非 正 式 消 息 得 知 : 緩 和 聽 起 來 像 反 核, 因 此 不 被 採 用 直 到 民 國 89 年 通 過 安 寧 緩 和 醫 療 條 例, 安 寧 療 護 和 緩 和 醫 療 才 開 始 通 行 並 用 可 是, 社 會 大 眾 對 安 寧 照 顧 的 印 象 就 是 : 讓 病

Transcription

1 102 年 安 寧 緩 和 療 護 課 程 講 義 第 1 講 安 寧 療 護 生 命 態 度 與 生 存 美 學 ( 二 )1200~1400 高 雄 醫 學 大 學 高 雄 市 張 啟 華 文 化 藝 術 基 金 會 執 行 長 許 禮 安 醫 師 衛 生 署 屏 東 醫 院 家 醫 科 兼 任 主 治 醫 師 / 台 灣 安 寧 緩 和 醫 學 學 會 理 事 華 杏 出 版 安 寧 緩 和 療 護 作 者 兼 召 集 人 / 台 灣 安 寧 照 顧 協 會 理 事 安 寧 療 護 與 癌 症 末 期 安 寧 療 護 的 常 識 與 趨 勢 台 灣 從 民 國 七 十 一 年 起, 癌 症 ( 惡 性 腫 瘤 ) 就 一 直 高 居 十 大 死 因 首 位, 死 亡 人 數 逐 年 增 加 我 十 多 年 前 開 始 看 統 計 數 字, 台 灣 每 年 死 於 癌 症 大 約 兩 萬 三 千 多 人 近 年 來 台 灣 每 年 都 將 近 有 四 萬 人 死 於 癌 症 (95 年 37,998 人,96 年 40,306 人, 97 年 38,913 人,98 年 39,917 人 ),96 年 還 突 破 四 萬 人 98 年 還 差 83 人 就 達 四 萬 人, 這 年 全 台 灣 死 亡 人 口 總 數 是 142,240 人, 占 率 超 過 28%, 每 三 到 四 人 死 亡 就 有 一 人 是 死 於 癌 症 某 些 安 寧 前 輩 認 為 一 般 病 房 可 以 做 到 安 寧 療 護, 我 認 為 不 可 能, 因 為 醫 護 人 員 的 訓 練 與 服 務 是 治 病 救 命 優 先 假 設 我 只 有 兩 個 病 人 : 一 個 正 在 吐 血 一 個 是 末 期 病 人 痛 到 哀 嚎, 按 照 優 先 順 序, 一 定 先 去 處 理 吐 血 的 病 人 假 如 我 有 十 位 病 人, 末 期 病 人 的 痛 苦 可 能 第 十 順 位 才 被 照 顧 到 何 況 一 般 病 房 白 班 護 理 人 員 每 位 要 照 顧 八 到 十 二 位 病 人, 大 夜 班 照 顧 超 過 二 十 位 病 人 對 於 無 法 治 病 救 命 的 末 期 病 人, 要 求 護 理 人 員 優 先 關 心 與 照 顧, 恐 怕 無 能 為 力 一 般 病 房 沒 有 足 夠 的 設 備 和 人 力, 末 期 病 人 有 很 多 症 狀 無 法 得 到 緩 解, 最 後 甚 至 痛 苦 的 死 亡 獨 立 的 安 寧 病 房 承 認 無 法 治 病 救 命 的 末 期 病 人, 醫 療 的 第 三 任 務 解 除 痛 苦 變 成 最 優 先 在 安 寧 病 房 裡 面 不 再 需 要 治 病 救 命, 反 而 可 以 優 先 處 理 疼 痛 控 制 與 症 狀 控 制, 讓 病 人 的 痛 苦 可 以 快 速 得 到 緩 解 與 照 顧 因 此, 我 認 為 要 有 單 獨 的 安 寧 病 房, 比 較 有 可 能 做 到 高 水 準 的 安 寧 療 護 服 務 過 去 比 較 常 聽 到 的 名 詞 是 臨 終 關 懷 和 安 寧 照 顧 國 內 最 早 是 台 北 馬 偕 醫 院 淡 水 分 院 在 民 國 79 年 成 立 安 寧 照 顧 基 金 會, 並 設 立 全 台 灣 第 一 個 安 寧 病 房,84 年 台 大 醫 院 設 立 6A 緩 和 醫 療 病 房 安 寧 療 護 進 入 台 灣 不 過 才 21 年, 醫 院 年 資 超 過 二 十 年 以 上 的 資 深 醫 護 人 員, 包 括 主 任 與 院 長 可 能 不 知 道 什 麼 是 安 寧 療 護, 反 而 年 輕 醫 護 人 員 不 可 不 知 道, 因 為 這 已 經 是 無 法 阻 擋 的 趨 勢 潮 流 衛 生 署 訂 名 安 寧 療 護, 是 指 : 經 由 醫 療 和 護 理, 可 以 讓 病 人 得 到 安 寧 據 說 當 初 有 另 一 名 稱 緩 和 醫 療 競 爭, 當 時 台 灣 正 在 反 對 核 四 廠, 1

2 非 正 式 消 息 得 知 : 緩 和 聽 起 來 像 反 核, 因 此 不 被 採 用 直 到 民 國 89 年 通 過 安 寧 緩 和 醫 療 條 例, 安 寧 療 護 和 緩 和 醫 療 才 開 始 通 行 並 用 可 是, 社 會 大 眾 對 安 寧 照 顧 的 印 象 就 是 : 讓 病 人 安 安 靜 靜 等 死 的 地 方, 或 者 台 語 說 : 乎 人 卡 好 死 的 所 在 歷 經 二 十 年 的 努 力, 民 國 99 年 算 是 安 寧 療 護 在 台 灣 的 成 年 禮 社 會 大 眾 一 聽 到 安 寧 療 護, 就 是 兩 個 刻 板 印 象 安 寧 病 房 與 癌 症 末 期, 不 過 這 早 就 是 已 經 落 伍 的 觀 念 了 安 寧 療 護 的 三 種 服 務 模 式 台 灣 的 安 寧 療 護 是 從 安 寧 居 家 療 護 開 始, 把 安 寧 療 護 服 務 送 到 病 人 家 裡 ; 後 續 才 推 動 設 立 安 寧 病 房 ; 之 後 因 為 許 多 病 人 不 願 意 入 住 安 寧 病 房, 於 是 推 動 安 寧 共 同 照 護, 把 安 寧 療 護 服 務 送 到 醫 院 的 其 他 所 有 病 房 可 能 因 為 宣 導 不 力, 社 會 大 眾 反 而 比 較 知 道 安 寧 病 房, 而 通 常 沒 聽 過 比 安 寧 病 房 早 四 年 就 開 始 試 辦 的 安 寧 居 家 療 護 服 務, 更 沒 聽 過 比 安 寧 病 房 晚 五 年 開 始 試 辦 的 安 寧 共 同 照 護 服 務 衛 生 署 於 民 國 85 年 7 月 首 先 將 安 寧 居 家 療 護 納 入 全 民 健 保 試 辦 計 畫, 讓 癌 症 末 期 病 人 能 提 升 醫 療 照 護 品 質 那 一 年 選 定 十 家 醫 院 試 辦, 東 台 灣 唯 一 落 在 花 蓮 慈 濟 醫 院 心 蓮 病 房 有 將 近 十 年 的 時 間, 東 台 灣 ( 宜 蘭 花 蓮 台 東 三 縣 市 ) 只 有 花 蓮 慈 濟 醫 院 有 安 寧 病 房 我 都 私 下 開 玩 笑 自 稱 是 東 台 灣 安 寧 總 管, 王 主 任 負 責 去 開 會, 其 他 的 小 事 通 通 歸 我 管 立 法 院 在 民 國 89 年 6 月 通 過 安 寧 緩 和 醫 療 條 例, 成 為 亞 洲 第 一 個 對 自 然 死 立 法 的 國 家 世 界 衛 生 組 織 對 安 寧 緩 和 醫 學 的 定 義 是 : 凡 是 對 治 癒 治 療 反 應 不 好 的 病 人, 皆 是 本 醫 學 的 對 象 健 保 局 於 89 年 7 月 提 出 安 寧 療 護 整 合 性 照 護 納 入 全 民 健 康 保 險 給 付 試 辦 計 畫, 將 安 寧 住 院 療 護 ( 安 寧 病 房 ) 納 入 試 辦 範 圍, 並 開 始 試 行 安 寧 評 鑑 訪 查 1 國 民 健 康 局 自 民 國 94 年 起 補 助 醫 院 辦 理 癌 症 病 人 安 寧 共 同 照 護 計 畫, 藉 由 安 寧 共 同 照 護 團 隊, 促 進 各 科 醫 療 團 隊 與 安 寧 療 護 團 隊 間 的 合 作, 由 此 團 隊 提 供 住 在 各 科 的 癌 末 病 人 安 寧 服 務, 使 病 人 不 必 離 開 原 團 隊 即 可 獲 得 安 寧 服 務 回 教 先 知 穆 罕 默 德 說 : 山 不 朝 我 走 來, 那 我 能 怎 麼 辦? 答 案 是 : 山 不 朝 我 走 來, 只 好 我 朝 山 走 過 去! 病 人 不 想 轉 入 安 寧 病 房, 那 我 們 怎 麼 辦? 就 把 1 民 國 79 年 馬 偕 醫 院 剛 成 立 安 寧 病 房, 我 是 高 醫 醫 學 系 七 年 級, 在 馬 偕 醫 院 擔 任 實 習 醫 師 民 國 89 年 開 始 安 寧 病 房 評 鑑 訪 查, 我 是 訪 查 委 員 之 一, 抽 籤 抽 中 去 評 鑑 馬 偕 醫 院 和 三 軍 總 醫 院 的 安 寧 病 房, 我 很 榮 幸 參 與 台 灣 安 寧 療 護 發 展 的 前 段 2

3 安 寧 病 房 的 服 務 送 到 病 人 所 在 的 病 房, 這 就 叫 做 安 寧 共 同 照 護 我 私 下 說 : 這 是 安 寧 病 房 擴 充 勢 力 範 圍 的 開 始, 因 為 把 服 務 做 到 別 人 的 地 盤 去 2 健 保 局 為 何 要 推 動 安 寧 療 護? 因 為 經 過 專 家 學 者 評 估, 運 用 以 全 人 照 顧 為 主 的 安 寧 療 護 方 式 照 護 癌 症 末 期 病 人, 不 但 能 夠 提 供 較 為 人 性 化 的 醫 療 服 務, 而 且 因 減 少 非 必 要 的 醫 療 介 入, 經 統 計 每 人 每 日 費 用, 傳 統 照 護 約 6,146 元, 安 寧 療 護 約 4,263 元, 可 見 安 寧 療 護 較 傳 統 照 護 更 節 省 醫 療 費 用 可 是 如 果 只 讓 健 保 局 省 錢, 為 什 麼 要 拼 命 幫 忙 宣 導? 重 點 還 在 於 : 透 過 安 寧 療 護, 可 使 得 疼 痛 及 其 他 症 狀 控 制 與 病 人 身 體 不 適, 均 獲 得 極 佳 的 改 善 效 果 另 外, 病 人 及 家 屬 對 身 體 照 顧 需 求 的 滿 足 症 狀 控 制 情 緒 需 要 的 滿 足 及 全 面 生 活 品 質 等 四 方 面 醫 療 服 務 的 滿 意 度, 都 高 於 一 般 病 房 安 寧 療 護 的 十 大 對 象 安 寧 療 護 服 務 的 對 象, 從 85 年 的 癌 症 末 期,92 年 增 加 運 動 神 經 元 萎 縮 症 ( 漸 凍 人 ) 末 期, 在 98 年 9 月 一 舉 擴 充 八 大 項 非 癌 症 末 期 疾 病 適 用 安 寧 療 護 服 務, 目 前 總 共 十 大 類 疾 病 末 期 適 用 安 寧 療 護, 早 就 不 再 僅 限 於 癌 症 末 期 了 85 年 7 月 試 辦 安 寧 居 家 療 護, 與 89 年 7 月 試 辦 安 寧 住 院 療 護, 適 用 對 象 都 只 限 於 癌 症 末 期 病 人, 直 到 92 年 9 月 才 將 末 期 運 動 神 經 元 萎 縮 症 病 人 ( 俗 稱 漸 凍 人 ) 納 入 試 辦 計 畫, 使 台 灣 目 前 大 約 1,000 人 的 漸 行 性 運 動 神 經 元 病 人, 因 此 得 到 更 完 善 的 醫 療 照 護 健 保 局 在 98 年 9 月 公 告 安 寧 療 護 正 式 納 入 健 保 體 制, 試 辦 超 過 十 三 年 的 安 寧 居 家 療 護 和 超 過 九 年 的 安 寧 住 院 療 護 終 於 脫 離 試 辦 計 畫 可 惜 的 是 : 試 辦 超 過 六 年 的 安 寧 共 同 照 護, 仍 然 還 在 試 辦 中, 只 是 負 責 單 位 由 94 年 的 國 民 健 康 局, 在 100 年 4 月 轉 回 到 健 保 局 而 已 3 98 年 9 月 健 保 局 公 告 : 增 加 八 大 項 非 癌 症 末 期 疾 病 適 用 安 寧 療 護 服 務, 分 別 歸 屬 於 腦 心 肺 肝 腎 五 大 器 官 腦 部 有 兩 類 疾 病 適 用 : 一 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 ( 失 智 症 ) 和 二 其 他 大 腦 變 質 失 智 症 的 必 要 條 件 是 :CDR 臨 床 失 智 評 分 量 表 為 末 期 (CDR= 5) 者 : 病 人 認 不 出 親 人 吞 食 困 難 需 旁 人 餵 食 或 需 用 鼻 胃 管 大 小 便 完 全 失 禁 等 當 居 家 照 護 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時, 或 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時 其 他 大 腦 變 質 包 括 嚴 重 神 經 疾 病 如 : 嚴 重 中 風, 嚴 重 腦 傷, 多 發 2 中 央 研 究 院 的 羅 紀 琼 教 授 3 所 謂 的 試 辦 計 畫 是 : 今 年 試 辦, 明 年 隨 時 可 能 停 辦! 那 麼, 在 變 成 正 式 的 服 務 項 目 之 前, 安 寧 共 同 照 護 到 底 還 要 試 辦 多 久 呢? 這 難 道 就 是 健 保 局 的 行 政 效 率 嗎? 3

