日本手外科学会 専門医記録 日本手外科学会専門医更新認定申請書 一般社団法人日本手外科学会理事長殿 様式 2-1 私は 日本手外科学会認定手外科専門医制度による資格更新をしたく 必要書類ならびに 審査料を添えて申請いたします 入会年月日 ( 西暦 ) 1 フリガナ テゲカ 記入日 20

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1 専門医更新認定申請書 一般社団法人理事長殿 様式 -1 私は 認定手外科専門医制度による資格更新をしたく 必要書類ならびに 審査料を添えて申請いたします 入会年月日 ( 西暦 ) 1 フリガナ 1456 テゲカ 記入日 014 年 10 月 6 日 タロウ 氏名 ( 記名捺印 ) 手外科 太郎 印 性別 男 生年月日 ( 西暦 ) 1980 年 1 月 1 日 名称 日本病院 部署 役職 整形外科 医員 郵便番号 勤務先 所在地東京都千代田区 1 電話番号 FX 番号 taro.tegeka@nihon-hp.or.jp 郵便番号 自宅 住所東京都千代田区麹町 5-1 電話番号 医籍登録番号 < 各専門医資格 > 日本整形外科学会 日本形成外科学会 取得年月日 ( 西暦 ) 008 年 1 月 1 日専門医番号 取得年月日 ( 西暦 ) 1999 年 4 月 1 日専門医番号 取得年月日 ( 西暦 ) 010 年 4 月 1 日専門医番号 1. 引き続いての 5 年間 (60 ヶ月 ) 会員であること. 必須 : 専門医資格関連の連絡は原則として で行いますので必ずご記入ください. 基盤学会の専門医であることが条件です 資格を保有していない場合は無しと記入

2 施設一覧表様式 - 施設在籍開始日 在籍終了日 000 年 04 月 01 日 1 日本病院 01 年 11 月 01 日 施設名称 最近 5 年間に所属していた施設を記入

3 診療実績証明書様式 - 一般社団法人 理事長殿 下記の者は 当施設において下記期間に診療の実績を有することを証明する 氏名 手外科 太郎 診療開始日 ( 西暦 ) 診療終了日 ( 西暦 ) 000 年 04 月 01 日 01 年 11 月 01 日 施設 ( 様式 - の ) 1 施設名研修施設種別郵便番号所在地電話番号 FX 番号 日本病院基幹 東京都千代田区 期間 : 在籍中の場合は 記入日をご記載ください 最近 5 年間に勤務した様式 -: 施設一覧表に記載されたすべての施設の証明書が必要です 署名日 014 年 10 月 15 日 施設責任者 ( 院長などの ) 署名 大学病院の場合は 診療科の教授 所属 役職 日本病院 院長 氏名 ( 署名捺印 ) 日本一郎 印

