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1 21 世纪高职高专教材 供中医 中西医结合类专业用 中医外科学 赵尚华主编 北京

2 内容简介本书是 21 世纪高职高专教材 ( 供中医 中西医结合类专业用) 中的一种, 主要论述中医外科学疾病的发生 发展 诊断 治疗 本书的编写突出高等职业技术教育的特点, 坚持体现 三基 ( 基本理论 基本知识 基本技能) 教学, 注重教学内容的科学性和实用性 可供中医药院校高等职业技术教育中医 中西医结合类专业学生使用, 也可作为临床医师及自学中医者的学习参考书 图书在版编目 (CIP) 数据中医外科学 / 赵尚华主编畅 北京 : 科学出版社,2004 畅 8 21 世纪高职高专教材畅供中医 中西医结合类专业用 ISBN 7 唱 03 唱 唱 1 Ⅰ 畅中 Ⅱ 畅赵 Ⅲ 畅中医伤科学 - 高等学校 : 技术学校 - 教材 Ⅳ 畅 R26 中国版本图书馆 CIP 数据核字 (2004) 第 号责任编辑 : 郭海燕曹丽英 / 责任校对 : 曾茹责任印制 : 刘士平 / 封面设计 : 卢秋红版权所有, 违者必究 未经本社许可, 数字图书馆不得使用 出版 北京东黄城根北街 16 号邮政编码 : http :/ / 印刷科学出版社发行各地新华书店经销倡 2004 年 8 月第一版 开本 : / 年 8 月第一次印刷 印张 :15 1/4 印数 : 字数 : 定价 :25 畅 00 元 ( 如有印装质量问题, 我社负责调换枙环伟枛 )

3 枟 21 世纪高职高专教材 ( 供中医 中西医 结合类专业用 ) 枠编写委员会 主任委员张俊龙副主任委员邹本贵闫敬来李京慧编委 ( 以姓氏笔画为序 ) 王晓鹤王茂盛毋桂花闫敬来刘亚明刘宏奇李晶李京慧张克敏张俊龙邹本贵赵尚华郭蕾秦艳虹冀来喜 枟中医外科学枠编写人员 主 编赵尚华 副主编贾颖赵学义 编者苏云赵学义赵尚华贾颖

4 编 写 说 明 枟中医外科学枠是供高职高专教材 供中医 中西医结合类专业用 中的一种 该书以保持 和发扬中医特色 适合高等职业技术院校用 突出时代特征 培养合格中医师为总目标编写而 成 旨在介绍中医外科学的基本理论和外科的常见病 多发病的特点 病机 辨证和治疗原则 力求说理透彻 简明 便于自学和函授 全书分总论和各论两部分 总论部分概括地介绍了中医外科学的沿革和发展 外科疾病 的病因病机 较详尽地阐述了中医外科病的辨证特点 从整体与局部相结合的观念出发 介绍 了中医外科疾病的内外治法 各论部分按疾病性质的不同分为 ９ 章 每一章节又依次分为学 习目标 概论 病因病机 辨证 治疗 小结 对于重点病 尚连接有关医史 医话知识和趣味典 故 以期进一步传授知常达变或异曲同工的诊治技巧 便于学员借鉴 终末列有目标检测 便于 检测自己的学习情况 通过本教材的学习 要求学员理论联系实际 系统掌握中医外科学的基本理论 基本技术 基本知识 具体要求按教材各章内容统一划分为 ３ 级 第 １ 级 叙述 为重点内容 第 ２ 级 简 述 为次重点内容 第 ３ 级 说出 为非重点内容 学员在学习过程中 宜按此 ３ 级要求 分别 主次 循序渐进 结合目标检测进行自我练习和测试 以巩固已掌握的学习内容 提高自学效 果 本书编写分工 １ １２ 章及 １５ 章由赵尚华 贾颖执笔 第 １３ 章由赵尚华 赵学义执笔 第 １４ 章由赵尚华 苏云执笔 本书编写时间仓促 加之我们的水平有限 缺点在所难免 希望在使用过程中提出宝贵意 见 以便改进和提高 编 者 ２００４ 年 ６ 月 ii

