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1 防 疫 學 苑 系 列 003 及 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis and treatment of HIV/AIDS 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 編 執 筆 和 編 審 群 ( 依 姓 氏 筆 劃 排 序 ) 李 欣 純 呂 俊 毅 吳 岫 吳 明 義 吳 尚 儒 柯 乃 熒 洪 健 清 徐 志 宏 孫 幸 筠 高 嘉 宏 梁 仁 峰 盛 望 徽 陳 如 欣 陳 茂 源 黃 士 澤 黃 立 民 楊 靖 慧 詹 珮 君 劉 俊 人 劉 惠 青 鄭 舒 倖 謝 思 民 謝 鎮 陽 羅 一 鈞 臺 灣 愛 滋 病 學 會 臺 灣 感 染 症 醫 學 會 臺 灣 兒 科 醫 學 會 臺 灣 婦 產 科 醫 學 會 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 出 版 2013 年 9 月

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3 序 依 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 及 聯 合 國 愛 滋 病 組 織 (UNAIDS) 最 新 資 料 顯 示, 全 球 目 前 約 有 3,400 萬 名 存 活 的 愛 滋 病 毒 感 染 者,2011 年 新 增 250 萬 名 感 染 者, 死 亡 人 數 約 200 萬 人, 可 見 愛 滋 病 對 於 人 類 整 體 健 康 經 濟 及 社 會 安 定 影 響 甚 鉅, 仍 為 全 球 極 度 關 切 的 議 題 我 國 自 1984 年 發 現 第 一 例 愛 滋 病 毒 感 染 者 以 來, 截 至 2012 年 底, 本 國 籍 愛 滋 病 毒 感 染 者 共 24,239 人, 其 中 9,725 人 病 程 進 展 至 愛 滋 病,3,771 人 死 亡 ; 主 要 傳 染 途 徑 以 男 同 性 間 不 安 全 性 行 為 最 多, 其 次 為 異 性 間 不 安 全 性 行 為, 透 過 不 安 全 性 行 為 感 染 者 超 過 9 成 我 國 對 於 愛 滋 感 染 者 的 治 療 照 護 提 供 一 直 不 遺 餘 力, 自 1988 年 提 供 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 (ZDV) 治 療,1997 年 起 提 供 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 法 (HAART, 俗 稱 雞 尾 酒 療 法 ), 有 效 控 制 病 情, 並 且 降 低 死 亡 率 延 長 病 患 存 活 年 限, 同 時 提 高 其 生 活 品 質, 不 少 患 者 在 規 則 服 藥 一 段 時 間 後, 健 康 狀 況 幾 乎 與 常 人 無 異, 感 染 愛 滋 病 毒 已 成 為 一 種 慢 性 病 此 外, 經 由 藥 物 的 治 療 可 降 低 病 患 體 內 的 病 毒 量, 亦 可 減 少 傳 染 他 人 的 機 率, 達 到 以 治 療 作 為 預 防 的 公 共 衛 生 目 的 由 於 醫 療 科 技 的 不 斷 進 步 以 及 愛 滋 治 療 藥 物 的 日 新 月 異, 為 使 治 療 程 序 標 準 化, 本 署 於 2006 年 開 始 出 版 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引, 並 定 期 進 行 檢 視 與 修 訂, 俾 使 愛 滋 病 治 療 照 護 與 時 俱 進 本 次 亦 邀 請 愛 滋 防 治 領 域 之 專 家 學 者 和 防 疫 醫 師 共 同 執 筆 和 編 審, 以 國 內 臨 床 經 驗 為 基 礎, 並 參 考 WHO 及 美 國 衛 生 部 等 相 關 指 引, 完 成 本 次 的 修 訂 對 於 本 書 能 順 利 出 版, 特 別 感 謝 各 位 醫 師 先 進 臺 灣 愛 滋 病 學 會 臺 灣 感 染 症 醫 學 會 臺 灣 兒 科 醫 學 會 及 臺 灣 婦 產 科 醫 學 會 的 共 同 參 與 和 辛 勞, 也 希 望 本 書 能 成 為 愛 滋 照 護 工 作 者 及 臨 床 醫 事 人 員 最 佳 的 工 具 書 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 署 長 1

4 目 錄 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引 第 四 版 修 訂 重 點 摘 要 / 5 抗 愛 滋 病 毒 藥 品 名 稱 對 照 表 / 9 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 / 11 表 1-1 臺 灣 現 有 的 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NRTI) 27 表 1-2 臺 灣 現 有 的 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NNRTI) 28 表 1-3 臺 灣 目 前 較 常 使 用 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 (PI) 29 表 1-4 其 他 國 內 現 有 不 同 抑 制 病 毒 複 製 機 轉 的 抗 病 毒 藥 物 31 表 1-5 成 人 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 參 考 時 機 32 表 1-6 其 他 可 以 做 為 未 曾 接 受 過 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 者 的 初 始 處 方 33 表 1-7 不 應 合 併 使 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 33 表 1-8 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 34 附 錄 1-1 疾 管 署 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 第 四 類 處 方 事 前 審 查 作 業 35 附 錄 1-2 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 檢 體 送 驗 注 意 事 項 36 附 錄 1-3 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 送 驗 單 37 第 二 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 病 毒 量 CD4 淋 巴 球 數 及 相 關 檢 驗 指 引 / 39 表 2-1 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 病 毒 量 CD4 淋 巴 球 數 及 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 檢 驗 時 機 41 表 2-2 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 其 他 初 次 評 估 與 例 行 檢 驗 42 表 2-3 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 相 關 檢 驗 44 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 / 45 表 3-1 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 簡 表 56 表 3-2 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 一 般 預 防 性 疫 苗 之 施 打 建 議 表 72 附 錄 3-1 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 抗 結 核 免 費 用 藥 申 請 單 73 附 錄 3-2 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 預 防 愛 滋 病 伺 機 性 感 染 藥 品 領 用 流 程 83 附 錄 3-3 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 專 案 進 口 寄 生 蟲 藥 物 領 用 標 準 流 程 86 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 / 91 表 4-1 卡 波 西 氏 肉 瘤 TIS 分 期 系 統 99 表 4-2 NCCN 癌 症 治 療 指 引 對 各 種 不 同 類 型 愛 滋 病 相 關 淋 巴 瘤 的 化 學 治 療 處 方 建 議 99 2

5 目 錄 圖 4-1 治 療 卡 波 西 氏 肉 瘤 的 流 程 100 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 / 101 圖 5-1 HIV 合 併 HBV 感 染 之 治 療 建 議 115 表 5-1 B 型 肝 炎 病 毒 血 清 標 記 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 判 讀 與 臨 床 處 置 116 圖 5-2 HIV 合 併 HCV 感 染 接 受 pegylated interferon alfa 與 ribavirin 之 治 療 建 議 117 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 / 119 表 6-1 臺 灣 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 之 避 免 母 子 垂 直 感 染 之 建 議 120 表 6-2 臺 灣 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 所 產 之 新 生 兒 出 生 後 給 予 zidovudine 之 用 法 與 劑 量 122 表 6-3 懷 孕 期 間 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 之 相 關 臨 床 安 全 性 資 料 123 表 6-4 感 染 HIV 懷 孕 婦 女 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 130 表 6-5 為 減 少 母 子 垂 直 感 染, 感 染 HIV 懷 孕 婦 女 及 所 產 嬰 兒 的 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 140 表 6-6 為 降 低 生 產 前 後 HIV 傳 染, 選 擇 適 當 的 生 產 方 式 之 建 議 146 附 錄 6-1 疾 病 管 制 署 預 防 愛 滋 母 子 垂 直 感 染 藥 品 申 領 要 點 148 第 七 章 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 流 程 / 153 附 錄 7-1 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 158 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 治 療 與 疾 病 告 知 / 159 表 8-1 小 兒 愛 滋 病 毒 感 染 分 類 系 統 : 臨 床 疾 病 分 類 171 表 8-2 小 兒 愛 滋 病 毒 感 染 分 類 系 統 : 依 各 年 齡 別 CD4 淋 巴 球 數 或 比 例 所 訂 定 之 免 疫 分 類 表 173 表 8-3 感 染 愛 滋 病 毒 的 孩 童 建 議 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機 174 表 8-4 愛 滋 病 毒 感 染 兒 童 起 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 組 合 的 建 議 175 表 8-5 臺 灣 現 有 建 議 使 用 於 兒 童 之 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 劑 量 表 176 表 8-6 臺 灣 現 有 的 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 之 劑 量 表 178 表 8-7 臺 灣 目 前 較 常 使 用 且 適 用 於 兒 童 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 之 劑 量 表 180 表 8-8 建 議 已 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 療 法 兒 童 最 少 之 回 診 照 護 時 程 表 181 表 8-9 考 慮 改 變 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 療 法 的 時 機 182 表 8-10 HIV 感 染 兒 童 病 情 揭 露 之 困 難 與 因 應 之 道 183 3

6 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 / 185 表 9-1 因 經 皮 刺 傷 導 致 暴 露 後, 建 議 使 用 的 暴 露 後 預 防 投 藥 (PEP) 189 表 9-2 因 經 黏 膜 或 裂 損 的 皮 膚 接 觸 所 導 致 的 暴 露 後, 建 議 使 用 的 PEP 190 附 錄 9-1 尖 銳 物 扎 傷 處 理 流 程 191 附 錄 9-2 扎 傷 通 報 單 ( 參 考 格 式 ) 193 附 錄 9-3 針 扎 血 液 追 蹤 紀 錄 ( 參 考 格 式 ) 194 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 / 195 表 10-1 愛 滋 感 染 者 在 門 診 接 受 預 防 性 衛 教 諮 詢 的 重 點 與 建 議 204 表 10-2 針 對 愛 滋 感 染 者 危 險 行 為 的 評 估 示 範 問 句 205 表 10-3 醫 療 人 員 於 門 診 時 需 傳 遞 的 預 防 及 衛 教 諮 詢 的 訊 息 206 表 10-4 估 計 單 次 性 行 為 感 染 HIV 的 相 對 危 險 性 207 表 10-5 愛 滋 病 毒 量 與 傳 染 力 的 相 對 危 險 性 207 表 10-6 服 藥 準 備 度 與 遵 從 性 的 評 估 208 表 10-7 提 升 感 染 者 服 藥 遵 從 的 策 略 209 附 錄 10-1 社 會 福 利 需 求 個 案 轉 介 作 業 流 程 210 附 錄 10-2 社 會 福 利 需 求 簡 易 評 估 表 211 附 錄 10-3 愛 滋 相 關 民 間 團 體 名 單 212 第 十 一 章 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者 治 療 照 護 原 則 / 215 表 11-1 各 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 精 神 科 用 藥 的 交 互 作 用 220 表 11-2 常 用 各 種 抗 微 生 物 製 劑 與 美 沙 冬 的 交 互 作 用 223 表 11-3 各 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 美 沙 冬 的 交 互 作 用 224 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 / 225 表 12-1 愛 滋 病 毒 感 染 者 常 見 的 中 樞 神 經 伺 機 性 感 染 與 其 特 徵 236 附 錄 非 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 預 防 性 投 藥 處 理 原 則 / 237 表 1 單 一 次 暴 露 於 含 愛 滋 病 毒 的 體 液 或 血 液 造 成 感 染 愛 滋 病 毒 估 計 風 險 值 246 表 2 愛 滋 病 毒 體 液 或 血 液 暴 露 後 可 以 使 用 預 防 藥 物 的 建 議 處 方 和 副 作 用 247 表 3 建 議 非 職 業 性 暴 露 後 血 液 檢 查 及 時 程 249 索 引 / 250 4

7 愛滋病檢驗及治療指引 第四版 修訂重點摘要 一 整體性修訂重點 1. 新增 第十二章 愛滋病毒感染者之相關腦神經系統併發症 章節及 第八章 兒童 及青少年愛滋病毒感染之臨床表徵 診斷與治療 章節之疾病告知內容 2. 各章節之藥品名稱皆以學名呈現 並於本文開始前新增抗愛滋病毒藥品名稱 學名 簡稱及商品名 對照表供參考 3. 各章節相關藥物品項及建議處方之更新 二 各章節個別修訂重點 1. 第一章 臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議 (1) 增加疾管署公告之 抗人類免疫缺乏病毒藥品處方使用規範 相關說明 說明 個別藥物特性與使用原則 (2) 參考 WHO 2013 年最新指引 將建議用藥時機提前 針對 CD4 淋巴球數 500 cells/μl 的病人 建議開始使用抗愛滋病毒藥物治療 (3) 增加 以治療作為預防 的相關說明 並將 可能傳播愛滋病毒給性伴侶 列 入成人開始使用抗愛滋病毒藥物治療的建議時機 (4) 新增 tenofovir 在合併 B 型肝炎病毒與愛滋病毒感染者的使用說明 (5) 新增合併結核病與愛滋病毒感染者的抗愛滋病毒藥物使用時機建議 依據結核 病診斷時病患的身體營養狀況和 CD4 淋巴球數 分為三個時機 ①若 CD4<50 cells/μl 建議在抗結核藥物使用 2 星期左右開始使用抗愛滋病毒藥 物 ②若 CD4 50 cells/μl 合併體質耗弱 貧血 營養狀況不佳或全身性結核 建議 在抗結核藥物使用 2 到 3 星期時開始使用抗愛滋病毒藥物 ③若 CD4 50 cells/μl 但身體營養等狀況尚可 可考慮在抗結核藥物使用 2 到 4 星期時開始使用抗愛滋病毒藥物 兩者間隔最遲不要超過 8 到 12 星期 (6) 新增類固醇在免疫重建症候群的使用角色與劑量說明 2. 第二章 成人愛滋病毒感染者之病毒量 CD4 淋巴球數及相關檢驗指引 (1) 增加新的二線藥物 maraviroc Celsentri 及申請時所需要的檢驗項目 tropism test 條件與時機 5

