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1 216 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 3 月 第 13 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2013, Vol. 13, No. 3 双 微 导 管 技 术 栓 塞 复 杂 颅 内 动 脉 瘤 神 经 介 入 治 疗 临 床 研 究 尹 龙 黄 楹 魏 铭 梁 伟 伦 孙 宏 声 王 淑 媛 摘 要 研 究 背 景 尽 管 球 囊 或 支 架 辅 助 栓 塞 技 术 已 在 临 床 广 泛 应 用, 但 是 对 于 结 构 复 杂 的 颅 内 动 脉 瘤 如 相 对 宽 颈 的 微 小 动 脉 瘤 或 宽 颈 分 叶 状 有 重 要 分 支 血 管 自 瘤 颈 部 或 体 部 发 出 的 动 脉 瘤, 微 弹 簧 圈 栓 塞 治 疗 仍 是 一 种 挑 战 本 研 究 旨 在 评 价 双 微 导 管 技 术 栓 塞 结 构 复 杂 颅 内 动 脉 瘤 的 可 行 性 和 临 床 疗 效 方 法 与 结 果 33 例 复 杂 颅 内 动 脉 瘤 位 于 前 交 通 动 脉 (7 例 ) 后 交 通 动 脉 (14 例 ) 眼 动 脉 段 (3 例 ) 脉 络 膜 前 动 脉 (3 例 ) 小 脑 后 下 动 脉 起 始 部 (3 例 ) 大 脑 中 动 脉 分 叉 部 (2 例 ) 和 基 底 动 脉 顶 端 (1 例 ) 动 脉 瘤 颈 宽 / 体 宽 平 均 为 0.80 ± 0.21(0.53 ~ 1.33) 体 宽 / 高 度 为 1.12 ± 0.37(0.55 ~ 2.12) 和 高 度 / 颈 宽 为 1.26 ± 0.41(0.65 ~ 2.96); 瘤 颈 直 径 4 mm 者 7 例 颈 宽 高 度 者 9 例 颈 宽 体 宽 者 8 例 ; 微 小 动 脉 瘤 ( 最 大 径 3 mm)9 例, 有 重 要 分 支 血 管 自 瘤 颈 发 出 者 13 例 均 采 用 双 微 导 管 技 术 施 行 微 弹 簧 圈 栓 塞 治 疗, 并 且 获 得 成 功, 其 中 动 脉 瘤 致 密 填 塞 19 例 瘤 颈 残 留 14 例, 术 后 脑 血 管 造 影 检 查 12 例 弹 簧 圈 襻 突 出 于 瘤 颈 之 外, 但 均 不 影 响 血 流 出 院 时 改 良 Rankin 量 表 评 分 2 分 者 3 例 0 ~ 1 分 者 30 例 ; 仅 1 例 患 者 术 后 1 年 行 脑 血 管 造 影 检 查 显 示 瘤 颈 微 弹 簧 圈 少 许 压 缩, 且 动 脉 瘤 瘤 颈 呈 狗 耳 朵 样 再 通 显 影 结 论 双 微 导 管 技 术 栓 塞 颅 内 复 杂 动 脉 瘤 可 行 安 全 有 效 关 键 词 颅 内 动 脉 瘤 ; 双 微 导 管 ( 非 MeSH 词 ); 栓 塞, 治 疗 性 Double microcatheter technique for coiling intracranial aneurysms with unfavorable configurations YIN Long, HUANG Ying, WEI Ming, LIANG Wei lun, SUN Hong sheng, WANG Shu yuan Department of Neurosurgery, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin , China Corresponding author: YIN Long ( [email protected]) Abstract Background Although stent assisted technique has been widely used clinically, it is still hard to perform coiling treatment for complicated intracranial aneurysms, including relatively wide necked tiny aneurysms and lobulated wide necked aneurysms with important branch vessels arising from the neck. This study aims to investigate the feasibility and clinical results of endovascular treatment for intracranial aneurysms with unfavorable configurations by using double microcatheter technique. Methods Thirty three cases with complicated aneurysms were treated by using double microcatheter technique from April 2008 to November The locations of these aneurysms were anterior communicating artery (7 cases), posterior communicating artery (14 cases), ophthalmic artery (3 cases), anterior choroidal artery (3 cases), origin of posterior inferior cerebellar