4 一覧表 (1/6) 様式 -4-1 施設 加療年月 ( 西暦 ) 性別 年齢 年 1 月女 55 橈骨遠位端骨折 診断名 年間で 150 が必要

5 一覧表 (/6) 様式 -4- 施設 加療年月 ( 西暦 ) 性別 年齢 診断名 年間で 150 が必要

6 一覧表 (/6) 様式 -4- 施設 加療年月 ( 西暦 ) 性別 年齢 診断名 年間で 150 が必要

7 一覧表 (4/6) 様式 -4-4 施設 加療年月 ( 西暦 ) 性別 年齢 診断名 年間で 150 が必要

8 一覧表 (5/6) 様式 -4-5 施設 加療年月 ( 西暦 ) 性別 年齢 診断名 年間で 150 が必要

9 一覧表 (6/6) 様式 -4-6 施設 加療年月 ( 西暦 ) 性別 年齢 診断名 年間で 150 が必要

10 学会 教育研修会参加単位一覧表様式 -5 年月日 ( 西暦 ) 学会 教育研修会名称 年 4 月 17 日 教育研修単位講演 学会参加単位 第 51 回学術集会 1 8 手外科学術集会参加 008 年 6 月 日 第 4 回日本骨折治療学会 年 04 月 17 日 第 5 回学術集会 年 10 月 日 第 6 回マイクロサジャリー学会学術集会 年 04 月 16 日 第 5 回学術集会 年 04 月 16 日 第 5 回学術集会 年 04 月 16 日 第 5 回学術集会 年 05 月 9 日第 8 回日本整形外科学会学術集会 年 05 月 9 日 第 8 回日本整形外科学会学術集会 年 09 月 18 日 第 回手外科外傷研究会 年 06 月 04 日 第 17 回 Web 春期教育研修会 年 06 月 04 日 年 08 月 19 日 第 17 回 Web 春期教育研修会 震災復興支援第 54 回サテライトシンポジウム 年 09 月 01 日第 18 回秋期教育研修会 1 日目 年 09 月 0 日第 18 回秋期教育研修会 日目 専門医制度細則第 4 章第 10 条 () 以下に定める研修実績を有すること 1 直近通算 5 年間に, 本学会学術集会に 回以上参加していること 直近通算 5 年間に本学会が認定する教育研修講演を受講し,50 単位以上取得していること. 但し, 必要単位の 1/ を限度に自己申告により, 学会発表, 論文発表, 学会又は研究会参加などで単位を取得することができる. なお, 取得単位換算は, 第 5 条第 5 号 1(Ⅴ) に定める基準による. 計 必要数 単位単位回 日本手外科 : 学術集会参加の場合に 印を記入 記入欄が不足する場合は コピーしてお使いください 学術集会 :8 単位 日本医学会総会 日本整形外科学会学術総会及び基礎学術集会 日本形成外科学会学術集会及び基礎学術集会 日本マイクロサージャリー学会学術集会 日本肘関節学会 東日本手外科研究会 中部日本手外科研究会 4 単位 九州手外科研究会 単位 その他の手外科関連国内学会 研究会

11 学会発表一覧表様式 -6 年月日 学会名 演題名 単位 年 04 月 16 日 第 5 回学術集会 舟状骨骨折の分類と治療方針 主演者に限る 専門医制度細則第 章第 5 条 (8) Ⅴ). 学会発表 ( 主演者に限る ) 0 計 学術集会 日本医学会総会 日本整形外科学会学術総会及び基礎学術集会 日本形成外科学会学術集会及び基礎学術集会 日本マイクロサージャリー学会学術集会 日本肘関節学会 日本末梢神経学会 単位 手外科に関する発表

12 論文発表一覧表様式 -7 年月日 題名 雑誌名 ( 巻号頁 ) 単位 年 0 月 0 日 手根骨壊死に対する血行再建術 011 年 01 月 4 日 舟状骨骨折の病態 日本整形外科学会雑誌第 5 巻第 1 号 4 主著に限る 専門医制度細則第 章第 5 条 (8)1(Ⅴ). 論文発表 ( 主著に限る ) 10 雑誌 : 単位 査読制度のある国内雑誌での手外科に関する論文 :1 単位 査読制度のある外国雑誌での手外科に関する論文 : 単位 計 4 講演一覧表 年月日 学会名 演題名 単位 年 08 月 19 日 震災復興支援第 54 回サテライトシンポジウム 末梢神経 の主催する教育研修会での講演 : 単位 の認定する教育研修講演 :1 単位 計