8 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS (2) 增 加 愛 滋 感 染 者 初 次 評 估, 應 該 進 行 胸 部 X 光 檢 查 3. 第 三 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 伺 機 性 感 染 疾 病 預 防 及 治 療 指 引 (1) 更 新 結 核 病 治 療, 請 參 考 第 五 版 結 核 病 治 療 指 引 的 第 九 章 (2) 隱 球 菌 腦 膜 炎 治 療 有 修 改 (3) 肺 囊 蟲 肺 炎 替 代 療 法 有 修 改 4. 第 四 章 成 人 愛 滋 病 毒 感 染 者 腫 瘤 相 關 疾 病 治 療 指 引 更 新 愛 滋 病 相 關 淋 巴 瘤 的 化 學 治 療 處 方 建 議 ( 表 4-2) 5. 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 (1) 增 加 藥 物 經 費 來 源 的 相 關 說 明, 目 前 在 臺 灣, 有 關 治 療 HIV 藥 物 ( 如 lamivudine 與 tenofovir) 屬 公 務 預 算, 而 治 療 HBV 及 HCV 藥 物 ( 如 Peginterferon adefovir 與 ribavirin) 屬 健 保 預 算, 兩 者 之 經 費 來 源 不 同, 需 分 開 申 請 (2) 治 療 HIV/HBV 感 染 時, 需 要 治 療 HIV: 以 HIV 治 療 為 主, 可 考 慮 使 用 tenofovir/ lamivudine 做 為 起 始 之 抗 HIV 合 併 療 法, 治 療 前 後 若 檢 查 HIV 或 HBV 具 有 lamivudine 之 抗 藥 性 或 對 lamivudine 藥 物 過 敏 時, 改 以 tenofovir 做 為 加 入 或 取 代 lamivudine 治 療, 或 以 加 入 adefovir 10 mg QD 或 entecavir 1 mg QD 治 療 抗 藥 性 HBV 6. 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 (1) 表 6-1 修 改 分 娩 前 及 分 娩 期 間 之 孕 婦 用 藥 建 議 分 娩 後 新 生 兒 之 用 藥 建 議 1 分 娩 前 : 孕 婦 處 方 中 應 包 含 至 少 一 個 胎 盤 穿 透 力 佳 的 NRTI, 以 3TC/ZDV (Combivir ) 為 首 選 2 分 娩 期 間 : 甲 若 孕 婦 於 分 娩 前 的 血 中 病 毒 量 在 400 copies/ml 以 下, 可 考 慮 繼 續 使 用 原 口 服 HAART 處 方, 而 不 需 加 入 zidovudine 靜 脈 注 射, 但 仍 須 將 藥 物 動 力 學 因 素 列 入 考 量 乙 本 指 引 不 再 建 議 在 分 娩 前 沒 有 使 用 雞 尾 酒 治 療 的 孕 婦 在 分 娩 中 使 用 單 一 劑 nevirapine, 以 避 免 產 生 抗 藥 性 3 分 娩 後 : 修 改 新 生 兒 出 生 後 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 以 預 防 母 子 垂 直 感 染 之 用 藥 建 議 依 母 親 分 娩 前 有 無 使 用 抗 愛 滋 病 毒 治 療 而 有 不 同 (2) 新 增 表 6-3 : 臺 灣 愛 滋 病 毒 感 染 孕 婦 所 產 之 新 生 兒 出 生 後 給 予 zidovudine 之 用 法 與 劑 量 (3) 表 6-4 修 改 感 染 HIV 懷 孕 婦 女 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 之 藥 物 動 力 學 以 及 懷 孕 時 的 建 議 藥 物 替 代 藥 物 特 殊 情 況 下 使 用 藥 物 6

9 愛 滋 病 檢 驗 及 治 療 指 引 第 四 版 修 訂 重 點 摘 要 1 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NRTI) 甲 因 藥 物 副 作 用 多,didanosine 與 stavudine 從 替 代 藥 物 改 為 在 建 議 或 替 代 藥 物 皆 無 法 使 用 之 特 殊 情 況 下 考 慮 使 用 藥 物 2 蛋 白 酶 抑 制 劑 (PI) 甲 由 於 在 懷 孕 婦 女 使 用 安 全 性 文 獻 增 加,atazanavir/ritonavir 從 替 代 藥 物 改 為 建 議 藥 物 乙 Darunavir/ritonavir 從 資 料 不 足 而 不 建 議 使 用 藥 物 修 改 為 不 曾 使 用 ARV 之 懷 孕 婦 女 之 替 代 藥 物 3 嵌 入 抑 制 劑 (Integrase inhibitors) 甲 Raltegravir 從 資 料 不 足 而 不 建 議 使 用 藥 物 修 改 為 在 建 議 或 替 代 藥 物 皆 無 法 使 用 之 特 殊 情 況 下 考 慮 使 用 藥 物 (4) 為 減 少 母 子 垂 直 感 染,HIV 感 染 懷 孕 婦 女 之 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 建 議 之 臨 床 情 況 與 使 用 建 議 ( 表 6-5) 1 修 改 情 況 二 : 發 現 感 染 HIV 且 已 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 婦 女 懷 孕 了, 若 發 現 懷 孕 時 該 孕 婦 所 使 用 的 藥 物 中 含 有 efavirenz 且 發 現 懷 孕 時 已 經 超 過 6 週, 與 醫 師 討 論 溝 通 後 決 定 繼 續 孕 程, 而 更 改 處 方 可 能 造 成 病 毒 量 無 法 壓 制 而 增 加 母 子 垂 直 感 染 風 險 的 情 況 下, 可 考 慮 繼 續 使 用 EFV 處 方 2 新 增 孕 婦 HIV/HBV 共 同 感 染 (coinfection) 之 用 藥 建 議 3 修 改 分 娩 期 間 使 用 ZDV 持 續 靜 脈 注 射 之 建 議 : 若 感 染 HIV 之 孕 婦 其 分 娩 前 血 中 病 毒 量 仍 大 於 400 copies/ml, 生 產 過 程 均 應 使 用 ZDV 持 續 靜 脈 注 射, 且 持 續 口 服 其 他 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 4 為 避 免 產 後 母 親 發 生 NNRTI 抗 藥 性, 目 前 已 不 建 議 在 分 娩 過 程 中 使 用 單 一 劑 量 nevirapine 5 新 增 情 況 六 : 懷 孕 中 或 哺 乳 中 婦 女 疑 似 急 性 HIV 感 染 (acute HIV infection) (5) 為 降 低 生 產 前 後 HIV 傳 染, 選 擇 適 當 的 生 產 方 式 之 建 議 ( 表 6-6): 新 增 產 婦 使 用 methergine 之 注 意 事 項 7. 第 七 章 疑 似 愛 滋 寶 寶 篩 檢 作 業 流 程 新 增 活 性 疫 苗 接 種 原 則 : 卡 介 苗 延 後 至 三 次 HIV PCR 檢 驗 皆 確 定 為 陰 性 以 後 再 給 予 ; 口 服 輪 狀 病 毒 疫 苗 則 可 以 照 正 常 時 間 給 予 ;HIV PCR 檢 驗 結 果 三 次 皆 陰 性 者 可 以 依 正 常 時 程 給 予 麻 疹 - 德 國 麻 疹 - 腮 腺 炎 疫 苗 與 水 痘 疫 苗 8. 第 八 章 兒 童 及 青 少 年 愛 滋 病 毒 感 染 之 臨 床 表 徵 診 斷 與 治 療 (1) 五 歲 以 上 兒 童 起 始 治 療 標 準 略 做 修 改 CD4 若 低 於 500 cells/μl( 原 定 為 350 7

10 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS cells/μl), 就 應 該 開 始 抗 病 毒 藥 物 治 療 (2) 臺 灣 現 有 可 以 用 於 兒 童 的 藥 物 品 項 略 做 修 改 起 始 藥 物 建 議 略 做 修 改 (3) 加 入 青 少 年 個 案 的 特 殊 考 慮, 包 括 藥 物 選 擇 用 藥 順 從 性 病 情 告 知 醫 療 轉 銜 等 (4) 新 增 疾 病 告 知 內 容 9. 第 九 章 職 業 暴 露 愛 滋 病 毒 後 之 處 理 原 則 增 補 現 有 藥 物, 其 餘 無 特 殊 修 改 處 10. 第 十 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 預 防 衛 教 諮 詢 及 服 藥 遵 從 性 無 特 殊 修 改 處 11. 第 十 一 章 藥 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者 治 療 照 護 原 則 無 特 殊 修 改 處 12. 第 十 二 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 相 關 腦 神 經 系 統 併 發 症 新 增 章 節 8

11 抗 愛 滋 病 毒 藥 品 名 稱 對 照 表 抗 愛 滋 病 毒 藥 品 名 稱 對 照 表 簡 稱 學 名 商 品 名 3TC lamivudine Epivir ABC abacavir Ziagen ABC+3TC abacavir + lamivudine Kivexa ATV atazanavir Reyataz ATV/r atazanavir/ritonavir Reyataz + Norvir d4t stavudine Zerit ddi didanosine Videx EC DRV darunavir Prezista DRV/r darunavir/ritonavir Prezista + Norvir EFV efavirenz Stocrit ENF enfuvirtide Fuzeon ETR etravirine Intelence LPV/r lopinavir/ritonavir Kaletra MVC maraviroc Celsentri NVP nevirapine Viramune 或 Viramune XR RAL raltegravir Isentress RPV rilpivirine Edurant RTV ritonavir Norvir T-20 enfuvirtide Fuzeon TDF tenofovir disoproxil fumarate Viread TDF + FTC tenofovir + emtricitabine Truvada TPV tipranavir Aptivus TPV/r tipranavir/ritonavir Aptivus + Norvir ZDV zidovudine Retrovir ZDV + 3TC zidovudine + lamivudine Combivir 或 Duovir ZDV + 3TC + NVP zidovudine + lamivudine + nevirapine Duovir-N 9

12 愛 滋 病 檢 驗 治 療 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 10

13 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 羅 一 鈞 陳 茂 源 前 言 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 簡 介 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 (highly active antiretroviral therapy;haart), 俗 稱 雞 尾 酒 療 法, 在 1997 年 開 始 正 式 在 臺 灣 地 區 使 用, 是 組 合 至 少 三 種 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 以 有 效 控 制 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 血 漿 病 毒 量 (plasma viral load) 提 高 CD4 淋 巴 球 數, 大 幅 降 低 病 患 發 生 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 的 伺 機 性 感 染 腫 瘤 與 死 亡 的 風 險, 並 減 少 愛 滋 病 毒 傳 播 一 般 以 兩 種 核 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (nucleoside reverse-transcriptase inhibitors;nrti) 為 治 療 骨 幹, 再 從 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors;nnrti) 蛋 白 酶 抑 制 劑 (protease inhibitors;pi) 或 其 他 具 有 新 抗 病 毒 機 轉 的 藥 物, 例 如 :fusion inhibitor(enfuvirtide) integrase inhibitor(raltegravir) 和 CCR5 antogonist(maraviroc), 挑 選 一 種 藥 物, 搭 配 治 療 骨 幹, 以 構 成 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療, 已 將 過 去 普 遍 致 死 的 愛 滋 病 毒 感 染, 變 成 長 期 可 處 理 的 慢 性 疾 病 過 去 沒 有 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 的 時 代, 發 生 過 伺 機 性 感 染 的 病 患 往 往 需 終 身 服 用 次 級 預 防 (secondary prophylaxis) 藥 物, 以 降 低 伺 機 性 感 染 復 發 的 風 險 在 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 時 代, 這 些 病 患 只 要 規 則 服 藥 提 升 CD4 淋 巴 球 數 到 一 定 數 值 後, 就 可 安 全 停 用 次 級 預 防 藥 物 而 針 對 未 曾 發 生 伺 機 性 感 染 但 CD4 淋 巴 球 數 較 低 的 病 患, 宜 使 用 初 級 預 防 (primary prophylaxis) 藥 物 預 防 伺 機 性 感 染 發 生, 但 這 些 病 患 只 要 規 則 服 藥 提 升 CD4 淋 巴 球 數 到 一 定 數 值 後, 也 可 安 全 停 用 初 級 預 防 藥 物 但 是, 即 便 服 藥 將 血 液 中 的 病 毒 量 降 低 到 現 有 儀 器 偵 測 極 限 以 下, 藥 物 治 療 仍 然 無 法 完 全 根 除 體 內 的 愛 滋 病 毒 部 分 感 染 者 服 藥 不 規 則, 導 致 病 毒 產 生 抗 藥 性, 造 成 治 療 的 困 難 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 須 終 身 服 用, 可 能 引 起 短 期 中 期 和 長 期 的 副 作 用, 例 如 脂 肪 重 新 分 布 症 候 群 (fat redistribution syndrome) 新 陳 代 謝 異 常 ( 如 高 血 脂 高 血 糖 ) 心 臟 血 管 疾 病 11