artery (3 cases), bifurcation of middle cerebral artery (2 cases) and top of basilar artery (1 case). The mean neck to body (width) ratio was 0.80 ± 0.21 ( ). The mean body (width) to dome (height) ratio was 1.12 ± 0.37 ( ). The mean dome (height) to neck ratio was 1.26 ± 0.41 ( ). The diameter of neck 4 mm was seen in 7 aneurysms, neck height in 9 and neck width in 8. Besides, there were 9 very small aneurysms (the maximum diameter 3 mm) and 13 aneurysms with important branch vessels arising from the neck. All of these aneurysms were treated with coiling by using double microcatheter technique. Results All aneurysms were successfully embolized. Immediate postembolization angiography showed no residual contrast filling in 19 aneurysms, and residual filling in 14. There were some small loops protruding from the neck without influencing the blood flow in 12 cases. At discharge, according to modified Rankin Scale (mrs), 30 patients with 0-1 scores presented excellent clinical outcomes and 3 patients with 2 scores had cognitive dysfunction and moderate disability due to vasospasm. Among the 33 cases, only 1 case receiving follow up angiography 1 year after operation showed the coils near the neck were slightly compressed and doi: /j.issn 作 者 单 位 : 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 外 科 通 讯 作 者 : 尹 龙 ( [email protected])

2 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 3 月 第 13 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2013, Vol. 13, No presented a "dog ear" like recanalization. Conclusion According to the clinical experience with complicated aneurysms, double microcatheter technique is feasible, safe and effective for coil embolization of aneurysms with unfavorable configurations. Key words Intracranial aneurysm; Dual microcatheter (not in MeSH); Embolization, therapeutic 可 解 脱 式 弹 簧 圈 栓 塞 术 治 疗 颅 内 动 脉 瘤 已 有 20 余 年 的 历 史, 特 别 是 球 囊 和 支 架 辅 助 技 术 与 材 料 的 进 步, 使 大 多 数 颅 内 动 脉 瘤 均 可 采 用 弹 簧 圈 栓 塞 治 疗 然 而, 对 于 某 些 形 态 及 结 构 复 杂 的 动 脉 瘤, 例 如 有 重 要 分 支 血 管 自 瘤 颈 或 瘤 体 发 出 的 动 脉 瘤 宽 颈 或 相 对 宽 颈 的 微 小 动 脉 瘤, 使 用 可 解 脱 式 弹 簧 [1] 圈 栓 塞 治 疗 则 有 一 定 难 度 和 危 险 颅 内 动 脉 瘤 栓 塞 技 术 最 重 要 的 环 节 是 弹 簧 圈 在 瘤 腔 内 的 成 篮 效 果 和 稳 定 程 度, 对 于 宽 颈 或 相 对 宽 颈 的 分 叶 状 颅 内 动 脉 瘤 或 微 小 动 脉 瘤, 如 果 弹 簧 圈 在 动 脉 瘤 内 分 布 不 均 匀 或 成 篮 不 稳 定, 则 在 后 续 的 填 塞 过 程 中 有 可 能 发 生 弹 簧 圈 移 位 突 出 甚 至 脱 出 的 危 险 覆 膜 支 架 是 治 疗 复 杂 颅 内 动 脉 瘤 的 一 种 好 方 法, 但 只 能 用 于 载 瘤 动 脉 节 段 内 无 分 支 血 管 的 动 脉 瘤, 适 应 [2] 证 较 窄 双 微 导 管 技 术 是 以 头 端 弯 曲 角 度 略 有 不 同 的 两 支 微 导 管 插 入 动 脉 瘤, 使 术 者 有 