13 第 回定例理事会資料 研修カリキュラム対応疾患一覧表 (1/6) 様式 -8-1 研修カリキュラム Ⅰ. 皮膚 皮下組織 筋腱 基準コード数 1) 基礎 C 上肢の発生 解剖 生理 病態 再生 ( 筋 腱 皮膚 爪 ) ) 診察法 検査 手術と保存療法の選択 手技 皮切 創傷処理 ( ブラッシング, 洗浄, デブリドマン ) 創閉鎖法 ( 一次縫合 植皮 ( 人工皮膚を含む ) 皮弁( 局所皮弁 遠隔皮弁 遊離皮弁 )) ) 医療倫理 医療安全 1-0 4) 皮膚 皮下組織の損傷 ) 腱損傷 (1) 屈筋腱損傷 腱縫合 腱移植 ( 人工腱手術も含む ) 腱移行 4 腱剥離 () 伸筋腱損傷 腱縫合 腱移植 腱移行 4 腱剥離 5 腱性槌指 6 外傷性ボタン穴変形 7 (MP 関節部 ) 伸筋腱脱臼 8 尺側手根伸筋腱脱臼 6) 筋損傷 ) 末梢神経損傷 障害 (1) 麻痺手の再建 B Tetraplegic hand 正中神経高位麻痺 低位麻痺 尺骨神経高位麻痺 低位麻痺 4 橈骨神経高位麻痺 低位麻痺 5 混合神経麻痺 ( 腕神経叢麻痺 分娩麻痺を含む ) 8) 循環障害 (1) コンパートメント症候群 B ) 四肢先天異常 (1) 先天異常の分類 ( 修飾分類 Swanson 分類 ) C () 横軸形成障害 ( 合短指症 ) B () 長軸形成障害 ( 橈側列形成障害 尺側列形成障害 ) C (4) 分化障害 ( 風車翼手 屈指症 Kirner 変形 ) C (5) 重複 ( 母指 小指多指症 ) (6) 指列誘導障害 ( 合指症 裂手 裂足症 ) (7) 過成長 ( 巨指症 ) C (8) 低成長 C (9) 絞扼輪症候群 B (10) 症候群の部分症 C (11) その他の形成障害 ( 筋腱や爪甲など ) C ) 炎症性疾患 (1) 化膿性炎症指尖部化膿 ( 爪郭炎 ( 爪側炎 爪基部炎 ) 指腹部皮下膿瘍( ひょ 1 う疽 ) 爪下膿瘍) 手掌部化膿 (Parona 腔 mid-palmar thenar space) 化膿性屈筋腱腱鞘炎 4 結核性屈筋腱腱鞘炎 5 非結核性抗酸菌症性腱鞘炎 7 壊死性筋膜炎研修基準 : 術者 指導者として手術 処置することができる項目 B: 助手として手術 処置を経験しておくべき項目 C: 知識として修得すべき項目

14 第 回定例理事会資料 研修カリキュラム対応疾患一覧表 (/6) 様式 -8- Ⅰ. 皮膚 皮下組織 筋腱 ( 続き ) 10) 炎症性疾患 () 非化膿性炎症 1 狭窄性腱鞘炎 ( 弾発指 de Quervain 病 尺側手根伸筋腱腱鞘炎 ) 腱炎 腱周囲炎 腱付着部炎 ( 腱交差症候群 石灰沈着性腱炎 上腕 骨外側上顆炎 上腕骨内側上顆炎 ) その他 () 関節リウマチ 1 屈筋 伸筋腱腱鞘滑膜切除 指変形 ( スワンネック変形 ボタン穴変形 MP 関節偏位 ) 11) 腫瘍及び類似疾患 (1) 良性軟部腫瘍 1 腱鞘巨細胞腫 その他 ( 類皮嚢腫 類上皮嚢腫 脂肪腫 線維腫 デスモイドなど ) () 悪性腫瘍 () 腫瘍類似疾患 1 ガングリオン 粘液嚢腫 結節性筋膜炎 4 好酸球性肉芽腫 (4) 骨系統疾患 1) 拘縮 (1) 皮膚性拘縮 () 筋 腱性拘縮 () 瘢痕拘縮 ( 外傷 熱傷などによる 肥厚性瘢痕 ケロイドなど含む ) (4)Dupuytren 拘縮 (5) 阻血性拘縮 1 Volkmann 拘縮 手局所性拘縮 1) 特殊な外傷 研修カリキュラム 基準 コード 数 C C B 1-1- B C (1) 高圧注入損傷 C () 熱傷 B 1-1- () 熱圧挫傷 C 1-1- (4) 電撃傷 C (5) 化学損傷 C (6) 咬創 (7) 皮膚剥脱創 B (8) 爪損傷 (9) 凍傷 B (10) その他 C ) 難治性潰瘍 C ) 皮膚 皮下組織 筋腱に対するマイクロサージャリー (1) 基本手技 血管吻合 ( 静脈移植を含む ) 神経縫合 ( 神経移植を含む ) () 有茎 遊離組織移植 ( 外傷 腫瘍切除後の再建 ) 皮弁 複合組織 16) 皮膚 皮下組織 筋腱に対する内視鏡下治療 17) 皮膚 皮下組織 筋腱に対する保存治療 リハビリテーション 装具 1 評価法 理学療法 ( 拘縮の予防 除去 筋力強化など ) 作業療法 ( 運動療法 ( 巧緻動作訓練など ) 知覚再教育) 4 装具療法研修基準 : 術者 指導者として手術 処置することができる項目 B: 助手として手術 処置を経験しておくべき項目 C: 知識として修得すべき項目 B C