14 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 骨 質 病 變 ( 骨 質 疏 鬆 和 骨 頭 缺 血 性 壞 死 ) 等 各 種 併 發 症, 影 響 感 染 者 長 期 健 康 與 生 活 品 質 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 使 用 時 機 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 時 代 的 早 期, 專 家 們 建 議 所 有 病 患 都 應 及 早 接 受 治 療 最 近 幾 年, 則 轉 變 為 尋 找 適 當 的 CD4 淋 巴 球 數 值 作 為 開 始 用 藥 的 參 考, 病 患 在 CD4 淋 巴 球 數 下 降 到 這 個 數 值 時 才 開 始 用 藥, 以 減 少 長 期 服 藥 可 能 累 積 的 不 可 逆 副 作 用 降 低 因 不 規 則 服 藥 造 成 抗 藥 性 的 風 險, 同 時 兼 顧 在 CD4 淋 巴 球 數 下 降 過 程 發 生 相 關 伺 機 性 感 染 與 腫 瘤 的 風 險 關 於 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 使 用 時 機 的 建 議, 是 根 據 許 多 較 大 規 模 群 體 的 觀 察 研 究 (cohort study), 並 非 隨 機 分 組 雙 盲 研 究 ; 觀 察 研 究 的 時 間 並 不 長, 研 究 終 點 (end points) 大 抵 是 病 毒 複 製 是 否 控 制 相 關 伺 機 性 感 染 和 腫 瘤 的 發 生 率 及 各 種 原 因 所 致 死 亡 率 伺 機 性 疾 病 所 致 死 亡 率 等 對 於 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 對 於 長 期 存 活 生 活 品 質 與 副 作 用 的 影 響, 仍 有 賴 未 來 大 規 模 多 國 多 中 心 更 長 時 期 的 觀 察 研 究 近 年 來 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 品 項 與 種 類 推 陳 出 新, 藥 物 安 全 性 提 升 抗 藥 性 風 險 降 低, 讓 初 次 服 藥 與 抗 藥 病 毒 治 療 都 有 更 多 選 擇, 有 助 於 醫 師 與 感 染 者 討 論 提 早 開 始 服 藥 歐 美 國 家 的 治 療 指 引 已 建 議 CD4 即 使 在 350 cells/μl 以 上, 醫 師 也 可 以 和 病 患 開 始 討 論 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機 幾 個 大 型 的 跨 國 多 中 心 的 觀 察 研 究 顯 示, 在 較 高 的 CD4 淋 巴 球 數 (350~500 cells/μl) 開 始 使 用 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 的 病 患, 相 較 於 在 CD4 淋 巴 球 數 低 於 350 cells/μl 才 開 始 使 用 藥 物 治 療 的 病 患, 較 不 會 發 生 伺 機 性 感 染 或 死 亡 歐 美 國 家 的 治 療 指 引 甚 至 已 建 議 CD4 即 使 在 500 cells/μl 以 上, 醫 師 也 可 以 和 病 患 開 始 討 論 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機 本 指 引 建 議 的 開 始 用 藥 時 機, 雖 然 參 考 歐 美 國 家 的 建 議, 仍 建 議 醫 師 和 個 案 管 理 師 和 病 患 詳 細 討 論, 在 使 用 藥 物 的 優 點 和 缺 點 中 取 得 平 衡 點 重 要 的 考 量 包 括 : 病 患 的 個 人 因 素, 例 如 : 是 否 有 服 藥 的 意 願 是 否 已 準 備 好 開 始 服 藥 是 否 瞭 解 用 藥 的 優 缺 點 是 否 瞭 解 藥 物 的 種 類 和 服 用 方 式 是 否 有 影 響 用 藥 遵 囑 性 (adherence) 相 關 因 素 需 要 解 決 等 等 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 選 擇 近 年 來 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 開 發, 是 以 1 天 一 次 或 兩 次 顆 粒 數 少 服 用 方 便 較 能 克 服 抗 藥 性 病 毒 株 的 複 製, 為 主 要 方 向 我 國 自 1997 年 起 提 供 感 染 者 免 費 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 目 前 治 療 經 費 是 由 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 公 務 預 算 支 應 隨 著 感 染 者 人 數 增 加, 藥 費 支 出 也 逐 年 成 長,2011 年 愛 滋 醫 療 費 用 高 達 27 億 元, 造 成 政 府 嚴 重 的 財 政 負 擔 為 了 兼 顧 財 政 預 算 及 感 染 者 的 醫 療 權 益, 疾 管 署 自 2012 年 6 月 1 日 起 實 施 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 處 方 使 用 規 範 方 案, 臨 床 醫 師 應 該 按 照 該 使 用 規 範, 優 先 開 立 價 廉 同 療 效 之 處 方, 若 12

15 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 感 染 者 首 次 使 用 第 四 類 處 方, 則 須 先 送 疾 管 署 審 查 後 才 得 以 使 用 有 關 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 處 方 使 用 規 範, 疾 病 管 制 署 將 依 預 算 及 藥 價 調 整 情 形 會 適 時 檢 討 ( 最 新 公 告 之 處 方 使 用 規 範 及 第 四 類 處 方 事 前 審 查 流 程 申 請 書 及 審 查 相 關 資 料, 請 見 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 專 業 版 > 傳 染 病 介 紹 > 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 感 染 > 治 療 照 護 > 指 定 醫 院 相 關 > 抗 人 類 免 疫 乏 缺 病 毒 藥 品 處 方 使 用 規 範 ) 感 染 者 一 旦 開 始 服 藥, 必 須 長 期 規 則 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 若 服 藥 不 規 則, 將 導 致 血 中 藥 物 濃 度 不 足, 容 易 造 成 愛 滋 病 毒 對 現 有 藥 物 產 生 抗 藥 性 愛 滋 病 毒 對 於 某 一 種 藥 物 產 生 抗 藥 性 後, 對 於 同 一 類 的 其 它 種 類 藥 物 可 能 產 生 交 叉 抗 藥 性 若 因 治 療 失 敗 而 更 換 藥 物 組 合, 重 新 達 到 成 功 抑 制 病 毒 複 製 的 機 會, 會 隨 著 抗 藥 基 因 數 目 的 累 積 逐 漸 下 降 因 此, 臨 床 醫 師 和 個 案 管 理 師 必 須 提 供 病 患 足 夠 的 用 藥 資 訊 增 加 病 患 對 於 服 藥 種 類 優 缺 點 及 副 作 用 的 認 識 討 論 副 作 用 的 可 能 克 服 方 法, 並 在 每 次 返 診 時, 注 意 加 強 病 患 服 用 藥 物 的 遵 囑 性, 如 此, 才 能 確 保 長 期 用 藥 的 成 功 臨 床 醫 師 在 使 用 過 第 一 線 藥 物 治 療 效 果 不 佳, 抗 藥 病 毒 檢 測 發 現 病 毒 出 現 抗 藥 基 因, 或 病 患 對 於 使 用 中 藥 物 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 時, 可 以 向 疾 病 管 制 署 申 請 第 二 線 藥 物, 以 利 達 到 抑 制 病 毒 複 製 的 效 果 ( 第 二 線 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 種 類 申 請 流 程 申 請 書 及 審 查 相 關 資 料 請 見 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 專 業 版 > 傳 染 病 介 紹 > 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 感 染 > 治 療 照 護 > 指 定 醫 院 相 關 > 愛 滋 二 線 藥 事 前 審 查 作 業 ) 藥 物 的 個 別 特 性 國 內 目 前 已 經 引 進 的 各 類 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 個 別 特 性, 如 表 所 示 為 了 避 免 初 期 用 藥 過 程 產 生 嚴 重 副 作 用 危 及 安 全, 我 們 建 議 病 患 在 開 始 用 藥 的 2 至 4 星 期 內 返 診 返 診 時 臨 床 醫 療 人 員 應 該 仔 細 了 解 用 藥 過 程 中 的 不 良 反 應 與 服 藥 遵 囑 性 ; 有 無 併 用 其 他 治 療 伺 機 性 感 染 或 腫 瘤 的 藥 物 治 療 慢 性 疾 病 的 藥 物 服 用 中 草 藥 和 不 明 成 分 的 健 康 食 品 等 返 診 時 應 抽 血 追 蹤 有 無 短 時 間 內 產 生 的 肝 功 能 異 常 ( 特 別 是 nevirapine 和 併 用 抗 結 核 藥 物 抗 黴 菌 藥 物 和 抗 肺 囊 蟲 肺 炎 藥 物 等 ) 過 敏 反 應 ( 特 別 是 nevirapine abacavir trimethoprim-sulfamethoxazole 抗 結 核 藥 物 等 ) 皮 疹 ( 特 別 是 nevirapine efavirenz abacavir trimethoprim-sulfamethoxazole 和 抗 結 核 藥 物 ) 白 血 球 降 低 或 貧 血 ( 特 別 是 zidovudine trimethoprim-sulfamethoxazole ganciclovir valganciclovir 等 ) 等 不 良 反 應 如 果 病 患 同 時 併 有 其 他 伺 機 性 感 染 或 心 血 管 疾 病, 接 受 其 他 藥 物 治 療 ( 抗 憂 鬱 藥 物 抗 黴 菌 藥 物 抗 結 核 藥 物 抗 組 織 胺 藥 物 抗 心 律 不 整 藥 物 降 血 脂 藥 物 等 ) 時, 必 須 留 13

16 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 意 藥 物 與 藥 物 間 的 交 互 作 用 ( 如 表 ) 特 別 是 併 用 蛋 白 酶 抑 制 劑 時, 可 能 的 交 互 作 用 藥 物 繁 多 程 度 不 一, 臨 床 醫 療 人 員 在 用 藥 時 務 必 查 詢 相 關 資 訊 慢 性 C 型 肝 炎 病 毒 帶 原 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 使 用 針 對 C 型 肝 炎 病 毒 治 療 的 ribavirin, 可 能 增 加 貧 血 的 風 險 靜 脈 藥 癮 者 感 染 愛 滋 病 毒 者 的 治 療 常 遭 遇 困 難, 例 如 藥 物 遵 囑 性 較 低 繼 續 使 用 海 洛 英 同 時 使 用 美 沙 冬 (methadone) 等 現 有 的 非 核 酸 反 轉 錄 抑 制 劑 和 蛋 白 酶 抑 制 劑 可 能 降 低 美 沙 冬 的 血 中 濃 度 ( 如 表 所 示 ), 有 可 能 造 成 戒 斷 症 候 群 醫 療 人 員 必 須 審 慎 評 估 與 追 蹤, 並 與 負 責 執 行 美 沙 冬 減 害 計 畫 的 醫 療 人 員 溝 通 討 論, 以 增 加 感 染 者 服 藥 的 醫 囑 順 從 性 服 藥 的 中 長 期 不 良 反 應 過 去 十 年 來 的 觀 察, 規 則 服 用 藥 物 的 病 患, 絕 大 多 數 的 病 患 均 能 達 到 血 中 病 毒 量 持 續 低 於 檢 測 值,CD4 淋 巴 球 數 在 初 服 藥 的 前 幾 年 持 續 穩 定 的 增 加 但 是, 此 時 病 患 可 能 開 始 出 現 中 長 期 的 藥 物 不 良 反 應 ; 其 中 最 常 被 病 患 本 人 注 意 的 是 體 脂 肪 流 失, 特 別 在 臉 頰 臀 部 四 肢 等 ; 部 分 的 病 患 可 能 出 現 脂 肪 位 移, 耳 前 或 頸 後 皮 下 脂 肪 堆 積 ( 有 如 水 牛 肩 ) 腹 圍 增 加 乳 房 變 大 等 例 行 的 血 液 檢 查 往 往 可 以 看 到 血 脂 肪 異 常, 特 別 是 三 酸 甘 油 酯 增 高 低 密 度 膽 固 醇 增 加 ; 部 分 病 患 出 現 血 糖 增 加 糖 分 耐 受 性 降 低 (glucose intolerance) 和 糖 尿 病 等 部 分 的 患 者 會 出 現 骨 質 病 變, 包 括 骨 頭 缺 血 性 壞 死 (osteonecrosis avascular necrosis) 骨 質 流 失 骨 質 疏 鬆 (osteopenia osteoporosis) 等 目 前 這 些 副 作 用 發 生 的 成 因 尚 待 研 究 人 員 的 研 究 解 答, 因 為 病 患 都 是 同 時 服 用 三 種 藥 物, 個 別 藥 物 可 能 扮 演 的 角 色, 並 不 易 釐 清 新 陳 代 謝 副 作 用 發 生 以 後, 病 患 年 紀 增 長, 加 上 超 過 六 成 的 病 患 同 時 持 續 抽 煙 因 此, 病 患 會 逐 漸 成 為 心 臟 血 管 疾 病 的 高 風 險 群 大 規 模 的 觀 察 研 究 顯 示, 服 用 含 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 藥 物 組 合 的 病 患 發 生 心 臟 血 管 疾 病 的 機 會, 較 服 用 含 非 核 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 藥 物 組 合 的 病 患 高, 特 別 是 在 同 時 具 有 傳 統 容 易 發 生 心 臟 血 管 疾 病 風 險 ( 特 別 是 抽 菸 ) 的 病 患 因 此, 醫 療 人 員 在 提 供 例 行 醫 療 服 務 時, 同 時 應 注 意 相 關 新 陳 代 謝 的 副 作 用, 提 供 相 關 的 營 養 飲 食 衛 教 諮 商, 並 配 合 抗 高 血 脂 和 抗 高 血 糖 的 藥 物 控 制 例 如 : 使 用 降 血 脂 降 血 糖 藥 物 ; 建 議 病 患 戒 煙 ; 維 持 規 律 的 運 動 等 等 同 時, 醫 療 人 員 也 可 在 病 毒 獲 得 妥 善 控 制 的 前 提 下, 與 病 患 討 論 更 換 使 用 較 不 易 產 生 新 陳 代 謝 副 作 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 治 療 時 機 的 建 議 ( 表 1-5) 14

