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1 疾 病 名 妊 娠 期 高 血 压 英 文 名 hypertensive disorder complicating pregnancy 缩 写 别 名 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 ; 妊 娠 高 血 压 综 合 征 ; 妊 高 征 ICD 号 概 述 妊 娠 期 高 血 压 (hypertensive disorder complicating pregnancy) 是 妊 娠 特 有 的 疾 病, 是 引 起 孕 产 妇 及 围 生 儿 病 率 和 死 亡 率 的 严 重 疾 患 妊 娠 合 并 高 血 压 疾 病 与 出 血 感 染 为 孕 产 妇 三 大 死 亡 原 因 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 临 床 过 程 是 进 行 性 的, 其 特 点 是 病 情 持 续 恶 化, 最 后 仅 能 通 过 分 娩 才 能 使 病 情 停 止, 故 早 期 诊 断 和 适 当 处 理, 可 改 善 母 儿 的 预 后 虽 然 许 多 学 者 均 致 力 于 探 索 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 病 因, 但 至 今 仍 未 阐 明, 此 与 该 病 的 分 类 诊 断 与 治 疗 混 乱 有 关 至 今 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 名 称 可 多 达 100 多 种 我 国 此 前 曾 使 用 妊 娠 中 毒 症 妊 娠 高 血 压 综 合 征 ( 妊 高 征 ) 等 名 称, 现 建 议 使 用 美 国 Williams 产 科 学 中 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 (hypertensive disorder complicaring pregnancy) 的 名 称 和 分 类 近 年 来 随 着 医 学 基 础 理 论 特 别 是 分 子 生 物 学 的 进 展 以 及 对 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 病 理 生 理 了 解 的 进 展, 目 前 已 能 较 好 地 估 计 与 处 理 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 无 疑 地, 近 年 来 这 些 进 展 已 表 现 在 母 儿 的 发 病 率 及 死 亡 率 的 下 降 流 行 病 学 根 据 2001 年 美 国 国 家 卫 生 统 计 资 料, 孕 妇 有 妊 娠 高 血 压, 发 生 率 为 3.7% Martin 等 (2002) Berg 等 (2003) 报 道, 在 美 国 与 妊 娠 有 关 的 死 亡 3201 例 中 有 16% 为 妊 娠 并 发 高 血 压 孕 产 妇, 而 黑 人 为 白 人 孕 妇 的 3.1 倍 Kaunitz 等 复 习 了 美 国 年 孕 产 妇 死 亡 资 料, 发 现 2067 例 孕 产 妇 死 亡 中 有 421 例 (20%) 与 高 血 压 疾 病 有 关 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 是 年 轻 初 孕 妇 的 主 要 疾 患 Long 等 报 道 在 2434 例 单 胎 妊 娠 中, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 生 率 在 初 孕 妇 中 为 14.1%, 经 产 妇 为 5.7%; 而 在 35 岁 以 上 孕 妇 中 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 生 率 增 加, 此 可 能 反 映 了 未 诊 断 的 慢 性 高 血 压 并 发 子 痫 前 期 之 故 双 胎 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 生 率 也 增 高, 占 25.9%, 而 以 往 妊 娠 有 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 者 则 再 次 妊 娠 其 发 生 率 也 增 高

2 我 国 年 流 行 病 学 调 查 7485 例 孕 产 妇 死 亡 中, 前 5 位 主 要 死 因 为 产 科 出 血 心 脏 病 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 羊 水 栓 塞 产 褥 感 染, 占 全 部 死 因 构 成 比 的 77.4% 上 海 市 年 直 接 产 科 原 因 死 亡 的 280 例 中, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 致 死 者 占 20.6%, 居 第 2 位 以 上 的 资 料 说 明 对 于 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 防 治 是 极 为 重 要 的 病 因 目 前, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 病 因 和 发 病 机 制 尚 未 完 全 阐 明 妊 娠 期 高 血 压 的 发 病 与 初 产 妇 孕 妇 年 龄 <18 岁 或 >40 岁 多 胎 妊 娠 存 在 高 血 压 家 族 史 孕 妇 存 在 慢 性 疾 病 糖 尿 病 和 营 养 不 良 等 诸 多 因 素 有 关 患 此 病 的 患 者 多 为 初 产 妇, 故 整 体 心 理 素 质 较 差, 沉 重 的 心 理 负 担 又 会 导 致 血 压 进 一 步 升 高, 这 对 患 者 的 转 归 预 后 十 分 不 利 发 病 机 制 1. 发 病 机 制 研 究 (1) 胎 盘 滋 养 叶 细 胞 缺 血 学 说 : 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 易 发 生 于 初 孕 妇 多 胎 妊 娠 羊 水 过 多, 系 由 于 子 宫 张 力 增 高, 影 响 子 宫 的 血 液 供 应, 造 成 子 宫 - 胎 盘 缺 血 缺 氧 所 致 60 年 以 来, 不 少 学 者 采 用 结 扎 卵 巢 动 脉 子 宫 动 脉 及 胎 盘 脐 带 附 着 部 位, 以 制 造 妊 娠 高 血 压 尿 蛋 白 阳 性 的 动 物 模 型 因 此, 子 宫 - 胎 盘 缺 血 学 说 得 到 了 公 认 至 于 缺 血 部 位 主 要 是 子 宫 还 是 胎 盘, 从 腹 腔 妊 娠 可 以 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 推 断 可 能 主 要 是 胎 盘 缺 血 后 来 又 从 葡 萄 胎 可 并 发 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 启 示 胎 盘 缺 血 的 关 键 可 能 在 于 滋 养 叶 细 胞 缺 血 滋 养 叶 细 胞 缺 血 与 早 孕 期 子 宫 胎 盘 血 管 床 发 育 受 阻 有 关 正 常 妊 娠 时, 受 精 卵 进 入 宫 腔 后, 其 外 围 的 滋 养 层 细 胞 伸 入 周 围 子 宫 蜕 膜, 与 静 脉 窦 螺 旋 动 脉 和 腺 体 接 触, 螺 旋 动 脉 末 端 被 细 胞 滋 养 层 细 胞 突 破, 滋 养 细 胞 侵 入 血 管 壁 中, 并 逆 行 扩 展 至 蜕 膜 - 子 宫 层 交 界 处, 继 续 发 展, 浸 润 到 子 宫 肌 层 的 内 1/3 深 度 螺 旋 动 脉 管 壁 由 于 滋 养 细 胞 浸 润, 逐 渐 取 代 了 血 管 内 皮, 并 使 血 管 肌 肉 弹 性 层 为 纤 维 样 物 质 所 取 代, 以 致 血 管 腔 扩 大, 阻 力 下 降, 血 流 量 明 显 增 加 这 种 变 化 称 螺 旋 动 脉 的 生 理 变 化, 大 约 在 妊 娠 18~20 周 时 全 部 完 成 而 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时 滋 养 叶 细 胞 浸 润 和 胚 泡 的 种 植 较 浅, 螺 旋 动 脉 的 生 理 变 化 仅 限 于 蜕 膜 层 内 部 分 血 管, 因 而 导 致 胎 盘 缺 血 但 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时, 滋 养 细 胞 的 浸 润 能 力 下 降 的 原 因 目 前 尚 不 清 楚 Khong 等 认 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时 滋 养 细 胞 浸 润 能 力 下 降 是

3 由 于 逆 行 的 滋 养 细 胞 与 母 体 子 宫 组 织 反 应 异 常 所 致 Zhou 等 发 现 在 具 有 浸 润 能 力 的 细 胞 滋 养 细 胞 膜 上 的 黏 附 分 子 发 生 改 变, 影 响 了 细 胞 与 细 胞 细 胞 与 间 质 的 反 应, 限 制 了 滋 养 细 胞 的 浸 润, 故 认 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 根 本 原 因 在 于 滋 养 细 胞 分 化 异 常 所 致 但 这 种 分 化 异 常 的 原 因 尚 有 待 进 一 步 研 究 (2) 血 管 内 皮 损 伤 学 说 : 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 病 与 血 管 内 皮 功 能 失 调 有 关 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 基 本 病 理 改 变 为 全 身 小 动 脉 痉 挛, 动 脉 内 皮 肿 胀, 脂 肪 变 性, 局 部 形 成 急 性 粥 样 坏 死, 子 宫 胎 盘 血 管 表 现 为 广 泛 的 内 皮 细 胞 肿 胀, 内 皮 下 纤 维 素 沉 积 内 皮 细 胞 肿 胀 使 血 管 腔 狭 窄, 影 响 胎 盘 血 供 血 管 内 皮 细 胞 能 合 成 分 泌 许 多 重 要 的 活 性 物 质, 在 调 节 血 管 张 力 物 质 转 运 信 号 传 递 抗 血 栓 形 成 等 诸 方 面 发 挥 着 重 要 作 用 一 旦 血 管 内 皮 受 损 可 导 致 血 管 通 透 性 增 加, 体 液 与 蛋 白 外 渗, 抗 凝 血 因 子 和 血 管 扩 张 因 子 减 少, 在 受 损 部 位 引 发 促 凝 血 因 子 合 成 和 激 活 凝 血 系 统, 导 致 血 小 板 凝 聚 血 栓 形 成 和 血 管 收 缩 等 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 一 系 列 病 理 变 化 血 管 内 皮 系 统 受 损 学 说 已 被 广 大 的 学 者 证 实, 至 于 引 起 内 皮 细 胞 受 损 的 原 因,1988 年 Rodgers 首 先 提 出 细 胞 毒 性 因 子, 他 们 将 子 痫 前 期 患 者 产 前 血 清 加 入 人 脐 静 脉 血 管 内 皮 细 胞 (human umbilical vein endothelial cells,huvec) 培 养 基 中, 发 现 HUVEC 的 同 位 素 铬 ( 51 Cr) 释 放 量 较 对 照 组 明 显 升 高, 认 为 子 痫 前 期 患 者 血 清 中 含 有 一 种 或 一 些 细 胞 毒 性 因 子, 能 损 伤 HUVEC, 引 起 51 Cr 释 放 最 近 研 究 表 明, 在 牛 冠 状 动 脉 微 循 环 血 管 内 皮 细 胞 培 养 基 中, 加 入 2% 的 子 痫 前 期 孕 妇 血 清, 培 养 液 中 亚 硝 酸 盐 及 一 氧 化 氮 合 酶 (nitric oxide synthase,nos) 含 量 明 显 升 高 这 些 研 究 均 提 示, 在 子 痫 前 期 孕 妇 血 清 中 含 有 一 种 或 一 些 因 子 能 引 起 内 皮 细 胞 形 态 与 功 能 的 改 变, 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 生 发 展 中 起 重 要 作 用 但 有 些 作 者 认 为 子 痫 前 期 患 者 血 清 中 含 有 的 这 个 或 这 些 因 子 并 不 具 有 细 胞 毒 性, 仅 仅 改 变 了 体 外 培 养 的 内 皮 细 胞 功 能 Endresen 指 出, 细 胞 毒 性 因 子 的 定 义 应 为 能 改 变 内 皮 细 胞 功 能 的 因 子, 不 同 于 一 般 概 念 的 毒 性 因 子 目 前 认 为 血 浆 细 胞 毒 性 因 子 可 能 为 氧 自 由 基 与 脂 质 过 氧 化 物 极 低 密 度 脂 蛋 白 纤 维 连 接 素 降 解 物 血 管 内 皮 生 长 因 子 肿 瘤 坏 死 因 子 和 白 细 胞 介 素 -8 等 1 氧 自 由 基 和 脂 质 过 氧 化 物 (1ipid peroxides,lpo): 自 由 基 是 指 独 立 的 带 有 不 成 对 电 子 的 原 子 分 子 或 离 子 氧 自 由 基 是 指 含 有 氧, 而 且 有 不 成 对 电 子 位 于 氧 原 子 上 的 自 由 基 正 常 情 况 下, 机 体 在 多 种 物 质 的 代 谢 过 程 和 酶 促 反 应 中 均

4 不 断 地 有 氧 自 由 基 生 成, 但 并 不 对 机 体 造 成 不 良 后 果, 其 原 因 是 体 内 同 时 存 在 着 清 除 氧 自 由 基 的 酶 系 统, 如 超 氧 化 物 歧 化 酶 (superoxide dismutase,sod) 过 氧 化 氢 酶 (catalase,cat) 及 谷 胱 甘 肽 过 氧 化 物 酶 (glutathione peroxidase, GSH-Px) 等, 二 者 保 持 相 对 的 平 衡 状 态, 当 二 者 平 衡 失 调 时, 氧 自 由 基 就 会 影 响 脂 质 蛋 白 质 糖 和 核 酸 等 的 代 谢, 对 机 体 造 成 损 害 并 引 起 各 种 疾 病 过 氧 化 脂 质 (LPO) 是 自 由 基 对 脂 类 损 害 的 结 果 Wang 等 报 道, 在 轻 重 度 子 痫 前 期 时, 血 中 LPO 含 量 升 高 LPO 水 平 增 高 抑 制 了 前 列 环 素 合 酶 (synthase), 使 前 列 环 素 产 生 减 少, 同 时 LPO 增 多 亦 损 害 了 内 皮 细 胞, 进 一 步 损 害 了 前 列 环 素 的 合 成 这 样 导 致 了 前 列 环 素 与 血 栓 素 比 例 失 调, 最 终 可 引 起 血 压 升 高 血 小 板 凝 聚 血 液 黏 稠 度 增 高 等 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 病 理 生 理 变 化 及 临 床 症 状 上 海 医 科 大 学 妇 产 科 医 院 资 料, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 孕 妇 血 清 LPO 水 平 较 正 常 妊 娠 组 明 显 升 高, 而 自 由 基 的 清 除 剂 SOD 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 组 则 明 显 下 降, 并 且 随 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 病 情 加 重,LPO 水 平 上 升,SOD 水 平 下 降 更 加 显 著 (P 值 均 <0.001) 因 此, 体 内 LPO 水 平 升 高 与 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 病 有 一 定 关 系 2 极 低 密 度 脂 蛋 白 (very low density lipoprotein,vldl): 血 浆 的 脂 类 都 是 与 蛋 白 结 合 的 称 为 脂 蛋 白 血 浆 脂 蛋 白 是 不 均 匀 的, 根 据 脂 蛋 白 在 不 同 密 度 介 质 中 的 沉 降 特 征 可 分 为 乳 糜 微 粒 β 脂 蛋 白 ( 低 密 度 脂 蛋 白 low density lipoprotein,ldl) 前 β 脂 蛋 白 [ 极 低 密 度 脂 蛋 白 (VLDL)] 高 密 度 脂 蛋 白 (high density lipoprotein,hdl) 体 外 实 验 发 现,VLDL 可 损 伤 主 动 脉 内 皮 细 胞, 而 血 浆 白 蛋 白 在 等 电 点 (pi) 为 5.6 时 可 保 护 这 些 细 胞 免 受 损 伤 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 患 者 内 皮 细 胞 三 酰 甘 油 堆 积, 非 酯 化 脂 肪 酸 与 白 蛋 白 的 比 率 增 高 可 导 致 白 蛋 白 pi 由 5.6 向 4.8 转 化, 故 pi 为 5.6 的 血 浆 白 蛋 白 的 防 毒 活 性 (TxPA) 减 少, TxPA/VLDL 比 值 降 低, 细 胞 完 整 性 受 到 破 坏 因 此,Arbogast 等 认 为 导 致 子 痫 前 期 患 者 内 皮 功 能 失 调 的 血 浆 因 子 是 VLDL 3 纤 维 连 结 蛋 白 降 解 产 物 (fibronectin degradation products,fndp): 血 浆 纤 维 连 结 蛋 白 (fibronectin,fn) 是 一 种 高 分 子 糖 蛋 白, 主 要 由 肝 细 胞 血 管 内 皮 细 胞 成 纤 维 细 胞 合 成 在 体 内 以 可 溶 性 和 不 溶 性 两 种 形 式 存 在 目 前 认 为 它 具 有 止 血 抗 血 栓 功 能 和 调 理 素 作 用 正 常 孕 妇 血 清 中 主 要 含 Fn, 很 少 有 FnDP Jager 等 研 究 发 现 子 痫 前 期 孕 妇 血 清 中 主 要 为 Fn 和 FnDP, 将 Fn 和 FnDP 加 入 HUVEC 培 养 液 中, 可 见 其 对 细 胞 完 整 性 影 响 呈 浓 度 依 赖 性, 故 认 为 FnDP 在 子 痫

