Microsoft Word - 主动脉瘤.doc

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1 主 动 脉 瘤 概 述 主 动 脉 瘤 指 主 动 脉 壁 局 部 或 弥 漫 性 的 异 常 扩 张, 压 迫 周 围 器 官 而 引 起 症 状, 瘤 状 破 裂 为 其 主 要 危 险 病 因 主 动 脉 瘤 的 主 要 原 因 如 下 : ( 一 ) 动 脉 粥 样 硬 化 : 为 最 常 见 的 原 因 多 见 于 老 年 男 性, 男 女 之 比 为 10 1 左 右 部 位 主 要 在 腹 主 动 脉, 尤 其 在 肾 动 脉 起 源 至 髂 部 分 叉 之 间 ( 二 ) 感 染 : 以 梅 毒 为 显 著 ( 三 ) 囊 性 中 层 坏 死 : 为 一 种 比 较 少 见 的 病 因 未 明 的 病 变 ( 四 ) 外 伤 : 贯 通 伤 直 接 作 用 于 受 损 处 主 动 脉 引 起 动 脉 瘤, 可 发 生 于 任 何 部 位 ( 五 ) 先 天 性 : 以 主 动 脉 窦 瘤 为 主 ( 六 ) 其 他 : 包 括 巨 细 胞 性 主 动 脉 炎, 白 塞 氏 病, 多 发 生 大 动 脉 炎 等 症 状 主 动 脉 瘤 的 症 状 是 由 瘤 体 压 迫 牵 拉 侵 蚀 周 围 组 织 所 引 起, 视 主 动 脉 瘤 的 大 小 和 部 位 而 定 胸 主 动 脉 瘤 压 迫 上 腔 静 脉 时 面 部 颈 部 和 肩 部 静 脉 怒 张, 并 可 有 水 肿 ; 压 迫 气 管 和 支 气 管 时 引 起 咳 嗽 和 气 急 ; 压 迫 食 管 引 起 吞 咽 困 难 ; 压 迫 喉 返 神 经 引 起 声 嘶 胸 主 动 脉 瘤 位 于 升 主 动 脉 可 能 使 主 动 脉 瓣 环 变 形, 瓣 页 分 离 而 致 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全, 出 现 相 应 的 杂 音, 多 数 进 程 缓 慢, 症 状 少, 若 发 生 急 骤 则 可 致 急 性 肺 水 肿 胸 主 动 脉 瘤 常 引 起 疼 痛, 疼 痛 突 然 加 剧 预 示 破 裂 可 能 主 动 脉 弓 动 脉 瘤 压 迫 左 无 名 静 脉, 可 使 左 上 肢 比 右 上 肢 静 脉 压 高 升 主 动 脉 瘤 可 侵 蚀 胸 骨 及 肋 软 骨 而 凸 出 于 前 胸, 呈 搏 动 性 肿 块 ; 降 主 动 脉 瘤 可 侵 蚀 胸 椎 横 突 和 肋 骨, 甚 至 在 背 部 外 凸 于 体 表 ; 各 处 骨 质 受 侵 均 产 生 疼 痛 胸 主 动 脉 瘤 破 裂 入 支 气 管 气 管 胸 腔 或 心 包 可 以 致 死 腹 主 动 脉 瘤 常 见, 可 以 无 症 状, 由 于 病 因 以 动 脉 粥 样 硬 化 为 主, 故 常 有 肾 脑 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 的 症 状 最 初 引 起 注 意 的 是 腹 部 有 搏 动 性 肿 块 比 较 常 见 的 症 状 为 腹 痛, 多 位 于 脐 周 或 中 上 腹 部, 也 可 涉 及 背 部, 疼 痛 的 发 生 与 发 展 说 明 动 脉 瘤 增 大 或 小 量 出 血 疼 痛 剧 烈 持 续, 并 向 背 部 骨 盆 会 阴 及 下 肢 扩 展, 或 在 肿 块 上 出 现 明 显 压 痛, 均 为 破 裂 的 征 象 腹 主 动 脉 瘤 常 破 裂 入 左 腹 膜 后 间 隙, 其 次 入 腹 腔, 偶 可 破 入 十 二 指 肠 或 腔 静 脉, 破 裂 后 常 发 生 休 克 除 非 过 分 肥 胖, 搏 动 性 肿 块 一 般 不 难 扪 到, 通 常 在 脐 至 耻 骨 间, 有 时 在 肿 块 处 可 听 到 收 缩 期 杂 音, 少 数 还 伴 震 颤 进 行 主 动 脉 瘤 的 扪 诊, 尤 其 压 痛 时, 必 须 小 心, 以 防 止 促 使 破 裂 腹 主 动 脉 瘤 压 迫 髂 静 脉 可 引 起 下 肢 浮 肿, 压 迫 精 索 静 脉 可 见 局 部 静 脉 曲 张, 压 迫 一 侧 输 尿 管 可 致 肾 盂 积 水 肾 盂 肾 炎 以 及 肾 功 能 减 退 检 查 胸 主 动 脉 瘤 的 发 现 除 根 据 症 状 和 体 征 外,X 线 检 查 有 帮 助, 在 后 前 位 及 侧 位 片 上 可 以 发 现 主 动 脉 影 扩 大, 从 阴 影 可 以 估 计 病 变 的 大 小 位 置 和 形 态, 在 透 视 下 可 以 见 到 动 脉 瘤 的 膨 胀 性 搏 动, 但 在 动 脉 瘤 中 有 血 栓 形 成 时 搏 动 可 以 不 明 显 主 动 脉 瘤 须 与 附 着 于 主 动 脉 上 的 实 质 性 肿 块 区 别, 后 者 引 起 传 导 性 搏 动, 主 动 脉 造 影 可 以 作 出 鉴 别 超 声 心 动 图 检 查 可 以 发 现 升 主 动 脉 的 主 动 脉 瘤, 病 变 处 主 动 脉 扩 大 X 线 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 对 诊 断 也 有 用 胸 主 动 脉 瘤 的 后 前 位 X 线 片 示 升 主 动 脉 边 缘 较 膨 隆, 主 动 脉 增 宽, 食 管 主 动 脉 压 迹 增 宽, 降 主 动 脉 轮 廓 显 著 不 整 齐, 有 多 发 动 脉 瘤 形 成 胸 主 动 脉 瘤 的 左 前 斜 位 X 线 片 示 主 动 脉 弓 部 上 缘 可 见 波 浪 状 轮 廓, 食 管 随 主 动 脉 迂 曲, 波 浪 状 边 缘 代 表 相 邻 主 动 脉 的 不 规 则 扩 张 和 动 脉 瘤 超 声 检 查 对 明 确 诊 断 极 为 重 要, 当 前 不 少 病 例 是 在 常 规 超 声 体 检 中 发 现, 故 此 症 的 诊 断 检 出 率 比 过 去 大 为 提 高 检 查 见 主 动 脉 内 径 增 宽, 动 脉 前 后 壁 间 液 性 平 段 宽 度 增 加, 如 有 血 栓 形 成 则 增 宽 的 平 段 不 明 显,

2 但 动 脉 瘤 的 前 后 壁 与 心 搏 同 步 的 搏 动 均 存 在, 动 脉 的 外 径 仍 增 大, 超 声 检 查 可 以 明 确 病 变 的 大 小, 精 确 度 达 2~3mm, 其 范 围 及 形 态 以 及 腔 内 血 栓 X 线 计 算 机 断 层 扫 描 同 样 有 用, 尤 其 对 腔 内 血 栓 及 壁 的 钙 化 更 易 发 现 并 能 显 示 动 脉 瘤 与 邻 近 结 构 如 肾 动 脉 腹 膜 后 腔 和 脊 柱 等 的 关 系 MRI 检 查 在 判 断 瘤 体 大 小 及 其 与 肾 动 脉 和 髂 动 脉 的 关 系 上 价 值 等 同 于 CT 及 腹 部 超 声 MRI 的 主 要 不 足 是 图 象 分 析 费 时 费 用 高 主 动 脉 造 影 对 定 位 诊 断 也 有 帮 助, 但 腔 内 血 栓 可 能 影 响 其 病 变 程 度 的 评 估, 但 对 于 诊 断 不 明 确 者 合 并 有 肾 动 脉 病 变 的 高 血 压 患 者 动 脉 瘤 范 围 不 清 楚 时 疑 有 阻 塞 或 瘤 样 病 变 的 患 者 及 准 备 手 术 治 疗 者 仍 主 张 作 主 动 脉 造 影 治 疗 手 术 治 疗, 包 括 动 脉 瘤 切 除 与 人 造 或 同 种 血 管 移 植 术, 对 于 动 脉 瘤 不 能 切 除 者 则 可 作 动 脉 瘤 包 裹 术 目 前 腹 主 动 脉 瘤 的 手 术 死 亡 率 低 于 5%, 但 年 龄 过 大, 有 心 脑 肾 或 其 它 内 脏 损 害 者, 手 术 死 亡 可 超 过 25% 胸 主 动 脉 瘤 的 手 术 死 亡 率 在 30%, 以 主 动 脉 弓 动 脉 瘤 的 手 术 危 险 性 最 大 动 脉 瘤 破 裂 而 不 作 手 术 者 极 少 幸 存, 故 已 破 裂 或 濒 临 破 裂 者 均 应 立 即 作 手 术 凡 有 细 菌 性 动 脉 瘤 者, 还 需 给 以 长 期 抗 生 素 治 疗 对 大 小 为 6cm 或 以 上 或 4cm 以 上 的 主 动 脉 瘤 均 应 作 择 期 手 术 治 疗 对 4~6cm 之 间 的 主 动 脉 瘤 可 以 密 切 观 察, 有 增 大 或 濒 临 破 裂 征 象 者 应 立 即 手 术 概 述 主 动 脉 瘤 (aortic aneurysm) 指 主 动 脉 壁 局 部 或 弥 漫 性 的 异 常 扩 张, 压 迫 周 围 器 官 而 引 起 症 状, 瘤 状 破 裂 为 其 主 要 危 险 诊 断 胸 主 动 脉 瘤 的 发 现 除 根 据 症 状 和 体 征 外,X 线 检 查 有 帮 助, 在 后 前 位 及 侧 位 片 上 可 以 发 现 主 动 脉 影 扩 大, 从 阴 影 可 以 估 计 病 变 的 大 小 位 置 和 形 态, 在 透 视 下 可 以 见 到 动 脉 瘤 的 膨 胀 性 搏 动, 但 在 动 脉 瘤 中 有 血 栓 形 成 时 搏 动 可 以 不 明 显 主 动 脉 瘤 须 与 附 着 于 主 动 脉 上 的 实 质 性 肿 块 区 别, 后 者 引 起 传 导 性 搏 动, 主 动 脉 造 影 可 以 作 出 鉴 别 ( 图 1,2) 超 声 心 动 图 检 查 可 以 发 现 升 主 动 脉 的 主 动 脉 瘤, 病 变 处 主 动 脉 扩 大 X 线 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 对 诊 断 也 有 用

3 图 1 胸 主 动 脉 瘤 的 后 前 位 X 线 片 示 升 主 动 脉 边 缘 较 膨 隆, 主 动 脉 增 宽, 食 管 主 动 脉 压 迹 增 宽, 降 主 动 脉 轮 廓 显 著 不 整 齐, 有 多 发 动 脉 瘤 形 成 图 2 胸 主 动 脉 瘤 的 左 前 斜 位 X 线 片 示 主 动 脉 弓 部 上 缘 可 见 波 浪 状 轮 廓 ( ) 食 管 随 主 动 脉 迂 曲, 波 浪 状 边 缘 代 表 相 邻 主 动 脉 的 不 规 则 扩 张 和 动 脉 瘤 腹 主 动 脉 瘤 常 在 腹 部 扪 及 搏 动 性 肿 块 后 发 现, 但 腹 部 扪 及 动 脉 搏 动 不 一 定 是 动 脉 瘤, 消 瘦 脊 柱 前 凸 者 正 常 腹 主 主 动 脉 常 易 被 扪 及 腹 部 听 到 收 缩 期 血 管 杂 音, 可 能 由 于 肾 脾

4 肠 系 膜 等 动 脉 的 轻 度 狭 窄, 也 未 必 来 自 主 动 脉 瘤, 须 加 注 意 超 声 检 查 对 明 确 诊 断 极 为 重 要, 当 前 不 少 病 例 是 在 常 规 超 声 体 检 中 发 现, 故 此 症 的 诊 断 检 出 率 比 过 去 大 为 提 高 检 查 见 主 动 脉 内 径 增 宽, 动 脉 前 后 壁 间 液 性 平 段 宽 度 增 加, 如 有 血 栓 形 成 则 增 宽 的 平 段 不 明 显, 但 动 脉 瘤 的 前 后 壁 与 心 搏 同 步 的 搏 动 均 存 在, 动 脉 的 外 径 仍 增 大, 超 声 检 查 可 以 明 确 病 变 的 大 小, 精 确 度 达 2~3mm, 其 范 围 及 形 态 以 及 腔 内 血 栓 X 线 计 算 机 断 层 扫 描 同 样 有 用, 尤 其 对 腔 内 血 栓 及 壁 的 钙 化 更 易 发 现 并 能 显 示 动 脉 瘤 与 邻 近 结 构 如 肾 动 脉 腹 膜 后 腔 和 脊 柱 等 的 关 系 MRI 检 查 在 判 断 瘤 体 大 小 及 其 与 肾 动 脉 和 髂 动 脉 的 关 系 上 价 值 等 同 于 CT 及 腹 部 超 声 MRI 的 主 要 不 足 是 图 象 分 析 费 时 费 用 高 主 动 脉 造 影 对 定 位 诊 断 也 有 帮 助, 但 腔 内 血 栓 可 能 影 响 其 病 变 程 度 的 评 估, 但 对 于 诊 断 不 明 确 者 合 并 有 肾 动 脉 病 变 的 高 血 压 患 者 动 脉 瘤 范 围 不 清 楚 时 疑 有 阻 塞 或 瘤 样 病 变 的 患 者 及 准 备 手 术 治 疗 者 仍 主 张 作 主 动 脉 造 影 治 疗 措 施 手 术 治 疗, 包 括 动 脉 瘤 切 除 与 人 造 或 同 种 血 管 移 植 术, 对 于 动 脉 瘤 不 能 切 除 者 则 可 作 动 脉 瘤 包 裹 术 目 前 腹 主 动 脉 瘤 的 手 术 死 亡 率 低 于 5%, 但 年 龄 过 大, 有 心 脑 肾 或 其 它 内 脏 损 害 者, 手 术 死 亡 可 超 过 25% 胸 主 动 脉 瘤 的 手 术 死 亡 率 在 30%, 以 主 动 脉 弓 动 脉 瘤 的 手 术 危 险 性 最 大 动 脉 瘤 破 裂 而 不 作 手 术 者 极 少 幸 存, 故 已 破 裂 或 濒 临 破 裂 者 均 应 立 即 作 手 术 凡 有 细 菌 性 动 脉 瘤 者, 还 需 给 以 长 期 抗 生 素 治 疗 对 大 小 为 6cm 或 以 上 或 4cm 以 上 的 主 动 脉 瘤 均 应 作 择 期 手 术 治 疗 对 4~6cm 之 间 的 主 动 脉 瘤 可 以 密 切 观 察, 有 增 大 或 濒 临 破 裂 征 象 者 应 立 即 手 术 病 因 学 正 常 动 脉 壁 中 层 富 有 弹 力 纤 维, 随 每 次 心 搏 进 行 舒 缩 而 传 送 血 液 中 层 受 损, 弹 力 纤 维 断 裂, 代 之 以 纤 维 疤 痕 组 织, 动 脉 壁 即 失 去 弹 性, 不 能 耐 受 血 流 冲 击, 动 脉 在 病 变 段 逐 渐 膨 大, 形 成 动 脉 瘤 动 脉 内 压 力 升 高 有 助 于 形 成 动 脉 瘤 引 起 主 主 动 脉 瘤 的 主 要 原 因 如 下 : ( 一 ) 动 脉 粥 样 硬 化 为 最 常 见 的 原 因 粥 样 斑 块 侵 蚀 主 动 脉 壁, 破 坏 中 层 成 分, 弹 力 纤 维 发 生 退 行 性 变 管 壁 因 粥 样 硬 化 而 增 厚, 使 滋 养 血 管 受 压, 发 生 营 养 障 碍, 或 滋 养 血

5 管 破 裂 而 在 中 层 积 血 多 见 于 老 年 男 性, 男 女 之 比 为 10 1 左 右 部 位 主 要 在 腹 主 动 脉, 尤 其 在 肾 动 脉 起 源 至 髂 部 分 叉 之 间 ( 二 ) 感 染 以 梅 毒 为 显 著, 常 侵 蚀 胸 主 动 脉 败 血 症 心 内 膜 炎 时 的 菌 血 症 使 病 菌 经 血 流 到 达 主 动 脉, 主 动 脉 邻 近 的 脓 肿 直 接 蔓 延, 或 在 粥 样 硬 化 性 溃 疡 的 基 础 上 继 发 感 染, 都 可 形 成 细 菌 性 动 脉 瘤 致 病 菌 以 链 球 菌 葡 萄 球 菌 和 沙 门 氏 菌 属 为 主, 较 少 见 ( 三 ) 囊 性 中 层 坏 死 为 一 种 比 较 少 见 的 病 因 未 明 的 病 变 主 动 脉 中 层 弹 力 纤 维 断 裂, 代 之 以 异 染 性 酸 性 粘 多 糖 主 要 见 于 升 主 动 脉 瘤, 男 性 较 多 见 遗 传 性 疾 病 如 马 凡 综 合 征 特 纳 (Turner) 综 合 征 埃 - 当 (Ehlers-Danlos) 综 合 征 等 均 可 有 囊 性 中 层 坏 死 易 致 夹 层 动 脉 瘤 ( 四 ) 外 伤 贯 通 伤 直 接 作 用 于 受 损 处 主 动 脉 引 起 动 脉 瘤, 可 发 生 于 任 何 部 位 间 接 损 伤 时 暴 力 常 作 用 于 不 易 移 动 的 部 位, 如 左 锁 骨 下 动 脉 起 源 处 的 远 端 或 升 主 动 脉 根 部, 而 不 是 易 移 动 的 部 位, 受 力 较 多 处 易 形 成 动 脉 瘤 ( 五 ) 先 天 性 以 主 动 脉 窦 瘤 为 主 ( 六 ) 其 他 包 括 巨 细 胞 性 主 动 脉 炎, 白 塞 氏 病, 多 发 生 大 动 脉 炎 等 病 理 改 变 按 结 构 主 动 脉 瘤 可 分 为 :1 真 性 主 动 脉 瘤 : 动 脉 瘤 的 囊 由 动 脉 壁 的 一 层 或 多 层 构 成 ; 2 假 性 主 动 脉 瘤 : 由 于 外 伤 感 染 等 原 因, 血 液 从 动 脉 内 溢 出 至 动 脉 周 围 的 组 织 内, 血 块 及 其 机 化 物 纤 维 组 织 与 动 脉 壁 一 起 构 成 动 脉 瘤 的 壁 3 夹 层 动 脉 瘤 动 脉 内 膜 或 中 层 撕 裂 后, 血 流 冲 击 使 中 层 逐 渐 成 夹 层 分 离, 在 分 离 腔 中 积 血 膨 出, 也 可 与 动 脉 腔 构 成 双 腔 结 构 ( 图 3) 按 形 态 主 动 脉 瘤 可 分 为 :1 囊 性 动 脉 瘤 : 瘤 体 涉 及 动 脉 周 界 的 一 部 分, 呈 囊 状, 可 有 颈, 成 不 对 称 外 凸 2 梭 形 动 脉 瘤 : 瘤 体 涉 及 整 个 动 脉 周 界 外 伤 性 动 脉 瘤 常 呈 囊 状, 粥 样 硬 化 常 呈 梭 状 按 发 生 部 位, 主 动 脉 瘤 可 分 为 :1 升 主 动 脉 瘤, 常 涉 及 主 动 脉 瘤 ;2 主 动 脉 弓 动 脉 瘤 ;3 降 主 动 脉 瘤 或 胸 主 动 脉 瘤, 起 点 在 左 锁 骨 下 动 脉 的 远 端 ;4 腹 主 动 脉 瘤, 常 在 肾 动 脉 的 远 端 涉 及 主 动 脉 窦 的 近 端 升 主 动 脉 瘤 常 为 先 天 性, 其 次 为 马 凡 综 合 征 梅 毒 与 感 染 ; 升 主 动 脉 瘤 主 要 由 粥 样 硬 化 囊 性 中 层 坏 死 梅 毒 引 起 ; 降 主 动 脉 瘤 腹 主 动 脉 瘤 以 粥

6 样 硬 化 为 主 要 原 因 主 动 脉 瘤 大 多 为 单 个, 极 少 数 为 二 个 或 多 个 随 病 程 发 展, 主 动 脉 瘤 可 以 发 生 ;1 破 裂 : 动 脉 瘤 薄 弱 的 瘤 壁 受 血 流 不 断 冲 击 而 逐 渐 膨 大, 最 后 穿 破 而 引 起 出 血 2 附 壁 血 栓 形 成 : 瘤 体 膨 大 处 血 流 缓 慢, 形 成 涡 流, 如 以 瘤 壁 内 面 粗 糙, 易 有 血 栓 形 成, 血 栓 脱 落 可 致 栓 塞 3 继 发 感 染 : 继 发 感 染 使 瘤 壁 更 为 薄 弱, 容 易 破 裂 有 时 动 脉 瘤 反 复 向 周 围 小 量 出 血, 在 瘤 的 周 围 积 累 多 量 纤 维 组 织, 形 成 包 囊, 如 此 则 可 能 起 保 护 作 用 以 不 致 破 溃 图 3 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 分 型 示 意 图 临 床 表 现 主 动 脉 瘤 的 症 状 是 由 瘤 体 压 迫 牵 拉 侵 蚀 周 围 组 织 所 引 起, 视 主 动 脉 瘤 的 大 小 和 部 位 而 定 胸 主 动 脉 瘤 压 迫 上 腔 静 脉 时 面 部 颈 部 和 肩 部 静 脉 怒 张, 并 可 有 水 肿 ; 压 迫 气 管 和 支 气 管 时 引 起 咳 嗽 和 气 急 ; 压 迫 食 管 引 起 吞 咽 困 难 ; 压 迫 喉 返 神 经 引 起 声 嘶 胸 主 动 脉 瘤 位 于 升 主 动 脉 可 能 使 主 动 脉 瓣 环 变 形, 瓣 页 分 离 而 致 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全, 出 现 相 应 的 杂 音, 多 数 进 程 缓 慢, 症 状 少, 若 发 生 急 骤 则 可 致 急 性 肺 水 肿 胸 主 动 脉 瘤 常 引 起 疼 痛, 疼 痛 突 然 加 剧 预 示 破 裂 可 能 主 动 脉 弓 动 脉 瘤 压 迫 左 无 名 静 脉, 可 使 左 上 肢 比 右 上 肢 静 脉 压 高 升 主 动 脉 瘤 可 侵 蚀 胸 骨 及 肋 软 骨 而 凸 出 于 前 胸, 呈 搏 动 性 肿 块 ; 降 主 动 脉 瘤 可 侵 蚀 胸 椎 横 突 和 肋 骨, 甚 至 在 背 部 外 凸 于 体 表 ; 各 处 骨 质 受 侵 均 产 生 疼 痛 胸 主 动 脉 瘤 破 裂 入 支 气 管 气 管 胸 腔 或 心 包 可 以 致 死 腹 主 动 脉 瘤 常 见, 可 以 无 症 状, 由 于 病 因 以 动 脉 粥 样 硬 化 为 主, 故 常 有 肾 脑 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 的 症 状 最 初 引 起 注 意 的 是 腹 部 有 搏 动 性 肿 块 比 较 常 见 的 症 状 为 腹 痛, 多 位 于 脐 周 或 中 上 腹 部, 也 可 涉 及 背 部, 疼 痛 的 发 生 与 发 展 说 明 动 脉 瘤 增 大 或 小 量 出 血 疼 痛 剧

7 烈 持 续, 并 向 背 部 骨 盆 会 阴 及 下 肢 扩 展, 或 在 肿 块 上 出 现 明 显 压 痛, 均 为 破 裂 的 征 象 腹 主 动 脉 瘤 常 破 裂 入 左 腹 膜 后 间 隙, 其 次 入 腹 腔, 偶 可 破 入 十 二 指 肠 或 腔 静 脉, 破 裂 后 常 发 生 休 克 除 非 过 分 肥 胖, 搏 动 性 肿 块 一 般 不 难 扪 到, 通 常 在 脐 至 耻 骨 间, 有 时 在 肿 块 处 可 听 到 收 缩 期 杂 音, 少 数 还 伴 震 颤 进 行 主 动 脉 瘤 的 扪 诊, 尤 其 压 痛 时, 必 须 小 心, 以 防 止 促 使 破 裂 腹 主 动 脉 瘤 压 迫 髂 静 脉 可 引 起 下 肢 浮 肿, 压 迫 精 索 静 脉 可 见 局 部 静 脉 曲 张, 压 迫 一 侧 输 尿 管 可 致 肾 盂 积 水 肾 盂 肾 炎 以 及 肾 功 能 减 退 预 后 主 动 脉 瘤 引 起 血 管 内 侧 压 增 高, 故 呈 进 行 性 膨 大, 若 长 期 发 展, 最 后 终 归 破 裂, 瘤 体 越 大, 破 裂 的 可 能 性 越 大 栓 塞 为 另 一 并 发 症 据 统 计, 若 不 作 手 术 治 疗,90% 胸 主 动 脉 瘤 在 5 年 内 死 亡,3/4 腹 主 动 脉 瘤 在 5 年 内 死 亡 胸 主 动 脉 瘤 第 一 节 概 论 主 动 脉 管 壁 因 各 种 原 因 的 损 伤 和 破 坏 引 起 瘤 样 扩 大, 称 为 主 动 脉 瘤 历 史 16 世 纪, 医 学 史 上 已 对 主 动 脉 瘤 有 所 描 述, 至 1935 年 Gurin 开 始 应 用 外 科 手 术 治 疗 本 症 1965 年, DeBakey 等 对 主 动 脉 瘤 外 科 手 术 治 疗 得 到 了 肯 定 的 疗 效 主 动 脉 瘤 外 科 治 疗 之 所 以 能 获 得 迅 速 发 展, 有 以 下 几 种 原 因 首 先 是 通 过 主 动 脉 显 影 作 出 诊 断 和 病 变 定 位 的 方 法 有 了 不 断 改 进, 为 外 科 手 术 的 发 展 创 造 了 良 好 的 条 件 自 Hasckeck 和 Lindenthal(1896 年 ) 首 创 用 药 物 注 入 血 管 内, 使 血 管 在 放 射 线 下 显 影 以 来, 不 少 学 者 在 造 影 药 物 和 方 法 的 选 择 上 作 了 改 良, 为 手 术 方 法 的 选 择 和 预 后 的 估 计 提 供 了 很 大 的 帮 助 其 次 是 手 术 方 法 本 身 的 不 断 改 善 18 世 纪 初 期 Lambert 等 创 行 血 管 缝 扎 法, 其 后 Matas(1888 年 ) 首 创 动 脉 瘤 内 修 补 术, 使 膨 出 的 瘤 壁 得 以 修 补 缩 小 20 世 纪 以 来, Murphy Carrel 和 Guthric 等 学 者 通 过 动 物 实 验 作 血 管 切 断 端 端 吻 合 获 得 成 功, 奠 定 了 血 管 瘤 切 除 与 缝 合 方 法 的 基 础 1944 年 Crafoord 和 Gross 等 分 别 以 同 种 异 体 血 管 移 植 手 术 用 于 临 床 上 治 疗 主 动 脉 狭 窄 后,1947 年 Hufnagel 及 1952 年 Dubosrt 相 继 应 用 该 法 治 疗 主 动 脉 瘤 切 除 后 的 移 植, 亦 获 得 满 意 疗 效 同 种 异 体 血 管 移 植 术 为 血 管 外 科 开 拓 了 新 的 领 域, 但 其 代 用 品 来 源 较 为 缺 乏, 消 毒 和 储 存 均 有 困 难, 以 后 在 长 期 随 访 观 察 中 发 现 移 植 血 管 逐 渐 为 纤 维 组 织 所 替 代, 并 可 继 而 成 为 新 的 主 动 脉 瘤 Voorhess(1952 年 ) 和 顾 恺 时 (1956 年 ) 等 先 后 制 成 无 缝 塑 料 纤 维 人 造 血 管 并 成 功 地 应 用 于 临 床 以 后 不 少 学 者 又 对 人 造 血 管 的 编 织 方 法, 织 孔 大 小, 所 用 的 塑 料 纤 维 及 血 管 的 形 态 等 方 面 作 了 不 断 改 进 近 年 来, 即 使 在 肝 素 化 状 态 中 也 不 渗 血 的 Gore-Tex 血 管 和 已 在 生 产 过 程 中 预 凝 处 理 的 编 织 人 造 血 管 都 已 相 继 应 用 于 临 床, 同 时 prolene 缝 线 的 使 用 也 有 利 于 血 管 外 科 的 发 展 此 外, 麻 醉 方 法 体 外 循 环 术 后 监 护 和 抗 生 素 等 方 面 的

8 进 展 和 应 用 都 为 主 动 脉 瘤 外 科 的 发 展 起 着 促 进 作 用 病 因 和 病 理 ( 一 ) 动 脉 硬 化 性 主 动 脉 瘤 1936 年 Kampeier 统 计 633 例 主 动 脉 瘤,80% 为 梅 毒 性, 动 脉 硬 化 性 占 极 少 部 分 目 前, 由 于 梅 毒 病 得 到 控 制 和 人 口 平 均 寿 命 的 增 长, 动 脉 硬 化 已 为 主 动 脉 瘤 病 因 首 位 动 脉 硬 化 是 因 血 脂 代 谢 异 常, 胆 固 醇 沉 积 于 血 管 内 膜 所 引 起 动 脉 外 层 营 养 血 管 因 硬 化 阻 塞, 中 层 肌 与 弹 力 纤 维 变 性 而 断 裂, 管 壁 因 之 脆 弱, 在 管 内 血 流 的 不 断 冲 击 下 逐 渐 扩 大 成 动 脉 瘤 硬 化 性 主 动 脉 瘤 的 好 发 部 位, 以 腹 主 动 脉 相 对 为 多 瘤 的 形 态 以 梭 形 为 常 见 ( 二 ) 梅 毒 性 主 动 脉 瘤 梅 毒 螺 旋 体 引 起 的 主 动 脉 外 层 营 养 血 管 脉 管 炎 造 成 中 层 营 养 受 损, 肌 与 弹 力 纤 维 断 裂, 进 而 引 起 管 壁 瘤 样 扩 大 其 病 变 与 硬 化 性 者 相 似, 但 好 发 部 位 却 相 反, 自 主 动 脉 根 部 向 升 主 动 脉 和 弓 部 蔓 延, 很 少 累 及 腹 主 动 脉 动 脉 瘤 的 形 态 以 囊 形 较 为 多 见 ( 三 ) 中 层 囊 性 坏 死 性 主 动 脉 瘤 病 因 迄 今 尚 无 定 论 位 于 主 动 脉 瓣 环 与 升 主 动 脉 之 间 的 管 壁 中 层 因 退 行 性 病 变 而 有 肌 与 弹 力 纤 维 断 裂, 并 伴 有 囊 性 变 化, 因 中 层 脆 弱 而 扩 张. 瓣 环 亦 随 之 扩 大 而 引 起 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 此 症 主 要 见 于 男 性 青 年 患 者, 局 限 于 升 主 动 脉, 有 时 延 长 及 弓 部 音 毒 瘤 韵 形 态 以 梭 形 为 常 见, 很 少 成 囊 形 如 伴 有 骨 骼 畸 形 眼 晶 体 脱 位 手 指 细 长 皮 下 结 缔 组 织 缺 乏 等 体 征 时, 即 谓 Marfan 综 合 征, 故 认 为 该 主 动 脉 瘤 可 能 是 一 先 天 性 畸 形 ( 四 ) 先 天 性 主 动 脉 瘤 常 合 并 发 生 某 些 先 天 性 血 管 畸 形,j 如 动 脉 导 管 未 闭 和 主 动 脉 狭 窄 等 前 者 因 导 管 管 壁 脆 弱 或 有 内 膜 炎, 易 引 起 瘤 样 扩 张 ; 后 者 因 在 狭 窄 段 后 的 血 流 引 起 漩 涡, 冲 击 造 成 狭 窄 后 扩 大, 形 成 动 脉 瘤 ( 五 ) 创 伤 性 主 ā 动 脉 瘤 由 于 近 代 高 速 交 通 工 具 和 工 业 的 高 度 发 展, 本 症 的 发 病 率 亦 相 应 增 加 在 高 速 运 动 中 突 然 停 止 时, 主 动 脉 内 的 血 流 因 惯 性 作 用 猛 烈 冲 击 血 管 壁, 剧 烈 震 荡, 致 使 血 管 内 膜 和 中 层 肌 与 弹 力 纤 维 破 裂, 血 液 外 溢, 被 管 外 纤 维 组 织 或 近 旁 器 官 所 包 围 阻 挡 成 为 血 肿, 称 为 假 性 动 脉 瘤 此 症 多 位 于 升 主 动 脉 根 部 或 弓 降 峡 部 这 是 因 为 该 段 主 动 脉 与 较 固 定 的 心 脏 或 较 固 定 峡 部 连 接 不 易 移 动, 而 其 前 壁 管 内 受 血 流 冲 击 和 震 荡 致 使 内 膜 和 平 层 撕 裂 ( 图 50 01) 此 种 撕 裂 以 横 轴 为 多 见, 多 数 即 刻 死 亡, 尤 其 升 主 动 脉 撕 裂 者 ; 主 动 脉 峡 部 创 伤 常 较 小, 出 血 较 慢, 因 而 血 肿 可 被 外 层 或 邻 近 组 织 所 包 裹, 病 程 可 持 续 数 小 时 甚 至 数 周, 如 不 及 时 处 理 ; 很 少 能 长 期 生 存 在 心 内 直 视 手 术 中 广 泛 应 用 经 升 主 动 脉 供 血 及 经 升 主 动 脉 根 部 灌 注 心 肌 麻 痹 液 以 来, 由 于 插 管 或 穿 刺 处 缝 合 不 良 或 内 膜 损 伤, 升 主 动 脉 内 膜 残 留 裂 口, 或 术 后 纵 隔 感 染 造 成 升 主 动 脉 缝 合 处 溃 烂 j 而 发 生 术 后 早 期 或 晚 期 升 主 动 脉 假 性 动 脉 瘤 的 报 道 已 屡 见 不 鲜 ( 六 ) 细 菌 性 或 真 菌 性 主 动 脉 瘤 大 都 继 发 于 主 动 脉 外 感 染 或 心 内 膜 炎 常 因 管 外 细 菌 侵 入 中 层, 致 使 肌 和 弹 力 纤 维 遭 受 破 坏 病 变 常 为 局 限 性, 呈 囊 形, 周 围 多 为 正 常 组 织 ( 图 50 02) ( 七 ) 夹 层 主 动 脉 瘤 详 见 本 章 第 三 节

9 分 类 根 据 主 动 脉 瘤 的 病 因 形 态 部 位 和 病 理, 有 如 下 几 种 分 类 方 法 ( 一 ) 病 因 分 为 硬 化 性 梅 毒 性 中 层 囊 性 坏 死 性 先 天 性 j 创 伤 性 细 菌 或 真 菌 性 主 动 脉 瘤 ( 二 ) 形 态 有 三 种 类 型 : 1. 梭 形 主 动 脉 瘤 整 段 管 壁 广 泛 病 变, 中 间 较 为 严 重, 呈 中 间 膨 大, 两 端 窄 小 梭 形 此 类 病 变 常 见 于 硬 化 性 主 动 脉 瘤 2. 囊 形 主 动 脉 瘤 主 动 脉 管 壁 的 一 侧 局 部 全 层 破 坏, 该 处 管 壁 变 薄, 遭 受 血 流 冲 击 而 成 袋 形 突 出 此 类 常 见 于 梅 毒 性 和 细 菌 或 真 菌 性 主 动 脉 瘤, 病 变 可 相 邻 发 生, 构 成 多 囊 性 主 动 脉 瘤 3. 夹 层 主 动 脉 瘤 由 于 主 动 脉 内 膜 破 裂, 血 液 流 入 血 管 壁 内, 引 起 夹 层 血 肿, 而 使 主 动 脉 病 变 整 段 薄 弱 扩 大, 无 明 显 瘤 样 表 现 ( 三 ) 部 位 按 三 段 可 分 为 1. 升 主 动 脉 瘤 以 梅 毒 性 和 中 层 囊 性 坏 死 性 主 动 脉 瘤 较 为 常 见 2. 弓 部 主 动 脉 瘤 可 局 限 于 弓 部 或 向 升 主 动 脉 延 伸, 常 见 于 梅 毒 性 中 层 囊 性 坏 死 性 或 夹 层 主 动 脉 瘤 3. 降 主 动 脉 瘤 一 般 为 上 述 弓 部 主 动 脉 瘤 的 蔓 延 下 降 段 尤 以 累 及 腹 主 动 脉 者 多 为 硬 化 性 病 变 ( 四 ) 病 理 1. 真 性 主 动 脉 瘤 血 管 壁 全 层 有 病 变, 瘤 壁 部 位 仍 可 见 到 主 动 脉 内 膜 的 内 皮 层 2. 假 性 主 动 脉 瘤 动 脉 瘤 不 包 括 管 壁 全 层 组 织, 动 脉 瘤 破 裂 的 血 液 外 溢? 被 主 动 脉 管 壁 外 层 结 缔 组 织 和 邻 近 组 织 或 器 官 所 包 裹 而 形 成 瘤 样 肿 块 实 质 上, 这 种 瘤 是 血 肿 瘤 壁 部 位 无 内 皮 层 存 在 返 回 顶 部 第 二 节 主 动 脉 瘤 临 床 表 现 除 了 先 天 性 和 创 伤 性 主 动 脉 瘤 可 见 于 青 年 人 外, 绝 大 多 数 胸 主 动 脉 瘤 均 发 生 于 40 岁 以 上 的 壮 年 人 梅 毒 性 者 发 病 年 龄 在 40~50 岁 之 间, 一 般 不 超 过 55 岁 ; 动 脉 硬 化 性 者 则 在 50~70 岁 之 间, 故 发 病 年 龄 愈 大,

10 动 脉 硬 化 性 的 可 能 性 愈 大 男 女 之 比 为 3:1~10:1 早 期 病 例 并 无 表 现, 直 至 压 迫 周 围 组 织 器 官 后, 始 出 现 症 状 和 体 征 ( 一 ) 症 状 与 动 脉 瘤 的 发 展 速 度 大 小 和 平 位 置 有 关 一 般 来 说, 不 外 乎 疼 痛 和 压 迫 这 两 个 症 状 前 者 常 为 降 主 动 脉 瘤 的 主 要 症 状, 后 者 则 为 弓 部 动 脉 瘤 的 主 要 症 状 1. 疼 痛 症 状 为 动 脉 壁 内 神 经 因 管 壁 扩 张 而 受 牵 拉 的 结 果, 或 为 周 围 组 织 受 动 脉 瘤 压 迫 所 致 疼 痛 的 性 质 不 一, 多 为 钝 痛, 也 有 剧 烈 的 穿 刺 痛, 呈 持 续 性, 也 可 随 运 动 或 呼 吸 而 加 剧 升 主 动 脉 或 弓 部 前 壁 的 动 脉 瘤 所 引 起 的 疼 痛 常 位 于 胸 骨 后 ; 弓 降 部 以 下 的 胸 主 动 脉 瘤, 疼 痛 多 向 背 部, 尤 其 向 左 肩 胛 区 放 射, 也 有 向 上 肢 或 颈 部 放 射 者 ā 胸 主 动 脉 瘤 所 引 起 的 疼 痛 较 一 般 心 绞 痛 持 久, 此 点 可 资 鉴 别 个 别 病 例 可 无 疼 痛, 而 主 要 呈 现 压 迫 症 状 2. 压 迫 症 状 为 胸 内 各 种 器 官 受 动 脉 瘤 压 迫 而 引 起 的 各 种 功 能 紊 乱 胸 主 动 脉 瘤 患 者, 尤 其 弓 部 瘤 体 后 壁 或 下 方 凸 出 者, 常 出 现 某 种 程 度 的 呼 吸 困 难 严 重 的 呼 吸 困 难, 可 能 因 气 管 支 气 管 ( 或 上 腔 静 脉 ) 受 压 迫 所 致 气 管 受 压 而 产 生 的 呼 吸 困 难, 患 者 采 取 胸 部 前 倾 位 可 获 得 改 善 咳 嗽 是 气 管 或 支 气 管 受 压 迫 刺 激 的 结 果 较 严 重 压 迫 能 引 起 支 气 管 部 分 甚 至 完 全 阻 塞, 并 由 此 产 生 之 气 管 炎 支 气 管 扩 张 肺 不 张 或 肺 脓 肿 声 音 嘶 哑 或 失 音 是 左 喉 返 神 经 受 牵 拉 的 缘 故, 为 左 半 弓 动 脉 瘤 的 特 征 胸 主 动 脉 弓 降 部 以 下 动 脉 瘤 可 压 迫 食 管, 引 起 不 同 程 度 的 吞 咽 困 难 晚 期 病 例 可 能 发 生 咯 血 或 呕 血, 这 提 示 动 脉 瘤 已 经 破 裂 入 呼 吸 道 或 消 化 道 这 类 病 例 伴 有 严 重 休 克, 不 及 时 抢 救 即 导 致 死 亡 曩 弓 降 部 动 脉 瘤 侵 蚀 椎 体, 压 迫 脊 神 经, 可 引 起 下 肢 酸 麻 和 刺 痛 感, 甚 至 瘫 痪 Kampeier 分 析 633 例 动 脉 瘤 的 症 状, 弓 部 动 脉 瘤 者 65% 有 疼 痛,60% 有 呼 吸 困 难,54% 有 剧 烈 咳 嗽 ; 降 主 动 脉 瘤 者 一 般 不 伴 有 咳 嗽 及 呼 吸 困 难, 而 86% 均 有 疼 痛 Fisher 指 出, 弓 部 动 脉 瘤 以 引 起 自 觉 症 状 为 主, 而 升 主 动 脉 瘤 则 以 体 征 为 主 上 海 市 胸 科 医 院 1957 ~1979 年 问 收 治 118 例 胸 主 动 脉 瘤 的 主 要 症 状 为 : 胸 痛 (53%) 咳 嗽 (29%) 呼 吸 困 难 (27%) 声 音 嘶 哑 (24%) 吞 咽 困 难 (8%) 等 ( 二 ) 体 征 动 脉 瘤 体 积 增 大 至 相 当 程 度 后 向 前 可 侵 蚀 胸 骨 肋 骨 或 锁 骨 ; 向 后 可 侵 蚀 肋 骨 或 椎 骨 j 而 使 胸 廓 表 面 膨 出, 故 晚 期 病 例 胸 廓 上 可 见 搏 动 性 肿 块, 咽 久 皮 肤 局 部 隆 起, 并 可 发 生 溃 烂 升 弓 部 动 脉 瘤 压 迫 上 腔 静 脉 时, 常 出 现 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征, 即 颈 静 脉 和 胸 壁 静 脉 怒 张 面 颈 部 肿 胀 和 发 绀 等 叩 诊 时, 胸 前 区 有 异 常 的 浊 音 区 听 诊 时, 常 可 闻 及 局 限 性 收 缩 期 杂 音, 胸 主 动 脉 瘤 伴 有 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 时, 则 在 主 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 之 后 有 舒 张 期 吹 风 样 杂 音 此 外, 尚 有 周 围 血 管 征 象 如 低 舒 张 压 和 水 冲 脉 等 动 脉 瘤 压 迫 胸 交 感 神 经 时, 可 出 现 霍 纳 综 合 征 上 海 市 胸 科 医 院 jn8 例 的 主 要 体 征 为 : 颈 静 脉 怒 张 (7.6%), 胸 前 隆 起 (4.2%), 胸 前 搏 动 (2.5%), 心 脏 收 缩 期 杂 音 (41.5%), 舒 张 期 杂 音 (13.5%), 收 缩 压 低 于 160mmHg(73%), 高 于 160mmHg(20%) ( 三 ) 放 射 线 检 查 胸 主 动 脉 瘤 在 胸 部 放 射 线 摄 片 或 荧 光 透 视 下 的 主 要 特 征 为 : 纵 隔 显 示 搏 动 性 块 状 阴 影, 边 界 清 晰, 有 时 尚 可 见 钙 化 斑 点 平 片 检 查 不 能 准 确 地 确 定 动 脉 瘤 的 部 位 和 范 围, 有 时 难 与 纵 隔 肿 瘤 鉴 别 因 此, 一 般 放 射 线 检 查 对 于 早 期 发 现 本 症 有 一 定 的 价 值, 但 确 诊 尚 需 依 赖 特 殊 检 查 ( 四 ) 心 血 管 造 影 逆 行 性 主 动 脉 造 影 术 不 仅 能 显 示 主 动 脉 瘤 的 部 位 形 态 大 小 和 范 围, 而 且 也 能 充 分 显 示 上 下 段 动 脉 和 其 分 支 的 情 况, 以 及 主 动 脉 瓣 有 无 关 闭 不 全 这 对 于 指 导 手 术 治 疗 有 极 大 的 参 考 价 值 ( 图 50 03,04, 05) 在 阅 读 逆 行 性 主 动 脉 造 影 片 时, 应 注 意 下 列 几 点 j1 动 脉 瘤 因 血 栓 形 成, 可 能 不 全 部 显 影 或 完 全 不 显 影, 因 此 在 排 除 动 脉 瘤 之 前 应 注 意 这 种 可 能 性, 而 需 仔 细 观 察 动 脉 壁 的 边 缘 是 否 光 平 ; 2 动 脉 瘤 近 侧 的 胸

11 主 动 脉 呈 现 扩 大, 远 侧 则 见 萎 缩, 动 脉 瘤 愈 大, 两 者 口 径 的 差 异 愈 大 ;3 动 脉 瘤 近 侦 IJ 的 主 动 脉 弓 上 三 个 分 支 血 管 常 有 扩 大 或 轻 度 扭 曲, 有 时 一 支 或 两 支 不 显 影, 并 不 意 味 着 已 被 病 变 所 累 及 ( 五 ) 超 声 心 动 图 检 查 尤 其 是 彩 色 多 普 勒 检 查 对 动 脉 瘤 的 诊 断 有 帮 助 它 是 无 创 性 检 查, 对 瘤 体 的 大 小, 瘤 内 有 无 血 栓 存 在 都 可 提 供 有 价 值 的 信 息 在 与 胸 内 肿 瘤 的 鉴 别 诊 断 上 也 有 帮 助 ( 六 )CT 或 磁 共 振 MRI 在 设 备 良 好, 技 术 熟 练 和 经 验 丰 富 的 医 疗 单 位, 对 胸 主 动 脉 瘤 的 患 者 施 行 断 层 摄 片 或 磁 共 振 检 查, 可 清 晰 看 到 动 脉 瘤 的 范 围 瘤 体 内 血 栓 及 其 与 附 近 重 要 脏 器 和 头 臂 分 支 的 关 系 在 夹 层 动 脉 瘤 中, 可 见 到 内 膜 剥 离 的 范 围 主 动 脉 真 腔 和 假 腔 以 及 发 生 夹 层 的 入 口 或 可 见 其 出 口 它 具 有 心 血 管 造 影 相 同 的 诊 断 价 值, 并 且 为 无 创 性 检 查, 无 心 导 管 通 过 动 脉 瘤 可 能 造 成 瘤 体 内 血 栓 脱 落 导 致 栓 塞 的 危 险 因 此, 如 有 设 备, 是 目 前 优 先 考 虑 选 ā 用 的 特 殊 检 查 诊 断 和 鉴 别 诊 断 动 脉 瘤 的 诊 断 并 不 困 难 i 放 射 线 检 查 能 提 供 早 期 诊 断 的 主 要 线 索, 与 临 床 表 现 结 合 后 常 可 作 出 诊 断, 但 要 明 确 诊 断 或 拟 行 外 科 治 疗 i 尚 i 需 作 断 层 摄 片 或 磁 共 振 检 查, 甚 至 心 血 管 造 影 检 查, 并 以 此 鉴 别 诊 断 在 胸 部 放 射 线 片 上 所 示 纵 隔 阴 影 病 程 演 变 和 预 后 胸 主 动 脉 瘤 的 预 后 很 差 : 梅 毒 性 主 动 脉 瘤 较 动 脉 硬 化 性 或 创 伤 性 者 更 差 据 Kampeier 综 合 633 例 囊 状 胸 主 动 脉 瘤, 症 状 开 始 出 现 后 生 存 超 过 2 年 者 仅 18 例, 生 存 到 14 年 和 15 年 者 各 1 例, 绝 大 多 数 患 者 在 诊 断 确 定 后 6~8 月 内 死 亡 在 Cranley 等 (1954 年 ) 统 计 的 189 例 梅 毒 性 主 动 脉 瘤 中, 有 59% 的 患 者 在 出 现 症 状 后 1 年 内 死 亡,77% 的 患 者 在 2 年 内 死 亡 死 亡 原 因, 半 数 为 动 脉 瘤 破 裂 破 裂 部 位 不 一, 可 在 食 管 心 包 胸 膜 腔 肺 气 管 和 大 支 气 管 前 胸 壁 肺 动 脉 腹 膜 后 间 隙 腹 腔 上 腔 静 脉 纵 隔 等 处 创 伤 性 主 动 脉 瘤 ; 因 起 自 于 原 来 健 康 的 组 织, 故 其 预 后 相 对 地 较 好 不 少 学 者 报 道, 患 者 经 手 术 后 可 以 存 活 至 正 常 平 均 寿 命 然 而 如 不 予 治 疗, 也 有 于 动 脉 瘤 形 成 后 数 个 月 即 破 裂 而 致 死 者 ( Jav 和 French, 1954) 硬 化 性 主 动 脉 瘤 的 预 后 较 梅 毒 性 动 脉 瘤 为 佳 j 但 如 瘤 的 大 小 超 过 7 咖 时,70% 将 启 行 破 裂 伴 糖

12 尿 病 高 血 压 或 冠 心 病 等 疾 病 者 预 后 极 差 总 之, 除 某 些 演 进 缓 慢 的 创 伤 性 动 脉 瘤 外, 胸 主 动 脉 瘤 的 预 后 非 常 严 重, 多 数 病 例 均 予 发 病 后 不 久 因 动 脉 瘤 破 裂 而 死 亡 因 此 ; 所 有 确 定 诊 断 的 胸 主 动 脉 瘤, 都 应 尽 阜 剖 胸 手 术 治 疗 ( 一 ) 适 应 证 由 手 胸 主 动 脉 瘤 的 预 后 恶 劣 和 切 除 疗 法 的 效 果 良 好, 若 患 者 未 合 并 不 可 逆 性 重 要 器 官 功 能 衰 竭, 应 予 手 术 治 疗 的 机 会 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 可 施 行 l 血 液 透 析 治 疗, 不 属 于 心 脏 直 视 手 术 的 禁 忌 范 围 合 并 颈 内 脉 粥 样 硬 化 的 患 者 ; 可 在 作 心 脏 手 术 之 前, 先 期 行 颈 内 动 脉 置 人 支 架 或 内 膜 剥 脱 术 合 并 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 症 的 患 者, 应 同 期 施 行 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术, 以 减 少 手 术 危 险 性 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 升 主 动 脉 瘤, 应 作 动 脉 瘤 切 除 人 造 血 管 合 并 人 造 瓣 膜 置 换 术 ( 二 ) 手 术 选 择 所 应 采 取 的 手 术, 取 决 于 胸 主 动 脉 瘤 的 类 型 位 置 范 围 病 变 的 性 质, 以 及 瘤 两 端 的 管 壁 是 否 正 常 ( 表 50-01) ( 三 ) 手 术 操 作 现 将 降 主 动 脉 和 升 主 动 脉 瘤 同 弓 部 主 动 脉 瘤 的 具 体 操 作 方 法, 分 述 如 下 1. 降 主 动 脉 瘤 左 颈 总 动 脉 远 侧 的 胸 主 动 脉 瘤 ( 有 时 亦 包 括 左 锁 骨 下 动 脉 受 累 者 ), 均 可 采 取 相 同 的 手 术 方 法 治 疗 (1) 基 本 原 则 和 方 法 : 在 进 行 降 主 动 脉 瘤 切 除 时, 常 需 阻 断 血 流, 这 将 产 生 左 心 负 担 加 重 和 远 侧 重 要 器 官 如 脊 髓 肝 肾 等 缺 血 缺 氧, 尤 其 是 脊 髓 组 织 最 易 受 缺 氧 的 损 害 常 温 下 耐 受 缺 氧 的 安 全 时 间, 肾 为 45 分 钟 以 内 ; 肝 为 30 分 钟 左 右, 脊 髓 仅 为 20 分 钟 应 该 提 及, 脊 髓 的 血 液 供 养 来 自 6~10 对 小 动 脉, 其 中 1~ 2 支 起 源 于 椎 动 脉,4~5 支 起 源 于 锁 骨 下 动 脉,2~3 支 来 自 肋 间 动 脉 ( 胸 8~ 腰 2), 有 50% 的 正 常 人 脊 髓 的 下 1/4 血 流 由 后 者 供 应 因 此, 这 类 患 者 如 阻 断 血 流 过 久, 即 可 损 害 脊 髓 引 起 截 瘫 不 言 而 喻, 此 种 严 重 并 发 症 在 结 扎 第 8 对 肋 间 动 脉 以 下 尤 易 产 生 手 术 时 肋 间 动 脉 的 结 扎 或 切 断, 应 慎 重 考 虑. 为 了 克 服 循 环 阻 断 的 不 良 后 果, 可 采 用 两 种 方 法 :1 低 温 和 降 压 法 的 合 并 应 用 文 低 温 能 增 加 组 织 耐 受 缺 氧 的 能 力 一 经 验 证 明, 阻 断 降 主 动 脉 不 超 过 60 分 钟 者,j 可 以 在 常 温 下 进 行 手 术 一 般 情 况 采 用 低 温 (30OC), 并 于 血 流 阻 断 期 间 吸 入 氟 烷 (fluothane), 或 滴 注 硝 酸 甘 油 硝 普 钠, 或 滴 注 ATPl0 40mg, 降 低 上 肢 血 压 和 心 脏 后 负 荷, 也 可 减 少 颅 内 血 管 破 裂 的 并 发 症 方 法 简 单 而 有 效 i 但 需 在 主 动 脉 阻 断 的 相 对 安 全 期 内 完 成, 故 要 求 手 术 配 合 密 切, 操 作 熟 练 O?2 分 流 法 的 应 用 0 可 分 为 人 造 血 管 搭 桥 和 左 心 转 流 两 种 前 者 是 利 用 人 造 血 管 在 动 脉 瘤 的 两 端 施 行 端 侧 吻 合, 建 立 通 道 O 在 阻 断 主 动 脉 时, 血 流 改 经 人 造 血 管 维 持 下 半 身 的 血 循 环 此 种 辅 助 方 法 比 较 ā 繁 复 搭 桥 和 拆 桥 耗 费 时 间 不 少 另 一 种 是 应 用 塑 料 导 管 搭 桥 ( 有 的 特 制 含 肝 素, 在 非 肝 素 化 时 也 不 会 凝 血 ), 分 别 在 动 脉 瘤 的 近 远 端 主 动 脉 壁 上 作 荷 包 缝 合, 将 导 管 两 端 插 入, 建 立 暂 时 分 流 0 方 法 是 可 取 的 - 不 过 由 于 大 多 数 降 主 动 脉 瘤 都 位 于 弓 降 部, 因 而 需 在 升 降 主 动 脉 之 间 搭 桥, 必 须 采 用 两 侧 剖 胸 切 口, 或 胸 骨 正 中 劈 开 后 向 左 侧 胸 壁 延 伸 成 ( 形 切 口, 才 能 施 行 因 此 使 手 术 复

13 杂 化, 很 少 采 用 左 心 转 流 是 将 左 心 房 血 液 部 分 引 出, 再 由 股 动 脉 注 入, 逆 行 灌 注 主 动 脉 这 种 方 法 的 优 点 是 可 以 提 供 充 裕 的 循 环 阻 断 时 间, 手 术 医 师 能 从 容 地 细 致 地 进 行 切 除 术 和 吻 合 术 这 是 目 前 经 常 应 用 的 基 本 方 法 (2) 切 口 : 位 于 中 下 部 的 降 主 动 脉 瘤 可 采 用 左 后 侧 标 准 剖 胸 切 口, 切 除 第 5 或 第 6 肋 骨 进 胸 ; 病 变 范 围 较 广 泛, 可 切 除 第 5 和 第 8 肋 骨 进 胸, 以 利 于 分 别 在 上 下 开 口 处 操 作 动 脉 瘤 位 于 降 主 动 脉 上 部 尤 其 病 变 范 围 广 泛 者, 则 采 用 胸 骨 正 中 劈 开 切 口 或 左 前 外 侧 切 口, 经 第 3 或 第 4 肋 间 进 胸 (3) 主 动 脉 的 游 离 : 进 胸 后, 将 肺 脏 向 下 或 向 前 推 开, 显 露 动 脉 瘤 肺 脏 常 与 动 脉 瘤 粘 连 包 裹 如 粘 连 非 常 紧 密, 不 宜 勉 强 分 离, 以 免 瘤 壁 破 裂 引 起 大 出 血, 仅 需 显 露 远 近 段 主 动 脉, 待 血 流 阻 断 后 再 行 完 全 游 离 切 开 纵 隔 胸 膜, 沿 主 动 脉 壁 外 膜 疏 松 组 织, 钝 性 和 锐 性 游 离 出 主 动 脉, 需 注 意 避 免 损 伤 肋 间 血 管 和 半 奇 静 脉, 否 则 将 引 起 难 以 控 制 的 出 血 对 弓 降 部 的 动 脉 瘤, 则 需 将 左 锁 骨 下 动 脉, 甚 至 左 颈 总 动 脉 游 离, 并 沿 其 后 壁 进 行 上 弓 部 的 分 离 左 喉 返 神 经 应 予 以 游 离, 并 用 橡 皮 带 条 牵 开, 以 免 钳 夹 主 动 脉 时 误 伤 上 下 段 主 动 脉 的 游 离 范 围, 约 需 3~ 4cm 即 可 为 了 放 置 钳 夹 方 便, 动 脉 韧 带 有 时 亦 需 予 以 游 离 和 切 断 至 于 动 脉 瘤 本 身 一 般 不 宜 游 离 其 理 由 为 :1 动 脉 瘤 壁 常 与 周 围 组 织 紧 密 粘 连, 不 易 分 开, 分 离 不 仅 耗 费 时 间, 且 易 损 伤 重 要 器 官 ;2 部 分 动 脉 瘤 壁 可 能 极 薄 或 已 有 部 分 坏 死, 分 离 时 极 易 误 伤 动 脉 瘤 而 导 致 不 能 控 制 的 出 血 (4) 左 心 转 流 前 的 准 备 : 主 动 脉 游 离 完 毕 后 沿 膈 神 经 切 开 心 包 钳 夹 左 心 耳, 作 一 荷 包 缝 线 肝 素 化 后 ( 剂 量 按 1.5~2.Omg/kg 计 算 ), 切 开 左 心 耳, 插 入 一 口 径 0.8cm 以 上 塑 料 引 流 管 将 引 流 管 末 端 放 人 人 工 心 肺 机 的 贮 血 器 内 然 后, 在 左 股 三 角 区 沿 股 动 脉 作 一 纵 行 切 口 ; 显 露 左 股 动 脉, 插 入 动 脉 导 管 ( 口 径 为 cm) 将 动 脉 导 管 与 人 工 心 肺 机 的 动 脉 供 血 管 连 接 后, 即 可 开 始 左 心 转 流 阻 断 动 脉 瘤 上 下 两 端 的 动 脉 血 流 ( 图 50-06) (5) 动 脉 瘤 的 切 除 : 囊 形 动 脉 瘤 颈 部 较 小 者, 小 心 地 将 动 脉 瘤 颈 部 与 周 围 组 织 完 全 分 离, 再 用 无 损 伤 动 脉 瘤 钳 (Potts 钳 ), 夹 住 瘤 韵 颈 部, 不 必 阻 断 主 动 脉 血 流 j 即 可 将 动 脉 瘤 切 除 饵 p 切 线 切 除 L 并 加 以 缝 补 详 细 操 作 方 法 见 升 主 动 脉 和 弓 部 主 动 脉 瘤 手 术 法 一 般 说 来, 临 床 所 见 降 主 动 脉 瘤 多 为 巨 大 的 囊 形 或 梭 形, 切 线 切 除 动 脉 瘤 的 机 会 较 少, 需 在 血 流 阻 断 后 行 动 脉 瘤 切 除 术 和 血 管 移 植 术 ( 图 50 07) 梭 形 或 巨 大 囊 形 动 脉 瘤 完 全 切 除 是 在 左 心 转 流 开 始 后 进 行, 分 别 钳 动 脉 瘤 的 远 近 两 端 主 动 脉, 沿 降 主 动 脉 长 轴 切 开 动 脉 瘤, 清 除 瘤 体 内 血 栓, 缝 扎 通 入 动 脉 瘤 中 的 肋 间 动 脉 开 口, 然 后 在 动 脉 瘤 上 下 的 正 常 主 动 脉 处 切 断 主 动 脉, 选 择 口 径 合 适 的 人 造 血 管 作 对 端 吻 合 可 保 留 动 脉 瘤 壁 组 织, 尤 其 是 其 后 壁 常 与 重 要 组 织 ( 如 肺 动 脉 胸 椎 肋 骨 等 ) 紧 密 粘 连, 勉 强 分 离 可 引 起 大 出 血 或 骨 质 渗 血, 难 于 控 制 而 且, 保 留 的 动 脉 瘤 壁 可 包 裹 人 造 血 管 外 面 予 以 缝 合, 特 别 对 吻 合 口 有 保 护 作 用, 使 其 免 受 感 染, 有 利 愈 合 若 动 脉 瘤 溃 疡 穿 透 肺, 有 局 部 感 染 存 在, 则 应 将 带 蒂 的 大 网 膜 经 膈 肌 拉 人 胸 腔, 覆 盖 并 固 定 于 人 造 血 管 的 周 围 对 病 变 范 围 较 广 泛 的 主 动 脉 瘤, 尤 其 是 巨 大 囊 形 者, 主 动 脉 上 下 端 的 口 径 相 差 很 大 因 此, 选 用 的 人 造 血 管 口 径 必 须 介 于 两 者 之 间, 即 较 上 端 口 径 稍 小, 而 较 下 端 口 径 略 大, 一 般 为 cm, 使 吻 合 口 对 合 适 度 名 吻 合 时 宜 从 上 端 开 始, 先 在 前 后 两 侧 各 作 一 针 固 定 缝 线, 彝 是 后 行 单 层 贯 穿 连 续 缝 合 若 吻 合 的 主 动 脉 壁 呈 纤 维 增 厚 应 选 用 3-0 或 2 0 prolene 缝 线 三 角 尖 头 针 上 端 吻 合 口 缝 合 完 毕, 人 造 血 管 中 部 用 Potts 钳 钳 夹, 开 放 上 端 主 动 脉 阻 断 钳, 以 观 察 吻 合 口 有 无 漏 血, 若 漏 血 应 予 缝 补 然 后 再 阻 断 上 端 主 动 脉, 将 人 造 血 管 按 到 下 端 吻 合 口 测 算 修 剪 至 合 适 长 度, 如 上 述 方 法 作 下 端 吻 合 口 缝 合, 并 同 样 测 试 下 端 吻 合 口 有 无 漏 血, 进 行 修 补 如 采 用 皱 纹 人 造 血 管, 在 修 剪 其 长 度 时 应 将 其 拉 直 测 定, 以 防 人 造 血 管 过 长, 血 流 恢 复 后 扭 曲 其 次, 在 作 人 造 血 管 移 植 时, 尤 其 长 度 较 长 时, 要 使 人 造 血 管 与 主 动 脉 长 轴 一 致,