17 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 CD4 淋 巴 球 數 和 是 否 發 生 與 免 疫 功 能 降 低 有 關 的 臨 床 病 症, 是 決 定 開 始 用 藥 較 重 要 的 臨 床 參 考 指 標 ( 表 1-5) 對 於 已 經 發 生 美 國 疾 病 管 制 局 所 界 定 愛 滋 病 相 關 病 症 ( 加 上 臺 灣 國 內 和 東 南 亞 特 有 的 青 黴 菌 [Penicillium marneffei ] 感 染 ) 的 病 患, 我 們 建 議 應 協 同 個 案 管 理 師 在 與 病 患 解 釋 抗 病 毒 藥 物 的 好 處 與 可 能 遭 遇 的 副 作 用 以 後, 儘 快 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 治 療 但 是, 如 果 對 於 這 些 伺 機 性 感 染 的 治 療 需 要 使 用 的 藥 物 會 和 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 產 生 藥 物 動 力 學 的 交 互 作 用 時, 特 別 常 見 的 是 抗 結 核 病 藥 物 組 合 中 的 rifampin 和 rifabutin, 或 者 發 生 容 易 產 生 免 疫 重 建 症 候 群 的 伺 機 性 感 染, 例 如 結 核 病, 開 始 抗 病 毒 藥 物 治 療 的 時 機, 必 須 另 做 個 別 考 量 ( 後 敘 ) 對 於 無 症 狀 的 感 染 者, 如 果 CD4 淋 巴 球 數 已 經 低 於 350 cells/μl, 則 應 儘 快 衛 教 病 患, 開 始 使 用 藥 物, 以 減 少 發 生 伺 機 性 感 染 和 死 亡 的 風 險 對 於 沒 有 發 生 任 何 相 關 愛 滋 病 症 的 感 染 者, 雖 然 目 前 還 缺 乏 隨 機 分 組 的 臨 床 試 驗, 在 最 近 幾 個 大 型 的 跨 國 多 中 心 的 觀 察 研 究 顯 示, 在 較 高 的 CD4 淋 巴 球 數 (350~500 cells/μl) 開 始 使 用 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 的 病 患, 相 較 於 在 CD4 淋 巴 球 數 低 於 350 cells/μl 才 開 始 使 用 藥 物 治 療 的 病 患, 較 不 會 發 生 伺 機 性 感 染 死 亡 或 其 他 併 發 症 因 此, 對 於 病 患 CD4 淋 巴 球 數 低 於 500 cells/μl, 但 仍 高 於 350 cells/μl 的 病 患, 世 界 衛 生 組 織 2013 年 最 新 指 引 已 建 議 應 該 開 始 抗 病 毒 藥 物 治 療 但 是, 如 果 這 類 病 患 尚 未 準 備 好 開 始 用 藥, 我 們 可 建 議 病 患 在 3 個 月 後, 再 返 院 追 蹤 病 毒 量 和 CD4 淋 巴 球 數, 並 在 其 間 提 供 相 關 治 療 資 訊, 督 促 病 患 加 強 疾 病 與 藥 物 認 知, 待 病 患 已 經 準 備 好 時, 才 開 始 用 藥 對 於 CD4 淋 巴 球 數 在 500 cells/μl 以 上 的 感 染 者, 目 前 仍 缺 乏 足 夠 的 研 究 證 據 支 持 早 期 開 始 用 藥, 用 藥 前 應 由 醫 師 評 估 病 人 情 況, 與 病 患 討 論 並 確 認 其 服 藥 順 從 性 由 於 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 已 被 一 項 多 國 研 究 證 實 可 有 效 預 防 感 染 者 傳 播 愛 滋 病 毒 給 異 性 間 性 伴 侶, 傳 染 風 險 降 低 達 96%, 比 行 為 介 入 生 物 醫 學 介 入 措 施 ( 例 如 保 險 套 割 包 皮 接 觸 前 預 防 等 ) 更 有 效, 對 於 男 同 性 間 性 伴 侶 推 測 可 能 亦 適 用 因 此 美 國 2012 年 DHHS 指 引 已 新 增 建 議, 若 感 染 者 有 可 能 傳 播 愛 滋 病 毒 給 性 伴 侶, 可 考 慮 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 治 療, 以 降 低 性 伴 侶 被 感 染 愛 滋 病 毒 的 風 險 此 項 建 議 也 納 入 世 界 衛 生 組 織 2013 年 診 治 指 引 特 殊 感 染 者 族 群 對 於 一 些 特 殊 的 感 染 者 族 群, 建 議 開 始 治 療 的 時 機, 和 前 述 CD4 淋 巴 球 數 的 考 慮 並 不 相 同 這 些 族 群 包 括, 愛 滋 病 毒 感 染 的 孕 婦 愛 滋 病 毒 相 關 的 腎 臟 病 變 (HIV-associated nephropathy ; HIVAN) 和 同 時 合 併 慢 性 肝 炎 病 毒 感 染 者 對 於 所 有 的 愛 滋 病 毒 感 染 的 孕 婦, 不 論 CD4 淋 巴 球 數, 都 應 配 合 婦 產 科 醫 師 的 追 蹤 照 護, 儘 快 開 始 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 15

18 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 值 得 注 意 的 是, 用 藥 上 必 須 是 標 準 三 種 抗 病 毒 藥 物 的 合 併, 而 不 是 僅 有 使 用 過 去 建 議 的 zidovudine 或 nevirapine 單 一 藥 物 或 兩 種 藥 物 合 併, 因 為 三 種 抗 病 毒 藥 物 的 合 併 治 療 效 果 優 於 單 一 藥 物 或 兩 種 藥 物 合 併 再 者, 孕 婦 的 抗 病 毒 處 方 必 須 避 免 使 用 efavirenz, 因 為 efavirenz 在 動 物 實 驗 中 有 致 畸 胎 的 風 險 懷 孕 過 程 中, 孕 婦 服 藥 後 的 血 中 病 毒 量 已 經 檢 測 不 到 時, 再 配 合 排 定 時 程 進 行 剖 腹 產, 可 以 大 大 降 低 新 生 兒 被 愛 滋 病 毒 傳 染 的 風 險 ( 詳 見 第 六 章 避 免 愛 滋 病 毒 母 子 垂 直 感 染 之 治 療 建 議 指 引 ) 愛 滋 病 毒 感 染 可 能 會 造 成 感 染 者 出 現 腎 病 變, 主 要 以 腎 功 能 下 降 和 大 量 的 蛋 白 尿 為 表 現 抗 病 毒 藥 物 的 治 療 抑 制 病 毒 複 製 後, 可 以 改 善 腎 功 能 和 蛋 白 尿 因 此, 不 論 CD4 淋 巴 球 數, 當 病 患 併 發 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 的 腎 病 變 時, 應 儘 快 開 始 抗 病 毒 藥 物 治 療 目 前 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 B 型 肝 炎 病 毒 合 併 感 染 盛 行 率 大 約 是 20% 根 據 國 內 外 的 研 究 顯 示, 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 發 生 急 性 肝 炎 和 慢 性 肝 炎 併 發 症 和 因 肝 病 致 死 的 風 險, 較 單 純 只 有 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 患 來 得 高 愛 滋 病 毒 感 染 治 療 藥 物 中 lamivudine emtricitabine 和 tenofovir( 目 前 國 內 並 無 emtricitabine 單 方 藥 物 ), 是 同 時 具 有 抑 制 B 型 肝 炎 病 毒 複 製 的 效 果, 故 使 用 此 類 藥 物 可 以 減 少 急 性 肝 炎 發 作 和 降 低 慢 性 肝 炎 併 發 症 的 風 險 過 去 在 國 內, 對 於 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 開 始 使 用 往 往 僅 含 有 一 種 對 B 型 肝 炎 病 毒 具 有 抑 制 效 果 的 zidovudine + lamivudine 或 abacavir + lamivudine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 可 能 導 致 B 型 肝 炎 病 毒 在 治 療 過 程 中 對 於 lamivudine 產 生 抗 藥 性 自 2011 年 7 月 起 tenofovir 被 列 為 第 一 線 用 藥 後, 合 併 愛 滋 病 毒 與 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 者 均 可 使 用 tenofovir + lamivudine, 以 降 低 B 型 肝 炎 病 毒 產 生 抗 藥 性 的 風 險 ( 詳 見 第 五 章 愛 滋 病 毒 感 染 與 病 毒 性 肝 炎 合 併 感 染 之 治 療 建 議 ) 初 次 抗 病 毒 藥 物 治 療 的 建 議 關 於 初 次 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 用 藥, 需 依 照 疾 管 署 最 近 期 公 告 修 正 的 抗 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 藥 品 處 方 使 用 規 範 方 案, 優 先 開 立 價 廉 同 療 效 之 處 方 尤 其 是 首 次 服 藥 無 禁 忌 症 的 感 染 者 應 優 先 使 用 疾 管 署 規 範 的 第 一 類 處 方, 若 感 染 者 首 次 使 用 第 四 類 處 方, 則 須 先 送 疾 管 署 審 查 後 才 得 以 使 用 新 生 兒 小 孩 青 少 年 或 孕 婦 等 特 殊 族 群 之 相 關 用 藥 建 議, 則 請 參 考 本 指 引 其 他 章 節 Zidovudine 的 使 用, 必 須 在 治 療 追 蹤 過 程 中 留 心 貧 血 的 發 生, 特 別 是 CD4 淋 巴 球 數 低 於 200 cells/μl, 或 者 合 併 使 用 可 能 抑 制 骨 髓 功 能 的 其 他 藥 物, 例 如 trimethoprimsulfamethoxazole ganciclovir valganciclovir, 或 者 同 時 使 用 治 療 腫 瘤 的 化 學 治 療 藥 物 此 外 C 型 肝 炎 的 患 者 治 療 期 間 會 使 用 ribavirin, 宜 避 免 使 用 zidovudine 或 含 zidovudine 的 複 方, 以 降 16