机 会 在 动 脉 瘤 内 先 后 或 同 时 操 控 两 枚 弹 簧 圈, 达 到 既 适 宜 动 脉 瘤 形 状 使 弹 簧 圈 分 布 均 匀 又 能 稳 定 成 篮 效 果 [3] 此 项 技 术 是 Baxter 等 在 1998 年 首 次 报 告, 笔 者 根 据 其 方 法 采 用 双 微 导 管 技 术 共 栓 塞 治 疗 33 例 颅 内 动 脉 瘤 患 者, 临 床 效 果 满 意, 报 告 如 下 资 料 与 方 法 一 一 般 资 料 选 择 2008 年 4 月 年 11 月 在 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 外 科 住 院 治 疗 且 经 数 字 减 影 血 管 造 影 术 (DSA) 明 确 诊 断 的 颅 内 动 脉 瘤 患 者 共 计 33 例, 男 性 11 例, 女 性 22 例 ; 年 龄 42 ~ 81 岁, 平 均 (57.55 ± 11.56) 岁 其 中 2 例 为 未 破 裂 动 脉 瘤, 其 余 31 例 均 为 动 脉 瘤 性 蛛 网 膜 下 隙 出 血 (SAH), 自 发 病 至 脑 血 管 造 影 动 脉 瘤 栓 塞 时 间 为 6 ~ 120 h, 平 均 (42.71 ± 51.07)h 入 院 时 Hunt Hess 分 级 Ⅰ 级 者 9 例 Ⅱ 级 14 例 Ⅲ 级 7 例 Ⅳ 级 1 例 本 组 患 者 动 脉 瘤 分 别 位 于 前 交 通 动 脉 段 (7 例 ) 后 交 通 动 脉 段 (14 例 ) 眼 动 脉 段 (3 例 ) 脉 络 膜 前 动 脉 段 (3 例 ) 小 脑 后 下 动 脉 起 始 部 (3 例 ) 大 脑 中 动 脉 分 叉 部 (2 例 ) 和 基 底 动 脉 顶 端 (1 例 ) 二 诊 断 与 治 疗 方 法 1. 手 术 设 备 采 用 美 国 GE 公 司 生 产 的 单 C 形 臂 GE Innova 3100IQ 或 德 国 Siemens 公 司 生 产 的 Syngo AXION Artis FA VB11D 数 字 减 影 仪 进 行 脑 血 管 造 影 和 动 脉 瘤 栓 塞, 并 于 三 维 计 算 机 工 作 站 重 建 影 像 测 量 动 脉 瘤 直 径, 分 别 记 录 每 例 动 脉 瘤 之 颈 宽 体 宽 和 高 度 3 个 数 据 2. 手 术 适 应 证 宽 颈 动 脉 瘤 被 定 义 为 颈 宽 体 宽 ; 相 对 宽 颈 动 脉 瘤 为 颈 宽 4 mm 或 颈 宽 / 体 宽 0.80 或 高 度 / 颈 宽 1 [4] 本 组 颅 内 动 脉 瘤 患 者, 瘤 颈 直 径 1.80 ~ 5.90 mm 平 均 (3.27 ± 1.04)mm, 体 宽 2.10 ~ mm 平 均 (4.41 ± 2.14)mm, 高 度 1.60 ~ 9.70 mm 平 均 (4.13 ± 1.81)mm; 动 脉 瘤 颈 宽 / 体 宽 0.53 ~ 1.33 平 均 0.80 ± 0.21, 体 宽 / 高 度 0.55 ~ 2.12 平 均 1.12 ± 0.37, 高 度 / 颈 宽 为 0.65 ~ 2.96 平 均 1.26 ± 0.41 动 脉 瘤 瘤 颈 直 径 4 mm 者 7 例, 颈 宽 高 度 者 9 例, 颈 宽 体 宽 者 8 例 ; 微 小 动 脉 瘤 ( 最 大 直 径 3 mm) 患 者 9 例 ; 有 重 要 分 支 血 管 自 瘤 颈 部 发 出 者 13 例 3. 手 术 方 法 患 者 仰 卧 位, 于 气 管 插 管 全 身 麻 醉 下 经 右 侧 股 动 脉 穿 刺 置 入 6F 导 管 鞘, 全 身 肝 素 化 后 6F 导 引 导 管 连 接 双 Y 阀 ( 图 1), 并 导 入 至 载 瘤 动 脉 颅 底 段, 根 据 三 维 数 字 减 影 血 管 造 影 (3D DSA) 工 作 站 重 建 图 像, 选 择 观 察 瘤 颈 最 佳 工 作 角 度, 导 入 一 根 微 导 管 进 入 动 脉 瘤 内 并 推 入 首 枚 弹 簧 圈, 若 弹 簧 圈 在 动 脉 瘤 内 分 布 不 均 匀 成 篮 不 满 意 或 术 者 认 为 弹 簧 圈 欠 稳 定, 可 暂 不 解 脱 ; 再 导 入 第 2 根 微 导 管 进 入 动 脉 瘤, 其 头 端 塑 形 的 角 度 与 第 1 根 略 有 不 同, 然 后 推 入 第 2 枚 弹 簧 圈, 使 其 与 第 1 枚 弹 簧 圈 互 相 推 挤 缠 绕, 在 此 过 程 中 若 第 1 枚 弹 簧 圈 发 生 移 位 向 外 突 出, 则 可 择 机 将 两 枚 弹 簧 圈 后 拉, 先 后 或 同 时 操 控 2 枚 弹 簧 圈 使 之 成 篮 满 意 并 稳 定, 然 后 解 脱 其 中 之 一, 推 入 第 3 枚 弹 簧 圈, 如 此 交 替 解 脱 顺 序 推 入 弹 簧 圈, 直 至 达 到 致 密 填 塞 并 保 持 载 瘤 动 脉 和 瘤 颈 重 要 分 支 血 管 血 流 通 畅 为 了 避 免 混 淆 两 支 微 导 管 的 顺 序, 手 术 过 程 中 可 采 用 无 菌 巾 折 叠 覆 盖 其 中 一 支, 使 每 次 推 送 和 解 脱 弹 簧 圈 时 术 野 中

