主編引言
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- 阀偿 乐
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1 主 編 引 言 台 灣 的 醫 療 體 系 是 專 科 醫 師 制 度, 在 專 科 領 域 內 的 疾 病 都 有 極 深 奧 的 研 究 泌 尿 外 科 過 去 大 醫 師 開 大 刀 一 定 有 大 傷 口, 目 前 開 大 刀 已 經 進 步 到 小 傷 口, 或 甚 至 無 傷 口 原 先 以 肉 眼 開 刀 進 步 到 視 訊 系 統, 也 就 是 看 著 電 視 開 刀 醫 療 儀 器 也 進 步 到 腹 腔 鏡 或 機 器 手 臂, 原 先 內 視 鏡 切 除 前 列 腺 用 的 電 刀 也 進 步 到 雷 射 手 術, 術 後 的 疼 痛 也 可 以 由 麻 醉 科 醫 師 作 疼 痛 控 制, 也 就 是 說 以 前 開 刀 的 大 傷 口 及 疼 痛, 在 目 前 已 獲 得 很 好 的 改 善 有 病 接 受 開 刀 的 觀 念 是 要 去 除 疾 病, 改 善 我 們 的 生 活 品 質, 延 長 我 們 的 壽 命, 所 以 開 刀 已 不 再 是 夢 饜 此 次 由 奇 美 醫 學 中 心 泌 尿 外 科 同 仁 合 作 提 出 臨 床 上 常 見 疾 病 的 醫 學 知 識 供 大 家 參 考, 希 望 對 民 眾 的 健 康 有 所 幫 助 奇 美 醫 學 中 心 泌 尿 外 科 主 任 沈 坤 宏 醫 師 謹 誌
2 淺 談 攝 護 腺 肥 大 症 和 綠 光 雷 射 汽 化 手 術 奇 美 醫 學 中 心 外 科 部 泌 尿 外 科 / 沈 坤 宏 主 任 俗 話 說 : 老 人 有 三 好 : 看 孩 好 ; 看 家 好 ; 死 死 想 好 老 人 有 三 壞 : 哈 欠 流 眼 屎 ; 放 屁 兼 放 便 ; 放 尿 結 尿 渣 少 年 人 放 尿 射 過 溪, 老 年 人 放 尿 滴 到 鞋 無 可 否 認 地 這 是 歐 吉 桑 年 紀 大 的 寫 照, 難 道 老 年 人 就 這 麼 悲 哀 無 藥 可 解 嗎? 不 是 的 今 年 農 曆 過 年 有 幸 到 香 港 過 年, 經 友 人 介 紹 得 以 認 識 建 築 業 起 家 的 富 商 龍 先 生, 他 保 養 良 好, 顏 面 光 滑 幾 乎 沒 有 留 下 歲 月 的 皺 痕, 但 唯 一 遺 憾 的 是 小 便 的 問 題, 在 獲 知 我 是 泌 尿 科 醫 師 後, 因 此 結 緣 相 談 甚 歡, 並 相 約 他 日 到 台 灣 看 病 以 解 除 解 尿 之 苦 回 到 台 灣 後 年 初 五 到 台 南 中 信 桂 田 酒 店 參 加 友 人 鄭 先 生 兒 女 的 婚 嫁 喜 事, 鄭 先 生 也 是 攝 護 腺 肥 大 症 的 病 人, 於 97 年 年 中 施 行 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 至 今 解 尿 暢 快, 活 力 重 現 並 介 紹 有 攝 護 腺 肥 大 症 的 老 朋 友 與 我 認 識 那 麼 什 麼 是 攝 護 腺 肥 大 症? 它 有 什 麼 症 狀? 是 不 是 每 個 人 都 需 要 開 刀? 有 那 些 治 療 方 式? 攝 護 腺 是 男 性 生 殖 系 統 的 一 個 器 官, 位 於 膀 胱 之 下, 尿 道 的 末 端, 會 分 泌 攝 護 腺 液, 為 精 液 的 一 部 份, 男 性 剛 出 生 時, 其 攝 護 腺 小 如 豌 豆, 成 年 後 則 漸 漸 成 長 至 腰 果 大 小, 半 徑 在 三 至 四 公 分 左 右, 重 約 20 公 克 攝 護 腺 的 功 用 : 尿 流 的 控 制 ; 導 引 精 液 射 出 方 向 及 力 量 攝 護 腺 的 分 泌 液 是 精 液 的 重 要 成 分, 與 生 育 有 某 種 程 度 關 係, 有 男 性 荷 爾 蒙 的 作 用 良 性 攝 護 腺 肥 大 是 男 性 隨 著 年 齡 的 增 長, 所 出 現 的 一 種 良 性 增 生 的 變 化 罹 患 年 齡 歲 開 始 增 生, 約 50 歲 開 始 出 現 排 尿 困 難 的 症 狀 只 有 太 監 無 此 困 擾 ( 男 性 荷 爾 蒙 作 祟 ) 攝 護 腺 圖 一 : 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 膀 胱 陰 莖 尿 道 睪 丸
3 攝 護 腺 肥 大 常 見 的 現 象 : 排 尿 困 難 ; 尿 液 細 弱 ; 有 時 會 中 斷, 分 好 幾 次 才 能 解 完 ; 排 尿 後 會 有 滴 滴 答 答 的 餘 尿 ; 常 會 尿 急 致 無 法 控 制 而 流 出 ; 小 便 後 仍 覺 尿 急 它 的 併 發 症 有 尿 液 滯 流 尿 道 感 染 血 尿 膀 胱 結 石 和 腎 衰 竭 等 其 症 狀 的 程 度 發 展 分 三 期 : 第 1 期 : 尿 道 因 壓 迫 而 有 阻 力, 此 時 的 膀 胱 仍 可 有 力 的 收 縮 及 排 尿, 夜 間 如 廁 的 次 數 增 加, 此 時 雖 然 出 現 不 舒 服 的 排 尿 症 狀, 但 還 沒 有 殘 尿 的 現 象 第 2 期 : 膀 胱 開 始 無 力, 產 生 殘 尿 現 象, 假 如 惡 化, 甚 至 會 有 血 尿 現 象 第 3 期 : 排 尿 需 花 很 長 的 時 間, 甚 至 排 不 出 尿 來 ( 尿 滯 留 ) 若 不 治 療, 會 造 成 阻 塞 性 的 腎 功 能 障 礙 攝 護 腺 肥 大 (BPH) 如 何 診 斷? 1 直 腸 指 檢 : 醫 師 手 指 由 肛 門 伸 入 至 直 腸, 觸 摸 攝 護 腺 肥 大 的 程 度, 及 其 軟 硬 和 平 滑 度 2 血 液 篩 檢 (PSA): 經 由 血 液 PSA ( 攝 護 腺 癌 特 殊 抗 原 ) 檢 查, 確 認 是 否 可 能 罹 患 攝 護 腺 癌 3 經 直 腸 前 列 腺 超 音 波 (TRUS): 經 由 直 腸 檢 查, 檢 視 攝 護 腺 肥 大 之 程 度 或 有 無 攝 護 腺 癌 之 可 能 4 尿 路 動 態 功 能 檢 查 (UDS): 測 量 小 便 的 速 率 及 殘 尿 量, 直 接 判 斷 阻 塞 之 嚴 重 度 5 經 靜 脈 尿 路 攝 影 術 ( IVU ) 6 解 尿 後 膀 胱 攝 影 圖 ( Postvoiding Cystogram) 由 國 際 前 列 腺 症 狀 評 分 問 卷 (IPSS) 可 以 評 估 攝 護 腺 肥 大 的 程 度 評 分 等 級 : 症 狀 輕 微 :0-7 分 ; 症 狀 中 等 :8-19 分 ; 症 狀 嚴 重 :20-35 分 症 狀 輕 微 臨 床 上 可 以 觀 察 或 吃 藥 ; 症 狀 中 等 可 以 吃 藥 或 手 術 ; 症 狀 嚴 重 一 定 要 考 慮 手 術 以 改 善 生 活 品 質