19 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 低 貧 血 發 生 的 風 險 以 及 嚴 重 程 度 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 可 直 接 使 用 tenofovir + lamivudine, 以 降 低 B 型 肝 炎 病 毒 產 生 抗 藥 性 的 風 險 abacavir + lamivudine 有 複 方 劑 型 (kivexa),1 天 一 次 西 方 人 ( 高 加 索 人 ) 發 生 ABC 過 敏 反 應 的 風 險 較 高, 但 根 據 台 大 醫 院 的 臨 床 觀 察 和 基 因 型 的 研 究 發 現, 發 生 符 合 ABC 過 敏 反 應 定 義 的 機 會 大 約 在 0.5% 以 下, 有 別 於 在 西 方 人 發 生 率 大 約 是 5~8% 差 異 的 原 因 是 國 人 帶 有 和 發 生 abacavir 過 敏 相 關 的 基 因 型 (HLA B*5701) 的 頻 度 很 低 ( 低 於 1%) abacavir 過 敏 反 應 好 發 的 時 間 大 約 是 開 始 使 用 藥 物 的 2~4 週, 特 別 是 10~14 天 左 右 建 議 如 果 病 患 要 使 用 含 有 abacavir 藥 物 組 合 時, 醫 療 人 員 必 須 提 供 相 關 的 藥 物 警 示 資 訊, 並 且 提 醒 病 患 發 生 任 何 不 良 反 應 時 必 須 儘 速 與 醫 療 人 員 聯 絡 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 優 點 是 : 藥 物 顆 粒 較 少 服 用 方 便 可 以 保 留 蛋 白 酶 抑 制 劑 供 日 後 使 用 ; 它 們 的 缺 點 是 抗 藥 基 因 發 生 導 致 抗 藥 發 生 的 屏 障 較 低 ( 單 一 基 因 突 變 即 可 產 生 高 抗 藥 性 ); 容 易 產 生 皮 疹 肝 炎 ( 特 別 是 nevirapine) 夜 夢 失 眠 (efavirenz); 藉 由 抑 制 或 誘 發 CYP450 酶 的 活 性, 也 有 發 生 藥 物 間 交 互 作 用 的 潛 在 風 險 ( 特 別 是 efavirenz) 個 別 藥 物 來 說, 使 用 nevirapine( 每 顆 200 mg) 要 特 別 注 意 漸 進 式 給 藥, 服 用 方 式 是 每 日 一 顆, 服 用 14 天 後, 改 為 每 日 服 用 二 次, 每 次 一 顆 若 使 用 duovir-n, 因 每 顆 duovir-n 含 有 nevirapine 200mg, 在 漸 進 式 給 藥 的 14 天 期 間, 服 用 方 式 是 每 日 一 顆 duovir-n, 另 於 約 12 小 時 間 隔 需 搭 配 一 顆 zidovudine + lamivudine 複 方, 於 服 用 14 天 後, 再 改 為 duovir-n 每 日 服 用 二 次, 每 次 一 顆 而 efavirenz 因 為 有 致 畸 胎 風 險, 孕 婦 或 準 備 懷 孕 的 婦 女 不 宜 使 用 efavirenz 過 去 認 為 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 較 不 會 造 成 脂 肪 位 移 和 脂 肪 異 常, 但 efavirenz 在 臨 床 實 驗 發 現 其 實 較 lopinavir/ritonavir 更 容 易 發 生 四 肢 脂 肪 流 失 ; 相 較 於 nevirapine,efavirenz 較 容 易 引 起 高 血 脂 2013 年 7 月 新 列 入 處 方 規 範 的 rilpivirine, 副 作 用 與 過 敏 發 生 率 均 較 nevirapine 與 efavirenz 為 低, 亦 可 使 用 於 孕 婦, 但 用 於 病 毒 量 超 過 100,000 copies/ml 的 患 者 治 療 失 敗 率 較 高, 目 前 建 議 rilpivirine 使 用 於 病 毒 量 低 於 100,000 copies/ml 的 患 者, 與 食 物 併 用 勿 與 制 酸 劑 或 氫 離 子 幫 浦 劑 併 用, 以 免 降 低 藥 物 濃 度 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 抗 藥 性 門 檻 較 低, 容 易 因 病 毒 發 生 單 一 基 因 突 變 即 造 成 抗 藥 性 導 致 治 療 失 敗 根 據 台 大 醫 院 2007~2009 年 的 調 查, 初 次 使 用 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 時, 遭 遇 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 抗 藥 性 的 機 會, 大 約 是 4.7% 建 議 在 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 使 用 後 第 4 週 左 右, 抽 血 追 蹤 病 毒 量 是 否 達 預 期 下 降 幅 度, 以 提 早 偵 測 治 療 失 敗 的 可 能 檢 測 抗 藥 性 並 及 時 更 換 合 適 處 方, 避 免 病 毒 累 積 抗 藥 性 相 關 基 因 突 變, 導 致 後 續 治 療 的 困 難 17

20 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 蛋白 抑 酶 制劑及崁入 抑 酶 制劑 包括 lopinavir + ritonavir 800mg/200mg atazanavir 400mg atazanavir /ritonavir 300mg/100mg darunavir/ritonavir 800mg/100mg raltegravir 400mg 個別藥 物的特性請見表 1-3 和 1-4 含蛋白 酶抑制劑藥物組合的優點是 發生基因突變產生抗藥的 屏障 genetic barrier 較高 較不易發生抗藥性 其次是可以保留非核 苷酸反轉錄 抑制劑 供往後使用 但是缺點主要是腸胃道不適 藥物顆粒較多 服用時的食物限制 ritonavir 需 冷藏保存 以及新陳代謝副作用 脂肪位移 血脂肪異常及胰島素抗性等 蛋白 酶抑制 劑同時是肝臟代謝藥物 CYP3A4 酶的受質和抑制劑 因此發生藥物與藥物之間交互作用潛在 風險高 如果病患是孕婦 必須服用含有蛋白 酶抑制劑的抗愛滋病毒藥物組合時 或者在 服含有蛋白 酶抑制劑藥物組合過程中懷孕 有些研究發現 可能增加早產或胎兒生長遲緩 的副作用 這些相關問題 請參考孕婦用藥建議或諮詢有經驗的醫療人員 崁入 酶抑制劑 raltegravir 的優點是 出現過敏及副作用機率低 藥物與藥物交互作用潛在風險低 屬於新 一類抗愛滋病毒藥物 在其他抗愛滋病毒藥物出現抗藥性時 仍可能有效 但是缺點是一 天須服用兩次 長期安全性未知 而且相較於蛋白 酶抑制劑 崁入 酶抑制劑 raltegravir 出現 抗藥性的門檻較低 自 2012 年 6 月起 感染者首次使用第四類處方 醫師須先填寫事前審查申請書 敘明 使用理由 送疾病管制署審查通過後才得以使用 事前審查作業之申請流程 請見附錄 1-1 事前審查作業之申請書 請至 疾病管制署全球資訊網專業版 傳染病介紹 人類免疫缺 乏病毒感染 治療照護 指定醫院相關 抗人類免疫乏缺病毒藥品處方使用規範 下載使 用 表 則是一些療效可能較現有首選或替代藥物組合較差 毒性較大 臨床上不 建議使用或成為優先考慮的藥物組合 至於以 didanosine + lamivudine 為核 苷酸反轉錄酶 抑制 劑組合的處方 在臺灣雖已少用 服用上仍有 1 天一次的方便性 在其他 NRTI 出現副作用 或抗藥性等特殊狀況時 仍可能以 didanosine + lamivudine 搭配 NNRTI 或某些 PI 作為替代處 方使用 但醫師需留心 didanosine 相關的副作用 例如胰臟炎 周邊神經炎 乳酸中毒等 治療效果不佳 無法達到抑制病毒複製時的用藥建議 目前 含有二種核苷 酸反轉錄 酶抑制劑加上一種非核 苷酸反轉錄 酶抑制劑或併用小劑量 ritonavir 100~200 mg 的蛋白 酶抑制劑的組合 除非是感染了多重抗藥病毒 否則只要病 患定期服藥 1 到 2 個月後 血漿中病毒量往往較服藥前下降百倍到千倍之多 服藥到 24 週 以後 血漿中病毒量應該都低於 50 copies/ml 如果在服藥 24 週以後 病毒量仍然檢測得到 病人極可能沒有規則服藥 此時病毒亦極可能對於服用中藥物產生抗藥性 此時 臨床醫 18

21 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 師 必 須 協 同 個 案 管 理 師 和 知 悉 病 患 病 情 的 家 人 或 朋 友, 一 起 了 解 病 患 的 藥 物 遵 囑 性 和 可 能 影 響 遵 囑 性 的 原 因 再 者, 我 們 建 議 必 須 儘 快 抽 血 送 疾 病 管 制 署 研 究 檢 驗 及 疫 苗 研 製 中 心 ( 聯 絡 電 話 : ext. 414), 或 者 送 到 台 大 醫 院 醫 技 系 張 淑 媛 老 師 ( 聯 絡 電 話 : ext ), 或 者 義 大 醫 院 林 錫 勳 主 任 ( 聯 絡 電 話 : ), 進 行 抗 藥 基 因 測 試, 以 便 作 為 更 換 藥 物 的 參 考 檢 送 抗 藥 檢 驗 的 基 本 原 則 是, 病 患 必 須 仍 然 還 持 續 使 用 抗 病 毒 藥 物, 或 者 停 藥 時 間 不 能 超 過 4 個 星 期, 否 則 以 現 有 的 檢 驗 工 具 可 能 無 法 檢 測 出 對 於 目 前 所 使 用 中 抗 病 毒 藥 物 的 抗 藥 性 ; 再 者, 如 果 病 毒 量 低 於 1,000~2,000 copies/ml, 以 目 前 的 偵 測 工 具, 恐 怕 無 法 有 效 地 偵 測 出 抗 藥 基 因 對 於 使 用 中 的 藥 物 組 合, 無 法 達 到 抑 制 病 毒 複 製, 並 且 病 毒 已 經 對 於 抗 病 毒 藥 物 組 合 藥 物 中 的 一 種 或 多 種 藥 物 產 生 抗 藥 基 因 的 病 患, 臨 床 醫 師 計 畫 更 改 抗 病 毒 藥 物 組 合 時, 必 須 備 齊 抗 藥 性 檢 測 的 結 果 和 在 疾 病 管 制 署 藥 物 申 請 單 中 載 明 病 患 目 前 使 用 中 的 藥 物 組 合 種 類 ( 如 果 能 提 供 過 去 的 藥 物 組 合 種 類 更 好 ) 後, 將 申 請 單 寄 到 疾 病 管 制 署, 以 利 專 家 審 查 ( 疾 病 管 制 署 愛 滋 病 毒 抗 藥 性 基 因 型 檢 測 送 驗 注 意 事 項 及 送 驗 單 請 見 附 錄 1-1 及 1-2) 如 果, 抗 藥 基 因 檢 測 顯 示 病 毒 只 在 反 轉 錄 酶 產 生 M184V 位 點 突 變, 雖 然 該 病 毒 已 經 對 於 lamivudine 產 生 高 度 抗 藥, 但 是, 這 種 突 變 會 增 加 病 毒 對 於 zidovudine 或 abacavir 的 敏 感 度, 因 此 lamivudine 可 以 繼 續 使 用 目 前 國 內 可 供 選 擇 的 第 二 線 用 藥, 包 括 :tenofovir + emtricitabine(truvada) darunavir/ ritonavir(600/100 mg bid) tipranavir/ritonavir(500 mg/200 mg bid) maraviroc( 最 新 之 二 線 藥 品 項 請 參 考 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 專 業 版 > 傳 染 病 介 紹 > 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 感 染 > 治 療 照 護 > 指 定 醫 院 相 關 > 愛 滋 二 線 藥 事 前 審 查 作 業 ) 對 於 接 受 抗 病 毒 治 療 效 果 不 佳 的 病 患, 根 據 抗 藥 性 基 因 檢 測, 必 須 使 用 這 些 第 二 線 用 藥 的 基 本 原 則 是, 必 須 根 據 抗 藥 性 的 檢 測 結 果, 選 用 至 少 兩 種 以 上 ( 如 果 能 合 併 三 種 有 效 的 藥 物, 更 好 ) 依 目 前 建 議 劑 量 服 用 仍 然 具 有 抑 制 病 毒 複 製 效 力 的 藥 物 ; 千 萬 不 要 只 選 擇 一 種 有 效 的 藥 物, 因 為 這 樣 的 用 法, 很 快 病 毒 會 在 對 於 新 加 入 的 藥 物 產 生 抗 藥 性, 徒 增 後 續 治 療 的 困 難 其 次, 挑 選 這 些 所 謂 的 第 二 線 用 藥 時, 必 須 留 心 藥 物 與 藥 物 之 間 可 能 發 生 的 交 互 作 用 當 然, 如 同 新 近 開 始 使 用 藥 物 的 病 患 一 樣, 醫 療 人 員 必 須 更 加 強 病 患 的 藥 物 遵 囑 性, 因 為 如 果 先 前 治 療 失 敗 的 原 因 未 能 改 善, 即 便 更 換 了 更 昂 貴 的 新 藥, 結 果 還 是 一 樣 的 治 療 失 敗 故 於 申 請 二 線 藥 物 前, 請 先 確 認 病 人 之 遵 囑 性 如 果 所 面 對 病 患 所 感 染 的 是 多 重 抗 藥 性 病 毒, 臨 床 醫 師 已 經 無 法 藉 由 抗 藥 性 基 因 檢 驗 選 擇 任 何 一 個 有 效 的 藥 物 組 合 時, 我 們 並 不 建 議 停 用 所 有 的 抗 病 毒 用 藥, 原 因 是 停 用 藥 物 後, 病 毒 的 複 製 增 加, 特 別 是 野 生 株 病 毒 複 製 超 過 抗 藥 病 毒 株, 這 樣 一 來, 病 患 的 病 毒 量 很 快 地 大 量 增 加,CD4 淋 巴 球 數 的 下 降 速 度 會 超 過 仍 繼 續 使 用 抗 病 毒 藥 物 的 患 者 此 時, 19