4 性 硬 化 症, 巴 金 森 氏 症, 亨 丁 頓 舞 蹈 症 等 退 化 性 疾 病 末 期, 合 併 以 下 狀 況 :1. 末 期 大 腦 變 質 病 患, 不 需 使 用 呼 吸 器 維 生 者, 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時 2. 末 期 大 腦 變 質 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者 心 臟 和 肝 臟 疾 病 分 屬 三 六 類 : 心 臟 衰 竭 和 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 心 臟 衰 竭 末 期 應 最 少 符 合 下 列 二 個 指 標 :1. 心 臟 衰 竭 第 三 四 期 : 休 息 或 輕 度 活 動 時 會 喘 2. 原 心 臟 照 顧 團 隊 認 為 病 人 很 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 經 常 因 嚴 重 心 臟 衰 竭 症 狀 住 院 4. 雖 經 最 大 的 醫 療 處 置 但 仍 有 極 不 容 易 控 制 的 生 理 或 心 理 症 狀 肝 臟 疾 病 的 必 要 條 件 是 : 肝 病 或 肝 硬 化 末 期, 不 適 合 肝 臟 移 植, 且 符 合 相 關 狀 況 肺 部 疾 病 包 括 第 四 五 類 : 慢 性 氣 道 阻 塞 疾 病 和 肺 部 其 他 疾 病 前 者 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化, 合 併 任 一 相 關 狀 況 後 者 包 括 : 纖 維 囊 腫, 嚴 重 纖 維 化 肺 部 疾 病 等 末 期 肺 病, 條 件 和 前 者 相 同 吳 念 真 導 演 的 父 親 當 年 是 礦 工, 後 來 因 塵 肺 症 喘 到 不 行 而 自 殺 身 亡, 當 年 沒 有 安 寧 療 護, 現 在 就 應 該 解 除 或 減 輕 末 期 病 人 的 症 狀 痛 苦 腎 臟 疾 病 包 括 七 八 類 : 急 性 腎 衰 竭 和 慢 性 腎 衰 竭 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 人, 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 任 一 相 關 疾 病 狀 況, 不 適 合 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 接 受 腎 臟 移 植 者 因 此, 今 後 下 列 十 類 疾 病 末 期 皆 可 接 受 健 保 給 付 的 安 寧 照 顧 :1. 癌 症 2. 運 動 神 經 元 萎 縮 症 ( 漸 凍 人 ) 3. 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 ( 失 智 症 ) 4. 其 他 大 腦 變 質 5. 心 臟 衰 竭 6. 慢 性 氣 道 阻 塞 疾 病 7. 肺 部 其 他 疾 病 8. 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 9. 急 性 腎 衰 竭 10. 慢 性 腎 衰 竭 安 寧 療 護 的 服 務 容 量 不 足 根 據 89 年 6 月 通 過 的 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 : 為 尊 重 不 可 治 癒 末 期 病 人 之 醫 療 意 願 及 保 障 其 權 益, 特 制 訂 本 條 例 既 然 針 對 不 可 治 癒 末 期 病 人, 所 以 對 象 不 限 於 癌 症 末 期, 場 所 不 限 於 安 寧 病 房 可 是 十 年 來 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 顧 名 思 義, 一 直 被 醫 護 人 員 誤 以 為 是 安 寧 病 房 專 用 條 例 截 至 101 年 5 月 4, 全 台 灣 總 計 有 51 家 醫 院 提 供 安 寧 住 院, 總 床 數 共 728 床 ;70 家 醫 院 提 供 安 寧 居 家 服 務,85 家 醫 院 成 立 安 寧 共 同 照 護 團 隊 ( 全 台 灣 目 前 總 計 五 百 零 幾 家 醫 院 ) 全 國 安 寧 病 房 總 床 數 實 際 上 可 能 不 到 七 百 床, 可 是 一 年 死 於 癌 症 將 近 四 萬 人, 因 此 服 務 容 量 不 足 加 上 98 年 9 月 公 告 的 八 大 項 非 癌 症 末 期 疾 病 適 用 安 寧 療 護 服 務, 粗 估 一 年 內 死 於 這 八 大 項 非 癌 症 末 期 疾 病 的 約 有 六 到 八 萬 人, 但 是 台 灣 的 安 寧 病 房 並 未 瞬 間 擴 充 兩 倍 到 三 倍 4 根 據 台 灣 安 寧 照 顧 協 會 網 站 4

5 目 前 仍 有 許 多 醫 院 的 安 寧 病 房 私 下 宣 稱 : 暫 時 不 收 非 癌 症 末 期 病 人, 這 已 經 明 顯 違 反 健 保 局 的 規 範 台 灣 的 老 化 人 口 直 線 上 升, 可 預 見 的 將 來, 老 年 疾 病 與 不 可 治 癒 末 期 病 人 只 會 快 速 增 加, 末 期 病 人 的 醫 療 照 護 問 題 一 定 會 像 滾 雪 球 般 快 速 變 大, 如 果 繼 續 置 之 不 理, 恐 怕 等 到 雪 崩 就 來 不 及 了 未 來 應 當 加 強 結 合 民 間 團 體 與 運 用 各 類 媒 體 通 路, 全 面 宣 導 安 寧 療 護 理 念, 推 廣 安 寧 療 護 教 育 訓 練, 希 望 末 期 病 人 與 家 屬 都 有 機 會 獲 得 安 寧 療 護 服 務, 來 緩 解 末 期 病 人 疼 痛 等 不 適 症 狀, 不 但 能 幫 助 病 人 尊 嚴 度 過 人 生 最 後 旅 途, 也 能 大 幅 提 升 末 期 病 人 及 家 屬 的 生 活 品 質 與 滿 意 度 許 禮 安 高 雄 市 張 啟 華 文 化 藝 術 基 金 會 安 寧 療 護 簡 介 我 們 比 較 常 聽 到 的 名 詞 是 臨 終 關 懷 和 安 寧 照 顧, 國 內 最 早 是 台 北 馬 偕 醫 院 於 民 國 79 年 成 立 安 寧 照 顧 基 金 會 並 設 立 安 寧 病 房 ;83 年 耕 莘 醫 院 設 立 聖 若 瑟 病 房 ; 84 年 台 大 醫 院 設 立 緩 和 醫 療 病 房 衛 生 署 在 經 過 討 論 後 訂 名 安 寧 療 護, 推 廣 觀 念 並 補 助 成 立 病 房, 並 於 85 年 7 月 起 補 助 全 省 十 家 醫 院 試 辦 安 寧 居 家 療 護 癌 症 是 台 灣 近 30 年 來 十 大 死 因 首 位, 死 亡 人 數 每 年 都 在 增 加 100 年 全 台 灣 有 四 萬 兩 千 多 人 死 於 癌 症, 但 是 一 般 病 房 沒 有 足 夠 設 備 和 人 力, 病 人 有 很 多 症 狀 無 法 解 決, 最 後 甚 至 痛 苦 的 死 亡 推 廣 安 寧 療 護 就 是 要 讓 癌 症 末 期 病 人 和 家 屬 得 到 最 好 的 照 顧 安 寧 療 護 的 對 象 接 受 安 寧 療 護 的 病 人 是 有 條 件 的 : 1. 末 期 疾 病, 這 要 經 過 主 治 醫 師 確 定, 當 開 刀 化 學 治 療 放 射 治 療 等 都 不 能 治 癒 或 延 長 生 命 時 2. 病 人 有 身 體 的 症 狀 和 痛 苦, 或 有 心 理 精 神 靈 性 家 庭 等 問 題 時 3. 既 然 不 能 延 長 生 命, 就 不 在 病 人 將 死 亡 時 做 心 肺 復 甦 術 插 氣 管 內 管 電 擊 等 會 增 加 或 延 長 其 痛 苦 的 措 施 4. 病 人 和 家 屬 能 了 解 並 接 受 安 寧 療 護 的 理 念, 而 且 希 望 病 人 本 身 知 道 病 情 一 般 習 慣 都 會 對 病 人 隱 瞞 病 情, 但 這 是 他 的 生 命, 沒 有 人 有 權 利 替 他 作 決 定, 要 讓 他 有 所 準 備, 完 成 心 願 或 了 結 心 事, 才 不 會 有 遺 憾 安 寧 療 護 四 大 原 則 1. 讓 病 人 舒 適 : 所 以 要 做 好 症 狀 控 制 末 期 病 人 最 常 見 的 症 狀 就 是 疼 痛, 要 讓 病 人 沒 有 疼 痛, 才 有 生 活 品 質 另 外 病 人 會 喘 失 眠 噁 心 嘔 吐 食 欲 不 振 等, 所 有 的 症 狀 都 可 以 經 由 醫 療 來 控 制 雖 然 其 疾 病 無 法 治 癒, 但 要 讓 他 在 生 命 的 末 期 沒 有 身 體 上 的 痛 苦 5

6 2. 要 關 心 病 人 : 真 心 對 待, 才 能 得 到 病 人 和 家 屬 的 信 賴 3. 傾 聽 和 溝 通 : 這 需 要 足 夠 的 人 力 和 時 間 4. 讓 病 人 儘 量 能 過 日 常 生 活 : 不 要 因 為 生 病 就 只 能 躺 在 床 上, 什 麼 事 都 不 能 做, 好 像 廢 人 一 般 安 寧 療 護 四 全 照 顧 : 就 是 全 人 全 家 全 程 全 隊 照 顧 1. 全 人 照 顧 : 就 是 身 心 靈 的 整 體 照 顧, 在 一 般 病 房 只 有 照 顧 病 人 的 身 體, 但 末 期 病 人 除 了 身 體 症 狀 之 外, 有 很 多 心 理 靈 性 家 庭 的 問 題, 通 通 要 照 顧 好, 所 以 是 全 人 的 照 顧 2. 全 家 照 顧 : 末 期 病 人 最 後 會 走 向 死 亡, 而 死 亡 是 整 個 家 庭 甚 至 全 家 族 的 大 事, 另 外 家 屬 因 為 照 顧 病 人 也 會 出 現 很 多 問 題, 所 以 除 了 照 顧 病 人 之 外, 也 要 照 顧 家 屬, 解 決 體 力 心 理 悲 傷 等 問 題 3. 全 程 照 顧 : 從 病 人 接 受 安 寧 療 護 ( 包 括 住 院 及 居 家 照 顧 ) 一 直 到 病 人 死 亡, 還 要 做 家 屬 的 悲 傷 關 懷, 使 創 傷 減 至 最 輕, 而 不 致 於 產 生 一 些 後 遺 症, 所 以 是 全 程 照 顧 4. 全 隊 照 顧 : 這 是 一 個 團 隊 的 工 作, 成 員 包 括 醫 師 護 理 師 社 工 師 志 工 ( 義 工 ) 營 養 師 心 理 師 宗 教 人 員 等, 凡 是 病 人 所 需 要 的 都 可 以 是 團 隊 的 成 員 在 醫 師 部 分, 病 人 原 來 的 主 治 醫 師 中 醫 科 麻 醉 科 放 射 治 療 科 復 健 科 精 神 科 等, 凡 是 與 病 人 醫 療 有 關 的 都 需 要 加 入 團 隊 服 務, 不 是 只 靠 某 一 科 就 可 以 做 好 安 寧 療 護 的 工 作 像 台 北 馬 偕 醫 院 是 腫 瘤 科 耕 莘 醫 院 是 內 科 台 大 醫 院 和 慈 濟 醫 院 是 家 醫 科 負 責 不 論 由 那 一 科 負 責, 還 是 需 要 其 他 專 科 醫 師 和 各 類 專 業 人 員 的 協 助 合 作, 才 能 讓 病 人 獲 得 最 好 的 照 顧 像 家 一 樣 的 病 房 安 寧 療 護 病 房 為 了 能 夠 讓 末 期 病 人 得 到 最 好 的 照 顧, 需 要 很 多 設 施, 例 如 休 閒 區 餐 廳 廚 房 客 廳 交 誼 廳 空 中 花 園 家 屬 休 息 室 志 工 室 沐 浴 室 洗 澡 機 往 生 室 會 談 室 禱 告 室 佛 堂 等, 還 需 要 很 多 團 隊 人 員, 所 以 是 一 個 高 成 本 的 地 方 在 目 前 健 保 制 度 之 下, 對 醫 院 是 賠 錢 的 工 作 衛 生 署 最 近 補 助 設 立 病 房, 病 房 設 施 可 能 要 花 費 上 千 萬, 而 補 助 只 有 數 十 萬 而 已, 病 房 啟 用 後 還 要 花 費 人 事 成 本, 所 以 任 何 一 家 醫 院 有 心 要 做 安 寧 療 護, 就 表 示 真 正 尊 重 生 命, 重 視 人 性 尊 嚴 安 寧 療 護 病 房 的 設 立, 就 是 要 提 供 一 個 很 好 的 環 境 和 足 夠 的 人 員, 共 同 照 顧 末 期 病 人 醫 院 要 投 入 很 多 的 資 金 和 人 力, 在 金 錢 方 面 的 回 收 可 能 不 多, 但 病 人 和 家 屬 的 溫 暖 是 不 能 用 金 錢 衡 量 的 安 寧 療 護 病 房 有 很 多 設 施 可 以 讓 病 人 和 家 屬 得 到 較 好 的 生 活 品 質 交 誼 廳 可 以 做 小 型 的 表 演 或 展 覽 廚 房 餐 廳 提 供 家 屬 隨 時 烹 煮 病 人 想 吃 的 東 西, 也 可 以 6

7 全 家 共 餐 在 空 中 花 園 種 花 種 菜 養 魚 養 鳥, 讓 病 人 體 驗 大 自 然 生 命 的 循 環 病 人 沒 有 力 量 自 己 洗 澡, 有 洗 澡 機 可 以 幫 他 洗 得 乾 淨 又 舒 適 往 生 室 佛 堂 禱 告 室 可 進 行 各 種 宗 教 儀 式 或 助 念 病 床 都 是 電 動 床, 病 人 可 以 自 己 控 制 床 的 起 落 高 低 病 房 有 冰 箱 和 電 視, 還 要 加 裝 第 四 台, 讓 病 人 能 看 他 想 看 的, 如 職 棒 電 影 等 節 目 使 用 花 色 床 單 棉 被 取 代 一 般 病 房 的 白 床 單 白 棉 被, 盡 量 佈 置 得 像 家 庭 一 樣 的 感 覺 尊 重 病 人 的 自 主 權 在 安 寧 療 護 病 房 及 安 寧 居 家 療 護 裏, 放 在 第 一 位 的 是 病 人, 要 尊 重 病 人 的 自 主 權, 任 何 決 定 都 要 經 過 病 人 的 同 意 才 能 進 行, 包 括 所 有 的 檢 查 和 治 療 因 為 那 是 病 人 的 生 命 和 身 體, 所 以 病 人 是 主 角, 家 屬 是 配 角, 醫 療 團 隊 人 員 是 跑 龍 套 的 跑 龍 套 的 要 順 主 角 的 心 意, 協 助 配 角 共 同 去 完 成 主 角 人 生 的 最 後 一 場 戲 照 顧 癌 症 末 期 病 人 的 基 本 原 則 : 用 最 自 然 且 對 病 人 最 沒 有 傷 害 的 方 式 如 果 病 人 可 以 吃, 就 不 要 用 打 針 的 方 式, 除 非 不 得 已, 不 要 在 病 人 身 上 插 管 子 不 論 什 麼 方 式 都 要 經 過 病 人 同 意, 包 括 鼻 胃 管 導 尿 管 點 滴 管 以 及 任 何 治 療 或 手 術, 因 為 那 是 他 的 身 體, 所 以 要 讓 他 能 夠 接 受 這 樣 的 原 則 之 下, 病 人 才 比 較 有 可 能 使 用 病 房 的 設 備 及 參 與 活 動 安 寧 居 家 療 護 的 意 義 其 實 最 舒 適 的 地 方 是 自 己 家 裏, 金 窩 銀 窩, 不 如 自 己 的 狗 窩 所 以 住 院 的 原 則 就 是 在 最 短 時 間 控 制 病 人 的 症 狀 並 解 決 其 他 方 面 的 問 題, 然 後 安 排 出 院 進 行 安 寧 居 家 療 護 這 樣 一 來 病 人 可 以 回 家 過 日 常 生 活, 二 來 我 們 可 以 服 務 照 顧 更 多 的 病 人 當 他 病 情 有 變 化 再 安 排 入 院, 而 不 是 一 入 院 就 住 到 死 或 進 來 等 死 病 人 在 急 性 期 住 進 來 治 療, 若 病 情 穩 定 可 回 家 繼 續 接 受 安 寧 居 家 療 護 過 去 有 很 多 人 誤 會 說 進 入 安 寧 病 房 就 好 像 被 遺 棄 一 樣, 什 麼 都 不 做, 只 是 安 靜 的 等 死, 所 以 產 生 心 理 上 的 抗 拒 其 實 進 安 寧 療 護 病 房 可 以 得 到 最 好 的 照 顧, 所 以 我 們 要 向 病 人 和 家 屬 解 說, 或 是 讓 他 們 來 參 觀 病 房 的 設 備, 當 他 們 了 解 這 種 照 顧 方 式, 應 該 就 可 以 接 受 尊 重 病 人 尊 重 生 命 在 台 灣 的 醫 療 社 會 裏, 病 人 的 意 願 常 被 忽 視, 家 屬 常 要 求 醫 護 人 員 保 密, 不 可 告 知 病 人, 甚 至 在 病 況 危 急 時 要 求 急 救 並 轉 入 加 護 病 房, 因 此 增 加 並 延 長 病 人 的 痛 苦 要 如 何 預 防 這 種 情 形 呢? 在 安 寧 療 護 病 房 及 安 寧 居 家 療 護, 要 召 開 家 庭 會 議, 就 是 病 人 家 庭 主 要 成 員 和 醫 護 人 員 社 工 志 工 等, 一 起 討 論 照 顧 方 式 和 目 標 要 和 家 屬 建 立 關 係, 時 常 溝 通, 就 可 以 做 得 較 圓 滿 所 以 要 提 早 進 行 家 庭 會 議, 而 不 是 等 到 發 生 狀 況 後 才 來 處 理 7