4 國 際 前 列 腺 症 狀 評 分 問 卷 ( 請 就 過 去 1 個 月 內 的 排 尿 狀 態, 圈 選 下 列 問 題 ): 無 5 次 中 有 1 次 少 於 約 一 多 於 幾 乎 每 次 一 半 一 半 一 半 Q1 排 尿 後 仍 有 殘 尿 感 Q2 如 廁 後 2 小 時 內, 要 再 去 廁 所 Q3 有 排 尿 中 斷 現 象 Q4 無 法 控 制 的 尿 意 感 Q5 有 尿 流 速 變 弱 的 現 象 Q6 開 始 排 尿 或 排 尿 中 需 用 力 Q7 睡 覺 時 需 如 廁 的 次 數 ( 以 上 ) 攝 護 腺 肥 大 的 治 療 方 式 : ( 一 ) 藥 物 治 療 (1) 鬆 弛 膀 胱 頸 的 藥 : 這 種 藥 可 將 膀 胱 出 口 的 肌 肉 鬆 弛, 改 善 排 尿 困 難 的 症 狀 但 這 種 藥 物 並 不 能 縮 小 肥 大 的 攝 護 腺 使 用 此 種 藥 物 少 數 人 可 能 會 有 頭 暈 目 眩 及 下 肢 水 腫 的 副 作 用 患 有 低 血 壓 症 狀 的 人, 在 服 用 此 藥 物 時, 要 特 別 小 心 注 意 血 壓 的 變 化 及 減 緩 姿 勢 變 化 的 速 度 α-blocker 如 Miniprerss, Dozaben, Dibenyline 可 降 低 前 列 腺 體 中 平 滑 肌 之 強 度, 減 少 對 尿 道 的 壓 力 (2) 縮 小 攝 護 腺 的 藥 : 這 種 藥 物 的 原 理 是 將 攝 護 腺 縮 小, 但 少 數 人 會 產 生 性 慾 減 退 的 副 作 用 這 種 副 作 用 在 攝 護 腺 縮 小 停 藥 後, 就 會 恢 復 正 常 了 但 攝 護 腺 又 會 因 停 藥 而 再 度 發 生 肥 大 由 於 會 產 生 副 作 用, 或 者 可 以 考 慮 其 他 的 治 療 方 法, 若 考 慮 使 用 這 種 藥 物 時, 最 好 與 醫 師 及 妻 子 商 量 後 再 決 定 5-α reductase inhibitor: 如 Proscar, 減 少 男 性 荷 爾 蒙 產 生, 使 前 列 腺 之 實 質 (stroma) 萎 縮 如 果 停 止 服 藥 後, 攝 護 腺 又 會 變 大, 因 此 需 要 長 期 服 藥 但 80 歲 以 後, 攝 護 腺 肥 大 的 速 度 就 會 變 慢, 所 以 服 藥 的 時 間 長 短, 可 取 決 於 年 齡 和 病 症
5 ( 二 ) 手 術 治 療 疾 病 本 身 對 人 體 並 沒 有 直 接 的 害 處, 但 如 有 : 嚴 重 的 阻 塞 症 狀 ; 泌 尿 系 統 有 反 覆 的 細 菌 感 染 ; 頻 尿 太 厲 害 影 響 生 活 品 質 ; 無 法 區 別 是 良 性 或 是 惡 性 腫 瘤 ; 很 大 的 攝 護 腺 以 上 五 種 情 況 出 現 時, 就 必 須 接 受 手 術 治 療 理 想 的 手 術 方 法 具 有 下 列 特 點 : 手 術 後 症 狀 早 期 舒 解 ; 手 術 中 不 會 有 太 大 的 傷 害 及 出 血 ; 沒 有 術 後 感 染 的 顧 慮 ; 簡 單 的 麻 醉 ; 住 院 天 數 少 ; 術 後 不 影 響 性 機 能 ( 射 精 勃 起 ); 治 療 效 果 能 持 續 更 久 ; 治 療 中 不 傷 及 尿 道 與 其 他 相 鄰 組 織 目 前 手 術 方 式 有 : 一 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 (TUR-P) 二 經 尿 道 微 波 高 溫 療 法 (TUMT) 三 經 尿 道 針 刺 高 溫 切 除 法 (TUNA) 四 經 尿 道 的 雷 射 療 法 (VLAP) 五 經 直 腸 的 超 音 波 療 法 (HIFU) 現 在 只 介 紹 最 常 用 的 手 術 方 式 : 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 (TUR-P) 是 一 種 治 療 攝 護 腺 肥 大 非 常 有 效 的 方 法, 只 要 直 接 把 內 視 鏡 放 入 尿 道, 利 用 電 刀 切 除 造 成 阻 塞 的 攝 護 腺, 並 將 其 取 出 經 驗 豐 富 的 醫 師 認 為 其 手 術 效 果 十 分 良 好, 但 手 術 中 也 可 能 發 生 併 發 症 術 後 第 一 年, 滿 意 度 高 達 80%-90%; 術 後 第 五 年, 需 再 手 術 者 5%; 手 術 死 亡 率 是 0.2%; 包 括 術 後 之 後 遺 症 18% 出 血 血 塊 阻 塞 感 染 水 中 毒 肺 水 腫 腎 衰 竭 甚 至 休 克 尿 失 禁 膀 胱 頸 及 尿 道 狹 窄 陽 萎 精 液 逆 流 等 經 尿 道 的 雷 射 雷 射 療 法 (VLAP): 僅 介 紹 本 院 使 用 的 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術, 近 年 來 由 於 雷 射 能 量 傳 送 與 晶 體 穩 定 性 等 科 技 進 步, 鉀 鈦 磷 (KTP) 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 已 被 用 來 治 療 攝 護 腺 組 織 增 生 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 是 利 用 0.6 毫 米 直 徑,532 奈 米 的 80W 高 能 量 鉀 鈦 磷 綠 光 雷 射 光 纖, 將 多 餘 的 攝 護 腺 肥 大 組 織 汽 化, 以 達 到 解 除 病 人 排 尿 困 難 的 目 的 波 長 532 奈 米 屬 於 可 見 光 之 綠 色 光 譜, 綠 光 可 強 烈 地 被 紅 色 組 織 吸 收, 包 括 氧 基 血 紅 素, 所 以 富 含 血 液 組 織 或 器 官, 比 如 攝 護 腺 可 以 很 有 效 的 使 組 織 汽 化, 綠 光 雷 射 能 量 不 會 被 水 吸 收, 穿 透 深 度 僅 0.8 毫 米, 治 療 部 位 以 外 熱 散 播 很 少, 因 此 週 圍 組 織 凝 固 性 壞 死 微 少
6 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 是 ㄧ 項 不 出 血 安 全 且 有 效 的 治 療 攝 護 腺 肥 大 的 方 法, 當 綠 光 雷 射 反 覆 來 回 掃 射, 攝 護 腺 內 部 就 被 挖 掘 出 一 個 寬 廣 的 隧 道, 類 似 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 TUR-P 的 效 果, 但 手 術 過 程 出 血 量 少, 性 功 能 障 礙 和 逆 向 射 精 發 生 率 也 較 少 2007 年 國 人 更 引 進 的 第 二 代 綠 光 雷 射 (HPS), 雷 射 擊 發 的 能 量 及 效 率 更 快, 有 效 減 少 手 術 時 間, 大 多 數 的 病 人 隔 天 即 可 出 院 ; 在 國 外, 甚 至 直 接 在 門 診 動 刀, 連 住 院 觀 察 都 不 必 尤 其 病 人 有 嚴 重 下 尿 路 症 狀, 同 時 合 併 抗 凝 血 劑 治 療 或 有 凝 血 性 異 常, 使 用 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 更 適 合 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 已 被 公 認 為 是 治 療 攝 護 腺 肥 大 的 黃 金 標 準, 任 何 替 代 治 療 方 式 都 應 該 能 提 供 類 似 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 之 臨 床 結 果 由 於 雷 射 科 技 之 進 步, 近 年 來 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 與 鈥 雷 射 切 割 攝 護 腺 手 術 已 被 證 