5 目 录 序 编写说明 1 中医外科学发展概况 (1) 1 畅 1 起源 (1) 1 畅 2 形成 (2) 1 畅 3 发展 (3) 1 畅 4 兴盛 (4) 2 中医外科学范围和疾病命名及分类释义 (7) 2 畅 1 中医外科学的范围 (7) 2 畅 2 疾病命名 (8) 2 畅 3 分类释义 (8) 3 外科疾病病因病机 (10) 3 畅 1 病因 (10) 3 畅 2 发病机制 (13) 4 外科疾病诊法 (16) 4 畅 1 望诊 (16) 4 畅 2 闻诊 (17) 4 畅 3 问诊 (17) 4 畅 4 切诊 (19) 5 外科疾病辨证 (22) 5 畅 1 外科疾病辨证特点 (22) 5 畅 2 阴阳辨证 (22) 5 畅 3 辨肿痛痒脓麻木 (23) 5 畅 4 辨溃疡 (28) 5 畅 5 辨经络部位 (28) 5 畅 6 辨善恶顺逆 (29) 6 治法 (32) 6 畅 1 内治法 (32) 6 畅 2 外治法 (35) 6 畅 3 常用方剂举例 (42) 7 疮疡 (49) 7 畅 1 概论 (50) 7 畅 2 疖 (52) 7 畅 3 疔 (57) 7 畅 4 痈 (64) 7 畅 5 有头疽 (69) 7 畅 6 发 (71) 7 畅 7 无头疽 (75) 7 畅 8 丹毒 (78) 7 畅 9 流注 (81) 7 畅 10 走黄与内陷 (83) 7 畅 11 瘰疬 (86) 8 乳房疾病 (91) 8 畅 1 概论 (91) 8 畅 2 乳痈 (95) 8 畅 3 乳发 (98) 8 畅 4 乳核 (99) 8 畅 5 乳腺增生病 (100) 8 畅 6 乳疬 (103) 8 畅 7 乳漏 (104) 9 瘿 (107) 9 畅 1 概论 (107) 9 畅 2 气瘿 (109) 9 畅 3 肉瘿 (110) 9 畅 4 瘿痈 (112) 9 畅 5 石瘿 (112) 10 瘤 (115) 10 畅 1 概论 (115) 10 畅 2 脂瘤 (116) 11 岩 (119) 11 畅 1 概论 (119) 11 畅 2 失荣 (121) 11 畅 3 乳岩 (123) 12 男性前阴病 (126) 12 畅 1 概论 (126) 12 畅 2 子痈 (128) 12 畅 3 子痰 (130) 12 畅 4 水疝 (132) 12 畅 5 前列腺炎 (133) 12 畅 6 前列腺增生症 (136) 13 皮肤性病 (139) 13 畅 1 概论 (140) 13 畅 2 蛇串疮 (146) 13 畅 3 疣 (148) 13 畅 4 脓疱疮 (150) 13 畅 5 癣 (152) 13 畅 6 疥疮 (155) 13 畅 7 粉刺 (157) 13 畅 8 接触性皮炎 (158) iii

6 iv 目录 13 畅 9 湿疮 (160) 13 畅 10 药毒 (163) 13 畅 11 瘾疹 (165) 13 畅 12 牛皮癣 (167) 13 畅 13 白 (169) 13 畅 14 红蝴蝶疮 (171) 13 畅 15 淋病 (173) 13 畅 16 尖锐湿疣 (175) 14 肛门直肠疾病 (178) 14 畅 1 概论 (179) 14 畅 2 痔 (186) 14 畅 3 肛裂 (195) 14 畅 4 肛痈 (198) 14 畅 5 肛漏 (202) 14 畅 6 脱肛 (206) 14 畅 7 息肉痔 (209) 14 畅 8 锁肛痔 (211) 15 其他外科疾病 (215) 15 畅 1 烧伤 (215) 15 畅 2 冻伤 (218) 15 畅 3 破伤风 (219) 15 畅 4 臁疮 (221) 15 畅 5 恶脉 (223) 15 畅 6 股肿 (224) 15 畅 7 脱疽 (227) 15 畅 8 肠痈 (230)