22 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 除 了 繼 續 使 用 抗 病 毒 藥 物 以 外, 臨 床 醫 師 應 視 需 要, 開 始 加 入 預 防 性 的 抗 微 生 物 藥 物, 作 為 初 級 或 次 級 的 預 防, 以 降 低 伺 機 性 感 染 的 發 生 再 者, 可 以 請 教 其 他 指 定 醫 院 的 醫 師 是 否 可 能 有 機 會 加 入 國 際 的 藥 物 臨 床 試 驗 特 殊 用 藥 族 群 一 靜 脈 藥 癮 者 感 染 愛 滋 病 毒 的 靜 脈 藥 癮 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 使 用 時 機, 原 則 上 和 其 他 的 病 患 應 該 沒 有 太 大 的 差 異 ; 但 是, 靜 脈 藥 癮 者 可 能 參 加 減 害 計 畫, 服 用 美 沙 冬 因 此, 選 擇 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 種 類, 必 須 留 心 蛋 白 酶 抑 制 劑 與 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 會 降 低 美 沙 冬 的 血 中 濃 度, 造 成 使 用 的 患 者 發 生 戒 斷 症 候 群 另 外 一 個 同 樣 重 要 的 考 量 是, 許 多 靜 脈 藥 癮 者 無 法 定 期 返 診 藥 物 遵 囑 性 差 常 合 併 慢 性 C 型 肝 炎 等, 因 此, 臨 床 醫 師 決 定 用 藥 的 時 機 必 須 謹 慎 ; 如 果 靜 脈 藥 癮 者 不 是 在 監 獄 中, 臨 床 醫 師 最 好 能 觀 察 多 次 返 診 的 規 律 性, 再 決 定 用 藥 二 慢 性 C 型 肝 炎 ( 可 同 步 參 考 本 書 第 五 章 ) 根 據 國 內 的 許 多 研 究 發 現, 非 藥 癮 者 罹 有 C 型 肝 炎 病 毒 的 盛 行 率 約 在 5~8%; 但 是 靜 脈 藥 癮 者 併 有 此 肝 炎 病 毒 的 盛 行 率 在 新 近 感 染 愛 滋 病 毒 者 約 97% 併 有 慢 性 C 型 肝 炎 病 毒 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 較 容 易 發 生 肝 硬 化 與 肝 癌, 因 此, 應 考 慮 同 時 治 療 C 型 肝 炎 C 型 肝 炎 的 治 療, 依 目 前 健 保 規 範, 必 須 由 腸 胃 專 科 醫 師 或 者 診 治 愛 滋 病 毒 病 患 的 感 染 科 醫 師 處 方 併 用 兩 類 的 藥 物 時, 必 須 提 防 兩 類 藥 物 的 交 互 作 用 或 加 成 藥 物 副 作 用 例 如 前 面 提 過 的 貧 血, 此 外 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 中 若 含 有 didanosine, 可 能 增 加 乳 酸 中 毒 (lactic acidosis) 的 風 險, 有 可 能 致 命, 不 得 不 慎 三 慢 性 B 型 肝 炎 ( 可 同 步 參 考 本 書 第 五 章 ) 國 內 愛 滋 病 毒 感 染 者, 同 時 罹 有 B 型 肝 炎 病 毒 帶 原 的 盛 行 率 約 20% 慢 性 B 型 肝 炎 病 毒 感 染, 容 易 使 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 急 性 肝 炎 發 作 肝 硬 化 及 肝 癌 目 前 抗 愛 滋 病 毒 的 藥 物 中, 有 三 種 藥 物 同 時 具 有 治 療 B 型 肝 炎 和 愛 滋 病 毒, 包 括 lamivudine,emtricitabine 和 tenofovir( 目 前 國 內 並 無 emtricitabine 單 方 藥 物 ) 值 得 注 意 的 是 治 療 愛 滋 病 毒 lamivudine 必 須 使 用 300 mg 根 據 法 國 的 研 究, 單 用 lamivudine 治 療 B 型 肝 炎, 經 過 4 年 以 上 的 使 用,B 型 肝 炎 病 毒 20

23 酶 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 對 lamivudine 產 生 抗 藥 的 機 會 幾 乎 達 90%, 因 此 在 愛 滋 病 毒 感 染 者, 為 了 減 少 B 型 肝 炎 病 毒 的 抗 藥 性, 最 好 選 用 含 兩 種 抗 B 型 肝 炎 病 毒 的 藥 物, 例 如 tenofovir + lamivudine 或 tenofovir + emtricitabine(truvada), 其 中 前 者 在 臺 灣 被 列 為 合 併 B 型 肝 炎 病 毒 與 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 第 一 線 處 方, 醫 師 可 直 接 開 立 ; 後 者 為 第 二 線 藥 品, 需 向 疾 管 署 申 請 若 只 考 慮 治 療 B 型 肝 炎 暫 時 不 治 療 愛 滋 病 毒 感 染, 可 選 擇 的 藥 物 僅 有 adefovir 或 interferon 過 去 列 為 可 選 擇 用 以 治 療 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 entecavir, 目 前 已 有 研 究 顯 示 它 具 有 抑 制 愛 滋 病 毒 的 能 力 (entecavir 最 早 開 發 的 目 的 是 為 了 抑 制 愛 滋 病 毒 感 染 複 製 ), 單 一 entecavir 的 治 療 確 實 引 起 愛 滋 病 毒 產 生 M184V 抗 藥 作 用, 產 生 對 lamivudine 和 emtricitabine 抗 藥 性, 因 此, 目 前 已 經 不 建 議 在 尚 未 打 算 治 療 愛 滋 病 毒 感 染 的 情 況 下, 單 獨 使 用 entecavir 治 療 B 型 肝 炎 病 毒 感 染 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 併 用 的 使 用 建 議 ( 表 1-8) 臺 灣 屬 於 結 核 病 較 高 流 行 區 ; 根 據 統 計, 臺 灣 地 區 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 中, 約 有 5~10% 曾 經 或 正 發 生 結 核 病 抗 結 核 藥 物 中 的 rifampin 和 rifabutin 會 和 治 療 愛 滋 病 毒 感 染 的 蛋 白 抑 制 劑 引 起 嚴 重 的 交 互 作 用 rifampin 和 rifabutin 會 降 低 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 血 中 濃 度, 可 能 造 成 病 毒 治 療 失 敗 ; 蛋 白 酶 抑 制 劑 會 增 加 rifabutin 的 血 中 濃 度, 增 加 rifabutin 的 毒 性 抗 結 核 藥 物 中 的 rifampin 會 增 加 肝 臟 酵 素 CYP450 3A4 的 活 性 這 種 酵 素 正 巧 也 是 代 謝 蛋 白 酶 抑 制 劑 所 需 的 酵 素 系 統,rifampin 與 蛋 白 酶 抑 制 劑 併 用 時, 會 降 低 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 除 了 ritonavir 以 外 ) 的 血 中 濃 度 達 80% 左 右, 容 易 導 致 愛 滋 病 毒 對 於 蛋 白 酶 抑 制 劑 產 生 抗 藥 性 rifampin 對 於 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 影 響 較 小, 因 此,rifampin 可 與 efavirenz 併 用 美 國 疾 病 管 制 局 建 議 efavirenz 的 每 日 用 量 要 從 600 mg 增 加 至 800 mg 但 是 泰 國 和 印 度 的 藥 物 動 力 學 和 臨 床 研 究 都 顯 示, 在 體 型 較 小 的 亞 洲 人,efavirenz 的 每 日 用 量 可 以 維 持 在 600 mg,rifampin 並 不 會 影 響 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 血 中 濃 度 根 據 多 個 國 家 研 究 發 現, efavirenz 代 謝 速 度 和 CYP2B6*516 的 基 因 多 型 性 有 關 ; 帶 有 CYP2B6 G516T 和 CYP2B6 G516T 基 因 型 的 人, 代 謝 efavirenz 較 慢, 因 此 服 用 標 準 劑 量 (600 mg)efavirenz 後, 血 中 濃 度 較 高 根 據 台 大 醫 院 近 期 針 對 130 多 位 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 研 究 發 現, 國 人 帶 有 CYP2B6 G516T 和 CYP2B6 G516T 基 因 型 的 比 例, 大 約 佔 有 四 成 在 10 位 病 患, 即 便 合 併 rifampin(10 mg/ kg) 使 用,efavirenz 600 mg 仍 然 足 夠 達 到 抑 制 野 生 株 病 毒 複 製 所 需 的 1,000 ng/ml 目 標 血 中 濃 度 除 了 rifampin 以 外,rifabutin 對 於 CYP450 的 酵 素 系 統, 影 響 較 rifampin 來 的 小, 療 效 與 rifampin 一 樣, 但 副 作 用 則 不 同 它 主 要 會 引 起 白 血 球 降 低 皮 疹 和 虹 膜 炎 rifabutin 可 以 取 21

24 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 代 rifampin, 和 蛋 白 酶 抑 制 劑 中 的 lopinavir/ritonavir 併 用,lopinavir/ritonavir 並 不 需 要 降 低 劑 量 但 是,ritonavir 是 很 強 的 CYP450 抑 制 劑, 它 會 增 高 rifabutin 的 血 中 濃 度 高 達 4 倍 之 多 所 以 如 果 必 須 與 含 有 ritonavir 的 藥 物 合 併 使 用, 必 須 將 rifabutin 的 藥 物 劑 量 降 低 為 原 劑 量 的 1/4, 亦 即 150 mg 隔 日 服 用 一 次 rifabutin 和 efavirenz 並 用 時,efavirenz 會 降 低 rifabutin 的 濃 度, 因 此 建 議 將 rifabutin 劑 量 增 加 為 450 mg 如 果 愛 滋 病 毒 感 染 個 案 合 併 有 結 核 病 感 染 時, 因 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 而 必 須 使 用 rifabutin 時, 可 以 向 疾 病 管 制 署 申 請 rifabutin 如 果 必 須 同 時 治 療 愛 滋 病 毒 感 染 和 結 核 病, 可 以 考 慮 使 用 有 實 際 感 染 個 案 的 研 究 顯 示 可 行 的 處 方 ( 詳 見 表 1-8), 包 括 :(1) 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 efavirenz 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,efavirenz 的 每 日 劑 量 為 600 mg;(2) 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物, 加 上 含 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 (lopinavir/ritonavir atazanavir/ritonavir 或 darunavir/ritonavir) 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 前 述 蛋 白 酶 抑 制 劑 劑 量 不 變,rifabutin 劑 量 降 至 隔 日 服 用 一 次, 每 次 150 mg; (3) 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 efavirenz 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,efavirenz 的 每 日 劑 量 為 600 mg, 但 是 rifabutin 的 每 日 劑 量 增 為 450 mg;(4) 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,nevirapine 的 的 劑 量 不 變,rifabutin 的 每 日 劑 量 為 300 mg; (5) 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 raltegravir 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,raltegravir 的 劑 量 不 變, rifabutin 的 每 日 劑 量 為 300 mg 其 他 的 藥 物 組 合 臨 床 經 驗 較 少 或 副 作 用 大, 使 用 必 須 謹 慎, 例 如 : 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,nevirapine 的 每 日 劑 量 為 400 mg 唯 nevirapine 的 藥 物 濃 度 會 顯 著 降 低, 再 者, 肝 毒 性 和 藥 物 過 敏 發 生 率 偏 高, 不 應 列 為 首 選 藥 物 ; 如 果 必 須 使 用 這 種 組 合, 必 須 謹 慎 追 蹤 病 患 的 肝 功 能 與 皮 疹 等 副 作 用 ; 其 次, 使 用 併 有 ritonavir 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 與 rifampin 合 用, 希 望 以 ritonavir 抑 制 所 合 併 使 用 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 代 謝, 以 增 加 rifampin 藥 物 濃 度 但 是 這 些 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 例 如 lopinavir/ritonavir 與 和 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 一 起 使 用 時, 被 發 現 有 增 加 肝 炎 的 風 險, 因 此 儘 可 能 避 免 使 用 除 了 藥 物 的 交 互 作 用 以 外, 愛 滋 病 毒 感 染 者 在 服 用 抗 結 核 病 藥 物 中 的 rifampin 和 isoniazid 後, 有 研 究 發 現 :rifampin 和 isoniazid 生 體 可 用 率 (bioavailability) 會 比 患 有 結 核 病 而 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 或 是 僅 感 染 愛 滋 病 毒 者 來 得 低 這 個 臨 床 意 義 目 前 仍 然 不 清 楚 對 於 結 核 病 治 療 的 時 間, 目 前 尚 未 有 定 論 有 美 國 的 觀 察 研 究 顯 示, 較 長 的 服 藥 時 間 (9 個 月 ) 其 復 發 的 機 會 低 於 傳 統 建 議 的 6 個 月 的 服 藥 時 間, 但 仍 缺 乏 隨 機 分 組 的 臨 床 試 驗 比 較 服 藥 時 間 長 短 和 治 療 成 功 率 的 關 係 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 如 果 結 核 菌 並 非 多 重 抗 藥, 依 據 國 內 現 有 抗 結 核 藥 物 的 使 用 建 議, 治 療 期 程 為 9 個 月 當 然, 如 果 是 神 經 系 統 的 結 核 病, 服 用 抗 結 核 藥 物 的 療 程 則 是 12 個 月 22