5 前 期 患 者 血 管 内 皮 损 伤 中 起 了 作 用 其 机 制 可 能 是 FnDP 刺 激 HUVEC 的 尿 激 酶 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 (urokinase like plasminogen activator,upa) 产 生 量 增 多, 使 纤 溶 酶 原 转 化 为 纤 溶 酶, 降 解 基 质, 致 单 层 细 胞 局 部 裂 解 FnDP 通 过 介 导 upa 破 坏 内 皮 细 胞 4 血 管 内 皮 生 长 因 子 (vasctllar endothelial growth factor,vegf):vegf 是 一 种 血 管 源 性 的 生 长 因 子, 是 糖 基 化 分 泌 性 多 肽 因 子, 分 子 质 量 34~46kDa, 呈 强 碱 性, 等 电 点 高, 对 酸 碱 热 稳 定 VEGF 包 括 VEGF-A VEGF-B VEGF-C VEGF 是 一 种 强 大 的 促 血 管 生 长 因 子, 可 以 致 内 皮 有 丝 分 裂, 增 加 血 管 通 透 性 和 维 持 内 膜 VEGF 在 正 常 妊 娠 中 不 仅 与 血 管 生 成 有 关, 而 且 与 滋 养 层 细 胞 分 化 有 关 通 过 生 理 性 血 管 重 铸 过 程, 胎 盘 植 入 部 位 螺 旋 动 脉 直 径 增 大 4 倍, 其 平 滑 肌 和 弹 力 纤 维 为 疏 松 结 缔 组 织 所 取 代, 因 此 管 腔 扩 大, 子 宫 胎 盘 血 流 量 增 加, 以 保 证 孕 期 胎 儿 生 长 需 要 因 此, 孕 妇 体 内 适 量 的 VEGF 对 胚 胎 发 育 有 重 要 意 义 但 VEGF 的 异 常 增 加 可 能 造 成 内 皮 细 胞 损 伤 功 能 紊 乱 Baker 等 对 子 痫 前 期 患 者 血 清 进 行 检 测, 发 现 其 VEGF 的 水 平 明 显 高 于 正 常 孕 妇 Cooper 等 曾 发 现, 绒 毛 细 胞 是 在 缺 氧 的 条 件 下 VEGF 的 mrna 量 增 加, 因 此 推 测 VEGF 是 一 种 胎 盘 来 源 的 能 引 起 内 皮 功 能 异 常 的 因 子 VEGF 与 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 病 有 关, 但 其 作 用 机 制 尚 需 继 续 研 究 5 肿 瘤 坏 死 因 子 (tumor necrosis factor,tnf):tnf 是 一 种 主 要 由 单 核 - 巨 噬 细 胞 产 生 和 分 泌 的 多 肽 类 物 质, 它 作 为 重 要 的 炎 症 介 质 和 免 疫 调 节 因 子, 发 挥 着 广 泛 的 生 物 学 作 用 有 学 者 认 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 病 可 能 是 胎 盘 产 生 的 一 种 或 多 种 细 胞 因 子 进 入 血 循 环, 直 接 或 间 接 引 起 内 皮 细 胞 损 伤 所 致, 并 推 测 这 些 因 子 当 中 即 有 TNF 体 外 实 验 发 现, 在 HUVEC 培 养 液 中, 加 入 TNFα 后, 细 胞 体 积 明 显 增 长, 微 绒 毛 减 少, 胞 质 中 次 级 溶 酶 体 增 多, 线 粒 体 肿 胀 变 形, 同 时 细 胞 增 殖 受 到 抑 制 在 子 痫 前 期 患 者 血 浆 中 TNFα 量 较 对 照 组 明 显 升 高 6 白 细 胞 介 素 -8(interleukin-8,IL-8):IL-8 主 要 由 巨 噬 细 胞 纤 维 母 细 胞 血 管 内 皮 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 产 生,IL-8 对 中 性 粒 细 胞 嗜 碱 粒 细 胞 和 T 淋 巴 细 胞 具 有 趋 化 作 用, 并 能 活 化 中 性 粒 细 胞 和 嗜 碱 粒 细 胞 活 化 的 中 性 粒 细 胞 释 放 出 许 多 颗 粒 物 质, 包 括 弹 性 蛋 白 酶 自 由 基 及 白 三 烯 弹 性 蛋 白 酶 能 破 坏 血 管 内 皮 细 胞 基 底 膜 及 内 皮 下 基 层 ; 自 由 基 系 参 与 多 种 疾 病 发 生 发 展 与 衰 老 过 程 的

6 基 础 ; 白 三 烯 导 致 血 管 内 皮 渗 透 性 进 一 步 增 加 血 管 收 缩, 并 进 一 步 促 进 细 胞 的 活 化 和 黏 附 (3) 一 氧 化 氮 与 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 : 研 究 资 料 表 明 血 管 内 皮 损 伤 及 其 所 释 放 的 一 系 列 血 管 活 性 物 质 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 病 中 起 主 要 作 用 有 关 因 子 包 括 一 氧 化 氮 (nitric oxide,no) 内 皮 素 前 列 环 素 血 栓 素 等 其 中 NO 产 生 减 少, 被 认 为 是 影 响 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 病 理 生 理 变 化 的 关 键 因 素, 而 以 往 被 认 为 具 有 重 要 作 用 的 前 列 环 素 则 可 能 是 促 进 NO 生 成 的 保 护 性 因 子, 内 皮 素 可 由 于 NO 合 成 增 多 而 增 多, 并 与 之 拮 抗 子 痫 前 期 伴 有 高 血 压 蛋 白 尿 及 胎 儿 生 长 发 育 迟 缓 Yallampalli 等 对 孕 鼠 进 行 实 验, 实 验 组 给 以 一 氧 化 氮 合 酶 (NOS) 抑 制 剂 亚 硝 基 左 旋 精 氨 酸 甲 酯 (L-nitroanginine methylester,l-name), 对 照 组 给 以 NO 供 体 硝 酸 甘 油 或 等 渗 氯 化 钠 注 射 液 结 果 所 有 孕 鼠 基 础 收 缩 压 相 似, 给 以 L-NAME 组 的 孕 鼠 收 缩 压 升 高, 并 呈 剂 量 依 赖 性, 与 对 照 组 相 比,P<0.001 幼 鼠 体 重 及 大 小 在 L-NAME 组 明 显 低 于 对 照 组, 并 呈 剂 量 依 赖 性 而 给 以 硝 酸 甘 油 组 的 幼 鼠 体 重 与 给 以 等 渗 氯 化 钠 注 射 液 组 无 明 显 差 别 接 受 L-NAME 的 幼 鼠 病 死 率 明 显 高 于 对 照 组, 也 呈 剂 量 依 赖 性 接 受 L-NAME 的 孕 鼠 的 蛋 白 尿 明 显 高 于 对 照 组 这 些 结 果 提 示 在 妊 娠 后 期 连 续 给 孕 鼠 注 射 NOS 抑 制 剂 孕 鼠 可 发 生 类 似 于 人 类 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 所 出 现 的 高 血 压 蛋 白 尿 及 幼 鼠 子 宫 内 生 长 发 育 迟 缓 上 海 医 科 大 学 妇 产 科 医 院 及 Molnar 等 对 孕 鼠 连 续 注 射 L-NAME 实 验 也 得 出 同 样 的 结 论 对 孕 妇 进 行 的 体 内 研 究, 也 充 分 证 明 了 NO 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 病 中 的 作 用 Delacretaz 等 报 道 了 正 常 血 压 孕 妇 非 孕 妇 以 及 子 痫 前 期 病 人 的 血 小 板 中 NOS 的 活 性 结 果 发 现 正 常 血 压 孕 妇 NOS 的 活 性 明 显 高 于 非 孕 妇 对 照 组 和 子 痫 前 期 病 人,P 值 分 别 为 <0.001 及 <0.01 血 小 板 含 有 Ca 2+ 依 赖 性 NOS, 与 神 经 元 和 内 皮 细 胞 所 含 的 NOS 类 型 相 似 子 痫 前 期 的 特 征 是 由 于 周 围 动 脉 阻 力 增 高 而 引 起 血 压 增 高 研 究 结 果 提 示 正 常 妊 娠 时 NOS 增 高, 促 使 血 管 扩 张, 而 子 痫 前 期 患 者 由 于 NO 产 生 的 减 少, 促 使 血 管 收 缩, 引 起 子 痫 前 期 (4) 内 皮 素 与 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 : 内 皮 素 (endothelin,et) 由 内 皮 细 胞 子 宫 内 膜 细 胞 肾 小 球 上 皮 细 胞 所 产 生, 是 血 管 收 缩 肽 类 家 族 中 的 一 员 ET 有 三 种 异 构 肽 型, 即 内 皮 素 -1(ET-1) 内 皮 素 -2(ET-2) 内 皮 素 -3(ET-3), 每 种 均 有 独 立 的 基 因 编 码 ET-1 最 具 有 生 物 活 性 损 伤 休 克 以 及 内 毒 素 作 用 可 使 ET 释

7 放 ET 是 分 段 形 成 203 个 氨 基 酸 组 成 的 前 内 皮 素 原 (preproendothelin), 经 肽 酶 水 解 成 30 个 氨 基 酸 的 前 内 皮 素 (proendothelin), 再 经 内 皮 素 转 换 酶 (endothelin-converting enzyme,ece) 分 解 成 21 个 氨 基 酸 的 ET-1 虽 然 内 皮 素 不 能 由 中 性 粒 细 胞 所 产 生, 但 中 性 粒 细 胞 的 组 织 蛋 白 酶 能 使 39 个 氨 基 酸 的 前 身 转 换 成 具 有 活 性 的 21 个 氨 基 酸 的 ET ET-1 通 过 细 胞 内 钙 内 流 起 强 大 的 收 缩 血 管 的 作 用, 但 它 可 被 NO 所 抑 制 有 两 种 类 型 的 内 皮 素 受 体, 即 ETA 与 ETB ETA 对 ET 有 专 一 性, 而 ETB 的 亲 和 性 很 低, 似 乎 介 导 NO 释 放 以 起 血 管 扩 张 作 用 ET 的 这 种 双 重 作 用, 有 利 于 保 持 血 管 收 缩 与 舒 张 的 平 衡 相 反,NO 抑 制 ET 的 分 泌, 这 种 抑 制 作 用 可 被 NOS 抑 制 剂 阻 断 进 一 步 研 究 表 明,NO 可 能 是 通 过 环 鸟 苷 酸 (cyclic guanosine monophosphate,cgmp) 抑 制 ET mrna 的 表 达, 而 降 低 ET 合 成 释 放 故 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 病 人 中 可 见 NO 含 量 明 显 降 低, 而 ET 含 量 明 显 增 加 (5) 钙 平 衡 失 调 与 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 关 系 : 1 正 常 孕 期 钙 代 谢 : 一 般 每 日 钙 的 需 要 量 成 人 为 0.8~1.0g 血 清 钙 离 子 浓 度 是 调 节 甲 状 旁 腺 机 能 的 主 要 因 素 血 钙 过 低 时 可 刺 激 甲 状 旁 腺 增 生 和 促 进 甲 状 旁 腺 激 素 (PTH) 分 泌, 同 时 抑 制 降 钙 素 (CT) 的 合 成 和 分 泌, 引 起 血 钙 升 高, 血 钙 过 高 时 可 抑 制 PTH 和 刺 激 CT 的 合 成 和 分 泌, 使 血 钙 向 骨 骼 转 移 而 趋 于 降 低 降 钙 素 可 以 刺 激 PTH 的 分 泌, 也 可 能 通 过 血 钙 过 低 刺 激 甲 状 旁 腺 所 致 血 清 1,25- 二 羟 胆 骨 化 醇 [1,25-(OH) 2 D 3 ] 增 多 后, 可 抑 制 PTH 的 分 泌 孕 期 由 于 胎 儿 生 长 发 育 的 需 要, 母 体 对 钙 的 需 要 量 急 剧 增 多 正 常 情 况 下, 孕 早 期 血 钙 为 2.6mmol/L(10.5mg/d1), 妊 娠 晚 期 可 下 降 至 2.38mmol/L(9.53mg/d1) 由 于 母 体 缺 钙 则 刺 激 PTH 分 泌 增 加 血 钙 每 下 降 0.10mmol/L, 则 可 使 PTH 浓 度 提 高 1 倍 虽 然 机 体 每 日 摄 入 钙 量 约 为 1.2g, 但 仅 有 25%~50% 被 吸 收 于 孕 30 周 开 始 胎 儿 需 钙 量 剧 增, 母 体 向 胎 儿 输 送 钙 离 子 由 孕 中 期 的 50mg/d 增 至 350mg/d 除 主 要 依 靠 PTH 及 CT 调 节 之 外, 还 由 于 雌 激 素 胎 盘 泌 乳 素 (hpl) 分 泌 增 加, 使 1,25- 二 羟 胆 骨 化 醇 增 加, 促 使 肠 道 对 钙 吸 收 增 加 和 尿 钙 排 泄 较 非 孕 期 减 少 2 缺 钙 与 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 : 缺 钙 可 引 起 高 血 压 是 因 机 体 当 缺 钙 时 可 刺 激 PTH 分 泌,PTH 升 高 则 激 活 细 胞 膜 上 的 腺 苷 酸 环 化 酶 形 成 环 磷 酸 腺 苷 (camp), 进 而 刺 激 细 胞 内 的 线 粒 体 库 释 放 Ca 2+ 进 入 胞 质, 导 致 细 胞 内 Ca 2+ 水 平 增 高, 而 PTH