3 218 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 3 月 第 13 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2013, Vol. 13, No. 3 图 1 颅 内 动 脉 瘤 弹 簧 圈 栓 塞 术 双 微 导 管 技 术 的 应 用 1a 6F 导 引 导 管 接 双 Y 阀 1b 6F 导 引 导 管 接 两 个 Y 阀 Figure 1 The application of double microcatheter technique in the coiling treatment for intracranial aneurysms. A 6F guiding catheter connecting with a double rotating hemostatic valve Y connector (Panel 1a). A 6F guiding catheter connecting with two conventional hemostasis valve connected in linear type (Panel 1b). 仅 显 露 其 中 一 支 微 导 管 动 脉 瘤 栓 塞 效 果 分 为 两 种 情 况, 即 动 脉 瘤 完 全 栓 塞 和 瘤 颈 残 留 以 手 术 终 末 造 影 所 显 示 的 弹 簧 圈 致 密 动 脉 瘤 完 全 不 显 影 为 动 脉 瘤 完 全 栓 塞 ; 以 动 脉 瘤 体 部 不 显 影, 但 瘤 颈 处 弹 簧 圈 欠 致 密 瘤 颈 处 有 狗 耳 朵 样 显 影 为 瘤 颈 残 留 上 述 两 种 情 况 均 为 栓 塞 成 功 结 一 临 床 疗 效 评 价 本 组 33 例 患 者 中 3 例 因 蛛 网 膜 下 隙 出 血 后 脑 血 管 痉 挛 而 出 现 轻 度 认 知 功 能 障 碍 和 轻 度 神 经 功 能 障 碍, 出 院 时 根 据 改 良 Rankin 量 表 (mrs) 评 分 为 2 分 ; 其 余 30 例 出 院 时 mrs 评 分 为 0 ~ 1 分 二 神 经 影 像 学 疗 效 评 价 本 组 患 者 经 弹 簧 圈 栓 塞 治 疗 达 到 动 脉 瘤 致 密 填 塞 者 19 例, 瘤 颈 残 留 者 14 例 ; 微 小 弹 簧 圈 襻 突 出 于 瘤 颈 之 外 者 12 例, 但 未 影 响 载 瘤 动 脉 和 瘤 颈 部 分 支 血 管 ( 图 2) 1 例 后 交 通 动 脉 动 脉 瘤 术 中 破 裂 患 者, 瘤 颈 宽 6.40 mm 体 宽 mm 高 度 7.20 mm, 呈 三 叶 状, 大 脑 后 动 脉 自 瘤 颈 部 发 出, 第 9 枚 弹 簧 圈 (4 mm 120 mm) 经 多 次 调 整 位 置 仍 未 能 完 全 推 入, 完 全 拉 回 后 患 者 出 现 血 压 升 高 心 率 加 速 等 应 激 反 应, 立 即 予 以 鱼 精 蛋 白 50 mg 中 和 肝 素, 降 血 压, 并 迅 速 再 度 推 入 2 枚 较 小 的 弹 簧 圈 (3 mm 80 mm 和 2 mm 40 mm), 载 瘤 动 脉 造 影 显 示 动 脉 瘤 体 部 填 塞 满 意, 无 对 比 剂 外 溢, 瘤 颈 处 弹 簧 圈 欠 致 密, 瘤 颈 处 部 分 显 影, 术 中 脑 血 管 造 影 类 CT 重 建 显 示 蛛 网 膜 下 隙 出 血 增 多 ( 图 3), 患 者 术 后 出 现 严 重 头 痛 症 状, 通 过 脑 室 外 引 流 后 症 状 明 显 改 善 本 组 33 例 患 者 中 15 例 因 手 术 过 程 中 成 篮 效 果 欠 佳 而 采 用 双 微 导 果 管, 其 中 8 例 为 相 对 宽 颈 动 脉 瘤, 首 枚 弹 簧 圈 虽 成 篮 效 果 较 满 意 但 欠 稳 定, 遂 应 用 第 2 支 微 导 管 ; 7 例 微 小 动 脉 瘤 患 者, 由 于 首 枚 弹 簧 圈 成 篮 困 难, 推 入 弹 簧 圈 后 微 导 管 被 顶 出, 故 应 用 第 2 支 微 导 管 其 余 18 例 均 为 手 术 前 既 定 采 用 双 微 导 管 技 术 本 组 33 例 患 者 中 有 6 例 在 推 入 第 2 枚 弹 簧 圈 时 造 成 首 枚 弹 簧 圈 移 位, 因 此 需 将 成 篮 效 果 不 满 意 的 2 枚 弹 簧 圈 都 重 新 拉 回 调 整 位 置 ( 图 4) 本 组 有 1 例 椎 动 脉 宽 颈 动 脉 瘤 患 者 术 后 1 年 接 受 脑 血 管 造 影 复 查 时, 显 示 弹 簧 圈 压 缩, 瘤 颈 呈 极 细 小 的 再 通 显 影 ( 图 5); 其 余 32 例 术 后 未 满 1 年 或 拒 绝 接 受 脑 血 管 造 影 复 查 讨 论 双 微 导 管 技 术 与 球 囊 或 支 架 辅 助 技 术 比 较, 略 有 不 同 第 一, 球 囊 或 支 架 辅 助 技 术 比 较 复 杂, 需 要 术 者 经 过 特 殊 训 练 并 具 备 更 多 临 床 经 验 ; 球 囊 阻 断 血 流 可 使 脑 组 织 短 暂 性 缺 血, 球 囊 扩 张 时 易 损 伤 血 管 内 皮 并 可 使 微 导 管 移 位 和 固 定, 从 而 限 制 了 在 推 送 弹 簧 圈 过 程 中 微 导 管 的 摆 动, 有 穿 破 动 脉 瘤 的 危 险 支 架 在 血 管 内 属 异 物, 急 症 手 术 前 需 大 剂 量 服 用 和 术 后 长 期 服 用 抗 血 小 板 药 物, 预 防 支 架 引 起 的 急 性 或 慢 性 血 小 板 聚 集, 即 便 如 此, 仍 有 可 能 发 生 急 性 血 栓 形 成 或 刺 激 血 管 内 皮 增 生 造 成 血 管 狭 窄 另 外, 对 于 蛛 网 膜 下 隙 出 血 量 较 大 的 患 者 引 流 血 性 脑 脊 液 为 重 要 治 疗 手 段 之 一, 而 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗 对 腰 椎 穿 刺 腰 大 池 或 脑 