15 第 回定例理事会資料 研修カリキュラム対応疾患一覧表 (/6) 様式 -8- 研修カリキュラム Ⅱ. 神経 血管 リンパ管 基準コード数 1) 基礎 C 上肢の発生 解剖 生理 病態 再生 ( 末梢神経 血管 リンパ管 ) ) 診察法 検査 手術と保存療法の選択 手技 -0 1 皮切 創傷処理 ( ブラッシング 洗浄 デブリドマン ) 創閉鎖法 ( 一次縫合 植皮 ( 人工皮膚を含む ) 皮弁( 局所皮弁 遠隔皮弁 遊離皮弁 )) ) 医療倫理 医療安全 -0 4) 末梢神経損傷 障害 (1) 末梢神経損傷 1 腕神経叢損傷 ( 外傷性 分娩麻痺 ) 神経損傷 ( 断端神経腫を含む ) () 絞扼性神経障害 正中神経 ( 手根管症候群 回内筋症候群 前骨間神経麻痺 ) 尺骨神経 ( 肘部管症候群 尺骨管 (Guyon 管 ) 症候群 ) 橈骨神経 ( 後骨間神経麻痺 橈骨管症候群 ) 4 胸郭出口症候群 5 その他 ( 肩甲上神経麻痺 腋窩神経麻痺 ) () 複合性局所疼痛症候群 (CRPS) B -04- (4) 麻痺手の再建 B Tetraplegic hand 正中神経高位麻痺 低位麻痺 尺骨神経高位麻痺 低位麻痺 4 橈骨神経高位麻痺 低位麻痺 5 混合神経麻痺 ( 腕神経叢麻痺 分娩麻痺を含む ) 5) 循環障害 (1) 血管損傷 () 血管閉塞性疾患 C -05- ()Kienböck 病 -05- (4)Preiser 病 C (5) その他 C ) 四肢先天異常 (1) 四肢先天異常の分類 ( 修飾分類 Swanson 分類 ) C () 過成長 ( 巨指症 ) C -06- () 低成長 C -06- (4) 絞扼輪症候群 B (5) 症候群の部分症 C (6) その他 C ) 腫瘍及び類似疾患 (1) 良性軟部腫瘍 グロムス腫瘍 神経鞘腫 血管腫 4 その他 () 悪性腫瘍 C -07- () 腫瘍類似疾患 C -07- (4) 骨系統疾患 C Maffucci 症候群 Ollier 病 8) 拘縮 (1) 麻痺性拘縮 C () 阻血性拘縮 C -08- 研修基準 : 術者 指導者として手術 処置することができる項目 B: 助手として手術 処置を経験しておくべき項目 C: 知識として修得すべき項目