8 又 具 有 使 细 胞 膜 通 透 性 增 加 的 作 用 细 胞 内 Ca 2+ 具 有 引 起 平 滑 肌 机 械 性 收 缩 作 用, 从 而 使 周 围 血 管 收 缩, 血 压 升 高 流 行 病 学 调 查 资 料 表 明, 虽 然 危 地 马 拉 是 贫 穷 国 家, 但 该 地 区 均 以 吃 玉 米 等 高 钙 食 品 为 主, 所 以 子 痫 发 病 率 仅 为 0.83% 国 内 丛 克 家 等 (1993) 资 料 证 实, 孕 妇 予 以 补 钙 2g/d, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 生 率 为 4%, 而 未 予 补 钙 者, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 生 率 高 达 18% Nardulli 等 (1994) 研 究 指 出, 在 子 痫 前 期 患 者 的 红 细 胞 膜 含 有 的 三 磷 酸 腺 苷 钙 活 性 较 正 常 孕 妇 降 低 50%, 但 其 三 磷 酸 腺 苷 镁 钠 钾 的 活 性 却 均 无 变 化 在 PTH 作 用 下, 胞 质 内 游 离 钙 增 多, 致 血 管 收 缩, 子 宫 胎 盘 血 流 灌 注 减 少, 使 过 氧 化 脂 质 增 多, 它 又 可 影 响 到 细 胞 膜 的 完 整 性 从 而 使 三 磷 酸 腺 苷 钙 活 性 受 抑, 则 更 加 重 了 血 管 反 应 性, 而 出 现 一 系 列 的 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 临 床 表 现 (6) 遗 传 与 免 疫 学 说 : 大 量 的 临 床 观 察 和 实 验 研 究, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 存 在 着 明 显 的 遗 传 倾 向 有 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 家 族 史 的 孕 妇, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 病 率 明 显 高 于 无 家 族 史 的 孕 妇, 遗 传 方 式 上 目 前 多 倾 向 于 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 为 单 基 因 隐 性 遗 传 单 基 因 遗 传 可 能 来 自 母 亲 胎 儿, 也 可 能 由 两 基 因 共 同 作 用 免 疫 因 素 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 病 中 也 起 着 重 要 作 用 胚 胎 是 由 继 承 了 父 亲 和 母 亲 双 重 组 织 特 性 的 受 精 卵 发 育 而 来 的, 故 对 母 体 来 说 具 有 自 己 和 非 己 的 抗 原 特 性 胚 胎 组 织 在 母 体 中 能 够 生 长 发 育, 直 到 足 月 而 不 被 排 斥, 这 其 中 有 着 很 复 杂 的 免 疫 调 节 过 程 一 旦 由 于 某 种 因 素 的 影 响, 免 疫 平 衡 失 调, 则 可 导 致 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 生 调 查 资 料 报 道 2110 例 妊 娠 晚 期 孕 妇 中, 有 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 家 族 史 者 270 例, 其 中 237 例 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病, 发 生 率 为 87.8%; 其 余 1840 例 无 家 族 史 者, 仅 186 例 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病, 发 生 率 为 10.1% 故 有 家 族 史 者 是 无 家 族 史 者 的 8.7 倍 上 海 医 科 大 学 妇 产 科 医 院 调 查 资 料, 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 17 个 家 庭 及 正 常 妊 娠 对 照 组 14 个 家 庭 中, 发 现 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 夫 妻 HLA-DR 4 (histo-compatility antigen D region 4) 阳 性 率 有 增 高 趋 势 中 重 度 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 夫 妻 中,HLA-DR 4 较 正 常 对 照 组 明 显 增 加 (P<0.05) 所 以 HLA-DR 4 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 可 能 易 感 基 因 总 之, 随 着 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 目 前 认 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 可 由 于 某 种 遗 传 因 素 导 致 胎 儿 母 体 免 疫 平 衡 失 调, 从 而 依 次 引 起 子 宫 胎 盘 血 管 的 发 育 受 阻 和 免 疫 损 伤, 胎 盘 缺 血, 胎 盘 释 放 血 浆 细 胞 毒 性 因 子

9 增 加, 全 身 程 度 不 同 的 血 管 内 皮 受 损 和 多 系 统 多 脏 器 的 损 伤, 最 终 导 致 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 生 2. 病 理 生 理 变 化 全 身 小 动 脉 痉 挛 是 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 基 本 病 理 生 理 变 化 首 先, Volhard(1918) 通 过 指 甲 眼 底 和 球 结 膜 的 直 接 观 察, 以 及 其 他 学 者 在 各 种 受 影 响 器 官 的 组 织 学 变 化 观 察, 推 测 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 基 本 病 理 生 理 变 化 是 血 管 痉 挛 血 管 狭 窄 引 起 血 流 阻 力 增 加 而 发 生 了 动 脉 血 压 升 高 血 管 痉 挛 本 身 也 造 成 血 管 损 伤 而 且 血 管 紧 张 素 Ⅱ 引 起 内 皮 细 胞 收 缩 这 些 改 变 可 能 导 致 内 皮 细 胞 受 损 以 及 内 皮 细 胞 间 血 液 成 分 的 渗 出, 包 括 血 小 板 和 纤 维 蛋 白 原, 沉 积 于 内 皮 细 胞 下 血 管 改 变 和 周 围 组 织 缺 氧, 引 起 出 血 坏 死, 有 时 在 严 重 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 也 可 见 到 感 觉 神 经 末 梢 (end-organ) 的 紊 乱 (1) 心 血 管 的 变 化 : 严 重 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 主 要 表 现 是 血 压 升 高 血 压 是 由 心 排 血 量 和 总 周 围 阻 力 所 组 成 正 常 妊 娠 时, 孕 早 期 心 排 血 量 增 加, 超 过 非 妊 娠 期 的 30%~50%, 维 持 增 加 达 妊 娠 晚 期 在 子 痫 前 期 心 排 血 量 维 持 增 加 并 进 一 步 升 高 正 常 妊 娠 时, 总 周 围 阻 力 下 降 25%, 而 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 则 升 高 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时, 周 围 血 管 阻 力 增 加 是 血 压 升 高 的 主 要 原 因 (2) 内 分 泌 的 变 化 : 在 子 痫 前 期, 血 管 对 内 源 性 激 素 ( 血 管 紧 张 素 Ⅱ 儿 茶 酚 胺 和 血 管 加 压 素 ) 敏 感 性 的 改 变 对 血 管 阻 力 增 加 和 血 压 升 高 起 重 要 的 作 用 正 常 妊 娠 妇 女 对 血 管 紧 张 素 Ⅱ 的 加 压 作 用 不 起 反 应 子 痫 前 期 患 者 对 这 些 加 压 激 素 敏 感 性 增 加, 也 证 实 了 对 这 些 激 素 敏 感 性 增 加 的 妇 女 以 后 在 妊 娠 时 也 注 定 要 发 生 子 痫 前 期 在 妊 娠 第 17 周 和 临 床 出 现 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 之 间 获 得 异 常 的 敏 感 性 Gant 等 也 证 实 在 孕 8~12 周 时, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 临 床 现 象 出 现 前, 丧 失 了 对 血 管 紧 张 素 Ⅱ 的 反 应 性 血 管 紧 张 素 Ⅱ 可 能 通 过 血 管 内 皮 前 列 腺 素 合 成 来 控 制 血 管 张 力 和 血 压 使 用 前 列 腺 素 抑 制 剂 吲 哚 美 辛 (indomethacin) 和 阿 司 匹 林 可 以 降 低 血 管 对 血 管 紧 张 素 Ⅱ 的 反 应 性 正 常 妊 娠 时 前 列 环 素 (prostacyclin) 和 血 栓 素 (thromboxanea 2 ) 产 生 增 加, 而 以 有 利 于 前 列 环 素 的 微 弱 平 衡 前 列 环 素 由 血 管 内 皮 产 生, 是 一 种 强 的 血 管 扩 张 剂 和 抗 血 小 板 聚 集 剂 血 栓 素 由 血 小 板 和 滋 养 层 所 产 生, 是 一 种 强 的 血 管 收 缩 剂 和 血 小 板 聚 集 剂 在 子 痫 前 期, 随 着 胎 盘 产 生 前 列 环 素 明 显 减 少 和 血 栓 素 明 显 增 加, 血 栓 素 / 前 列 环 素 比 率 增 加 此 外, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时, 在 母 体 胎 盘 和 脐 血 管 前 列 环 素 代 谢 产 物 6-keto-PGF 1α 量 也 下 降

10 推 测 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时, 受 损 的 内 皮 细 胞 引 起 血 管 壁 产 生 前 列 环 素 减 少, 而 血 小 板 激 活 转 而 释 放 了 血 栓 素 这 样 可 能 引 起 血 栓 素 / 前 列 环 素 比 率 的 增 加, 使 血 管 张 力 增 加 和 血 压 升 高 (3) 血 液 学 的 变 化 : 正 常 妊 娠 时, 在 孕 中 期 末 总 血 容 量 增 加 50% 血 浆 增 加 甚 于 红 细 胞 增 加, 导 致 妊 娠 期 生 理 性 贫 血 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时, 血 容 量 增 加 减 少 (16%), 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 血 液 浓 缩 使 区 域 性 灌 注 减 少 ; 这 些 病 人 在 无 出 血 时, 由 于 血 管 张 力 增 加 和 血 管 痉 挛, 血 管 内 分 隔 区 不 出 现 充 盈 不 足 ; 临 床 上 严 重 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时 就 出 现 血 细 胞 比 容 增 加 血 管 痉 挛 是 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 病 理 生 理 的 一 部 分, 可 能 是 内 皮 受 损 之 故 Dadak 证 实 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 孕 妇 存 在 脐 动 脉 内 皮 的 严 重 受 损 内 皮 受 损 可 能 是 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 伴 有 微 血 管 溶 血 的 原 因, 其 表 现 为 血 小 板 减 少 贫 血 和 血 细 胞 碎 裂 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 伴 有 高 水 平 的 纤 维 连 结 蛋 白 和 低 水 平 的 抗 凝 血 酶 Ⅲ 和 α 2 抗 纤 维 蛋 白 溶 酶 这 些 改 变 分 别 反 映 了 内 皮 受 损 凝 血 和 纤 维 蛋 白 溶 解 这 些 因 子 水 平 的 改 变 有 助 于 子 痫 前 期 的 诊 断 并 与 慢 性 高 血 压 进 行 鉴 别 诊 断 (4) 其 他 器 官 的 变 化 : 1 脑 部 的 变 化 : 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 时, 大 脑 血 流 和 氧 的 代 谢 往 往 没 有 改 变 但 是 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 与 正 常 妊 娠 比 较, 大 脑 血 管 阻 力 明 显 增 加 死 于 子 痫 的 1/3 患 者 有 大 脑 出 血, 自 瘀 点 到 大 血 肿 Sibai 等 报 道 在 子 痫 抽 搐 后 有 75% 患 者 出 现 非 特 异 性 暂 时 性 的 异 常 的 脑 电 图 在 子 痫 患 者 头 部 CT 扫 描 最 常 见 的 发 现 是 皮 质 区 域 密 度 变 浅, 此 符 合 于 出 血 和 局 部 水 肿 2 肾 脏 的 变 化 : 正 常 妊 娠 时 肾 血 流 和 肾 小 球 滤 过 率 增 加 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 妇 女 与 接 近 足 月 的 正 常 妊 娠 妇 女 相 比 较, 肾 灌 注 平 均 下 降 20%, 肾 小 球 滤 过 率 平 均 下 降 32% 子 痫 前 期 妇 女 肾 活 检, 显 微 镜 下 变 化 可 作 为 该 病 的 病 征 学 来 考 虑, 其 特 征 性 的 改 变 包 括 肾 小 球 毛 细 管 内 皮 肿 胀 伴 有 纤 维 蛋 白 原 的 衍 生 物 在 内 皮 细 胞 内 及 其 下 沉 积 Spargo 等 指 出 病 灶 堆 积 是 由 于 肾 小 球 毛 细 管 内 皮 增 殖 肿 胀 的 内 皮 细 胞 阻 塞 毛 细 血 管 腔 在 产 后 几 周 内 恢 复 了 肾 小 球 的 变 化 3 肝 脏 的 变 化 : 在 肝 小 叶 周 围 的 门 静 脉 周 的 出 血 性 坏 死 是 引 起 血 清 肝 酶 升 高 的 最 常 见 的 病 灶 从 这 些 病 灶 及 肝 包 膜 出 血 能 导 致 肝 包 膜 下 血 肿 肝 包 膜 下 出 血,