室 外 引 流 等 有 创 治 疗 亦 有 一 定 影 响 ; 如 果 动 脉 瘤 栓 塞 不 成 功, 尚 需 即 刻 改 行 开 颅 手 术, 这 些 均 存 在 增 加 出 血 导 致 严 重 并 发 症 的 潜 在 危 险 球 囊 和 支 架 在 细 小 迂 曲 的 血 管 内 使 用 难 度 较 大, 很 难 保 护 动 脉 瘤 瘤 颈 或 体 部 发 出 [5 6] 的 重 要 分 支 血 管 双 微 导 管 技 术 使 用 的 器 械 材 料 与 常 规 弹 簧 圈 栓 塞 动 脉 瘤 无 区 别, 其 优 点 为 : 操 作 无 特 殊 技 术 要 求 ; 术 中 无 需 阻 断 血 流, 术 者 操 作 从 容 ; 血 管 内 不 存 留 异 物 ; 术 后 无 需 服 用 抗 血 小 板 药 物 两 支 1.7F 型 微 导 管 的 直 径 相 加 为 1.13 mm, 6F 导 引 导 管 的 内 径 为 1.80 mm, 因 此 两 支 微 导 管 在 6F 导 引 导 管 中 进 行 操 作 不 会 相 互 干 扰, 与 单 微 导 管 操 作 并 无 区 别, 唯 一 不 同 点 是 在 6F 导 引 导 管 尾 端 连 接 双 Y 阀 两 支 1.7F 微 导 管 所 占 横 截 面 积 约 为 0.50 mm 2, 而 6F 导 引 导 管 横 截 面 积 为 2.54 mm 2, 剩 余 管 腔 不 小 于 5F 造 影 管 的 管 腔 (1.13 mm 2 ), 不 影 响 路 径 图 (road map) 和 脑 血 管 造 影, 因 此 双 微 导 管 技 术

4 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 3 月 第 13 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2013, Vol. 13, No 图 2 全 脑 血 管 造 影 所 见 为 相 对 宽 颈 微 小 动 脉 瘤, 脉 络 膜 前 动 脉 自 瘤 颈 部 发 出 2a 首 枚 弹 簧 圈 位 置 良 好 但 欠 稳 定, 故 采 用 双 微 导 管 技 术 2b 反 复 调 整 两 枚 未 解 脱 弹 簧 圈 位 置, 使 脉 络 膜 前 动 脉 开 口 处 不 受 影 响 2c 少 许 弹 簧 圈 襻 突 入 颈 内 动 脉, 动 脉 瘤 未 显 影, 脉 络 膜 前 动 脉 血 流 通 畅 图 3 全 脑 血 管 造 影 显 示 相 对 宽 颈 分 叶 状 颅 内 动 脉 瘤 3a 两 枚 10 mm 300 mm 填 充 弹 簧 圈 成 篮 效 果 满 意 3b 共 填 塞 11 枚 弹 簧 圈, 瘤 颈 处 弹 簧 圈 欠 致 密 3c 术 后 CT 检 查 显 示 蛛 网 膜 下 隙 出 血 略 有 增 加 Figure 2 Digital subtraction angiography (DSA) showed relatively wide necked tiny aneurysm and anterior choroidal artery (AchA) arose from the neck of the aneurysm. The position of the first coil was good but not stable, so double microcatheter technique was used (Panel 2a). The two undetached coils were repeatedly manipulated to reach a coil mass not interrupting the orifice of AchA (Panel 2b). Small loops of the coils extruded without compromising the parent vessel and the AchA was unobstructed (Panel 2c). Figure 3 DSA showed relatively wide necked lobulated aneurysm. A stable "basket" was formed by two coils with the same size of 10 mm 300 mm (Panel 3a). A total of 11 coils were inserted into the aneurysm, and the coil mass did not fill the neck completely (Panel 3b). CT imaging after operation showed the subarachnoid hemorrhage (SAH) aggravated slightly (Panel 3c). [7] 不 增 加 与 手 术 器 械 相 关 的 危 险 第 二, 双 微 导 管 技 术 尚 可 用 于 远 端 甚 至 迂 曲 的 小 血 管, 只 要 靶 血 管 管 腔 能 够 容 纳 两 支 微 导 管 即 可 第 三, 双 微 导 管 技 术 仅 增 加 一 支 微 导 管 的 费 用, 显 著 低 于 球 囊 或 支 架 辅 助 技 术 所 需 费 用 双 微 导 管 技 术 操 作 的 关 键 步 骤 是 通 过 操 控 两 枚 弹 簧 圈 在 动 脉 瘤 内 编 织 一 个 既 不 影 响 载 瘤 动 脉 亦 不 影 响 瘤 颈 重 要 分 支 血 管 的 稳 定 篮 筐 因 此, 微 导 管 头 端 塑 形, 以 及 弹 簧 圈 大 小 形 状 的 选 择 即 显 得 尤 为 重 要 笔 者 对 本 组 病 例 