8 我 們 尊 重 並 包 容 病 人 的 宗 教 信 仰 及 生 活 習 慣 像 慈 濟 醫 院 雖 然 是 佛 教 醫 院, 但 病 人 不 一 定 是 佛 教 徒, 可 能 是 基 督 教 天 主 教 回 教 一 貫 道 道 教 或 民 俗 信 仰 等, 不 能 強 迫 病 人 要 念 阿 彌 陀 佛 癌 症 末 期 病 人 胃 口 通 常 不 好, 他 想 吃 什 麼, 家 屬 隨 時 都 要 替 他 準 備, 不 要 加 以 限 制 或 禁 忌 另 外 病 人 有 心 願 或 心 事, 我 們 就 要 儘 量 去 安 排 去 了 解 所 以 要 告 知 病 情, 病 人 才 可 預 做 準 備 及 表 達, 才 能 在 臨 終 前 還 能 保 持 個 人 尊 嚴 安 寧 療 護 的 目 的 就 是 讓 一 個 人 的 生 命 得 到 最 大 的 尊 重, 讓 他 最 後 的 生 命 力 還 能 表 現 出 來 所 謂 生 時 燦 似 夏 花, 死 時 美 如 秋 葉 死 亡 是 每 個 人 遲 早 會 來 臨 的, 而 且 只 有 一 次, 所 以 要 提 早 做 準 備 想 想 當 你 臨 終, 你 希 望 受 到 怎 麼 樣 的 待 遇, 就 是 你 的 親 友 臨 終 時 所 希 望 得 到 的 現 代 人 強 調 尊 嚴 : 生 的 時 候 要 有 尊 嚴, 死 也 要 死 得 有 尊 嚴 我 們 對 生 命 的 尊 重, 就 表 現 在 尊 重 病 人 臨 終 以 前 的 意 願 和 需 求 上, 而 安 寧 療 護 就 提 供 了 末 期 病 人 最 大 的 尊 重 淨 土 發 願 文 : 若 臨 命 終, 自 知 時 至, 身 無 病 苦, 心 不 貪 戀, 意 不 顛 倒, 如 入 禪 定. 安 寧 療 護 之 佛 教 精 神 安 寧 療 護 (Hospice care): 疾 病 末 期 (Terminal patient) 告 知 病 情 (Tell the truth) 症 狀 控 制 (Symptom control) 精 神 支 持 (Psychological support) 靈 性 照 顧 (Spiritual care) 宗 教 平 和 (Religious peace) 註 收 錄 心 蓮 心 語 安 寧 療 護 與 生 死 學 慈 濟 道 侶,87 年 8 月 安 寧 療 護 的 歷 史 安 寧 療 護 (Hospice) 的 歷 史 發 展 最 早 在 羅 馬 時 代, 是 照 顧 旅 客 及 病 人 臨 終 的 地 方 中 世 紀 歐 洲 修 道 院 附 設 安 寧 院 (Hospice), 用 來 作 為 朝 聖 者 或 旅 行 者 中 途 休 息 補 足 體 力 的 驛 站 十 七 世 紀 法 國 教 士 聖 保 羅 (St. Vincent de Paul) 設 慈 惠 姊 妹 會 (Sisters of Charity) 照 顧 貧 民 病 人 孤 兒 及 臨 終 者 十 八 世 紀, 普 魯 士 男 爵 Baron Von Stein 與 牧 師 Fliedner 創 設 Kaiserswerth, 是 第 一 所 新 教 安 寧 院, 開 始 有 專 業 護 士 十 九 世 紀, 愛 爾 蘭 慈 惠 姊 妹 團 (Irish Sisters of Charity) 在 都 柏 林 (Dublin) 及 倫 敦 設 立 聖 若 瑟 安 寧 院 (St. Joseph s Hospice) 現 代 安 寧 療 護 發 起 人 桑 德 絲 醫 師 (Dame Cicely Saunders),1918 年 生 於 英 國, 1940 年 成 為 護 士, 因 職 業 傷 害 於 1947 年 轉 任 社 工 人 員, 有 感 於 對 癌 症 末 期 病 人 照 顧 之 不 足, 是 醫 師 遺 棄 了 病 人, 遂 於 1951 年 攻 讀 醫 學 院,1958 年 成 為 醫 師 時 8

9 年 四 十 歲, 再 經 多 年 努 力, 於 1967 年 在 英 國 倫 敦 近 郊 錫 典 罕 (Sydeaham) 設 立 聖 克 里 斯 多 福 安 寧 院 (St. Christopher s Hospice), 發 展 成 為 全 世 界 現 代 安 寧 療 護 的 典 範 英 國 目 前 有 安 寧 療 護 約 400 家, 多 以 居 家 照 顧 為 主, 有 住 院 病 房 的 約 120 家, 已 於 1988 年 設 立 專 科 醫 師 縱 觀 英 國 安 寧 療 護 成 功 的 原 因 在 於 對 人 ( 生 命 ) 的 尊 重, 而 英 國 的 社 會 福 利 制 度 則 成 為 發 展 的 後 盾, 安 寧 療 護 工 作 人 員 與 各 種 基 金 會 及 政 府 社 會 福 利 人 員 密 切 配 合, 專 人 專 職, 重 視 教 育 與 研 究 發 展, 而 造 就 了 目 前 的 規 模 美 國 的 安 寧 療 護 則 在 英 國 的 協 助 下 成 長,1974 年 康 乃 狄 克 州 設 立 新 港 安 寧 院 是 全 美 國 首 家 安 寧 院, 發 展 到 目 前 近 2000 家 安 寧 療 護 機 構 而 安 寧 療 護 相 關 組 織 則 包 括 國 際 安 寧 療 護 機 構 (IHI,International Hospice Institute) 國 立 安 寧 療 護 組 織 (NHC,National Hospice Organization) 安 寧 療 護 醫 學 會 (AHP,Academy of Hospice Physicians) 緩 和 照 顧 護 理 學 會 (APCN,Academy of Palliative Care Nurse) 亞 洲 安 寧 療 護 的 發 展 在 日 本 及 中 國 大 陸 已 有 數 十 家 安 寧 療 護 院 所, 香 港 也 有 近 十 家 國 內 ( 台 灣 ) 安 寧 療 護 則 起 於 馬 偕 醫 院,1990 年 成 立 中 華 民 國 安 寧 照 顧 基 金 會, 並 於 台 北 馬 偕 醫 院 淡 水 分 院 設 立 安 寧 病 房 台 北 新 店 耕 莘 醫 院 1994 年 成 立 聖 若 瑟 病 房, 隨 後 1995 年 台 大 醫 院 緩 和 醫 療 病 房 台 北 市 立 忠 孝 醫 院 癌 痛 控 制 安 寧 照 護 病 房 嘉 義 基 督 教 醫 院 戴 德 森 紀 念 病 房,1996 年 高 雄 天 主 教 聖 功 醫 院 聖 方 濟 之 家 花 蓮 佛 教 慈 濟 醫 院 心 蓮 病 房 雲 林 天 主 教 若 瑟 醫 院 安 寧 病 房,1997 年 台 中 大 里 佛 教 菩 提 醫 院 安 寧 病 房 台 北 榮 民 總 醫 院 大 德 病 房 省 立 桃 園 醫 院 安 寧 病 房 相 繼 成 立, 且 持 續 發 展 中 所 謂 緩 和 醫 療 (Palliative Medicine) ( 國 內 稱 為 安 寧 療 護 ), 根 據 世 界 衛 生 組 織 (W.H.O.) 的 定 義 : 當 疾 病 已 無 法 治 癒 時, 對 病 人 作 積 極 完 整 的 照 顧 疼 痛 與 其 他 症 狀 的 控 制, 以 及 對 精 神 社 會 和 靈 性 問 題 的 處 理 是 很 重 要 的 緩 和 照 顧 ( 安 寧 療 護 ) 的 目 標 是 達 成 病 人 與 其 家 庭 的 最 佳 生 活 品 質 緩 和 照 顧 的 很 多 觀 念 可 以 提 早 運 用 在 疾 病 的 治 療 過 程, 包 括 抗 癌 治 療 上 因 此 緩 和 照 顧 -- 安 寧 療 護 -- 臨 終 照 顧, 三 者 應 是 一 連 續 的 過 程 衛 生 署 已 於 1996 年 定 名 安 寧 療 護, 且 自 1996 年 7 月 全 省 十 家 醫 院 試 辦 安 寧 居 家 療 護, 並 於 1997 年 1 月 開 放 申 請, 目 前 有 馬 偕 耕 莘 台 大 台 北 榮 總 彰 基 嘉 基 若 瑟 菩 提 成 大 高 醫 聖 功 慈 濟 醫 院 等 為 促 進 各 大 醫 療 院 所 早 日 設 立 安 寧 病 房 及 安 寧 居 家 療 護, 病 人 及 家 屬 可 多 打 電 話 詢 問 當 地 醫 院 是 否 已 設 立, 若 尚 未 設 立 則 追 問 何 時 可 設 立, 如 此 才 可 照 顧 日 漸 增 多 的 疾 病 末 期 病 人 及 家 屬 9

10 註 收 錄 心 蓮 心 語 安 寧 療 護 與 生 死 學 慈 濟 道 侶,87 年 8 月 請 您 跟 著 我 走 一 回 安 寧 病 房 長 的 像 個 啥 樣 子? 為 增 進 對 安 寧 病 房 的 了 解, 在 此 以 本 人 服 務 的 署 立 花 蓮 醫 院 在 95 年 元 月 於 新 大 樓 八 樓 成 立 的 安 寧 病 房 為 例, 介 紹 安 寧 病 房 的 特 殊 設 備 八 樓 出 電 梯 左 邊 就 是 志 工 服 務 台 與 志 工 休 息 室, 有 受 過 安 寧 療 護 專 業 訓 練 的 志 工 輪 班 提 供 服 務 一 進 病 房 區, 左 手 邊 看 到 一 條 長 廊, 這 是 我 們 特 別 設 計 的 陽 光 走 廊, 同 時 也 是 藝 文 走 廊, 可 以 辦 書 畫 展 覽, 可 以 在 此 閒 坐 談 天, 可 以 觀 賞 窗 外 風 光, 讓 病 人 除 了 病 房 還 有 其 他 活 動 空 間 右 手 邊 是 七 間 雙 人 房, 病 床 都 是 電 動 床, 盡 量 佈 置 得 像 家 一 樣 的 感 覺 接 著 進 入 眼 中 前 方 是 的 護 理 站, 特 別 打 掉 一 般 護 理 站 的 高 台, 變 成 與 病 人 家 屬 無 距 離 的 平 台, 還 準 備 有 客 人 椅, 病 人 即 使 坐 著 輪 椅 都 可 以 靠 近 病 房 區 的 寬 敞 空 間, 使 用 木 質 活 動 矮 牆 隔 間, 並 種 植 盆 栽 植 物, 團 體 活 動 時 可 移 開 矮 牆 變 成 大 廳 或 交 誼 聽 逢 年 過 節 舉 辦 慶 祝 晚 會, 病 人 與 家 屬 可 以 或 躺 或 坐 共 聚 一 堂 左 邊 是 餐 廳 與 廚 房, 廚 房 有 冰 箱 供 家 屬 保 存 食 物 ; 有 微 波 爐 電 磁 爐 電 鍋 果 汁 機 等 設 備, 可 以 讓 家 屬 準 備 病 人 喜 好 的 飲 食, 隨 時 烹 煮 病 人 想 吃 的 東 西, 也 可 以 全 家 與 訪 客 及 醫 護 人 員 在 此 共 餐 病 房 工 作 人 員 可 以 為 病 人 舉 辦 慶 生 會 或 節 慶 餐 會 餐 廳 廚 房 區 過 去 是 客 廳, 有 電 視 和 音 響, 平 時 可 以 聽 音 樂 唱 歌 看 錄 影 帶 或 電 視 節 目 5, 病 人 如 果 不 想 在 病 房 睡 覺, 也 可 以 來 睡 長 沙 發 護 理 站 後 方 的 浴 室 設 有 按 摩 浴 缸 及 搬 運 架, 因 為 腦 部 轉 移 骨 頭 轉 移 或 虛 弱 無 力 而 無 法 自 己 洗 澡 的 病 人, 可 以 使 用 搬 運 架 從 病 床 運 到 浴 缸 內, 由 護 理 人 員 幫 他 洗 得 乾 淨 又 舒 適 病 人 可 以 淋 浴 或 泡 澡, 在 溫 暖 的 按 摩 水 流 中 放 鬆 身 心 壓 力, 等 病 人 洗 好 後 再 運 回 床 上 5 即 使 簡 單 的 看 電 視 節 目, 也 應 該 尊 重 病 人 的 選 擇 權, 而 不 是 一 副 我 施 捨 給 你 們 的 嘴 臉, 或 高 高 在 上 的 態 度 眾 所 週 知 的 例 子 是 : 慈 濟 醫 院 的 病 人 住 院 只 准 收 看 大 愛 台 我 曾 經 對 大 愛 台 的 員 工 說 : 如 果 同 時 開 放 國 家 地 理 頻 道 等 多 家 優 質 電 視 台, 然 後 病 人 選 擇 看 大 愛 台, 這 樣 才 能 證 明 你 們 最 優 秀 現 在 強 迫 收 看 大 愛 台 的 做 法, 病 人 只 能 選 擇 打 開 或 關 掉 電 視, 請 問 你 們 有 什 麼 好 光 榮 的? 10