11 严 重 时 可 发 生 包 膜 破 裂, 引 起 致 死 性 腹 腔 内 出 血 在 子 痫 前 期 时, 可 伴 有 溶 血 肝 酶 升 高 和 低 血 小 板 计 数 的 HELLP 综 合 征 (5) 子 宫 胎 盘 的 变 化 : 正 常 妊 娠 胎 盘 床 螺 旋 动 脉 由 于 滋 养 层 进 入 其 壁 移 动 而 丧 失 了 其 肌 肉 弹 性 组 织 这 种 滋 养 层 引 起 的 改 变 累 及 绒 毛 间 隙 到 子 宫 肌 层 内 1/3 的 螺 旋 动 脉 的 全 长 这 一 过 程 增 宽 了 螺 旋 动 脉, 引 起 低 阻 低 压 高 流 量, 增 加 了 妊 娠 子 宫 的 血 供 这 种 改 变 的 第 一 阶 段 累 及 螺 旋 动 脉 的 蜕 膜 部 位, 发 生 在 孕 早 期 ; 而 第 二 阶 段 在 孕 16 周 开 始, 这 种 蜕 膜 变 化 的 过 程 也 进 入 到 子 宫 肌 层 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 小 于 胎 龄 儿 以 及 糖 尿 病 孕 妇, 这 种 滋 养 层 引 起 的 变 化 只 限 于 蜕 膜 动 脉 子 宫 肌 层 的 螺 旋 动 脉 仍 停 留 在 肌 肉 弹 力 结 构 并 对 血 管 舒 缩 剂 的 作 用 敏 感 这 一 过 程 可 使 高 血 压 患 者 比 正 常 血 压 妇 女 的 子 宫 胎 盘 灌 注 减 少 20%~ 30% 倍 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 患 者 的 子 宫 胎 盘 的 某 些 组 织 学 改 变 是 其 特 殊 的 病 征 并 称 之 为 急 性 粥 样 硬 化 显 微 镜 下 的 血 管 变 化 包 括 内 皮 细 胞 受 损 基 底 膜 断 裂 血 小 板 沉 积 血 管 壁 血 栓 类 纤 维 蛋 白 坏 死 内 膜 细 胞 增 生 肌 内 膜 增 生 平 滑 肌 细 胞 增 生 肌 内 膜 和 平 滑 肌 细 胞 的 广 泛 脂 质 坏 死, 随 着 血 管 痉 挛 平 滑 肌 细 胞 增 多 导 致 血 管 腔 的 缩 小 临 床 表 现 1. 高 血 压 测 量 血 压 时 如 有 升 高, 需 休 息 半 至 1 小 时 后 复 测, 才 能 较 正 确 地 反 映 血 压 正 常 孕 妇 于 孕 20 周 前 血 压 多 处 于 正 常 偏 低 范 围, 或 相 当 于 孕 前 水 平 如 血 压 18.7/12 kpa(140/90mmhg), 测 量 间 隔 超 过 6 小 时 以 上, 有 两 次 达 标, 才 可 诊 断 为 高 血 压 测 量 时 应 排 除 焦 虑 紧 张 过 冷 过 热 疲 劳 疼 痛 等 影 响 血 压 的 因 素, 每 次 固 定 测 一 侧 上 臂 过 去 曾 建 议 收 缩 压 增 加 30mmHg, 舒 张 压 增 加 15mmHg 作 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 诊 断 标 准, 甚 至 此 时 血 压 的 绝 对 值 低 于 140/90mmHg 这 些 标 准 已 不 再 建 议 使 用, 因 为 有 证 据 表 明 这 些 孕 妇 不 可 能 会 有 不 良 的 妊 娠 结 局 但 是 对 收 缩 压 升 高 30mmHg 或 舒 张 压 升 高 15mmHg 要 密 切 观 察 2. 蛋 白 尿 测 量 清 洁 中 段 尿 标 本 排 除 泌 尿 系 统 疾 病, 凡 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 300mg 为 异 常 若 常 规 检 查 尿 蛋 白 经 常 有 (±) 或 (+), 说 明 肾 小 动 脉 痉 挛 已 造 成 肾 小 管

12 细 胞 缺 氧 及 其 功 能 受 损 尿 蛋 白 的 程 度 与 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 病 情 及 预 后 明 显 相 关, 应 予 以 重 视 如 无 血 压 升 高, 仅 有 尿 蛋 白 或 ( 和 ) 水 肿, 则 应 注 意 原 有 的 肾 脏 病 变 尿 蛋 白 为 子 痫 前 期 的 一 个 重 要 临 床 表 现,Chesley(1985) 认 为 如 果 没 有 尿 蛋 白, 则 子 痫 前 期 的 诊 断 不 能 确 立 当 24 小 时 尿 蛋 白 超 过 300mg, 或 随 意 尿 持 续 尿 蛋 白 300mg/dl(+) 时, 诊 断 为 明 显 尿 蛋 白 任 何 24 小 时 中 尿 蛋 白 程 度 可 以 有 很 大 波 动, 因 此, 单 次 随 意 尿 不 能 确 诊 有 明 显 尿 蛋 白 Ferrazzani 等 (1990) 报 道, 妊 娠 期 尿 蛋 白 加 上 高 血 压, 则 明 显 增 加 围 生 期 死 亡 率 和 病 率 的 危 险 性 Friedman 及 Neff 广 泛 引 证 研 究 次 妊 娠, 提 示 当 舒 张 压 95mmHg 时, 胎 儿 死 亡 率 增 加 3 倍, 而 高 血 压 加 重 尤 其 伴 有 尿 蛋 白 时, 是 不 详 的 征 兆 ; 有 尿 蛋 白 但 无 高 血 压 则 病 情 较 为 良 性 相 反,Zhang 等 (2001) 认 为 血 压 严 重 度 及 尿 蛋 白 不 能 预 测 不 良 结 局 3. 水 肿 由 于 许 多 正 常 妊 娠 的 孕 妇 都 有 水 肿, 因 此 建 议 水 肿 不 作 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 诊 断 标 准 但 国 内 许 多 产 科 医 生 的 临 床 经 验 认 为 体 重 异 常 增 加 或 水 肿 是 该 病 的 首 发 症 状 或 子 痫 前 期 的 信 号, 应 加 以 重 视 但 妊 娠 后 期 发 生 水 肿, 应 排 除 由 于 下 腔 静 脉 受 增 大 子 宫 压 迫 使 血 液 回 流 受 阻 营 养 不 良 性 低 蛋 白 血 症 以 及 贫 血 等 原 因 引 起 水 肿 可 分 为 隐 性 水 肿 和 显 性 水 肿 若 孕 妇 每 周 体 重 增 加 超 过 0.5kg, 说 明 体 内 有 水 分 潴 留, 有 隐 性 水 肿 显 性 水 肿 多 由 踝 部 开 始, 渐 延 及 小 腿 大 腿 外 阴 部 腹 部 和 全 身 凡 踝 部 及 小 腿 有 明 显 指 凹 性 水 肿, 经 休 息 后 不 消 退 者 为 + ; 延 及 大 腿 为 ++ ; 延 及 外 阴 及 腹 部 者 为 +++ ; 全 身 水 肿 或 伴 腹 水 者 为 ++++ 应 早 期 诊 断 和 治 疗 水 肿, 以 防 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 病 情 发 展 到 重 度 4. 自 觉 症 状 当 脑 血 管 发 生 痉 挛, 颅 内 压 升 高, 说 明 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 病 情 加 重, 患 者 可 出 现 头 痛 眼 花 恶 心 呕 吐 视 物 障 碍 等 症 状 头 痛 多 在 前 额 部, 或 枕 部 如 肝 脏 充 血 水 肿 或 肝 包 膜 下 出 血, 可 发 生 右 上 腹 部 疼 痛 这 种 特 征 性 疼 痛 常 伴 以 血 清 转 氨 酶 水 平 升 高, 往 往 是 终 止 妊 娠 的 征 兆 5. 血 小 板 减 少 血 小 板 减 少 是 子 痫 前 期 病 情 加 重 的 特 征, 可 能 是 因 血 小 板 激 活 聚 集 以 及 因 严 重 血 管 痉 挛 引 起 的 微 血 管 溶 血 所 致 大 量 溶 血 的 证 据, 例 如 血 红 蛋 白 血 症 血 红 蛋 白 尿, 或 者 血 胆 红 素 过 高, 提 示 病 情 严 重

13 6. 抽 搐 与 昏 迷 在 子 痫 前 期 的 基 础 上, 患 者 可 发 生 抽 搐 与 昏 迷, 则 为 子 痫 少 数 病 例 病 情 进 展 迅 速, 子 痫 前 期 的 征 象 不 显 著, 骤 然 发 生 抽 搐, 全 身 肌 肉 痉 挛, 典 型 特 征 表 现 为 强 直 性 抽 搐, 抽 搐 临 发 作 前 及 抽 搐 期 间 患 者 神 智 丧 失 子 痫 多 发 生 在 妊 娠 晚 期 或 临 产 前, 为 产 前 子 痫 ; 少 数 发 生 于 分 娩 过 程 中, 为 产 时 子 痫 ; 偶 尔 发 生 于 分 娩 后 24 小 时 内, 为 产 后 子 痫 并 发 症 1. 妊 娠 期 高 血 压 并 发 脑 溢 血 昏 迷 患 者 常 在 发 病 前 数 天 或 数 小 时 有 前 驱 症 状, 如 头 痛 眩 晕 昏 厥 倦 怠 运 动 或 感 觉 障 碍 及 视 力 模 糊 等 脑 溢 血 发 生 时, 则 常 突 然 眩 晕 头 痛 加 剧 继 之 迅 速 进 入 昏 迷 状 态 并 伴 呼 吸 深 沉, 鼾 声 大 作, 呕 吐 及 大 小 便 失 禁, 血 压 升 高, 瞳 孔 缩 小 或 两 侧 不 等 大, 对 光 反 射 消 失, 四 肢 软 瘫 或 偏 瘫 根 据 以 上 病 史 及 症 状, 诊 断 并 不 困 难 为 明 确 诊 断, 在 病 人 未 发 生 脑 疝 时, 可 作 腰 穿, 但 应 小 心 谨 慎 有 条 件 者 作 CT 检 查, 脑 出 血 确 诊 率 可 达 100% 2. 妊 娠 期 高 血 压 心 脏 病 发 病 的 主 要 原 因 有 :1 全 身 小 动 脉 痉 挛, 冠 状 动 脉 受 影 响 以 致 心 肌 供 血 不 足 2 血 管 阻 力 增 加, 左 心 负 荷 加 重 3 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 平 衡 失 调, 致 体 内 水 钠 潴 留 加 重 心 脏 负 担 4 贫 血 低 蛋 白 血 症 致 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低, 更 易 诱 发 心 力 衰 竭 临 床 表 现 : 患 者 以 往 无 高 血 压 及 心 脏 病 史 该 症 易 发 生 在 孕 晚 期 及 产 后 10 天 之 内 血 压 可 在 21.3/14.7kPa(160/110mmHg), 水 肿 +++~++++, 蛋 白 尿 ++~ ++++ 患 者 突 然 出 现 心 慌 气 短 咳 嗽 咯 血 性 泡 沫 痰 端 坐 呼 吸 夜 间 呛 咳 等 检 查 心 脏 扩 大 心 率 120 次 / 分, 有 时 可 达 160~180 次 / 分 ; 有 收 缩 期 2~3 级 杂 音 或 舒 张 期 奔 马 律, 肺 底 部 有 湿 啰 音, 肝 区 压 痛 ; 心 电 图 为 心 肌 损 害,ST 段 压 低,T 波 倒 置 ; 胸 片 可 见 心 脏 扩 大 3. 妊 娠 期 高 血 压 并 发 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 在 正 常 妊 娠 期, 随 孕 周 增 加, 一 些 凝 血 因 子 增 加, 包 括 纤 维 蛋 白 原 因 子 Ⅱ Ⅶ Ⅷ Ⅸ X 等 因 子, 其 中 纤 维 蛋 白 原 可 达 4.0~8.0g/L, 比 正 常 高 2~3 倍, 因 子 Ⅷ 可 达 非 孕 时 2 倍 因 子 Ⅻ 下 降, 血 小 板 在 孕 期 略 有 下 降 故 正 常 妊 娠 晚 期,

14 孕 妇 血 液 处 于 高 凝 状 态 胎 盘 和 蜕 膜 已 知 是 富 于 凝 血 激 酶 的 来 源 但 血 凝 及 纤 溶 两 系 统 在 正 常 妊 娠 期 保 持 动 态 平 衡, 临 床 无 异 常 表 现 在 重 度 子 痫 前 期 患 者, 全 身 小 动 脉 痉 挛, 引 起 血 管 壁 缺 氧 损 伤, 血 小 板 及 纤 维 蛋 白 可 黏 附 其 上, 同 时 由 于 胎 盘 缺 血 绒 毛 坏 死, 释 放 凝 血 物 质, 使 血 管 内 微 血 栓 形 成, 加 重 血 管 内 凝 血, 使 患 者 凝 血 因 子 消 耗, 血 及 尿 中 的 FnDP 增 多, 纤 维 蛋 白 原 及 血 小 板 减 少, 并 出 现 DIC 的 表 现 4. 妊 娠 期 高 血 压 并 发 HELLP 综 合 征 溶 血 肝 酶 升 高 血 小 板 减 少 综 合 征 (haemolysis,elevated liver enzymes and low platelets syndrome, 简 称 HELLP 综 合 征 ) 是 重 度 子 痫 前 期 的 并 发 症 但 对 其 发 病 率 性 质 临 床 意 义 和 处 理 争 议 颇 多 1982 年,Goodlin 将 该 综 合 征 描 述 为 水 肿 蛋 白 尿 高 血 压 (edema,proteinuria,hypertension,eph) 妊 娠 病 B 型 同 年,Weinstein 认 为 这 种 病 症 是 重 度 子 痫 前 期 的 特 殊 类 型, 并 根 据 其 实 验 室 异 常, 称 之 为 HELLP 综 合 征 1983 年,McKenna 等 认 为 HELLP 综 合 征 常 误 诊 为 子 痫 前 期, 而 Greer 等 认 为 该 症 为 轻 度 弥 散 性 血 管 内 凝 血, 因 其 诊 断 技 术 的 不 足 而 漏 诊 临 床 表 现 往 往 是 模 糊 不 清 多 数 患 者 有 上 腹 部 或 右 上 腹 痛, 所 以 开 始 会 认 为 是 胆 石 绞 痛 胆 囊 炎 肝 炎 胰 腺 炎 裂 孔 疝 消 化 道 溃 疡 穿 孔 较 少 见 的 情 况 如 妊 娠 期 急 性 脂 肪 肝 约 有 一 半 孕 妇 有 恶 心 呕 吐, 有 的 像 非 特 异 性 流 感 样 症 状 起 病 仅 有 数 天, 也 可 无 高 血 压 蛋 白 尿, 或 仅 轻 度 高 血 压 和 蛋 白 尿 所 以 不 论 有 无 高 血 压 孕 妇, 如 出 现 以 上 症 状 均 应 作 全 血 计 数 以 及 血 小 板 和 肝 酶 测 定 在 子 痫 前 期 保 守 治 疗 时, 有 些 孕 妇 可 以 发 生 这 些 症 状, 所 以 应 定 期 测 定 血 小 板 计 数 和 肝 酶 水 平 HELLP 综 合 征 可 以 出 现 抽 搐 黄 疸 胃 肠 道 出 血 血 尿 牙 龈 出 血 肾 区 胸 部 及 肩 部 疼 痛 Sibai 等 提 出 由 于 这 种 模 糊 症 状 可 以 使 HELLP 综 合 征 的 正 确 诊 断 平 均 延 迟 8 天 ( 范 围 为 3~22 天 ) 故 应 提 高 对 该 病 的 警 惕 约 有 1/3HELLP 综 合 征 出 现 在 产 后 在 分 娩 后 数 小 时 到 6 天 开 始, 大 多 数 在 48 小 时 内 出 现 文 献 总 结 有 15% 孕 妇 在 孕 中 期 发 生 HELIP 综 合 征 5. 妊 娠 期 高 血 压 并 发 产 后 溶 血 性 尿 毒 症 性 综 合 征 ( 简 称 产 后 HUS) 产 后 HUS 是 一 种 极 少 见, 病 死 率 甚 高 的 疾 病 该 病 曾 有 各 种 命 名, 如 产 后 溶 血 性 尿 毒 症 产 后 肾 硬 化 产 后 肾 功 能 衰 竭 重 度 子 痫 前 期 合 并 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 等 多 数 发 生 在 流 产 引 产 或 分 娩 后, 极 少 数 可 发 生 在

