控 制 平 衡 平 衡 器 官 通 过 神 经 纤 维 与 大 脑 的 特 定 区 域 连 接 内 耳 内 耳 至 大 脑 传 导 通 路 及 大 脑 本 身 的 异 常 均 可 导 致 眩 晕 发 作 有 时 视 力 问 题 或 血 压 的 突 然 改 变 也 可 引 起 眩 晕 影 响 内 耳 功 能 并 导 致 眩 晕 的 因 素 颇 多, 包 括 细 菌 或 病 毒 的 感 染 肿 瘤 压 力 异 常 神 经 炎 症 或 毒 物 的 作 用 晕 动 症 是 眩 晕 最 常 见 的 原 因 之 一, 对 某 种 运 动 过 于 敏 感 的 患 者 容 易 患 本 病 摇 晃 突 发 突 止 的 运 动 等 均 可 诱 发 患 者 乘 车 乘 船 时 最 易 发 生 美 尼 埃 病 患 者 主 要 表 现 为 突 发 的 周 期 性 眩 晕 发 作, 常 伴 耳 鸣 及 进 行 性 的 听 力 下 降, 甚 至 耳 聋 发 作 持 续 数 分 钟 至 数 小 时 不 等, 常 伴 严 重 的 恶 心 呕 吐, 本 病 病 因 尚 不 明 内 耳 病 毒 感 染 ( 内 耳 炎 ) 导 致 的 眩 晕 发 作 突 然 且 严 重, 持 续 数 小 时, 数 天 后 无 需 治 疗 可 自 行 缓 解 内 耳 与 大 脑 通 过 神 经 纤 维 传 递 信 号, 大 脑 后 部 的 一 个 区 域 控 制 平 衡 感 觉, 此 区 供 血 不 足 时 ( 椎 基 底 动 脉 供 血 不 足 ) 患 者 即 表 现 包 括 眩 晕 在 内 的 一 系 列 神 经 症 状 当 眩 晕 伴 头 痛 语 言 含 混 复 视 肢 体 无 力 或 共 济 运 动 障 碍 时 常 提 示 病 变 在 大 脑 而 非 内 耳 可 能 的 病 因 包 括 : 多 发 性 硬 化 颅 骨 骨 折 癫 痫 感 染 及 肿 瘤 ( 特 别 是 颅 底 及 附 近 肿 瘤 ) 由 于 维 持 人 体 平 衡 的 能 力 与 视 力 有 关, 视 力 下 降 特 别 是 复 视, 也 可 导 致 平 衡 感 障 碍 老 人 及 服 用 治 疗 心 脏 病 或 高 血 压 药 物 的 患 者 在 突 然 站 起 时 会 感 头 晕 或 眼 前 发 黑 这 是 由 于 血 压 突 然 下 降 ( 体 位 性 低 血 压 ) 所 致, 症 状 通 常 仅 持 续 数 秒 钟, 缓 慢 起 立 或 穿 弹 力 袜 有 助 于 预 防 发 作 诊 断 开 始 治 疗 以 前 必 须 明 确 眩 晕 的 性 质 及 病 因, 是 共 济 运 动 障 碍 还 是 晕 厥, 或 是 其 他 问 题 所 致? 病 变 位 于 内 耳 还 是 其 他 部 位? 头 晕 发 生 的 时 间 持 续 时 间 诱 发 及 缓 解 因 素 伴 随 症 状 ( 头 痛 听 力 下 降 耳 鸣 或 无 力 ), 这 些 细 节 有 助 于 确 定 疾

25 病 的 性 质 多 数 头 晕 不 是 真 正 的 眩 晕, 也 不 表 明 有 严 重 疾 病 眼 球 运 动 异 常 提 示 内 耳 及 其 中 枢 传 导 路 径 可 能 受 累 ; 眼 震 是 指 眼 球 不 随 意 的 快 速 往 返 运 动, 可 左 右 或 上 下 运 动 眼 震 的 方 向 有 助 于 判 断 病 情, 向 患 者 耳 内 滴 水 可 诱 发 眼 震 让 患 者 闭 目 站 立, 睁 目 站 立 或 是 闭 目 走 一 条 直 线 睁 目 走 一 条 直 线 等 检 查 可 判 断 其 平 衡 功 能 实 验 室 检 查 有 助 于 明 确 头 晕 和 眩 晕 的 性 质 听 力 测 试 常 能 提 示 伴 有 听 力 障 碍 眩 晕 患 者 存 在 的 耳 科 障 碍 头 部 X 线 片 CT MRI 检 查 也 有 帮 助, 可 发 现 骨 骼 及 神 经 方 面 的 异 常 ( 如 肿 瘤 压 迫 ), 怀 疑 为 感 染 性 疾 病 时, 可 查 耳 副 鼻 窦 或 做 腰 穿 查 脑 脊 液 怀 疑 为 脑 供 血 不 足 时 可 做 血 管 造 影 检 查 以 发 现 可 能 的 血 管 阻 塞 治 疗 治 疗 措 施 因 引 起 眩 晕 的 原 因 不 同 而 异 轻 度 眩 晕 可 用 下 述 药 物 缓 解 : 盐 酸 敏 克 静 晕 海 宁 奋 乃 静 及 东 莨 菪 碱 东 莨 菪 碱 对 防 治 晕 动 病 亦 有 效 也 可 用 经 皮 吸 收 剂 维 持 数 日 上 述 药 物 均 有 嗜 睡 作 用, 特 别 是 老 年 患 者 东 莨 菪 碱 经 皮 吸 收 副 作 用 最 少 良 性 位 置 性 眩 晕 本 病 较 常 见, 发 作 突 然 持 续 不 足 1 分 钟, 常 在 平 卧 起 立 头 位 改 变 时 诱 发 可 能 是 由 于 钙 盐 在 半 规 管 内 沉 积 影 响 位 感 神 经 所 致 眩 晕 常 见 原 因 环 境 因 素 晕 动 症 药 物 所 致 酒 精 庆 大 霉 素 循 环 障 碍 TIA 影 响 椎 动 脉 系 统 耳 科 异 常 内 耳 半 规 管 内 钙 沉 积 内 耳 细 菌 感 染 带 状 疱 疹