的 治 疗 体 会 是, 两 支 微 导 管 头 端 塑 形 角 度 略 有 不 同, 可 以 进 入 动 脉 瘤 内 的 不 同 位 置, 推 入 弹 簧 圈 盘 绕 的 方 向 和 形 态 也 会 略 有 不 同 弹 簧 圈 的 选 择 是 根 据 术 中 具 体 情 况 决 定 的, 一 般 选 择 两 枚 不 同 的 弹 簧 圈, 例 如, 首 枚 选 用 三 维 形 状 的 弹 簧 圈, 第 2 枚 即 可 选 择 填 充 式 弹 簧 圈, 或 选 择 两 枚 直 径 不 同 的 三 维 或 填 充 式 弹 簧 圈 等 而 更 多 的 情 况 是 在 第 1 枚 弹 簧 圈 完 全 推 入 后, 根 据 操 控 第 1 枚 弹 簧 圈 的 体 会, 依 需 要 选 择 第 2 枚 弹 簧 圈 偶 尔 亦 可 使 用 同 时 操 控 两 枚 弹 簧 圈 配 合 的 成 篮 技 术, 但 要 注 意 两 枚 弹 簧 圈 同 时 反 复 的 推 拉 调 整 可 能 会 互 相 缠 绕 成 结, 甚 至 造 成 弹 簧 圈 解 旋 拉 直 [8] 不 能 推 入 当 弹 簧 圈 稳 定 成 篮 后, 先 解 脱 哪 一 枚 弹 簧 圈 较 难 决 定, 笔 者 的 体 会 是, 较 稳 定 导 管 位 置 较 好 的 弹 簧 圈 暂 不 解 脱, 先 解 脱 另 一 枚 并 利 用 其 微 导 管 继 续 填 塞 如 果 认 为 两 枚 弹 簧 圈 的 成 篮 效 果 仍 不 够 稳 定 时, 还 可 以 经 对 侧 股 动 脉 再 插 入 一 或 两 支 微 导 管, 但 本 组 病 例 未 曾 应 用 过 3 或 4 根 微 导 管 根

5 220 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 3 月 第 13 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2013, Vol. 13, No. 3 图 4 全 脑 血 管 造 影 显 示 相 对 宽 颈 的 靴 形 颅 内 动 脉 瘤, 动 脉 瘤 高 度 / 颈 宽 为 0.91, 大 脑 后 动 脉 自 瘤 颈 部 发 出 4a 两 枚 尚 未 解 脱 的 弹 簧 圈 部 分 突 出, 影 响 大 脑 后 动 脉 开 口 4b 将 两 枚 弹 簧 圈 重 新 拉 回 调 整 位 置, 以 保 持 大 脑 后 动 脉 开 口 处 血 流 通 畅 4c 弹 簧 圈 致 密 填 塞 过 程 中 造 成 一 个 襻 突 出, 但 未 影 响 大 脑 后 动 脉 血 流 通 畅 图 5 全 脑 血 管 造 影 显 示 左 侧 椎 动 脉 颅 内 段 相 对 宽 颈 动 脉 瘤 5a 首 枚 弹 簧 圈 为 10 mm 300 mm 盘 绕 于 瘤 顶 部, 第 2 支 微 导 管 进 入 动 脉 瘤 瘤 体 下 半 部 5b 推 入 的 第 2 枚 弹 簧 圈 为 8 mm 200 mm 在 瘤 体 部, 成 篮 效 果 满 意, 共 9 枚 弹 簧 圈 达 到 致 密 填 塞 5c 术 后 1 年 脑 血 管 造 影 显 示, 瘤 颈 部 弹 簧 圈 压 缩, 呈 现 少 许 再 通 迹 象 Figure 4 DSA showed boot shaped relatively wide necked aneurysm. The dome (height) / neck ratio of the aneurysm was 0.91, and the posterior cerebral artery (PCA) arose from the neck of the aneurysm. Two undetached coils extruded partially, compromising the origin of PCA (Panel 4a). The two coils were pull back completely and were repeatedly manipulated so as not to interrupt the orifice of PCA (Panel 4b). When the aneurysm was densely packed, a coil loop extruded without compromising the parent artery (Panel 4c). Figure 5 DSA showed relatively wide necked aneurysm located in the intracranial part of the left vertebral artery. The first coil with the size of 10 mm 300 mm was deployed around the top of the aneurysm, and a second microcatheter was introduced into the lower part of the aneurysm (Panel 5a). The second coil with the size of 8 mm 200 mm was pushed around the body part, forming a "basket". A total of 9 coils were inserted to acquire dense packing (Panel 5b). Follow up DSA 1 year after treatment showed compression of the coil mass near the neck and slight recanalization (Panel 5c). 