11 過 了 浴 室 之 後, 就 看 到 走 廊 盡 頭 的 禱 告 室 與 佛 堂 6 為 尊 重 病 人 宗 教 信 仰, 滿 足 其 靈 性 需 求, 提 供 病 人 及 家 屬 使 用 東 部 地 區 有 許 多 基 督 徒 或 天 主 教 徒, 我 們 會 聯 絡 病 人 本 身 的 教 友, 或 是 當 地 牧 師 神 父 與 修 女 來 協 助 佛 堂 與 禱 告 室 比 鄰 而 居, 象 徵 宗 教 和 平 相 處 互 相 尊 重 佛 堂 旁 邊 是 兩 間 家 屬 休 息 室, 分 男 左 女 右 使 用, 提 供 給 遠 道 而 來 的 家 屬 輪 流 休 息 的 場 所 設 計 時 是 考 慮 東 部 地 區 的 特 性 : 年 輕 人 大 多 去 外 地 工 作, 病 人 多 是 老 年 人, 假 日 或 病 危 時 會 有 許 多 家 屬 回 來 探 望 或 輪 流 照 顧 病 人 內 部 為 木 地 板 通 舖, 有 衣 櫃 供 家 屬 放 置 日 用 品 回 到 護 理 站 的 另 一 頭, 則 是 兩 間 單 人 特 等 病 房 再 旁 邊 是 會 議 室, 提 供 安 寧 團 隊 成 員 召 開 各 種 會 議 與 教 學 使 用 會 議 室 旁 另 有 暫 留 室, 一 般 稱 為 往 生 室 或 彌 留 室, 可 提 供 病 危 病 人 與 家 屬 團 聚 的 獨 立 空 間, 也 可 作 為 往 生 病 人 停 留 助 念 或 進 行 其 他 宗 教 儀 式 的 場 所 再 搭 電 梯 上 九 樓, 這 是 部 分 完 成 的 空 中 花 園, 可 以 遠 眺 太 平 洋 與 美 崙 山 病 人 即 使 坐 輪 椅 或 躺 臥 病 床 上 都 可 以 搭 電 梯 上 來, 可 以 觀 賞 花 草 看 山 望 海 吹 風 透 氣 看 雲 觀 霧 曬 日 賞 月, 讓 病 人 體 驗 大 自 然 生 命 的 循 環 安 寧 病 房 為 何 這 樣 設 計 病 房 共 十 六 床, 含 雙 人 房 七 間 單 人 房 二 間 每 間 都 有 衛 浴 設 備 衣 物 櫃 以 及 電 視, 病 房 寬 敞 明 亮, 充 滿 居 家 氣 氛 病 床 都 是 電 動 床, 病 人 可 以 自 己 用 手 指 控 制 病 床 起 落 及 頭 與 腳 的 高 低 使 用 花 色 床 單 棉 被 與 枕 頭, 門 口 特 別 裝 設 門 簾 以 保 護 病 人 隱 私 權 安 寧 病 房 的 設 施 讓 病 人 可 以 得 到 較 好 的 生 活 品 質 安 寧 療 護 強 調 全 人 全 家 全 程 全 隊 的 四 全 照 顧, 尊 重 病 人 自 主 權 等 理 念, 所 以 病 房 硬 體 設 備 有 著 人 性 化 思 考, 滿 足 病 人 與 家 屬 的 需 求, 並 不 是 只 有 表 面 上 的 美 麗 或 豪 華 7 另 外 因 民 俗 信 仰, 病 人 大 都 希 望 能 回 到 家 中, 在 家 人 陪 伴 下 安 詳 往 生 所 以 6 我 去 基 督 教 或 天 主 教 醫 院 演 講 時, 我 會 刺 激 他 們 說 : 佛 教 醫 院 設 個 禱 告 室 沒 什 麼 了 不 起, 基 督 教 或 天 主 教 醫 院 如 果 可 以 設 佛 堂, 我 才 輸 給 你 們! 基 本 上, 我 一 直 認 定 : 醫 院 是 服 務 病 人 的 場 所, 而 不 是 傳 教 的 場 所 要 傳 教 有 寺 廟 和 教 會 等 特 定 地 方, 千 萬 不 要 在 醫 院 逼 迫 末 期 病 人 信 教, 就 算 他 被 強 迫 洗 腦 而 表 面 上 暫 時 信 服, 恐 怕 也 不 是 真 正 心 甘 情 願 的! 7 雖 然 有 許 多 醫 學 中 心 紛 紛 成 立 號 稱 五 星 級 甚 至 是 六 星 級 的 安 寧 病 房, 但 是 我 覺 得 : 病 人 與 家 屬 需 要 的 只 是 平 民 居 家 型 的 安 寧 病 房 我 一 直 認 為 : 安 寧 病 房 的 服 務 品 質 並 不 是 光 靠 那 些 高 級 的 硬 體 設 備, 真 正 重 要 的 是 軟 體 的 用 心, 也 就 是 願 意 體 恤 病 人 與 家 屬 需 求 的 那 顆 心! 而 不 是 強 迫 病 人 與 家 屬 遵 照 醫 院 的 規 定 11

12 病 人 若 病 情 穩 定, 可 以 出 院 回 家, 若 病 危 時, 也 可 要 求 留 一 口 氣 回 家 我 們 有 負 責 安 寧 居 家 療 護 的 醫 師 與 護 理 師 去 家 裡 探 訪, 而 且 還 提 供 全 天 候 二 十 四 小 時 諮 詢 服 務 依 照 全 民 健 保 規 定, 癌 症 病 人 屬 重 大 傷 病, 免 部 分 負 擔 單 人 房 則 需 自 付 病 房 費 差 額 安 寧 居 家 療 護 也 有 健 保 給 付 在 安 寧 病 房 除 了 西 醫 之 外, 更 結 合 中 醫 ( 包 括 中 藥 及 針 灸 ), 芳 香 治 療, 音 樂 治 療 等 方 式, 一 同 來 減 輕 病 人 的 痛 苦 工 作 人 員 接 受 任 何 輔 助 治 療 方 式 8, 只 要 對 病 人 有 幫 助 而 且 不 增 加 病 人 的 痛 苦 安 寧 病 房 工 作 人 員 必 須 考 慮 到 本 土 的 傳 統 觀 念, 包 括 病 人 對 於 疾 病 與 死 亡 的 認 知, 以 及 飲 食 習 慣 服 藥 禁 忌 等, 所 以 必 須 修 正 並 發 展 適 合 各 種 病 人 與 家 屬 的 照 顧 模 式 安 寧 療 護 的 收 案 對 象 安 寧 療 護 主 要 收 案 對 象 是 末 期 病 人, 早 期 只 收 癌 症 末 期 病 人, 後 來 擴 大 至 運 動 神 經 元 疾 病 ( 漸 凍 人 ) 病 人 台 灣 每 年 有 四 萬 兩 千 多 人 死 於 癌 症, 而 且 逐 年 增 加 之 中, 故 接 受 安 寧 療 護 服 務 的 大 多 數 為 癌 症 末 期 病 人 目 前 服 務 對 象 則 希 望 逐 漸 擴 大 至 所 有 不 可 治 癒 的 末 期 疾 病 的 病 人 安 寧 病 房 收 費 標 準 目 前 住 安 寧 病 房 有 全 民 健 保 給 付, 且 癌 症 已 列 入 重 大 傷 病, 所 有 給 付 均 按 照 全 民 健 保 重 大 傷 病 的 支 付 標 準 通 常 住 健 保 床 的 醫 療 費 用 不 必 繳 納 部 份 負 擔, 若 是 要 求 住 雙 人 房 或 單 人 房 者 須 自 付 病 房 差 額, 其 差 額 依 各 開 辦 安 寧 病 房 的 醫 院 收 費 標 準 經 濟 有 困 難 之 病 人 與 家 屬 可 以 透 過 社 會 服 務 室 申 請 補 助 安 寧 療 護 強 調 安 樂 活 安 寧 療 護 反 對 安 樂 死, 而 是 要 讓 病 人 可 以 安 樂 活! 病 人 尋 求 安 樂 死 是 因 為 太 痛 苦, 希 望 能 早 點 解 脫, 安 寧 療 護 盡 可 能 提 供 合 乎 病 人 需 求 的 照 護 方 式, 並 非 不 給 予 醫 療 與 護 理 照 顧, 或 刻 意 結 束 病 人 的 生 命 8 一 般 醫 護 人 員 因 為 都 是 接 受 西 方 醫 學 的 訓 練, 所 以 不 能 接 受 甚 至 極 端 排 斥 中 醫 與 另 類 療 法, 導 致 病 人 與 家 屬 必 須 私 下 使 用 每 每 走 到 大 醫 院 的 癌 症 病 房, 空 氣 中 瀰 漫 著 都 是 草 藥 的 味 道, 認 真 調 查 起 來 大 家 都 會 說 沒 有, 這 是 因 為 醫 護 人 員 的 排 斥 態 度, 造 成 病 人 與 家 屬 見 不 得 人 好 像 當 小 偷 一 樣, 只 能 偷 偷 的 使 用 那 麼, 為 什 麼 要 把 病 人 與 家 屬 當 成 敵 人 呢? 他 們 也 是 為 了 自 己 的 健 康 在 努 力 啊! 如 果 西 醫 的 醫 護 人 員 自 己 都 不 懂 中 醫 與 另 類 療 法, 光 會 對 病 人 與 家 屬 空 口 說 白 話 : 那 是 騙 人 的! 卻 又 講 不 出 個 所 以 然 來, 那 麼 病 人 和 家 屬 憑 什 麼 要 聽 醫 護 人 員 的 外 行 話 呢? 除 非 本 身 是 中 醫 與 另 類 療 法 的 專 家, 才 有 資 格 評 論 吧! 12

13 安 寧 療 護 希 望 協 助 末 期 病 人 度 過 最 後 一 段 安 適 有 意 義 有 品 質 的 生 活, 因 此 盡 一 切 努 力 照 護 病 人, 讓 他 們 可 以 安 樂 地 活 到 最 後 一 刻, 所 以 安 樂 活 才 是 安 寧 療 護 的 真 正 目 標 病 人 的 基 本 權 利 我 在 家 醫 科 與 安 寧 病 房 工 作 十 多 年, 經 常 遇 到 病 人 與 家 屬 因 為 不 好 意 思, 或 是 不 知 道 病 人 擁 有 的 權 利, 因 而 損 失 權 益 或 增 加 困 擾 的 情 況 例 如 有 些 病 人 不 知 道 他 們 有 權 索 取 病 歷 摘 要, 更 不 知 道 他 們 有 權 要 求 告 知 病 情, 因 為 害 怕 得 罪 醫 師 而 不 敢 提 出 要 求, 讓 他 們 輾 轉 就 醫 的 過 程, 因 為 沒 有 取 得 詳 細 的 病 歷 資 料, 而 增 添 了 許 多 的 波 折 有 權 索 取 病 歷 摘 要 根 據 醫 療 法 第 五 十 二 條 : 醫 院 對 出 院 病 人, 應 依 病 人 要 求, 掣 給 出 院 病 歷 摘 要 這 是 病 人 有 權 利 擁 有 自 己 的 病 歷 資 料 的 法 源 許 多 病 人 擔 心 索 取 病 歷 資 料 會 得 罪 醫 師, 其 實 是 不 必 要 的 顧 慮, 反 而 如 果 醫 院 或 醫 師 不 給 病 歷 摘 要, 才 是 違 反 醫 療 法 的 不 當 行 為 有 權 得 知 病 情 及 預 後 雖 然 是 切 身 相 關 的 病 情 問 題, 有 些 病 人 不 敢 向 醫 師 提 出 疑 問, 而 有 些 醫 師 不 願 多 費 唇 舌 告 知 病 情 其 實 根 據 醫 療 法 第 五 十 八 條 : 醫 療 機 構 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 家 屬 告 知 其 病 情 治 療 方 針 及 預 後 情 形 病 人 絕 對 有 權 利 要 求 醫 師 告 知 與 自 己 切 身 相 關 的 病 情 治 療 方 針 及 預 後 情 形 有 權 得 到 勞 保 傷 殘 給 付 以 前 曾 經 有 段 時 間, 勞 保 黃 牛 在 醫 院 橫 行, 佯 稱 可 以 幫 病 人 代 辦 爭 取 勞 保 傷 殘 給 付, 只 要 付 給 他 們 一 至 兩 成 的 酬 庸 病 人 及 家 屬 以 為 是 額 外 賺 到 一 筆 錢, 所 以 也 不 計 較 被 抽 成, 還 非 常 感 謝 有 人 可 以 幫 忙 但 是 其 實 勞 保 病 人 本 來 就 有 這 項 權 利, 而 且 手 續 簡 便, 只 是 知 道 的 病 人 不 多, 讓 勞 保 黃 牛 有 生 存 的 空 間 後 來 勞 保 局 在 電 視 打 廣 告, 知 道 自 身 權 益 的 病 人 多 了, 勞 保 黃 牛 就 減 少 了 有 權 得 到 安 寧 住 院 保 險 給 付 最 近 我 遇 到 幾 位 安 寧 病 房 已 往 生 病 人 的 家 屬, 回 來 門 診 申 請 病 歷 摘 要, 因 為 某 家 台 灣 的 人 壽 保 險 公 司 業 務 員 對 他 們 說 : 安 寧 病 房 是 安 養 中 心, 所 以 不 能 給 付 住 院 費 用, 即 使 已 經 有 住 院 診 斷 書, 還 是 領 不 到 錢 後 來 我 請 家 屬 打 電 話, 我 找 對 方 的 經 理 告 知,: 安 寧 病 房 是 全 民 健 保 重 大 傷 病 的 急 性 病 房, 不 是 安 養 中 心, 並 且 說 : 不 然 我 請 健 保 局 與 記 者 去 找 你 們 談 談, 對 方 才 改 口 說 : 很 抱 歉, 那 可 能 是 我 們 弄 錯 了, 我 們 會 再 查 查 看 有 權 免 於 肉 體 痛 苦 13