25 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 併 用 的 時 機 合 併 抗 愛 滋 病 毒 用 藥 時, 要 注 意 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 之 間 的 交 互 作 用, 而 影 響 彼 此 用 藥 的 選 擇 ; 藥 物 顆 粒 數 目 增 加, 容 易 造 成 結 核 病 感 染 的 病 患 用 藥 遵 囑 性 的 降 低, 同 時 造 成 結 核 病 和 愛 滋 病 毒 感 染 治 療 失 敗 如 果 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 免 疫 功 能 已 經 很 差, 例 如 :CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/μl; 此 時, 感 染 者 再 發 生 其 他 伺 機 性 感 染 與 死 亡 的 機 會 大 為 增 加, 應 該 儘 早 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 近 期 有 三 個 針 對 併 有 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 患 中 進 行 的 大 規 模 臨 床 試 驗, 評 估 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 時 機 配 合 這 些 研 究 結 果 加 上 專 家 意 見, 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 開 始 使 用 的 時 機, 依 據 結 核 病 診 斷 時 病 患 的 身 體 營 養 狀 況 和 CD4 淋 巴 球 數 值, 可 以 粗 分 為 三 個 時 機 :(1)CD4 淋 巴 球 數 低 於 50 cells/μl 的 患 者, 在 抗 結 核 藥 物 開 始 的 2 星 期 左 右 即 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 可 以 降 低 死 亡 率 (2) 如 果 病 患 的 CD4 淋 巴 球 數 高 於 50 cells/μl, 但 是 病 患 並 有 的 體 質 耗 弱 貧 血 營 養 狀 況 不 佳 或 患 有 全 身 性 結 核 (disseminated tuberculosis) 時, 專 家 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 也 應 該 在 抗 結 核 藥 物 使 用 後 的 2 到 4 星 期 時 開 始 使 用 (3) 如 果 病 患 CD4 淋 巴 球 數 高 於 50 cells/μl, 但 身 體 營 養 等 狀 況 尚 可, 專 家 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 也 可 以 考 慮 在 抗 結 核 藥 物 使 用 的 2 到 4 星 期 時 開 始 使 用 ; 但 是, 如 果 評 估 後 決 定 晚 一 些 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 兩 類 藥 物 治 療 開 始 間 隔 時 間 最 好 不 要 超 過 8 到 12 星 期 兩 類 藥 物 治 療 開 始 間 隔 2 到 4 星 期 的 好 處 在 於, 初 期 2 到 4 星 期 中, 病 患 只 有 使 用 抗 結 核 藥 物 時, 我 們 只 要 留 意 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用 不 過, 在 抗 結 核 藥 物 開 始 的 2 星 期 左 右 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 方 式, 免 疫 重 建 症 候 群 發 生 的 機 會 相 較 於 在 8 週 左 右 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 患 者 來 得 高 很 多 間 隔 較 長 的 時 間 才 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 可 以 降 低 因 為 併 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 抗 結 核 藥 物 的 初 期 引 起 的 免 疫 重 建 症 候 群 的 風 險 結 核 病 的 治 療 過 程 中, 為 了 加 強 患 者 的 抗 結 核 病 藥 物 的 服 藥 遵 囑 性, 應 建 議 患 者 加 入 地 方 衛 生 所 之 都 治 計 畫, 以 確 保 結 核 病 的 治 療 效 果 患 者 雖 然 規 則 地 服 用 藥 物, 而 且 也 初 步 達 到 症 狀 緩 解 的 成 效, 但 是 有 部 分 的 患 者, 可 能 會 發 生 病 症 惡 化, 再 度 出 現 發 燒 淋 巴 腺 腫 皮 膚 栗 粒 性 結 節 腦 膿 瘍 等 ; 胸 部 X 光 可 能 惡 化 很 可 能 還 可 以 從 臨 床 檢 體 中 發 現 結 核 菌, 但 是 這 些 結 核 菌 對 於 使 用 中 的 抗 結 核 藥 物 仍 然 具 有 敏 感 性 這 些 現 象, 目 前 被 稱 為 免 疫 重 建 症 候 群 過 去 的 觀 察 研 究 發 現, 這 些 現 象 並 不 僅 限 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 才 會 發 生, 不 過 其 發 生 率 確 實 遠 遠 高 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 特 別 當 他 們 同 時 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時, 發 生 機 會 尤 其 更 高 免 疫 重 建 症 候 群 發 生 的 時 間, 通 常 是 在 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 抗 結 核 藥 物 併 用 後 的 4 到 6 週 內 發 生, 時 序 上 似 乎 和 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 有 關 因 此, 如 前 所 討 論, 如 非 急 迫 的 需 要, 專 家 建 議 應 先 治 療 結 核 病, 因 為 結 核 菌 可 藉 飛 沫 傳 染, 而 且 結 核 病 具 有 較 高 的 短 期 內 的 死 亡 率 待 結 核 病 治 療 穩 定 後, 才 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 23

26 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 如 此, 可 能 降 低 免 疫 重 建 症 候 群 的 發 生 機 率 至 於 發 生 免 疫 重 建 症 候 群 時 最 適 合 的 處 理 方 式, 目 前 仍 然 不 清 楚 有 些 研 究 發 現, 病 症 很 嚴 重 時, 可 以 考 慮 使 用 類 固 醇, 要 使 用 多 大 劑 量 或 者 使 用 多 久, 目 前 仍 然 不 清 楚 感 染 愛 滋 病 毒 併 有 結 核 病 且 接 受 抗 結 核 病 藥 物 治 療 者, 目 前 已 有 部 分 研 究 支 持 類 固 醇 的 使 用, 類 固 醇 可 以 持 續 使 用 1 至 2 週 (prednisolone, 1 mg/kg) 在 非 洲 地 區 的 研 究 發 現, 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 使 用 類 固 醇 可 以 加 速 積 水 消 失 體 重 增 加 咳 嗽 減 輕 胃 口 改 善 ; 但 是, 使 用 類 固 醇 並 沒 有 降 低 死 亡 率 至 於 在 患 有 結 核 腦 膜 炎 的 愛 滋 病 毒 或 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 中, 在 越 南 的 研 究 發 現, 使 用 類 固 醇 降 低 了 死 亡 率, 但 是 卻 沒 有 明 顯 降 低 嚴 重 神 經 系 統 併 發 症 的 預 後 值 得 注 意 的 是, 在 前 述 非 洲 地 區 的 研 究 中, 使 用 類 固 醇 合 併 抗 結 核 病 藥 物 治 療 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 造 成 較 多 人 發 生 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi's sarcoma) 因 此, 如 果 使 用 類 固 醇 處 理 免 疫 重 建 症 候 群, 我 們 必 須 謹 慎 評 估 類 固 醇 可 能 帶 來 的 副 作 用 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 (Immune reconstitution inflammatory syndrome; IRIS) 臨 床 的 觀 察 研 究 發 現, 愛 滋 病 毒 感 染 者 在 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 後 的 一 段 時 間, 部 分 的 病 患 會 出 現 明 顯 的 病 理 性 的 發 炎 變 化, 發 生 這 種 現 象 時 往 往 出 現 在 病 患 的 病 毒 量 已 有 明 顯 下 降 而 淋 巴 球 數 開 始 回 升, 因 此 臨 床 專 家 稱 之 為 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 例 如 前 段 文 章 中 提 到, 結 核 病 治 療 時 發 生 的 矛 盾 反 應, 推 測 也 是 屬 於 IRIS 的 現 象 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 發 生 頻 率, 根 據 幾 個 較 大 規 模 的 觀 察 研 究 大 約 是 15~45% 解 讀 或 比 較 不 同 研 究 的 發 生 率 時, 最 大 的 困 難 在 於 臨 床 研 究 人 員 對 於 這 個 現 象 仍 缺 乏 一 致 的 定 義 ; 再 者, 這 些 研 究 都 是 回 溯 性 觀 察, 收 納 病 患 的 組 成 都 不 相 同 ; 病 患 的 淋 巴 球 數 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 後 發 生 這 些 現 象 的 風 險 也 各 異 ; 研 究 所 在 地 域 性 的 差 異 也 可 能 造 成 病 患 原 本 潛 藏 的 病 原 後 來 造 成 病 症 的 機 會 不 相 同 ; 而 研 究 的 對 象 是 針 對 所 有 開 始 接 受 的 病 患, 或 者 是 針 對 已 經 發 生 過 伺 機 性 感 染, 或 者 淋 巴 球 數 很 低 潛 在 發 生 伺 機 性 感 染 風 險 較 高 的 族 群 如 果 是 針 對 已 經 發 生 過 伺 機 性 感 染 的 族 群, 其 發 生 率 可 能 在 15~45% 之 多, 如 果 是 針 對 所 有 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 治 療 的 所 有 病 患 大 約 是 15~25% 目 前 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 定 義, 大 致 是 針 對 愛 滋 病 毒 感 染 者 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 病 毒 量 下 降 和 淋 巴 球 數 上 升 之 際, 出 現 發 炎 性 的 臨 床 病 症, 但 是 我 們 必 須 首 先 排 除 藥 物 引 起 的 過 敏 反 應 排 除 新 的 病 原 感 染, 而 且 病 患 原 先 的 伺 機 性 感 染 已 經 在 適 當 有 效 的 治 療 下 臨 床 病 症 已 經 獲 得 改 善 當 然 這 個 定 義 本 身 並 不 是 非 常 的 精 確, 尚 待 未 來 更 多 的 臨 床 和 實 驗 室 研 究 了 解 致 病 機 轉 後, 再 加 入 實 驗 室 的 診 斷 標 準 24

27 第 一 章 臺 灣 地 區 愛 滋 病 毒 感 染 者 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 治 療 建 議 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 病 症 可 能 因 人 因 病 而 異 最 被 經 常 提 及 會 產 生 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 伺 機 性 感 染, 包 括 : 結 核 病 禽 型 分 枝 桿 菌 和 隱 球 菌 感 染 病 患 被 診 斷 患 有 這 些 伺 機 性 感 染, 接 受 相 關 的 抗 微 生 物 製 劑 治 療 後, 病 症 改 善 ; 但 是, 再 加 上 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 後, 可 能 再 度 出 現 發 燒 淋 巴 腺 腫 大 肺 炎 腹 膜 炎 等 病 症, 甚 至 出 現 神 經 系 統 的 病 變 或 惡 化 這 種 現 象 也 被 稱 為 矛 盾 的 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 (paradoxical IRIS) 另 外, 有 些 病 患 初 使 用 抗 病 毒 藥 物 時 並 沒 有 跡 象 顯 示 發 生 伺 機 性 感 染, 但 是 在 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 的 一 段 時 間 內 ( 好 發 生 在 使 用 抗 病 毒 藥 物 的 6 個 月 內 ), 反 而 發 生 了 伺 機 性 感 染 這 種 現 象 有 人 稱 為 unmasking IRIS 例 如, 在 結 核 病 盛 行 率 和 發 生 率 高 的 地 區, 研 究 人 員 發 現 不 少 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 不 久 併 發 結 核 病 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 發 生 時 機, 大 多 是 在 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 3 個 月 內, 不 過, 可 能 短 至 開 始 服 藥 的 幾 天 內, 也 可 能 長 達 1 年 以 後, 大 多 數 發 生 的 時 間 都 和 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 開 始 的 時 機 接 近 對 於 這 種 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 發 生 原 因, 目 前 仍 不 清 楚, 觀 察 結 果 顯 示 : 病 患 在 接 受 抗 愛 滋 病 毒 治 療 後 病 毒 量 下 降 免 疫 功 能 逐 日 改 善, 過 去 潛 在 的 感 染 此 時 可 能 因 為 免 疫 系 統 改 善 到 足 以 產 生 發 炎 反 應, 或 者 病 患 已 經 接 受 伺 機 性 感 染 的 治 療 一 段 時 間 後, 伺 機 性 感 染 已 經 獲 得 適 當 的 控 制 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 治 療, 病 原 的 抗 原 量 大 幅 下 降, 病 患 體 內 的 免 疫 系 統 改 善 到 產 生 過 度 的 發 炎 反 應 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 的 發 生 危 險 因 子, 根 據 不 同 的 研 究, 危 險 因 子 也 都 不 同, 大 抵 研 究 顯 示 病 患 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時 的 淋 巴 球 數 越 低, 發 生 的 機 會 越 大 ; 發 生 時 通 常 病 毒 量 也 明 顯 下 降 ; 至 於 淋 巴 球 數 的 上 升 量 或 者 淋 巴 球 數 比 值 是 否 相 關, 不 同 研 究 間 差 異 歧 見 仍 大 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 發 生 後 的 處 理 方 式, 目 前 仍 然 缺 乏 一 致 的 建 議 多 數 的 處 理 針 對 伺 機 性 感 染, 則 持 續 治 療 ; 針 對 過 度 的 發 炎 反 應, 則 視 嚴 重 程 度 使 用 抗 發 炎 藥 物, 例 如 : 類 固 醇 不 過, 這 些 藥 物 的 使 用 必 須 平 衡 考 慮 治 療 可 能 衍 生 的 副 作 用 25

28 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 參 考 文 獻 1.Panel on Antiretroviral Guidelines for Adult and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. March 27, 2012; Available at AdultandAdolescentGL.pdf. 2.Yang CH, Huang YF, Hsiao CF, et al. Trends of mortality and causes of deaths among HIV-infected patients in Taiwan, HIV Med 2008;9: Sun HY, Hung CC, Lin PH, et al. Incidence of abacavir hypersensitivity and its relationship with HLA-B*5701 in HIV-infected patients in Taiwan. J Antimicrob Chemother 2007;60: Lai CC, Hung CC, Chen MY, et al. Trends of transmitted drug resistance of HIV-1 and its impact on treatment response to first-line antiretroviral therapy in Taiwan. J Antimicrob Chemother 2012:67: Sheng WH, Chen MY, Hsiao CF, et al. Impact of chronic hepatitis B virus (HBV) infection on outcomes of patients infected with HIV in an area where HBV infection is hyperendemic. Clin Infect Dis 2004;38: Lo YC, Chen MY, Sheng WH, et al. Risk factors of incident diabetes mellitus among HIV-infected individuals receiving combination antiretroviral therapy in Taiwan: a casecontrol study. HIV Med 2009;10: Sheng WH, Hsieh SM, Lee HC, et al. Fatal lactic acidosis in patients with advanced human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy in Taiwan. Int J STD AIDS 2004;15: Ho YC, Shih TTF, Lin YH, et al. Osteonecrosis in patients with human immunodeficiency virus Type 1 infection in Taiwan. Jpn J Infect Dis 2007;60: Wu PY, Hung CC, Liu WC, et al. Metabolic syndrome among HIV-infected Taiwanese patients in the era of highly active antiretroviral therapy: prevalence and associated factors. J Antimicrob Chemother 2012:67:

29 27 貧血 白血球降 低 腸胃不適 乳酸代謝性酸中毒 lactic acidosis 等 鮮少發生副作用 建議每一年追蹤腎功 能 對於已經發生腎 功能異常 或者併用 其他具腎毒性藥物的 患者 須留心追蹤 頭痛 腹瀉 無力 腎功能受損 乳酸代 謝性酸中毒等 周邊神經炎 乳酸 中毒 可能致命 較其它NRTI更 容易抑制粒線體的 DNA polymerase-g 易引起lipoatrophy 因為相關的副作用 多 除非無法使用 其他藥物 建議盡 量避免使用 如有腹痛現象 應儘速就醫 留 意可能發生急性 胰臟炎 如發生過敏反應 應儘 速找照顧愛滋病患的醫 師求診 如果病情需 要 必須繼續或重新使 用 應謹慎追蹤 體重 60公斤 30 mg 一天二次 胰臟炎 周邊神 經炎 腸胃不 適 腹瀉 乳酸 代謝性酸中毒 體重 60公 斤 250 mg 一 天一次 過敏反應 可能致命 發燒 皮疹 嘔吐 疲憊 咽喉痛 喘等 乳酸代謝性酸中毒 使用Kivexa 複方一天 一顆一次 體重 60公斤 40 mg 一天二次 體重 60公 斤 400 mg 一 天一次 300 mg一天二次 或 600 mg一天一次 300 mg一天一次 使用Truvada 複方一 天一顆一次 Zerit 30 和40 mg膠囊 Stavudine d4t Videx EC 250 和400 mg膠 囊 Didanosine ddi Ziagen 300 mg藥片 或 合併lamivudine成為 Kivexa 複方 Abacavir ABC Viread 300 mg藥片 或 合併emtricitabine成為 Truvada 複方 Tenofovir disoproxil fumarate TDF 註二 Tenofovir 和 emtricitabine 複方 Truvada 為愛滋病毒或 B 型肝炎病毒對於現有第一線用藥產生抗藥性時 可以向疾病管制署申請使用 註一 Zalcitabine ddc 已經不被建議使用 因此不再介紹 注意事項 常見副作用 使用Kivexa 複方一天一 顆一次 使用Combivir 或Duovir 複方 ㄧ次 一顆 一天二次 使用 Duovir-N 複方請參考本 指引第7頁 使用Combivir 或 Duovir 複方 ㄧ次 一顆 一天二次 使用Duovir-N 複方 請參考本指引第7 頁 300 mg一天二次 200 mg一天三次 每日劑量 Epivir 150 mg藥片 或 合併abacavir成為 Kivexa 複方 合併 zidovudine成為combivir 或Duovir 複方 合併 zidovudine和nevirapine 200mg 成為Duovir-N 複方 150 mg一天二次 或300 mg一天一次 Retrovir 100 mg膠囊 或 合併lamivudine 成為Combivir 或 Duovir 複方 合 併lamivudine和 nevirapine 200mg 成 為Duovir-N 複方 藥品商品名 劑型 Lamivudine 3TC Zidovudine ZDV 藥品學名 簡稱 表 1-1 臺灣現有的核苷酸反轉錄酶抑制劑 Nucleoside/nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors; NRTI 第一章 臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議

30 mg藥片 或合併zidovudine + lamivudine成為duovir-n 複方 初期使用 200 mg藥片 一天一 600 mg 睡前服用 次 二星期後增加為一天二次 或二顆一次服用(後者在治療初 期較不建議) 使用Duovir-N 複 方請參考本指引第7頁 皮疹 肝功能異常 藥物性肝 炎等 一 皮疹發生的機會較其他藥物 高而且嚴重 好發於開始使用 後2~3週內 如果皮疹有惡化 發燒 皮膚 口腔或生殖器起 水疱 潰瘍時 Stevens-Johnson syndrome 儘速就醫 停用 該藥 二 肝功能異常 藥物性肝炎 未曾接受過抗病毒藥物治療的 感染者 如果開始接受含有nevirapine的藥物組合之前 男性感 染者的CD4高於400 cells/μl 女 性的CD4高於250 cells/μl時較容 易發生藥物性肝炎 會造成美沙冬的濃度明顯下降 美沙冬的濃度下降60 可能引起戒斷症候 可能引起戒斷症候群 美沙冬劑 群 美沙冬的劑量必須調整增加 量必須增加 劑型 每日劑量 常見副作用 注意事項 對於美沙冬血中 濃度的影響 其它 Stocrit Viramune 藥品商品名 以下藥物應避免併用efavirenz 或應謹慎觀察 一 抗組織胺 抗過敏 astemazole Hismanol terfenadine Teldane 二 腸胃藥 cisapride Prepulside 三 精神用藥 midazolam Dormicum triazolam 四 麥角鹼 dihydroergotamine 一 此藥在動物實驗中引致畸胎 因此 不 可用於懷孕婦女或打算懷孕的婦女 二 皮疹 如果皮疹有惡化現象 發燒 皮膚 口腔或生殖器起水泡 潰瘍 Stevens-Johnson syndrome 時 儘速就醫 並通 知自己的醫師停止服用該藥 三 為減少副作用 此藥建議睡前服用 四 肝功能異常 藥物性肝炎 五 中樞神經系統症狀 會逐漸改善 但仍 有1~2%的人會持續 皮疹 肝功能異常 中樞神經系統症狀 頭 暈 嗜睡 作夢 注意力不集中 幻想 失 憶等 600 mg藥片 Efavirenz EFV 藥品學名 簡稱 Nevirapine NVP 200 mg 一天二 次 餐後服用 100 mg藥片 Intelence Etravirine ETR 在健康志願受試者由EFV轉 換為RPV會導致RPV的Cmin 下降達25% 影響持續四 週 但有小型研究顯示病 毒量控制良好的HIV感染者 由EFV轉換為RPV均可持續 控制病毒量 美沙冬的濃度下降26 需注意可能引起戒斷症 候群 一 病毒量超過100,000 copies/ml用rpv治療失敗 率較高 不建議在此類患 者使用 二 避免和制酸劑 胃潰 瘍藥: proton pump inhibitor.併用 會降低RPV藥物 濃度 RPV與H2 blocker要 分開使用 三 避免併用抗癲癇藥 (phenytoin phenobarbital oxcarbazepine) 或 rifampin rifabutin etravirine並不影響 美沙冬的濃度 憂鬱 頭痛 失眠 紅疹 一 皮疹或過敏 較EFV發生率低 反應 二 腸胃不適和 噁心 25 mg 一天一次 和食 物倂用 25 mg藥片 Edurant Rilpivirine RPV 表 1-2 臺灣現有的非核苷酸反轉錄酶抑制劑 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors; NNRTI 愛滋病檢驗 治療指引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS

31 29 錠劑劑型每次二顆 一日 二次 未曾接受過抗病毒 藥物治療的感染者 可 以使用一天ㄧ次 ㄧ次 四顆 吸收並不受食物影響 和食物倂用可增加 生體可用率 避免 和制酸劑併用 不需放置於冰箱中冷藏 室溫 一 腸胃不適 腹瀉 嘔吐 二 倦怠 三 肝功能異常 四 血糖上升 五 血脂肪上升 六 脂肪分佈改變症候 群 七 可能會引起血友病人 容易出血 每日劑量 食物的影響 常見副作用 保存 錠劑型 每顆內含LPV/r 200/50 mg 劑型 候群 一 膽紅素上升 二 部分使用者心 電圖顯示PR延長 三 血糖上升 四 脂肪分佈改變症 300 mg與rtv 100 mg 併用 每日 一次 400 mg單獨使用 每日一次 注意事項 如果併 用TDF EFV須使用 ATV/r 300 mg/100 mg 併用 每日 一次 150 mg; 200 mg膠囊 Reyataz Kaletra 藥品商品名 Atazanavir ATV Lopinavir/ritonavir LPV/r 藥品學名 一 皮疹 DRV內含 sulfonamide成分因此必須 使用前詢問是否曾對於 磺胺藥物有過敏現象 使用後必須留意有發生 Stevens-Johnson syndrome 的風險 二 腹瀉 嘔吐 三 頭痛 四 血脂肪上升 五 肝功能異常 六 血糖上升 七 脂肪位移症候群 八 可能會引起血友病人 容易出血 室溫 和食物併用可以增加生 體可用率 初次服藥 800 mg與 RTV 100 mg 併用 每 日一次 具有DRV相關抗藥性 V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, L89V 600mg與RTV 100 mg 併用 每日兩次 具有抗藥性但非DRV相 關抗藥性 比照初次服 藥用法 300 mg; 800 mg錠劑 (800 mg為第二線用藥) Prezista Darunavir DRV 表 1-3 臺灣現有的蛋白酶酶抑制劑 Protease Inhibitors; PI 一 肝功能異常 有肝癌和肝 衰竭病歷者 使用時必須留心 追蹤肝功能 肝功能不好的病 患使用此藥必須更加留意 二 皮疹 TPV內含sulfonamide成分使用前須詢問是否曾 對磺氨胺藥物過敏 三 少數既有腦部外傷 最近 接受腦部開刀 高血壓 凝血 功能不正常 酗酒或同時使用 影響凝血功能藥物的患者 藥 物可能引發致命或非致命的顱 內出血 四 血脂肪上升 五 肝功能異常 一 腸胃不適 腹瀉 嘔吐 二 口唇 四肢發麻 三 血糖上升 四 血脂肪上升 五 脂肪分佈改變症候 群 六 可能會引起血友病人 容易出血 放置於冰箱中冷藏 和食物倂用 特別是含較多 脂肪的食物可以增加生體可 用率 室溫 TPV 500 mg 與RTV 200 mg 併用 每日二次 250 mg膠囊 Aptivus Tipranavir TPV 和食物倂用可以增加生 體可用率 目前並不建議RTV單獨 使用 因為藥物動力學 的因素 RTV目前都以 每日100 mg~400 mg 和 其他蛋白酶抑制劑併 用 藉以增加其他蛋白 酶抑制劑的血中濃度 100 mg 膠囊 Norvir Ritonavir RTV 第一章 臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議

32 愛 滋 病 治 檢 療 驗 指 引 Guidelines for diagnosis & treatment of HIV/AIDS 藥 品 學 名 Lopinavir/ritonavir(LPV/r) Atazanavir(ATV) Darunavir(DRV) Ritonavir(RTV) Tipranavir(TPV) 常 見 副 作 用 六 血 糖 上 升 七 脂 肪 位 移 症 候 群 八 可 能 會 引 起 血 友 病 人 容 易 出 血 對 於 美 沙 冬 (methadone) 血 中 濃 度 的 影 響 美 沙 冬 濃 度 下 降 53% 可 能 引 起 戒 斷 症 候 群 ; 美 沙 冬 劑 量 必 須 調 整 增 加 互 不 受 影 響 DRV 和 RTV 併 用, 美 沙 冬 的 劑 量 必 須 調 整 增 加 美 沙 冬 的 濃 度 下 降 37% 可 能 引 起 戒 斷 症 候 群 ; 美 沙 冬 劑 量 必 須 調 整 增 加 TPV 和 RTV 併 用, 美 沙 冬 的 劑 量 必 須 調 整 增 加 注 意 事 項 以 下 藥 物 應 避 免 與 LPV/r 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 酯 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 二 抗 結 核 藥 :rifampin 三 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ) :astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 四 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 五 神 經 系 統 用 藥 :pimozide 六 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 七 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 八 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 以 下 藥 物 應 避 免 與 ATV 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 酯 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 二 抗 結 核 藥 :rifampin 三 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ):astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 四 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 五 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 六 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 七 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 八 草 藥 :St. John s Wart 九. 胃 潰 瘍 藥 : proton pump inhibitor. 以 下 藥 物 應 避 免 與 DRV/r 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 脂 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 二 抗 結 核 藥 :rifampin 三 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ):astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 四 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 五 神 經 系 統 用 藥 :pimozide 六 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 七 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 八 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 九 草 藥 :St. John s Wart 以 下 藥 物 應 避 免 與 RTV 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 壓 藥 :bepridil 二 降 血 酯 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 三 抗 結 核 藥 :rifabutin 四 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ) :astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 五 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 六 神 經 系 統 用 藥 :- cloazapam(rivotril) pimozide 七 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 八 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 九 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 以 下 藥 物 應 避 免 與 TPV/r 併 用, 或 應 謹 慎 觀 察 : 一 降 血 脂 藥 :simvastatin(zocor) lovastatin(delipic) 二 抗 結 核 藥 :rifampin 三 抗 組 織 胺 ( 抗 過 敏 ):astemazole(hismanol) terfenadine(teldane) 四 腸 胃 藥 :cisapride(prepulside) 五 神 經 系 統 用 藥 :pimozide 六 精 神 用 藥 :midazolam(dormicum) triazolam 七 麥 角 鹼 :dihydroergotamine 八 抗 心 律 不 整 藥 :amiodarone flecainide propafenone quinidine 九 草 藥 :St. John s Wart 30