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1 北 護 分 院 經 營 六 年 的 回 顧 與 展 望 楊 培 銘 院 長 在 時 光 的 巨 流 中, 六 年 祇 是 一 剎 那 ; 對 於 北 護 分 院 而 言, 整 併 後 的 六 年, 卻 是 一 段 不 算 短 的 日 子 過 去 的 六 年 中, 我 們 仍 在 同 樣 的 建 築 物 與 空 間 裡 經 營 所 有 業 務, 到 底 做 了 些 什 麼 事? 本 院 的 電 腦 資 訊 系 統 網 絡 已 建 置 完 成, 我 們 有 陣 容 堅 強 運 作 順 暢 的 老 年 醫 療 照 護 團 隊, 數 位 化 的 管 理 模 式 也 已 上 路, 但 是, 眾 所 企 盼 的 新 九 層 醫 療 大 樓 之 落 成 啟 用, 卻 仍 需 再 等 待, 因 此, 北 護 分 院 已 經 累 積 許 多 能 量, 具 備 許 多 軟 實 力, 但 猶 在 振 翅 待 飛! 六 年 來, 要 感 謝 全 院 同 仁 們 的 團 結 合 作 共 同 努 力, 以 及 總 院 的 鼎 力 相 助, 我 們 陸 續 達 成 一 些 重 要 目 標 : 一 財 務 轉 虧 為 盈 門 診 及 綜 合 病 房 醫 療 業 務 之 鉅 增, 使 得 醫 療 毛 收 入 自 整 併 初 期 ( 民 國 93 年 ) 的 1.2 億 元 / 年 增 至 民 國 98 年 的 3.68 億 元 / 年, 人 事 費 用 佔 醫 療 毛 收 入 之 百 分 比 則 自 147% 降 至 61%, 本 院 之 財 務 狀 況 因 而 得 以 轉 虧 為 盈 二 以 制 度 重 建 與 流 程 再 造 作 為 強 化 目 標 管 理 之 基 礎 對 於 一 個 成 長 中 的 組 織, 制 度 建 立 及 流 程 再 造 是 非 常 重 要 的, 藉 著 符 合 組 織 新 貎 的 制 度 及 作 業 流 程, 組 織 才 能 不 斷 茁 壯, 永 續 經 營 過 去 六 年 中, 不 僅 組 織 架 構 及 編 制 有 所 改 變, 院 內 各 單 位 隨 著 本 院 業 務 之 拓 展 而 有 大 小 不 一 的 改 變, 有 些 是 人 員 增 加, 有 些 單 位 則 有 實 質 的 改 變, 在 本 特 刊 中, 秘 書 室 及 病 歷 管 理 組 之 文 章 裡 透 露 這 些 訊 息 在 磨 合 的 過 程 中, 我 們 企 圖 建 立 符 合 小 而 美 的 醫 院 的 制 度 及 運 作 流 程 自 民 國 98 年 起, 本 人 在 院 內 一 再 強 調 目 標 管 理 的 重 要 性, 要 求 各 單 位 不 但 要 在 常 規 業 務 建 立 目 標 管 理 之 概 念, 更 要 有 創 新 的 思 維, 在 其 專 長 領 域 開 發 符 合 願 景 的 新 業 務, 為 未 來 作 準 備, 在 本 次 院 慶 活 動 中, 我 們 將 表 揚 績 優 單 位 在 目 標 管 理 中, 有 一 項 從 C 到 A 的 獨 特 目 標, 係 以 醫 院 評 鑑 的 項 目 1

2 為 基 礎, 各 單 位 要 就 其 相 關 之 項 目, 努 力 達 到 A 的 要 求, 期 望 能 將 評 鑑 之 要 求 落 實 於 日 常 運 作 中, 讓 我 們 的 醫 療 服 務 品 質 不 但 能 確 保, 且 要 不 斷 提 升 三 老 年 醫 療 照 護 團 隊 成 型 且 運 作 順 暢 本 院 的 願 景 是 要 建 構 老 年 醫 學 暨 長 期 照 護 示 範 中 心, 而 老 年 人 的 醫 療 照 護 需 要 團 隊 運 作, 才 能 有 好 的 成 果 老 年 人 除 了 會 發 生 急 慢 性 疾 病 以 外, 身 心 功 能 皆 逐 漸 退 化, 使 其 在 日 常 生 活 中 依 賴 他 人 照 護 的 程 度 日 增, 因 此, 醫 師 固 然 仍 扮 演 照 護 團 隊 之 主 角, 但 更 需 要 其 它 領 域 的 同 仁 全 力 配 合, 才 能 提 供 理 想 的 老 人 照 護 六 年 來, 我 們 一 方 面 陸 續 羅 致 團 隊 相 關 人 才, 一 方 面 試 行 運 轉 團 隊 合 作 機 制, 經 過 不 斷 的 磨 合, 照 護 團 隊 已 然 成 型, 且 運 作 愈 來 愈 順 暢 這 是 我 們 達 成 願 景 的 關 鍵 四 資 訊 系 統 網 絡 建 置 完 成 醫 療 相 關 電 腦 資 訊 系 統 與 台 大 總 院 齊 一 步 伐, 讓 總 分 院 病 友 之 資 料 能 互 通 有 無, 方 便 病 友 在 兩 院 間 看 病, 其 中 PACS 及 mini-pacs 尤 其 令 人 嘆 為 觀 止, 在 相 當 短 的 時 間 內 即 可 看 到 影 像, 品 質 又 佳, 提 升 醫 療 效 率 在 管 理 方 面, 目 標 管 理 之 運 作 及 競 賽, 皆 在 網 頁 中 進 行, 各 單 位 彼 此 亦 可 互 相 觀 摩 醫 院 評 鑑 的 所 有 項 目, 亦 登 錄 在 網 頁 中, 讓 各 單 位 能 隨 時 將 所 需 資 料 登 錄 於 其 中, 大 幅 減 少 平 時 及 評 鑑 時 之 紙 上 作 業 院 方 也 能 有 效 率 地 掌 握 各 項 資 訊, 方 便 與 各 單 位 之 溝 通 管 理 五 規 劃 執 行 以 願 景 為 導 向 的 理 想 服 務 模 式 老 年 醫 學 門 診 在 本 院 開 設 之 診 數 中 所 佔 比 率, 應 是 全 國 最 高, 這 種 由 老 年 醫 學 科 醫 師 所 提 供 之 門 診, 對 老 年 人 就 醫 最 具 整 合 照 護 效 果, 因 為 許 多 常 見 的 慢 性 病 常 常 在 同 一 老 年 人 身 上 出 現, 祇 要 病 情 許 可, 我 們 的 老 年 醫 學 科 醫 師 皆 會 儘 可 能 幫 他 們 看 診, 免 去 他 們 多 次 看 診 之 辛 苦 在 門 診 區, 我 們 進 一 步 規 劃 老 年 關 懷 門 診, 有 效 地 協 助 可 能 需 要 社 工 同 仁 幫 忙 的 老 年 病 患, 儘 量 釐 2

3 清 並 解 決 他 們 的 問 題, 包 括 : 家 庭 成 員 間 之 互 動 問 題 照 護 者 的 需 求 社 會 資 源 的 提 供 等 等, 過 去 一 年 半 中, 有 許 多 老 年 病 患 及 其 家 屬 在 這 個 門 診 中 獲 得 莫 大 的 協 助 入 住 本 院 綜 合 病 房 的 病 患 大 多 為 老 年 人, 除 了 發 揮 團 隊 合 作 的 照 護 模 式, 我 們 更 強 調 量 身 訂 作 與 全 面 關 懷 的 服 務 理 念 本 院 護 理 之 家 的 照 護 品 質 早 有 口 碑, 但 我 們 仍 持 續 加 強 個 人 化 的 照 護, 包 括 供 餐 需 求 與 營 養 狀 況 之 掌 握 團 體 與 個 人 活 動 之 設 計 以 及 感 染 管 控 等 等, 讓 住 在 本 院 護 理 之 家 的 老 年 人 能 獲 得 最 佳 照 護 然 而, 老 年 人 的 照 護 品 質 要 有 保 障, 其 關 鍵 乃 是 負 責 日 常 照 護 的 人, 包 括 : 照 顧 服 務 員 及 護 理 人 員, 這 些 人 事 成 本 也 是 護 理 之 家 最 大 的 支 出, 因 此, 我 們 也 努 力 讓 住 民 家 屬 們 瞭 解 高 收 費 的 緣 由 自 98 年 起 開 始 執 行 的 以 里 為 基 礎 之 老 人 醫 療 照 護 仍 繼 續 進 行 中, 規 劃 以 個 案 為 中 心, 家 庭 為 單 位 社 區 為 照 護 基 礎, 落 實 在 地 老 化 之 人 性 化 模 式 未 來 發 展 藍 圖 一 儘 速 落 成 啓 用 新 九 層 醫 療 大 樓 ; 規 劃 使 用 功 能 並 翻 修 舊 五 樓 建 物 二 與 總 院 繼 續 密 切 合 作, 發 揮 相 輔 相 成 的 最 大 效 果 三 持 續 擴 充 醫 療 照 護 項 目, 落 實 願 景, 並 穩 定 財 務 四 延 伸 老 年 醫 學 於 預 防 老 化, 結 合 社 會 資 源 及 相 關 行 業, 強 調 成 功 老 化 的 精 髓 五 發 揮 社 區 醫 院 的 功 能, 以 個 案 管 理 的 精 神, 達 成 在 地 老 化 的 目 標 結 語 北 護 分 院 的 同 仁 們, 大 家 手 牽 手, 準 備 起 飛 吧! 3

4 老 年 醫 學 門 診 與 整 合 門 診 現 況 分 析 張 皓 翔 醫 師 指 導 者 : 楊 培 銘 院 長 前 言 (Introduction) 台 灣 社 會 快 速 的 高 齡 化 導 致 醫 療 體 系 在 臨 床 照 顧 保 險 給 付 與 長 期 照 護 的 問 題, 近 幾 年 來 一 一 浮 現, 老 年 醫 學 因 應 這 趨 勢 而 開 始 受 醫 界 與 社 會 大 眾 注 視, 然 而, 老 年 人 的 醫 療 難 道 僅 能 由 老 年 專 科 醫 師 來 執 行? 再 者 老 年 醫 學 有 別 於 其 他 專 科 的 專 業 為 何? 保 險 給 付 與 就 醫 型 式 又 有 那 些 不 同 呢? 這 些 都 是 困 難 回 答 的 問 題, 本 文 姑 且 以 老 年 門 診 的 型 態 就 醫 特 性 疾 病 類 型 醫 療 內 容 等 部 分 來 分 析 討 論, 希 望 能 將 老 年 醫 學 照 顧 的 精 髓 得 以 揭 露 其 一 二 現 行 台 灣 醫 療 體 系 老 年 醫 療 照 顧 的 主 流 型 態 不 外 下 列 三 種 : 一 老 年 照 護 團 隊 為 中 心 的 老 年 病 房 照 會 服 務 整 合 性 門 診 服 務 居 家 服 務, 二 老 年 症 候 群 的 特 別 門 診 : 跌 倒 尿 失 禁 認 知 障 礙 等, 三 老 年 醫 學 社 區 服 務 與 研 究 : 衰 弱 (frailty) 的 社 區 調 查 與 介 入 台 大 北 護 分 院 整 併 近 六 年 來, 不 斷 在 充 實 老 年 照 顧 專 業 能 力 與 人 力, 老 年 病 房 老 年 整 合 性 門 診 居 家 護 理 與 護 理 之 家 甚 至 在 社 區 的 老 年 健 康 活 動 等 部 分 無 不 卯 足 全 力 來 推 動, 深 受 地 區 民 眾 喜 愛 本 院 今 年 更 積 極 配 合 健 保 局 推 動 的 建 構 整 合 式 照 護 模 式 並 逐 步 朝 促 進 醫 療 體 系 整 合 計 畫, 具 體 作 為 包 括 忠 誠 病 患 提 示 門 診 就 診 病 況 整 合 重 複 用 藥 提 醒 多 科 整 合 診 療 門 診 等, 希 望 能 為 民 眾 提 供 整 合 性 的 全 人 照 顧, 並 達 成 降 低 病 患 就 診 數 減 少 用 藥 與 重 複 用 藥 情 況, 本 文 將 本 院 忠 誠 病 患 進 行 整 合 門 診 的 初 步 成 果 與 老 年 專 科 門 診 的 現 況 作 一 分 析 材 料 與 方 法 (Material and Methods) 以 本 院 ( 老 年 ) 忠 誠 病 患 為 對 象, 忠 誠 病 患 定 義 為 : 以 健 保 局 提 供 資 料 為 根 據, 民 國 97 年 度 該 病 患 >50% 看 診 是 在 台 大 北 護 分 院 者 稱 為 本 院 忠 誠 病 患, 又 其 主 要 看 診 醫 師 為 具 老 年 專 科 醫 師 者 歸 為 老 年 整 合 照 護 組, 其 餘 者 為 對 照 組, 蒐 集 的 各 項 醫 療 指 標, 包 括 : 就 醫 次 數 用 藥 數 目 處 方 天 數 就 診 醫 師 數 醫 療 費 4

5 用 等, 以 較 老 年 整 合 照 護 組 與 對 照 組 間 各 指 標 的 差 異 本 院 以 忠 誠 病 患 為 主 要 對 象 提 供 的 整 合 性 門 診 照 護 服 務, 具 體 作 為 包 括 一 針 對 忠 誠 病 患 中 依 其 就 診 數 大 於 12 次 處 方 天 數 超 過 365 天 等 指 標, 篩 選 出 指 標 個 案, 進 行 病 歷 整 合, 將 病 患 的 疾 病 就 診 醫 師 與 用 藥 情 況 製 成 指 標 個 案 卡 供 醫 師 診 療 時 參 考 並 回 覆 意 見, 二 針 對 病 況 複 雜 需 多 科 同 時 診 療 者 提 供 整 合 性 門 診 服 務, 科 別 包 含 老 年 醫 學 神 經 內 科 復 健 科 腸 胃 內 科 眼 科 腎 臟 科 等 科 別, 以 及 忠 誠 病 患 提 示 醫 療 資 訊 提 供 重 複 用 藥 提 醒 等, 其 品 質 指 標 包 括 平 均 每 人 每 月 醫 療 費 用 就 醫 次 數 藥 品 項 數 照 護 對 象 院 內 急 診 率 院 內 整 體 民 眾 申 訴 案 件 成 案 數 等, 以 上 指 標 由 健 保 局 提 供 統 計 使 用 SPSS12.0 套 裝 軟 體, 病 患 基 本 資 料 以 描 述 性 統 計 呈 現, 老 年 整 合 照 護 組 與 對 照 組 間, 個 案 基 本 資 料 的 比 較 以 Mann-Whitney 及 independent t 檢 定, 各 項 醫 療 指 標 比 較 以 多 變 項 回 歸 分 析 檢 定 結 果 (Result) 依 據 健 保 局 所 提 供 資 料, 本 院 97 年 度 忠 誠 病 患 資 料 分 析 如 表 一, 扣 除 兒 科 死 亡 者 計 2233 人,27 個 洗 腎 個 案,3 個 是 本 院 護 理 之 家 住 民, 指 標 個 案 計 429 人 ; 所 有 忠 誠 病 患 基 本 資 料 如 表 二, 女 性 多 於 男 性, 平 均 年 齡 59.4 歲,65 歲 以 上 者 佔 37.4%, 平 均 就 診 數 18.2 次 ; 其 中 高 齡 者 的 醫 療 指 標 無 論 是 就 診 次 數 就 診 醫 師 數 處 方 天 數 各 項 費 用 皆 比 非 高 齡 者 高 ; 老 年 專 科 醫 師 為 主 要 看 診 醫 師 者 占 23.9% (533/2233), 老 年 整 合 照 護 組 病 患 中 指 標 個 案 比 率 高 齡 者 比 率 較 高, 男 性 的 比 率 也 顯 著 較 高 如 表 三 ; 老 年 專 科 醫 師 為 主 要 看 診 醫 師 者 占 23.9% (533/2233), 老 年 整 合 照 護 組 病 患 中 指 標 個 案 比 率 高 齡 者 比 率 較 高, 男 性 的 比 率 也 顯 著 較 高 如 表 四 老 年 整 合 照 護 組 病 患 與 對 照 組 的 各 項 醫 療 指 標 比 較 如 表 五, 老 醫 組 平 均 年 齡 66.4 歲 顯 著 高 於 對 照 組 之 57.2 歲, 未 調 整 年 齡 因 素 情 況 下 就 診 次 數 (19.8vs17.7; p<0.001) 處 方 天 數 (363vs344; p=0.016) 藥 費 (17368vs14073;p<0.001) 等 指 5

6 標, 老 年 整 合 照 護 組 病 患 明 顯 高 出 對 照 組, 而 診 療 費 用 較 低 (9026vs14074;p=0.067), 但 總 醫 療 費 用 就 診 醫 師 數 則 無 明 顯 差 異 經 調 整 年 齡 因 素, 無 論 是 以 線 性 回 歸 ( 表 六 ) 或 單 純 分 析 高 齡 者 在 兩 組 的 差 異 ( 表 七 ) 來 看, 老 年 照 護 組 在 平 均 就 診 次 數 與 平 均 藥 費 兩 項 較 高, 但 無 顯 著 差 異 ; 在 就 診 醫 師 數 處 方 天 數 總 費 用 等 指 標 平 均 較 低, 也 無 顯 著 差 異 ; 在 診 察 費 與 診 療 費 兩 項 是 顯 著 較 低 本 院 承 接 健 保 局 建 構 整 合 式 照 護 模 式 並 逐 步 朝 促 進 醫 療 體 系 整 合 計 畫 後, 針 對 忠 誠 病 患 提 供 許 多 具 體 落 實 整 合 性 醫 療 作 為, 依 據 健 保 局 提 供 資 料, 本 院 99 年 第 一 季 的 各 項 成 效 指 標 : 院 所 申 訴 案 件 減 少 50% 每 人 每 月 平 均 就 診 次 數 由 基 期 1.04 降 為 0.94(9.7%) 醫 療 費 用 由 2618 下 降 為 2413(7.9%) 處 方 藥 品 數 由 3.59 微 增 為 3.60, 本 院 無 急 診 服 務 因 此 無 急 診 次 數 指 標, 而 參 考 指 標 慢 性 處 方 數 固 定 就 診 率 與 住 院 率 皆 有 改 善 ( 表 八 ) 討 論 (Discussion) 忠 誠 病 患 中 高 齡 者 比 率 37.3%, 老 年 照 護 組 更 高 達 55%, 顯 見 本 院 推 動 老 年 醫 學 已 受 民 眾 肯 定 以 高 齡 與 非 高 齡 組 的 比 較 中, 不 令 人 意 外 的, 各 項 指 標 均 是 高 齡 組 較 差, 尤 其 在 檢 查 費 方 面 與 總 費 用 部 分 比 非 高 齡 組 分 別 多 出 58.0% 與 83.8% 本 院 老 年 醫 學 門 診 針 對 多 重 病 況 的 老 年 症 候 群 病 患 為 主 要 照 顧 對 象, 提 供 整 合 性 照 顧 服 務 模 式, 從 老 年 照 護 組 病 患 來 看, 年 齡 明 顯 高 於 非 老 年 醫 學 組, 指 標 個 案 比 率 高, 顯 見, 民 眾 已 對 老 年 醫 學 具 有 初 步 了 解, 在 對 象 上 真 正 落 實 老 年 醫 學 門 診 的 目 標, 而 其 病 患 男 性 比 率 雖 未 高 於 女 性, 但 也 比 較 比 非 老 年 照 護 組 高, 原 因 仍 需 進 一 步 探 討 在 各 項 醫 療 指 標 的 比 較 上, 未 調 整 年 齡 因 素 下, 老 年 醫 學 照 護 組 病 患 平 均 就 診 次 數 ( 有 顯 著 差 異 ) 與 就 診 醫 師 數 ( 無 顯 著 差 異 ) 較 高, 經 調 整 年 齡 因 素 後, 平 均 就 醫 次 數 已 無 顯 著 差 異, 平 均 就 診 醫 師 數 已 低 於 非 老 年 醫 學 照 護 組 ; 比 較 特 別 的 6

7 是 雖 然 老 年 醫 學 照 護 組 的 高 齡 病 患 平 均 就 診 次 數 較 高, 但 是 醫 師 診 察 費 卻 是 較 低, 這 原 因 可 能 來 自 慢 性 病 的 連 續 處 方 就 診 比 率 高 所 致 減 少 多 重 用 藥 與 重 複 用 藥 是 老 年 醫 療 的 指 標, 也 是 整 合 門 診 的 重 點 項 目, 這 方 面 的 指 標 包 括 用 藥 天 數 與 藥 品 費 用 兩 項 上, 調 整 年 齡 因 素 後, 老 年 醫 學 照 護 組 的 平 均 處 方 天 數 較 少 但 無 顯 著 差 異, 而 且 兩 組 皆 超 過 365 天, 顯 見 高 齡 忠 誠 病 患 多 因 慢 性 病 服 藥 而 持 續 至 醫 院 就 醫, 總 藥 費 以 老 年 醫 學 照 護 組 較 高, 也 無 顯 著 意 義, 因 此, 老 年 評 估 的 介 入 雖 可 以 減 少 多 重 用 藥 與 重 複 用 藥, 但 在 處 方 天 數 與 藥 品 費 用 的 降 低 成 效 不 大, 這 結 果 與 北 部 某 大 醫 學 中 心 結 果 相 彷 ; 此 外, 本 院 已 經 過 老 年 多 重 藥 物 研 究 洗 禮, 多 數 醫 師 即 便 非 老 年 專 科, 對 於 老 年 病 患 的 藥 品 使 用 也 相 當 具 有 心 得 值 得 一 提 的 是, 老 年 醫 學 照 護 組 病 患 的 平 均 檢 驗 費 用 低 於 另 一 組, 調 整 年 齡 因 素 後 達 顯 著 意 義, 在 高 齡 患 者 中 兩 組 差 異 高 達 一 倍, 這 其 中 的 原 因 有 待 進 一 步 的 分 析 才 能 說 明 在 整 體 費 用 方 面, 控 制 年 齡 因 素 下, 老 年 醫 學 照 護 組 平 均 較 少 但 未 達 顯 著 差 異 本 院 99 年 第 一 次 評 估 的 各 項 成 效 指 標 皆 較 基 期 進 步, 固 然 是 推 動 整 合 照 顧 有 成, 然 第 一 季 因 年 假 等 因 素 工 作 天 數 較 少, 成 效 是 否 能 持 續 至 第 二 季 甚 至 再 創 佳 績, 有 賴 同 仁 努 力, 並 追 蹤 之 後 指 標 才 能 確 認 本 研 究 受 限 於 健 保 局 所 提 供 僅 限 於 本 院 就 醫 情 況, 病 患 全 部 就 醫 資 料 無 法 呈 現, 各 項 醫 療 指 標 雖 已 調 整 年 齡 因 素, 但 疾 病 嚴 重 度 與 複 雜 性 等 因 素 並 未 調 整 在 回 歸 模 式 中, 一 般 而 言 老 年 照 護 組 病 患 疾 病 複 雜 度 較 高 因 此 對 於 結 果 是 保 守 推 論 結 論 (Conclusion) 由 本 院 忠 誠 病 患 分 析, 可 知 本 院 雖 已 推 動 老 年 醫 療 整 合 照 護 多 年, 忠 誠 病 患 中 指 標 個 案 仍 佔 約 兩 成, 仍 有 努 力 空 間, 老 年 醫 學 門 診 病 患 特 色 為 高 齡 低 檢 查 費 用, 由 健 保 局 所 提 供 第 一 次 評 估 指 標 來 看, 推 動 整 合 門 診 計 劃 初 步 成 效 不 錯 7

8 表 一 : 忠 誠 病 患 分 析 忠 誠 個 案 分 析 指 標 個 案 非 指 標 個 案 失 聯 洗 腎 合 計 65 歲 以 上 歲 以 下 合 計 指 標 個 案 定 義 : 醫 師 診 察 次 數 12 次 ; 且 用 藥 天 數 365 天 表 二 : 忠 誠 病 患 基 本 資 料 N=2233 Range n(%)/mean(sd) 性 別 男 942(42.4) 女 1278(57.6) 年 齡 59.4(15.0) >=65 歲 835(37.4) 總 次 數 (9.7) 就 診 醫 師 數 (3.3) 開 藥 天 數 (166.7) 診 察 費 (3173.0) 藥 費 ( ) 總 費 用 (60994) 表 三 : 老 年 照 護 組 與 非 老 年 照 護 組 間 病 患 比 較 老 年 照 護 組 非 老 年 照 護 組 P 指 標 個 案 (%) 23.3%(124/533) 17.9%(305/1700) 0.007* 年 齡 >=65 歲 (%) 55%(293/533) 31.9%(542/1700) <0.001 性 別 ( 男 生 %) 47.2%(250/533) 40.9%(692/1700) Mann-Whitney Test 8

9 表 四 : 老 年 照 護 組 與 非 老 年 照 護 組 間 指 標 比 較 老 年 照 護 組 非 老 年 照 護 組 P 年 齡 66.4(13.5) 57.2(14.8) <0.001 總 次 數 19.8(11.6) 17.7(9.0) <0.001 就 診 醫 師 數 3.7(3.0) 3.5(3.4) 0.24 開 藥 天 數 363(144) 344(173) 診 察 費 4770(5395) 3500(1930) <0.001 藥 費 17368(14550) 14073(18763) <0.001 診 療 費 9026(15891) 14074(64975) 總 費 用 31164(25873) 31648(68397) Independent t test 表 五 : 老 年 與 非 老 年 病 患 間 指 標 比 較 老 年 (n=835) 非 老 年 (n=1398) P 總 次 數 21.3(12.0) 16.4(7.4) 29.8% <0.001 就 醫 師 數 4.2(4.2) 3.1(2.5) 35.5% <0.001 開 藥 天 數 397.2(178.6) 320.6(152.2) 23.9% <0.001 診 察 費 (4376.9) (2020.0) 36.7% <0.001 藥 費 ( ) % <0.001 ( ) 診 療 費 ( ) ( ) 83.8% <0.01 總 費 用 ( ) ( ) 58.0% <0.001 表 六 : 調 整 年 齡 後 老 年 照 護 組 與 非 老 年 照 護 組 的 醫 療 指 標 差 異 年 齡 是 否 老 年 照 護 組 Coefficient(β) P Coefficient(β) P 總 次 數 < 就 醫 師 數 < 開 藥 天 數 < 診 察 費 < <0.001 藥 費 < 診 療 費 < <0.01 總 費 用 < Linear regression model 9

10 表 七 : 高 齡 者 在 老 年 照 護 組 與 非 老 年 照 護 組 的 醫 療 指 標 差 異 老 年 照 護 組 (n=293) 非 老 年 照 護 組 (n=542) P 總 次 數 22.0(13.6) 20.8(11.1).214 就 醫 師 數 4.0(3.2) 4.3(4.7).337 開 藥 天 數 診 察 費 <0.001* 藥 費 診 療 費 <0.01* 總 費 用 表 八 : 北 護 分 院 整 合 門 診 第 一 次 評 量 平 均 每 人 每 月 第 一 次 評 估 基 期 % ( ) ( ) 成 效 指 標 申 訴 案 件 % 醫 療 費 用 % 就 醫 次 數 % 藥 品 品 項 % 參 考 指 標 慢 簽 處 方 數 % 固 定 就 診 率 38% 35% 8.5% 住 院 率 0.84% 3.1% -73% 表 九 : 北 護 分 院 整 合 門 診 第 二 次 評 估 平 均 每 人 每 月 第 二 次 評 估 基 期 % ( ) ( ) 成 效 指 標 申 訴 案 件 % 醫 療 費 用 % 就 醫 次 數 % 藥 品 品 項 % 參 考 指 標 慢 簽 處 方 數 % 固 定 就 診 率 38% 60%(?) % 住 院 率 0.84% 3.1% -73% 10

11 初 探 老 年 關 懷 門 診 服 務 模 式 呂 奕 樞 醫 師 林 昱 宏 社 工 師 指 導 者 : 楊 培 銘 院 長 本 研 究 係 以 描 述 性 方 式 呈 現, 主 要 目 的 在 探 討 老 年 關 懷 門 診 的 服 務 模 式, 對 於 複 雜 性 老 年 病 患 及 其 家 庭 照 顧 者, 如 何 提 供 妥 適 性 的 照 顧 服 務 本 文 將 以 介 紹 老 年 關 懷 門 診 的 服 務 模 式, 及 第 一 次 門 診 的 服 務 內 容 與 流 程 研 究 對 象 是 以 2009 年 3 月 至 2010 年 2 月 期 間, 曾 接 受 過 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 北 護 分 院, 星 期 二 下 午, 老 年 關 懷 門 診 服 務 之 老 年 病 患 研 究 的 第 一 部 份 在 於 介 紹 老 年 關 懷 門 診 中 老 年 病 患 的 問 題 類 別, 第 二 部 份 則 針 對 服 務 內 容 的 執 行 狀 況 進 行 瞭 解 關 鍵 字 : 老 年 醫 學 老 年 社 會 工 作 關 懷 門 診 前 言 台 灣 已 邁 入 高 齡 化 社 會, 截 至 2010 年 4 月 份,65 歲 以 上 的 老 年 人 口 佔 總 人 口 10.68%( 內 政 部,2010), 換 言 之, 台 灣 每 10 個 人 中 就 有 1.68 個 人 是 屬 於 老 年 人 口 隨 著 老 化 及 身 體 長 年 所 累 積 的 傷 害, 老 年 人 的 健 康 需 求 相 較 於 其 他 年 齡 層 更 大 且 複 雜, 部 份 老 年 人 雖 然 有 病, 但 病 情 相 對 單 純, 如 : 高 血 壓 糖 尿 病 關 節 炎.. 等, 皆 屬 於 慢 性 疾 病, 在 一 般 的 地 方 診 所 或 是 醫 院 中 的 一 般 門 診 就 醫 即 可 從 醫 院 設 置 科 別 的 門 診 中, 皆 概 略 以 器 官 或 部 位 來 分 類, 讓 民 眾 可 以 依 其 身 體 器 官 或 部 位 來 尋 找 可 以 協 助 的 醫 師, 如 : 耳 朵 不 適 就 看 耳 鼻 喉 科 心 臟 不 舒 服 就 看 心 臟 科 腸 胃 不 好 則 看 腸 胃 科 但 是 老 年 人 常 集 合 多 種 的 慢 性 疾 病, 或 是 身 心 狀 態 功 能 的 限 制 損 傷 更 甚 至 於 殘 障, 這 些 問 題 多 樣 性 且 複 雜, 且 在 現 今 醫 療 技 術 之 下, 仍 是 無 法 治 癒, 需 要 面 對 漫 漫 的 就 醫 長 路, 忍 耐 不 舒 服 的 狀 態 與 失 能 所 導 致 的 身 心 社 會 層 面 的 困 擾, 因 此, 需 要 有 整 合 性 長 期 性 的 照 護 ( 含 照 顧 支 持 與 保 護 ) 服 務 另 外, 在 老 年 照 護 的 過 程 中, 家 庭 成 員 大 多 需 負 擔 起 相 關 的 照 顧 責 任, 照 顧 者 反 應 出 的 負 荷 與 壓 力 大 多 為 社 會 心 理 方 面, 如 : 生 活 作 息 受 限, 常 有 被 綁 住 的 感 覺, 尤 其 是 出 外 旅 行 最 受 影 響, 或 社 會 支 持 的 缺 乏 家 庭 面 臨 的 衝 擊 擔 心 病 情 心 情 沉 悶 等 ; 而 身 體 負 荷 也 相 當 大, 如 : 經 常 感 到 疲 倦 或 睡 眠 受 到 影 響 等 ( 邱 啟 潤 金 11

12 繼 春,2006) 因 此, 老 年 照 護 不 只 有 照 顧 老 人, 其 家 庭 照 顧 者 皆 是 需 要 重 視 的 醫 學 是 以 人 文 關 懷 為 基 礎 ( 李 明 濱,2010), 如 果 沒 有 關 懷 的 態 度 與 理 念, 醫 學 存 在 的 價 值 性 相 較 薄 弱, 因 此, 現 今 的 醫 學 強 調 的 是 以 病 人 為 中 心 以 家 庭 為 單 位 社 區 為 基 礎 ( 李 明 濱,2010) 這 樣 的 醫 學 理 念 與 趨 勢, 越 來 越 以 整 體 性 來 看 待 醫 療 的 本 質, 慢 慢 去 除 頭 痛 醫 頭 腳 痛 醫 腳 的 概 念 老 年 醫 學 (Geriatrics) 是 醫 學 中 專 門 處 理 老 年 人 健 康 問 題 的 一 門 分 支 學 科, 以 老 人 疾 病 的 預 防 保 健 及 醫 療 照 護 為 主 要 目 標 ( 詹 鼎 正,2007) 其 中, 老 年 醫 學 科 醫 師 特 別 在 服 務 患 有 老 年 症 候 群 的 人 們, 如 : 患 有 多 重 慢 性 疾 病 及 服 用 多 重 藥 物 的 患 者 之 外, 還 要 處 理 一 些 老 年 人 常 見 的 症 狀, 如 : 瞻 妄 跌 倒 尿 失 禁 失 智 憂 鬱 營 養 不 良 或 過 重 記 憶 力 減 退 行 動 力 變 差 頭 暈 等 等, 這 些 症 狀 被 統 稱 為 老 年 症 候 群 因 此, 老 年 醫 學 的 特 色 : 全 人 醫 療 (Holistic Approach) 全 程 照 護 (Continuity of Care) 整 合 專 業 性 團 隊 合 作 (Inter-disciplinary Team Work) 強 調 生 命 延 長 與 生 活 品 質 的 平 衡 ( 詹 鼎 正, 2007) 社 會 工 作 是 一 門 助 人 的 專 業 技 術 工 作, 強 調 人 類 的 行 為 與 社 會 環 境 之 間 的 互 動, 而 人 類 的 行 為 會 因 身 體 心 理 社 會 情 境 等 多 重 因 素 所 形 成, 在 社 會 生 活 中, 人 們 的 行 為 也 必 須 隨 著 所 發 生 的 各 種 狀 況, 進 行 適 應 的 狀 態, 因 此 社 會 工 作 師 的 執 業 專 長 在 對 於 行 為 社 會 關 係 婚 姻 家 庭 社 會 適 應 等 問 題 之 社 會 暨 心 理 評 估 與 處 置, 並 提 出 預 防 性 及 支 持 性 服 務, 再 配 合 社 會 福 利 服 務 資 源 的 發 掘 整 合 運 用 與 轉 介 所 以 社 會 工 作 師 必 須 以 多 元 角 度 整 體 面 來 進 行 考 量 與 處 遇 而 醫 務 社 會 工 作 是 在 醫 療 衛 生 保 健 工 作 中 所 實 施 或 配 合 的 社 會 工 作, 社 會 工 作 師 可 以 運 用 社 會 工 作 知 識 與 技 術 於 醫 療 衛 生 機 構, 從 社 會 暨 心 理 層 面 來 評 估 並 處 理 案 主 的 問 題, 係 醫 療 團 隊 中 之 一 員, 共 同 協 助 病 患 及 家 屬 獲 致 身 心 平 衡 ( 莫 藜 藜, 2002) 醫 療 單 位 之 中 的 老 年 次 專 科 社 會 工 作 師 ( 以 下 簡 稱 老 年 社 工 師 ), 更 應 依 其 對 老 人 的 外 顯 行 為 及 內 在 生 理 及 心 理 狀 況 之 瞭 解, 受 到 諸 多 複 雜 因 素 之 影 響, 所 以 更 重 視 跨 專 業 團 隊 合 作 ( 梅 陳 玉 嬋 楊 培 珊,2006), 工 作 焦 點 大 多 會 放 在 老 人 的 需 要 及 其 與 家 人 的 關 係 上, 透 過 改 善 環 境 來 支 持 及 照 顧 老 人 的 需 要 ( 梅 陳 玉 嬋 齊 銥 徐 永 德,2008), 也 就 是 運 用 老 人 和 環 境 ( 包 含 其 他 人 事 物 ) 之 間 存 在 著 不 斷 進 行 的 互 動 關 係, 而 老 人 的 各 種 需 求 在 這 樣 動 態 的 環 境 中 會 有 一 個 調 適 的 12

13 過 程, 以 達 到 個 人 和 環 境 之 間 最 合 適 的 融 合 ( 梅 陳 玉 嬋 楊 培 珊,2006) 綜 合 上 述, 當 老 年 人 因 生 理 心 理 受 到 限 制, 無 法 自 行 獨 立 生 活 之 時, 需 仰 賴 其 家 庭 照 顧 者 協 助, 醫 療 團 隊 若 能 給 予 評 估 治 療 復 健 心 理 / 社 會 支 持 等, 就 可 以 讓 老 年 人 在 家 老 化, 並 減 少 照 顧 者 的 照 護 壓 力, 或 是 依 老 年 人 的 自 主 意 願, 暫 時 或 是 永 久 性 的 入 住 長 期 照 顧 機 構 再 者, 為 了 照 顧 多 重 且 複 雜 的 老 人 需 求, 因 此 需 要 有 特 殊 的 服 務, 絕 非 是 現 在 健 保 體 制 之 下, 候 診 時 間 遠 大 於 就 診 時 間, 需 要 更 長 的 時 間, 才 能 來 全 面 瞭 解 老 年 人 及 其 家 庭 照 顧 者 的 需 求 另 外, 老 年 人 會 有 生 理 心 理 及 社 會 方 面 多 重 的 需 求, 我 們 謂 之 未 滿 足 需 求 (unmet needs), 需 要 有 足 夠 的 資 源 與 服 務 來 解 決, 而 非 單 一 專 業 即 可 面 對 與 處 理, 老 年 醫 學 科 醫 師 及 老 年 社 工 師 組 成 一 個 共 同 照 顧 的 服 務 模 式, 我 們 稱 之 為 老 年 關 懷 門 診, 應 該 是 可 以 相 結 合 其 專 長, 共 同 來 面 對 這 些 有 未 滿 足 需 求 的 老 年 人, 如 圖 一 圖 一 : 結 合 老 年 醫 學 科 醫 師 與 老 年 社 工 師 共 同 處 理 老 年 人 的 多 面 向 問 題 研 究 目 的 本 研 究 的 目 的 為 :1. 探 討 一 個 可 行 的 老 年 門 診 服 務 流 程,2. 釐 清 需 要 特 別 照 護 服 務 的 老 年 族 群 的 問 題,3. 瞭 解 老 年 關 懷 門 診 的 執 行 概 況 13

14 研 究 方 法 本 研 究 對 於 門 診 流 程 部 份, 採 行 焦 點 討 論, 由 參 與 門 診 的 老 年 醫 學 科 醫 師 (1 名 ) 老 年 社 工 師 (1 名 ), 及 內 科 教 授 級 醫 師 (1 名 ), 就 門 診 的 流 程 設 定 作 密 集 的 探 討, 並 每 週 進 行 討 論 1 次, 以 求 得 流 程 的 一 致 性 本 研 究 中 有 關 老 年 族 群 問 題 的 評 估, 包 括 簡 易 智 能 評 估 (MMSE) 老 年 憂 鬱 量 表 (GDS) 焦 慮 評 估 (DSM-IV ICD-10) 跌 倒 風 險 評 估 日 常 生 活 能 力 (ADL) 及 工 具 性 日 常 生 活 能 力 (IADL) 家 庭 問 題 評 估 照 顧 者 負 荷 居 住 安 排 評 估 福 利 及 服 務 需 求 評 估 研 究 對 象 本 研 究 對 象 採 立 意 取 樣, 個 案 係 經 由 一 般 老 年 醫 學 科 門 診, 經 主 治 醫 師 評 估 後, 覺 得 其 問 題 需 要 深 入 評 估 者, 將 之 轉 至 老 年 關 懷 門 診 研 究 時 間 自 2009 年 3 月 至 2010 年 2 月, 共 計 1 年 研 究 結 果 老 年 關 懷 門 診 轉 介 流 程 經 過 運 用 焦 點 討 論 會 的 研 商, 老 年 關 懷 門 診 的 轉 介 流 程 如 下 ( 如 圖 二 ), 為 求 醫 療 的 品 質 及 並 不 是 每 位 老 年 人 皆 需 要 看 老 年 關 懷 門 診, 因 此, 有 需 求 想 預 約 老 年 關 懷 門 診 者, 皆 需 透 過 老 年 醫 學 門 診 ( 即 開 設 老 年 關 懷 門 診 之 老 年 醫 學 科 醫 師 ) 進 行 評 估, 以 瞭 解 是 否 有 多 重 老 年 症 候 群 及 社 會 支 持 性 問 題, 兩 者 皆 符 合 者, 則 轉 預 約 老 年 關 懷 門 診, 進 行 進 一 步 問 題 評 估 與 處 置 圖 二 : 老 年 關 懷 門 診 轉 介 流 程 14

15 老 年 關 懷 門 診 的 首 次 就 醫 流 程 老 年 關 懷 門 診 的 首 次 就 醫 流 程 顯 示 於 圖 三 中, 因 老 年 病 患 在 老 年 關 懷 門 診 就 醫 前, 皆 已 在 老 年 醫 學 門 診 由 老 年 關 懷 門 診 之 老 年 醫 學 科 醫 師 評 估 過, 因 此 對 於 老 年 社 工 師 而 言 是 陌 生 的, 因 此 在 老 年 病 患 進 門 診 前, 老 年 醫 學 科 醫 師 會 向 老 年 社 工 師 介 紹 接 下 來 的 老 年 病 患 及 其 家 庭 照 顧 者 的 需 求, 並 同 時 討 論 目 標 病 患 進 入 門 診 後, 就 由 老 年 醫 學 科 醫 師 介 紹 老 年 社 工 師, 給 老 年 病 患 及 其 家 庭 照 顧 者 認 識, 並 向 其 與 家 庭 照 顧 者 說 明 接 下 來 的 流 程 與 目 的 其 後, 老 年 醫 學 科 醫 師 與 老 年 社 工 師 分 別 就 老 年 病 患 的 跌 倒 風 險 社 會 網 絡 精 神 狀 態 行 為 安 全 日 常 生 活 能 力 及 工 具 性 日 常 生 活 能 力, 與 家 庭 照 顧 者 的 負 荷 照 顧 角 色 等 方 面 進 行 評 估 評 估 之 後 的 結 果, 運 用 家 庭 會 談 的 方 式, 與 老 年 病 患 及 其 家 庭 照 顧 者 共 同 討 論 接 下 來 的 照 顧 目 標, 及 未 來 返 診 的 門 診 形 式 最 後, 再 由 老 年 醫 學 科 醫 師 與 老 年 社 工 師 共 同 討 論 有 關 該 個 案 的 個 別 性 照 顧 計 畫 圖 三 : 老 年 關 懷 門 診 首 次 就 醫 的 服 務 流 程 步 驟 所 需 時 間 重 點 老 年 科 醫 師 醫 療 團 隊 老 年 社 工 師 門 診 之 前 2-5min 討 論 評 估 目 標 及 其 重 點 V V 評 估 過 程 家 庭 成 員 老 年 家 庭 病 患 照 顧 者 介 紹 老 年 社 工 師 給 老 年 病 患 及 其 家 第 一 階 段 5-10min 庭 照 顧 者 認 識, 並 說 明 就 診 目 的 V V V V 1. 評 值 精 神 狀 態 行 為 安 全 和 日 第 二 階 段 10-20min 常 生 活 能 力 工 具 性 日 常 生 活 能 力 V V 2. 評 估 照 顧 者 負 荷 及 照 顧 角 色 V V 1. 評 值 跌 倒 風 險 和 先 前 的 階 段 V V 第 三 階 段 5-10min 2. 評 估 照 顧 者 負 荷 及 照 顧 角 色 ; 評 值 社 會 網 絡 V V 家 庭 會 談 : 老 年 病 患 及 照 顧 者 第 四 階 段 5-10min 的 評 估 結 果 ; 討 論 照 顧 計 畫 ; V V V V 安 排 下 次 回 診 門 診 之 後 3-5min 發 展 個 別 的 照 顧 計 畫 V V 15

16 老 年 人 未 滿 足 需 求 之 評 估 及 其 後 續 結 果 老 年 關 懷 門 診 首 次 就 醫 是 要 釐 清 老 年 病 患 的 問 題, 因 問 題 有 其 複 雜 性, 需 要 較 為 漸 近 式, 釐 出 有 關 老 年 照 顧 的 目 標 由 圖 四 可 以 發 現 老 年 的 未 滿 足 需 求 可 以 分 為 生 理 需 求 功 能 需 求 及 社 會 需 求, 但 每 位 病 患 可 能 不 只 有 一 種 需 求 在 單 一 次 門 診 之 中, 可 能 無 法 解 決 所 有 的 問 題, 因 此 有 部 份 個 案 會 持 續 安 排 在 關 懷 門 診 中 就 醫 圖 四 之 一 : 老 年 關 懷 門 診 中 未 滿 足 需 求 之 評 估 及 其 後 續 結 果 - 生 理 心 理 需 求 與 功 能 需 求 未 滿 足 需 求 評 估 工 具 / 方 式 初 步 結 果 照 顧 計 劃 生 理 心 理 需 求 焦 慮 症 候 失 智 DSM-IV ICD-10 MMSE CDR 有 社 會 需 求 持 續 在 關 懷 門 診 有 社 會 需 求 已 解 決 回 到 一 般 門 診 無 無 社 會 需 求 回 到 一 般 門 診 有 社 會 需 求 持 續 在 關 懷 門 診 有 社 會 需 求 已 解 決 回 到 一 般 門 診 無 無 社 會 需 求 回 到 一 般 門 診 憂 鬱 GDS 有 有 社 會 需 求 社 會 需 求 已 解 決 持 續 在 關 懷 門 診 回 到 一 般 門 診 無 無 社 會 需 求 回 到 一 般 門 診 功 能 需 求 失 能 ADL IADL 有 缺 陷 有 社 會 需 求 社 會 需 求 已 解 決 持 續 在 關 懷 門 診 回 到 一 般 門 診 跌 倒 史 評 估 下 肢 能 力 的 身 體 檢 查 及 跌 倒 相 關 症 狀 之 詢 問 無 明 顯 缺 陷 無 社 會 需 求 回 到 一 般 門 診 有 社 會 需 求 持 續 在 關 懷 門 診 有 跌 倒 風 險 社 會 需 求 已 解 決 回 到 一 般 門 診 無 跌 倒 風 險 無 社 會 需 求 回 到 一 般 門 診 16