實 可 以 有 效 的 治 療 攝 護 腺 肥 大 奇 美 醫 學 中 心 引 進 綠 光 雷 射 來 治 療 攝 護 腺 肥 大 至 今 已 近 三 年 半, 從 早 期 的 鉀 鈦 磷 (KTP) 綠 光 雷 射 到 第 二 代 綠 光 雷 射 (HPS) 攝 護 腺 汽 化 手 術, 本 院 已 有 兩 百 多 例 豐 富 的 經 驗 總 而 言 之, 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 其 手 術 併 發 症 種 類 與 傳 統 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 大 致 相 同 而 比 例 偏 低, 但 在 手 術 過 程 中 出 血 量 少 及 使 用 生 理 食 鹽 水 不 會 發 生 低 納 水 中 毒 症 候 群 顯 示 安 全 性 高 且 性 功 能 障 礙 和 逆 向 射 精 發 生 率 也 較 少 由 於 目 前 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 屬 於 自 費 手 術, 因 此 建 議 醫 師 與 病 人 在 討 論 或 選 擇 綠 光 雷 射 攝 護 腺 汽 化 手 術 前, 應 充 分 說 明 其 優 缺 點, 以 避 免 不 必 要 之 困 擾 在 2008 年 7 月 泌 尿 科 醫 學 誌 (Journal of Urology) 其 中 有 文 章 統 計 在 美 國 接 受 攝 護 腺 手 術 由 1999 年 的 88,868 件 增 加 至 2005 年 127,786 件, 而 其 中 攝 護 腺 雷 射 微 創 手 術 更 高 達 539% 的 成 長, 由 11,582 件 上 升 到 72,887 件, 反 觀 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 確 以 每 年 5% 的 比 率 在 減 少 中 隨 著 國 人 近 年 來 對 生 活 品 質 的 日 漸 注 重 私 人 醫 療 保 險 給 付 與 良 好 的 術 後 效 果, 可 預 見 未 來 攝 護 腺 雷 射 手 術 的 增 加 與 傳 統 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 消 減 的 趨 勢 最 後 談 如 何 保 護 攝 護 腺 呢? 一 50 歲 以 上 男 性 應 定 期 健 康 檢 查, 請 特 別 留
7 正 常 的 攝 護 腺 組 織 膀 胱 攝 護 腺 攝 護 腺 組 織 增 生 壓 迫 到 膀 胱 及 尿 道 圖 二 : 正 常 的 攝 護 腺 體 積 ( 左 ), 攝 護 腺 肥 大 壓 迫 尿 道 造 成 排 尿 困 難 症 狀 ( 右 ) 意 尿 液 中 是 否 有 發 炎 現 象, 並 要 注 意 自 己 的 腎 功 能 二 如 果 已 知 罹 患 攝 護 腺 肥 大, 請 特 別 留 意 尿 液 中 是 否 有 發 炎 或 出 血 現 象, 並 要 定 期 抽 血 檢 查 腎 功 能 及 攝 護 腺 特 異 抗 原 三 排 尿 功 能 的 保 養 不 可 忽 視, 最 重 要 的 是 不 能 憋 尿, 養 成 夜 晚 至 少 起 身 排 尿 一 次 的 習 慣 四 生 活 中 久 坐 乘 車 騎 摩 托 車 腳 踏 車 等, 都 會 直 接 刺 激 攝 護 腺 充 血 腫 脹 喝 酒 吃 刺 激 性 食 物 也 會 間 接 影 響 攝 護 腺, 都 要 盡 量 避 免 五 感 冒 腹 瀉 脫 水 咖 啡 茶 或 服 用 某 些 藥 物 後, 會 加 劇 攝 護 腺 肥 大 的 症 狀, 必 須 小 心 避 免 六 如 有 暫 時 的 小 便 困 難, 一 定 要 求 醫 生 診 治, 簡 單 的 藥 物 或 導 尿 往 往 就 能 解 決 這 類 問 題 七 平 常 的 食 物 應 遵 守 清 淡 營 養 為 原 則, 建 議 的 補 充 品 包 括 南 瓜 子 和 種 子 類 食 物 維 生 素 E 和 鋅 片 膀 胱 攝 護 腺 正 常 的 攝 護 腺 組 織 攝 護 腺 攝 護 腺 組 織 增 生 壓 迫 到 膀 胱 及 尿 道 圖 二 : 正 常 的 攝 護 腺 體 積 ( 左 ), 攝 護 腺 肥 大 壓 迫 尿 道 造 成 排 尿 困 難 症 狀 ( 右 )
8 情 人 節 之 危 機 - 陰 莖 骨 折 奇 美 醫 學 中 心 外 科 部 泌 尿 外 科 曾 柏 蒼 醫 師 每 年 的 情 人 節 前 後, 偶 而 會 有 急 診 室 的 緊 急 會 診 經 驗 豐 富 的 泌 尿 科 醫 師, 有 時 會 想 到 是 不 是 又 有 男 性 受 虐 事 件 - 陰 莖 骨 折 的 發 生 在 探 討 陰 莖 骨 折 前, 我 們 必 須 先 瞭 解 男 性 陰 莖 的 生 理 解 剖 結 構 陰 莖 除 了 排 尿 功 能 以 外, 更 重 要 的, 它 是 男 女 交 媾 時 排 出 精 液, 以 達 種 族 繁 衍 目 的 的 器 官 在 陰 莖 內 並 無 骨 骼 存 在, 只 有 一 對 陰 莖 海 綿 體 (corpus cavernosum) 及 一 個 尿 道 海 綿 體 (corpus spongiosum), 其 中 充 滿 了 血 管 及 血 管 所 形 成 的 空 腔, 藉 由 知 覺 及 感 官 的 刺 激, 使 其 內 部 灌 注 充 盈 的 血 流 而 達 到 勃 起 之 狀 態 在 海 綿 體 外 面 包 覆 著 一 層 強 韌 的 結 締 纖 維 組 織, 稱 之 為 白 膜, 厚 度 約 5 毫 米, 可 以 提 供 足 夠 張 力, 維 持 鼓 脹 的 狀 態 以 進 行 交 合 自 1936 年,Dr. Fetter 發 表 世 界 上 第 一 個 陰 莖 骨 折 的 案 例, 迄 今 已 有 1600 例 以 上 的 病 例 發 表 於 醫 學 期 刊 陰 莖 骨 折 多 發 生 在 性 生 活 活 躍 的 青 壯 年 男 性, 實 際 上 並 非 真 的 骨 折, 其 真 正 的 病 理 機 轉 是 由 於 海 綿 體 內 過 大 的 壓 力 而 導 致 白 膜 的 破 裂, 使 得 陰 莖 外 觀 腫 脹 變 形, 正 確 醫 學 名 詞 應 稱 為 陰 莖 白 膜 破 裂 在 西 方 社 會, 其 最 常 發 生 原 因 是 由 於 不 當 的 性 交 姿 勢 及 過 度 激 烈 的 性 行 為 所 致 當 陰 莖 在 勃 起 時, 因 充 血 鼓 脹 會 使 陰 莖 白 膜 厚 度 減 少 至 2 毫 米, 在 不 當 的 性 交 姿 勢 及 性 行 為 過 度 激 烈 的 情 況 下, 會 導 致 陰 莖 過 度 彎 曲 偏 折, 海 綿 體 內 壓 力 可 能 瞬 間 超 過 1500 厘 米 汞 柱, 就 容 易 使 得 白 膜 產 生 裂 隙, 造 成 海 綿 體 內 血 液 外 漏 而 產 生 陰 莖 瘀 血 變 形 的 類 似 骨 折 外 觀, 即 所 謂 的 陰 莖 骨 折 在 正 常 體 位 交 媾 時, 若 男 性 出 現 性 交 困 難 或 疼 痛 時, 會 自 己 控 制 減 少 進 一 步 傷 害 ; 若 採 用 女 性 主 導 女 上 男 下 的 姿 勢 時, 在 姿 勢 不 良 或 渾 然 忘 我 情 況 下, 女 性 無 法 知 道 陰 莖 已 經 過 度 偏 折, 往 往 造 成 陰 莖 骨 折 的 發 生 除 了 性 交 姿 勢 不 良, 偶 爾 在 馬 路 邊 火 辣 的 檳 榔 西 施 以 及 廣 告 招 牌 也 可 能 是 造 成 陰 莖 骨 折 的 元 兇 之 前 中 部 有 位 35 歲 男 子 因 陰 莖 淤 血 變 形 腫 脹 疼 痛 而 到 醫 院 求 治 詳 細 詢 問 事 發 經 過, 病 患 自 述 其 騎 乘 舊 式 機 車 ( 油 箱 在 坐 墊 前 方 ), 下
9 班 途 中 經 過 檳 榔 攤 時, 看 到 穿 著 火 辣 的 檳 榔 西 施 而 產 生 勃 起 反 應, 在 一 不 留 神 摔 車 後 只 覺 下 體 一 陣 劇 痛, 返 家 後 才 發 現 整 個 陰 莖 淤 血 腫 脹 變 形 才 急 忙 就 醫 經 海 綿 體 造 影 術 檢 查 後, 發 現 有 顯 影 劑 滲 漏 現 象, 可 能 是 勃 起 的 陰 莖 直 接 撞 上 坐 墊 前 方 的 油 箱 而 導 致 白 膜 破 裂, 於 是 立 刻 接 受 白 膜 修 補 手 術 在 國 外 醫 學 文 獻 中, 有 人 因 勃 起 時 不 慎 滾 下 床 導 致 陰 莖 骨 折, 也 有 人 因 自 慰 而 產 生 ; 甚 至 有 人 因 穿 太 緊 的 褲 子, 在 小 便 時 不 小 心 折 斷 的 藉 由 仔 細 病 史 的 詢 問, 這 種 疾 病 多 能 獲 得 正 確 的 診 斷 這 些 患 者 通 常 會 描 述 陰 莖 突 然 產 生 啵 的 怪 聲 及 劇 烈 疼 痛 ; 隨 即 陰 莖 迅 速 軟 化 並 產 生 血 腫 及 變 形, 如 茄 子 般 (eggplant deformity) 在 持 續 的 血 腫 下, 會 進 一 步 造 成 包 皮 嵌 頓 陰 莖, 使 得 陰 莖 缺 血 壞 死 如 果 同 時 產 生 陰 莖 筋 膜 (Buck s fascia) 損 傷, 其 出 血 可 沿 著 筋 膜 內 隙 滲 入 陰 囊 會 陰 或 恥 骨 上 產 生 皮 下 血 腫 在 身 體 檢 查 時, 注 意 觀 察 陰 莖 血 腫 的 位 置 及 詳 細 的 觸 診, 有 時 可 以 發 現 白 膜 的 裂 隙, 最 常 發 現 於 陰 莖 近 端 三 分 之 一 處 多 數 患 者 為 單 一 海 綿 體 損 傷 (63~100%), 少 部 分 為 雙 側 海 綿 體 損 傷 (0~27%) 在 某 些 懷 疑 但 症 狀 不 顯 著 的 情 況, 如 : 沒 有 陰 莖 爆 裂 聲 及 勃 起 緩 慢 退 去, 這 個 時 候, 可 以 利 用 陰 莖 超 音 波 海 綿 體 攝 影 術 及 陰 莖 核 磁 共 振 等 方 式, 與 陰 莖 背 動 脈 或 靜 脈 破 裂 作 鑑 別 診 斷 在 檢 查 時, 除 了 注 意 陰 莖 本 身 的 損 傷 以 外, 尚 需 注 意 有 無 其 他 合 併 的 症 狀, 如 解 尿 困 難 血 尿 尿 道 口 血 塊 等, 這 些 往 往 代 表 其 伴 隨 尿 道 的 損 傷, 其 發 生 率 約 2~27% 據 統 計, 在 亞 洲 及 中 東 國 家, 有 0~3% 病 患 伴 有 尿 道 損 傷 ; 而 在 歐 美, 其 發 生 率 約 14~33% 一 般 若 診 斷 為 雙 側 海 綿 體 損 傷, 尿 道 損 傷 的 機 會 大 大 增 加, 此 時, 逆 行 性 尿 道 攝 影 術 或 尿 道 膀 胱 鏡 檢 查 可 以 提 供 診 斷 上 的 幫 助 發 生 陰 莖 骨 折 時, 應 立 即 中 斷 性 交 緊 急 就 醫 保 守 治 療 方 式, 包 括 冰 敷 給 予 抗 生 素 與 止 痛 藥 導 尿 管 留 置 陰 莖 夾 板 或 繃 帶 固 定 給 予 女 性 賀 爾 蒙 以 避 免 勃 起 給 予 血 栓 溶 解 劑 等 方 式 採 用 保 守 治 療, 約 有 三 成 以 上 的 患 者 會 因 為 產 生 纖 維 性 的 瘢 塊, 導 致 日 後 勃 起 疼 痛 變 形 及 勃 起 功 能 障 礙 等 的 趨 勢 建 議 從 事 性 行 為 時 應 避 免 不 良 姿 勢, 不 宜 過 度 嘗 試 高 難 度 動 作, 才 能 保 有 健 康 愉 悅 的 性 生 活
10 花 花 公 子 : 此 花 非 彼 花 奇 美 醫 學 中 心 外 科 部 泌 尿 外 科 / 洪 順 興 醫 師 菜 花 的 醫 學 名 詞 叫 做 尖 形 濕 疣, 也 叫 陰 部 濕 疣 或 性 濕 疣, 是 一 種 因 為 感 染 到 人 類 乳 突 性 病 毒 (HPV) 所 引 起 的 皮 膚 病 變 因 為 外 觀 上 長 得 像 是 花 椰 菜, 所 以 又 被 戲 稱 為 菜 花 大 部 份 是 經 由 性 行 為 傳 染, 潛 伏 期 約 三 個 月, 但 也 有 在 風 流 後 隔 天 甚 至 長 達 一 年 之 久 後 發 病 的 可 是 也 有 些 人 的 菜 花 病 毒 會 暫 時 潛 伏 在 體 內, 等 到 身 體 抵 抗 力 變 弱 的 時 後 才 發 作 門 診 有 的 男 性 病 人 明 明 只 有 一 個 女 朋 友, 自 己 卻 莫 名 其 妙 的 得 病, 不 知 道 該 怎 麼 向 女 朋 友 解 釋 原 因 可 能 是 以 前 就 已 經 被 傳 染 了, 只 是 到 現 在 才 發 作 罷 了, 另 一 種 可 能 原 因 則 是 在 公 共 場 所 被 傳 染 的 長 出 的 位 置 大 部 分 在 外 陰 部 及 會 陰 男 性 的 龜 頭 陰 莖 冠 狀 溝 包 皮, 女 性 的 大 小 陰 唇 是 好 發 的 地 方 少 部 份 在 男 性 的 尿 道 及 女 性 的 陰 道 子 宮 頸 而 經 由 口 交 或 肛 交 傳 染 者, 也 可 能 會 長 在 口 腔 或 肛 門 發 病 時 是 在 表 皮 長 出 一 片 扁 平 的 突 出 物, 若 在 陰 濕 的 部 分, 如 包 皮 內 面, 則 可 能 長 成 一 團 很 大 的 花 椰 菜 狀 物 治 療 過 後, 很 容 易 在 同 一 位 置 或 旁 邊 復 發 較 常 用 的 治 療 是 電 燒 灼 或 雷 射 燒 灼, 本 院 多 以 電 燒 灼 治 療, 在 局 部 麻 醉 的 方 式 下 進 行 手 術, 用 手 術 用 的 電 燒 刀 燒 灼, 術 後 每 天 局 部 塗 抹 抗 生 素 藥 膏, 約 兩 星 期 可 以 痊 癒 因 菜 花 常 會 復 發, 如 有 再 發 可 能 還 需 要 進 一 步 電 燒 灼 治 療 當 身 體 免 疫 力 增 強 時, 復 發 的 機 會 就 可 能 會 減 少 了 若 菜 花 長 得 太 大 時, 可 能 無 法 單 用 電 燒 灼 治 療, 應 先 以 手 術 切 除 大 部 分 菜 花 後, 再 以 電 燒 灼 治 療 假 如 害 怕 手 術 治 療, 針 對 範 圍 較 小 的 菜 花 也 可 以 採 取 以 三 氯 乙 酸 (TCA) 化 學 燒 灼 劑, 或 Podophyllin Podophyllotoxin 或 5FU(5-Fluorouracil) 等 含 有 抗 癌 成 份 的 藥 膏 進 行 局 部 塗 抹 治 療 但 使 用 這 類 藥 物 需 要 非 常 小 心, 因 為 它 們 具 有 燒 灼 及 腐 蝕 的 作 用, 若 碰 到 正 常 的 組 織, 也 會 有 疼 痛 感, 嚴 重 者 甚 至 會 整 片 組 織 紅 腫 潰 爛, 需 要 好 幾 個 星 期 才 會 改 善 常 有 些 患 者 可 能 求 好 心 切, 自 行 增 加 塗 抹 劑 量 及 次 數, 結 果 導 致 嚴 重 的 後 果 另 外, 這 些 藥 物 有 可 能 導 致 畸 胎, 因 此, 孕 婦 禁 止 使 用 因 為 有 這 些 副 作 用, 所 以 在 一 般 門 診 使 用 時 需 要 非 常 小 心
11 在 男 性 的 患 者 中, 約 有 1 至 5% 會 有 尿 道 菜 花 的 產 生, 大 部 分 是 長 在 尿 道 口 這 時 除 了 尿 道 口 的 菜 花 要 燒 灼 外, 還 需 要 進 行 膀 胱 鏡 檢 查 尿 道 內 是 否 還 有 其 他 菜 花 病 灶, 如 果 有 則 需 進 行 內 視 鏡 切 除 或 燒 灼 手 術, 且 術 後 還 需 定 期 追 蹤 膀 胱 鏡 檢 查 對 年 輕 成 年 人 來 說, 發 生 菜 花 是 創 傷 性 的 體 驗 心 理 緊 張 感 包 括 難 堪 擔 憂 害 怕 和 憤 怒 等 感 情 都 很 常 見, 這 種 情 況 可 以 導 致 精 神 痛 苦 和 缺 乏 自 信, 特 別 是 因 為 這 種 疾 病 容 易 復 發 現 代 飲 食 男 女 不 可 不 引 以 為 鑑 部 分 引 起 菜 花 的 人 類 乳 突 性 病 毒 己 被 證 實 和 癌 症 的 形 成 有 關 目 前 己 知 引 起 菜 花 的 人 類 乳 突 性 病 毒 是 導 致 子 宮 頸 癌 的 主 要 病 因 這 種 病 毒 也 和 陰 莖 癌 的 化 生 有 關, 也 有 文 獻 報 告 菜 花 惡 化 成 陰 莖 癌 的 病 例 另 外 文 獻 報 告, 也 發 現 子 宮 頸 癌 患 者 的 性 伴 侶, 得 到 陰 莖 癌 的 比 例 也 有 增 加 的 趨 勢 常 言 道, 預 防 勝 於 治 療, 平 常 即 應 避 免 不 正 常 的 性 關 係, 使 用 保 險 套 更 是 最 基 本 的 保 護 措 施 若 受 到 感 染, 即 應 立 刻 接 受 治 療, 而 在 治 療 以 前, 也 不 應 有 性 行 為, 以 免 傳 染 給 他 人 局 部 菜 花 若 再 長 成, 可 能 是 復 發, 也 可 能 是 再 次 感 染, 所 以 性 伴 侶 也 應 接 受 檢 查, 若 有 病 灶, 就 可 以 即 早 接 受 治 療 菜 花 是 很 常 見 的 性 病 治 療 的 方 法 不 會 很 困 難, 但 很 容 易 復 發 或 再 次 感 染 由 於 很 容 易 在 性 交 時 被 感 染 到, 三 思 而 後 行 是 很 重 要, 全 程 使 用 保 險 套 也 應 再 次 被 強 調 若 受 到 感 染, 即 應 立 刻 接 受 治 療, 因 與 癌 症 的 生 成 有 關, 尤 其 是 子 宮 頸 癌, 所 以 千 萬 不 可 掉 以 輕 心 在 陰 濕 的 環 境, 菜 花 較 易 長 大 男 性 的 包 皮 若 受 感 染, 就 較 容 易 復 發, 如 果 未 及 早 治 療, 到 了 門 診 時, 菜 花 可 能 已 經 相 當 嚴 重, 會 增 加 處 理 困 難 度 所 以 應 保 持 外 陰 部 的 乾 爽 清 潔 若 包 皮 受 侵 犯, 最 好 能 接 受 包 皮 環 切 手 術
12 如 何 當 一 個 好 的 愛 鳥 人 士 的 經 驗 分 享? 奇 美 醫 學 中 心 外 科 部 泌 尿 外 科 / 蘇 家 震 醫 師 人 體 上 的 鳥 東 西 在 解 剖 學 上 稱 為 陰 莖, 肩 負 排 尿 及 傳 宗 接 代 的 雙 重 功 能, 要 賞 鳥 就 需 先 了 解 它 的 解 剖 構 造 及 生 理 機 能, 才 能 賞 出 個 名 堂 ; 尤 其 陰 莖 靜 脈 系 統 在 勃 起 功 能 中 扮 演 很 重 要 的 角 色 尤 其 現 在 因 為 工 作 壓 力 比 較 大, 不 當 的 飲 食 習 慣, 煙 酒 檳 榔 等 有 害 物 質 的 接 觸, 又 生 活 在 受 污 染 的 環 境 裡, 在 在 都 大 幅 縮 短 了 身 體 的 使 用 年 限, 也 造 就 了 許 多 文 明 病 過 去 一 些 好 發 於 中 老 年 的 慢 性 病, 現 在 連 三 四 十 歲 的 年 輕 人 也 見 得 到, 其 中 勃 起 功 能 障 礙 也 是 問 題 往 往 從 活 龍 一 尾 變 成 力 不 從 心 但 往 往 一 般 男 人 難 以 啟 齒 這 個 問 題 總 是 會 尋 求 秘 方 或 是 在 一 般 仿 間 尋 求 幫 忙 許 多 人 恨 鐵 不 成 鋼, 幻 想 著 自 己 的 小 弟 弟 也 能 有 如 此 這 般 的 偉 大 堅 挺, 於 是 求 助 許 多 方 法, 包 括 推 拿 坐 禪 吐 納 等, 甚 至 折 磨 小 弟 弟 的 九 九 神 功, 在 陰 莖 上 吊 掛 重 物, 希 望 把 小 弟 弟 快 點 拉 拔 長 大 有 凍 久 的 效 果 ; 但 是 這 樣 反 而 容 易 造 成 陰 莖 的 傷 害 或 斷 裂, 以 後 可 能 產 生 陰 莖 硬 塊, 引 起 陰 莖 彎 曲, 即 所 謂 的 佩 諾 尼 氏 症, 造 成 勃 起 功 能 障 礙 ( 俗 稱 陽 萎 ) 那 我 們 先 得 了 解 一 下 人 類 陰 莖 靜 脈 系 統 的 奧 秘, 這 樣 才 可 以 重 振 雄 風 也 才 可 以 讓 鳥 族 不 再 悲 鳴 陰 莖 主 要 是 由 兩 支 陰 莖 海 綿 體 一 支 尿 道 海 綿 體 ( 內 含 尿 道 ) 及 位 於 前 端 的 龜 頭 所 構 成 陰 莖 勃 起 時, 血 液 經 由 陰 莖 動 脈 流 入 陰 莖 海 綿 體, 造 成 陰 莖 海 綿 體 內 充 血, 同 時 壓 迫 住 陰 莖 靜 脈 系 統, 讓 血 液 不 至 於 流 出 陰 莖 海 綿 體, 加 上 有 堅 韌 且 富 彈 性 的 圍 繞 兩 支 陰 莖 海 綿 體 的 白 膜, 陰 莖 膨 脹 勃 起 時, 好 比 充 氣 後 的 輪 胎, 才 能 達 到 令 人 喜 悅 的 雄 姿 勃 起 功 能 障 礙 ( 俗 稱 陽 萎 ) 有 許 多 原 因, 其 中 一 個 關 鍵 因 素 就 是 陰 莖 靜 脈 滲 漏 當 血 液 經 由 陰 莖 動 脈 流 入 陰 莖 海 綿 體 後, 陰 莖 海 綿 體 內 充 血, 但 無 法 壓 迫 住 陰 莖 靜 脈 系 統, 血 液 很 快 流 出 陰 莖 海 綿 體, 就 導 致 陽 萎 ; 當 然 陰 莖 靜 脈 滲 漏 也 有
13 不 同 程 度 的 差 異, 硬 度 就 有 差 別 譬 如 一 個 茶 杯 要 斟 滿 水, 若 杯 底 有 個 破 洞, 茶 杯 就 不 易 斟 滿 ; 破 洞 小 時, 上 面 多 加 點 水 還 可 彌 補 滲 漏 的 部 份, 維 持 滿 杯 的 情 況 ( 目 前 治 療 陽 萎 的 藥 物 基 本 上 就 是 這 原 理, 放 鬆 陰 莖 動 脈 及 海 綿 體 的 平 滑 肌, 讓 血 液 多 灌 流 入 陰 莖 海 綿 體 ); 破 洞 大 時, 上 面 拼 命 加 水 恐 怕 也 無 濟 於 事 ; 釜 底 抽 薪 之 計, 就 在 於 修 補 滲 漏 陰 莖 靜 脈 滲 漏 造 成 的 陽 萎, 就 需 手 術 將 滲 漏 的 陰 莖 靜 脈 截 除 或 綁 紮, 血 液 不 會 很 快 流 出 陰 莖 海 綿 體, 陰 莖 海 綿 體 內 維 持 充 血 狀 況, 鳥 兒 才 會 有 臨 風 顧 盼 的 神 氣 完 全 了 解 陰 莖 靜 脈 系 統 的 分 佈, 才 能 完 美 處 理 滲 漏 的 陰 莖 靜 脈 ; 如 同 賞 鳥 需 有 賞 鳥 路 線 指 南 人 類 其 他 組 織 中 通 常 是 一 條 動 脈 伴 隨 兩 條 靜 脈, 亦 即 陰 莖 是 身 體 組 織 中 唯 一 的 例 外, 陰 莖 靜 脈 手 術 原 理 向 來 都 是 依 據 這 種 解 剖 知 識 深 背 靜 脈 系 統 位 於 陰 莖 背 側 正 中 間 海 綿 體 靜 脈 系 統 在 深 背 靜 脈 左 右 兩 側 較 深 ( 貼 近 白 膜 ) 處 各 有 一 條 海 綿 體 靜 脈, 事 實 上, 海 綿 體 靜 脈 很 長, 幾 乎 有 整 個 陰 莖 海 綿 體 的 長 度, 並 非 傳 統 所 述 僅 是 短 短 的 靜 脈, 動 脈 旁 靜 脈 系 統 在 深 背 靜 脈 兩 側 各 有 一 條 背 動 脈, 每 條 背 動 脈 則 又 各 被 兩 條 靜 脈 所 包 夾 ( 一 條 是 內 側 動 脈 旁 靜 脈, 另 一 條 是 外 側 動 脈 旁 靜 脈 ) 以 上 這 些 靜 脈 係 匯 聚 龜 頭 陰 莖 海 綿 體 的 血 液, 回 到 體 內 循 環 系 統 但 以 往 執 行 陰 莖 靜 脈 截 除 手 術 時, 主 要 是 截 除 陰 莖 深 背 靜 脈 系 統 而 已, 卻 未 一 網 打 盡 其 餘 的 靜 脈 系 統 ; 這 些 未 被 截 除 的 靜 脈, 將 漸 漸 鼓 脹 成 為 陰 莖 靜 脈 滲
14 漏 的 另 一 來 源, 腐 蝕 病 人 的 勃 起 功 能 治 療 陽 萎 目 前 常 用 的 方 法 還 有 陰 莖 海 綿 體 前 列 腺 素 注 射 法 尿 道 前 列 腺 素 灌 注 法 陰 莖 真 空 吸 引 器 等, 但 都 是 治 標 而 非 治 本 的 方 法, 且 任 一 種 方 法 都 有 優 缺 點, 並 非 每 人 都 合 適 陰 莖 血 管 手 術 是 另 一 類 可 考 慮 的 治 療 方 法, 陰 莖 動 脈 血 管 重 灌 流 手 術 一 般 僅 適 用 於 特 殊 案 例 ; 而 陰 莖 靜 脈 截 除 手 術 則 可 適 用 於 大 多 數 患 者, 其 原 理 是 減 少 陰 莖 海 綿 體 內 的 血 液 經 由 陰 莖 靜 脈 流 回 體 內, 增 加 陰 莖 海 綿 體 內 的 充 血, 達 到 陰 莖 勃 起 的 效 果 雖 然 許 多 學 者 因 以 前 報 告 的 長 期 追 蹤 效 果 不 佳 而 有 反 對 意 見, 但 目 前 改 良 後 的 陰 莖 靜 脈 截 除 手 術 在 臨 床 上 的 應 用 效 果 更 好 且 是 最 自 然 的 方 法, 不 需 住 院 在 局 部 麻 醉 下 即 可 完 成, 值 得 推 廣 運 用 如 果 以 上 方 法 都 失 效 或 不 適 用, 無 望 再 舉, 就 只 剩 下 人 工 陰 莖 植 入 術 一 途 了 現 今 熱 門 的 基 因 療 法 在 此 領 域 或 佔 一 席 之 地, 但 離 臨 床 應 用 仍 有 一 段 長 遠 的 路 總 之, 勃 起 功 能 障 礙 可 能 是 個 警 訊, 它 告 訴 我 們 可 能 身 體 有 某 個 環 節 出 了 毛 病, 男 性 朋 友 們 應 該 要 有 所 警 覺 並 勇 於 面 對, 儘 早 探 詢 可 能 的 病 因, 充 分 了 解 並 隨 時 掌 握 自 己 的 身 體 健 康 狀 況, 才 不 會 因 小 失 大, 錯 失 疾 病 治 療 的 先 機 若 是 心 裡 層 面 的 就 要 多 注 一 下 夫 妻 間 的 溝 通 許 多 問 題 的 癥 結 常 在 於 大 哥 與 大 嫂 溝 通 不 良, 不 一 定 是 小 弟 出 紕 漏 所 以 性 功 能 障 礙 的 治 療 常 需 夫 妻 一 起 來 討 論 問 題, 如 此 治 療 的 效 果 才 會 事 半 功 倍, 享 有 性 福 美 滿 的 生 活
15 泌 尿 科 醫 師 的 好 幫 手 ---- 導 尿 管 的 故 事 奇 美 醫 學 中 心 外 科 部 泌 尿 外 科 / 劉 建 良 醫 師 想 尿 卻 不 能 尿 是 人 生 一 大 痛 苦, 我 們 常 常 會 在 塞 車 或 找 不 到 廁 所 而 辛 苦 憋 尿, 當 解 脫 的 那 一 剎 那 真 是 舒 暢 無 比 然 而 有 一 些 病 人 是 因 為 身 體 的 攝 護 腺 肥 大 造 成 的 膀 胱 出 口 阻 塞 神 經 傳 導 的 問 題 造 成 膀 胱 無 法 順 利 收 縮, 或 是 手 術 後 麻 醉 藥 未 完 全 退, 造 成 膀 胱 漲 尿 無 法 自 行 解 放, 這 時 就 必 須 要 放 置 導 尿 管 幫 助 膀 胱 排 尿 前 一 陣 子 家 父 開 刀 術 後 就 遇 到 同 樣 的 問 題, 那 時 候 病 人 急 家 屬 更 急, 痛 苦 的 程 度 似 乎 還 超 過 手 術 傷 口 疼 痛 幸 好 Dr. Frederick Foley, 一 個 美 國 外 科 醫 師, 在 1930 年 設 計 了 導 尿 管, 一 個 簡 單 的 步 驟 就 可 以 解 決 病 人 迫 在 眉 睫 的 問 題 導 尿 管 (Foley) 是 以 橡 膠 或 矽 膠 做 成 的 無 菌 軟 管, 可 以 經 由 尿 道 或 是 恥 骨 上 膀 胱 造 廔 孔 放 入 膀 胱 以 便 引 流 尿 液 出 來 有 些 其 前 端 有 水 球 可 以 固 定 導 尿 管 留 在 膀 胱 內, 而 不 易 滑 出 ; 另 一 端 連 接 集 尿 袋, 讓 尿 液 自 由 的 流 出 當 病 患 沒 有 辦 法 自 行 排 尿, 就 必 須 要 放 置 導 尿 管 還 記 得 我 當 實 習 醫 師 的 第 一 天 去 復 健 科, 就 被 call 去 on Foley 以 前 都 只 有 在 課 本 上 的 圖 片 看 過, 從 來 沒 有 操 作 過 果 然 第 一 次 都 是 比 較 痛, 喔 ~ 是 病 人 比 較 痛 看 著 八 十 幾 歲 的 老 爺 爺 痛 苦 的 樣 子, 一 方 面 是 導 尿 管 放 不 進 去 的 痛, 一 方 面 是 小 便 尿 不 出 來 膀 胱 的 漲 痛, 趕 緊 跟 學 長
16 求 救, 學 長 判 定 這 是 攝 護 腺 肥 大 的 病 人, 所 以 要 將 導 尿 管 換 成 18 號 的, 這 種 導 尿 管 比 較 硬 比 較 不 會 被 攝 護 腺 檔 住, 另 外 一 方 面 可 以 幫 病 人 從 尿 道 口 注 射 10cc Xylocaine Jelly( 一 種 局 部 麻 醉 藥 ), 減 經 病 人 的 不 適 感 也 可 以 讓 尿 道 括 約 肌 放 鬆 在 順 利 的 潤 滑 與 麻 醉 之 後, 毫 不 費 力 的 就 將 導 尿 管 成 功 放 進 膀 胱, 黃 澄 澄 的 尿 液 就 從 管 子 流 了 出 來, 病 人 表 情 明 顯 舒 服 了 很 多, 身 為 小 醫 師 的 我 更 大 大 的 鬆 了 一 口 氣 幾 年 後 的 我 也 成 了 學 長, 而 且 是 泌 尿 科 的 學 長, 不 但 定 期 要 幫 新 來 的 見 實 習 醫 師 上 課 如 何 放 置 導 尿 管, 更 三 不 五 時 的 接 到 病 房 開 刀 房 與 急 診 的 求 救 電 話 所 有 關 於 Foley 的 疑 難 雜 症 都 要 會 處 理, 常 見 的 有 找 不 到 尿 道 開 口, 導 尿 管 放 不 進 去, 用 力 放 之 後 造 成 尿 道 受 傷 大 流 血, 或 是 血 塊 塞 住 導 尿 管 不 通, 放 了 導 尿 管 之 後 還 會 一 直 滲 尿, 還 有 導 尿 管 拔 不 出 來, 實 在 是 五 花 八 門 不 勝 枚 舉 所 幸 泌 尿 科 醫 師 還 有 一 些 武 器 可 以 應 付 這 些 問 題, 如 注 射 尿 道 局 部 麻 醉 劑 利 用 軟 的 guide wire 或 硬 的 stylet 使 用 膀 胱 鏡 等, 及 最 後 一 招 恥 骨 上 膀 胱 造 廔 或 是 經 皮 腎 臟 造 廔, 都 可 以 解 決 病 人 小 便 不 通 的 問 題 最 後 要 提 醒 各 位 病 患 或 醫 師, 遇 到 導 尿 管 放 不 上 的 時 候 不 要 急, 要 想 想 看 遇 到 什 麼 問 題? 有 沒 有 確 實 的 麻 醉 與 潤 滑? 導 尿 管 尺 寸 的 選 擇 對 不 對? 另 外 詢 問 病 人 過 去 有 沒 有 接 受 過 泌 尿 道 的 手 術, 有 沒 有 尿 道 受 傷 的 病 史, 區 分 出 是 攝 護 腺 肥 大 或 是 尿 道 狹 窄 膀 胱 頸 攣 縮 如 果 是 攝 護 腺 肥 大, 就 換 比 較 比 較 粗 的 導 尿 管 18 號 或 是 20 號, 如 果 有 開 過 泌 尿 道 手 術 那 麼 尿 道 狹 窄 的 機 會 比 較 高, 就 換 成 細 一 點 的 導 尿 管,12 號 或 10 號 導 尿 管 如 果 還 是 不 行 就 請 泌 尿 科 醫 師 幫 忙, 我 們 一 定 會 盡 力 幫 各 位 解 決 問 題
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
![寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939](/thumbs/42/22918361.jpg "寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939")
綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
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給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 鳴 謝 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 ~ Hospital for Special Surgery 2003 For Inquiring Teens With LUPUS ~ Our Thoughts, Issues & Concerns Nichole Niles 為 什 麼 會 有 這 本
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
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1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解
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2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
105年7月14日糖尿病研討會簡章-衛生局版_docx
105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
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第 一 章 ( 一 ) 觀 察 Florence Nightingale Active Precordium 1-1 1-1 評 估 觀 察 壓 力 顏 色 營 養 狀 態 水 合 狀 態 妊 娠 年 齡 神 經 狀 態 呼 吸 / 胸 部 狀 態 心 血 管 狀 態 臉 部 表 情 呼 吸 狀 態 活 動 張 力 舌 頭 黏 膜 ( 中 心 粉 紅 VS 發 紺 ) 指 甲 床 手 腳 ( 周 邊
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
保 健 服 務 領 導 全 球 信 諾 集 團 1 9 8 2 I N A C o r p o r a t i o n Connecticut General Corporation 200 2013 30 8,000 500 103 A.M. Best A () A2 () A+ () A ()
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修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
09
那 皮 麼 膚 喜 並 歡 不 保 像 養 想 品 像 中 08 09 cosmetic 減 少 數 量! 非 有 不 可 的 最 簡 化 清 單 梳 妝 檯 上 的 必 需 品 Jojoba Oil 10 Serum 偶 爾 在 某 些 日 子, 什 麼 也 別 搽 皮 膚 休 假 日 須 知 比 能 想 讓 像 自 中 己 簡 變 單 漂 亮 的 生 活 習 慣 44 45 就 寢 前, 集 中
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
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觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月
前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月 目 錄 前 言... 1 政 治 1....5 2....7 3....8 4....9 5....10 經 濟 6....12 7....13 8....14 9....15 10....16 11....17
桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
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3.4 控 制 機 能 1/20 1. 顯 示 區 顯 示 當 前 起 重 機 狀 態 2. 蜂 鳴 器 蜂 鳴 器 主 要 用 於 過 載 ( 包 括 載 荷 限 制 警 報 ) 當 負 荷 到 達 90% 時, 蜂 鳴 器 間 歇 性 警 報, 到 達 100% 率 時 連 續 警 報 負 荷 率 增 加 時, 蜂 鳴 器 警 報 間 隔 時 間 越 來 越 短 警 報 類 型 間 斷 連 續
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820 種 牌 組 中, 有 1362 組 可 經 由 四 則 運 算 的 方 式, 算 出 24 點, 有 458 組 無 解 快 速 求 解 的 方 法 有 相 加 法 因 數
金 門 地 區 第 55 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 數 學 組 組 別 : 國 小 組 作 品 名 稱 : 奇 妙 的 24 關 鍵 詞 :24 點 四 則 運 算 ( 最 多 3 個 ) 編 號 :( 由 主 辦 單 位 填 寫 ) 奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
0040 國 立 臺 灣 大 學 機 械 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 25 406.30 **** ----- ----- ----- 0041 國 立 臺 灣 大 學 化 學 工 程 學 系 國 文 x1.