15 孕 末 期 或 临 产 时, 是 以 急 性 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 血 小 板 减 少 及 急 性 肾 功 能 衰 竭 三 大 症 状 为 主 的 综 合 征 产 后 当 天 或 数 周 内 突 然 发 生 进 行 性 溶 血 性 贫 血 与 黄 疸, 尤 其 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 患 者 中 更 易 发 生 此 症 开 始 时 病 人 的 症 状 有 高 血 压 发 热, 及 类 似 于 流 感 的 上 呼 吸 道 及 胃 肠 道 症 状, 并 伴 有 阴 道 流 血 和 瘀 斑 瘀 点 有 些 病 人 接 着 发 生 心 律 不 齐 心 包 炎 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 支 气 管 肺 炎 抽 搐 发 作 等 同 时 有 一 过 性 血 尿 及 血 红 蛋 白 尿, 尿 量 逐 渐 减 少, 由 于 急 性 肾 功 能 衰 竭 而 致 少 尿 或 无 尿 6. 妊 娠 期 高 血 压 与 胎 盘 早 剥 妊 娠 20 周 后 或 分 娩 期, 正 常 位 置 的 胎 盘 于 胎 儿 娩 出 前 已 剥 离 者, 称 为 胎 盘 早 期 剥 离 多 数 发 生 在 妊 娠 28 周 以 后, 为 妊 娠 晚 期 出 血 的 重 要 原 因 之 一 胎 盘 早 剥 起 病 急 发 展 快, 如 不 及 时 处 理, 可 危 及 母 儿 生 命 胎 盘 早 剥 的 临 床 现 象 及 其 严 重 程 度 与 下 列 因 素 有 关 :1 出 血 量 多 少, 及 其 对 心 血 管 系 统 的 影 响 ;2 胎 盘 剥 离 面 积 的 大 小, 及 其 对 胎 儿 的 影 响 ;3 胎 盘 早 剥 对 子 宫 局 部 的 作 用 ;4 胎 盘 早 剥 引 起 的 并 发 症 (1) 轻 型 胎 盘 早 剥 : 出 血 量 少 于 500ml 胎 盘 早 剥 面 积 仅 1/6 或 以 下 临 床 症 状 与 体 征 不 明 显, 常 以 外 出 血 为 主, 多 见 于 分 娩 期 腹 痛 轻 微 或 无 腹 痛 产 程 进 展 快 局 部 检 查, 子 宫 软, 宫 缩 有 间 歇, 无 压 痛 或 轻 微 压 痛 胎 儿 未 受 到 影 响 产 后 在 检 查 胎 盘 时, 胎 盘 母 体 面 有 凝 血 块 及 压 迹, 才 发 现 胎 盘 早 剥 (2) 中 型 胎 盘 早 剥 : 出 血 量 >500ml, 但 <1000ml 剥 离 面 面 积 达 1/3 左 右 胎 儿 存 活 但 已 受 到 严 重 影 响 出 血 对 母 体 心 血 管 系 统 已 产 生 影 响, 虽 无 休 克 但 血 压 有 下 降 趋 势 腹 痛 与 子 宫 局 部 触 痛 增 加, 两 阵 宫 缩 之 间 子 宫 不 放 松 尚 未 出 现 凝 血 机 制 障 碍 及 肾 功 能 衰 竭 (3) 重 型 胎 盘 早 剥 : 以 隐 性 出 血 为 主 出 血 量 >1000ml 胎 盘 剥 离 面 积 超 过 1/2 发 病 突 然, 腹 痛 呈 持 续 性 胎 儿 出 现 窘 迫, 甚 至 死 亡 由 于 腹 痛 及 出 血 导 致 母 体 休 克 体 征 : 腹 部 呈 板 状, 宫 缩 间 歇 压 痛 明 显, 宫 底 升 高 ; 胎 位 不 清, 胎 心 音 听 不 到, 早 剥 面 积 超 过 1/2 时, 胎 儿 常 因 缺 氧 而 死 亡 孕 妇 可 并 发 肾 功 能 衰 竭 或 弥 散 性 血 管 内 凝 血 实 验 室 检 查 1. 血 液 检 查 血 常 规 检 查, 贫 血 患 者 容 易 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病, 当 红 细 胞 计 数 < /L 或 血 红 蛋 白 值 <100g/L, 或 血 细 胞 比 容 <0.30 时 有 妊 娠 期 贫

16 血 的 存 在 全 血 黏 度 及 血 细 胞 比 容 的 测 定, 主 要 是 了 解 有 无 血 液 浓 缩 重 症 患 者 应 做 血 小 板 计 数, 凝 血 酶 原 时 间 纤 维 蛋 白 原 等 测 定 以 了 解 有 无 凝 血 功 能 障 碍 2. 肝 功 能 检 查 由 于 周 围 微 血 管 病 变, 肝 细 胞 相 对 缺 氧, 重 度 子 痫 前 期 常 伴 有 不 同 程 度 的 肝 功 能 损 害 应 测 定 谷 丙 转 氨 酶 总 胆 红 素 及 碱 性 磷 酸 酶 3. 肾 功 能 检 查 正 常 妊 娠 时, 肾 小 球 滤 过 率 增 加 引 起 尿 酸 清 除 率 的 增 加, 所 以 血 清 尿 酸 浓 度 下 降 到 178.4~268.2μmol/L(3.0~3.5mg/100m1) 左 右 重 度 子 痫 前 期 由 于 肾 功 能 受 损, 肾 小 管 排 泄 尿 酸 能 力 降 低, 使 血 中 尿 酸 水 平 升 高, 增 高 程 度 与 病 情 严 重 度 呈 正 相 关 尿 素 氮 和 肌 酐 的 测 定 对 了 解 肾 功 能 亦 有 重 要 参 考 价 值 4. 其 他 检 查 重 症 患 者 应 作 血 清 电 解 质 及 二 氧 化 碳 结 合 力 测 定 其 他 辅 助 检 查 1. 眼 底 检 查 视 网 膜 小 动 脉 可 以 反 映 体 内 主 要 器 官 的 小 动 脉 情 况 所 以 眼 底 改 变 是 反 映 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 严 重 程 度 的 一 个 重 要 标 志, 对 于 决 定 处 理 和 估 计 病 情 均 有 重 要 意 义 轻 症 者 眼 底 可 无 变 化 ; 重 症 者 主 要 变 化 为 视 网 膜 小 动 脉 痉 挛, 小 动 脉 与 静 脉 之 比 由 正 常 的 2:3 变 为 l:2 1:3 甚 或 1:4 严 重 时 可 出 现 视 网 膜 水 肿 视 网 膜 脱 离 棉 絮 样 渗 出 物 及 散 在 出 血 点 或 火 焰 状 出 血, 此 时 患 者 有 视 力 模 糊 或 突 然 失 明 这 些 病 变 于 产 后 可 逐 渐 恢 复, 视 力 也 可 随 之 好 转 2. 心 电 图 检 查 重 症 患 者 应 常 规 作 心 电 图 检 查, 了 解 有 无 心 肌 损 害 高 血 钾 或 低 血 钾 的 改 变 等 3. 孕 中 期 平 均 动 脉 压 的 测 定 (mean arterial blood pressure,map) 于 孕 18~26 周 测 血 压, 计 算 公 式 为 MAP= 舒 张 压 +1/3 脉 压 如 MAP 12.0 kpa(90mmhg), 约 50% 孕 妇 于 妊 娠 晚 期 发 展 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 相 反 MAP<12.0 kpa 者, 其 中 91.3% 孕 妇 将 保 持 正 常 血 压 而 不 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 这 是 因 为 孕 中 期 血 液 稀 释, 血 流 阻 力 小, 血 压 较 低, 故 MAP 较 低 有 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 倾 向 者, 由 于 血 管 对 内 深 陛 血 管 紧 张 素 的 敏 感 性 增 高,MAP 多 >12.0 kpa 有 资 料 报 道 MAP 越 高, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 病 越 早, 病 情 也 越 严 重 4. 翻 身 试 验 (roll over test,rot) 于 孕 28~32 周 进 行 让 正 常 血 压 的 孕 妇 取 左 侧 卧 位, 每 隔 5 分 钟 测 血 压 一 次 待 血 压 稳 定 后, 突 然 改 为 仰 卧 位, 再 测 血 压 如 仰 卧 位 时 舒 张 压 较 左 侧 卧 位 >2.67kPa(20mmHg) 为 阳 性 阳 性 者 说 明 该 孕 妇 对 血 管 紧 张 素 高 度 敏 感, 提 示 有 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 倾 向 一 般 认 为

17 ROT 阳 性 者 有 65% 孕 妇 日 后 将 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病, 而 阴 性 者 中 有 91% 不 会 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 5. 等 量 握 拳 运 动 试 验 (isometric exercise test,iet) 于 孕 28~30 周 进 行 准 备 两 副 血 压 计, 让 孕 妇 左 侧 卧 位, 每 隔 5 分 钟 测 左 手 臂 血 压 直 至 舒 张 压 稳 定, 再 嘱 孕 妇 用 右 手 以 最 大 力 量 压 缩 另 一 预 先 已 充 气 的 血 压 计 充 气 袖 带 30 秒 钟, 测 出 其 最 大 压 缩 力, 再 以 50% 的 最 大 压 缩 力 持 续 挤 压 充 气 袖 带 3 分 钟, 再 测 左 臂 血 压 如 舒 张 压 上 升 2.67kPa(20mmHg), 即 为 IET 阳 性 IET 可 增 加 全 身 动 脉 血 压, 血 压 升 高 的 程 度 与 肌 肉 收 缩 的 强 度 有 关, 持 续 肌 肉 收 缩 可 引 起 交 感 神 经 兴 奋 和 迷 走 神 经 抑 制 IET 时 血 压 升 高 是 周 围 血 管 阻 力 增 加 的 结 果, 其 舒 张 压 升 高 代 表 了 血 管 反 应 性 增 强 阳 性 者 中 将 有 81% 的 孕 妇 日 后 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病, 阴 性 者 中 96% 的 孕 妇 不 会 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 IET 较 ROT 更 为 敏 感 6. 血 液 流 变 学 试 验 在 孕 24~26 周 测 量, 如 红 细 胞 比 容 0.35, 血 液 黏 度 高 者 ( 全 血 黏 度 3.6, 血 浆 黏 度 比 值 1.6), 提 示 有 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 倾 向 7. 血 浆 纤 维 连 结 蛋 白 (fibronectin,fn) 测 定 Fn 是 一 种 高 分 子 糖 蛋 白, 具 有 高 度 敏 感 性 的 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 预 测 方 法 据 报 道, 有 76% 的 病 例 在 血 压 升 高 前 1 个 月,Fn 已 开 始 增 高, 其 测 定 值 400μg/L 时, 将 有 94% 的 孕 妇 日 后 将 发 展 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 8. 体 重 指 数 (body weight index,bwi) 孕 中 期 如 BWI>0.24 者 则 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 生 的 可 能 性 增 加 计 算 公 式 :BWI= 体 重 (kg) [ 身 高 (cm)] 其 他 检 查 定 期 作 NST B 超 生 物 物 理 评 分 及 多 普 勒 脐 动 脉 血 流 测 定 以 了 解 胎 儿 生 长 及 宫 内 安 危 诊 断 主 要 依 据 病 史 和 临 床 表 现 可 以 诊 断 必 要 时 结 合 实 验 室 和 其 他 辅 助 检 查 结 果 确 诊 1. 病 史 询 问 妊 娠 前 有 无 高 血 压 肾 炎 糖 尿 病 等, 另 需 注 意 了 解 自 觉 症 状 出 现 的 时 间 和 程 度 在 病 史 询 问 中 要 注 意 下 列 容 易 发 生 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 好 发 因 素 (1) 年 轻 初 产 妇 及 高 龄 初 产 妇 (2) 体 型 矮 而 胖 者 (3) 营 养 不 良, 特 别 伴 有 严 重 贫 血 者