26 迷 路 炎 ( 病 毒 感 染 ) 前 庭 神 经 炎 美 尼 埃 病 神 经 性 疾 病 多 发 性 硬 化 颅 骨 骨 折 累 及 迷 路 神 经 迷 路 或 同 时 受 累 脑 肿 瘤 肿 瘤 压 迫 前 庭 神 经 虽 然 有 时 症 状 重 但 通 常 预 后 良 好, 数 周 或 数 月 可 自 行 缓 解 患 者 应 学 会 适 应 性 活 动, 以 避 免 眩 晕 发 作 此 病 一 般 不 伴 听 力 丧 失 或 耳 鸣 第 六 节 睡 眠 障 碍 概 述 影 响 入 睡 或 保 持 正 常 睡 眠 能 力 的 各 种 障 碍, 也 包 括 睡 眠 过 度, 或 异 常 的 睡 眠 相 关 的 行 为 虽 然 睡 眠 对 我 们 的 存 活 是 必 不 可 少 的, 但 它 对 维 持 机 体 内 环 境 稳 定 所 起 的 确 切 作 用, 目 前 尚 未 完 全 阐 明 人 们 对 睡 眠 的 需 要 存 在 很 大 的 个 体 差 异, 在 健 康 人 中 有 的 每 天 只 需 4 小 时 睡 眠, 而 有 的 则 需 要 10 小 时 的 睡 眠 睡 眠 时 间 的 长 短 与 其 满 意 程 度 受 到 许 多 因 素 的 影 响, 包 括 当 时 的 情 绪 状 态 睡 眠 有 两 个 时 相, 非 快 速 眼 动 (NREM) 睡 眠 和 快 速 眼 动 (REM) 睡 眠, 各 有 特 征 性 的 脑 电 图 表 现 以 及 其 他 的 变 化, 包 括 眼 球 的 活 动 正 常 睡 眠 一 开 始 进 入 的 时 相 是 NREM 相 (NREM 睡 眠 占 全 部 睡 眠 时 间 的 75%-80%), 其 特 征 是 在 脑 电 图 上 出 现 慢 波 ( 在 第 2-4 期 ), 根 据 睡 眠 的 深 度, 从 浅 睡 到 深 睡 可 分 为 1-4 期, 各 有 相 应 的 唤 醒 的 难 度 肌 张 力, 血 压, 心 率 和 呼 吸 率 都 有 下 降 REM 睡 眠 在 脑 电 图 上 的 表 现 是 低 电 位 的 快 活 动 呼 吸 的 频 率 和 深 度 出 现 波 动, 而 肌 张 力 则 更 有 进 一 步 的 降 低 在 正 常 人 的 一 夜 睡 眠 中, 有 4-6 个 NREM/REM 周 期 大 多 数 梦 境 发 生 在 REM 睡 眠 中 ; 大 多 数 夜 惊, 梦 游 与 梦 呓 则 发 生 在 第 3 与 第 4 期 NREM 睡 眠 中 一 入 睡 困 难, 或 维 持 睡 眠 的 困 难, 或 睡 眠 型 式 出 现 紊 乱, 导 致 睡 眠 不 足

27 随 着 年 龄 的 增 长, 睡 眠 总 时 间 有 逐 渐 减 少 趋 势 第 4 期 NREM 睡 眠 相 可 能 消 失 ; 睡 眠 变 得 更 为 断 断 续 续 这 些 变 化, 虽 然 都 是 正 常 的, 可 能 会 引 起 主 观 上 的 苦 恼 而 促 使 病 人 去 求 医 治 疗, 但 是 没 有 证 据 指 出 它 们 会 妨 碍 健 康 失 眠 是 个 常 见 症 状 ; 人 群 中 大 约 10% 有 慢 性 失 眠, 大 约 50% 在 某 一 时 期 有 过 严 重 的 失 眠 失 眠 可 分 原 发 性 失 眠 ( 即 与 躯 体 或 精 神 疾 病 无 即 刻 的 明 显 相 关 性 的 长 时 期 的 失 眠 ), 或 继 发 性 失 眠, 即 由 情 绪 问 题, 疼 痛, 躯 体 疾 病 或 药 物 的 应 用 或 戒 断 等 所 引 起 的 失 眠 晚 间 过 量 饮 酒 可 使 睡 眠 时 间 缩 短, 并 导 致 隔 天 早 晨 出 现 戒 断 作 用, 以 致 病 人 清 晨 醒 来 时 感 到 烦 躁 不 安, 如 果 病 人 对 酒 精 有 严 重 依 赖 性 时 还 可 有 恐 惧 感 与 颤 抖 起 始 性 失 眠 ( 入 睡 困 难 ) 通 常 与 情 绪 障 碍 ( 例 如 焦 虑, 恐 惧 状 态, 抑 郁 ), 疼 痛, 呼 吸 问 题, 兴 奋 性 药 物, 镇 静 药 物 的 戒 断, 不 良 睡 眠 卫 生 习 惯 ( 例 如 无 固 定 的 作 息 制 度 ) 以 及 睡 眠 障 碍 ( 例 如 不 安 腿 综 合 症, 睡 眠 呼 吸 暂 停, 睡 眠 时 相 延 迟 综 合 症 ) 等 有 关 睡 眠 时 相 延 迟 综 合 症 是 一 种 昼 夜 节 律 紊 乱, 病 人 的 睡 眠 和 觉 醒 时 间 都 延 迟, 而 且 不 能 使 其 睡 眠 时 程 有 所 提 前 ( 即 不 可 能 通 过 早 醒 来 达 到 早 睡 的 效 应 ) 清 晨 早 醒 是 指 病 人 能 正 常 入 睡, 但 在 清 晨 提 早 