16 第 回定例理事会資料 研修カリキュラム対応疾患一覧表 (4/6) 様式 -8-4 研修カリキュラム 基準 コード 数 (1) 基本手技 血管吻合 ( 静脈移植を含む ) 神経縫合 ( 神経移植 神経移行, 神経剥離を含む ) -09- () 有茎 遊離組織移植 ( 外傷 腫瘍切除後の再建 ) 皮弁 複合組織 10) 神経 血管 リンパ管に対する治療 ( 内視鏡下手術 リンパ管静脈吻合を含む ) C 評価法 理学療法 ( 拘縮の予防 除去, 筋力強化など ) 作業療法 ( 運動療法 ( 巧緻動作訓練など ) 知覚再教育) 4 装具療法 1) 基礎 1 上肢の発生 解剖 生理 病態 再生 ( 骨 関節 ( 肘関節を含む )) ) 診察法 検査 手術と保存療法の選択 手技 1 皮切 創傷処理 ( ブラッシング 洗浄 デブリドマン ) 創閉鎖法 ( 一次縫合 植皮 ( 人工皮膚を含む ) 皮弁( 局所皮弁 遠隔皮弁 遊離皮弁 )) ) 医療倫理 医療安全 4) 骨折 脱臼 靱帯損傷 ( 偽関節を含む ) (1) 指節骨 中手骨骨折 1 指節骨骨幹部骨折 指節骨頚部騎乗型骨折指関節内骨折 ( 骨性槌指 掌側板裂離骨折 側副靱帯裂離骨折 PIP 関節脱臼 骨折 ) 4 中手骨骨幹部骨折 5 中手骨頚部骨折 6 Bennett 脱臼骨折 7 Rolando 骨折 8 尺側列 CM 関節内骨折 () 指関節の脱臼 靱帯損傷 1 側副靱帯損傷 (Stener 損傷を含む ) 掌側板損傷 PIP 関節脱臼 4 MP 関節ロッキング () 手根骨の骨折 脱臼 靱帯損傷 1 舟状骨骨折 有鉤骨鉤骨折 月状骨 ( 周囲 ) 脱臼 4 舟状月状骨解離 5 遠位橈尺関節脱臼 Ⅱ. 神経 血管 リンパ管 ( 続き ) 9) 神経 血管 リンパ管に対するマイクロサージャリー Ⅲ. 骨 関節 靭帯 (4) 橈骨遠位端骨折 1 背屈型橈骨遠位端骨折 (Colles 骨折 ) 掌屈型橈骨遠位端骨折 (Smith 骨折 ) 橈骨手根間関節脱臼を伴う橈骨遠位端骨折 (Barton 骨折 ) 研修基準 : 術者 指導者として手術 処置することができる項目 B: 助手として手術 処置を経験しておくべき項目 C: 知識として修得すべき項目 研修カリキュラム 基準コード C B B