据 对 本 组 病 例 的 总 结 分 析, 笔 者 认 为, 双 微 导 管 技 术 适 用 于 以 下 几 种 情 况 :(1) 相 对 宽 颈 的 矮 胖 型 或 分 叶 状 动 脉 瘤 此 类 动 脉 瘤 由 于 瘤 体 宽 径 大 于 高 度, 若 选 用 直 径 适 合 瘤 体 宽 度 的 弹 簧 圈, 则 弹 簧 圈 易 自 瘤 颈 部 突 出, 若 选 择 直 径 适 宜 瘤 体 高 度 的 弹 簧 圈 则 不 能 均 匀 分 布 和 稳 定 成 篮 因 此, 可 将 动 脉 瘤 假 想 为 两 个 空 腔, 用 两 支 微 导 管 两 枚 弹 簧 圈 分 别 在 假 想 的 两 个 腔 内 成 篮 并 互 相 挤 靠, 从 而 达 到 弹 簧 圈 既 能 均 匀 分 布 又 能 稳 定 成 篮 的 效 果 (2) 有 重 要 分 支 血 管 自 相 对 宽 颈 的 动 脉 瘤 颈 部 发 出 术 者 认 为 首 枚 弹 簧 圈 在 动 脉 瘤 瘤 腔 内 成 篮 不 稳 定, 恐 推 入 第 2 枚 弹 簧 圈 会 导 致 首 枚 弹 簧 圈 移 位 突 出 甚 至 脱 出 时, 可 在 不 解 脱 弹 簧 圈 的 情 况 下, 用 第 2 支 微 导 管 推 入 第 2 枚 弹 簧 圈, 如 果 弹 簧 圈 出 现 移 位 突 出 或 脱 出 而 影 响 瘤 颈 部 的 分 支 血 管 时 则 有 机 会 将 弹 簧 圈 拉 回 重 新 调 整 位 置 (3) 宽 颈 或 相 对 宽 颈 的 微 小 动 脉 瘤 此 类 动 脉 瘤 瘤 腔 空 间 极 小, 当 推 入 第 2 枚 弹 簧 圈 时 有 可 能 造 成 第 1 枚 弹 簧 圈 移 位 突 出 或 脱 出 此 时, 可 利 用 两 支 微 导 管 同 时 推 送 两 枚 弹 簧 圈 进 行 动 脉 瘤 致 密 填 塞 (4) 高 凝 状 态 的 相 对 宽 颈 动 脉 瘤 对 于 实 验 室 检 测 呈 现 高 纤 维 蛋 白 原 高 血 糖 高 血 脂, 以 及 动 脉 粥 样 硬 化 伴 多 发 性 脑 血 管 狭 窄 的 宽 颈 动 脉 瘤 患 者, 若 因 急 症 动 脉 瘤 栓 塞 手 术 时 无 法 充 足 准 备 双 抗 血 小 板, 或 因 费 用 问 题 拒 绝 或 不

6 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 3 月 第 13 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 2013, Vol. 13, No 能 采 用 支 架 辅 助 栓 塞 治 疗 时, 可 采 用 双 微 导 管 技 术 (5) 相 对 宽 颈 的 细 长 形 动 脉 瘤 动 脉 瘤 体 高 为 体 宽 的 两 倍, 颈 宽 与 体 宽 几 乎 相 等, 为 了 使 弹 簧 圈 成 篮 为 8 字 形, 大 多 选 择 直 径 较 体 宽 稍 大 的 弹 簧 圈, 这 种 弹 簧 圈 成 篮 后 微 导 管 易 被 推 出 动 脉 瘤 瘤 腔 此 时 为 保 证 微 导 管 能 再 进 入, 可 以 选 择 另 一 支 微 导 管 先 进 入 动 脉 瘤 瘤 腔, 再 用 弹 簧 圈 8 字 成 篮, 然 后 利 用 另 一 支 微 导 管 自 内 向 外 在 第 1 枚 弹 簧 圈 的 篮 筐 内 逐 步 致 密 填 塞 双 微 导 管 技 术 栓 塞 颅 内 复 杂 动 脉 瘤 仅 需 掌 握 常 规 操 作 技 术, 不 增 加 手 术 风 险, 更 重 要 的 是 可 以 保 护 自 动 脉 瘤 瘤 颈 发 出 的 重 要 分 支 血 管, 与 球 囊 支 架 相 比 增 加 的 手 术 费 用 不 多 虽 然 采 用 双 微 导 管 技 术 栓 塞 颅 内 动 脉 瘤 具 有 许 多 优 势, 但 并 非 万 能, 病 例 选 择 也 应 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 从 操 作 技 术 和 术 中 术 后 并 发 症 方 面 考 虑, 双 微 导 管 技 术 是 安 全 有 效 的 参 考 文 献 [1] Kwon OK, Kim SH, Kwon BJ, Kang HS, Kim JH, Oh CW, Han MH. Endovascular treatment of wide necked aneurysms by using two microcatheters: techniques and outcomes in 25 patients. AJNR Am J Neuroradiol, 2005, 26: [2] Yin L, Fan YM, Xu X, Huang Y. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with covered stents (with report of 9 cases). Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2011, 11: [ 尹 龙, 范 一 木, 徐 翔, 黄 楹. 覆 膜 支 架 血 管 内 治 疗 颅 内 动 脉 瘤 : 附 九 例 报 告. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2011, 11: ] [3] Baxter BW, Rosso D, Lownie SP. Double microcatheter technique for detachable coil treatment of large, wide necked intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol, 1998, 19: [4] Li J, Liu L, Li MQ. Clinical evaluation of therapeutic measures for intracranial aneurysms. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2012, 12:5 10.[ 李 娟, 刘 凌, 李 梦 秋. 颅 内 动 脉 瘤 治 理 措 施 的 临 床 证 据 评 价. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2012, 12:5 10.] [5] Levy DI, Ku A. Balloon assisted coil placement in wide necked aneurysms: technical note. J Neurosurg, 1997, 86: [6] Lanzino G, Wakhloo AK, Fessler RD, Hartney ML, Guterman LR, Hopkins LN. Efficacy and current limitations of intravascular stents for intracranial internal carotid, vertebral, and basilar artery aneurysms. J Neurosurg, 1999, 91: [7] Kai Y, Ohmori Y, Watanabe M, Kaku Y, Morioka M, Hirano T, Yano S, Kawano T, Hamada J, Kuratsu J. A 6 Fr guiding catheter (Slim Guide( )) for use with multiple microdevices. Surg Neurol Int, 2012, 3:59. [8] Shin YS, Kim DI, Lee SI, Chung JI, Yoon PH, Lee KC. The usefulness of the new "double catheter technique" in the treatment of parent artery incorporated wide necked aneurysm with guglielmi detachable coils: technical notes. Interv Neuroradiol, 2000, 6: ( 收 稿 日 期 : ) 21st World Congress of Neurology The 21st World Congress of Neurology will take place in September 21-26, 2013 in Vienna, Austria. The congress theme is "Neurology in the Age of Globalization", and it will discuss the major breakthroughs and developments in the field of neurology: from clinical practice to research and technology. In addition to a top rate scientific program, there will be many opportunities for hands on learning and networking as well as exciting social events. Major topics on the congress include: epilepsy, movement disorders, stroke, neuro critical care, dementia, multiple sclerosis & demyelinating diseases, neuromuscular disorders, headache, pain and neurorehabilitation. Time: September 21-26, 2013 Address: Vienna, Austria [email protected] Website: www2.kenes.com/wcn/pages/home.aspx 14th International Neurotoxicology Association Meeting The theme of the meeting is "Neurodevelopmental Basis of Health and Disease" and will mainly talk about developmental neurotoxicity, alternative methods and animal 3Rs, neuroendocrine toxicity, metabolic syndrome and CNS diseases, new (in vivo) approaches in neuropathology, translational neurotoxicology and neurotoxicity of nanoparticles. Chairman: Prof.Dr. Jordi Llorens Time: June 9-13, 2013 Venue: Egmond aan Zee, the Netherlands [email protected] Website: