Bupa Civil Servants Health Insurance Scheme 保 柏 公 務 員 醫 療 保 障 計 劃 Schedule of Benefits 保 障 金 額 表 Effective from 1 July 016 自 016 年 7 月 1 日 起 生 效 3 C C

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1 Bupa Civil Servants Health Insurance Scheme 保 柏 公 務 員 醫 療 保 障 計 劃 Schedule of Benefits 保 障 金 額 表 Effective from 1 July 016 自 016 年 7 月 1 日 起 生 效 A Hospital and Surgical Benefit 1 1 住 院 及 手 術 保 障 Reimbursement percentage 賠 償 率 Maximum Limit per Member (HK$) 每 位 會 員 最 高 賠 償 額 ( 港 幣 ) Plan 計 劃 1 Private 私 家 房 Option 選 擇 1 Option 選 擇 100% 80% Plan 計 劃 Semi-private 半 私 家 房 Option 選 擇 1 Option 選 擇 100% 80% Plan 計 劃 3 Ward 大 房 Option 選 擇 1 Option 選 擇 100% 80% 1 Room and Board (Maximum 18 days each Contract Year) 住 房 及 膳 食 費 ( 每 合 約 年 度 最 多 18 日 ) 每 日,500 each day 每 日 1,360 each day 每 日 680 each day Miscellaneous Hospital Services (Each Contract Year) 住 院 雜 費 ( 每 合 約 年 度 計 ) 31,500 0,500 13,00 3 Private Nursing (Maximum 91 days each Contract Year) 私 家 看 護 費 ( 每 合 約 年 度 最 多 91 日 ) Nursing services during Hospital Confinement or at home after discharge from Hospital rendered by a Qualified Nurse, subject to written referral from the attending Registered Medical Practitioner 經 主 診 註 冊 西 醫 書 面 轉 介 下 由 合 資 格 護 士 於 住 院 期 間 或 出 院 後 在 家 中 提 供 之 護 理 服 務 每 日 60 each day 每 日 410 each day 每 日 40 each day 4 Surgeon and Attendance Fees (For surgical case only) (Each operation) 外 科 醫 生 費 及 巡 房 費 ( 只 適 用 於 外 科 手 術 )( 每 次 手 術 計 ) Complex 複 雜 Major 大 型 Intermediate 中 型 Minor 小 型 66,000 40,900 16,380 5,460 44,500 9,000 11,950 4,770 31,00,800 8,900 3,800 5 Anaesthetist s Fees (Each operation) 麻 醉 科 醫 生 費 ( 每 次 手 術 計 ) Complex 複 雜 Major 大 型 Intermediate 中 型 Minor 小 型 0,000 10,900 4,360,180 1,700 7,700 3,30 1,310 9,480 6,050,400 1,180 6 Operating Theatre Fees (Each operation) 手 術 室 費 用 ( 每 次 手 術 計 ) Complex 複 雜 Major 大 型 Intermediate 中 型 Minor 小 型 0,800 11,450 4,50,310 13,00 8,180 3,360 1,390 10,000 6,380,500 1,50 7 In-patient Physician s Fees (For non-surgical case only) (Maximum 91 days each Contract Year) 住 院 醫 生 巡 房 費 ( 只 適 用 於 非 手 術 治 療 ) ( 每 合 約 年 度 最 多 91 日 ) 每 日 1,930 each day 每 日 910 each day 每 日 50 each day 8 In-patient Specialist s Fees (Each Contract Year) 住 院 專 科 醫 生 費 ( 每 合 約 年 度 計 ) Subject to written referral from the attending Registered Medical Practitioner (except for services performed by pathologist, radiologist or Physiotherapist during Hospital Confinement) 須 獲 主 診 註 冊 西 醫 以 書 面 轉 介 ( 病 理 學 家 放 射 學 家 及 物 理 治 療 師 在 住 院 期 間 所 提 供 之 服 務 除 外 ) 9,400 3,100 1,70 9 Post-hospitalisation Out-patient Care (Each Contract Year) 出 院 後 之 門 診 護 理 ( 每 合 約 年 度 計 ) Including all related post-hospitalisation follow-up visits on an out-patient basis within six weeks after discharge from Hospital 包 括 出 院 後 6 星 期 內 所 有 與 住 院 治 療 有 關 之 跟 進 療 程 門 診 費 用 4,150,300 1,510 B Supplementary Major Medical Benefit (Optional) 附 加 醫 療 保 障 ( 自 選 保 障 ) Plan 計 劃 1 Private 私 家 房 Option 選 擇 1 Option 選 擇 Option 選 擇 1 Option 選 擇 Option 選 擇 1 Option 選 擇 Deductible (For each claim) 墊 底 費 ( 每 次 索 償 ) 500 1, , ,500 Reimbursement percentage 賠 償 率 80% Maximum Limit (Each Contract Year) 最 高 賠 償 額 ( 每 合 約 年 度 計 ) 180,000 13,000 66,000 Apply after any item of Section A1 to A8 under Hospital and Surgical Benefit is exhausted Applicable to hospitalisation in Hong Kong only This Benefit will not be payable for Hospital Confinement in class of suite / VIP / deluxe room of a Hospital Adjustment factors for room upgrade will be applied if Member is hospitalised not in accordance with plan level: - From Semi-private Room to Private Room : 50% - From Ward to Semi-private Room : 50% - From Ward to Private Room : 5% 必 須 於 住 院 及 手 術 保 障 下 A1 至 A8 任 何 一 項 已 耗 盡 後 才 適 用 只 適 用 於 香 港 之 住 院 治 療 此 保 障 不 會 就 入 住 總 統 套 房 / 貴 賓 房 / 豪 華 房 的 住 院 費 用 作 出 賠 償 如 會 員 住 院 時 並 非 根 據 原 有 之 計 劃 住 房, 保 障 額 將 因 應 升 級 住 房 而 作 出 調 整 : - 半 私 家 房 至 私 家 房 : 50% - 大 房 至 半 私 家 房 : 50% - 大 房 至 私 家 房 : 5% Plan 計 劃 Semi-private 半 私 家 房 Plan 計 劃 3 Ward 大 房 MP191/3/0716/3.5K Printed on recycled paper 以 再 造 紙 印 刷

2 Bupa Civil Servants Health Insurance Scheme 保 柏 公 務 員 醫 療 保 障 計 劃 Schedule of Benefits 保 障 金 額 表 Effective from 1 July 016 自 016 年 7 月 1 日 起 生 效 3 C Clinical Benefit (Optional) 3 門 診 保 障 ( 自 選 保 障 ) Reimbursement percentage 賠 償 率 Maximum Limit per Member (HK$) 每 位 會 員 最 高 賠 償 額 ( 港 幣 ) Plan 計 劃 1 Plan 計 劃 Plan 計 劃 3 75% 1 General Practitioner (Consultation fee only) 普 通 科 醫 生 ( 只 限 診 症 費 ) 每 次 340 each visit 每 次 0 each visit 每 次 155 each visit Specialist (Consultation fee only) 專 科 醫 生 ( 只 限 診 症 費 ) Subject to written referral from a Registered Medical Practitioner 須 獲 註 冊 西 醫 書 面 轉 介 每 次 630 each visit 每 次 440 each visit 每 次 310 each visit 3 Home Consultation (Consultation fee only) 家 中 應 診 ( 只 限 診 症 費 ) 每 次 660 each visit 每 次 460 each visit 每 次 310 each visit 4 Physiotherapist (Treatment fee only) 物 理 治 療 師 ( 只 限 診 療 費 ) Subject to written referral from a Registered Medical Practitioner 須 獲 註 冊 西 醫 書 面 轉 介 每 次 60 each visit 每 次 430 each visit 每 次 300 each visit 5 Chiropractor (Treatment fee only) 脊 醫 ( 只 限 診 療 費 ) Subject to written referral from a Registered Medical Practitioner 須 獲 註 冊 西 醫 書 面 轉 介 每 次 60 each visit 每 次 430 each visit 每 次 300 each visit 6 Prescribed Western Medication (Each Contract Year) 醫 生 處 方 西 藥 ( 每 合 約 年 度 計 ) Medically Necessary Western Medication prescribed by a Registered Medical Practitioner and obtained at a legitimate source 經 由 註 冊 西 醫 處 方 並 由 合 法 來 源 取 得 之 醫 療 必 需 西 藥 費 用 4,150,700 1,750 7 Diagnostic Imaging and Laboratory Tests (Each Contract Year) 診 斷 影 像 及 化 驗 ( 每 合 約 年 度 計 ) Subject to written referral from a Registered Medical Practitioner 須 獲 註 冊 西 醫 書 面 轉 介,830 1,600 1,300 D Bupa Worldwide Assistance Programme (Optional) (Each Contract Year) 保 柏 國 際 援 助 計 劃 ( 自 選 保 障 )( 每 合 約 年 度 計 ) Provides admission deposit in the event of hospitalisation overseas and in Mainland China, unlimited cover for emergency medical evacuation and repatriation, and an extra hospital benefit of HK$10,000 after repatriation to Hong Kong. A 4-hour hotline for travel, medical or legal information and assistance is also available. 提 供 海 外 及 國 內 住 院 按 金 墊 支 服 務, 全 數 支 付 緊 急 醫 療 運 送 費 用 及 送 返 香 港 後 高 達 港 幣 1 萬 元 的 額 外 住 院 保 障, 並 設 有 4 小 時 熱 線 提 供 旅 遊 醫 療 或 法 律 資 訊 及 支 援 Notes 附 註 : 1 Clinical Operation or Day Case Surgery, if eligible, will be paid under Hospital and Surgical Benefit. Clinical Operation and Day Case Surgery mean Medically Necessary surgical procedures which may be carried out at a clinic or day-case unit of a Hospital by a Registered Medical Practitioner and a stay in Hospital is not required, provided that the surgical procedure is classified as such by Bupa. A referral letter is valid for the same or related medical condition for six months from the issue date. Another referral letter is required for treatment of a new or unrelated medical condition. 3 Number of visits per Contract Year for items C1 - C5 above is 50 in total and is subject to a maximum of one visit per item per day and 15 visits each medical condition per year. 1 合 資 格 之 診 所 手 術 或 日 症 手 術, 將 於 住 院 及 手 術 保 障 下 賠 償 診 所 手 術 及 日 症 手 術 指 註 冊 西 醫 於 診 所 或 醫 院 日 症 房 進 行 之 醫 療 必 需 手 術 而 無 必 要 留 院, 但 該 等 手 術 須 獲 保 柏 分 類 為 診 所 手 術 或 日 症 手 術 會 員 可 在 轉 介 信 發 出 日 起 計 6 個 月 內, 就 相 同 或 相 關 病 症 使 用 該 轉 介 信 若 須 診 治 全 新 或 不 相 關 的 病 症, 則 須 提 交 新 的 轉 介 信 3 每 一 合 約 年 度 內 有 關 上 文 C1 至 C5 項 之 診 治 次 數 合 共 為 50 次, 每 一 項 目 以 每 日 一 次 診 治 為 限, 而 每 一 病 症 以 每 年 15 次 為 限 Remark 注 意 事 項 : No Hospital and Surgical Benefit nor Supplementary Major Medical Benefit will be paid for any expenses in respect of Hospital Confinement, Clinical Operation or Day Case Surgery incurred by: - Any medical condition occurring within 180 days from the Coverage Commencement Date (except for accidental injury); - Cataracts, endometriosis, tumours (except skin), diseased tonsils requiring surgery, hemorrhoids, hyperthyroidism, pathological abnormalities of nasal septum or turbinates and sinus conditions requiring surgery within 1 months from the Coverage Commencement Date. If a Member enrols for this scheme and applies for a higher benefit level or additional benefit items within two years after the termination of the Benefits, such new Application will be subject to Bupa's underwriting and may not be accepted. If you upgrade the benefit level upon renewal, your medical expenses of any illness or injury occurred before such upgrade are payable in accordance with the previous benefit level. We guarantee membership transfer to the Hospital and Surgical Benefit of Bupa CarePro or Bupa Care Kid Health Insurance Scheme at ward level once your employment terminates. If you have been enrolled in the same benefit level for more than two years immediately before your transfer, we guarantee to transfer your membership at the same benefit level. If you apply for an upgrade of your benefit level or optional benefits under Bupa CarePro or Bupa Care Kid including Full Cover Benefit, Supplementary Major Medical Benefit, Hospital Cash Benefit or Clinical Benefit, your Application will be subject to underwriting approval by Bupa. Please refer to the terms of Health Insurance Contract of Bupa Civil Servants for more information. 住 院 及 手 術 保 障 與 附 加 醫 療 保 障 在 以 下 情 況 將 不 獲 賠 償 : - 於 保 障 開 始 日 後 180 天 內 任 何 因 疾 病 而 引 致 之 住 院 診 所 手 術 或 日 症 手 術 之 費 用 ( 因 意 外 導 致 之 費 用 除 外 ); - 於 保 障 開 始 日 後 首 1 個 月 內 發 生 之 下 列 疾 病 : 白 內 障 子 宮 內 膜 組 織 形 成 異 位 腫 瘤 ( 皮 膚 除 外 ) 扁 桃 體 切 除 手 術 痔 瘡 甲 狀 腺 功 能 亢 進 鼻 中 隔 或 鼻 甲 之 病 理 異 常 及 須 動 手 術 之 竇 病 症 如 會 員 在 保 障 終 止 後 兩 年 內 重 新 申 請 此 計 劃 並 投 保 更 高 保 障 級 別 或 增 選 其 他 保 障 項 目, 該 新 申 請 須 經 保 柏 核 保, 有 可 能 不 獲 批 核 如 您 在 續 保 時 提 升 保 障 等 級, 所 有 在 提 升 保 障 前 已 患 傷 病 的 醫 療 費 用 將 按 之 前 的 保 障 等 級 作 賠 償 在 您 離 職 後, 保 柏 保 證 會 籍 可 轉 移 至 保 柏 卓 康 健 或 保 柏 童 康 健 ( 新 合 約 ) 的 住 院 及 手 術 保 障 大 房 級 別 如 在 轉 移 會 籍 前 在 同 一 保 障 級 別 連 續 受 保 兩 年 或 以 上, 新 合 約 便 可 轉 移 至 與 保 柏 公 務 員 計 劃 相 等 級 別 的 住 院 及 手 術 保 障 如 選 擇 提 升 保 障 級 別, 或 選 擇 新 合 約 的 自 選 保 障 包 括 全 數 賠 償 保 障 附 加 醫 療 保 障 住 院 現 金 保 障 或 門 診 保 障, 均 須 經 保 柏 核 保, 有 關 詳 情 請 參 閱 保 柏 公 務 員 醫 療 保 險 合 約 之 條 款 Bupa (Asia) Limited 保 柏 ( 亞 洲 ) 有 限 公 司 Address: 18/F, Berkshire House, 5 Westlands Road, Quarry Bay, Hong Kong 地 址 : 香 港 魚 涌 華 蘭 路 5 號 克 大 廈 18 樓 Telephone 電 話 : (85) Facsimile 傳 真 : (85) Website 網 址 : Bupa Hong Kong MP191/3/0716/3.5K Printed on recycled paper 以 再 造 紙 印 刷

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8 The World of Bupa 環 球 保 柏 Bupa Group o Established in the UK in o Leading international healthcare group serving 3 million customers in more than 190 countries. o Diversified healthcare services include health insurance, hospitals, primary care and dental centres, workplace health services, home healthcare, health assessments, chronic disease management services, nursing and residential care for elderly people. o With no shareholders, we invest our profits to provide more and better healthcare and fulfill our purpose of longer, healthier, happier lives. Bupa s presence in Hong Kong Bupa is a leading provider in healthcare funding and provision with two independent units, Bupa Hong Kong and Quality HealthCare. Bupa Hong Kong o Health insurance specialist since o Expertise in healthcare has gained the trust of more than 400,000 individuals and more than 3,00 companies. o Recommended by the Hong Kong Government to provide health insurance to civil servants for 0 consecutive years. o Offers a wide choice of doctors with one of the largest provider networks in Hong Kong. Quality HealthCare o A leading private medical network in Hong Kong and has become part of Bupa group since October 013. o Services span across diagnostics, primary healthcare and day-care specialties. o Network of 100 multi-specialty centres and approximately 500 affiliated clinics offering Western Medicine, Traditional Chinese Medicine, Diagnostics & Imaging, Dental, Physiotherapy and other healthcare services. 保 柏 集 團 o 於 1947 年 在 英 國 成 立 o 領 先 於 同 業 的 國 際 醫 療 保 健 集 團, 在 全 球 190 多 個 國 家 為 3,00 萬 名 客 戶 服 務 o 提 供 多 元 化 的 醫 療 保 健 服 務, 包 括 醫 療 保 險 醫 院 服 務, 基 層 醫 護 及 牙 科 護 理 中 心 職 場 健 康 家 居 醫 療 護 理 健 康 評 估 慢 性 疾 病 管 理 服 務 看 護 服 務 及 長 者 家 居 護 理 服 務 o 我 們 不 設 股 東, 因 此 可 將 所 有 盈 餘 投 資 於 業 務 當 中, 以 提 供 更 廣 及 更 佳 的 醫 療 保 健 服 務, 實 踐 我 們 活 出 更 長 壽 更 健 康 和 更 愉 快 人 生 的 目 標 保 柏 於 香 港 的 業 務 保 柏 透 過 旗 下 兩 間 獨 立 營 運 的 公 司 - 保 柏 香 港 及 卓 健 醫 療, 為 市 民 提 供 醫 療 保 險 及 醫 療 保 健 服 務, 兩 者 皆 具 領 導 地 位 保 柏 香 港 o 於 1976 年 成 立, 為 本 港 醫 療 保 險 專 家 o 專 業 醫 療 保 險 服 務 為 超 過 40 萬 名 會 員 及 超 過 3,00 間 公 司 所 信 賴 o 連 續 0 年 獲 香 港 政 府 推 薦, 為 本 港 公 務 員 提 供 醫 療 保 險 o 擁 有 龐 大 的 本 港 醫 療 網 絡, 給 您 更 多 醫 生 選 擇 卓 健 醫 療 o 香 港 領 先 的 私 營 醫 療 中 心 聯 網 服 務 商, 於 013 年 10 月 正 式 加 入 保 柏 o 服 務 涵 蓋 診 斷 基 層 保 健 及 日 症 專 科 服 務 o 透 過 100 間 綜 合 醫 療 中 心 及 近 500 間 聯 營 診 所, 提 供 西 醫 中 醫 放 射 診 斷 牙 科 物 理 治 療 及 其 他 保 健 服 務 Professionals are standing by We are here for you at all times, offering utmost peace of mind. 4/7 Customer Care helpdesk o 4/7 Customer Care helpdesk operates 4 hours every day, with a live person to directly answer your queries. Health Coaching Services o 4/7 Healthline is staffed with a team of qualified nurses and healthcare professionals, supported by doctors t, providing assistance and guidance to your symptoms, diagnoses and treatment options. o A dedicated Care Manager can be in touch with you to follow up on your claims, and can make a courtesy call or visit, with your consent, when you are admitted into a local private hospital. o We provide other health coaching services such as second medical opinion, doctor referrals, as well as a qualified nurse to support you throughout your treatment and recovery. t Doctors will be available during schedule office hours to support the nurses for answering enquiries. Office hours: Mon Fri, from 9am to 7pm (Hong Kong time), except public holidays. 醫 生 會 於 辦 公 時 間 內 支 援 護 士 解 答 問 題 辦 公 時 間 為 星 期 一 至 五, 上 午 9 時 至 下 午 7 時 ( 香 港 時 間 ), 公 眾 假 期 除 外 專 業 團 隊 隨 時 候 命 只 要 您 有 需 要, 任 何 時 候 我 們 都 提 供 協 助, 讓 您 完 全 放 心 4 小 時 客 戶 服 務 專 線 o 4 小 時 客 戶 服 務 專 線 由 專 人 每 天 4 小 時, 即 時 解 答 您 的 查 詢 保 柏 健 康 支 援 服 務 o 4 小 時 健 康 專 線 由 合 資 格 護 士 及 健 康 管 理 團 隊 為 您 提 供 協 助 及 指 導, 助 您 了 解 病 徵 診 斷 及 治 療 方 案, 背 後 更 有 醫 生 作 為 顧 問 t o 健 康 顧 問 可 與 您 緊 密 聯 絡, 跟 進 您 的 索 償 ; 當 您 入 住 本 港 私 家 醫 院 時 並 得 到 您 的 同 意 下, 我 們 可 前 往 醫 院 探 望 您 或 致 電 慰 問 o 我 們 亦 可 提 供 其 他 健 康 支 援 服 務 如 第 二 醫 療 意 見 醫 生 轉 介, 以 及 合 資 格 護 士 可 在 您 治 療 和 康 復 期 間 全 程 提 供 協 助 Notes 附 註 o The use of Health Coaching Services is free of charge. If the services suggested by us are not covered under Bupa Civil Servants Health Insurance Scheme, you will be responsible for the fees incurred. o Availability of the above services is dependent on room level. Ward level members can only access 4/7 Customer Care helpdesk and 4/7 Healthline. Care Manager will support you in the event of cancer or heart disease. o 使 用 保 柏 健 康 支 援 服 務 並 不 需 額 外 費 用 若 我 們 建 議 的 服 務 不 在 保 柏 公 務 員 醫 療 保 障 計 劃 之 賠 償 範 圍 內, 您 便 須 支 付 有 關 費 用 o 會 員 是 否 可 享 用 以 上 的 服 務 視 乎 投 保 的 病 房 級 別 而 定 投 保 大 房 級 別 的 會 員 只 可 享 4 小 時 客 戶 服 務 專 線 及 4 小 時 健 康 專 線 服 務, 而 健 康 顧 問 將 於 會 員 患 上 癌 症 或 心 臟 病 時 提 供 協 助 4

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