103 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 493.40 **** ----- ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
目 錄
總 統 令 中 華 民 國 1 0 2 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 1 0 2 0 0 0 00811 號 茲 修 正 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及 第 六 條 之 一 至 第 九 條 條 文, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 陳 冲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 修 正 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
0042 國 立 臺 灣 大 學 工 程 科 學 及 海 洋 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 14 390.90 ***** ----- ----- ----- 0043 國 立 臺 灣 大 學 材 料 科 學
104 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 464.48 ***** 497.24 ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25
伸展操動作圖示與說明
伸 展 操 動 作 圖 示 與 說 明 一 頸 部 伸 展 ( 向 前 ) ( 一 ) 伸 展 肌 肉 部 位 頸 部 1 頸 夾 肌 2 頭 夾 肌 3 枕 肌 1 採 站 立 姿 勢 2 將 頭 向 前 下 垂 3 雙 手 合 併 抱 頭 輕 微 下 壓 97 製 103.6.4 製 初 學 者 或 中 年 人 以 上 者 不 宜 以 雙 手 下 壓, 應 以 頭 部 自 然 前 垂 方 式,
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
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收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
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影 印 機 操 作 說 明 1 人 性 化 操 作 面 板 超 大 液 晶 觸 控 面 板 : 容 易 觀 看 及 了 解 (192 x 72mm) 直 覺 性 操 作 面 板 設 計 : 由 上 而 下 由 左 至 右 的 消 費 者 直 覺 操 作 設 計 圖 形 化 界 面 : 所 有 功 能 一 目 了 然, 使 用 方 便 啟 動 統 一 式 設 計 : 全 系 列 相 同 操 作 界 面
HSBC Holdings plc Interim Report 2015 - Chinese
聯 繫 客 戶 創 先 機 助 握 商 情 百 五 載 HSBC Holdings plc 滙 豐 控 股 有 限 公 司 2015 年 中 期 業 績 報 告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19 四 增 進 認 知 體 驗 五 提 升 語 言 層 次 六 激 發 創 造 力 發 展 88 肆 幼 兒 在 積 木 遊 戲 上 的 發 展 過 程 86
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點（草案）
連 江 縣 中 小 學 兼 任 代 課 及 代 理 教 師 聘 任 補 充 規 定 中 華 民 國 95 年 5 月 4 日 連 教 學 字 第 0950012838 號 中 華 民 國 97 年 7 月 25 日 連 教 學 字 第 0970022418 號 修 訂 中 華 民 國 99 年 1 月 11 日 連 教 學 字 第 0990001112 號 修 訂 中 華 民 國 101 年 10
103Q3
壹 調 查 目 的 本 調 查 是 為 了 瞭 解 急 診 病 患 的 特 性 與 醫 療 需 求, 來 做 為 改 善 與 進 步 的 指 標! 若 能 釐 清 了 解 病 患 的 特 性, 找 出 病 患 的 需 求, 加 以 增 加 設 施 供 應, 或 找 出 缺 乏 之 項 目 加 以 改 善, 給 病 患 更 完 善 及 完 整 的 服 務 一 了 解 三 總 本 院 急 診 病 患 對
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
適 存 強 勢 的 生 理 特 性
晴 台 天 灣 氣 野 候 豬 的 帽 子 戲 法 氣 現 象 況 海 與 嘯 保 育 野 豬 家 豬 一 家 親 Lyall Watson 12 2013 11 491 適 存 強 勢 的 生 理 特 性 44 2013 11 491 13 台 灣 野 豬 憑 藉 著 各 種 優 異 且 特 殊 的 生 理 特 徵 與 行 為, 得 以 成 功 繁 衍 廣 布 全 島, 卻 也 因 此 與 人 類
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2009 年 署 長 簡 報 會 號 外 目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆 先 生 講 辭 P.16 22 員 工 提 問 及 部 門
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
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教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
山 與 海 對 話 推 薦 序 推 薦 序 山 與 海 對 話
著 山 與 海 對 話 推 薦 序 推 薦 序 山 與 海 對 話 蘭 嶼 行 醫 記 山 與 海 對 話 推 薦 序 蘭 嶼 行 醫 記 山 與 海 對 話 推 薦 序 蘭 嶼 行 醫 記 山 與 海 對 話 推 薦 序 蘭 嶼 行 醫 記 自 序 記 三 年 八 個 月 蘭 嶼 行 醫 日 子 記 三 年 八 個 月 蘭 嶼 行 醫 日 子 推 薦 序 山 與 海 對 話 / 吳 錦 發 自 序
一、性比例
13 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 14 年 1 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
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陸 海 空 軍 服 制 條 例 附 圖 中 華 民 國 96 年 11 月 7 日 總 統 府 公 報 第 6769 號 附 件 附 圖 一 : 軍 常 服 制 式 圖 附 圖 一 之 一 : 陸 軍 男 性 軍 官 士 官 士 兵 軍 常 服 一 茶 綠 色 大 盤 帽, 淺 茶 綠 色 襯 衣, 黑 色 領 帶 二 茶 綠 色 上 下 裝, 上 裝 為 翻 領 對 襟 式, 衣 襟 上 下 各
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美 股 走 勢 - 道 瓊 指 數 美 股 週 三 開 低 隨 油 價 盤 中 走 高 而 拉 高 技 術 面 回 測 10 日 均 線 有 撐 最 終 留 下 長 下 引 線 重 回 5 日 均 線 選 擇 權 未 平 倉 量 分 布 圖 每 一 刻 度 代 表 1000 口 OI Call 履 約 價 11600 11400 11200 11000 10800 10600 10400 10200
Asian Health Chart Book 2006: A Summary
Asian Health Chart Book 2006: A summary 衛 生 部 公 共 健 康 通 報 (Chinese Traditional Characters) 衛 生 部 於 2006 年 11 月 發 佈 PO Box 5013, Wellington, New Zealand ISBN: 0-478-30080-8 ( 小 冊 子 ) ISBN: 0-478-30083-2
關 於 教 育 部 學 習 拍 立 得 教 育 部 於 (103) 年 度 整 合 各 縣 市 政 府 部 屬 機 構 大 學 及 民 間 的 數 位 資 源 與 服 務, 依 不 同 類 型, 分 別 匯 集 於 教 育 大 市 集 教 育 百 科 教 育 媒 體 影 音 教 育 部 學 習 拍
教 育 部 學 習 拍 立 得 - 教 師 版 使 用 手 冊 v2.0 2015.10.31 關 於 教 育 部 學 習 拍 立 得 教 育 部 於 (103) 年 度 整 合 各 縣 市 政 府 部 屬 機 構 大 學 及 民 間 的 數 位 資 源 與 服 務, 依 不 同 類 型, 分 別 匯 集 於 教 育 大 市 集 教 育 百 科 教 育 媒 體 影 音 教 育 部 學 習 拍 立 得
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地 獄 少 女 地 獄 少 女 ( 藤 商 事 ) 八 通 屋 育 樂 事 業 有 限 公 司 07-3733316 www.8tw.com.tw 此 攻 略 本 是 引 至 日 本 遊 戲 攻 略 說 明, 內 容 僅 供 參 考, 一 切 演 出 以 官 方 為 主, 若 有 任 何 錯 誤 或 問 題 敬 請 告 知, 我 們 會 盡 快 改 善, 謝 謝 本 書 圖 片 取 材 自 網 路
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
Microsoft Word - 小論文-變性狗問卷調查.doc
篇 名 : 將 母 狗 變 性 來 解 決 流 浪 狗 問 題 之 問 卷 調 查 研 究 作 者 : 王 柏 勝 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 柯 志 翰 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 蔡 其 宏 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 指 導 老 師 : 陳 光 烈 老 師 1 壹 前 言 流 浪 狗 的 問 題 存 在 已 久,( 註 一 ) 目 前
一、性比例
12 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 13 年 8 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
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