14 依 照 醫 療 倫 理 的 四 大 原 則 : 行 善 不 傷 害 自 主 決 定 公 平 正 義, 病 人 有 權 利 要 求 得 到 合 乎 醫 療 倫 理 的 服 務 內 容 例 如 根 據 行 善 原 則 與 不 傷 害 原 則, 病 人 有 權 避 免 忍 受 肉 體 的 痛 苦, 病 人 有 權 以 自 我 的 方 式, 表 達 對 疾 病 與 疼 痛 的 感 受 與 情 緒 所 以 如 果 醫 師 不 熟 悉 疼 痛 控 制, 而 讓 病 人 忍 受 痛 苦, 其 實 是 違 反 醫 療 倫 理 的 行 為 有 權 參 與 醫 療 決 策 根 據 自 主 決 定 原 則 : 病 人 有 權 要 求, 所 有 的 問 題 皆 能 獲 得 誠 實 詳 盡 的 答 案, 病 人 有 權 要 求 參 與 決 策, 決 定 切 身 的 醫 療 問 題 病 人 必 須 獲 得 足 夠 的 醫 療 資 訊, 才 能 真 正 參 與 切 身 相 關 的 醫 療 決 策 所 以 如 果 醫 師 不 願 告 知, 或 是 應 家 屬 要 求 而 對 病 人 隱 瞞 病 情, 其 實 是 違 反 醫 療 倫 理 的 不 當 行 為 有 更 多 權 利 要 爭 取 至 於 更 進 一 步 的 醫 療 人 權 或 病 人 權 利, 例 如 : 病 人 有 權 要 求 大 眾 視 他 們 為 活 生 生 的 人, 尊 重 他 們 的 生 命, 而 不 是 被 當 作 壞 掉 等 待 修 理 的 機 器, 或 是 當 成 被 關 進 監 獄 的 犯 人, 必 須 遵 守 一 堆 醫 院 不 合 理 或 違 反 人 性 的 規 定, 病 人 不 該 只 被 看 作 有 病 而 變 成 不 是 人 看 來, 還 有 許 多 病 人 的 權 利 是 要 去 爭 取 的 註 收 錄 於 醫 院 的 大 小 事 許 禮 安 醫 師 手 記 海 鴿,94 年 12 月 許 禮 安 的 安 寧 佳 言 錄 1. 安 寧 療 護 最 迷 人 的 地 方 就 在 於 沒 有 標 準 答 案, 真 正 的 標 準 答 案 就 在 病 人 身 上 2. 安 寧 療 護 的 真 諦 就 是 : 你 現 在 不 願 或 不 能 提 供 的 服 務, 將 來 你 自 己 也 就 得 不 到! 你 現 在 強 迫 病 人 遵 守 的 規 定, 將 來 你 自 己 也 就 一 定 要 遭 受 到! 3. 所 有 的 醫 生 將 來 都 會 死 在 別 的 醫 生 手 上! 所 有 的 護 士 將 來 都 會 死 在 別 的 護 士 手 上! 所 有 的 志 工 將 來 也 都 會 死 在 別 的 志 工 手 上! 現 在 我 們 如 何 對 待 病 人, 將 來 就 會 有 人 這 般 的 對 待 我 們! 4. 安 寧 療 護 強 調 尊 重 病 人 的 自 主 權! 如 果 現 在 我 們 越 俎 代 庖 替 病 人 做 決 定, 將 來 我 們 就 會 被 迫 要 聽 從 別 人 的 決 定! 5. 安 寧 療 護 強 調 尊 重 病 人 的 獨 特 性 與 個 別 差 異! 如 果 我 們 現 在 強 迫 病 人 遵 照 我 們 的 標 準, 將 來 我 們 就 只 好 認 命 的 遵 從 別 人 的 標 準! 6. 安 寧 療 護 工 作 主 要 是 在 進 行 醫 療 體 系 的 人 性 化 改 革, 14

15 目 標 是 以 病 人 為 中 心, 滿 足 病 人 所 想 要 的 生 活 方 式 的 服 務 模 式 7. 安 寧 療 護 的 終 極 目 標 是 達 成 醫 療 的 最 根 本 : 滿 足 人 性 化 的 需 求 8. 我 夢 想 有 一 天, 所 有 的 末 期 病 人 都 可 以 自 主 選 擇 要 接 受 安 寧 療 護 ; 我 更 夢 想 有 一 天, 所 有 醫 院 的 所 有 病 房 都 可 以 達 到 安 寧 病 房 的 設 置 標 準 9. 我 目 前 在 安 寧 病 房 收 到 的 會 診 單 多 半 是 寫 : 家 屬 要 求 ; 我 由 衷 希 望 將 來 有 一 天, 會 診 單 寫 的 理 由 都 是 : 病 人 要 求! 10. 我 從 事 安 寧 療 護 工 作 有 一 個 預 設 立 場 : 我 一 定 要 努 力 提 昇 安 寧 療 護 的 水 準, 以 免 將 來 當 我 必 須 用 到, 才 發 現 服 務 品 質 太 差, 那 就 是 我 的 報 應 了! 11. 有 些 醫 院 主 管 要 求 安 寧 病 房 可 以 賺 錢, 我 會 回 答 他 們 : 要 不 然 你 來 住! 總 有 一 天 等 到 你! 12. 曾 有 企 業 家 夫 人 說 : 我 好 怕 看 到 癌 症 病 人 我 很 想 回 她 說 : 我 的 癌 症 病 人 才 怕 看 到 你! 也 不 自 己 照 照 鏡 子! 13. 曾 有 急 診 室 主 任 說 : 你 們 安 寧 病 房 就 是 打 針 讓 病 人 不 痛, 然 後 就 死 了! 我 心 想 : 總 比 你 們 讓 病 人 痛 苦 掙 扎 又 死 不 了, 還 要 高 明 一 些 吧! 14. 曾 有 志 工 主 管 說 : 你 們 安 寧 病 房 的 病 人 比 較 幸 福! 我 很 想 回 應 她 說 : 你 要 不 要 來 住 看 看! 人 家 得 癌 症 到 末 期 是 不 得 已, 我 們 宜 哀 衿 而 勿 喜, 慈 悲 為 懷 都 唯 恐 不 及 15. 安 寧 療 護 工 作 是 要 : 讓 悲 慘 的 癌 症 地 獄 烈 火, 轉 化 為 短 暫 但 卻 永 恆 美 麗 的 紅 蓮 ; 讓 痛 苦 的 命 運 可 以 浴 火 重 生 為 罕 見 的 火 鳳 凰! 16. 生 命 因 為 有 死 亡 當 底 限, 我 們 才 會 知 道 要 珍 惜, 並 且 努 力 發 揮 功 能 到 極 限! 17. 死 亡 是 大 自 然 送 給 生 命 的 禮 物 因 為 有 死 亡, 生 命 才 顯 出 意 義! 18. 如 果 沒 有 死 亡, 我 們 恐 怕 會 活 得 如 行 尸 走 肉, 千 年 萬 年 的 生 命 將 會 有 如 寒 冰 地 獄 般 永 無 止 境 19. 生 命 的 意 義 在 : 找 到 真 正 的 方 向 與 目 標, 而 可 以 盡 一 己 之 力 讓 世 界 更 美 好! 20. 生 命 應 當 要 雪 中 送 炭, 而 不 是 去 錦 上 添 花! 要 長 住 地 獄 且 莊 嚴 地 獄, 而 不 是 留 戀 天 堂 或 污 染 天 堂! 註 收 錄 於 醫 院 的 大 小 事 許 禮 安 醫 師 手 記 海 鴿,94 年 12 月 健 保 局 安 寧 療 護 新 規 範 中 央 健 康 保 險 局 最 新 公 告 增 列 之 八 大 非 癌 末 期 安 寧 療 護 疾 病 (98.9.1) 一 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 15

16 1. 必 要 條 件 :CDR 臨 床 失 智 評 分 量 表 為 末 期 (CDR=5) 者 : 病 人 沒 有 反 應 或 毫 無 理 解 力 認 不 出 人 需 旁 人 餵 食, 可 能 需 用 鼻 胃 管 吞 食 困 難 大 小 便 完 全 失 禁 長 期 躺 在 床 上, 不 能 坐 也 不 能 站, 全 身 關 節 攣 縮 2. 居 家 照 護 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時 3. 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance)(2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction)(5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection)(7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium)(9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 二 其 他 大 腦 變 質 嚴 重 神 經 疾 病 如 : 嚴 重 中 風, 嚴 重 腦 傷,Multiple sclerosis,parkinson s disease, Huntington s disease 等 退 化 性 疾 病 末 期, 合 併 以 下 狀 況 : 1. 末 期 大 腦 變 質 病 患, 不 需 使 用 呼 吸 器 維 生 者, 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance)(2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction)(5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection)(7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium)(9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 2. 末 期 大 腦 變 質 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者 三 心 臟 衰 竭 心 衰 竭 末 期 應 最 少 符 合 下 列 二 個 指 標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休 息 或 輕 度 活 動 時 會 喘 2. 原 心 臟 照 顧 團 隊 認 為 病 人 很 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 經 常 因 嚴 重 心 臟 衰 竭 症 狀 住 院 4. 雖 經 最 大 的 醫 療 處 置 但 仍 有 極 不 容 易 控 制 的 生 理 或 心 理 症 狀 如 下 : (1) 因 心 律 不 整 而 造 成 的 昏 厥 等 嚴 重 症 狀 者 (2) 曾 有 心 臟 停 止 或 心 肺 復 甦 術 病 史 (3) 常 有 不 明 原 因 的 昏 厥 (4) 心 因 性 腦 栓 塞 (5) 左 心 室 射 出 分 率 (LV ejection fraction) 20% 四 慢 性 氣 道 阻 塞 疾 病, 他 處 未 歸 類 者 慢 性 阻 塞 性 肺 病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 16

17 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症 五 肺 部 其 他 疾 病 Cystic fibrosis,severe fibrotic lung disease 等 末 期 肺 病, 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症 六 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 必 要 條 件 : 肝 病 或 肝 硬 化 末 期, 不 適 合 肝 臟 移 植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合 併 下 列 任 一 項 症 狀 1. 困 難 處 理 之 腹 水 (Refractory ascites) 2. 自 發 性 細 菌 性 腹 膜 炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝 腎 症 候 群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝 腦 病 變 合 併 坐 立 不 安 昏 睡 和 昏 迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復 發 性 食 道 靜 脈 瘤 出 血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多 重 器 官 衰 竭 (Multiple organ failure) 7. 惡 病 質 與 消 瘦 (Cachexia and asthenia) 七 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 acute renal failure, unspecified 1. 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 17

18 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 接 受 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者 八 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 本 項 適 用 主 診 斷 585 ( 慢 性 腎 衰 竭 ;chronic renal failure) 及 586( 腎 衰 竭, 未 明 示 者 ; renal failure, unspecified) 兩 項 疾 病 末 期 定 義 1. 慢 性 腎 臟 病 至 末 期 腎 臟 病 階 段, 尚 未 接 受 腎 臟 替 代 療 法 病 患, 屬 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 第 4,5 期 病 患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 新 接 受 或 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者 前 此, 癌 症 及 運 動 神 經 元 萎 縮 症 之 末 期 已 在 健 保 安 寧 給 付 項 內 今 後 下 列 疾 病 末 期 皆 可 接 受 健 保 給 付 之 安 寧 照 顧 : 1. 癌 症 2. 運 動 神 經 元 萎 縮 症 3. 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 ( 失 智 症 ) 4. 其 他 大 腦 變 質 5. 心 臟 衰 竭 6. 慢 性 氣 道 阻 塞 疾 病, 他 處 未 歸 類 者 7. 肺 部 其 他 疾 病 8. 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 9. 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 10. 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 有 人 說 我 太 寵 臨 終 病 人 三 月 下 旬 到 法 鼓 山 台 中 分 院 演 講 安 寧 課 程 一 整 天, 有 聽 眾 起 來 問 我 : 許 醫 師, 你 對 臨 終 病 人 那 麼 好, 會 不 會 讓 人 覺 得 你 有 點 太 寵 病 人? 我 一 直 都 知 道 有 些 人 給 我 這 個 評 語, 這 天 終 於 可 以 直 接 回 應 於 是 我 說 : 太 寵 病 人 要 看 到 什 麼 程 度 如 果 病 人 說 要 天 上 的 月 亮, 我 當 然 18

19 不 可 能 摘 下 來 給 他, 頂 多 也 只 能 畫 個 月 亮 給 他 而 已 有 人 會 覺 得 我 太 寵 病 人, 那 是 因 為 相 對 而 言, 太 多 人 都 不 尊 重 病 人 的 自 主 權 與 個 別 差 異 了 再 者, 如 果 我 是 病 人 或 家 屬, 我 就 不 會 覺 得 太 受 寵 愛 了, 最 好 是 更 加 倍 受 寵 愛 推 而 廣 之, 為 什 麼 要 等 到 末 期 或 臨 終, 才 會 有 人 來 寵 愛 我 們 呢? 難 道 我 們 健 康 者 不 會 希 望 : 現 在 就 有 人 非 常 尊 重 我 們 的 自 主 權 與 個 別 差 異 嗎? 我 在 演 講 當 中 曾 經 舉 例 : 有 些 家 屬 看 到 病 人 吃 很 少 或 很 慢, 就 要 求 我 幫 病 人 插 鼻 胃 管, 這 樣 家 屬 才 可 以 灌 牛 奶 或 營 養 品 可 是 病 人 雖 然 虛 弱 但 意 識 清 醒, 為 什 麼 沒 人 問 過 病 人 願 不 願 意 呢? 鼻 胃 管 是 要 插 在 病 人 身 上 啊! 家 屬 覺 得 這 是 幫 病 人, 我 卻 覺 得 是 折 磨 病 人 如 果 家 屬 繼 續 堅 持, 我 會 說 : 好 吧! 但 可 不 可 以 我 先 幫 你 插 一 條 試 試 看, 如 果 你 不 會 覺 得 不 舒 服, 我 才 考 慮 幫 病 人 插 家 屬 自 己 都 避 之 唯 恐 不 及, 為 何 忍 心 插 在 病 人 身 上 呢? 另 外, 我 經 常 聽 到 家 屬 說 : 媽 媽 已 經 八 十 歲 了, 我 們 決 定 不 讓 她 開 刀! 我 會 問 : 媽 媽 還 清 醒 嗎? 家 屬 說 : 能 吃 能 走 能 睡, 狀 況 還 不 錯 我 會 接 著 說 : 如 果 媽 媽 注 定 要 活 一 百 二, 你 們 憑 什 麼 不 讓 她 在 八 十 歲 開 刀? 何 況, 這 些 家 屬 通 常 都 還 沒 問 過 醫 師 能 否 開 刀, 就 決 定 母 親 的 命 運 了 我 對 家 屬 說 : 能 不 能 開 刀 還 要 外 科 醫 師 說 了 算 如 果 醫 師 說 可 以 開 刀, 你 們 再 讓 媽 媽 自 己 做 決 定, 不 然 外 科 醫 師 都 說 不 能 開 刀, 你 們 就 算 想 開 刀 也 沒 用 九 一 一 的 那 個 月, 我 在 大 林 慈 濟 醫 院 的 心 蓮 病 房 支 援 遇 到 一 位 大 約 九 十 歲 的 阿 嬤, 因 為 病 情 惡 化, 導 致 張 口 呼 吸, 後 來 變 得 口 乾 舌 燥 本 來 我 在 醫 囑 上 寫 的 是 : 超 音 波 噴 霧 器 持 續 使 用, 希 望 可 以 讓 蒸 汽 保 持 阿 嬤 口 部 濕 潤 沒 想 到 護 理 人 員 卻 按 照 護 理 長 的 規 定 : 超 音 波 噴 霧 器 只 能 每 天 四 次 每 次 使 用 三 十 分 鐘 隔 兩 天 我 發 現 阿 嬤 從 口 乾 舌 燥 變 成 唇 裂 舌 裂, 才 知 道 護 理 人 員 並 沒 有 按 照 我 的 醫 囑 執 行, 我 氣 得 找 護 理 長 詢 問 原 因 護 理 長 的 理 由 竟 然 是 : 持 續 使 用 怕 機 器 會 壞 掉, 所 以 要 省 著 用 我 當 時 氣 得 真 不 知 道 該 說 什 麼 了, 我 只 說 : 如 果 是 你 阿 嬤 或 你 自 己, 你 會 為 了 怕 機 器 壞 掉, 忍 心 讓 病 人 唇 裂 舌 也 裂 嗎? 我 其 實 很 想 說 : 恐 怕 你 是 頭 殼 壞 掉 了! 機 器 是 買 來 替 人 服 務 的, 機 器 壞 了 再 買 新 的 就 有 愛 惜 機 器 更 甚 於 愛 人, 那 把 人 弄 壞 掉 了 呢? 如 果 連 號 稱 尊 重 生 命 的 慈 善 醫 院, 都 可 能 有 這 種 主 管, 我 還 能 說 什 麼 呢? 請 大 家 設 身 處 地 的 想 一 想 : 如 果 躺 在 病 床 上 的 是 我 的 阿 嬤 或 是 我 自 己? 難 道 一 定 要 等 到 你 的 家 人 或 你 自 己 臨 終 的 時 候, 你 才 會 知 道 : 不 是 我 太 寵 病 人, 而 是 其 他 人 都 對 臨 終 病 人 太 殘 忍! 安 ( 二 ) 巳 時 於 安 思 書 房 臨 終 者 的 權 利 19