17 第 回定例理事会資料 研修カリキュラム対応疾患一覧表 (5/6) 様式 -8-5 Ⅲ. 骨 関節 靭帯 ( 続き ) 4) 骨折 脱臼 靱帯損傷 ( 続き ) (5) 前腕骨骨折 1 骨幹部骨折 Galeazzi 骨折 塑性彎曲骨折 ( 急性塑性変形 ) (6) 肘関節周辺の骨折 脱臼 靱帯損傷 1 上腕骨顆上骨折 上腕骨外側顆骨折 上腕骨内側上顆骨折 4 上腕骨遠位骨端離解 5 上腕骨遠位部骨折 6 橈骨頭 頚部骨折 7 肘頭骨折 8 肘関節脱臼 9 Monteggia 脱臼骨折 10 Essex-Lopresti 骨折 11 内側側副靱帯損傷 1 外側側副靱帯損傷 5) 四肢先天異常 (1) 四肢先天異常の分類 ( 修飾分類 Swanson 分類 ) () 横軸形成障害 ( 合短指症 ) () 長軸形成障害 ( 橈側列形成障害 尺側列形成障害 ) (4) 分化障害 ( 先天性骨癒合症 風車翼手 屈指症 Kirner 変形 ) (5) 重複 ( 母指 小指多指症 ) (6) 指列誘導障害 ( 合指症 裂手 裂足症 ) (7) 過成長 ( 巨指症 ) (8) 低成長 ( 短指症 斜指症 ) (9) 症候群の部分症 (10) その他 6) 関節変性疾患 (1)Heberden 結節 ()Bouchard 結節 ()MP 関節症 (4) 母指 CM 関節症 (5)carpal boss (6) 変形性手関節症 (SLC wrist SNC wristを含む ) (7) 遠位橈尺関節症 (8) 変形性肘関節症 (9) 肘関節スポーツ障害 ( 上腕骨小頭離断性骨軟骨炎 内側側副靱帯障害 肘頭疲労骨折などを含む ) 研修基準 : 術者 指導者として手術 処置することができる項目 B: 助手として手術 処置を経験しておくべき項目 C: 知識として修得すべき項目 研修カリキュラム 基準 コード 数 B B C B -05- C -05- C C C C C B -06- C C B B C C -06-9

18 第 回定例理事会資料 研修カリキュラム対応疾患一覧表 (6/6) 様式 -8-6 Ⅲ. 骨 関節 靭帯 ( 続き ) 7) 炎症性疾患 (1) 化膿性炎症 1 化膿性関節炎 化膿性骨髄炎 結核性関節炎 4 結核性骨髄炎 () 非化膿性炎症 1 結晶誘発性関節炎 ( 痛風 偽痛風 ) 石灰沈着性関節周囲炎 肘頭部滑液包炎 () 関節リウマチ 1 関節形成 指変形 ( スワンネック変形 ボタン穴変形 MP 関節偏位 ) 8) 腫瘍及び類似疾患 (1) 良性骨腫瘍 1 内軟骨腫 骨軟骨腫 ( 外骨腫 ) 骨巨細胞腫 4 孤立性骨嚢腫 5 類骨骨腫 6 その他 () 悪性腫瘍 () 腫瘍類似疾患 (4) 骨系統疾患 9) 拘縮 10) 手関節疾患 (1)Kienböck 病 ()Preiser 病 () 遠位橈尺関節障害 (4) 三角線維軟骨複合体損傷 障害 (5) 尺骨突き上げ症候群 (6) 手根不安定症 11) 骨 関節 靭帯に対するマイクロサージャリー (1) 基本手技 1 血管吻合 ( 静脈移植を含む ) () 有茎 遊離組織移植 ( 外傷 腫瘍切除後の再建 ) 1 皮弁 複合組織 1) 骨 関節 靭帯に対する内視鏡下治療 1) 骨 関節 靭帯に対する保存療法 リハビリテーション 装具 1 評価法 理学療法 ( 拘縮の予防 除去, 筋力強化など ) 作業療法 ( 運動療法 ( 巧緻動作訓練など ) 知覚再教育) 4 装具療法研修基準 : 術者 指導者として手術 処置することができる項目 B: 助手として手術 処置を経験しておくべき項目 C: 知識として修得すべき項目 研修カリキュラム 基準 コード 数 B C -08- C -08- C C -10- B -10- B B B B B -1-1

19 専門医更新認定申請書提出書類チェックシート 様式書類名称要押印チェック欄備考 提出書類チェックシート ( 本書類 ) - -1 専門医更新認定申請書 - 施設一覧表 - - 診療実績証明書 -4 一覧表 - -5 学会 教育研修会参加単位一覧表 - -6 学会発表一覧表 - -7 論文発表一覧表 講演一覧表 - 会員番号 : 氏名 : 本用紙は提出時に同封してください

データの個数 / 術式 列ラベル 行ラベル 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 総計 MTP 関節症 関節形成術 MTP 関節内遊離体 1 1 関節鼠摘出術 1 1 アキレス腱拘縮 2

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