18 (4) 双 胎 羊 水 过 多 (5) 气 候 的 变 化 与 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 病 关 系 密 切, 冬 季 及 初 春 寒 冷 季 节 和 气 压 升 高 情 况 下 易 于 发 病 (6) 家 族 史 : 如 孕 妇 之 母 曾 有 妊 娠 期 高 血 压 疾 病, 则 发 病 可 能 性 较 多 2. 主 要 体 征 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 主 要 体 征 特 点 是 妊 娠 20 周 以 后, 孕 妇 出 现 血 压 升 高 蛋 白 尿, 并 伴 有 不 同 程 度 的 重 要 脏 器 改 变 及 一 系 列 自 觉 症 状 3. 分 类 标 准 目 前, 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 分 类 国 内 外 均 未 统 一 (1) 国 际 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 分 类 : 1 世 界 妇 产 科 联 合 组 织 (FIGO)(1970) 临 床 标 准 : A. 妊 娠 水 肿 : 每 个 月 体 重 增 加 2.3kg 以 上 B. 妊 娠 蛋 白 尿 :24 小 时 尿 出 现 蛋 白 达 0.3g/L 以 上, 或 相 隔 6 小 时 以 上, 两 次 随 时 验 尿 蛋 白 在 1g/L 以 上 C. 妊 娠 高 血 压 : 血 压 >18.7/12 kpa(140/90mmhg) 以 上, 或 较 基 础 血 压 升 高 4/2 kpa(30/15mmhg) 以 上 测 量 以 相 隔 6 小 时 两 次 为 准 D. 子 痫 前 期 : 高 血 压 合 并 蛋 白 尿 水 肿 两 者 之 一 或 两 者 兼 有 重 度 者 则 伴 有 头 痛 眼 花 恶 心 呕 吐 等 症 状 E. 子 痫 : 子 痫 前 期 的 进 一 步 发 展 有 抽 搐 昏 迷 子 宫 胎 盘 卒 中 脑 溢 血 等 为 特 征 F. 并 发 子 痫 前 期 和 子 痫 : 发 生 于 原 有 慢 性 血 管 性 或 肾 性 高 血 压 疾 患 的 子 痫 前 期 子 痫 G. 暂 时 性 高 血 压 : 在 妊 娠 期 及 分 娩 后 24 小 时 内 发 生 血 压 增 高, 但 不 伴 有 水 肿 蛋 白 尿 H. 慢 性 高 血 压 病 : 妊 娠 20 周 前 至 少 两 次 测 量 有 高 血 压, 分 娩 42 天 以 后 仍 高 者 I. 未 归 类 的 高 血 压 病 变 2 妊 娠 病 协 会 (Organization Gestosis,OG) 分 类 : A. 病 名 以 水 肿 蛋 白 尿 高 血 压 妊 娠 病 (EPH-gestosis) 为 恰 当 a. 水 肿 : 以 体 重 增 加 为 指 标 凡 体 重 增 加 超 过 500g/ 周,2000g/ 月,13kg/ 全 妊 娠 期, 或 晨 起 胫 周 围 水 肿, 均 定 为 水 肿 b. 蛋 白 尿 :24 小 时 尿 中 蛋 白 超 过 0.5g/L 者

19 c. 高 血 压 : 血 压 >18.7/12kPa(140/90mmHg), 或 较 基 础 血 压 升 高 4/2kPa(30/15mmHg) 以 上 者 B. 同 时 还 可 从 不 同 依 据 加 以 分 类 为 : 症 状 性 分 类 ; 病 原 性 分 类 ; 有 合 并 症 者 3 日 本 产 科 妇 人 科 妊 娠 中 毒 症 委 员 会 分 类 : 仍 按 妊 娠 中 毒 症 分 类 法 进 行 A. 单 纯 性 妊 娠 中 毒 症 ( 轻 度 重 度 ) B. 混 合 性 妊 娠 中 毒 症 ( 轻 度 重 度 ) C. 特 殊 型 妊 娠 中 毒 症 ( 子 痫 妊 娠 中 毒 症 肺 水 肿 子 宫 胎 盘 卒 中 中 毒 症 性 脑 出 血 及 其 他 ) D. 妊 娠 中 毒 症 后 遗 症 4 美 国 妇 产 科 学 会 分 类 [ Williams 产 科 学 第 20 版 (1997 年 )]: A. 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 : 由 于 妊 娠 引 起 的 高 血 压, 产 后 消 退 a. 高 血 压 : 不 伴 有 蛋 白 尿 或 病 理 性 水 肿 b. 子 痫 前 期 : 有 蛋 白 尿 和 ( 或 ) 病 理 性 水 肿, 分 为 轻 度 和 重 度 c. 子 痫 : 蛋 白 尿 和 ( 或 ) 病 理 性 水 肿, 伴 有 抽 搐 B. 并 发 的 高 血 压 : 妊 娠 前 已 存 在 的 慢 性 高 血 压, 或 产 后 持 续 存 在 C. 妊 娠 加 重 的 高 血 压 : 原 有 的 高 血 压 因 妊 娠 而 加 重 a. 附 加 子 痫 前 期 b. 附 加 子 痫 D. 暂 时 性 高 血 压 : 孕 中 期 发 生 高 血 压, 以 血 压 轻 度 升 高, 不 影 响 妊 娠 为 特 征, 分 娩 后 消 退, 再 次 妊 娠 可 复 发 5 Williams 产 科 学 第 22 版 (2005 年 ) 分 类 : A. 妊 娠 期 高 血 压 (gestational hypertension) a. 妊 娠 期 首 次 血 压 140/90mmHg b. 无 蛋 白 尿 c. 产 后 12 周 前 血 压 恢 复 正 常 d. 产 后 做 出 诊 断 e. 可 伴 有 先 兆 子 痫 的 其 他 症 状 和 体 征, 例 如 上 腹 不 适 或 血 小 板 减 少 B. 子 痫 前 期 ( 先 兆 子 痫 ): 轻 度 : a. 妊 娠 12 周 后 BP 140/90mmHg

20 b. 蛋 白 尿 300mg/24h 或 + 重 度 : a.bp 160/110mmHg b. 蛋 白 尿 2.0g/24h 或 ++ c. 血 清 肌 酐 >1.2mg/dl( 除 非 以 往 是 升 高 的 ) d. 血 小 板 <100000/mm 3 e. 微 小 管 病 性 溶 血 ( 乳 酸 脱 氢 酶 升 高 ) f.alt 或 AST 升 高 g. 持 续 头 痛 或 其 他 脑 部 或 视 觉 障 碍 h. 持 续 上 腹 部 痛 C. 子 痫 : 子 痫 前 期 孕 妇 发 生 无 其 他 原 因 的 抽 搐 D. 慢 性 高 血 压 并 发 子 痫 前 期 : a. 孕 20 周 前 发 生 的 蛋 白 尿 300mg/24h b. 孕 20 周 前 有 高 血 压 或 蛋 白 尿 的 妇 女 而 突 然 蛋 白 尿 或 高 血 压 c. 或 血 小 板 <100000/mm 3 严 重 者 E. 慢 性 高 血 压 : a. 妊 娠 前 BP 140/90mmHg 或 孕 20 周 前 已 诊 断 与 妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 无 关 者 b. 或 妊 娠 20 周 后 首 次 诊 断 高 血 压 并 持 续 到 产 后 12 周 后 (2) 国 内 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 分 类 方 法 如 下 1 国 内 最 早 多 采 用 英 美 分 类 法 : 按 照 Eastman 产 科 学 中 定 义 和 分 类 : 急 性 晚 期 妊 娠 中 毒 症 是 孕 妇 所 特 有 的 发 生 在 妊 娠 24 周 以 后 的 急 性 高 血 压 无 抽 搐 阶 段 称 为 先 兆 子 痫 先 兆 子 痫 又 有 轻 度 重 度 之 分, 凡 在 妊 娠 24 周 以 后, 有 血 压 的 上 升, 明 显 的 蛋 白 尿, 持 久 的 手 及 颜 面 部 浮 肿, 三 种 症 状 中 一 种 或 更 多 者 均 称 为 先 兆 子 痫 轻 度 ; 如 血 压 升 至 21.3/14.6kPa(160/110mmHg), 蛋 白 尿 超 过 5g/24h, 小 便 400ml 或 更 少, 并 伴 有 头 痛 眼 花 胸 闷 等 症 状 则 称 为 先 兆 子 痫 重 度 除 以 上 症 状 体 征 外, 加 有 抽 搐 者 称 为 子 痫 220 世 纪 50 年 代 前 后 采 用 了 前 苏 联 分 类 法 : 分 为 妊 娠 水 肿 妊 娠 肾 病 先 兆 子 痫 和 子 痫 3 王 淑 贞 分 类 法 (1963 年 ):

21 A. 定 义 : 孕 妇 在 妊 娠 24 周 后 发 生 水 肿 高 血 压 蛋 白 尿, 病 情 严 重 时 出 现 头 痛 眼 花 胸 闷 甚 至 抽 搐 者, 称 为 晚 期 妊 娠 中 毒 症 B. 分 类 : 年, 第 二 届 妊 娠 高 血 压 综 合 征 防 治 科 研 协 作 组 建 议 : 统 一 命 名 为 妊 娠 高 血 压 综 合 征, 简 称 妊 高 征 A. 高 等 医 药 院 校 教 材 妇 产 科 学 第 5 版 (2000 年 ): a. 定 义 : 妊 娠 20 周 以 后 发 生 的 高 血 压 蛋 白 尿 浮 肿, 严 重 时 出 现 抽 搐 和 昏 迷 者, 称 为 妊 娠 高 血 压 综 合 征 ( 简 称 妊 高 征 ) b. 分 类 ( 表 1): B. 高 等 医 药 院 校 教 材 妇 产 科 学 第 6 版 (2004 年 ): 分 类 与 临 床 表 现 ( 表 2)

22 鉴 别 诊 断 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 主 要 与 慢 性 肾 炎 原 发 性 高 血 压 癫 痫 脑 溢 血 等 疾 病 鉴 别 1. 慢 性 肾 炎 多 见 于 年 轻 妇 女, 有 急 慢 性 肾 炎 史, 症 状 以 蛋 白 尿 为 主, 尿 液 中 常 有 各 种 管 型, 或 伴 有 浮 肿 高 血 压, 多 见 于 妊 娠 20 周 前 重 症 者 血 浆 蛋 白 低, 尿 素 氮 肌 酐 增 高 因 尿 液 中 蛋 白 质 大 量 丧 失 和 肾 脏 实 质 的 毁 损 使 肾 脏 红 细 胞 生 成 素 减 少, 所 以 常 伴 有 不 易 纠 正 的 贫 血, 因 此 诊 断 并 不 困 难 在 孕 晚 期 慢 性 肾 炎 常 合 并 有 子 痫 前 期, 病 情 重 笃, 应 给 以 积 极 处 理, 以 免 危 及 母 儿 生 命 健 康 2. 原 发 性 高 血 压 本 病 以 40 岁 以 后 发 病 率 高, 病 情 发 展 缓 慢 在 高 血 压 早 期, 尿 中 一 般 不 出 现 蛋 白 管 型 及 血 液 化 学 变 化 肾 功 能 不 减 退, 眼 底 检 查 常 以 动 脉 硬 化 为 主 3. 子 痫 患 者 尚 应 与 癫 痫 脑 溢 血 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 高 渗 性 昏 迷 低 血 糖 昏 迷 等 进 行 鉴 别 治 疗 1. 治 疗 目 标 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 治 疗 要 求 达 到 以 下 几 项 目 的 : (1) 预 防 子 痫 : 子 痫 是 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 最 严 重 的 情 况 之 一, 严 重 威 胁 母 儿 生 命 安 全 根 据 世 界 各 国 治 疗 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 统 计, 因 子 痫 导 致 孕 产 妇 死 亡 的

23 发 生 率 范 围 可 低 至 1% 以 下, 可 高 达 20% 左 右 ; 其 围 生 儿 死 亡 率 的 范 围 为 130 ~ 300 因 此, 预 防 子 痫 发 生 是 防 治 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 主 要 目 标 之 一 (2) 预 防 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 严 重 并 发 症 的 发 生 : 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 防 治 的 另 一 目 标 是 预 防 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 严 重 并 发 症 的 发 生, 如 脑 溢 血 肺 水 肿 心 力 衰 竭 HELLP 综 合 征 肾 功 能 衰 竭 及 胎 儿 宫 内 死 亡 (3) 经 过 治 疗, 要 求 对 母 体 以 最 小 创 伤 娩 出 活 婴 2. 妊 娠 期 高 血 压 的 治 疗 (1) 胎 儿 未 成 熟, 主 要 采 取 期 待 疗 法 : 1 门 诊 治 疗 : 每 周 两 次 高 危 门 诊 随 访 具 体 措 施 如 下 A. 减 轻 工 作, 注 意 休 息, 如 果 血 压 不 稳 定 则 应 给 全 天 休 息, 卧 床 休 息, 取 左 侧 卧 位 B. 对 患 者 宣 教 有 关 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 防 护 知 识 C. 多 食 新 鲜 蔬 菜 水 果, 足 够 的 优 质 蛋 白 质, 全 身 浮 肿 者 应 限 制 食 盐 D. 孕 妇 应 定 期 测 体 重 血 压 和 尿 蛋 白 检 查 E. 定 期 胎 儿 监 护, 包 括 NST B 超 多 普 勒 脐 动 脉 血 流 测 定 F. 中 药 杞 菊 地 黄 丸 或 少 量 镇 静 剂 口 服 2 住 院 治 疗 : 如 门 诊 随 访, 血 压 有 上 升 趋 势 者, 应 住 院 治 疗 具 体 措 施 包 括 : A. 入 院 后 全 面 体 格 检 查 B. 每 4 小 时 测 量 血 压, 观 察 临 床 症 状 与 体 征, 如 有 无 头 痛 视 力 情 况 有 无 上 腹 痛 等 C. 实 验 室 检 查 : 包 括 每 2 天 尿 液 分 析 一 次, 定 期 测 定 血 肌 酐 血 细 胞 比 容 血 小 板 及 肝 功 能 等 D. 胎 儿 监 护 : 包 括 NST B 超 B 超 生 物 物 理 评 分, 尤 其 羊 水 量 的 评 估, 多 普 勒 脐 动 脉 血 流 测 定 (2) 足 月 或 胎 儿 已 成 熟 : 1 宫 颈 成 熟 : 可 考 虑 终 止 妊 娠, 给 引 产 阴 道 分 娩, 但 需 防 止 子 痫 的 发 生 ; 继 续 加 强 孕 妇 及 胎 儿 的 监 护 2 宫 颈 未 成 熟 : 应 继 续 住 院 期 待 疗 法, 注 意 孕 妇 及 胎 儿 监 护, 包 括 孕 妇 症 状 及 体 征 的 观 察, 肝 肾 功 能 及 凝 血 机 制 的 检 查 等

24 3 在 期 待 疗 法 中, 如 果 宫 颈 未 成 熟, 胎 儿 监 护 正 常, 孕 妇 血 压 稳 定 者, 可 住 院 观 察 过 孕 37 周 4 在 期 待 观 察 过 程 中, 动 态 观 察 以 下 指 标, 如 母 体 血 压 21.3/14.7kPa(160/110mmHg), 血 小 板 减 少 < /L, 血 清 纤 维 蛋 白 原 < 1.5g/L, 肝 酶 升 高, 尿 素 氮 10.71mmol/L(30mg/d1), 肌 酐 106μ mol/l(1.2mg/d1), 肌 酐 清 除 率 <50ml/min; 胎 儿 监 护 过 程 中, 如 NST 无 反 应 OCT 阳 性 B 超 生 物 物 理 评 分 异 常 或 有 胎 儿 宫 内 生 长 受 限, 或 脐 动 脉 多 普 勒 记 录 异 常 者, 应 考 虑 终 止 妊 娠 3. 子 痫 前 期 的 处 理 (1) 要 住 院 治 疗, 防 止 子 痫 的 发 生 : 有 头 痛 视 力 模 糊 上 腹 部 痛, 提 示 子 痫 即 将 来 临, 尿 量 少 也 提 示 孕 妇 病 情 较 为 严 重 治 疗 首 先 着 重 预 防 子 痫 防 止 颅 内 出 血 以 及 勿 损 伤 孕 妇 重 要 的 生 命 器 官 和 娩 出 健 康 的 婴 儿 (2) 轻 重 度 子 痫 前 期 的 鉴 别 ( 表 3) (3) 治 疗 方 案 : 根 据 病 情 严 重 程 度 胎 龄 母 儿 情 况 决 定 立 即 终 止 妊 娠 或 继 续 期 待 治 疗 对 轻 度 子 痫 前 期, 胎 儿 未 成 熟 可 考 虑 期 待 治 疗, 一 旦 诊 断 重 度 子 痫 前 期, 应 予 终 止 妊 娠, 如 决 定 终 止 妊 娠, 可 按 具 体 情 况 采 取 阴 道 分 娩 或 剖 官 产, 如 时 间 允 许 应 争 取 测 定 肝 肾 功 能 及 血 液 学 检 查 预 防 子 痫 发 生, 要 使 用 硫 酸 镁, 但 硫 酸 镁 不 能 用 于 降 低 血 压 控 制 血 压 要 使 用 肼 屈 嗪 等 降 压 药 物 1 解 痉 : A. 硫 酸 镁 : 作 用 于 周 围 血 管 神 经 肌 肉 交 接 处, 抑 制 运 动 神 经 纤 维 的 冲 动, 减 少 乙 酰 胆 碱 的 释 放, 使 血 管 舒 张 有 预 防 和 控 制 子 痫 发 作 的 作 用, 同 时 硫 酸 镁 对 中 枢 神 经 系 统 也 有 抗 惊 厥 作 用 国 内 酸 酸 镁 应 用 剂 量 为 17.5~20g/24h 国 外 使 用 硫 酸 镁 预 防 及 治 疗 子 痫 发 作, 剂 量 都 较 大 a.prichard 方 案 :

25 ⅰ. 负 荷 量 (1oading dose): 在 严 重 先 兆 子 痫 时, 硫 酸 镁 4g(20%,20m1) 静 脉 注 射,>4 分 钟 以 上 ; 接 着 10g(50%,20m1) 肌 内 注 射, 每 侧 臀 部 各 5g 15 分 钟 后 如 果 仍 持 续 抽 搐, 再 给 硫 酸 镁 2g(20%,10m1), 静 脉 注 射,2 分 钟 以 上, 如 果 患 者 体 格 较 大, 则 给 4g 静 脉 注 射 ⅱ. 维 持 量 (maintenance): 硫 酸 镁 5g(50%,10m1), 肌 内 注 射, 每 4 小 时 1 次, 二 侧 臀 部 交 替 肌 内 注 射 b.sibai 方 案 : ⅰ. 负 荷 量 : 硫 酸 镁 6g, 静 脉 注 射,20 分 钟 以 上 ⅱ. 维 持 量 : 硫 酸 镁 2~3g/h, 静 脉 滴 注 子 痫 发 作 时, 硫 酸 镁 2~4g, 静 脉 注 射,5 分 钟 以 上 如 果 再 发 生 抽 搐, 可 使 用 异 戊 巴 比 妥 钠 (amobarbital sodium)250mg, 缓 慢 静 脉 注 射,3 分 钟 以 上 也 可 使 用 硫 喷 妥 钠 (thiopental sodium) B. 应 用 硫 酸 镁 时, 须 预 防 镁 中 毒, 使 用 时 必 须 膝 反 射 存 在 ; 尿 量 >30m1/h; 呼 吸 次 数 >16 次 / 分 ; 血 镁 水 平 在 1.6~3.29mmol/L(4~8mg/d1)( 表 4) C. 镁 中 毒 急 救 :10% 葡 萄 糖 酸 钙 溶 液 缓 慢 静 脉 注 射 和 吸 氧 可 使 镁 毒 性 作 用 消 退 如 果 毒 性 作 用 一 时 不 能 消 退, 应 维 持 呼 吸 功 能 直 到 血 镁 水 平 下 降 2 降 压 : 应 控 制 血 压, 预 防 母 体 脑 血 管 意 外 的 并 发 症 当 收 缩 压 超 过 24kPa(180mmHg), 或 舒 张 压 超 过 14.7kPa(110mmHg), 必 须 降 压 治 疗, 但 当 血 压 升 高 至 24/14.7kPa 前, 就 应 开 始 降 压 治 疗 但 在 降 压 治 疗 时, 药 物 选 择 以 不 影 响 心 排 出 量 肾 血 流 量 与 胎 盘 灌 注 量 为 原 则 虽 然 有 许 多 种 降 压 剂 可 以 使 用, 但 符 合 此 原 则 的 降 压 剂 不 多, 以 下 几 种 药 物 是 妊 娠 期 高 血 压 危 象 时 最 常 用 的 降 压 药 物 A. 肼 屈 嗪 (hydralazine): 能 扩 张 周 围 小 血 管, 使 外 周 阻 力 降 低, 可 增 加 心 排 出 量 此 药 有 引 起 心 动 过 速 心 悸 等 副 作 用 在 低 血 容 量 时 对 胎 儿 胎 盘 单 位 可 能 起 有 害 作 用 在 使 用 肼 屈 嗪 时 应 同 时 静 脉 补 液, 不 然 可 突 然 及 明 显 地 使 血 压 下 降, 而 影 响 胎 盘 灌 注 肼 屈 嗪 一 般 用 于 血 压 过 高, 防 脑 血 管 意 外 及 胎 盘 早 剥 当

26 舒 张 压 >14.7kPa(110mmHg) 时, 使 用 肼 屈 嗪 2.5~5mg, 静 脉 注 射,20 分 钟 以 上, 使 用 量 应 直 到 血 压 得 到 控 制, 使 舒 张 压 维 持 在 12.0~13.3kPa(90~100mmHg), 使 用 过 程 中 应 每 2~5 分 钟 测 量 血 压 B. 拉 贝 洛 尔 (1abetalo1): 是 水 杨 酸 氨 衍 生 物, 对 α β 肾 上 腺 素 能 受 体 有 竞 争 性 拮 抗 作 用, 在 严 重 高 血 压 患 者, 可 迅 速 降 低 血 压 Mabie 等 以 静 脉 注 射 拉 贝 洛 尔 和 静 脉 注 射 肼 屈 嗪 治 疗 严 重 高 血 压 进 行 比 较, 拉 贝 洛 尔 具 有 作 用 快, 而 无 反 射 性 心 跳 过 快, 同 时 对 未 足 月 之 胎 儿 有 促 胎 肺 成 熟 作 用 Lanell 等 研 究 拉 贝 洛 尔 对 高 血 压 孕 妇 子 宫 胎 盘 灌 注 的 作 用, 发 现 拉 贝 洛 尔 可 增 加 子 宫 灌 注 及 降 低 子 宫 血 管 阻 力 剂 量 为 50~100mg 加 入 5% 葡 萄 糖 液 500ml 中, 一 日 两 次 静 脉 滴 注, 20~40 滴 /min, 每 30~60 分 钟 调 整 滴 速 静 脉 给 药 后 约 5 分 钟 可 见 最 大 作 用 用 药 3~5 天 后 血 压 稳 定 可 改 口 服,100mg, 一 日 三 次 C. 硝 苯 地 平 (nifedipine): 是 钙 离 子 拮 抗 剂, 能 阻 止 细 胞 外 钙 离 子 穿 过 细 胞 进 入 细 胞 内, 中 断 平 滑 肌 收 缩 所 需 的 能 量 来 源, 其 药 理 作 用 是 使 全 身 小 血 管 扩 张 开 始 口 服 剂 量 为 10mg, 必 要 时 30 分 钟 后 可 重 复 ;10~20mg, 每 6~8h 一 次, 口 服 硝 苯 地 平 与 硫 酸 镁 同 时 应 用 时, 必 须 注 意, 因 有 可 能 加 重 低 血 压 反 应 在 妊 娠 期 高 血 压 危 象 中, 应 用 硝 苯 地 平 是 安 全 的, 但 尚 需 进 一 步 研 究 D. 酚 妥 拉 明 (regitine): 为 α 受 体 阻 滞 剂, 可 使 小 动 脉 舒 张, 降 低 心 脏 后 负 荷, 并 可 改 善 肺 动 脉 高 压, 改 善 心 肌 供 氧, 增 强 心 肌 收 缩 力, 增 加 心 排 出 量 使 用 此 药 时 必 须 在 血 容 量 补 足 的 基 础 上, 常 见 的 副 作 用 有 直 立 性 低 血 压 鼻 塞 眩 晕 恶 心 呕 吐 等 每 日 10~30mg, 静 脉 滴 注 E. 硝 酸 甘 油 (nitroglycerin): 主 要 松 弛 静 脉, 但 也 松 弛 动 脉 及 血 管 平 滑 肌 低 剂 量 降 低 前 负 荷, 大 剂 量 降 低 后 负 荷 它 是 一 种 快 速 作 用 的 强 效 降 压 药, 因 其 血 流 动 力 学 半 衰 期 很 短 使 用 无 创 血 流 动 力 学 监 护,Cotton 等 注 意 到 其 准 确 地 控 制 血 压 的 效 果 是 基 于 血 容 量 的 状 况 通 过 输 入 泵 给 予 硝 酸 甘 油, 开 始 剂 量 为 loμg/min, 每 5 分 钟 加 倍 剂 量 可 达 所 要 求 的 降 压 作 用 大 剂 量 静 脉 给 药 [>70 μg/(kg min)] 可 引 起 正 铁 血 红 蛋 白 血 症 (methemaglobinemia) 如 果 患 者 动 脉 血 氧 饱 和 度 正 常 而 出 现 发 绀 时, 这 时 正 铁 血 红 蛋 白 水 平 >3%, 则 可 能 为 中 毒 F. 甲 基 多 巴 (Methyldopa): 是 妊 娠 期 最 常 用 于 治 疗 高 血 压 的 药 物 它 是 母 儿 长 期 安 全 性 的 唯 一 降 压 药 物 甲 基 多 巴 经 过 α- 甲 基 - 去 甲 肾 上 腺 素 ( 甲 基 多 巴 的 活 性 型 ) 兴 奋 中 枢 α 2 受 体 降 低 血 压, 它 也 可 作 为 假 性 神 经 介 质 起 一 种 α 2 - 周 围 阻

27 滞 剂 的 作 用 甲 基 多 巴 降 低 全 身 血 管 阻 力 而 不 引 起 心 率 或 心 排 血 量 的 明 显 生 理 性 改 变 而 维 持 了 肾 血 流 量 孕 晚 期 用 甲 基 多 巴 短 期 治 疗 ( 平 均 24 天 ) 不 影 响 子 宫 胎 盘 或 胎 儿 的 血 流 动 力 学 孕 期 甲 基 多 巴 长 期 使 用 对 胎 儿 新 生 儿 无 影 响, 对 婴 儿 也 无 长 期 的 影 响 剂 量 每 天 1~2g, 分 4 次 服 用, 最 大 剂 量 为 每 天 4g G. 硝 普 钠 (sodium nitroprusside): 又 名 硝 铁 氰 化 物, 一 氧 化 氮 供 体, 为 强 有 力 的 血 管 扩 张 剂, 扩 张 周 围 血 管 使 血 压 下 降, 作 用 迅 速, 给 药 5 分 钟 即 见 效 剂 量 25~50mg, 先 用 5% 葡 萄 糖 液 5ml 溶 解 后, 加 入 5% 葡 萄 糖 液 500ml, 使 浓 度 成 为 50~100μg/ml, 开 始 滴 速 10~20μg/min, 每 隔 5 分 钟 可 增 加 10μg/min, 直 至 出 现 满 意 效 果, 但 要 防 止 血 压 骤 降 该 制 剂 溶 液 对 光 敏 感, 故 应 用 箔 纸 覆 盖 注 射 瓶,24 小 时 要 换 药 动 脉 血 气 监 护 以 观 察 有 无 代 谢 性 酸 中 毒, 这 为 氰 化 物 中 毒 的 早 期 体 征 该 药 可 迅 速 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 循 环, 故 治 疗 时 间 应 予 限 制, 以 防 可 能 胎 儿 氰 化 物 中 毒 硝 普 钠 滴 注 前 要 纠 正 低 血 容 量, 以 防 突 然 及 明 显 的 血 压 下 降 H. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 (ACE) 抑 制 剂 : 妊 娠 期 应 避 免 使 用 该 药 有 报 道 ACE 抑 制 剂 可 引 起 羊 水 过 少 胎 儿 生 长 受 限 骨 骼 畸 形 胎 儿 肺 发 育 不 全 呼 吸 窘 迫 综 合 征 持 久 性 新 生 儿 低 血 压 和 新 生 儿 死 亡 等 3 镇 静 剂 : 对 子 痫 前 期 或 子 痫 患 者, 或 精 神 紧 张 睡 眠 不 足 时 可 使 用 镇 静 剂 A. 地 西 泮 (diazepamun): 属 苯 二 氮 类, 具 有 镇 静 抗 惊 厥 催 眠 肌 肉 松 弛 等 作 用 副 作 用 是 嗜 睡 肌 肉 软 弱 无 力 共 济 失 调, 对 胎 儿 的 呼 吸 中 枢 有 一 定 的 抑 制 作 用, 可 能 出 现 新 生 儿 呼 吸 暂 停 或 神 经 系 统 受 抑 制 剂 量 为 口 服 5mg, 每 日 三 次 或 睡 前 服 对 于 子 痫 或 严 重 子 痫 前 期 患 者, 可 用 地 西 泮 10mg 加 25% 葡 萄 糖 液 20ml, 静 脉 缓 慢 注 射 5~10 分 钟 B.Ⅰ 号 冬 眠 合 剂 : 由 氯 丙 嗪 50mg 异 丙 嗪 50mg 哌 替 啶 100mg 组 成, 称 为 全 量 冬 眠 合 剂 该 合 剂 有 解 除 血 管 痉 挛, 改 善 微 循 环, 降 压 作 用 较 迅 速, 能 使 大 脑 皮 层 和 植 物 神 经 系 统 有 广 泛 的 抑 制 作 用, 从 而 减 弱 机 体 对 不 良 刺 激 的 反 应, 有 利 于 控 制 子 痫 抽 搐 常 用 半 量 冬 眠 合 剂 加 入 5%~10% 葡 萄 糖 液 250ml 中, 静 脉 滴 注 4 利 尿 药 物 : 利 尿 剂 能 导 致 孕 妇 血 液 浓 缩, 血 容 量 减 少, 使 胎 盘 血 流 量 减 少 和 微 循 环 灌 注 不 良, 故 利 尿 药 已 不 常 规 应 用, 只 用 于 全 身 水 肿 肺 水 肿 脑 水 肿 血 容 量 过 高 或 有 心 力 衰 竭 者

28 A. 呋 塞 米 ( 速 尿 furosemide): 为 强 效 利 尿 剂, 其 作 用 部 位 可 能 在 肾 小 管 亨 利 攀 升 支 和 近 曲 管 该 药 作 用 快 而 短 促, 有 较 强 的 排 钠 排 钾 作 用, 因 此 易 引 起 电 解 质 紊 乱 和 缺 氯 性 碱 中 毒 剂 量 为 20~40mg, 静 脉 缓 慢 注 射 B. 甘 露 醇 (mannitolum): 为 渗 透 性 利 尿 药 注 入 体 内 后 由 肾 小 管 滤 过, 极 少 由 肾 小 管 再 吸 收, 甘 露 醇 经 尿 排 出 时, 带 出 大 量 水 分, 但 同 时 可 丢 失 大 量 钠 离 子 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 心 力 衰 竭 肺 水 肿 或 心 衰 先 兆 者 忌 用 甘 露 醇 20% 250ml 甘 露 醇, 静 脉 滴 注 (30~60 分 钟 滴 完 ), 如 滴 注 缓 慢, 则 利 尿 作 用 差 C. 其 他 利 尿 剂 : 氨 苯 蝶 啶 50~100mg, 一 日 三 次 ; 氢 氯 噻 嗪 ( 双 氢 克 尿 塞 )25mg, 一 日 三 次, 口 服 近 年 来 因 利 尿 剂 应 用 中 的 缺 点, 该 药 已 不 广 泛 使 用 5 扩 容 治 疗 : 血 液 浓 缩 低 血 浆 容 量 是 子 痫 前 期 患 者 的 主 要 病 理 生 理 变 化 之 一 患 者 全 身 小 动 脉 痉 挛 使 微 循 环 灌 注 不 良, 导 致 血 液 动 力 学 改 变 和 心 血 管 功 能 失 调, 从 而 使 血 浆 容 量 减 少, 血 液 黏 稠 度 增 加, 血 液 浓 缩 在 血 液 浓 缩 基 础 上, 尿 量 也 减 少, 进 一 步 使 病 情 加 重 在 仔 细 控 制 下, 给 以 500~1000ml 平 衡 液, 静 脉 滴 注, 能 扩 张 血 管, 改 善 血 液 浓 缩, 增 加 尿 量, 并 能 较 平 稳 地 逐 渐 降 压, 并 可 预 防 突 然 及 明 显 地 血 压 下 降, 这 在 低 血 容 量 患 者 中, 经 常 可 以 遇 到 的 情 况 因 此 在 血 液 浓 缩, 低 血 容 量 患 者 中, 采 用 扩 容 治 疗 是 合 理 的, 但 应 仔 细 监 护 肺 水 肿 的 症 状 与 体 征, 预 防 输 液 量 过 多 过 速 引 起 肺 水 肿 A. 指 征 : 血 细 胞 比 容 >0.35; 血 容 量 降 低 ; 全 血 黏 度 比 值 >3.6; 血 浆 黏 度 比 值 >1.6 B. 禁 忌 证 : 心 功 能 不 全 肺 水 肿 全 身 浮 肿 C. 扩 容 剂 : 有 多 种 扩 容 剂 可 供 选 择, 根 据 患 者 不 同 情 况 选 择 使 用 有 血 浆 人 体 白 蛋 白 ; 贫 血 者 以 全 血 较 好 ; 血 液 浓 缩 者 给 低 分 子 右 旋 糖 酐 500ml 加 5% 葡 萄 糖 液 500ml, 静 脉 滴 注, 或 平 衡 液 500~1000ml, 静 脉 滴 注 ; 有 酸 中 毒 者 可 用 碳 酸 氢 钠 6 产 科 处 理 : A. 加 强 对 母 儿 的 监 护 : 注 意 血 压 的 变 化, 每 天 至 少 测 二 次 血 压 ; 注 意 体 重 的 变 化, 每 天 或 每 周 二 次 测 体 重 ; 注 意 尿 量 及 出 入 水 量, 每 周 l~2 次 测 尿 常 规 及 尿 蛋 白, 重 度 子 痫 前 期 每 周 测 2~3 次 B. 定 期 测 肝 功 能 肾 功 能 及 血 液 学 检 查, 胎 儿 B 超 监 护 及 生 物 物 理 评 分, 孕 32 周 后 作 NST 以 及 多 普 勒 脐 血 流 测 定

29 C. 终 止 妊 娠 的 时 间 : 孕 37 周 时 应 考 虑 终 止 妊 娠 子 痫 前 期 经 治 疗 无 好 转 者, 孕 32~34 周 可 以 考 虑 终 止 妊 娠 D. 终 止 妊 娠 的 方 法 : a. 宫 颈 成 熟 : 可 人 工 破 膜 引 产, 静 脉 注 射 催 产 素 b. 宫 颈 未 成 熟 : 估 计 短 时 期 阴 道 分 娩 有 困 难 者, 可 以 剖 宫 产 终 止 妊 娠 c. 产 后 仍 应 加 强 监 护, 以 防 子 痫 的 发 生 4. 子 痫 的 处 理 子 痫 是 重 度 子 痫 前 期 的 严 重 表 现, 因 此 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 防 治 中, 预 防 子 痫 的 发 生 是 防 治 子 痫 前 期 的 主 要 目 标 之 一 一 旦 发 生 抽 搐 ( 子 痫 ) 则 子 痫 前 期 严 重 并 发 症, 如 胎 盘 早 剥 胎 儿 宫 内 窘 迫 死 亡 脑 溢 血 肺 水 肿 肾 功 能 衰 竭 等 发 病 率 将 随 之 增 加, 故 严 重 威 胁 母 儿 向 生 命 及 时 正 确 的 处 理 能 改 善 子 痫 的 预 后, 其 基 本 处 理 与 重 度 子 痫 前 期 相 同, 但 需 注 意 以 下 几 个 环 节 : (1) 控 制 抽 搐 : 立 即 给 地 西 泮 10mg 缓 慢 静 脉 注 射, 或 半 量 冬 眠 合 剂 加 入 5%~ 10% 葡 葡 糖 液 250ml 中, 静 脉 滴 注 ; 或 用 25% 硫 酸 镁 10ml 加 5%~10% 葡 萄 糖 液 20ml, 缓 慢 静 脉 注 射, 继 之 硫 酸 镁 静 脉 滴 注, 以 1~2g/h 速 度 维 持 ( 见 前 述 硫 酸 镁 的 应 用 ) (2) 降 压 治 疗 : 如 血 压 过 高 则 加 用 降 压 药 物, 如 肼 屈 嗪 或 拉 贝 洛 尔 等 静 脉 滴 注 (3) 如 并 发 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 性 心 脏 病 心 力 衰 竭, 则 在 使 用 扩 血 管 药 物 基 础 上 加 用 毛 花 苷 C( 西 地 兰 )0.4mg + 25% 葡 萄 糖 液 10~20ml, 缓 慢 静 脉 注 射 ; 如 有 脑 水 肿 少 尿 者 可 用 呋 塞 米 ( 速 尿 )20~40mg, 缓 慢 静 脉 注 射 (4) 减 少 刺 激 防 止 受 伤 : 室 内 应 置 帘 幔 遮 光, 保 持 环 境 安 静, 避 免 声 光 触 动 等 刺 激 诱 发 抽 搐 ; 对 子 痫 神 志 不 清 者 需 专 人 护 理, 床 沿 置 拦 板, 以 防 跌 落 如 有 假 牙 应 取 出, 并 用 缠 以 纱 布 的 压 舌 板, 置 于 上 下 臼 齿 之 间, 以 防 咬 伤 舌 头 (5) 严 密 监 护 : 监 测 血 压 脉 搏 呼 吸 体 温 及 尿 量 记 出 入 水 量 ; 定 时 定 期 作 尿 常 规 血 化 眼 底 心 电 图 血 凝 系 统 肝 肾 功 能 等 测 定, 及 时 发 现 胎 盘 早 剥 心 衰 肺 水 肿 脑 溢 血 及 急 性 肾 功 能 衰 竭, 并 采 取 积 极 的 相 应 处 理 (6) 终 止 妊 娠 : 子 痫 患 者 如 已 临 产 产 程 进 展 好 无 胎 儿 宫 内 缺 氧, 在 积 极 控 制 抽 搐 后, 在 严 密 观 察 下 可 经 阴 道 分 娩, 并 缩 短 第 二 产 程 如 未 临 产, 胎 儿 已

30 成 熟, 过 去 认 为 子 痫 抽 搐 后 经 积 极 治 疗 后 24 小 时 终 止 妊 娠, 现 在 很 多 学 者 认 为 6~12 小 时, 应 考 虑 终 止 妊 娠, 以 免 再 次 发 生 抽 搐 预 后 妊 娠 高 血 压 综 合 征 是 常 见 的 高 危 妊 娠 类 型 的 疾 病, 病 情 严 重 时 患 者 可 发 生 抽 搐 昏 迷, 甚 至 可 导 致 孕 产 妇 和 围 生 儿 死 亡 因 此, 未 及 时 得 到 诊 治 的 患 者 和 重 症 病 例 发 生 严 重 并 发 症 合 并 症 的 孕 妇, 预 后 较 差 预 防 1. 产 前 检 查 要 重 视 做 好 产 前 保 健 工 作 据 上 海 市 15 所 医 院 资 料, 在 子 痫 患 者 中 有 34.6% 未 做 过 产 前 检 查, 而 产 前 检 查 达 13 次 以 上 者 无 1 例 发 生 子 痫 围 生 保 健 工 作 者 要 严 格 执 行 孕 产 妇 围 生 期 保 健 制 度, 做 好 孕 产 妇 头 3 个 月 的 调 查 登 记 工 作, 测 量 基 础 血 压, 进 行 孕 期 保 健 宣 教, 对 具 有 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 好 发 因 素 的 孕 妇 进 行 重 点 监 测, 早 期 发 现 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 2. 饮 食 管 理 预 防 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 应 对 孕 妇 采 用 三 高 一 低 饮 食, 即 高 蛋 白 高 钾 高 钙 低 钠 饮 食 高 蛋 白 食 物 可 以 改 善 机 体 动 脉 血 管 的 弹 性 蛋 白 质 中 的 甲 硫 氨 基 酸 精 氨 酸 脯 氨 酸 牛 磺 氨 酸 还 能 促 进 钠 盐 排 泄, 起 到 降 压 作 用 增 加 高 钾 食 物, 可 促 进 钠 盐 排 泄, 调 节 细 胞 内 钠 与 钾 比 值, 对 降 低 高 血 压 有 重 要 意 义 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 患 者 血 钙 水 平 明 显 低 于 正 常 孕 妇, 由 于 母 体 钙 摄 取 量 不 足, 使 甲 状 旁 腺 激 素 代 偿 性 分 泌 增 加, 它 能 使 钙 离 子 向 细 胞 内 流 动, 导 致 细 胞 兴 奋 性 增 强, 血 管 平 滑 肌 收 缩, 出 现 高 血 压 3. 左 侧 卧 位 左 侧 卧 位 有 利 于 预 防 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 左 侧 卧 位 不 仅 能 增 加 肾 血 浆 流 量, 改 善 肾 功 能 ; 同 时 侧 卧 位 由 于 降 低 机 体 对 血 管 紧 张 素 Ⅱ 的 敏 感 性 而 降 低 血 压, 故 对 有 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 项 向 的 孕 妇, 以 简 单 的 增 加 左 侧 卧 位 休 息 的 方 法, 能 起 到 防 止 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 效 果 4. 口 服 小 剂 量 阿 司 匹 林 自 孕 20 周 起, 每 日 给 60~80mg 阿 司 匹 林 可 有 效 地 预 防 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 生 由 于 小 剂 量 阿 司 匹 林 可 抑 制 血 栓 素 (TXA 2 ) 的 产 生, 进 而 抑 制 血 小 板 凝 集, 防 止 血 管 内 皮 受 损, 而 达 到 防 止 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 生