20 臨 終 病 人 有 較 一 般 病 人 更 易 受 傷 害 (vulnerable) 的 特 性 ; 在 臨 床 上, 其 需 求 常 被 照 護 者 不 經 意 的 忽 略 掉, 而 其 應 有 的 權 利 也 常 遭 剝 奪, 故 照 護 臨 終 病 人 應 有 特 別 的 倫 理 考 量 Wilkinson(1996) 強 調 臨 終 病 人 的 特 性 有 :1. 無 法 痊 癒 ;2. 多 為 脆 弱 或 虛 弱 者, 或 可 能 已 處 於 神 智 不 清 的 狀 況 ; 即 此 時 極 易 受 外 界 的 影 響, 而 無 法 做 出 正 常 反 應 ;3. 由 於 正 邁 向 死 亡 之 途 而 處 於 恐 懼 或 焦 慮 的 狀 態, 致 很 難 對 照 護 者 表 達 其 需 求 與 意 圖, 如 希 望 以 同 理 心 待 之, 或 情 緒 及 心 靈 上 的 支 持 需 求 等 ;4. 當 死 亡 不 是 突 然 的, 而 是 一 個 漸 進 的 過 程 時, 在 照 護 上 極 可 能 遭 遇 許 多 倫 理 上 的 問 題 與 考 量 而 家 屬 在 安 寧 或 緩 和 療 護 領 域 中 所 扮 演 的 角 色 常 不 亞 於 病 人, 不 僅 提 供 病 人 所 需 的 支 持, 亦 可 協 助 醫 護 人 員 維 護 病 人 的 權 利 與 要 求 Barbus(1977) 所 發 表 的 臨 終 病 人 的 權 利 與 要 求 條 例, 充 分 表 達 了 臨 終 病 人 的 心 聲, 可 為 臨 終 病 人 照 護 時 的 倫 理 準 則 或 基 本 理 念 其 內 容 如 下 : 1. 我 有 權 要 求 被 以 活 人 待 之, 直 至 死 亡 2. 我 有 權 對 生 命 擁 有 希 望, 並 可 適 時 改 變 此 希 望 3. 我 有 權 要 求 能 維 持 我 生 存 希 望 者 的 照 護, 亦 可 視 情 況 改 變 此 權 利 4. 我 有 權 以 自 己 的 方 式 表 達 臨 終 前 的 感 受 與 情 緒 反 應 5. 我 有 權 參 與 有 關 我 的 照 護 的 決 定 6. 我 有 權 期 望 持 續 性 的 療 護, 即 使 療 護 目 標 由 治 癒 改 為 舒 適 時, 仍 能 繼 續 被 照 護 7. 我 有 權 避 免 孤 獨 而 終 8. 我 有 權 避 免 疼 痛 之 苦 9. 我 有 權 要 求 誠 實 的 回 答 我 的 疑 慮 10. 我 有 權 不 被 遺 棄 11. 我 有 權 接 受 幫 助, 或 藉 家 人 的 協 助 以 接 受 我 的 死 亡 12. 我 有 權 死 於 安 詳 與 尊 嚴 13. 我 有 權 保 有 我 的 個 別 性, 並 不 因 我 異 於 他 人 的 決 定 而 遭 受 批 判 14. 我 有 權 討 論 及 宣 揚 我 的 宗 教 信 仰 15. 我 有 權 要 求 我 生 時 的 身 體 或 死 後 的 遺 體 均 受 到 尊 重 16. 我 有 權 要 求 那 些 細 心 有 愛 心 及 知 識 的 專 業 人 員 的 照 護 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 (102 年 1 月 最 新 版 ) 中 華 民 國 89 年 6 月 7 日 總 統 (89) 華 總 一 義 字 第 號 令 公 布 全 文 15 條 ; 並 自 公 布 日 起 施 行 中 華 民 國 91 年 12 月 11 日 華 總 一 義 字 第 號 令 修 正 公 布 第 3 7 條 條 文 20

21 中 華 民 國 100 年 1 月 16 日 華 總 一 義 字 第 號 令 修 正 公 布 第 1 6 之 1 7 及 13 條 條 文 中 華 民 國 102 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 號 令 修 正 公 布 第 之 條 條 文 第 一 條 為 尊 重 末 期 病 人 之 醫 療 意 願 及 保 障 其 權 益, 特 制 定 本 條 例 第 二 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 : 在 中 央 為 行 政 院 衛 生 署 ; 在 直 轄 市 為 直 轄 市 政 府 ; 在 縣 ( 市 ) 為 縣 ( 市 ) 政 府 第 三 條 本 條 例 專 用 名 詞 定 義 如 下 : 一 安 寧 緩 和 醫 療 : 指 為 減 輕 或 免 除 末 期 病 人 之 生 理 心 理 及 靈 性 痛 苦, 施 予 緩 解 性 支 持 性 之 醫 療 照 護, 以 增 進 其 生 活 品 質 二 末 期 病 人 : 指 罹 患 嚴 重 傷 病, 經 醫 師 診 斷 認 為 不 可 治 癒, 且 有 醫 學 上 之 證 據, 近 期 內 病 程 進 行 至 死 亡 已 不 可 避 免 者 三 心 肺 復 甦 術 : 指 對 臨 終 瀕 死 或 無 生 命 徵 象 之 病 人, 施 予 氣 管 內 插 管 體 外 心 臟 按 壓 急 救 藥 物 注 射 心 臟 電 擊 心 臟 人 工 調 頻 人 工 呼 吸 等 標 準 急 救 程 序 或 其 他 緊 急 救 治 行 為 四 維 生 醫 療 : 指 用 以 維 持 末 期 病 人 生 命 徵 象, 但 無 治 癒 效 果, 而 只 能 延 長 其 瀕 死 過 程 的 醫 療 措 施 五 維 生 醫 療 抉 擇 : 指 末 期 病 人 對 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療 施 行 之 選 擇 六 意 願 人 : 指 立 意 願 書 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 或 作 維 生 醫 療 抉 擇 之 人 第 四 條 末 期 病 人 得 立 意 願 書 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 或 作 維 生 醫 療 抉 擇 前 項 意 願 書, 至 少 應 載 明 下 列 事 項, 並 由 意 願 人 簽 署 : 一 意 願 人 之 姓 名 國 民 身 分 證 統 一 編 號 及 住 所 或 居 所 二 意 願 人 接 受 安 寧 緩 和 醫 療 或 維 生 醫 療 抉 擇 之 意 願 及 其 內 容 三 立 意 願 書 之 日 期 意 願 書 之 簽 署, 應 有 具 完 全 行 為 能 力 者 二 人 以 上 在 場 見 證 但 實 施 安 寧 緩 和 醫 療 及 執 行 意 願 人 維 生 醫 療 抉 擇 之 醫 療 機 構 所 屬 人 員 不 得 為 見 證 人 第 五 條 二 十 歲 以 上 具 完 全 行 為 能 力 之 人, 得 預 立 第 四 條 之 意 願 書 前 項 意 願 書, 意 願 人 得 預 立 醫 療 委 任 代 理 人, 並 以 書 面 載 明 委 任 意 旨, 於 其 無 法 表 達 意 願 時, 由 代 理 人 代 為 簽 署 第 六 條 意 願 人 得 隨 時 自 行 或 由 其 代 理 人, 以 書 面 撤 回 其 意 願 之 意 思 表 示 第 六 條 之 一 經 第 四 條 第 一 項 或 第 五 條 之 意 願 人 或 其 醫 療 委 任 代 理 人 於 意 願 書 表 示 同 意, 中 央 主 管 機 關 應 將 其 意 願 註 記 於 全 民 健 康 保 險 憑 證 ( 以 下 簡 稱 健 保 卡 ), 該 意 願 註 記 之 效 力 與 意 願 書 正 本 相 同 但 意 願 人 或 其 醫 療 委 任 代 理 人 依 前 條 規 定 撤 回 意 願 時, 應 通 報 中 央 主 管 機 關 廢 止 該 註 記 21

22 前 項 簽 署 之 意 願 書, 應 由 醫 療 機 構 衛 生 機 關 或 受 中 央 主 管 機 關 委 託 之 法 人 以 掃 描 電 子 檔 存 記 於 中 央 主 管 機 關 之 資 料 庫 後, 始 得 於 健 保 卡 註 記 經 註 記 於 健 保 卡 之 意 願, 與 意 願 人 臨 床 醫 療 過 程 中 書 面 明 示 之 意 思 表 示 不 一 致 時, 以 意 願 人 明 示 之 意 思 表 示 為 準 第 七 條 不 施 行 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療, 應 符 合 下 列 規 定 : 一 應 由 二 位 醫 師 診 斷 確 為 末 期 病 人 二 應 有 意 願 人 簽 署 之 意 願 書 但 未 成 年 人 簽 署 意 願 書 時, 應 得 其 法 定 代 理 人 之 同 意 未 成 年 人 無 法 表 達 意 願 時, 則 應 由 法 定 代 理 人 簽 署 意 願 書 前 項 第 一 款 之 醫 師, 應 具 有 相 關 專 科 醫 師 資 格 末 期 病 人 無 簽 署 第 一 項 第 二 款 之 意 願 書 且 意 識 昏 迷 或 無 法 清 楚 表 達 意 願 時, 由 其 最 近 親 屬 出 具 同 意 書 代 替 之 無 最 近 親 屬 者, 應 經 安 寧 緩 和 醫 療 照 會 後, 依 末 期 病 人 最 大 利 益 出 具 醫 囑 代 替 之 同 意 書 或 醫 囑 均 不 得 與 末 期 病 人 於 意 識 昏 迷 或 無 法 清 楚 表 達 意 願 前 明 示 之 意 思 表 示 相 反 前 項 最 近 親 屬 之 範 圍 如 下 : 一 配 偶 二 成 年 子 女 孫 子 女 三 父 母 四 兄 弟 姐 妹 五 祖 父 母 六 曾 祖 父 母 曾 孫 子 女 或 三 親 等 旁 系 血 親 七 一 親 等 直 系 姻 親 末 期 病 人 符 合 第 一 項 至 第 四 項 規 定 不 施 行 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療 之 情 形 時, 原 施 予 之 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療, 得 予 終 止 或 撤 除 第 三 項 最 近 親 屬 出 具 同 意 書, 得 以 一 人 行 之 ; 其 最 近 親 屬 意 思 表 示 不 一 致 時, 依 第 四 項 各 款 先 後 定 其 順 序 後 順 序 者 已 出 具 同 意 書 時, 先 順 序 者 如 有 不 同 之 意 思 表 示, 應 於 不 施 行 終 止 或 撤 除 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療 前 以 書 面 為 之 第 八 條 醫 師 應 將 病 情 安 寧 緩 和 醫 療 之 治 療 方 針 及 維 生 醫 療 抉 擇 告 知 末 期 病 人 或 其 家 屬 但 病 人 有 明 確 意 思 表 示 欲 知 病 情 及 各 種 醫 療 選 項 時, 應 予 告 知 第 九 條 醫 師 應 將 第 四 條 至 前 條 規 定 之 事 項, 詳 細 記 載 於 病 歷 ; 意 願 書 或 同 意 書 並 應 連 同 病 歷 保 存 第 十 條 醫 師 違 反 第 七 條 規 定 者, 處 新 台 幣 六 萬 元 以 上 三 十 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 得 處 一 個 月 以 上 一 年 以 下 停 業 處 分 或 廢 止 其 執 業 執 照 第 十 一 條 醫 師 違 反 第 九 條 規 定 者, 處 新 台 幣 三 萬 元 以 上 十 五 萬 元 以 下 罰 鍰 第 十 二 條 本 條 例 所 定 之 罰 鍰 停 業 及 廢 止 執 業 執 照, 由 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 處 罰 之 第 十 三 條 ( 刪 除 ) 第 十 四 條 本 條 例 施 行 細 則, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 第 十 五 條 本 條 例 自 公 布 日 施 行 22

23 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 施 行 細 則 中 華 民 國 九 十 年 四 月 二 十 五 日 衛 署 醫 字 第 號 令 訂 定 發 布 第 一 條 本 細 則 依 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 ( 以 下 簡 稱 本 條 例 ) 第 十 四 條 規 定 訂 定 之 第 二 條 經 診 斷 為 本 條 例 第 三 條 第 二 款 之 末 期 病 人 者, 醫 師 應 於 其 病 歷 記 載 下 列 事 項 : 一 治 療 過 程 二 與 該 疾 病 相 關 之 診 斷 三 診 斷 當 時 之 病 況 生 命 徵 象 及 不 可 治 癒 之 理 由 第 三 條 本 條 例 第 七 條 第 一 項 第 一 款 所 稱 之 二 位 醫 師, 不 以 在 同 一 時 間 診 斷 或 同 一 醫 療 機 構 之 醫 師 為 限 第 四 條 本 條 例 第 七 條 第 二 項 所 稱 相 關 專 科 醫 師, 指 與 診 斷 末 期 病 人 所 罹 患 嚴 重 傷 病 相 關 專 業 領 域 範 圍 之 專 科 醫 師 第 五 條 本 條 例 第 七 條 第 五 項 所 稱 得 以 一 人 行 之, 於 同 條 第 四 項 所 定 同 一 款 之 最 近 親 屬 有 二 人 以 上 時, 指 其 中 一 人 依 同 條 第 三 項 規 定 出 具 同 意 書 者, 即 為 同 意 不 施 行 心 肺 復 甦 術 第 六 條 本 條 例 第 八 條 所 稱 家 屬, 指 醫 療 機 構 實 施 安 寧 緩 和 醫 療 時, 在 場 之 家 屬 第 七 條 本 條 例 第 九 條 所 定 之 意 願 書 或 同 意 書, 應 以 正 本 為 之 但 病 人 轉 診 者, 由 原 診 治 醫 療 機 構 留 具 影 本, 正 本 隨 同 病 人 轉 診 第 八 條 本 細 則 自 發 布 日 施 行 意 願 書 與 同 意 書 的 四 種 格 式 新 版 四 款 格 式 (99 年 8 月 12 日 公 告 ) 預 立 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 不 施 行 心 肺 復 甦 術 (Do Not Resuscitate) 同 意 書 醫 療 委 任 代 理 人 委 任 書 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 撤 回 聲 明 書 行 政 院 衛 生 署 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 99 年 8 月 12 日 發 文 字 號 : 衛 署 醫 字 第 號 主 旨 : 公 告 修 正 預 立 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 不 施 行 心 肺 復 甦 術 (Do Not Resuscitate) 同 意 書 醫 療 委 任 代 理 人 委 任 書 及 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 撤 回 聲 明 書 等 四 種 表 單 參 考 範 例, 如 附 件 ( 署 長 楊 志 良 ) 許 禮 安 說 明 過 去 沿 用 十 年 之 六 種 格 式 已 經 在 99 年 8 月 12 日 公 告 停 止 適 用 在 99 年 8 月 12 日 之 後, 現 在 就 只 剩 下 四 種 表 單 健 康 者 或 病 人 都 同 樣 只 能 簽 署 預 立 選 23