17 圖 四 之 二 : 老 年 關 懷 門 診 未 滿 足 需 求 之 評 估 及 其 後 續 結 果 - 社 會 需 求 未 滿 足 需 求 評 估 工 具 / 方 式 初 步 結 果 照 顧 計 劃 社 會 需 求 家 屬 互 動 ; 照 顧 者 和 其 需 繼 續 釐 清 瞭 解 及 處 理 持 續 在 關 懷 門 診 他 家 庭 成 員 家 庭 問 題 探 索 議 題 的 關 係 ; 缺 照 顧 者 議 題 已 初 步 解 決 回 到 一 般 門 診 無 特 殊 家 庭 問 題 回 到 一 般 門 診 生 理 負 荷 照 顧 負 荷 探 索 議 題 情 緒 負 荷 財 務 負 荷 需 繼 續 釐 清 瞭 解 及 處 理 持 續 在 關 懷 門 診 無 照 顧 負 荷 問 題 回 到 一 般 門 診 居 住 安 排 瞭 解 家 庭 成 員 對 老 年 病 患 照 顧 意 願 居 家 照 護 機 構 照 護 回 到 一 般 門 診 福 利 和 服 務 瞭 解 福 利 / 服 福 利 資 訊 需 求 資 源 務 資 源 使 用 服 務 資 訊 需 求 回 到 一 般 門 診 現 況 沒 有 證 明 討 論 1. 在 老 年 關 懷 門 診 中, 我 們 再 度 證 實 此 種 模 式 是 有 效 率 的 老 年 醫 學 科 醫 師 和 老 年 社 工 師 合 組 的 醫 療 團 隊, 直 接 與 老 年 病 患 家 屬 及 照 護 者 面 對 面 溝 通, 在 有 限 的 時 間 內 儘 可 能 將 老 年 病 患 的 問 題 釐 清, 而 後 尋 求 處 理 之 道 然 而, 醫 療 與 社 會 支 持 都 有 其 極 限, 我 們 在 老 年 關 懷 門 診 中, 主 要 是 給 予 陪 伴 與 關 懷, 這 些 時 間 的 付 出, 是 無 法 向 健 保 局 申 請 合 理 的 給 付 的 醫 療 沒 辦 法 阻 止 人 類 老 化 的 到 來, 更 沒 辦 法 治 癒 所 有 的 慢 性 疾 病, 當 定 期 來 醫 院 拿 藥 成 為 常 態 之 時, 那 麼 醫 療 到 底 能 夠 為 病 患 及 家 庭 照 顧 者 做 些 什 麼? 反 而 只 有 關 懷 與 陪 伴, 換 來 的 是 病 患 與 家 屬 的 信 任 笑 容 與 感 謝 雖 然 無 法 向 健 保 局 申 請 給 付, 但 是 我 們 覺 得 這 些 付 出 是 有 意 義 的 17

18 2. 老 年 醫 學 科 醫 師 與 其 他 專 業 人 員 合 作, 可 能 產 生 一 加 一 大 於 二 的 效 益 這 個 門 診 是 以 老 年 醫 學 科 醫 師 與 老 年 社 工 師 的 合 作 為 服 務 老 年 病 患 的 主 要 模 式, 若 未 來 能 依 據 老 年 族 群 的 各 種 特 殊 需 求, 由 老 年 醫 學 科 醫 師 搭 配 其 他 專 業 技 術 人 員 ( 如 : 營 養 師 護 理 師 個 管 師 等 ), 應 該 也 能 夠 有 不 同 的 服 務 成 效 展 現 18

19 在 綜 合 病 房, 我 們 如 何 照 護 老 年 患 者 老 年 綜 合 病 房 服 務 理 念 : : 量 身 訂 做 與 全 面 關 懷 林 坤 霈 醫 師 指 導 者 : 楊 培 銘 院 長 北 護 分 院 綜 合 病 房 住 院 個 案 大 部 份 為 65 歲 以 上 的 老 人, 因 此 本 病 房 對 老 年 患 者 的 服 務 理 念 包 括 了 三 種 量 身 訂 做 : 量 身 訂 做 的 團 隊 服 務 量 身 訂 做 的 檢 查 評 估 量 身 訂 做 的 復 原 之 路 以 及 三 種 全 面 關 懷 : 全 人 關 懷 全 程 關 懷 全 家 關 懷 病 房 服 務 理 念 老 年 族 群, 由 於 生 理 功 能 較 衰 退 的 原 因, 一 旦 生 病, 往 往 會 造 成 功 能 上 的 退 化 或 障 礙 尤 其 是 重 病 久 病 更 是 讓 老 年 人 生 活 產 生 障 礙 的 兩 大 因 素 為 了 減 少 失 能 並 增 進 生 活 品 質, 北 護 分 院 綜 合 病 房 特 別 著 重 以 人 為 本 的 服 務 理 念, 並 針 對 老 年 人 的 特 殊 性, 以 量 身 訂 做 與 全 面 關 懷 兩 大 主 軸, 提 供 以 生 活 功 能 導 向 周 全 性 評 估 的 完 整 照 護 三 種 量 身 訂 做 量 身 訂 做 的 團 隊 服 務 老 年 人 常 合 併 有 多 種 慢 性 疾 病 及 失 能 問 題, 醫 療 團 隊 除 了 處 理 急 性 疾 病 問 題 之 外, 也 需 顧 及 原 本 的 身 體 狀 況, 並 給 予 最 適 當 的 醫 療 照 護 根 據 國 內 外 老 年 醫 學 專 家 建 議, 本 病 房 亦 針 對 老 年 族 群 的 常 見 需 求, 設 計 及 提 供 專 業 的 服 務 團 隊, 包 括 有 : 主 要 病 患 及 其 家 屬 : 在 整 個 照 護 團 隊 中, 是 相 當 重 要, 卻 又 容 易 讓 人 忽 略 的 角 色, 病 患 接 受 治 療 的 配 合 度 及 意 願, 家 屬 對 於 疾 病 照 護 觀 念 等, 都 相 當 程 度 地 影 響 了 病 人 的 康 復 之 路 本 病 房 針 特 別 強 調 其 重 要 性, 不 管 是 家 屬 會 議 或 於 每 日 巡 診, 皆 會 和 病 患 或 家 屬 溝 通 住 院 目 標 及 說 明 目 前 的 規 劃 與 注 意 事 項, 讓 醫 療 不 只 是 單 向 的 服 務, 而 是 雙 向 的 照 護 老 年 醫 學 專 科 醫 師 : 本 病 房 共 有 四 位 老 年 專 科 醫 師, 針 對 老 年 急 慢 性 問 題 與 併 發 症 之 照 護 皆 有 相 當 之 研 究, 並 在 團 隊 中 扮 演 關 鍵 角 色, 除 了 住 院 目 標 的 設 定 外, 也 使 各 團 隊 成 員 能 充 分 發 揮 所 長, 針 對 病 患 的 問 題 加 以 分 析 並 處 理 老 年 醫 學 護 理 同 仁 : 老 年 護 理 問 題 特 別 強 調 跌 倒 的 預 防 傷 口 處 理 藥 物 注 意 和 老 年 病 患 的 溝 通 等 本 病 房 的 護 理 人 員 皆 受 過 相 關 的 專 業 訓 練, 並 於 護 理 作 業 亦 列 入 相 關 指 標, 針 對 不 同 老 年 病 患 的 護 理 問 題 加 以 釐 清 並 擬 19

20 定 病 患 專 屬 的 護 理 照 護 計 畫 ( 附 件 一 ) 此 外, 也 會 定 期 與 醫 師 討 論 護 理 照 護 計 畫 的 執 行 情 況 復 健 科 醫 師, 物 理 及 職 能 治 療 師 : 功 能 回 復 是 本 病 房 相 當 強 調 的 部 份, 住 院 時 會 根 據 病 患 病 前 的 狀 況 和 目 前 的 疾 病 問 題 與 需 求, 由 復 健 科 醫 師 規 劃 合 適 的 復 健 計 畫, 務 求 使 病 患 在 住 院 期 間, 除 了 急 性 問 題 的 處 理, 也 能 回 復 病 前 生 活 上 的 功 能 社 會 工 作 師 : 老 年 人 罹 病 後, 不 管 是 本 人, 或 是 家 屬 在 社 會 上 心 理 上 皆 可 能 會 產 生 障 礙, 基 於 全 人 照 護 的 原 則, 針 對 病 患 或 家 屬 面 臨 疾 病 造 成 的 家 庭 經 濟 或 是 社 會 變 遷 問 題, 本 院 有 熟 知 老 年 人 常 見 問 題 的 社 會 工 作 師 服 務 有 此 需 求 的 病 患 出 院 準 備 小 組 : 出 院 準 備 始 於 住 院, 因 此 出 備 小 組 會 定 期 和 照 護 醫 師 討 論, 並 訂 定 合 適 的 出 院 規 劃, 使 老 年 病 患 不 管 於 何 地 皆 能 受 到 完 整 而 無 縫 隙 的 照 護 相 關 營 養 師 : 老 年 病 患 的 營 養 議 題 是 相 當 重 要 的, 除 了 特 定 疾 病 對 於 飲 食 種 類 搭 配 的 不 同 之 外, 由 於 咀 嚼 的 問 題, 可 能 對 於 食 物 的 材 質 也 有 不 同 需 求, 本 病 房 有 營 養 師 專 為 此 設 計 搭 配 符 合 老 年 人 的 飲 食 臨 床 藥 師 : 老 年 病 患 用 藥 相 對 複 雜, 除 了 副 作 用 大 之 外, 藥 物 交 互 作 用 也 多, 藥 師 的 服 務 和 與 照 護 醫 師 的 討 論, 能 更 妥 善 地 處 理 病 患 用 藥 的 疑 慮 語 言 治 療 師 : 針 對 有 發 聲 或 吞 嚥 問 題 的 老 年 病 患, 語 言 治 療 師 能 提 供 服 務, 改 善 病 患 吞 嚥 功 能 並 預 防 吸 入 性 肺 炎 的 發 生 志 工 : 老 年 病 患 不 管 是 住 院 或 是 檢 查, 陪 伴 與 關 懷 都 是 不 可 少 的, 本 院 志 工 團 隊 秉 持 著 對 老 年 人 的 耐 心 和 愛 心, 為 住 院 病 患 提 供 最 為 貼 心 的 服 務 此 外, 除 了 團 隊 本 身 的 運 作 之 外, 本 病 房 並 每 周 舉 行 一 次 團 隊 會 議, 針 對 新 入 住 病 患 及 複 雜 個 案, 進 行 討 論, 聽 取 各 團 隊 成 員 建 議 並 擬 定 治 療 方 針, 務 求 予 以 病 人 最 為 妥 善 之 照 護 量 身 訂 做 的 檢 查 評 估 老 年 人 疾 病 的 特 色 為 複 雜 度 高, 急 慢 性 問 題 夾 雜 著 用 藥 問 題, 讓 許 多 臨 床 醫 師 難 以 下 手 本 病 房 特 別 針 對 老 年 人 這 類 的 狀 況, 使 用 整 合 性 的 方 式, 評 估 他 們 的 疾 病 功 能 及 用 藥 安 全 等 情 形, 找 出 最 適 合 病 患 的 醫 療 方 式 具 體 使 用 評 估 工 具 如 下 : 老 年 整 合 性 篩 檢 老 年 整 合 性 評 估 (comprehensive geriatric assessment) 是 老 年 醫 學 相 當 重 要 的 一 項 評 估, 針 對 老 年 人 的 醫 療 層 面 功 能 層 面 及 心 理 社 會 層 面 作 全 面 性 的 檢 查 本 病 房 針 對 65 歲 之 老 年 族 群, 皆 有 進 行 老 年 整 合 性 篩 檢 ( 附 件 二 ), 20

21 除 了 處 理 急 性 問 題 之 外, 亦 能 全 面 性 瞭 解 老 年 人 的 狀 況, 並 針 對 有 功 能 缺 損 之 病 患 量 身 安 排 更 為 詳 細 之 檢 查 與 治 療, 以 期 增 進 病 患 之 生 活 品 質, 並 防 止 失 能 問 題 多 重 用 藥 評 估 多 重 慢 性 疾 病, 常 伴 隨 多 重 用 藥 問 題 尤 其 現 今 台 灣 的 民 眾 用 藥 習 慣 更 容 易 發 生 多 重 用 藥, 及 造 成 的 不 良 反 應 本 病 房 在 統 整 病 患 的 急 慢 性 用 藥 後, 由 老 年 專 科 醫 師 及 臨 床 藥 師 根 據 比 爾 老 年 用 藥 準 則 (Beer s criteria 針 對 每 一 個 病 人 的 用 藥 情 況, 量 身 設 計 及 搭 配 最 為 合 理 的 藥 物 種 類 及 劑 量, 以 期 降 低 多 重 用 藥 問 題 並 避 免 藥 物 不 良 反 應 的 發 生 ( 附 件 三 ) 轉 介 評 估 本 病 房 自 2009 年 開 始 總 院 病 房 至 本 院 的 轉 介 服 務, 針 對 總 院 住 院 病 患, 若 有 病 後 功 能 退 化 照 護 困 難 的 個 案 進 行 轉 介 評 估 從 急 性 慢 性 老 年 及 功 能 等 各 方 面 進 行 需 求 的 評 估 務 求 在 住 院 前 就 能 針 對 個 案 狀 況, 設 定 最 適 當 的 照 護 計 畫 ( 附 件 四 ) 此 外, 轉 介 醫 師 也 會 和 原 照 護 團 隊 病 患 及 家 屬 共 同 討 論 轉 介 事 宜, 以 求 達 到 轉 院 照 護 的 無 縫 接 軌 此 外, 轉 院 計 畫 的 知 情 同 意 方 面 也 是 相 當 重 視 的, 不 管 是 對 於 病 患 或 家 患 都 是 相 當 重 要 的 權 益 本 病 房 對 於 這 方 面, 除 了 口 頭 說 明 外, 尚 有 設 計 轉 院 ( 床 ) 同 意 單 張, 來 保 障 病 患 的 權 益 量 身 訂 做 的 復 原 之 路 功 能 復 健 因 罹 患 的 疾 病 輕 重 複 雜 度 各 有 差 異, 每 個 老 年 病 患 的 失 能 情 況 也 大 不 相 同 在 整 合 性 篩 檢 發 現 失 能 的 病 患, 住 院 過 程 除 了 治 療 急 性 問 題 之 外, 本 病 房 亦 特 別 重 視 生 活 功 能 的 重 建 及 回 復 特 別 是 針 對 近 期 失 能 的 病 患, 視 病 患 需 求, 包 括 心 肺 復 健 肢 體 活 動 訓 練 平 衡 訓 練 職 能 訓 練 吞 嚥 訓 練 等, 由 專 業 復 健 科 醫 師 為 其 量 身 訂 定 復 健 計 畫 與 復 健 目 標, 以 期 能 達 到 功 能 重 建 的 目 標 完 善 的 出 院 準 備 服 務 自 住 院 起 始, 照 護 團 隊 根 據 檢 查 及 評 估 結 果, 並 在 了 解 病 患 的 需 求 後, 針 對 每 一 位 老 年 病 患, 開 始 設 計 專 屬 的 出 院 計 畫, 包 括 衛 教 器 材 輔 具 的 使 用 教 導 及 照 護 者 的 照 護 技 巧 訓 練, 以 期 返 家 後 能 無 縫 的 接 續 照 護 此 外, 隨 著 病 情 狀 況, 病 房 團 隊 亦 能 隨 時 作 計 畫 的 調 整, 以 符 合 老 年 人 的 需 求 便 利 的 就 診 服 務 出 院 後, 病 患 的 迴 診 在 醫 療 上 相 當 重 要 的 除 了 醫 師 能 瞭 解 老 人 家 的 復 21

22 原 情 況 之 外, 也 是 在 確 保 他 們 在 家 中 的 生 活 及 照 護 無 虞 因 此 除 了 在 主 治 醫 師 固 定 時 間 的 門 診 之 外, 針 對 行 動 不 便 或 剛 出 院 老 年 病 患, 若 仍 有 醫 療 問 題 需 要 迴 診, 本 病 房 特 別 提 供 虛 擬 診 服 務, 對 尚 可 與 病 房 另 外 安 排 就 診 時 間, 以 虛 擬 診 間 的 彈 性 方 式 讓 病 患 及 家 屬 在 出 院 後 仍 能 在 復 原 之 路 上 獲 得 最 大 的 幫 助 三 種 全 面 關 懷 全 人 關 懷 身 體 心 理 功 能 三 個 主 軸, 彼 此 之 間 的 相 互 影 響, 也 形 成 了 密 不 可 分 的 關 係 因 此, 本 病 房 對 於 銀 髮 族 的 全 人 關 懷, 亦 以 這 三 大 方 向, 提 供 最 完 整 的 照 護 服 務 身 體 方 面 老 年 族 群 的 疾 病 處 理 是 住 院 的 目 的, 也 是 住 院 中 最 重 要 的 事 務, 除 去 身 體 上 的 病 痛, 是 病 患 及 家 屬 至 為 關 心 的 事 情, 也 是 所 有 醫 療 的 基 礎 與 原 點, 對 於 病 患 關 懷 皆 由 這 個 基 本 的 出 發 點 延 伸, 才 能 達 到 完 整 照 護 的 目 的 心 理 方 面 老 人 家 常 受 到 各 種 急 慢 性 問 題 的 困 擾 而 造 成 心 理 的 問 題 依 賴 感 不 確 定 感 甚 至 於 產 生 憂 鬱 焦 慮 的 傾 向, 這 些 常 見 的 狀 況 常 帶 給 家 屬 及 照 護 者 相 當 大 的 困 擾, 以 至 於 整 個 家 庭 的 危 機 本 病 房 的 老 年 人 心 情 篩 檢 及 家 庭 狀 況 評 估 就 是 我 們 了 解 老 年 人 心 理 狀 況 的 工 具, 並 以 社 工 師 為 諮 詢 對 象 和 藥 物 的 輔 助, 盡 其 所 能 地 為 老 人 家 開 啟 心 靈 的 另 一 扇 窗 功 能 方 面 功 能 的 恢 復 對 於 生 活 品 質 的 提 升 及 老 年 人 心 理 狀 況 的 改 善 是 相 當 有 幫 助 的 不 過 每 個 老 年 病 患 都 有 他 們 的 特 殊 背 景 疾 病 狀 況 與 不 同 的 需 求, 所 需 的 協 助 也 各 不 相 同 本 病 房 有 完 整 的 照 護 團 隊, 利 用 全 面 性 的 評 估, 以 瞭 解 每 個 老 年 病 患 的 失 能 情 況, 並 且 針 對 這 些 需 求, 尋 求 合 宜 的 解 決 之 道 全 程 關 懷 慢 性 疾 病 的 控 制 與 追 蹤 老 年 人 的 住 院 過 程 主 要 為 處 理 急 性 疾 病 的 問 題, 然 而 慢 性 疾 病 及 用 藥 問 題 不 管 是 住 院 前 住 院 中 或 是 在 出 院 後 都 是 老 年 族 群 的 一 大 隱 憂, 本 病 房 專 為 有 需 要 的 病 患 設 計 用 藥 安 全 卡, 及 衛 教 單 張, 對 於 特 定 疾 病, 如 腎 臟 心 臟 問 題 的 老 年 人, 或 使 用 抗 凝 血 劑 (warfarin), 強 心 劑 (digoxin), 抗 癲 癇 藥 (anti-epileptics) 等 需 監 測 濃 度 或 效 用 的 藥 物 特 別 加 提 醒 與 注 意 22

23 此 外, 住 院 時 除 了 各 項 急 性 問 題 的 檢 查 之 外, 病 房 也 會 針 對 老 年 病 患 的 許 多 慢 性 問 題 了 解 目 前 控 制 的 情 況, 並 做 醫 療 上 的 調 整 若 有 需 要, 亦 會 給 予 原 門 診 醫 師 建 議, 以 達 到 全 程 關 懷 病 患 的 目 的 一 流 的 居 家 服 務 團 隊 身 體 失 能 並 帶 有 管 路 的 老 年 病 患, 往 往 是 病 屬 照 護 上 最 為 沈 重 的 負 擔, 不 僅 是 平 常 照 護 上 的 疲 累, 對 於 疾 病 知 識 的 不 足 護 理 技 巧 的 缺 乏 往 往 讓 自 己 及 病 患 都 面 臨 身 心 俱 疲 的 困 境 本 病 房 對 於 有 這 種 照 護 問 題 的 個 案, 會 和 本 院 的 居 家 服 務 團 隊 合 作, 在 病 患 出 院 後, 除 了 有 經 驗 豐 富 的 護 理 人 員 到 家 中 訪 視 並 給 予 照 護 技 巧 的 教 導 飲 食 的 建 議 與 居 家 環 境 的 評 估 此 外, 居 家 團 隊 亦 包 括 老 年 醫 學 專 科 醫 師 定 期 到 病 患 家 中 的 訪 視, 把 病 房 整 合 性 服 務 的 概 念 帶 到 家 裡, 不 再 侷 限 於 住 院 過 程, 而 是 將 整 個 服 務 延 伸 到 老 年 病 患 的 生 活, 這 也 是 本 病 房 全 程 照 護 的 觀 念 全 家 關 懷 一 個 人 的 健 康, 也 會 影 響 一 個 家 庭 的 健 康 本 病 房 除 了 關 心 病 患 的 健 康 狀 況, 也 會 對 於 徬 徨 無 措 需 要 協 助 的 家 屬 提 供 資 訊, 詳 加 解 釋, 並 給 予 充 分 的 支 持 定 期 及 不 定 期 的 家 屬 會 談 是 本 病 房 特 別 為 家 屬 開 設 的, 兼 具 有 雙 倍 照 護 及 雙 向 溝 通 管 道 的 功 能 雙 倍 照 護 -- 照 顧 病 人 也 關 懷 家 屬 : 病 患 的 狀 況 是 醫 療 人 員 和 家 屬 共 同 關 心 的, 但 是 在 過 程, 家 屬 也 常 發 生 情 緒 或 身 體 負 荷 不 了 而 需 要 求 助 的 情 況 因 此 病 房 在 團 隊 整 合 討 論 時, 家 屬 身 心 的 狀 況 亦 是 其 中 會 特 別 注 意 的 雙 向 溝 通 -- 讓 家 屬 了 解 病 患 的 狀 況, 醫 護 團 隊 了 解 家 屬 的 期 盼 醫 病 溝 通 不 良 往 往 是 病 房 和 家 屬 最 常 見 的 問 題, 而 兩 者 對 於 病 情 的 期 待 不 同, 更 是 造 成 醫 病 關 係 緊 張 的 要 因 之 一 對 於 剛 住 院 或 病 情 複 雜 需 較 長 住 院 時 間 的 個 案, 本 病 房 會 定 期 和 家 屬 協 談, 並 視 情 況 約 時 間 再 說 明, 務 求 讓 兩 者 對 於 病 患 的 病 情 認 知 與 期 待 零 落 差, 除 了 讓 家 屬 提 出 他 們 的 問 題 瞭 解 病 患 醫 療 的 進 度 之 外, 充 分 地 說 明 也 可 以 讓 家 屬 對 於 整 體 的 醫 療 更 加 安 心, 達 到 醫 病 雙 贏 的 局 面 結 語 暨 未 來 展 望 北 護 分 院 綜 合 病 房 以 量 身 訂 做 的 方 式 為 老 年 族 群 打 造 專 屬 的 醫 療 模 式, 並 以 全 面 關 懷 的 理 念 讓 住 院 病 患 及 家 屬 都 能 感 受 到 醫 療 團 隊 真 摰 的 服 務 兩 種 照 護 理 念 都 是 以 人 為 出 發 點, 並 隨 著 經 驗 的 累 積 與 團 隊 的 合 作 而 更 趨 完 善, 期 待 本 院 綜 合 病 房 能 為 台 灣 的 老 年 族 群 提 供 一 個 最 佳 的 老 年 照 護 環 境 23

24 附 件 一 老 年 病 房 個 別 化 的 預 防 跌 倒 照 護 ( 一 ) 初 評 估 : 每 位 個 案 入 院 時 由 當 班 護 士 使 用 跌 倒 危 險 因 子 評 估 表 ( 如 表 一 ) 進 行 跌 倒 危 險 因 子 的 評 估 評 估 項 目 包 含 : 年 齡 跌 倒 史 活 動 功 能 步 態 平 衡 意 識 及 行 為 狀 態 排 泄 方 式 視 覺 障 礙 藥 物 致 頭 暈 或 步 態 不 穩 新 入 院 衣 著 環 境 疾 病 評 估 分 數 大 於 4 分 者 列 為 跌 倒 高 危 險 群 ( 二 ) 擬 定 預 防 跌 倒 照 護 計 畫 : 跌 倒 高 危 險 群 者 勾 選 危 險 因 子 及 擬 訂 個 別 化 預 防 跌 倒 護 理 計 畫 ( 如 表 二 ) ( 三 ) 執 行 預 防 跌 倒 措 施 : 依 跌 倒 危 險 因 子 於 電 腦 內 勾 選 相 對 措 施, 列 印 後 並 填 上 相 對 個 別 性 措 施, 放 於 床 尾, 三 班 依 措 施 執 行 表 執 行 預 防 跌 倒 措 施 ( 圖 一 ) 並 使 用 預 防 跌 倒 衛 教 本 及 海 報 進 行 衛 教 ( 四 ) 每 天 評 值 照 顧 者 預 防 跌 倒 措 施 是 否 確 實 執 行 ( 五 ) 再 評 估 及 修 改 個 別 化 照 護 計 畫 : 入 院 後 連 續 三 天 白 班, 由 當 班 護 士 持 續 進 行 跌 倒 因 子 的 複 評 估, 之 後 為 每 週 一 四 再 評 估 再 評 估 後 依 危 險 因 子 再 修 正 預 防 跌 倒 計 畫, 及 重 新 依 跌 倒 危 險 因 子 於 電 腦 內 勾 選 相 對 措 施, 列 印 後 放 置 床 尾, 三 班 護 理 人 員 持 續 執 行 ( 圖 二 ) 24

25 表 一 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 北 護 分 院 住 院 個 案 跌 倒 危 險 因 子 評 估 表 得 分 日 期 7/6 7/7 7/8 7/1 評 估 項 目 2 年 齡 (1) 大 於 65 歲 跌 倒 史 (1) 近 一 年 內 有 跌 倒 一 次 (2) 近 一 年 內 2 次 跌 倒 活 動 功 能 (1) 下 床 需 他 人 輔 助 器 協 助 步 態 平 衡 (1) 步 態 不 穩 意 識 及 行 為 (1) 對 人 混 淆 狀 態 (1) 對 時 間 混 淆 (1) 對 地 點 混 淆 (1) 行 為 躁 動 不 安 排 泄 方 式 (1) 需 他 人 協 助 下 床 如 廁 (1) 頻 尿 (1) 腹 瀉 視 覺 障 礙 (1) 有 視 覺 障 礙 藥 物 致 頭 暈 1 抗 組 織 胺 2 抗 高 血 壓 或 步 態 不 穩 3 鎮 靜 安 眠 藥 4 肌 肉 鬆 弛 劑 5 輕 瀉 劑 6 利 尿 劑 7 抗 抑 鬱 藥 8 降 血 糖 藥 (1) 服 用 以 上 一 種 藥 物 (2) 服 用 以 上 兩 種 藥 物 藥 名 Novasc Lasix 新 入 院 (1) 是 衣 著 (1) 衣 服 寬 鬆 褲 子 太 長 鞋 子 易 滑 環 境 (1) 地 板 溼 滑 (1) 走 道 有 障 礙 物 (1) 光 線 照 明 不 足 疾 病 (1) 腦 中 風 進 行 復 健 治 療 (1) 肝 硬 化 / 肝 腫 瘤 (1) 眩 暈 總 分 簽 名 姓 病 床 名 歷 號 號 : : 25

26 表 二 序 號 :# 1 護 理 診 斷 : 高 危 險 性 傷 害 - 跌 倒 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 北 護 分 院 護 理 計 畫 目 標 : 個 案 或 家 屬 能 確 認 跌 倒 的 因 素 並 正 確 執 行 預 防 方 法 鑑 定 特 徵 起 日 / 簽 名 護 理 措 施 有 跌 倒 史 活 動 功 能 障 礙 下 床 需 他 人 或 輔 助 器 協 助 步 態 不 穩 下 肢 無 力 意 識 混 亂 行 為 噪 動 不 安 頻 尿 腹 瀉 視 覺 障 礙 有 認 知 功 能 障 礙 會 自 行 下 床 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7/6 7 月 6 日 給 予 跌 倒 衛 教 手 冊, 張 貼 不 倒 翁 標 示 並 說 明 ( 照 顧 者 了 解 並 簽 名 : ) 床 的 高 度 降 至 最 低, 固 定 病 床 床 尾 或 床 角 煞 車 臥 床 時 兩 側 床 欄 拉 起 呼 叫 鈴 置 於 身 手 可 取 之 處 : 右 側 床 欄 開 走 道 燈 及 床 旁 到 浴 室 不 可 有 障 礙 物 穿 著 防 滑 大 小 合 適 的 鞋 子 及 褲 長 勿 太 長 常 用 物 品 置 於 : 右 側 床 旁 內 易 拿 取 之 範 圍 教 導 病 人 或 照 顧 者, 個 案 下 床 活 動 或 如 廁 時 要 有 照 顧 者 全 程 陪 伴 告 知 個 案 下 肢 肌 力 及 能 力 勿 單 獨 移 位 站 立 或 步 行 教 導 床 邊 使 用 便 盆 椅 且 放 至 於 : 右 側 床 尾 教 導 床 上 使 用 尿 壺 教 導 個 案 要 下 床 時 或 家 人 不 在 時 請 工 作 人 員 協 助 告 知 個 案 或 家 屬 有 服 用 易 導 致 跌 倒 的 藥 物 及 藥 物 副 作 用 告 知 個 案 或 家 屬, 個 案 感 到 頭 暈 昏 昏 沉 沉 或 低 血 壓 時 勿 直 接 下 床 教 導 個 案 或 家 屬, 個 案 下 床 時 緩 慢 起 身, 先 做 床 緣, 不 會 頭 暈 時 再 下 床 教 導 個 案 或 家 屬, 個 案 上 下 床 使 用 輪 椅 時 需 先 固 定 煞 車 教 導 使 用 輔 具 : 柺 杖 輪 椅 助 行 器 月 日 教 導 照 顧 者 正 確 上 下 床 移 位 方 式 月 日 照 顧 者 上 下 床 移 位 方 式 回 覆 示 教 正 確 單 側 床 靠 牆 或 陪 客 椅, 另 一 床 邊 使 用 徘 迴 偵 測 毯 每 天 評 估 個 案 四 肢 之 肌 力 步 態 輔 具 之 使 用 月 日 會 診 復 健 科 評 估 四 肢 之 肌 力 步 態 輔 具 之 使 用 病 姓 床 歷 名 號 : : 迄 日 / 簽 名 26

27 圖一 個別化護理病患跌倒評估程式 27

28 圖 二 : 個 別 化 跌 倒 預 防 執 行 表 28

29 附 件 二 29

30 附 件 三 老 年 人 潛 在 性 不 適 當 用 藥 副 作 用 警 示 系 統 ( 台 大 醫 院 詹 鼎 正 醫 師 ) 30

31 附 件 四 31

32 護 理 之 家 照 護 內 涵 及 成 本 之 初 步 探 討 陳 瑩 琪 護 理 長 指 導 者 : 王 素 琴 主 任 楊 培 銘 院 長 本 院 護 理 之 家 於 民 國 85 年 成 立, 至 今 已 逾 14 年 身 為 台 北 市 第 一 家 公 立 立 案 之 護 理 之 家, 機 構 一 直 以 提 供 尊 嚴 人 性 化 照 顧 並 積 極 參 與 教 學 研 究 為 使 命, 一 路 走 來 獲 得 院 長 支 持 與 住 民 家 屬 的 肯 定 ; 目 前 提 供 67 床 服 務, 收 住 住 民 以 失 能 需 要 護 理 技 術 性 照 護 為 主, 同 時 也 有 認 知 障 礙 失 智 的 個 案, 住 民 分 類 以 日 常 生 活 功 能 之 巴 氏 量 表 統 計 約 80% 屬 於 重 度 失 能, 個 案 來 源 80% 來 自 醫 學 中 心, 所 以 住 民 病 情 嚴 重 及 依 賴 照 顧 程 度 相 當 高 因 長 期 照 護 為 高 人 力 密 集 的 照 護 工 作, 本 機 構 為 了 提 供 高 品 質 的 服 務, 堅 持 要 有 良 好 的 照 護 軟 體, 包 括 高 於 設 置 標 準 的 照 護 人 員 比 例 及 聘 用 有 愛 心 及 耐 心 的 工 作 人 員, 因 此 用 人 的 人 力 成 本 一 直 是 機 構 經 營 最 大 的 成 本 負 擔, 然 而 家 屬 及 住 民 對 護 理 之 家 期 望 也 很 高, 機 構 也 不 斷 努 力 積 極 學 習 照 護 知 識 及 技 能, 為 了 提 供 人 性 化 照 護, 除 了 提 供 專 業 護 理 照 護 及 日 常 生 活 照 顧 外, 並 結 合 跨 專 業 團 隊, 提 供 醫 療 照 護 個 別 化 飲 食 服 務 社 會 化 活 動 及 物 理 及 職 能 復 健 活 動 以 下 簡 述 各 專 業 服 務 內 涵 服 務 內 涵 護 理 專 業 照 護 護 理 人 員 提 供 醫 療 相 關 技 術 性 護 理 服 務 ; 包 含 給 藥 定 期 評 估 計 畫 提 供 醫 療 相 關 照 護 如 : 換 藥 噴 霧 治 療 抽 痰 新 住 民 適 應 輔 導 預 防 合 併 症 及 協 助 日 常 生 活 的 活 動 並 加 強 住 民 自 我 照 顧 能 力 及 提 升 家 屬 照 顧 住 民 的 知 識 及 能 力 更 要 堅 守 感 染 控 制 原 則 定 期 監 測 照 護 品 質 指 標 護 理 人 員 同 時 也 是 住 民 管 理 者, 適 時 提 供 轉 介 並 與 各 專 業 成 員 進 行 溝 通 及 安 排 個 案 討 論 日 常 生 活 照 顧 由 照 顧 服 務 員 提 供 住 民 各 項 日 常 生 活 與 身 體 照 顧 服 務, 如 餵 食 翻 身 身 體 清 潔 上 下 床 如 廁 肢 體 關 節 活 動 等, 也 要 能 照 顧 有 認 知 障 礙 的 失 智 症 長 輩 的 32

33 問 題 行 為, 如 預 防 跌 倒 遊 走 日 夜 顛 倒 等 情 緒 處 理 及 關 愛 照 顧 照 服 員 也 要 共 同 做 好 儀 器 保 養 及 感 控 相 關 照 顧 要 求 在 護 理 之 家 照 顧 服 務 員 與 住 民 接 觸 時 間 最 長, 人 數 也 最 多, 其 工 作 品 質 好 壞 最 直 接 影 響 團 隊 照 護 品 質 其 他 專 業 服 務 回 診 醫 師 每 週 一 次 專 科 醫 師 回 診, 為 住 民 進 行 身 體 健 康 評 估 執 行 醫 療 照 護 計 畫 以 及 帶 領 團 隊 進 行 個 案 討 論 等 非 回 診 時 間, 住 民 有 醫 療 照 護 需 求 時 則 協 助 掛 門 診 或 通 知 值 班 醫 師 處 理 社 工 人 員 社 工 師 負 責 住 民 入 住 前 評 估 及 入 住 後 適 應 輔 導, 並 提 供 社 會 資 源 整 合 活 動 設 計 及 帶 領, 必 要 時 進 行 家 屬 溝 通 及 輔 導 營 養 師 專 職 營 養 師 提 供 營 養 評 估 決 定 營 養 處 方 提 供 合 宜 的 營 養 介 入 及 處 理 特 殊 營 養 問 題 的 住 民 營 養 師 同 時 要 負 責 廚 師 餐 飲 製 作 及 烹 煮 以 及 廚 房 等 管 理 的 責 任 對 於 品 質 監 控 營 養 師 需 每 月 需 監 測 及 評 值 營 養 成 效 物 理 治 療 師 及 職 能 治 療 師 提 供 新 住 民 身 體 功 能 評 估 及 復 建 計 畫 安 排 及 執 行 復 健 活 動, 定 期 對 住 民 進 行 評 估 及 評 值, 策 劃 並 帶 領 住 民 參 與 活 動 以 上 為 護 理 之 家 照 護 團 隊 提 供 的 服 務, 雖 然 本 機 構 提 供 了 高 於 法 定 的 照 護 人 力 比 與 優 質 的 照 護 服 務 內 涵 卻 未 曾 進 行 成 本 分 析 為 了 了 解 照 護 服 務 內 容 人 力 配 置 是 否 符 合 實 際 現 況, 護 理 之 家 同 仁 參 考 專 家 計 算 護 理 之 家 成 本 方 式, 以 照 護 項 目 及 工 時 計 算 方 式 做 為 成 本 分 析 架 構, 試 著 計 算 護 理 之 家 成 本, 其 目 的 是 希 望 能 了 解 現 行 人 力 配 置 與 提 供 照 護 內 涵 所 需 成 本, 同 時 也 期 望 了 解 現 在 提 供 服 務 與 收 費 標 準 是 否 有 差 異, 最 後 希 望 此 等 資 料 能 提 供 我 國 目 前 正 進 行 的 長 期 照 護 保 險 規 劃 的 參 考 33

34 成 本 計 算 參 考 過 去 文 獻, 發 現 惟 有 實 施 病 人 分 類 系 統 才 能 預 估 需 求 以 作 為 估 算 合 理 照 護 人 力 之 依 據, 進 而 決 定 合 理 費 用 之 收 取 所 以 尋 找 合 適 的 病 人 分 類 系 統 是 首 要 重 點, 經 過 文 獻 查 證 及 實 務 中 尋 找 合 宜 的 住 民 分 類 分 級 工 具, 找 到 日 本 高 橋 泰 教 授 發 展 高 齡 者 照 護 計 畫 視 覺 量 表 (Typology of the Aged with Illustration;TAI) 為 日 常 生 活 照 顧 分 類 分 級 工 具 因 為 此 工 具 能 反 應 照 護 程 度 衰 退 老 化 的 情 況, 過 程 是 由 工 作 人 員 使 用 計 時 器 及 馬 錶 將 資 料 分 析, 能 預 測 照 護 需 求 程 度 護 理 之 家 選 定 TAI 高 齡 者 照 護 計 畫 視 覺 量 表 後, 先 進 行 照 護 類 型 功 能 程 度 評 估, 原 TAI 工 具 經 評 定 後 可 預 測 照 護 需 求 程 度 12 類 型, 以 此 評 量 工 具 進 行 護 理 之 家 住 民 功 能 程 度 評 估 共 有 其 中 8 類 型 至 於 護 理 專 業 照 護 TAI 高 齡 者 照 護 計 畫 視 覺 量 表 無 法 顯 現, 經 護 理 人 員 討 論 改 以 護 理 照 護 嚴 重 度 及 住 民 管 路 做 為 護 理 照 護 分 類 分 級 基 準 找 到 評 量 工 具 及 分 類 方 式 後, 參 考 文 獻 列 出 護 理 活 動 項 目, 再 依 據 整 天 護 理 活 動 次 數 乘 以 標 準 時 間, 加 總 起 來 算 出 不 同 類 型 住 民 所 需 護 理 時 數 護 理 專 業 以 照 護 活 動 項 目 分 單 項 成 本 分 析 單 元, 每 項 單 項 成 本 分 析 由 全 體 人 員 填 寫 每 一 照 護 項 目 定 義, 確 認 照 護 項 目 無 重 疊 或 衝 突, 完 成 後 統 一 收 回, 共 同 討 論 及 檢 查 定 義 之 獨 特 性 經 確 認 各 項 照 護 項 目 定 義 無 重 疊 且 具 獨 特 性, 再 進 行 一 對 一 連 續 觀 察 法, 由 2 位 護 理 人 員 或 照 服 員, 專 門 做 照 護 項 目 工 時 計 算 之 後 由 工 作 人 員 寫 出 物 料 設 備 單 位, 建 立 物 料 基 本 單 價, 以 便 算 出 照 護 項 目 物 料 成 本 護 理 專 業 照 護 活 動 成 本 依 護 理 人 員 執 行 護 理 技 術 需 求, 作 為 護 理 專 業 照 護 分 類 之 基 礎, 共 分 為 129 項 目 照 護 項 目, 由 兩 位 護 理 師 共 測 量 319 次 照 護 項 目 單 元 ( 每 項 測 3~22 次 ) 取 得 平 均 照 護 工 時 之 數 值, 乘 以 護 理 人 員 人 力 成 本 8.67 元 / 分, 算 出 各 項 照 護 項 目 成 本 之 後 以 護 理 照 護 嚴 重 度 及 管 路 做 為 護 理 照 護 分 類 分 級 之 基 準, 可 分 成 基 本 照 護 型 鼻 胃 管 照 護 型 及 鼻 胃 管 及 氣 切 管 照 護 型 三 類 茲 簡 述 34

35 如 下 : 基 本 照 護 型 : 由 口 進 食, 無 鼻 胃 管 無 氣 切 管 的 基 本 型 此 類 照 護 為 最 基 本 護 理 服 務 包 括 : 每 日 監 測 生 命 徵 象 給 藥 及 每 月 定 期 評 估 及 計 畫, 約 元 / 月 鼻 胃 管 照 護 型 : 此 類 住 民 增 加 鼻 胃 管 照 護, 約 元 / 月 鼻 胃 管 及 氣 切 管 照 護 型 : 此 類 住 民 有 鼻 胃 管 及 氣 切 管 留 置 需 噴 霧 治 療 及 抽 痰 約 元 / 月 除 以 上 三 類 照 護 費 用 外, 若 使 用 氧 氣 接 觸 隔 離 復 健 運 動 換 藥 等 須 另 加 選 項 成 本 日 常 生 活 照 顧 最 先 以 日 本 高 橋 泰 教 授 發 展 TAI 高 齡 者 照 護 計 畫 視 覺 量 表 為 日 常 生 活 照 顧 分 類 分 級 工 具, 連 續 紀 錄 照 護 類 型 功 能 程 度 評 估, 將 護 理 之 家 住 民 功 能 程 度 評 估 分 為 8 類 型 之 後 將 日 常 生 活 照 顧 照 護 活 動 項 目 分 為 167 單 元 項 目, 由 2 位 照 服 員 採 連 續 觀 察 法, 以 工 時 計 算 每 項 照 護 活 動 項 目 約 計 算 3~22 次 不 等, 共 測 得 工 時 資 料 468 筆 並 取 得 每 項 照 護 活 動 項 目 工 時 平 均 值 試 行 後 發 現 此 量 表 非 單 位 現 行 評 估 量 表, 且 此 量 表 普 及 性 不 高, 未 來 不 易 推 廣, 故 試 著 改 以 現 行 日 常 生 活 功 能 評 估 量 表 巴 氏 量 表 作 為 分 析 日 常 生 活 照 護 需 求 之 分 類 之 基 礎, 經 重 新 歸 類 以 巴 氏 量 表 十 項 評 分 項 目 與 住 民 TAI 分 類 得 分 進 行 比 較, 其 中 計 算 的 照 護 活 動 項 目 大 部 分 符 合, 仍 有 部 分 如 巴 氏 量 表 中 穿 脫 衣 襪 小 便 控 制 大 便 控 制 上 下 樓 梯 等 在 原 始 照 護 活 動 項 目 未 計 算 該 項 工 時 雖 然 未 能 精 算 巴 氏 量 表 所 需 服 務 項 目, 但 檢 視 照 服 員 日 常 生 活 照 顧 工 作 項 目, 以 進 食 方 法 及 移 位 功 能, 與 認 知 及 住 民 個 別 差 異 而 有 不 同 照 護 時 間, 所 需 照 護 時 數 差 異 也 較 大, 但 目 前 收 費 標 準 並 不 能 因 照 護 需 求 差 異 而 有 不 同 的 收 費 護 理 之 家 基 本 照 護 成 本 住 民 日 常 生 活 照 顧 及 護 理 專 業 照 護 是 最 基 本 的 服 務, 以 照 護 分 類 分 級, 搭 配 不 同 照 顧 需 求 之 照 護 項 目 可 以 獲 得 多 項 成 本 組 合 : 如 照 服 員 日 常 生 活 照 顧 項 目 + 35

36 護 理 專 業 = 照 護 成 本 算 出 最 低 基 本 費 用 38,036 元 / 月 最 高 費 用 為 66,954 元 / 月 此 數 據 尚 未 包 含 以 下 各 專 業 人 員 提 供 服 務 之 服 務 成 本 其 他 各 專 業 服 務 成 本 營 養 師 成 本 營 養 師 服 務 包 含 : 臨 床 團 膳 及 行 政 三 方 面 臨 床 方 面 包 括 : 新 住 民 入 住 評 估 住 民 定 期 評 估 ( 紀 錄 ) 新 住 民 入 住 後 飲 食 狀 況 追 蹤 特 殊 住 民 營 養 狀 況 處 理 與 追 蹤 每 天 住 民 用 餐 訪 視 推 估 每 次 新 住 民 評 估 約 要 60 分 鐘 的 人 力 成 本, 至 於 舊 住 民 定 期 每 3 個 月 每 人 次 人 力 成 本 約 30 分 鐘 營 養 師 需 定 期 召 開 膳 食 委 員 會 會 議, 設 計 符 合 住 民 之 快 樂 餐 餐 點 及 巡 迴 菜 單 行 政 方 面 : 包 含 團 膳 製 作 及 管 理 營 養 師 需 同 時 負 責 品 質 監 測 如 體 重 體 位 與 營 養 需 求 之 統 計 及 分 析 等 社 工 人 員 成 本 社 工 師 與 社 工 助 理 共 同 負 責 住 民 定 期 評 估 及 活 動 安 排 及 帶 領 並 定 期 完 成 住 民 適 應 紀 錄 及 家 屬 輔 導, 必 要 時 提 供 社 會 資 源 轉 介 經 過 工 時 計 算 ; 每 次 帶 領 活 動 約 需 90~280 分 鐘 人 力 成 本 目 前 並 未 因 住 民 參 加 活 動 而 加 收 費 用, 反 觀 機 構 成 立 理 念 包 含 提 供 室 內 及 戶 外 活 動, 實 際 生 活 中 護 理 之 家 藉 由 個 別 及 團 體 活 動 或 住 民 與 住 民 間 人 際 關 係 建 立, 達 到 復 健 安 適 或 增 進 生 活 滿 意 度 物 理 治 療 師 及 職 能 治 療 師 成 本 物 理 治 療 師 成 本 物 理 治 療 師 服 務 內 容 包 含 住 民 臨 床 評 估 治 療 工 作 : 如 新 住 民 評 估 每 週 約 4 人 次 的 運 動 治 療 肌 力 訓 練 主 被 被 動 關 節 運 動 行 走 訓 練 及 每 週 約 2 人 次 傾 斜 台 訓 練 干 擾 波 電 療 ( 改 善 疼 痛 ) 及 每 三 個 月 定 期 評 估 紀 錄 及 進 展 記 錄 臨 床 評 估 及 治 療 為 主 要 人 力 成 本, 每 次 新 住 民 評 估 約 需 35 分 鐘 人 力 成 本, 至 於 各 項 復 健 治 療 活 動 也 需 每 位 住 民 15 分 鐘 人 力 成 本, 治 療 師 每 次 帶 團 體 治 療 活 動 約 60 分 鐘 人 力 成 本 目 前 有 些 治 療 活 動 項 目 符 合 健 保 負 擔 由 健 保 申 報 費 用, 但 大 部 份 於 護 理 之 家 物 理 治 療 活 動 成 本 仍 由 護 理 之 家 來 負 擔, 未 向 住 民 額 外 收 取 復 健 36

37 活 動 費 用 職 能 治 療 師 成 本 職 能 治 療 師 工 作 包 含 住 民 臨 床 評 估 治 療 工 作 : 被 動 關 節 活 動 治 療 平 衡 姿 態 訓 練 上 肢 功 能 訓 練 日 常 生 活 功 能 訓 練 治 療 進 展 記 錄 副 木 製 作 穿 戴 衛 教 及 維 修 及 每 三 個 月 定 期 評 估 紀 錄 及 進 展 記 錄 職 能 治 療 師 除 個 別 評 估 及 活 動 外 也 負 責 帶 領 團 體 活 動, 每 次 團 體 活 動 約 需 90 分 鐘 人 力 成 本 結 論 長 期 照 護 是 人 力 密 集 高 階 服 務 工 作, 服 務 成 本 主 要 為 人 力 成 本 以 護 理 之 家 最 主 要 照 顧 人 力 照 顧 服 務 員 為 例, 依 據 護 理 人 員 法 基 本 照 顧 服 務 員 人 數 與 住 民 人 力 比 為 1:5, 雖 然 法 規 有 訂 定 最 低 水 準 指 標, 本 單 位 聘 用 照 顧 服 務 員 人 數 與 住 民 人 力 比 卻 高 達 1:2.48, 這 是 參 考 國 外 的 高 品 質 照 護 所 需 人 力 之 資 料 雖 然 經 過 具 體 有 形 的 照 顧 活 動 工 時 計 算, 可 取 得 各 項 照 顧 活 動 的 人 力 成 本, 事 實 上 無 形 的 照 顧 品 質 要 求, 如 : 傾 聽 住 民 感 受 或 細 膩 及 用 心 的 照 顧 等, 卻 要 花 費 更 多 時 間, 如 此 要 求 都 是 為 了 提 供 高 品 質 的 服 務 以 目 前 計 算 初 估 成 本, 基 本 照 顧 費 用 會 因 住 民 身 體 功 能 及 照 顧 需 求 不 同 而 有 差 異, 粗 估 最 低 基 本 費 用 38,036 元 / 月 最 高 則 為 66,954 元 / 月, 但 上 述 費 用 並 未 計 算 其 他 專 業 團 隊 人 員 所 提 供 的 專 業 服 務, 由 此 可 見 目 前 收 費 標 準 43,000 元 / 月 其 實 顯 現 收 費 偏 低 未 來 為 了 反 應 其 他 專 業 服 務 之 成 本, 也 會 著 手 進 行 各 專 業 服 務 成 本 計 算, 其 先 置 作 業 是 將 各 專 業 服 務 項 目 細 分 為 各 服 務 單 元 ; 如 物 理 治 療 師 新 住 民 評 估 40 分 鐘 / 次, 職 能 治 療 師 治 療 新 住 民 評 估 35 分 鐘 / 次 另 外 也 將 計 算 各 項 活 動 辦 理 成 本, 包 括 活 動 帶 領 人 力 成 本 物 料 成 本 及 活 動 紀 錄 成 本 總 之, 長 期 照 護 須 涵 蓋 人 力 及 物 料 成 本, 若 要 提 供 好 的 照 護 品 質, 更 須 要 有 各 種 不 同 的 活 動 設 計 並 由 各 專 業 人 員 提 供 不 同 的 專 業 服 務 目 前 尚 有 部 分 照 護 單 元 未 計 算 照 護 工 時, 且 住 民 分 類 也 要 再 詳 細 規 劃, 另 外, 還 要 檢 視 其 他 各 專 業 服 務 成 本, 才 能 真 正 完 成 護 理 之 家 的 成 本 估 算 37

38 台 大 醫 院 北 護 分 院 護 理 之 家 供 餐 需 求 與 現 況 石 慧 玲 營 養 師 指 導 者 : 楊 培 銘 院 長 民 以 食 為 天, 食 物 是 生 活 的 基 本 需 求, 但 生 活 在 護 理 之 家 的 住 民 不 只 是 要 吃 飽, 更 要 吃 的 健 康 開 心, 充 足 的 營 養 不 只 是 供 應 均 衡 的 飲 食, 更 要 讓 他 們 可 以 無 礙 的 攝 取 食 物, 令 人 感 到 滿 足 的 飲 食 不 但 有 益 健 康, 更 可 以 令 人 心 情 愉 快, 所 以 對 於 護 理 之 家 住 民 不 能 只 是 有 供 餐 就 好, 更 要 提 供 讓 人 感 動 的 餐 食 壹 由 口 進 食 的 住 民 特 殊 質 地 需 求 一 一 般 性 供 餐 原 則 : 1. 食 材 的 選 擇 : 護 理 之 家 的 供 餐 對 象 主 要 是 老 人, 對 於 食 材 質 地 的 需 求 與 一 般 人 不 同, 為 了 做 到 這 點, 從 菜 單 設 計 開 始, 就 必 須 做 特 別 的 考 量, 口 感 太 硬 纖 維 太 粗 的 食 材 就 不 適 合 用 來 入 菜, 例 如 : 西 洋 芹 牛 蒡 龍 鬚 菜 等 不 易 煮 軟 的 食 材, 或 許 可 以 作 為 湯 底, 能 夠 增 加 高 湯 的 風 味, 或 是 切 得 細 碎 混 入 絞 肉 中 做 成 肉 丸 子, 讓 住 民 不 費 力 的 吃 下, 但 不 能 設 計 成 一 個 菜 色 來 供 應, 另 外, 油 炸 的 肉 類 在 菜 單 裡 出 現 的 頻 率 也 不 能 太 高, 一 方 面 是 質 地 的 考 量, 另 一 方 面 也 是 顧 及 住 民 的 健 康, 至 於 帶 筋 的 肉 類 因 為 太 難 咀 嚼, 也 不 適 合 入 菜 ; 總 之, 由 於 供 餐 對 象 的 特 殊 性, 設 計 菜 單 必 須 站 在 老 人 的 角 度 來 思 考, 開 立 新 菜 色 的 時 候 也 要 多 注 意 住 民 的 反 應, 若 不 適 合 可 以 及 時 調 整 2. 適 度 的 濕 潤 : 由 於 吞 嚥 構 造 老 化 以 及 唾 液 分 泌 減 少, 一 般 來 說, 老 人 需 要 較 柔 軟 濕 潤 的 食 物, 若 是 太 乾 太 澀, 會 增 加 吞 嚥 的 難 度, 例 如 類 似 綠 豆 椪 這 樣 的 點 心, 若 要 供 應 給 住 民 食 用, 廚 師 製 作 時 必 須 增 加 成 品 的 濕 度, 若 像 一 般 市 售 的 綠 豆 椪, 對 住 民 來 說 就 可 能 會 太 乾 而 難 以 吞 嚥, 另 外, 對 於 吞 嚥 困 難 的 個 案, 食 物 要 盡 量 能 夠 成 糊 團 狀, 且 不 能 過 於 稀 薄, 才 能 便 於 吞 嚥 避 免 嗆 咳, 也 就 是 所 謂 的 半 流 質 或 全 流 質 飲 食 二 食 物 的 特 殊 處 理 : 38

39 1. 增 加 烹 調 時 間 : 為 了 增 加 住 民 餐 食 的 變 化 性 及 提 高 營 養 價 值, 有 些 食 材 雖 然 比 較 粗 糙, 但 只 要 多 花 一 些 心 力 做 點 處 理, 仍 然 可 以 讓 住 民 輕 鬆 的 攝 取, 例 如 高 纖 的 五 穀 飯, 雖 然 對 健 康 很 有 幫 助, 但 若 是 用 一 般 的 煮 飯 方 式 來 烹 煮, 恐 怕 少 有 老 人 可 以 下 嚥, 而 目 前 營 養 室 採 用 兩 段 式 煮 法, 先 將 五 穀 米 煮 熟, 然 後 與 白 米 混 合 再 煮 一 次, 雖 然 要 花 兩 倍 的 時 間 煮 飯, 但 是 住 民 可 以 輕 鬆 地 享 受 到 更 健 康 的 食 物 ; 再 例 如 高 碘 的 海 帶 結, 因 為 太 硬, 老 人 也 不 太 能 吃, 營 養 室 會 在 海 帶 滷 熟 了 以 後, 將 住 民 要 吃 的 份 量 拿 出 來, 蓋 上 錫 箔 紙, 用 蒸 烤 箱 再 滷 到 更 熟 爛, 還 有 平 時 常 見 的 菜 色, 像 是 排 骨 雞 腿, 一 般 人 可 以 輕 鬆 咀 嚼, 但 要 供 應 給 老 人, 就 必 須 經 過 長 時 間 的 烹 煮, 才 可 以 煮 的 軟 爛, 讓 老 人 也 能 吃 的 開 心, 這 些 都 是 針 對 護 理 之 家 住 民 所 做 的 特 殊 處 理 2. 特 製 的 快 樂 餐 : 像 是 蘿 蔔 糕 筒 仔 米 糕 等, 也 都 是 廚 師 針 對 住 民 的 需 求 特 別 製 作 的, 調 整 水 份 的 比 例, 做 出 入 口 即 化 的 口 感, 是 很 受 住 民 歡 迎 的 餐 點 以 上 許 多 特 別 的 考 量 與 處 理, 是 希 望 住 民 的 攝 食 種 類, 不 會 因 為 咀 嚼 功 能 的 退 化 而 受 到 限 制 豐 富 的 變 化 性 與 可 變 更 的 彈 性 住 民 長 期 在 機 構 中 生 活, 對 飲 食 的 變 化 性 與 彈 性, 比 起 一 般 住 院 的 病 患 更 需 要 被 關 照, 變 化 性 的 部 份, 除 了 設 計 二 十 八 天 的 循 環 菜 單 ( 大 多 數 機 構 是 兩 週 循 環 ), 我 們 每 週 還 提 供 4 次 快 樂 餐, 分 別 是 兩 次 快 樂 早 餐 及 各 一 次 的 快 樂 午 餐 與 快 樂 晚 餐, 尤 其 晚 餐 的 快 樂 餐 是 採 取 點 餐 的 方 式, 有 三 種 特 餐 可 供 住 民 依 喜 好 挑 選, 再 由 廚 師 當 天 製 作, 無 論 是 各 地 特 色 小 吃 或 是 台 灣 傳 統 美 食, 都 會 針 對 住 民 所 需 要 的 質 地 做 烹 調, 讓 住 民 看 得 到 也 吃 得 到 ; 此 外, 我 們 也 常 常 面 對 住 民 突 然 要 求 改 餐, 因 為 是 自 有 廚 房, 我 們 可 以 盡 量 滿 足 這 樣 的 需 求, 如 果 住 民 在 出 餐 前 反 應, 我 們 可 以 當 餐 就 做 更 改, 但 若 已 經 出 餐, 也 可 以 從 下 一 餐 開 始 更 改, 這 樣 的 立 即 性 與 彈 性 是 自 有 廚 房 才 有 可 能 做 得 到 的 客 製 化 所 謂 眾 口 難 調, 每 個 人 對 飲 食 有 不 同 的 喜 好 與 堅 持, 像 有 些 老 人 因 為 宗 教 信 仰 或 是 長 久 的 觀 念 而 對 特 定 食 物 有 禁 忌, 也 有 些 老 人 牙 齒 不 好, 但 就 是 堅 持 不 吃 剁 得 太 碎 39

40 的 食 物, 還 有 些 老 人 只 是 青 菜 咬 不 動, 其 他 食 物 都 可 以 咀 嚼, 以 及 有 些 老 人 很 愛 吃 魚 不 愛 吃 肉 或 是 不 愛 吃 飯 愛 吃 麵 線, 我 們 尊 重 每 個 人 的 獨 特 性, 在 許 可 範 圍 內 依 個 人 喜 好 給 予 客 製 化 餐 食 ; 例 如 牢 記 住 民 對 食 物 的 禁 忌, 以 其 他 食 物 代 替 ; 不 愛 吃 剁 碎 食 物 的 人, 改 用 剪 刀 剪 碎, 讓 食 物 依 然 保 有 口 感 ; 咬 不 動 青 菜 的 人, 特 別 將 青 菜 絞 碎, 其 他 菜 色 儘 量 煮 軟 保 留 原 貌 ; 每 天 午 餐 有 兩 種 主 菜, 愛 吃 魚 或 肉 可 以 自 主 決 定 ; 主 食 有 多 種 選 擇, 不 論 是 白 飯 稀 飯 五 穀 飯 地 瓜 飯 麵 線, 都 可 以 自 由 選 擇, 做 到 這 樣 的 客 製 化 供 餐 並 不 容 易, 營 養 室 團 隊 必 須 對 住 民 喜 好 有 所 了 解, 平 時 要 細 心 觀 察 主 動 詢 問 耐 心 傾 聽, 備 餐 時 更 要 用 心 注 意, 這 樣 的 供 餐 品 質, 若 非 對 住 民 喜 好 有 相 當 程 度 的 了 解, 是 很 難 做 到 的 貳 由 管 灌 食 的 住 民 新 住 民 管 灌 飲 食 的 特 殊 配 方 需 求 評 估 對 於 採 用 管 灌 飲 食 的 新 入 住 住 民, 以 參 考 過 去 病 史 及 檢 驗 數 值, 來 評 估 適 用 的 配 方, 包 括 糖 尿 病 腎 功 能 不 佳 或 是 需 要 水 分 限 制 的 患 者, 都 可 以 使 用 特 殊 管 灌 品, 來 調 整 營 養 素 或 是 水 分 的 比 例, 說 明 如 下 : 1. 糖 尿 病 住 民 的 管 灌 配 方 : 對 於 糖 尿 病 人 來 說, 如 果 血 糖 能 夠 控 制 在 可 以 接 受 的 範 圍 之 內, 其 實 使 用 高 纖 均 衡 配 方 即 可, 由 於 糖 尿 病 專 用 配 方 的 脂 肪 比 例 較 高, 除 非 血 糖 控 制 不 良, 或 是 因 為 身 體 有 急 性 狀 況 的 需 求, 才 會 建 議 使 用 2. 腎 功 能 異 常 住 民 的 管 灌 配 方 : 腎 功 能 異 常 又 可 以 區 分 為 洗 腎 前 與 洗 腎 後, 這 兩 種 時 期 所 使 用 的 管 灌 配 方 是 不 同 的, 洗 腎 前 為 延 緩 腎 功 能 繼 續 惡 化, 必 須 使 用 低 蛋 白 質 低 電 解 質 配 方 ; 洗 腎 後 則 因 身 體 營 養 素 的 大 量 流 失, 而 需 要 補 充 適 量 的 蛋 白 質, 因 此, 在 進 行 新 住 民 評 估 時, 就 必 須 根 據 不 同 的 時 期 與 病 況, 來 建 議 適 當 的 管 灌 配 方 3. 需 水 份 限 制 住 民 的 管 灌 配 方 : 因 為 心 臟 方 面 的 疾 病, 需 要 限 制 水 分, 或 是 胃 切 除 術 後 導 致 胃 容 量 較 小, 而 需 要 減 少 配 方 的 容 積, 以 及 熱 量 需 求 較 高 ( 每 日 熱 量 需 求 大 於 1750 大 卡 以 上 ) 的 住 民, 都 適 合 使 用 濃 縮 的 管 灌 配 方 來 灌 食, 但 因 為 滲 透 壓 較 高, 多 採 用 少 量 多 餐 或 是 灌 食 袋 滴 注 的 方 式, 來 減 少 對 腸 胃 道 的 刺 激 ; 需 要 40

41 注 意 的 是, 不 需 要 限 制 水 份 而 使 用 此 配 方 的 住 民, 必 須 增 加 額 外 的 水 分 供 應, 以 免 造 成 脫 水 的 情 況 叁 由 管 灌 食 的 住 民 是 否 有 機 會 變 回 由 口 進 食? 讓 由 管 灌 食 的 住 民 恢 復 由 口 進 食 的 能 力, 是 大 多 數 家 屬 的 期 待, 住 民 在 急 性 醫 療 時 期 的 治 療 期 間, 可 能 因 為 意 識 的 喪 失 吞 嚥 能 力 的 退 化 或 其 他 治 療 的 需 求, 而 不 得 不 放 置 胃 管 來 獲 得 足 夠 的 營 養, 然 而, 當 轉 入 護 理 之 家 也 代 表 病 況 較 為 穩 定 時, 若 住 民 意 識 清 楚, 可 以 下 列 條 件 為 前 提, 逐 步 嘗 試 由 口 進 食 : 1. 需 要 經 過 專 業 評 估 : 住 民 是 否 仍 有 進 食 能 力, 必 需 先 由 醫 師 或 語 言 治 療 師 進 行 的 專 業 評 估, 若 評 估 結 果 許 可, 營 養 師 會 根 據 住 民 需 求 的 質 地 設 計 餐 食, 並 由 廚 房 製 作 供 應, 在 住 民 試 吃 期 間, 各 專 業 仍 會 密 切 觀 察 進 食 情 況 及 攝 取 量, 才 能 確 保 住 民 的 營 養 狀 況, 不 會 因 嘗 試 由 口 進 食 而 受 到 影 響 2. 逐 步 調 整 質 地 及 攝 取 量 : 嘗 試 之 初, 先 以 少 量 的 半 流 質 或 全 流 質 食 物 開 始 供 應, 管 灌 配 方 仍 維 持 不 變, 隨 著 進 食 量 的 增 加, 便 可 適 當 的 減 少 管 灌 配 方 的 灌 食, 以 免 體 重 造 成 的 增 加, 若 住 民 可 順 利 攝 取 一 餐 全 量, 即 可 取 代 一 至 兩 餐 的 管 灌 配 方, 但 建 議 進 展 過 程 應 該 謹 慎 且 緩 慢, 確 認 住 民 進 食 無 礙, 再 考 慮 增 加 餐 次 ; 另 外, 因 為 餵 食 需 要 較 長 的 時 間, 家 屬 的 配 合 與 協 助 也 很 重 要 護 理 之 家 目 前 尚 有 兩 位 放 置 鼻 胃 管 的 住 民, 可 以 由 口 進 食 廚 房 供 應 的 碎 菜 其 中 一 位 因 為 攝 取 量 無 法 達 到 需 求, 因 此 僅 有 一 餐 由 口 進 食, 其 他 餐 次 灌 食 營 養 品 ; 另 一 位 則 是 三 餐 皆 由 口 進 食, 惟 點 心 的 流 質 食 物 則 因 容 易 嗆 咳, 而 維 持 由 管 灌 食 結 語 護 理 之 家 住 民 的 需 求 因 人 而 異, 想 令 每 位 老 人 都 感 到 滿 意, 就 必 須 從 客 製 化 供 餐 的 方 向 努 力, 而 達 到 此 目 標 的 前 提, 是 充 分 了 解 每 個 人 的 個 別 性 與 特 殊 需 求, 大 多 數 的 住 民 初 入 機 構 時, 或 許 因 為 感 到 陌 生, 也 可 能 覺 得 不 好 意 思, 無 法 完 整 的 表 達 需 求, 因 此, 在 入 院 評 估 時, 我 們 必 須 先 與 家 屬 或 住 民 本 人 溝 通, 收 集 入 住 前 的 飲 食 史 與 飲 食 習 慣, 並 且 參 考 病 歷 上 紀 錄 的 疾 病 禁 忌, 來 決 定 供 餐 的 內 容 與 型 式, 大 約 2~3 週 的 時 間, 住 民 41

42 對 於 機 構 較 為 適 應, 願 意 表 達 自 己 的 喜 好 與 想 法, 加 上 我 們 對 住 民 有 更 進 一 步 的 了 解, 就 能 提 供 更 貼 近 個 人 需 求 的 客 製 化 餐 食 使 用 管 灌 飲 食 的 住 民, 在 入 住 時 則 要 參 考 疾 病 史 及 灌 食 情 況, 評 估 適 用 的 配 方 與 熱 量 需 求, 並 且 在 入 住 後 的 1~2 週 內 觀 察 消 化 情 況, 以 確 保 營 養 狀 態 合 宜, 另 外, 若 家 屬 期 待 住 民 可 以 恢 復 由 口 進 食, 則 可 以 請 醫 師 或 是 語 言 治 療 師 做 評 估, 判 斷 是 否 可 以 嘗 試 進 食, 並 以 此 作 為 日 後 努 力 的 方 向 供 餐 服 務 是 護 理 之 家 照 顧 服 務 的 其 中 一 環, 能 夠 令 老 人 期 待 與 滿 足 的 餐 點, 可 以 提 升 照 護 品 質, 自 有 廚 房 能 夠 提 供 的 方 便 性 彈 性 與 客 製 化 服 務, 是 外 包 廚 房 很 難 比 擬 的, 再 者, 營 養 師 設 計 的 供 餐 計 畫 與 實 際 供 餐 情 況 必 須 配 合, 才 不 會 產 生 期 望 與 現 實 的 落 差, 進 而 能 夠 確 保 住 民 獲 得 完 善 的 營 養 照 護 42

43 台 大 醫 院 北 護 分 院 護 理 之 家 營 養 評 估 流 程 與 客 製 化 供 餐 護 理 之 家 通 知 住 民 入 住 營 養 師 在 48 小 時 內 進 行 營 養 評 估 初 次 入 住 新 住 民 保 留 床 位 返 回 的 住 民 1. 進 (Mini Assessment,MNA), 行 迷 Nutrition 你 營 養 評 估 以 篩 篩 檢 2. 有 身 data. 無 體 營 及 養 體 不 位 良 評 狀 估 況 參. 考 lab 檢 了 計 解 算 過 熱 去 量 病 需 史 求. 及 主 要 疾 病. 由 口 進 食 由 管 灌 食 由 口 進 食 由 管 灌 食 陌 生 期 : 1. 訪 視 住 民 及 家 屬, 了 解 其 飲 食 習 慣 與 喜 好. 2. 說 明 供 餐 服 務 型 式 與 內 容. 3. 討 論 住 民 合 適 的 餐 食 種 類. 4. 了 解 家 屬 的 期 待, 並 說 明 未 來 營 養 計 畫 適 應 期 : 1. 入 住 起 2~3 週 內 密 切 觀 察 住 民 進 食 情 況, 隨 時 調 整 供 餐 內 容. 2. 增 加 訪 視 頻 率, 培 養 與 住 民 的 熟 悉 度, 鼓 勵 其 發 表 對 供 餐 的 意 見. 穩 定 期 : 1. 每 月 進 行 營 養 評 估, 依 體 重 變 化, 調 整 熱 量 需 求. 2. 依 營 養 狀 況 定 期 進 行 MNA 篩 檢, 以 評 估 是 否 仍 有 營 養 不 良 狀 況. 3. 提 供 針 對 住 民 需 求 的 客 製 化 餐 食. 1. 訪 視 家 屬 及 主 要 照 顧 者, 了 解 入 住 前 配 方 及 灌 食 情 況. 2. 了 解 家 屬 的 期 待, 並 說 明 未 來 營 養 計 畫. 入 住 起 1~2 週 內 密 切 觀 察 住 民 消 化 情 況 或 血 糖 變 化, 隨 時 調 整 配 方 與 熱 1. 每 月 進 行 營 養 評 估, 依 體 重 變 化, 調 整 熱 量 需 求. 2. 依 營 養 狀 況 定 期 進 行 MNA 篩 檢, 以 評 估 是 否 仍 有 營 養 不 良 狀 況. 若 有 可 能 且 家 屬 希 望 有 機 會 由 管 灌 食 改 回 由 口 進 食, 將 朝 此 方 向 努 力 了 解 住 院 時 病 況 變 化 及 醫 囑. 2. 根 據 評 估 結 果 重 新 設 定 供 餐 型 式 及 營 養 介 入 的 目 標. 返 回 後 1~2 週 內 密 切 觀 察 住 民 進 食 情 況, 隨 時 調 整 供 餐 內 容. 1. 每 月 進 行 營 養 評 估, 依 體 重 變 化, 調 整 熱 量 需 求. 2. 依 營 養 狀 況 定 期 進 行 MNA 篩 檢, 以 評 估 是 否 仍 有 營 養 不 良 狀 況. 3. 提 供 針 對 住 民 需 求 的 客 製 化 餐 食. 1. 了 解 住 院 時 病 況 變 化 及 醫 囑. 2. 根 據 評 估 結 果 重 新 設 定 供 餐 型 式 及 營 養 介 入 的 目 標. 返 回 後 1~2 週 內 密 切 觀 察 住 民 消 化 情 況, 隨 時 調 整 配 方 與 熱 量. 1. 每 月 進 行 營 養 評 估, 依 體 重 變 化, 調 整 熱 量 需 求. 2. 依 營 養 狀 況 定 期 進 行 MNA 篩 檢, 以 評 估 是 否 仍 有 營 養 不 良 狀 況. 若 有 可 能 且 家 屬 希 望 有 機 會 由 管 灌 食 改 回 由 口 進 食, 將 朝 此 方 向 努 力.

44 秘 書 室, 做 了 些 什 麼? 梁 寧 寧 管 理 師 前 言 秘 書 室 能 做 些 什 麼? 秘 書 室 該 做 些 什 麼? 相 信 不 只 是 我, 也 是 許 多 人 好 奇 的 問 題 翻 開 本 院 秘 書 室 歷 史, 隨 著 醫 院 不 同 的 發 展 時 期, 秘 書 室 的 組 織 成 員 與 扮 演 的 角 色 與 功 能, 呈 現 了 多 種 不 同 的 面 貌 六 年 前, 原 北 護 醫 院 整 併 至 台 大 醫 院 而 成 台 大 醫 院 北 護 分 院, 正 式 成 為 台 大 醫 院 醫 療 體 系 之 ㄧ 員, 確 定 了 本 院 的 醫 療 發 展 定 位, 並 賦 予 了 本 院 更 大 的 社 會 責 任 如 何 將 已 有 五 十 多 年 歷 史 傳 承 的 婦 幼 中 心 重 塑 為 符 合 願 景 發 展 的 老 年 醫 學 暨 長 期 照 護 服 務 示 範 中 心 醫 院, 如 何 突 破 窠 臼 如 何 面 對 變 革 如 何 向 前 邁 進, 在 在 皆 考 驗 著 首 任 院 長 楊 培 銘 的 耐 心 與 智 慧 我 們 了 解 改 革 必 須 循 序 漸 進, 無 法 一 蹴 可 幾 然 而, 市 場 機 會 無 法 等 待 現 實 的 財 務 問 題 無 法 逃 避, 楊 院 長 以 人 才 制 度 及 管 理 作 為 本 院 永 續 經 營 之 根 本, 確 定 了 該 走 的 政 策 方 向 後, 接 著 就 要 為 政 策 落 實 進 行 規 畫 執 行 追 蹤 等 行 動 了 本 院 有 幸 邀 請 了 具 有 多 年 醫 院 管 理 實 務 經 驗 的 蔡 維 河 老 師, 擔 任 整 併 後 首 位 秘 書 室 主 任, 在 確 認 具 有 重 要 性 與 急 迫 性 的 事 務 後, 專 案 之 啟 動 於 焉 開 始 專 案 業 務 推 展 歷 程 三 年 一 度 的 醫 院 評 鑑 與 各 式 不 同 的 督 導 考 核, 相 信 是 許 多 同 仁 肩 頭 上 的 重 大 壓 力 一 位 醫 界 長 老 藉 由 鰻 魚 與 泥 鰍 的 故 事, 說 明 了 醫 院 評 鑑 對 於 醫 院 的 意 義 ; 漁 民 們 為 了 使 外 銷 的 鰻 魚 於 輸 送 過 程 中 新 鮮 存 活, 會 將 泥 鰍 放 入 鰻 魚 群 中, 藉 由 泥 鰍 對 鰻 魚 的 干 擾, 刺 激 鰻 魚 的 生 存 意 識 醫 院 評 鑑 就 像 是 提 醒 醫 院 在 大 環 境 改 變 之 下, 醫 院 應 當 不 断 的 改 善 與 成 長, 提 昇 業 務 品 質 所 以, 以 醫 院 評 鑑 所 著 重 的 作 業 流 程 面 評 核 角 度 來 看, 本 院 日 常 作 業 的 管 理 應 視 為 改 革 的 起 始 44

45 為 什 麼 要 做 目 標 管 理? 本 院 經 過 五 年 多 來 的 努 力, 在 許 多 方 面 皆 有 成 長 進 步 是 有 目 共 睹 的, 然 而 因 為 客 觀 因 素 的 限 制 使 營 運 發 展 趨 緩, 在 此 時 期 院 內 同 仁 的 團 結 一 致, 將 醫 療 機 構 的 核 心 價 值 - 病 人 安 全 及 醫 療 品 質 之 更 高 標 準 展 現 出 來, 才 能 使 醫 院 能 夠 具 有 競 爭 力 能 夠 向 上 發 展 在 97 年 12 月 院 長 於 院 務 會 議 中 宣 佈 98 年 度 各 部 門 的 工 作 目 標 是 以 日 常 作 業 及 策 略 性 目 標 為 制 定 方 向,98 年 2 月 份 由 院 長 報 告 本 院 98 年 度 發 展 目 標, 闡 明 本 院 整 體 意 圖 及 未 來 展 望, 並 於 後 續 歷 次 的 院 務 會 議 中 詳 細 說 明 目 標 管 理 之 三 大 主 軸 : 例 行 業 務 改 善 評 鑑 項 目 C to A 的 提 升 及 與 願 景 結 合 的 創 新 服 務 規 劃 目 的, 並 由 秘 書 室 蔡 主 任 與 管 理 師 逐 一 與 各 部 門 進 行 訪 談 輔 導, 協 助 部 門 目 標 管 理 項 目 的 制 定 目 標 管 理 是 以 量 化 的 指 標 描 述 部 門 的 價 值 概 念, 及 做 為 評 量 的 標 準 語 言 為 了 達 到 考 核 作 業 的 公 平 認 知, 目 標 管 理 績 效 考 核 小 組 五 位 委 員, 是 由 院 內 全 體 同 仁 公 開 投 票 選 出, 另 由 黃 俊 喨 主 任 擔 任 無 投 票 權 的 小 組 召 集 人, 秘 書 室 管 理 師 則 是 綜 理 目 標 管 理 績 效 考 核 小 組 相 關 行 政 庶 務 目 標 管 理 是 藉 由 個 人 的 努 力 及 團 隊 合 作 來 達 成 共 同 的 目 標 為 了 達 到 各 部 門 互 相 交 流 及 標 竿 學 習 的 目 的, 自 98 年 10 月 至 12 月 的 院 務 會 議 由 婦 產 科 檢 驗 醫 學 組 及 病 歷 組 先 行 報 告, 做 為 各 部 門 檢 討 及 參 考 範 本,99 年 1 月 起 其 餘 部 門 於 院 務 會 議 中 依 序 報 告 99 年 3 月 份 由 考 核 委 員 依 據 各 部 門 目 標 管 理 制 訂 項 目 進 行 質 的 審 查 評 分,5 月 份 將 以 各 部 門 提 出 的 佐 證 資 料 進 行 量 的 審 查 評 分 本 次 目 標 管 理 辦 理 期 程 為 98 年 1 月 1 日 至 99 年 7 月 31 日, 而 7 月 底 適 逢 本 院 六 週 年 院 慶, 屆 時 績 優 部 門 將 於 院 慶 活 動 中 獲 得 公 開 之 表 揚 與 鼓 勵 為 民 服 務 向 上 提 升 隨 著 本 院 業 務 量 的 增 加 及 服 務 類 型 的 多 元 化, 第 一 線 人 員 的 業 務 日 益 繁 重, 面 對 門 診 公 共 區 域 狀 況 不 一 的 事 務 處 理, 多 感 到 心 有 餘 而 力 不 足 本 院 每 日 出 入 45

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