醒 来, 而 且 不 能 再 度 入 睡, 或 只 能 放 任 自 流 进 入 一 种 不 安 定 与 不 满 意 的 睡 眠 状 态 这 种 情 况 是 老 龄 化 的 一 种 常 见 现 象, 但 有 时 可 能 是 抑 郁 症 的 表 现 抑 郁 症 病 人 的 焦 虑, 自 责 与 自 我 惩 罚 观 念 往 往 在 晨 间 加 重, 也 可 促 成 清 晨 早 醒 睡 眠 节 律 颠 倒 通 常 反 映 一 种 昼 夜 节 律 紊 乱, 或 间 脑 的 下 丘 脑 部 位 的 损 害 ( 例 如, 严 重 头 部 外 伤 后 或 脑 炎 ) 镇 静 剂 的 不 恰 当 使 用, 或 从 事 不 规 则 的 夜 班 作 息 制 度 有 时 候 也 能 造 成 这 种 睡 眠 节 律 的 颠 倒, 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 同 样 也 可 以 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 患 者 在 早 晨 昏 昏 沉 沉, 白 天 多 数 时 间 在 睡 觉 或 打 盹, 到 了 晚 上 则 有 不 安 定 的, 断 断 续 续 的 睡 眠 如 果 因 为 没 有 作 出 正 确 的 诊 断, 而 将 镇 静 剂 的 剂 量 再 增 大, 有 可 能 会 在 晚 间 发 生 烦 躁 不 安, 以 及 处 于 意 识 混 浊 或 精 神 错 乱 状 态 下 的 徘 徊 走 动 反 跳 性 警 醒 状 态 见 于 正 规 服 用 大 剂 量 安 眠 药 的 病 人, 发 生 在 戒 断 用 药 之 后 大 多 数 病 人 错 误 地 将 这 种 作 用 误 认 为 是 慢 性 失 眠 的 复 发 诊 断 应 该 通 过 对 病 人 的 睡 眠 型 式, 药 物 应 用 ( 包 括 酒 精, 咖 啡 因, 尼 古 丁 ), 心 理 应 激

28 的 程 度 以 及 体 力 活 动 强 度 的 评 估, 来 断 定 失 眠 的 原 因 ( 可 能 有 若 干 原 因 ) 如 果 失 眠 是 一 个 孤 立 的 症 状, 唯 一 可 能 的 躯 体 性 原 因 是 原 发 的 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 症 ( 见 下 文 ) 不 过, 失 眠 也 可 能 反 映 对 少 量 睡 眠 时 间 一 种 正 常 的 需 要 不 规 则 的 生 活 作 息 制 度 ( 例 如, 三 班 轮 替 的 工 作, 旅 行 途 中, 或 双 休 日 ) 对 一 个 在 其 他 各 方 面 都 很 正 常 的 人, 也 能 导 致 失 眠 入 睡 困 难 通 常 是 由 于 焦 虑 清 晨 早 醒 或 简 单 纠 正 性 措 施 不 能 奏 效 的 失 眠, 通 常 都 是 由 于 重 大 的 情 绪 障 碍 ( 特 别 是 抑 郁 症 ), 或 躯 体 性 疾 病 ( 例 如, 疼 痛, 或 睡 眠 中 出 现 的 呼 吸 障 碍 ) 对 持 久 的, 无 法 解 释 的 失 眠, 去 专 门 的 睡 眠 实 验 室 接 受 检 查 可 能 有 所 帮 助 治 疗 失 眠 的 治 疗 取 决 于 引 起 失 眠 的 基 本 原 因 许 多 病 人 通 过 医 生 作 出 睡 眠 减 少 是 由 于 正 常 的 焦 虑 或 继 发 于 一 些 可 以 治 疗 的 躯 体 疾 病 的 解 释 后, 心 情 安 定 下 来 起 到 好 的 效 果 跟 病 人 讨 论 焦 虑 的 问 题 往 往 能 减 轻 苦 恼 的 感 受, 有 助 于 正 常 睡 眠 型 式 的 重 新 建 立 一 些 简 单 的 措 施 时 常 能 帮 助 缓 解 失 眠 对 睡 眠 型 式 起 正 常 变 化 的 老 年 人, 需 要 帮 助 他 们 解 除 顾 虑, 指 导 他 们 从 事 放 松 锻 炼, 鼓 励 其 在 白 天 尽 可 能 多 进 行 一 些 体 力 活 动, 避 免 在 白 天 打 瞌 睡 临 睡 前 喝 些 温 牛 奶 能 帮 助 一 些 病 人 安 眠 对 于 抑 郁 症 之 外 其 他 情 绪 障 碍 引 起 的 失 眠, 以 及 一 些 难 治 性 病 例, 可 能 需 要 短 期 应 用 催 眠 剂, 尤 其 当 失 眠 影 响 到 工 作 效 率 与 健 康 良 好 感 时 应 强 烈 劝 告 病 人 只 服 用 短 时 期 (2-4 周 ) 催 眠 剂, 或 间 歇 服 药 (1 周 不 超 过 少 数 几 次 ), 否 则 很 容 易 产 生 耐 药 性 与 药 物 成 瘾 由 于 抑 郁 症 病 人 常 有 自 杀 企 图, 催 眠 剂 的 给 药 量 应 有 限 制, 以 防 其 吞 服 催 眠 剂 自 杀 因 疼 痛 而 觉 醒 的 病 人, 应 在 临 睡 前 服 用 镇 痛 剂, 作 为 主 要 的 治 疗 对 策 对 抑 郁 症 伴 发 的 失 眠, 通 常 最 佳 的 治 疗 是 在 临 睡 前 1 小 时 左 右 服 用 具 有 镇 静 作 用 的 三 环 类 抗 抑 郁 药 催 眠 剂 催 眠 剂, 镇 静 剂, 抗 焦 虑 剂, 轻 型 精 神 安 定 剂 以 及 焦 虑 缓 解 剂 等 名 称 往 往 被 认 为 是 可 以 相 互 通 用 的 对 主 要 起 诱 导 睡 眠 作 用 的 药 物 最 好 的 命 名 是 催 眠 剂 所 有 的 催 眠 剂 都 有 发 生 过 量 应 用, 习 惯 性, 耐 药 性, 成 瘾 性 和 戒 断 症 状 的 危 险 性 不 良 反 应 包 括 昏 沉, 倦 怠, 宿 醉 现 象 与 遗 忘, 特 别 发 生 在 过 量 服 用 某 些 催 眠 剂 后 在 服 用 这 些 药 物 后, 在 若 干 小 时 之 内 ( 一 般 是 8-12 小 时, 但 有 时 可 能 要 更 长 些 ), 应 避 免 从 事 需 要 精 神 集 中, 作 出 判 断 与 躯 体 肢 体 灵 活 协 调 的 各 项 活 动 ( 例 如 驾 驶 车

29 辆, 操 作 机 器 ) 有 肺 功 能 不 全 的 病 人 使 用 催 眠 剂 应 特 别 谨 慎 偶 尔 会 发 生 各 种 皮 疹 ( 例 如, 荨 麻 疹, 血 管 神 经 性 水 肿, 大 泡 性 多 形 红 斑 ) 与 胃 肠 道 障 碍 ( 如 恶 心, 呕 吐 ) 在 老 年 人 中, 任 何 催 眠 剂, 即 便 剂 量 很 小, 也 可 能 引 起 烦 躁 不 安, 兴 奋 激 动 或 谵 妄 与 痴 呆 的 加 重 许 多 病 人 实 际 服 用 的 催 眠 剂 药 量 要 比 他 们 所 承 认 的 更 高 ; 如 发 现 病 人 有 口 齿 含 糊, 动 作 失 协 调, 肢 体 颤 抖 与 眼 球 震 颤, 应 怀 疑 药 物 过 量 需 要 时, 可 对 许 多 催 眠 剂 的 血 清 水 平 进 行 测 定 催 眠 剂 可 加 重 其 他 中 枢 神 经 系 统 抑 制 剂 ( 例 如, 酒 精, 抗 焦 虑 剂, 阿 片 制 剂, 抗 组 胺 药 物, 抗 精 神 病 药 物, 抗 抑 郁 剂 ) 的 作 用 若 与 这 些 药 物 同 时 合 用 时, 应 将 催 眠 剂 的 剂 量 降 低 在 长 期 服 用 催 眠 剂 后 突 然 戒 断 可 激 发 严 重 颤 抖 或 抽 搐 发 作 巴 比 妥 盐, 水 合 氯 醛, 氯 醛 甜 茶 碱 (chloral betaine) 与 导 眠 能 (glutethimide) 等 药 物 与 香 豆 素 抗 凝 血 剂 能 起 交 叉 作 用 焦 虑 缓 解 药 物 与 催 眠 药 物 的 依 赖 性 许 多 苯 二 氮 类 衍 生 物 都 有 明 显 的 催 眠 作 用 单 独 使 用 时 自 杀 的 危 险 很 低, 停 药 后 不 引 起 REM 周 期 的 增 加 ; 高 剂 量 能 减 少 慢 波 睡 眠 并 改 变 REM 睡 眠, 中 等 剂 量 能 诱 发 逆 行 性 遗 忘 短 效 苯 二 氮 类 药 物 ( 如 三 唑 仑 ) 对 入 睡 困 难 很 有 用 ; 中 效 药 物 ( 如 艾 司 唑 仑, 替 马 西 泮 ) 对 维 持 睡 眠 困 难 性 失 眠 有 用 长 效 药 物 ( 如 氟 西 泮, 夸 西 泮 ) 可 能 对 清 晨 早 醒 有 用, 但 很 可 能 会 妨 碍 隔 日 白 天 的 功 能, 特 别 在 老 年 人 中 苯 二 氮 类 药 物 的 成 瘾 性 较 其 他 催 眠 剂 为 低 能 引 起 严 重 呼 吸 与 生 命 中 枢 抑 制 的 剂 量 远 大 于 巴 比 妥 盐 与 其 他 大 多 数 催 眠 剂 据 报 道 少 数 病 例 在 反 复 用 药 或 突 然 戒 断 时 出 现 白 天 焦 虑 的 增 加 水 合 氯 醛 是 一 种 较 弱 但 安 全 的 催 眠 剂 常 用 口 服 剂 量 是 0 5-1g; 必 要 时 可 在 1 小 时 后 加 服 0 5g 水 合 氯 醛 有 胶 囊 与 溶 液 ( 具 有 一 种 刺 鼻 的, 令 人 不 快 的 气 味 ) 两 种 剂 型 它 能 引 起 药 物 耐 受 性 与 成 瘾, 还 能 对 肝 脏 的 药 物 代 谢 酶 系 产 生 诱 导 作 用 巴 比 妥 盐 不 宜 作 为 催 眠 剂 使 用, 其 很 容 易 产 生 耐 药 性, 习 惯 性, 与 药 物 依 赖 性, 而 且 自 杀 危 险 性 也 较 其 他 催 眠 剂 为 高 它 们 诱 导 肝 脏 药 物 代 谢 酶 系 的 作 用 很 强 病 人 试 图 停 药 时 会 引 起 戒 断 症 状, 从 而 更 加 强 对 药 物 产 生 依 赖 性 应 设 法 用 苯 二 氮 类 药 物 来 取 代 巴 比 妥 盐, 并 逐 步 将 巴 比 妥 盐 撤 除 导 眠 能 与 甲 乙 哌 酮 (methyprylon) 的 作 用 时 间 都 相 当 长, 而 且 能 产 生 药 物 耐 受

30 性 与 药 瘾 它 们 已 很 少 被 应 用, 不 属 于 推 荐 药 物 由 于 导 眠 能 的 中 毒 剂 量 并 不 比 它 的 催 眠 剂 量 高 出 许 多, 因 此 特 别 容 易 发 生 过 量 中 毒 的 危 险 性 抗 组 胺 药 常 被 用 作 催 眠 剂, 几 乎 所 有 的 非 处 方 (OTC) 催 眠 药 物 都 含 有 抗 组 胺 药 成 分 但 是 它 们 都 具 有 强 烈 的 抗 胆 碱 能 作 用, 能 引 起 便 秘, 尿 潴 留, 口 干, 直 立 性 低 血 压, 视 物 模 糊 与 精 神 错 乱, 特 别 在 老 年 人 中 镇 静 性 抗 抑 郁 剂 ( 如 某 些 三 环 类 药 物 ) 不 应 用 作 催 眠 剂, 除 非 确 有 抑 郁 症 存 在 褪 黑 激 素 (melatonin) 是 一 个 与 昼 夜 节 律 系 统 有 密 切 联 系 的 激 素, 正 常 是 由 松 果 体 在 夜 间 释 放 如 果 给 盲 人 每 天 进 行 褪 黑 激 素 治 疗, 可 以 引 出 自 由 运 转 节 律 (free running rhythms), 只 要 下 丘 脑 的 视 交 叉 上 核 完 整 无 损 由 于 褪 黑 激 素 能 重 新 调 整 节 律, 曾 被 试 用 来 治 疗 入 睡 困 难 与 时 差 反 应 不 过, 大 多 数 研 究 睡 眠 的 专 家 不 主 张 应 用 褪 黑 激 素, 因 为 对 健 康 人 来 说 晨 间 接 触 到 明 亮 的 日 光 其 重 新 调 整 节 律 的 作 用 要 比 褪 黑 激 素 更 为 有 效 ; 现 有 的 一 些 褪 黑 激 素 制 剂 都 未 经 严 格 管 理, 成 分 与 纯 度 不 能 保 证 ; 而 且 长 期 应 用 外 源 性 褪 黑 激 素 的 后 果 现 在 也 不 清 楚 二 睡 眠 过 度 绝 对 睡 眠 时 间 病 理 性 的 增 加 ±25% 可 以 引 起 慢 性 睡 眠 过 度 的 病 因 有 累 及 下 丘 脑 或 上 脑 干 的 占 位 性 病 变, 颅 内 压 增 高, 催 眠 剂 或 某 些 非 法 药 物 的 过 量 应 用 或 滥 用, 或 某 些 类 型 的 脑 炎 它 也 可 作 为 抑 郁 症 的 一 个 症 状 急 性 的, 持 续 时 间 相 对 短 暂 的 睡 眠 过 度 通 常 是 急 性 全 身 性 疾 病 ( 如 流 行 性 感 冒 ) 的 一 个 伴 发 症 状 此 外, 甲 状 腺 功 能 不 足, 高 血 糖 症, 低 血 糖 症, 贫 血, 尿 毒 症, 高 碳 酸 血 症, 高 钙 血 症, 肝 功 能 衰 竭, 癫 痫 与 多 发 性 硬 化 也 都 能 引 起 睡 眠 过 度 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 症 ( 见 下 文 ) 的 患 者 往 往 有 代 偿 性 的 白 天 睡 眠 过 度 通 过 详 细 的 病 史 询 问 和 体 检, 配 合 必 要 的 脑 成 像 检 查 与 血, 尿 实 验 检 查, 大 多 数 睡 眠 过 度 的 病 因 都 能 被 确 定 Kleine-Levin 综 合 症 是 一 种 极 为 罕 见 的 情 况, 发 生 在 青 春 期 男 孩 中, 表 现 为 周 期 性 发 作 的 睡 眠 过 度 与 饮 食 过 量 发 作 性 睡 病 由 发 作 性 睡 眠, 肌 张 力 的 突 然 丧 失 ( 猝 倒 症 ), 睡 眠 瘫 痪 以 及 入 睡 前 幼 觉 现 象 组 成 的 一 种 罕 见 的 综 合 症 大 约 10% 本 病 病 例 具 备 四 联 症 全 部 症 状 病 因 不 明, 虽 然 所 有 经 过 人 类 白 细 胞 抗 原 检 测 的 病 例 都 属 于 特 殊 的 HLA 单 倍 型, 提 示 有 遗 传 性 原 因 男, 女 性 别 发 病

31 率 相 等 ; 某 些 病 例 有 家 族 病 史 脑 内 未 发 现 病 理 变 化 寿 命 不 受 影 响 症 状 和 体 征 症 状 通 常 在 青 春 期 或 年 轻 成 人 期 开 始 所 有 症 状 和 体 征 都 是 正 常 现 象 的 强 化 表 现 但 是, 症 状 的 发 生 可 使 病 人 处 于 险 境, 往 往 妨 碍 其 工 作 或 社 交 关 系, 并 且 可 使 生 活 质 量 大 为 降 低 发 作 性 睡 眠 可 以 发 生 在 任 何 时 候 一 天 可 以 发 作 少 数 几 次 或 很 多 次, 一 次 发 作 性 睡 眠 持 续 数 分 钟 至 数 小 时 不 等 对 这 种 强 烈 的 睡 眠 欲 望 病 人 只 能 作 短 暂 的 抵 制 ; 像 在 正 常 睡 眠 中 一 样, 很 容 易 将 病 人 从 睡 眠 发 作 中 唤 醒 虽 然 睡 眠 发 作 常 在 环 境 单 调 令 正 常 人 也 会 入 睡 的 情 况 下 发 生, 但 也 可 以 发 生 在 具 有 危 险 性 的 情 况 下 ( 例 如, 正 在 驾 车 行 进 的 途 中 ) 从 睡 眠 发 作 中 醒 来 时 病 人 可 能 感 到 精 神 振 作, 可 是 数 分 钟 后 重 又 突 然 入 睡 虽 然 白 天 有 频 繁 的 睡 眠 发 作, 但 一 天 总 的 睡 眠 时 间 通 常 未 见 增 加 在 脑 电 图 记 录 中 可 以 观 察 到 一 开 始 就 立 即 进 入 REM 睡 眠 相 这 种 型 式 与 正 常 睡 眠 明 显 不 同, 正 常 在 REM 睡 眠 出 现 之 前 先 有 NREM 睡 眠, 后 者 通 常 持 续 分 钟 晚 间 的 睡 眠 往 往 不 能 令 病 人 感 到 满 意, 可 被 生 动 而 可 怕 的 梦 境 打 断 猝 倒 症 是 不 伴 有 意 识 丧 失 的 短 暂 的 瘫 痪, 由 突 然 的 情 绪 反 应 所 引 起, 例 如 好 笑, 发 怒, 恐 惧 或 高 兴, 或 者 往 往 是 出 其 不 意 的 惊 喜 无 力 可 能 只 局 限 于 肢 体 ( 例 如, 当 突 然 看 到 鱼 儿 上 钩 时, 病 人 无 力 握 住 钩 鱼 竿 而 致 钩 竿 失 落 ), 也 可 使 病 人 全 身 松 软 倒 地, 当 病 人 捧 腹 大 笑 或 突 然 发 怒 时 这 些 发 作 性 症 状 很 像 REM 睡 眠 中 发 生 的 肌 张 力 的 丧 失, 或 者 在 较 轻 的 程 度 上 与 常 人 在 笑 得 混 身 无 力 时 的 情 况 相 似 睡 眠 瘫 痪 是 指 当 病 人 在 将 睡 但 尚 未 完 全 入 睡, 或 刚 醒 但 尚 未 完 全 清 醒 时, 想 活 动 肢 体 或 躯 体 时, 竟 发 现 一 时 无 法 动 弹 这 种 偶 见 的 事 件 可 使 病 人 感 到 十 分 恐 慌 睡 眠 瘫 痪 与 REM 睡 眠 中 伴 发 的 运 动 抑 制 很 相 似, 在 正 常 儿 童 以 及 某 些 其 他 各 方 面 都 正 常 的 成 人 中 也 属 常 见 入 睡 前 幻 觉 现 象 是 一 些 特 别 生 动 的 听 觉 或 视 觉 的 错 觉 或 幻 觉, 发 生 在 即 将 入 睡 时, 或 较 为 少 见 地 发 生 在 刚 醒 转 时 这 些 现 象 很 难 与 强 烈 的 幻 想 作 区 别, 与 正 常 在 REM 睡 眠 中 出 现 的 生 动 的 梦 境 有 所 相 似 入 睡 前 幻 觉 现 象 也 可 见 于 并 无 发 作 性 睡 病 或 其 他 睡 眠 障 碍 的 年 幻 儿 童 与 成 人, 在 前 者 中 常 见, 在 后 者 中 偶 见 唯 一 的 实 验 室 异 常 发 现 是 当 发 作 时 脑 电 图 上 立 即 出 现 REM 睡 眠 中 典 型 的 低

32 电 位 快 活 动 诊 断 典 型 睡 眠 发 作 的 病 史 是 特 征 性 的, 应 查 询 有 无 四 联 症 的 其 他 症 状 根 据 病 史, 再 加 上 多 次 睡 眠 潜 伏 期 测 试 通 常 可 以 证 实 诊 断 少 数 病 人 只 有 睡 眠 发 作 一 种 症 状, 也 可 能 缺 乏 典 型 的 REM 睡 眠 的 早 期 出 现 应 排 除 可 以 引 起 睡 眠 过 度 的 一 些 特 殊 的 病 因 睡 眠 剥 夺 以 及 抑 郁 症 的 鉴 别 依 靠 对 精 神 科 病 史, 睡 眠 的 环 境 条 件, 症 状 持 续 时 间 长 短 的 评 估, 以 及 注 意 到 猝 倒 症 的 缺 乏 治 疗 许 多 在 其 他 各 方 面 都 正 常 的 人 偶 尔 也 有 睡 眠 瘫 痪 或 入 睡 前 幻 觉 现 象, 但 并 不 引 起 烦 恼, 从 不 求 医, 也 不 需 要 治 疗 对 其 他 一 些 人 则 应 用 modafinil 或 兴 奋 剂 可 有 助 于 预 防 嗜 睡 Modafinil 是 早 晨 一 次 用 药, 剂 量 为 200mg 或 400mg 口 服 兴 奋 剂 的 剂 量 视 个 别 病 人 的 需 要 而 定 利 太 林 20-60mg/d 白 天 分 次 口 服 可 能 最 为 有 效 ; 麻 黄 素 25mg, 苯 丙 胺 10-20mg 或 右 旋 苯 丙 胺 5-10mg, 口 服, 每 3-4 小 时, 也 可 应 用 三 环 类 抗 抑 郁 剂 ( 特 别 是 丙 咪 嗪, 氯 丙 咪 嗪 和 普 罗 替 林 ) 以 及 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 对 治 疗 猝 倒 症, 睡 眠 瘫 痪 和 入 睡 前 幻 觉 现 象 有 用 丙 咪 嗪 10-75mg/d 口 服 是 治 疗 猝 倒 症 的 首 选 药 物, 但 只 应 在 白 天 服 药, 以 减 少 晚 间 觉 醒 病 人 如 果 同 时 应 用 丙 咪 嗪 与 兴 奋 剂 则 有 发 生 高 血 压 的 危 险 性, 应 予 严 密 监 测 三 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 症 以 睡 眠 中 呼 吸 反 复 停 顿 为 特 征 的 一 组 综 合 症, 每 次 停 顿 10 秒 钟, 通 常 每 小 时 停 顿 次 数 >20 次, 实 验 室 检 查 可 以 测 出 血 含 氧 量 的 降 低 打 鼾 ( 睡 眠 中 部 分 受 阻 的 呼 吸 ) 是 非 常 常 见 的 情 况, 只 有 在 罕 见 情 况 下 提 示 睡 眠 呼 吸 暂 停 在 肥 胖 者 中 打 鼾 更 为 多 见, 为 正 常 人 的 3 倍 ; 轻 则 扰 乱 他 人 安 宁, 重 则 提 示 阻 塞 性 呼 吸 暂 停 含 酒 精 的 饮 料, 精 神 安 定 剂, 催 眠 剂 与 抗 组 胺 药 物 均 能 加 重 打 鼾 对 重 度 打 鼾 者 应 作 鼻 腔, 口 腔, 软 腭, 咽 喉 及 颈 部 的 详 细 检 查 病 因 学 和 临 床 表 现 睡 眠 呼 吸 暂 停 可 分 阻 塞 性 ( 虽 有 吸 气 驱 动, 但 上 呼 吸 道 存 在 梗 阻 ), 中 枢 性 ( 呼 吸 中 枢 传 出 冲 动 减 少 ), 或 混 合 性 最 常 见 的 原 因 是 气 道 梗 阻 罕 见 地, 睡 眠 呼 吸 暂 停 可 以 是 由 于 原 发 的 脑 干 延 髓 功 能 衰 竭, 由 延 髓 神 经 功 能 抑 制 所 造 成, 可 见 于 脊 髓 灰

33 质 炎 ( 延 髓 型 ), 后 颅 凹 肿 瘤 或 Ondine 的 咒 咀 中 枢 性 ( 脑 干 ) 呼 吸 控 制 特 发 性 障 碍, 病 人 只 有 在 完 全 清 醒 的 状 态 下 能 正 常 呼 吸, 当 觉 醒 状 态 有 所 降 低 时 呼 吸 微 弱 或 完 全 停 止 混 合 性 呼 吸 暂 停 较 中 枢 性 呼 吸 暂 停 更 常 见, 但 比 阻 塞 性 呼 吸 暂 停 少 见 ; 在 按 阻 塞 性 呼 吸 暂 停 治 疗 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 可 从 轻 度 到 有 致 命 性 最 常 见 于 中 度 或 重 度 的 肥 胖 者, 其 中 大 多 数 喜 欢 采 取 仰 卧 睡 位 男 性 发 病 率 高 于 女 性 中 年 人 群 中 男 性 占 4%, 女 性 占 2% 上 呼 吸 道 的 狭 窄 导 致 睡 眠 时 出 现 梗 阻 在 严 重 肥 胖 者 中, 血 氧 过 低 症 和 高 碳 酸 血 症 的 配 合 也 能 诱 发 中 枢 性 呼 吸 暂 停 呼 吸 暂 停 持 续 至 少 10 秒 钟 ( 有 的 可 长 达 2 分 钟 ) 夜 间 反 复 发 生 的 气 道 阻 塞 导 致 睡 眠, 阻 塞 性 窒 息, 和 惊 醒 喘 气 呈 周 期 性 反 复 继 而 发 生 的 是 白 天 昏 沉 类 似 的 但 程 度 较 轻 的 周 期 性 反 复 也 可 见 于 并 不 肥 胖 的 人, 可 能 是 有 上 呼 吸 道 发 育 性 或 先 天 性 异 常 并 发 症 包 括 心 脏 异 常 ( 例 如, 窦 性 心 律 不 齐, 高 度 心 动 过 缓, 心 房 扑 动, 室 性 心 动 过 速, 心 力 衰 竭 ), 高 血 压, 过 度 的 白 天 嗜 睡, 晨 间 头 痛 与 思 维 迟 钝 在 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 病 例 中, 因 脑 卒 中 与 心 肌 梗 死 造 成 的 死 亡 率 要 比 正 常 人 群 中 的 明 显 高 出 诊 断 和 治 疗 通 宵 的 多 导 睡 眠 电 生 理 记 录 可 以 证 实 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 诊 断, 并 确 定 氧 合 血 红 蛋 白 去 饱 和 的 程 度 和 频 率 具 体 进 行 测 试 的 时 间 选 定 和 持 续 长 度 须 能 反 映 病 人 通 常 的 睡 眠 时 间 由 于 病 情 属 于 慢 性 而 且 多 复 发, 可 能 需 要 采 取 多 种 治 疗 措 施 ; 没 有 单 独 一 种 治 疗 能 成 为 万 灵 药 对 肥 胖 相 关 的 睡 眠 呼 吸 暂 停, 减 肥 能 使 呼 吸 暂 停 的 发 作 次 数 减 少, 改 善 血 气 情 况, 并 减 轻 白 天 昏 沉 症 象 经 鼻 的 持 续 气 道 内 正 压 呼 吸 (CPAP) 可 以 在 减 肥 过 程 中 应 用 对 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停, 通 常 首 先 采 用 的 是 CPAP, 因 为 起 效 迅 速 而 且 操 作 方 便 应 调 节 压 力 依 病 人 在 各 睡 眠 阶 段 不 论 采 取 任 何 体 位 均 能 使 阻 塞 性 呼 吸 暂 停 得 以 消 除 在 患 有 严 重 呼 吸 暂 停 与 换 气 过 低 的 病 例 中, 要 注 意 发 生 二 氧 化 碳 潴 留 与 严 重 血 氧 过 低 的 危 险 性, 有 时 在 开 始 应 用 经 鼻 CPAP 过 程 中 可 能 会 发 生 这 种 情 况 从 事 CPAP 操 作 与 监 测 的 人 员 必 须 是 经 过 心 肺 复 苏 训 练 的 技 术 员 在 心 律 失 常 的 病 例 中,CPAP 可 激 发 期 外 收 缩 某 些 病 例, 例 如 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 或 换 气 过 低

34 的 患 者, 还 可 能 需 要 双 水 平 的 气 道 压 力 ( 间 歇 性 气 道 正 压 或 呼 气 期 较 低 的 气 道 正 常 ) 在 进 行 多 导 睡 眠 电 生 理 记 录 时 应 该 使 用 CPAP, 特 别 在 伴 有 心 肺 疾 病 病 情 很 严 重 的 病 例 中 也 有 可 能 需 要 辅 助 的 输 氧 ; 这 时 候 应 测 动 脉 血 血 气 分 析 CPAP 的 效 果 在 使 用 一 二 个 晚 上 后 就 很 明 显 通 常 应 连 续 使 用 CPAP1-3 周 以 评 估 病 人 的 耐 受 性 可 以 花 费 相 对 低 的 费 用 租 一 套 CPAP 装 置 来 作 第 一 次 试 用 对 试 用 时 发 现 的 各 种 不 适, 面 罩 的 不 配, 面 部 的 刺 激, 以 及 鼻 咽 部 发 干 等 作 出 相 应 的 改 进, 有 助 于 改 善 在 开 始 的 两 周 内 病 人 的 顺 从 配 合 使 用 经 鼻 CPAP 最 大 的 问 题 是 病 人 的 长 期 顺 从 配 合 大 约 70% 的 病 例 应 用 CPAP 的 时 间 超 过 2 年 患 有 幽 闭 恐 惧 的 病 人 不 大 愿 意 接 受 CPAP, 但 通 过 实 践 还 是 有 可 能 耐 受 对 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 病 人, 应 在 入 睡 前 将 假 牙 装 置 取 下 有 将 软 腭 提 高 的 矫 正 器 ; 使 舌 头 保 存 前 伸 的 矫 正 器 更 有 一 些 使 上 下 颌 分 开 并 使 下 颌 骨 处 于 前 位, 不 让 舌 头 向 后 去 阻 塞 咽 喉 这 些 矫 正 器 一 般 都 能 为 病 人 很 好 地 耐 受, 可 能 免 除 进 行 手 术 的 需 要 应 该 时 常 评 估 它 们 的 效 果, 不 适, 可 能 发 生 的 其 他 并 发 症 以 及 病 人 长 期 的 顺 从 配 合 程 度 很 少 有 进 行 手 术 的 需 要 少 数 病 人 ( 例 如, 严 重 心 力 衰 竭 或 严 重 肺 部 疾 病 的 患 者, 不 能 耐 受 CPAP 者, 其 他 方 法 都 不 能 奏 效 者 ) 需 要 作 气 管 切 开 手 术 有 试 行 悬 雍 垂 - 软 腭 - 咽 成 形 手 术 以 扩 大 咽 部 通 气 空 间, 但 只 在 半 数 左 右 病 例 中 获 得 成 功 如 能 解 除 气 道 阻 塞, 通 常 伴 发 的 肺 循 环 和 体 循 环 高 血 压, 心 律 失 常 与 认 知 困 难 也 都 能 逆 转 针 对 打 鼾, 在 入 睡 前 应 避 免 服 用 含 酒 精 的 饮 料, 精 神 安 定 剂 与 抗 组 胺 药 物 ; 采 取 俯 卧 或 侧 卧 位 ; 将 床 头 抬 高 等 措 施 都 有 帮 助 所 谓 抗 打 鼾 的 特 殊 枕 头 其 效 果 并 不 比 普 通 枕 头 或 将 床 头 抬 高 更 为 有 效 一 些 旨 在 减 轻 打 鼾 的 措 施 或 设 备 通 常 都 只 能 在 轻 度 的 病 例 中 起 作 用, 而 且 并 不 能 使 睡 眠 呼 吸 暂 停 缓 解 鼻 腔 感 染 与 过 敏 应 予 治 疗 对 重 度 打 鼾, 如 确 有 治 疗 需 要, 通 过 手 术 矫 正 鼻 腔 内, 咽 喉 部, 或 悬 雍 垂 造 成 的 梗 阻 ( 例 如, 应 用 激 光 辅 助 的 悬 雍 垂 软 腭 成 形 术 ) 可 能 是 唯 一 的 解 决 方 法 四 睡 眠 相 关 性 障 碍 梦 游 是 发 生 在 睡 眠 中 的 坐 起, 下 地 行 走 或 执 行 其 他 一 些 复 杂 的 行 动, 通 常 梦 游