24 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 和 醫 療 委 任 代 理 人 委 任 書 這 兩 種 ; 如 果 想 要 撤 回, 就 要 簽 署 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 撤 回 聲 明 書 ; 如 果 病 人 在 昏 迷 之 前 沒 簽, 就 請 家 屬 簽 署 不 施 行 心 肺 復 甦 術 (Do Not Resuscitate) 同 意 書 急 救 末 期 病 人 之 倫 理 探 討 台 灣 安 寧 療 護 之 母 趙 可 式 教 授 說 : 對 末 期 病 人 施 以 急 救 會 造 成 四 輸 1. 病 人 輸 : 因 為 病 人 受 盡 折 磨, 無 法 安 詳 往 生 2. 家 屬 輸 : 家 屬 目 睹 病 人 受 苦 的 瀕 死 過 程 後, 可 能 承 受 更 久 的 悲 傷 與 悔 恨 3. 醫 療 人 員 輸 : 違 反 醫 學 倫 理 ( 包 括 : 自 主 原 則 行 善 原 則 不 傷 害 原 則 公 平 正 義 原 則 ) 4. 國 家 輸 : 國 家 社 會 必 須 因 此 付 出 無 效 益 且 大 量 的 醫 療 支 出 因 為 末 期 病 人 的 死 亡 是 : 短 期 內 無 法 避 免 一 種 可 預 期 的 未 來 根 據 美 國 醫 學 會 (AMA) 的 醫 師 倫 理 守 則 : 一 醫 師 絕 不 能 殺 人 二 醫 師 沒 有 責 任 要 在 任 何 情 形 之 下, 維 持 所 有 病 人 的 生 命 所 以 下 列 三 條 件 共 存 下 可 停 止 治 療 : 一 病 人 及 或 家 屬 同 意 二 有 明 顯 的 醫 學 證 據 顯 示 病 人 的 死 亡 已 臨 近 三 病 人 的 瀕 死 期 被 特 別 的 醫 療 方 法 拖 延 著 如 果 我 們 的 醫 療 是 忽 視 病 人 的 自 主 權 延 長 或 增 加 病 人 的 痛 苦 來 逆 天 行 道, 那 就 違 反 了 醫 療 倫 理 的 行 善 原 則 與 不 傷 害 原 則 所 謂 停 止 治 療, 一 般 也 稱 為 徹 除 維 生 設 備, 這 件 事 對 醫 護 人 員 及 家 屬 在 心 理 上 較 難 接 受 雖 然, 不 予 及 撤 除 維 生 治 療 在 倫 理 意 義 上, 學 者 認 為 並 無 差 異 可 是 一 開 始 就 決 定 不 給 予 插 管 電 擊 接 呼 吸 器, 對 於 醫 護 人 員 與 家 屬 都 似 乎 比 較 沒 有 罪 惡 感, 但 是 一 旦 給 予 插 管 電 擊 接 呼 吸 器 之 後, 再 決 定 予 以 拔 除, 大 家 的 心 理 上 好 像 難 免 有 一 種 是 我 們 害 死 了 病 人 的 感 覺 一 般 醫 護 人 員 的 認 知 可 能 仍 然 停 留 在 : 呼 吸 器 雖 無 效 ( 不 能 治 病 救 命 ), 但 已 經 用 了 就 不 能 拔? 可 是 當 壞 處 比 好 處 多 時, 仍 堅 持 不 停 止 治 療, 那 就 好 像 告 訴 你 : 某 種 藥 物 雖 然 沒 效, 但 已 經 開 了, 你 只 好 繼 續 吃, 吃 到 死 為 止 我 們 認 為 : 徹 除 維 生 設 備 應 視 為 任 憑 病 程 自 然 進 行 的 一 種 作 法 緊 急 情 形 下, 如 是 否 給 予 維 生 治 療 仍 有 疑 問 時, 應 先 給 予 再 考 慮 是 否 徹 除, 這 也 是 給 予 末 期 病 人 第 二 次 的 選 擇 權 當 狀 況 不 明 時, 先 暫 時 給 予 維 生 設 備 : 如 果 覺 得 尚 可 忍 受, 還 可 以 改 變 決 定 ; 如 果 確 定 無 法 治 癒, 而 維 生 設 備 只 能 延 長 痛 苦 的 死 亡 過 程, 那 就 可 以 拔 掉 CPR( 心 肺 復 甦 術,Cardio-Pulmonary Resuscitation) 之 目 的 為 何? 急 救 與 維 生 醫 療 的 目 的 是 解 救 因 急 症 或 外 傷 而 垂 死 的 病 人, 使 其 在 身 體 大 部 分 功 能 未 破 壞 的 情 形 下, 能 有 機 會 治 療 與 復 原 24

25 什 麼 情 況 下 必 須 優 先 考 慮 自 然 死 而 不 予 CPR 之 病 人? 包 括 :1. 高 齡 者 自 然 往 生 2. 末 期 癌 症 病 人 3. 多 重 器 官 系 統 衰 竭 者, 如 肝 衰 竭 心 衰 竭, 呼 吸 衰 竭 腎 衰 竭 4. 其 他 目 前 醫 療 仍 無 法 治 癒 之 疾 病, 如 愛 滋 病 併 呼 吸 衰 竭 末 期 老 人 癡 呆 症 運 動 神 經 元 疾 病 等 初 步 估 計 以 上 在 台 灣 每 年 約 有 十 到 十 二 萬 人 在 末 期 病 人 臨 終 階 段 施 行 的 心 肺 復 甦 術 通 常 不 會 成 功, 因 此 許 多 美 國 醫 療 機 構 現 在 已 經 不 再 使 用 DNR( 不 施 行 心 肺 復 甦 術,Do Not Resuscitation) 一 詞, 而 以 DNAR( 不 要 嘗 試 施 行 心 肺 復 甦 術,Do Not Attempt Resuscitation) 取 代 之 社 會 大 眾 有 關 不 予 心 肺 復 甦 術 (DNR) 的 錯 誤 觀 念, 導 致 家 屬 不 願 意 簽 署 DNR 同 意 書 以 下 說 明 : 1. 心 肺 復 甦 術 是 一 種 只 有 好 處 的 處 理, 對 病 人 並 無 傷 害 心 肺 復 甦 術 通 常 把 病 人 救 回, 並 且 回 到 原 來 的 狀 況 ( 錯 ) 正 確 心 肺 復 甦 術 對 病 人 有 壞 處, 也 會 有 傷 害 心 肺 復 甦 術 通 常 救 不 回 末 期 病 人, 而 且 根 本 無 法 回 到 原 來 的 狀 況 2. 簽 署 不 施 行 心 肺 復 甦 術 (DNR), 等 於 宣 告 病 人 沒 救, 並 且 表 示 病 人 將 會 被 放 棄 治 療, 特 別 是 在 急 性 病 房 中 ( 錯 ) 正 確 堅 持 施 行 心 肺 復 甦 術, 對 末 期 病 人 一 樣 是 沒 救 簽 署 DNR, 表 示 病 人 無 法 治 病 救 命, 但 這 才 是 真 正 照 顧 的 開 始 3. 簽 署 DNR, 表 示 將 不 會 對 病 人 做 任 何 服 務, 他 的 活 動 不 會 被 重 視, 病 人 將 會 繼 續 疼 痛 或 有 其 他 不 適 將 不 予 處 理 簽 署 DNR 表 示 病 人 願 意 等 待 死 亡 ( 錯 ) 正 確 簽 署 DNR, 是 除 了 不 做 CPR 之 外, 對 病 人 開 始 做 所 有 可 以 減 輕 痛 苦 以 及 讓 病 人 舒 適 的 各 種 照 顧 簽 署 DNR, 表 示 病 人 接 受 無 法 治 病 救 命 的 事 實, 但 病 人 才 可 能 更 認 真 充 實 的 活 著, 而 不 是 活 在 虛 假 不 切 實 際 的 期 望 中 自 然 死 亡 法 案 在 美 國 的 發 展 1973 年 : 美 國 醫 院 協 會 提 出 病 人 權 利 法 案 1976 年 : 加 州 首 先 通 過 自 然 死 法 案 (Natural Death Act) 及 生 預 囑 (Living Will) 立 法, 確 保 末 期 病 人 有 選 擇 是 否 接 受 急 救 維 生 醫 療 之 權 利 1983 年 : 通 過 預 立 醫 囑 代 理 人 1991 年 : 美 國 國 會 通 過 病 人 自 決 法 案, 要 求 醫 院 需 以 書 面 告 知 成 年 病 人 之 醫 療 自 決 權 益 1992 年 : 賓 州 成 為 美 國 第 五 十 個 通 過 病 人 醫 療 自 決 權 益 法 案 的 州 1993 年 11 月 : 柯 林 頓 總 統 及 希 拉 蕊 夫 人 雙 雙 立 下 生 預 囑 1995 年 : 蓋 洛 普 調 查 顯 示,75% 的 美 國 人 贊 成 生 預 囑, 估 計 有 20% 以 上 的 人 有 生 25

26 預 囑 或 醫 療 代 理 人 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 及 施 行 細 則 之 解 說 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 : 認 可 已 經 罹 患 無 法 治 癒 之 末 期 疾 病 的 病 人, 經 兩 位 醫 師 確 定 其 診 斷 後, 可 以 立 意 願 書, 選 擇 自 然 死, 拒 絕 施 行 心 肺 復 甦 術 等 急 救, 以 較 有 尊 嚴 的 方 式 自 然 離 開 人 世, 免 受 拖 延 時 日 痛 苦 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 : 中 華 民 國 89 年 5 月 23 日 立 法 院 三 讀 通 過 法 案,89 年 6 月 7 日 華 總 一 義 字 第 號 令 公 布 91 年 11 月 22 日 修 正 第 三 七 條,91 年 12 月 11 日 華 總 一 義 字 第 號 令 公 布 100 年 1 月 26 日 總 統 華 總 一 義 字 第 號 令 修 正 公 布 第 1 7 條 條 文 ; 增 訂 第 6-1 條 條 文 ; 並 刪 除 第 13 條 條 文 102 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 號 令 修 正 公 布 第 之 條 條 文 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 的 條 文 總 共 只 有 十 五 條 ( 實 際 條 文 僅 剩 14 條, 因 為 第 13 條 已 全 文 刪 除 ), 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 施 行 細 則 更 少 到 只 有 八 條, 兩 者 的 條 文 雖 少, 可 是 都 非 常 重 要, 以 下 逐 條 解 說 第 一 條 為 尊 重 末 期 病 人 之 醫 療 意 願 及 保 障 其 權 益, 特 制 定 本 條 例 解 說 第 一 條 開 宗 明 義 是 在 說 明 立 法 目 的 條 文 中 並 未 針 對 癌 症 末 期 病 人, 也 未 指 稱 住 在 安 寧 病 房 之 末 期 病 人, 而 是 明 確 指 稱 末 期 病 人, 其 定 義 在 第 三 條 說 明 因 此, 適 用 對 象 不 限 於 癌 症 末 期 病 人, 適 用 場 所 不 限 於 安 寧 病 房 第 二 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 : 在 中 央 為 行 政 院 衛 生 署 ; 在 直 轄 市 為 直 轄 市 政 府 ; 在 縣 ( 市 ) 為 縣 ( 市 ) 政 府 解 說 第 2 條 是 明 定 主 管 機 關 第 三 條 本 條 例 專 用 名 詞 定 義 如 下 : 一 安 寧 緩 和 醫 療 : 指 為 減 輕 或 免 除 末 期 病 人 之 生 理 心 理 及 靈 性 痛 苦, 施 予 緩 解 性 支 持 性 之 醫 療 照 護, 以 增 進 其 生 活 品 質 二 末 期 病 人 : 指 罹 患 嚴 重 傷 病, 經 醫 師 診 斷 認 為 不 可 治 癒, 且 有 醫 學 上 之 證 據, 近 期 內 病 程 進 行 至 死 亡 已 不 可 避 免 者 三 心 肺 復 甦 術 : 指 對 臨 終 瀕 死 或 無 生 命 徵 象 之 病 人, 施 予 氣 管 內 插 管 體 外 心 臟 按 壓 急 救 藥 物 注 射 心 臟 電 擊 心 臟 人 工 調 頻 人 工 呼 吸 等 標 準 急 救 程 序 或 其 他 緊 急 救 治 行 為 四 維 生 醫 療 : 指 用 以 維 持 末 期 病 人 生 命 徵 象, 但 無 治 癒 效 果, 而 只 能 延 長 其 瀕 死 過 程 的 醫 療 措 施 五 維 生 醫 療 抉 擇 : 指 末 期 病 人 對 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療 施 行 之 選 擇 26

27 六 意 願 人 : 指 立 意 願 書 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 或 作 維 生 醫 療 抉 擇 之 人 解 說 第 三 條 是 名 詞 定 義 本 條 是 以 法 律 條 文 定 義 醫 療 行 為, 針 對 安 寧 緩 和 醫 療 末 期 病 人 心 肺 復 甦 術 維 生 醫 療 與 維 生 醫 療 抉 擇 以 及 其 行 為 之 意 願 人 加 以 定 義, 因 此 醫 療 法 與 醫 師 法 都 應 該 參 考 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 進 行 修 訂 本 條 之 一 對 安 寧 緩 和 醫 療 的 定 義 : 指 為 減 輕 或 免 除 末 期 病 人 之 生 理 心 理 及 靈 性 痛 苦, 施 予 緩 解 性 支 持 性 之 醫 療 照 護, 以 增 進 其 生 活 品 質 102 年 修 法 重 新 定 義 精 確 的 安 寧 緩 和 醫 療, 解 除 過 去 的 法 律 陷 阱 : 不 施 行 心 肺 復 甦 術 就 是 廣 義 的 實 施 安 寧 緩 和 醫 療 本 條 之 二 對 末 期 病 人 的 定 義 : 指 罹 患 嚴 重 傷 病, 經 醫 師 診 斷 認 為 不 可 治 癒, 且 有 醫 學 上 之 證 據, 近 期 內 病 程 進 行 至 死 亡 已 不 可 避 免 者 條 文 稱 為 嚴 重 傷 病, 接 近 但 不 完 全 等 於 健 保 局 定 義 之 重 大 傷 病 須 經 醫 師 診 斷 認 為 不 可 治 癒, 而 非 自 行 臆 測 或 非 經 專 業 認 定 根 據 條 文 : 且 有 醫 學 上 之 證 據, 近 期 內 病 程 進 行 至 死 亡 已 不 可 避 免 者, 只 有 說 近 期 內, 而 不 是 六 個 月 以 內 所 以 一 般 社 會 大 眾 過 去 二 十 年 來 認 知 的 觀 念 : 末 期 病 人 是 指 預 估 存 活 期 六 個 月 以 內 的 病 人, 已 落 伍 或 錯 誤 十 年 以 上 了 本 條 之 三 對 心 肺 復 甦 術 的 定 義 : 指 對 臨 終 瀕 死 或 無 生 命 徵 象 之 病 人, 施 予 氣 管 內 插 管 體 外 心 臟 按 壓 急 救 藥 物 注 射 心 臟 電 擊 心 臟 人 工 調 頻 人 工 呼 吸 等 標 準 急 救 程 序 或 其 他 緊 急 救 治 行 為 這 就 是 病 人 ( 家 屬 ) 簽 署 不 施 行 心 肺 復 甦 術 意 願 書 ( 同 意 書 ) 時, 醫 院 提 供 內 容 包 含 上 述 許 多 選 項 的 法 律 依 據 例 如 : 病 人 或 家 屬 可 以 選 擇 不 要 體 外 心 臟 按 壓, 因 為 聽 說 會 壓 斷 肋 骨 ; 但 是 可 以 要 求 還 要 打 強 心 針 ( 急 救 藥 物 注 射 ) 本 條 在 102 年 新 增 之 四 維 生 醫 療 的 定 義 : 指 用 以 維 持 末 期 病 人 生 命 徵 象, 但 無 治 癒 效 果, 而 只 能 延 長 其 瀕 死 過 程 的 醫 療 措 施 將 維 生 醫 療 等 同 於 無 效 醫 療 : 無 治 癒 效 果 因 此 本 條 之 五 同 時 新 增 維 生 醫 療 抉 擇 : 指 末 期 病 人 對 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療 施 行 之 選 擇 並 且 修 改 本 條 之 六 意 願 人 : 指 立 意 願 書 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 或 作 維 生 醫 療 抉 擇 之 人 終 於 在 102 年 的 修 法 得 以 讓 安 寧 緩 和 醫 療 與 維 生 醫 療 分 開 定 義, 希 望 可 以 洗 刷 安 寧 緩 和 醫 療 等 於 不 施 行 心 肺 復 甦 術 ( 家 屬 認 為 的 不 急 救 ) 的 錯 誤 意 涵, 並 且 在 定 義 上 保 留 安 寧 緩 和 醫 療 的 正 向 多 元 的 積 極 面 第 四 條 末 期 病 人 得 立 意 願 書 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 或 作 維 生 醫 療 抉 擇 前 項 意 願 書, 至 少 應 載 明 下 列 事 項, 並 由 意 願 人 簽 署 : 27

28 一 意 願 人 之 姓 名 國 民 身 分 證 統 一 編 號 及 住 所 或 居 所 二 意 願 人 接 受 安 寧 緩 和 醫 療 或 維 生 醫 療 抉 擇 之 意 願 及 其 內 容 三 立 意 願 書 之 日 期 意 願 書 之 簽 署, 應 有 具 完 全 行 為 能 力 者 二 人 以 上 在 場 見 證 但 實 施 安 寧 緩 和 醫 療 及 執 行 意 願 人 維 生 醫 療 抉 擇 之 醫 療 機 構 所 屬 人 員 不 得 為 見 證 人 解 說 第 四 條 是 說 明 意 願 人 之 簽 署 及 事 項 本 條 同 時 規 範 須 有 兩 人 以 上 在 場 見 證, 但 限 制 見 證 人 之 身 分 這 是 預 防 發 生 球 員 兼 裁 判 的 情 況 : 例 如 我 是 安 寧 病 房 主 治 醫 師, 和 安 寧 共 同 照 護 護 理 師 去 內 科 病 房 幫 病 人 當 在 場 見 證 人, 會 有 瓜 田 李 下 的 嫌 疑 : 因 為 想 要 收 病 人 住 安 寧 病 房, 所 以 幫 他 簽 署 見 證 人 情 境 案 例 討 論 一 82 歲 肺 癌 末 期 病 人 因 呼 吸 困 難 被 妻 子 送 至 急 診, 病 人 明 確 知 道 自 己 的 疾 病 已 經 無 法 救 治, 經 急 診 醫 師 說 明 後, 同 意 萬 一 病 況 惡 化 不 施 行 心 肺 復 甦 術 急 診 醫 師 會 診 安 寧 療 護, 希 望 安 排 病 人 住 安 寧 病 房, 安 寧 緩 和 醫 療 專 科 醫 師 評 估 後 請 病 人 簽 署 預 立 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 後 辦 理 住 院 病 人 完 成 該 簽 署 的 部 分, 但 安 寧 醫 師 發 現 見 證 人 處 只 有 妻 子 一 人 簽 署, 病 人 表 示 膝 下 無 子 女, 在 臺 灣 也 沒 有 親 戚 怎 麼 辦? 請 問 還 可 以 找 誰 簽? 1. 社 工 師? 榮 民 服 務 處 輔 導 員? 隔 壁 床 病 人? 鄰 居? 朋 友? 看 護? 醫 院 志 工? 2. 由 急 診 醫 護 人 員 擔 任 另 一 位 見 證 人? 3. 如 果 病 人 有 子 女, 而 且 是 該 醫 院 員 工? 略 答 : 1. 只 要 具 完 全 行 為 能 力 者 均 可 以 在 場 見 證 2. 但 實 施 安 寧 緩 和 醫 療 及 執 行 意 願 人 維 生 醫 療 抉 擇 之 醫 療 機 構 所 屬 人 員 不 得 為 見 證 人 3. 子 女 的 法 律 權 益 超 越 工 作 職 權 ( 律 師 則 認 為 應 該 另 找 別 人 ) 第 五 條 二 十 歲 以 上 具 完 全 行 為 能 力 之 人, 得 預 立 第 四 條 之 意 願 書 前 項 意 願 書, 意 願 人 得 預 立 醫 療 委 任 代 理 人, 並 以 書 面 載 明 委 任 意 旨, 於 其 無 法 表 達 意 願 時, 由 代 理 人 代 為 簽 署 解 說 第 五 條 是 說 明 意 願 書 之 要 件 本 條 同 時 明 列 預 立 醫 療 委 任 代 理 人 委 任 書 之 要 件 及 其 法 定 權 利 因 為 102 年 修 法 將 條 文 回 歸 第 四 條 之 意 願 書, 因 此 要 符 合 第 四 條 的 要 件, 健 康 者 預 立 之 意 願 書 同 樣 必 須 有 兩 位 在 場 見 證 人 第 六 條 意 願 人 得 隨 時 自 行 或 由 其 代 理 人, 以 書 面 撤 回 其 意 願 之 意 思 表 示 解 說 第 六 條 是 說 明 書 面 撤 回 意 願 28

29 衛 生 署 在 89 年 7 月 17 日 ( 衛 署 醫 字 第 號 ) 公 告 的 六 種 相 關 文 件 範 例 中, 並 沒 有 如 何 撤 回 意 願 的 書 面 參 考 格 式 經 過 十 年, 衛 生 署 才 於 99 年 8 月 12 日 ( 衛 署 醫 字 第 號 ) 公 告 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 撤 回 聲 明 書 之 表 單 參 考 範 例 第 六 條 之 一 經 第 四 條 第 一 項 或 第 五 條 之 意 願 人 或 其 醫 療 委 任 代 理 人 於 意 願 書 表 示 同 意, 中 央 主 管 機 關 應 將 其 意 願 註 記 於 全 民 健 康 保 險 憑 證 ( 以 下 簡 稱 健 保 卡 ), 該 意 願 註 記 之 效 力 與 意 願 書 正 本 相 同 但 意 願 人 或 其 醫 療 委 任 代 理 人 依 前 條 規 定 撤 回 意 願 時, 應 通 報 中 央 主 管 機 關 廢 止 該 註 記 前 項 簽 署 之 意 願 書, 應 由 醫 療 機 構 衛 生 機 關 或 受 中 央 主 管 機 關 委 託 之 法 人 以 掃 描 電 子 檔 存 記 於 中 央 主 管 機 關 之 資 料 庫 後, 始 得 於 健 保 卡 註 記 經 註 記 於 健 保 卡 之 意 願, 與 意 願 人 臨 床 醫 療 過 程 中 書 面 明 示 之 意 思 表 示 不 一 致 時, 以 意 願 人 明 示 之 意 思 表 示 為 準 解 說 第 6-1 條 是 民 國 100 年 的 新 增 條 文,102 年 有 修 訂 本 條 主 要 是 賦 予 健 保 卡 註 記 與 意 願 書 正 本 有 同 等 的 法 律 效 力, 以 解 決 過 去 許 多 醫 師 認 為 電 子 資 料 不 是 法 律 文 件 之 疑 慮 本 條 規 範 中 央 主 管 機 關 ( 行 政 院 衛 生 署 ) 應 將 病 人 之 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 註 記 於 健 保 卡, 並 規 範 註 記 之 要 件 與 撤 回 時 廢 止 註 記 之 方 式 同 時 為 防 範 未 然, 假 如 意 願 人 ( 病 人 ) 不 承 認 健 保 卡 之 電 子 資 料, 以 意 願 人 臨 床 醫 療 過 程 中 書 面 明 示 之 意 思 表 示 為 準, 以 防 止 電 子 資 料 出 現 偽 造 或 錯 誤 登 錄 等 瑕 疵, 並 且 回 歸 本 法 第 1 條 之 基 本 精 神 尊 重 末 期 病 人 之 醫 療 意 願 及 保 障 其 權 益 第 七 條 不 施 行 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療, 應 符 合 下 列 規 定 : 一 應 由 二 位 醫 師 診 斷 確 為 末 期 病 人 二 應 有 意 願 人 簽 署 之 意 願 書 但 未 成 年 人 簽 署 意 願 書 時, 應 得 其 法 定 代 理 人 之 同 意 未 成 年 人 無 法 表 達 意 願 時, 則 應 由 法 定 代 理 人 簽 署 意 願 書 前 項 第 一 款 之 醫 師, 應 具 有 相 關 專 科 醫 師 資 格 末 期 病 人 無 簽 署 第 一 項 第 二 款 之 意 願 書 且 意 識 昏 迷 或 無 法 清 楚 表 達 意 願 時, 由 其 最 近 親 屬 出 具 同 意 書 代 替 之 無 最 近 親 屬 者, 應 經 安 寧 緩 和 醫 療 照 會 後, 依 末 期 病 人 最 大 利 益 出 具 醫 囑 代 替 之 同 意 書 或 醫 囑 均 不 得 與 末 期 病 人 於 意 識 昏 迷 或 無 法 清 楚 表 達 意 願 前 明 示 之 意 思 表 示 相 反 前 項 最 近 親 屬 之 範 圍 如 下 : 一 配 偶 二 成 年 子 女 孫 子 女 三 父 母 四 兄 弟 姐 妹 五 祖 父 母 六 曾 祖 父 母 曾 孫 子 女 或 三 親 等 旁 系 血 親 七 一 親 等 直 系 姻 親 末 期 病 人 符 合 第 一 項 至 第 四 項 規 定 不 施 行 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療 之 情 形 時, 原 施 29

30 予 之 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療, 得 予 終 止 或 撤 除 第 三 項 最 近 親 屬 出 具 同 意 書, 得 以 一 人 行 之 ; 其 最 近 親 屬 意 思 表 示 不 一 致 時, 依 第 四 項 各 款 先 後 定 其 順 序 後 順 序 者 已 出 具 同 意 書 時, 先 順 序 者 如 有 不 同 之 意 思 表 示, 應 於 不 施 行 終 止 或 撤 除 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療 前 以 書 面 為 之 解 說 第 七 條 是 明 訂 不 實 施 心 肺 復 甦 術 之 要 件 以 下 分 段 說 明 按 照 條 文 : 不 施 行 心 肺 復 甦 術, 必 須 具 備 1. 二 位 醫 師 診 斷 確 為 末 期 病 人 2. 意 願 人 簽 署 之 意 願 書 有 些 醫 護 人 員 誤 以 為 必 須 同 時 兩 位 醫 師 在 場 診 斷 並 簽 名, 但 衛 生 署 公 告 之 意 願 書 並 無 醫 師 必 須 簽 署 之 欄 位 其 實 在 施 行 細 則 有 補 充 規 定 : 施 行 細 則 第 三 條 本 條 例 第 七 條 第 一 項 第 一 款 所 稱 之 二 位 醫 師 不 以 在 同 一 時 間 診 斷 或 同 一 醫 療 機 構 之 醫 師 為 限 施 行 細 則 第 四 條 本 條 例 第 七 條 第 二 項 所 稱 相 關 專 科 醫 師, 指 與 診 斷 末 期 病 人 所 罹 患 嚴 重 傷 病 相 關 專 業 領 域 範 圍 之 專 科 醫 師 這 是 因 應 有 些 偏 遠 鄉 鎮 只 有 一 位 開 診 所 的 醫 師 或 衛 生 所 主 任 醫 師, 沒 辦 法 同 時 找 到 兩 位 醫 師, 所 以 二 位 醫 師 不 以 在 同 一 時 間 診 斷 或 同 一 醫 療 機 構 之 醫 師 為 限 可 以 是 之 前 的 醫 學 中 心 的 醫 師 診 斷 書, 加 上 現 在 看 診 醫 師 就 是 二 位 了 至 於 相 關 專 科 醫 師, 必 須 與 診 斷 末 期 病 人 所 罹 患 嚴 重 傷 病 相 關 專 業 領 域 範 圍, 但 是 只 要 衛 生 署 認 可 的 專 科 即 可, 例 如 一 般 內 科 一 般 外 科 家 醫 科 等, 不 需 要 到 次 專 科 才 算 數 第 二 項 末 期 病 人 無 簽 署 第 一 項 第 二 款 之 意 願 書 且 意 識 昏 迷 或 無 法 清 楚 表 達 意 願 時, 由 其 最 近 親 屬 出 具 同 意 書 代 替 之 意 思 就 是 : 必 須 病 人 在 昏 迷 前 沒 有 立 下 意 願 書, 才 可 給 家 屬 簽 署 同 意 書 來 代 替 過 去 有 些 醫 院 在 病 人 清 醒 時 就 給 家 屬 簽 署 同 意 書, 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 公 告 施 行 之 後, 這 樣 算 是 違 法 行 為 無 最 近 親 屬 者, 應 經 安 寧 緩 和 醫 療 照 會 後, 依 末 期 病 人 最 大 利 益 出 具 醫 囑 代 替 之 這 段 102 年 修 法 的 新 增 條 文, 解 除 過 去 獨 居 老 人 榮 民 等 未 事 先 簽 署 意 願 書 而 在 陷 入 昏 迷 後, 無 家 屬 可 代 為 簽 署 同 意 書 的 困 境, 而 可 由 主 治 醫 師 照 會 安 寧 緩 和 醫 療 後, 在 醫 囑 上 載 明 即 可 同 意 書 或 醫 囑 均 不 得 與 末 期 病 人 於 意 識 昏 迷 或 無 法 清 楚 表 達 意 願 前 明 示 之 意 思 表 示 相 反 是 指 : 當 病 人 已 經 簽 署 意 願 書 的 情 況 下, 家 屬 的 同 意 書 或 醫 囑 都 不 能 推 翻 病 人 的 決 定, 也 就 是 意 願 書 的 法 律 效 力 高 於 同 意 書 與 醫 囑, 同 意 書 與 醫 囑 都 只 是 代 替 品, 最 好 是 在 病 人 清 醒 時 就 給 病 人 簽 署 意 願 書 接 著 是 說 明 最 近 親 屬 的 決 定 權 優 先 順 位 : 前 項 最 近 親 屬 之 範 圍 如 下 : 一 配 偶 二 成 年 子 女 孫 子 女 三 父 母 四 兄 弟 姐 妹 五 祖 父 母 六 曾 祖 父 母 曾 孫 子 女 或 三 親 等 旁 系 血 親 七 一 親 等 直 系 姻 親 在 病 人 昏 迷 之 後, 30