14 以 防 止 吻 合 后 人 造 血 管 扭 转 j 近 年 来 应 用 的 人 造 血 管 上 常 有 长 轴 标 志 线, 以 利 吻 合 时 对 径 正 确 若 无 长 ā 轴 标 志 线, 可 在 人 造 血 管 预 凝 前 用 龙 胆 紫 画 上 返 回 顶 部 在 吻 合 时 ; 缝 针 应 由 人 造 血 管 穿 进, 再 从 自 身 血 管 穿 出 缝 线 不 宜 过 密 或 过 疏, 针 距 以 O.2cm 为 宜 进 针 离 血 管 边 缘 以 cfn 为 宜 o 进 针 时 务 必 精 确, 因 多 次 穿 刺 容 易 引 起 漏 血 吻 合 完 毕 开 放 血 流 时, 应 先 逐 渐 放 松 远 端 主 动 脉 钳,, 并 在 人 造 血 管 上 插 针 驱 除 人 造 血 管 内 空 气 针 孔 或 缝 针 间 的 少 量 渗 血, 可 用 热 湿 纱 布 按 压 数 分 钟, 即 可 止 血 最 后 将 邻 近 胸 膜 覆 盖 两 端 吻 合 口 如 有 漏 血, 需 再 次 阻 断 血 流 后 予 以 缝 补 若 应 用 低 温 阻 断 技 术 而 不 用 左 心 转 流 作 人 造 血 管 移 植 术, 在 开 放 上 端 主 动 脉 钳 时 必 须 缓 慢, 或 者 在 开 放 前 于 远 端 主 动 脉 内 注 射 20~40mg 多 巴 胺 或 5~10m g 阿 拉 明, 加 快 输 血 同 时 严 密 监 测 上 肢 血 压, 似 防 止 发 生 严 重 休 克 台 在 主 动 脉 手 术 中 的 血 管 移 植 材 料, 目 前 各 学 者 大 都 主 张 采 用 塑 料 纤 维, 如 涤 纶 : 聚 四 氟 乙 烯 Goretex 等 代 用 品, 因 为 来 源 充 足, 使 用 简 便 一 近 年 来 亦 有 人 采 用 液 氮 保 存 的 新 鲜 同 种 主 动 脉 作 移 植 血 管, 远 期 效 果 已 有 改 进, 但 供 体 少, 制 备 储 存 和 应 用 前 的 解 冻 手 续 繁 琐 近 年 来 由 于 介 入 疗 法 的 广 泛 开 展, 腔 内 隔 绝 术 已 引 用 于 胸 主 动 脉 瘤 的 治 疗 这 是 在 局 部 或 全 身 麻 醉 下 穿 刺 股 动 脉, 插 入 导 鞘, 在 荧 屏 显 示 下 将 适 当 大 小 带 有 记 忆 合 金 支 架 的 人 工 血 管, 经 导 鞘 置 入 胸 主 动 脉 瘤 体 部 位, 然 后 撤 出 导 鞘 记 忆 合 金 支 架 自 动 张 开, 将 人 工 血 管 两 端 固 定 于 正 常 胸 主 动 脉 壁 上 而 隔 开 血 流 冲 击 瘤 壁 : 这 种 手 术 可 免 除 剖 胸 术, 具 有 创 伤 小 省 血 省 时 恢 复 快 等 优 点, 尤 其 适 用 予 高 龄 体 弱 不 宜 开 胸 手 术 患 者 ; 值 得 推 广 采 用 2. 升 主 动 脉 瘤 和 弓 部 主 动 脉 瘤 升 主 动 脉 瘤 和 弓 部 主 动 脉 瘤 的 治 疗, 应 根 据 动 脉 瘤 的 部 位 和 类 型 采 用 不 同 的 手 术 方 法 一 般 说 来, 囊 形 动 脉 瘤 用 切 线 切 除 缝 合, 或 部 分 管 壁 切 除 缝 补 方 法 ; 梭 形 动 脉 瘤 则 需 将 病 变 血 管 切 除 ; 并 作 血 管 移 植 术 (1) 囊 形 动 脉 瘤 : 囊 形 动 脉 瘤 者, 大 多 数 可 采 用 切 线 切 除 术, 即 在 动 脉 瘤 的 颈 部 用 动 脉 钳 夹 予 以 切 除 如 果 动 脉 瘤 的 颈 部 短 基 底 面 积 超 过 主 动 脉 横 截 面 的 一 半 或 以 上, 可 在 体 外 循 环 下 将 动 脉 瘤 壁 切 除, 用 人 造 补 片 ( 涤 纶 片, 涤 纶 布 加 戊 二 醛 处 理 的 牛 心 包 或 自 体 心 包 组 成 的 复 合 补 片 ) 作 主 动 脉 壁 缺 损 的 修 补 若 动 脉 瘤 范 围 较 长, 近 心 端 升 主 动 脉 有 较 长 的 正 常 部 分 (3cm 以 上 ), 可 在 低 温 下 行 人 造 血 管 旁 路 移 植 术, 然 后 切 除 动 脉 瘤, 关 闭 动 脉 瘤 近 远 端 的 主 动 脉 口 但 由 于 体 外 循 环 技 术 的 进 步, 目 前 多 数 外 科 医 师 主 张 在 体 外 循 环 下, 切 除 动 脉 瘤 作 人 造 血 管 移 植 动 脉 瘤 位 于 升 主 动 脉 的 前 壁 时, 以 采 用 胸 骨 正 中 劈 开 切 口 为 宜 如 在 升 主 动 脉 的 外 侧 或 后 壁 时, 亦 可 自 右 前 胸 壁 第 3 肋 间 进 入 进 胸 后, 首 先 游 离 动 脉 瘤 的 颈 部, 当 明 确 其 基 底 不 大, 而 有 可 能 作 切 线 切 除 时, 用 控 制 性 低 血 压 方 法, 将 收 缩 压 降 到 80 mmhg 后, 用 无 创 主 动 脉 钳 夹 住 颈 部 以 下 的 主 动 脉 壁 由 于 该 处 组

15 织 张 力 较 大, 宜 先 采 用 带 垫 片 的 褥 式 间 断 缝 合 方 法, 将 整 个 动 脉 瘤 颈 部 基 底 对 合 缝 合, 然 后 切 除 动 脉 瘤, 切 缘 用 2 0 prolene 缝 线 作 连 续 或 间 断 8 字 缝 合 第 二 层 ( 图 50 08) 已 切 断 的 囊 形 动 脉 瘤, 用 剪 刀 或 锐 器 自 周 围 组 织 切 除, 如 紧 密 粘 连 于 附 近 的 重 要 组 织, 可 部 分 留 置 体 内, 以 免 损 伤 大 血 管 与 神 经 若 囊 形 动 脉 瘤 的 底 部 较 大, 颈 部 很 短, 而 动 脉 钳 无 法 安 置 时, 应 考 虑 暂 时 阻 断 血 流 下 进 行 动 脉 瘤 切 除 其 时 必 须 在 动 脉 瘤 的 近 远 两 端 用 直 径 2cm 的 人 造 血 管 作 端 侧 缝 合 转 流, 当 囊 形 动 脉 瘤 切 除 后, 管 壁 有 巨 大 缺 损, 不 易 缝 合, 可 用 等 大 的 人 造 血 管 材 料 予 以 缝 补 ( 图 50 一 09)o 如 升 主 动 脉 根 部 没 有 余 地 作 人 造 血 管 端 侧 吻 合 转 流 或 动 脉 瘤 内 有 血 栓 形 成 时, 则 需 在 体 外 循 环 下 施 行 手 术 (2) 梭 形 动 脉 瘤 : 梭 形 动 脉 瘤 和 巨 大 的 囊 形 或 混 合 型 动 脉 瘤 的 病 变 范 围 较 广 泛, 治 疗 方 法 应 阻 断 血 流 将 病 变 的 蝴 脉 整 段 切 除 ; 然 后 移 植 人 造 血 管 阻 断 升 主 动 脉 或 弓 部 血 流 的 方 法 与 阻 断 降 主 动 脉 的 方 法, 有 所 不 同 目 前 已 被 应 用 于 临 床 的 有 以 下 几 种 方 法, 根 据 具 体 情 况, 选 择 应 用 1) 人 造 血 管 分 流 法 : 主 动 脉 根 部 的 正 常 管 壁 3~4cm 以 上, 方 可 考 虑 在 该 处 搭 桥 用 直 径 2cm 的 人 造 血 管 弓 的 一 端 作 端 侧 吻 合, 另 一 端 与 降 主 动 脉 作 端 侧 吻 合, 其 分 支 与 左 颈 总 动 脉 和 无 名 动 脉 作 端 侧 吻 合, 使 左 心 室 的 血 流 经 人 造 血 管 及 其 分 支 流 至 全 身 ( 图 50 10) 此 法 有 不 少 缺 点, 主 要 是 吻 合 口 多, 移 植 完 成 后 必 须 将 转 流 管 拆 除, 并 需 重 新 缝 合 这 样, 不 仅 手 术 时 间 较 长, 而 且 使 血 管 壁 遭 受 广 泛 的 损 伤, 增 加 出 血 的 机 会 由 于 技 术 上 有 极 大 困 难 此 法 ā 现 在 很 少 采 用 2) 左 心 转 流 术 法 : 当 弓 部 病 变 侵 及 升 主 动 脉 的 根 部 或 动 脉 瘤 就 在 该 处 突 出 : 而 无 适 当 部 位 可 作 人 造 血 管 的 端 侧 吻 合 时, 应 采 用 本 法 在 低 温 左 心 转 流 下, 阻 断 降 主 动 脉 血 流 后 切 断 远 侧 断 端 与 人 造 血 管 弓 的 远 端 作 端 端 吻 合 再 钳 夹 左 颈 总 动 脉 与 无 明 动 脉 之 间 的 弓 部, 切 断 左 颈 总 动 脉 后, 与 人 造 血 管 弓 的 同 支 吻 合 放 开 降 主 动 脉 远 端 的 动 脉 钳, 使 心 肺 机 内 的 血 液 流 人 人 造 血 管, 待 管 审 空 气 全 部 自 针 孔 中 逸 出 后, 才 撤 除 左 颈 总 动 脉 的 钳, 恢 复 左 侧 脑 部 循 环 然 后, 依 次 将 无 名 动 脉 与 左 锁 骨 下 动 脉 和 人 造 血 管 作 端 端 缝 合 最 后, 将 全 弓 动 脉 瘤 切 除, 并 与 升 主 动 脉 切 端 作 端 端 吻 合 ( 图 50 一 11)j 利 用 低 温 保 护 脑 缺 血, 吻 合 技 术 必 须 熟 练, 各 吻 合 口 务 必 20 分 钟 内 吻 合 完 成

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17 3) 体 外 循 环 术 法 : 在 全 身 体 外 循 环 下 于 无 名 动 脉 左 颈 总 动 脉 左 锁 骨 下 动 脉 和 股 动 脉 分 别 插 入 供 血 管, 阻 断 升 主 动 脉 ( 图 50 12), 并 用 盐 水 冰 屑 局 部 降 温, 使 心 脏 停 搏, 再 阻 断 各 分 支 的 动 脉 和 降 主 动 脉 然 后, 切 除 全 主 动 脉 弓 部 和 其 动 脉 瘤 顺 序 将 升 主 动 脉 无 名 动 脉 左 颈 总 动 脉 锁 骨 下 动 脉 和 降 主 动 脉 的 断 端 与 人 造 血 管 弓 及 其 相 应 分 支 分 别 作 端 端 吻 合 吻 合 完 毕, 开 放 血 流, 使 心 脏 复 跳 目 前 为 简 化 分 支 动 脉 栓 后, 脑 供 血 多 改 上 腔 静 脉 逆 灌 注 4) 深 低 温 循 环 停 止 术 0 在 弓 部 动 脉 瘤 的 外 科 治 疗 中 占 着 重 要 地 位 体 外 循 环 从 股 动 脉 供 血, 血 流 降 温 到 摄 氏 20~22, 可 停 循 环 45~60 分 钟, 进 行 动 脉 瘤 切 除, 也 可 降 至 很 低 流 量 而 不 停 止 循 环 先 作 带 头 浑 季 分 支 的 人 造 血 管 弓 的 远 端 与 降 主 动 脉 作 端 侧 吻 合, 再 作 左 颈 总 动 脉 的 吻 合 和 无 名 动 脉 的 吻 合 阻 断 人 造 血 管 弓 的 近 端, 让 经 股 动 脉 逆 行 灌 注 血 流 经 人 造 血 管 进 入 头 臂 分 支, 然 后 将 升 主 动 脉 切 断, 用 3-0 缝 线 完 成 近 端 人 造 血 管 弓 的 吻 合 切 开 动 脉 瘤, 清 除 血 栓, 缝 扎 进 入 瘤 体 的 支 气 管 动 脉 和 高 位 肋 间 动 脉 的 开 口 尽 可 能 将 瘤 壁 组 织 包 裹 人 造 血 管 并 予 以 缝 合 3. 升 主 动 脉 瘤 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ( 包 括 升 主 动 脉 扩 张 及 马 凡 综 合 征 ) 外 科 治 疗 除 人 造 血 管 移 植 外, 还 需 作 主 动 脉 瓣 替 换 术, 及 左 右 冠 状 动 脉 植 入 人 造 血 管, 通 常 称 为 Bentall 手 术 若 升 主 动 脉 根 部 正 常, 可 作 主 动 脉 瓣 替 换 和 升 主 动 脉 人 造 血 管 移 植 术, 而 不 必 作 冠 状 动 脉 植 入 人 造 血 管 手 术 时, 患 者 取 仰 : 卧 位, 作 正 中 胸 骨 劈 开 进 胸 ; 体 外 循 环 经 股 动 脉 供 血, 静 脉 回 血 经 右 心 房 插 单 腔 双 孔 管 引 流 人 体 外 循 环 机, 置 左 房 减 压 管 待 转 流 降 温 至 鼻 咽 温 度 30"e 时, 于 近 无 名 动 脉 开 口 处 阻 断 主 动 脉 纵 行 切 开 升 主 动 脉, 下 端 向 右 外 偏 斜, 往 左 右 冠 状 动 脉 内 灌 注 心 肌 保 护 液 心 停 搏 后, 切 除 主 动 脉 瓣, 将 带 有 人 造 血 管 的 人 造 瓣 膜 ( 一 般 选 用 口 径 为 23 或 25mm) 按 主 动 脉 瓣 替 换 法 缝 置, 在 主 动 脉 瓣 窦 组 织 与 灰 土 瓣 麟 合 缘 之 间 填 入 一 条 宽 3mm 左 右 的 自 身 心 包 片, 用 4-0 pro1ene 缝 线 将 主 动 脉 瓣 窦 组 织 与 人 工 瓣 膜 缝 合 缘 作 紧 密 的 连 续 缝 合, 以 防 漏 血 再 可 使 用 纤 维 蛋 白 胶 (fibringlue) 滴 注 于 缝 合 缘, 封 闭 吻 合 口 之 空 隙, 起 加 固 吻 合 口 强 度 和 防 止 漏 血 的 作 用 在 此 同 时 潍 续 血 流 降 温 至 20~22~(2 在 人 造 血 管 的 左 右 冠 状 动 脉 开 口 相 对 应 处, 电 灼 造 口, 直 径 6~8mm 用 4-O 或 5-O prolene 缝 线 自 冠 状 动 脉 开 口 最 低 处 开 始 与 人 造 血 管 造 口 连 续 缝 合, 针 距 要 密, 小 于 1.5mm 缝 合 毕, 也 可 滴 注 纤 维 蛋 白 胶 封 闭 漏 血 处 先 作 左 冠 状 动 脉 开 口 的 吻 合, 再 作 右 侧 的 吻 合 也 有 作 者 将 冠 状 动 脉 开 口 呈 钮 扣 状 从 升 主 动 脉 根 部 切 下, 与 人 造 血 管 造 口 吻 合 但 较 多 不 游 离 冠 状 动 脉 开 口 而 沿 其 周 围 主 动 脉 壁 与 造 口 吻 合, 可 避 免 渗 血 经 主 动 脉 缺 损 处 外 溢 吻 合 完 毕, 可 从 人 造 血 管 内 插 入 冠 状 动 脉 灌 注 管 灌 注 追 加 心 肌 保 护 液 然 后 修 剪 人 造 血 管 至 适 当 长 度, 远 端 与 升 主 动 脉 残 端 自 后 壁 起 用 3 0 prole 胞 缝 线 作 连 续 缝 合, 针 距 小 于 2mm 笔 者 等 主 张 采 用 带 垫 片 褥 式 间 断 缝 合, 更 易 保 证 吻 合 口 不 漏 血 前 壁 吻 合 口 则 连 续 或 间 断 缝 合 恢 复 循 环 前, 人 造 血 管 上 插 针

18 排 气, 防 止 脑 和 冠 状 动 脉 气 检 吻 合 口 漏 血 按 压 无 效, 需 加 强 缝 合 连 续 缝 合 关 闭 原 升 主 动 脉 切 口, 包 裹 人 造 血 管 在 切 口 下 端 留 2cm 开 口 与 右 心 耳 作 对 端 吻 合, 以 期 从 吻 合 缘 及 人 造 血 管 本 身 外 渗 的 血 液 经 此 吻 合 口 重 新 回 入 右 房, 防 止 积 血 或 填 塞 发 生 待 凝 血 机 制 恢 复 正 常, 渗 血 停 止, 人 造 血 管 与 主 动 脉 壁 之 间 粘 着 后, 引 流 口 可 自 动 关 闭 ā( 图 50-13) ( 四 ) 手 术 后 处 理 患 者 术 后 应 置 于 监 护 室, 按 心 脏 直 视 手 术 后 常 规 进 行 严 格 的 术 后 处 理, 并 特 别 重 视 下 列 几 点 1. 输 血 由 于 手 术 创 面 大, 转 流 时 间 长, 术 后 渗 血 量 甚 多, 故 应 经 常 测 量 电 心 静 脉 压 或 左 房 压 ( 或 肺 动 脉 楔 压 ), 及 时 补 充 血 容 量, 根 据 血 细 胞 比 容 补 给 晶 体 液 血 浆 或 全 血, 以 防 低 血 压 要 求 补 充 液 体 或 血 制 品 时, 加 温 到 35~37, 以 防 大 量 输 液 造 成 体 温 下 降 2. 内 环 境 平 衡 要 定 期 测 定 血 电 解 质 浓 度 和 动 脉 血 气 分 析, 及 时 纠 正 低 血 钾 低 血 钙 和 酸 中 毒 3. 呼 吸 道 处 理 在 辅 助 呼 吸 期 间, 要 经 常 湿 化 和 在 无 菌 技 术 下 吸 除 呼 吸 道 中 的 分 泌 物, 如 24 小 时 后 仍 有 呼 吸 功 能 不 全 或 有 低 心 排 血 量 综 合 征, 应 改 鼻 插 管 辅 助 呼 吸, 以 利 患 者 可 经 口 进 食, 尽 可 能 避 免 作 气 管 切 开 拔 除 气 管 插 管 后, 要 定 期 翻 动 体 位, 帮 助 咳 嗽 排 痰, 指 导 患 者 进 行 深 呼 吸 每 天 拍 摄 床 旁 胸 片, 以 了 解 有 否 肺 扩 张 充 血 及 感 染 存 在 4. 预 防 感 染 应 采 用 较 大 剂 量 和 较 长 时 期 的 广 谱 抗 生 素, 以 防 感 染 人 造 血 管 是 一 种 异 物, 极 易 引 起 感 染, 一 旦 感 染 可 造 成 吻 合 口 的 破 裂 5. 促 进 吻 合 口 愈 合 给 予 高 蛋 白 和 维 生 素 丰 富 的 饮 食, 以 增 加 血 管 愈 合 的 能 力 注 意 预 防 胸 腔 积 血 积 液 必 要 时, 应 多 次 进 行 胸 膜 腔 穿 刺 若 患 者 保 留 气 管 插 管 而 不 便 饮 食, 应 留 置 胃 管, 鼻 饲 为 防 止 便 秘 应 口 服 轻 泻 剂, 以 免 排 便 过 程 中 屏 气 过 甚 j 造 成 尚 未 完 全 愈 合 的 吻 合 口 发 生 破 裂

19 返 回 顶 部 治 疗 结 果 胸 主 动 脉 瘤 平 均 手 术 死 亡 率 为 14.3% 死 亡 原 因, 在 手 术 中 为 大 出 血, 在 术 后 早 期 为 脑 水 肿 全 塞 呼 吸 衰 竭 休 克 吻 合 口 出 血 和 肾 功 能 衰 竭 等 1958 年,DeBakey 认 为 影 响 手 术 死 亡 率 有 下 列 因 素 :1 技 术 : 随 着 手 术 操 作 的 改 进 和 经 验 的 积 累, 手 术 死 亡 率 可 逐 步 降 低, 一 般 在 10% 左 右 ;2 年 龄 : 在 60 岁 以 上 者 死 亡 率 较 50 岁 以 下 者 高 出 2 倍 ;3 血 压 : 在 150/90mmHg 以 下 者, 死 亡 率 为 3%, 以 上 者 超 过 10%; 4 心 脏 病 : 无 心 脏 病 者 死 亡 率 为 6%, 而 伴 有 D 脏 病 者 高 达 20%;5 动 脉 瘤 的 部 位 : 降 主 动 脉 瘤 者 死 亡 率 最 低, 弓 部 动 脉 瘤 者 死 亡 率 最 高 近 年 来, 国 内 有 数 家 医 院 报 告 升 主 动 脉 瘤 瓣 置 换 术 的 手 术 死 亡 率 再 10% 以 下, 上 海 市 胸 科 医 院 曾 手 术 4 例, 随 访 两 年 3 例 生 存 另 有 6 例 心 脏 直 视 手 术 后 并 发 升 主 动 脉 假 性 动 脉 瘤, 修 补 术 后 早 期 存 活 4 例, 其 中 1 例 动 脉 瘤 已 溃 穿 胸 壁 皮 肤, 发 生 大 出 血, 作 升 主 动 脉 破 损 修 补 术, 出 院 后 半 月 余 发 热, 胸 壁 溃 破 处 伤 口 绿 脓 杆 菌 感 染, 伴 纵 隔 脓 肿, 血 培 养 绿 脓 杆 菌 阳 性, 再 次 发 生 大 量 出 血 死 亡 长 期 存 活 3 例, 随 访 六 年 以 上 无 复 发 2 例 术 后 早 期 死 亡 患 者 均 系 绿 脓 杆 菌 性 纵 隔 感 染 溃 破 升 主 动 脉 引 起, 术 后 感 染 不 能 控 制, 再 次 大 出 血 死 亡 第 三 节 夹 层 主 动 脉 瘤 因 主 动 脉 内 膜 断 裂, 血 液 流 入 管 壁 夹 层, 形 成 血 肿 并 扩 大 者, 称 之 为 夹 层 主 动 脉 瘤 病 理 1971 年,Morgagni 首 先 描 述 这 种 具 有 特 殊 形 态 的 动 脉 瘤, 并 发 现 主 动 脉 阿 膜 有 撕 裂, 血 液 由 此 裂 口 流 入, 使 管 壁 分 离 为 两 层, 两 层 中 的 血 液 可 向 远 近 心 端 两 侧 剥 离 向 近 心 端 剥 离 者, 可 破 入 主 动 脉 瓣, 使 瓣 环 扩 大, 形 成 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ; 向 远 心 端 剥 离 者, 血 液 自 裂 口 破 人 夹 层 后, 随 血 压 高 低 及 其 他 因 素 而 构 成 夹 层 血 肿 的 范 围 一 般 而 言 i 内 膜 裂 口 位 于 升 主 动 脉 者, 夹 层 血 肿 可 局 限 于 升 弓 部, 但 亦 可 延 伸 甚 至 累 及 降 主 动 脉 ; 裂 口 位 于 峡 部 远 端 者, 则 血 肿 大 多 向 远 心 端 延 伸, 而 不 向 近 心 端 发 展 夹 层 主 动 脉 瘤 的 中 层 退 行 性 变, 可 使 管 壁 内 膜 中 层 与 外 层 间 的 粘 聚 力 有 不 同 程 度 的 减 退 在 高 速 运 动 中 突 然 停 止, 剧 烈 震 荡 或 其 他 原 因 的 作 用 可 导 致 该 处 内 膜 破 裂, 血 液 从 此 处 进 入 ; 将 管 壁 分 离 成 两 层, 形 成 夹 层 主 动 脉 瘤 ( 图 50 14) 分 随 着 病 变 的 发 展 分 离 可 局 限 于 _ 段 或 蔓 延 至 远 端 ; 亦 有 自 内 膜 再 破 人 管 内, 成 为 双 腔 主 动 脉, 此 时 临 床 症 状 可 完 全 消 失 最 坏 的 后 果, 是 夹 层 血 流 穿 破 外 层, 导 致 大 量 出 血 死 亡 分 型 夹 层 主 动 脉 瘤 可 依 府 变 范 围 分 为 三 种 I 型 : 望 卧 剥 离 ā 良 升 主 动 黼 环 延 伸 至 腹 主 动 脉 Ⅱ 型 : 剥 离 局 限 于 升 主 动 脉 或 弓 部 右 半 部 此 种 多 见 于 Marfan 综 合 征 Ⅲ 型 : 剥 离 自 右 锁 骨 下 动 脉 开 口 的 远 端, 向 远 端 延 伸 至 腹 主 动 脉 末 端 ( 图 50-15) 发 病 率 本 症 是 一 少 见 疾 患 ; 统 计 每 - 百 万 人 口 中 为 5 个, 但 实 际 上 可 能 超 出 此 数 男 女 之 比 为 5:1,80% 以 上 患 者 年 龄 为 50~70 岁, 且 大 多 数 患 者 合 并 有 高 血 压 临 床 表 现 和 诊 断 ( 一 ) 症 状 和 体 征 急 性 夹 堪 主 动 脉 瘤 的 发 病 十 分 突 然, 临 床 表 现 为 胸 背 或 腹 部 刀 害 0 样 或 撕 裂 样 锐 痛 剧 烈 疼 痛 者 往 往 出 现 休 克, 吗 啡 类 药 物 亦 常 难 制 止 疼 痛 病 变 起 始 于 升 主 动 脉 时, 症 状 类 似 心 绞 痛 ji 当 血 流 在 高 压 下 向 中 层 剥 离 时 : 割 祥 疼 痛 能 自 胸 部 传 至 腹 部 此 时 应 与 急 腹 症 相 鉴 别, 腹 部 夹 层 动 脉 瘤 极 少 有 呕 吐 腹 肌 紧 张 腹 部 压 痛 等 在 内 膜 剥 离 或 假 腔 内 高 压 血 流 作 尚 可 造 成 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 出 现 急 性 左 心 衰 竭 ; 压 迫 头 臂 分 支 冠 蝴 脉 及 肾 动 脉 和 肋 间 动 脉 的 开 口 则 可 造 成 脑 缺 氧 心 绞 痛 或 心 肌 梗 死 无 尿 及 下 肢 瘫 痪

20 ( 二 ) 实 验 室 检 查 红 细 胞 减 少, 白 细 胞 增 多 ( 三 ) 心 电 图 检 查 一 般 正 常, 如 有 高 血 压 时 可 显 示 左 心 室 高 电 压 ( 四 ) 放 射 线 检 查 胸 部 平 片 显 示 纵 隔 增 宽, 升 主 动 脉 与 弓 部 扩 大 变 形 ; 有 双 管 形 阴 影, 外 层 钙 化 影 与 主 动 脉 正 常 位 置 阴 影 距 离 较 远, 主 动 脉 壁 有 被 压 现 象 ; 弓 部 畸 形 呈 局 限 性 驼 峰 状 ; 有 时 可 伴 有 胸 膜 腔 积 液 等 逆 行 主 动 脉 造 影 能 显 示 主 动 脉 内 膜 裂 口 的 部 位 管 壁 剥 离 的 范 围 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 有 无 弓 部 分 支 和 肾 动 脉 开 口 处 是 否 受 压 以 及 夹 层 双 管 的 范 围 和 形 态 这 些 资 料 都 给 手 术 提 供 参 考 依 据 ( 五 ) 心 动 超 声 CT 和 磁 共 振 检 查 这 些 无 创 性 检 查 都 有 很 大 的 诊 断 价 值, 特 别 是 CT 或 磁 共 振 检 查 j 可 看 到 病 理 解 剖 学 具 体 情 况, 如 有 设 备 条 件, 应 优 先 选 用 对 可 疑 病 例 心 动 超 声 是 简 而 易 行 首 选 明 确 诊 断 的 方 法 治 疗 夹 层 动 脉 瘤 扩 展 可 造 成 重 要 脏 器 供 血 动 脉 开 口 的 阻 塞 或 压 迫 以 及 动 脉 瘤 破 裂 和 心 力 衰 竭 等 致 命 的 并 发 症, 预 后 也 恶 劣 1968 年,Wheat 报 告 50 例 内 科 治 疗 患 者, 急 性 期 死 亡 14%, 第 一 二 三 年 的 存 活 率 分 别 为 84%,70% 及 60%, 而 1980 年 报 告 仅 10% 存 活 三 个 月, 没 有 一 例 存 活 三 年 :1972 年 Anagnostopoulos 等 收 集 936 例,70% 在 发 病 一 周 内 死 亡,90% 死 于 三 个 月 内 相 反,DeBakey 报 告 20 多 年 来 的 手 术 资 料, 证 实 手 术 疗 法 明 显 地 改 变 了 这 种 疾 病 的 自 然 预 后 ( 一 ) 适 应 证 患 者 发 病 后, 若 血 流 动 力 学 稳 定, 无 重 要 脏 器 梗 死 或 功 能 不 全, 可 应 用 降 压 药 物 保 持 收 缩 期 在 mmHg, 同 时 严 密 观 察 心 电 图 尿 量 和 床 旁 胸 片, 了 解 纵 隔 增 宽 和 心 影 大 小 改 变 以 及 胸 膜 腔 有 否 积 液, 如 疑 有 动 脉 瘤 增 大 或 心 肌 缺 血, 应 考 虑 手 术 治 疗 若 患 者 发 病 期 有 血 流 动 力 学 功 能 不 稳 定, 应 予 积 极 处 理, 完 成 术 前 准 备 当 患 者 有 动 脉 瘤 破 裂 征 象 重 度 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 合 并 急 性 左 心 衰 竭 : 脑 缺 血 表 现 进 行 性 心 包 渗 液 增 多 或 其 他 主 动 脉 重 要 分 支 ( 如 肋 间 动 脉 肾 动 脉 ) 阻 塞, 均 应 紧 急 手 术

21 ( 二 ) 手 术 方 法 1.I 型 或 Ⅱ 型 夹 层 主 动 脉 瘤 如 病 变 局 限 于 升 主 动 脉 或 主 动 脉 弓 部 者, 需 在 体 外 循 环 心 跳 停 止 下 进 行 年 龄 较 轻 血 管 壁 较 正 常 者, 可 将 双 管 的 远 近 端 分 别 缝 成 单 层 管 后, 再 作 对 端 缝 合 这 种 方 法 除 用 于 夹 层 血 肿 范 围 较 短 的 病 例 外, 现 已 很 少 使 用, 一 般 将 病 变 切 除 后 行 人 造 血 管 移 植 术 ( 图 50-16) 若 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全, 应 施 行 升 主 动 脉 及 主 动 脉 瓣 联 合 置 换 术, 手 术 方 法 觅 本 章 第 二 节 2.Ⅲ 型 夹 层 主 动 脉 瘤 对 左 锁 骨 下 动 脉 开 口 远 端 的 夹 层 主 动 脉 瘤, 应 在 低 温 降 压 或 荔 毒 心 转 流 下, 将 主 动 脉 瘤 切 除, 并 作 人 造 血 管 移 植 术 ( 图 50-17) 某 些 高 龄 重 危 患 者 或 病 变 在 中 段 降 主 动 脉 的 患 者 可 在 阻 断 主 动 脉 下, 纵 行 切 ā 开 动 脉 瘤, 缝 扎 肋 间 动 的 开 口, 插 入 套 管 型 硬 质 人 造 血 管 j 在 动 脉 瘤 的 上 下 主 动 脉 外 用 条 带 结 扎 ; 然 后 关 闭 主 动 脉 切 口 此 方 法 较 简 便, 也 可 用 于 升 主 动 脉 段 夹 层 动 脉 瘤 但 要 备 有 这 种 特 制 的 粗 细 和 长 度 不 再 的 一 整 套 管 型 硬 质 人 造 血 管 ( 图 50 一 18), 以 便 术 中 选 用

22 曾 经 应 用 的 开 窗 手 术, 即 在 阻 断 血 流 下 将 夹 层 主 动 脉 瘤 远 端 内 膜 切 开 形 成 一 个 人 为 开 口, 使 夹 层 中 ( 即 假 腔 中 ) 的 血 流 重 人 主 动 脉 管 腔 内, 防 止 夹 层 动 脉 瘤 进 一 步 扩 大 这 种 方 法 目 前 已 很 少 应 用 预 后 和 手 术 治 疗 效 果 前 面 已 描 述 夹 层 主 动 脉 瘤 的 自 然 预 后 十 分 凶 险, 非 手 术 治 疗 的 结 果 并 不 满 意, 急 性 期 患 者 施 行 手 术 的 死 亡 率 为 稳 定 期 或 慢 性 期 的 两 倍 DeBakey 报 告, 自 1970 年 以 来 的 20 年 经 验,I 型 手 术 死 亡 率 为 20%, Ⅱ 型 为 8%,Ⅲ 型 为 16% 远 期 随 访, 五 年 总 生 存 率 为 57%, 十 年 为 32%, 二 十 年 为 5% 概 述 主 动 脉 夹 层 (aortic dissection) 指 主 动 脉 腔 内 的 血 液 通 过 内 膜 的 破 口 进 入 主 动 脉 壁 中 层 而 形 成 的 血 肿, 并 非 主 动 脉 壁 的 扩 张, 有 别 于 主 动 脉 瘤, 过 去 此 种 情 况 被 称 为 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 (aortic

23 dissecting aneurysm), 现 多 改 称 为 主 动 脉 夹 层 血 肿 (aortic dissecting hematoma), 或 主 动 脉 夹 层 分 离, 简 称 主 动 脉 夹 层 诊 断 急 起 剧 烈 胸 痛 血 压 高 突 发 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 两 侧 脉 搏 不 等 或 触 及 搏 动 性 肿 块 应 考 虑 此 症 胸 痛 常 被 考 虑 为 急 性 心 肌 梗 塞, 但 心 肌 梗 塞 时 胸 痛 开 始 不 甚 剧 烈, 逐 渐 加 重, 或 减 轻 后 再 加 剧, 不 向 胸 部 以 下 放 射, 用 止 痛 药 可 收 效, 伴 心 电 图 特 征 性 变 化, 若 有 休 克 外 貌 则 血 压 常 低, 也 不 引 起 两 侧 脉 搏 不 等, 以 上 各 点 足 资 鉴 别 近 年 来 各 种 检 查 方 法 对 确 立 主 动 脉 夹 层 很 大 帮 助, 超 声 心 动 图 CT 扫 描 磁 共 振 均 可 用 以 诊 断, 对 考 虑 手 术 者 主 动 脉 造 影 仍 甚 必 要 治 疗 措 施 一 旦 疑 及 或 诊 为 本 病, 即 应 住 院 监 护 治 疗 治 疗 的 目 的 是 减 低 心 肌 收 缩 力 减 慢 左 室 收 缩 速 度 (dv/dt) 和 外 周 动 脉 压 治 疗 目 标 是 使 收 缩 压 控 制 在 13.3~16.0kPa(100~120mmHg), 心 率 60~75 次 /min 这 样 能 有 效 地 稳 定 或 中 止 主 动 脉 夹 层 的 继 续 分 离... 当 主 动 脉 中 层 退 行 性 病 变 或 主 动 脉 内 膜 破 裂 导 致 主 动 脉 内 膜 撕 裂, 血 液 经 裂 口 进 入 主 动 脉 壁, 破 坏 中 层 并 沿 主 动 脉 走 行 将 内 膜 与 外 层 剥 离 时 称 主 动 脉 夹 层 这 种 致 命 性 疾 病 可 见 于 儿 童 期 到 90 岁 高 龄, 但 多 见 于 岁 患 者, 男 女 比 例 约 为 2:1 40 岁 以 下 的 女 性 患 者 约 半 数 发 生 于 妊 娠 期, 常 为 妊 娠 的 后 三 个 月 主 动 脉 剥 离 可 发 生 于 升 主 动 脉 至 降 主 动 脉 全 程, 有 时 可 累 及 冠 状 动 脉 及 颈 动 脉 常 伴 马 凡 氏 综 合 征 及 主 动 脉 缩 窄 等 病 变 患 者 常 伴 高 血 压 或 血 压 突 然 升 高, 发 病 有 时 与 强 烈 的 体 力 活 动 和 情 绪 紧 张 有 关 该 病 如 不 及 时 进 行 有 效 治 疗 则 死 亡 率 极 高,90% 于 一 年 内 死 亡 [ 症 状 体 症 ] 1. 突 发 剧 烈 疼 痛, 呈 撕 裂 样 刀 割 样 或 刀 刺 样, 可 位 于 前 胸 肩 胛 部 或 颈 颌 部, 疼 痛 可 随 剥 离 径 路 相 应 转 移 2. 大 汗 淋 漓 恐 惧 忧 虑, 恶 心 呕 吐 或 昏 厥 3. 可 有 充 血 性 心 衰 脑 血 管 意 外 截 瘫 4. 常 呈 休 克 状 态, 而 血 压 常 常 升 高, 脉 搏 异 常, 可 消 失 减 弱 或 呈 重 脉 5. 心 脏 或 胸 背 部 可 闻 及 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 [ 诊 断 依 据 ] 1. 可 有 马 凡 氏 综 合 征 动 脉 硬 化 和 高 血 压 或 创 伤 史, 发 病 时 多 有 特 发 性 剧 烈 胸 痛, 有 撕 裂 感, 向 剑 突 或 向 上 腹 部 放 射, 硝 酸 甘 油 不 能 缓 解 2. 有 时 头 昏 昏 厥 单 个 或 多 个 肢 体 低 血 压, 脉 搏 细 弱 或 无 脉 3. 心 脏 及 ( 或 ) 胸 背 部 可 听 到 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 4. 超 声 心 动 图 可 见 主 动 脉 根 部

24 扩 张 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全, 主 动 脉 壁 有 分 层 表 现 5. 主 动 脉 造 影 可 显 示 夹 层 动 脉 瘤 的 部 位 和 范 围 [ 治 疗 原 则 ] 1. 扩 张 血 管, 抑 制 心 脏 收 缩, 以 降 低 血 压 及 左 心 室 射 血 速 度 2. 急 性 近 端 剥 离 及 有 并 发 症 者 尽 快 手 术 治 疗 [ 疗 效 评 价 ] 1. 治 愈 : 经 手 术 治 疗 后, 症 状 和 体 征 消 失, 伤 口 愈 合, 无 重 要 并 发 症 或 后 遗 症 2. 好 转 : 经 内 科 或 手 术 治 疗 后, 症 状 和 体 征 减 轻, 无 重 要 并 发 症 或 后 遗 症 3. 未 愈 : 经 内 科 或 手 术 治 疗 后, 症 状 和 体 征 无 改 善 或 加 重, 出 现 严 重 并 发 症 或 后 遗 症 [ 专 家 提 示 ] 该 病 发 病 较 突 然, 病 情 重 且 发 展 快, 好 发 于 岁 的 有 高 血 压 病 史 的 男 性 及 妊 娠 后 期 的 40 岁 以 下 的 妇 女, 故 该 组 人 群 的 高 血 压 患 者 应 积 极 有 效 地 控 制 血 压 一 旦 出 现 剧 烈 胸 背 或 腰 腹 部 痛 应 及 时 就 医, 不 可 延 误 诊 治 时 机 该 病 除 少 数 情 况 外, 内 科 保 守 治 疗 效 果 差, 经 检 查 确 定 需 手 术 时, 应 尽 早 手 术