7 中医外科学发展概况 学习目标 １畅 说出中 医外科学 在我国历史 上对人类 健康所做出 的伟 大贡献 ２畅 说出外科发 展的 过 程 和 规律 启 发学 生 顺 应 外科 学 发 展规律 掌握学 习外科的方 法 中医外科学是中医学的重要组成部分 有着悠久的历史 几千年来经历了起源 形成 发展 兴 盛等不同的历史阶段 取得了巨大的成就 1畅1 起 源 我国的医药起源是和我国人民最早的生 产活动联系在一起的 根据考古学的研究我 引 言 国大 约在 １７５ 万年 以前 就有 了人 类 元谋 学外 科 继 遗产 登 堂易 入 室难 人 ２０ 万年以前进入石器时代 在原始社 治学 道 贵 恒钻 红 与专 不 可偏 会人类过着艰难的生活 为了生存 既要和严 初浅 精 继 博览 多 临证 积 经验 寒酷热对抗 又要和豺狼虎豹斗争 人们在 拜良 师 勤 而谦 承 古训 续 新篇 使用极其简陋的工具 如石块 木棒 进行生 产和斗争的过程中不免遭受伤害 创伤极多 感染疮疡的机会也很多 人对自身机体的伤 害 必然要想法修复 比如清除肌肤刺入的异物 应用树叶 野草等敷压止血 由此 原始的 清 创 止血 法就自发地产生了 进入新石器时代 我们的祖先就制作 砭石 切开排脓 治疗脓 肿 这大概就是最古老的外科手术了 这些原始的清创 止血 排脓 药物外敷等治疗技术 是人类在长期同疾病作斗争中发展起 来的 是最原始的 简单的 外科处理 这便是中医外科的起源 1

8 2 中医外科学 远在公元前 14 世纪殷商时代的甲骨文中就有外科病名的记载, 如疾自 ( 鼻 ) 疾耳 疾止 ( 趾 ) 疾舌 疾足 疥等 枟山海经 东山经枠中说在当时, 砭针是切开引流的器械, 据考古工作者论证, 在 20 万年前石器时代我国古人就制造了砭石, 这是历史上最早的手术器械 该书还载有 38 种疾病, 外科病有痈 疽 痹 瘿 痔 疥等 枟周礼 天官篇枠中有食医 疾医 疡医和兽医之分 医学的具体分工, 有力地推动了医学按门类深入发展 1973 年在马王堆汉墓出土的帛书枟五十二病方枠系春秋时代的作品, 是我国现今发现最早的一部医学文献 书中载有感染 创伤 冻疮 诸虫咬伤 痔瘘 肿瘤 皮肤病等 38 种外科病 在 疽病 下, 针对不同的疾病, 更换药物, 调整剂量, 可见到中医 辨证论治 的萌芽 在 牝痔 中具体记载了割治手术疗法, 用小绳结扎 牝痔, 用地胆等药外敷 牝痔, 用滑润的 铤 作为检查治疗漏管的探针等 并以 水银, 谷汁而傅 ( 敷 ) 之 治疗皮肤病 用醇酒止痛和消毒, 这是世界上最早将酒和水银作为药物的记载 由此可见, 当时我国的外科已有一定的治疗水平 战国时期, 出现了著名的外科医生, 如枟尸子枠 ( 楚国人尸佼所作 ) 记载医给宣王割痤, 给惠王割痔, 皆愈 1 畅 2 形成 中医外科有文字记载的资料很早, 但初具规模, 形成一个学科, 则是在汉代 就一般而言, 到了汉代外科学已经具备以下条件 : 有了系统的理论体系, 有先进的哲学思想为基础 ; 有了丰富的实践经验 ; 有了学科的代表人物 ; 有了继承发扬的流派 那时已经传世的枟内经枠初步奠定了中医外科的理论基础 其对外科病病因 病机 感染的途径做了论述 枟灵枢 痈疽枠则是一篇痈疽的专论, 对外科化脓性疾病的形成机制作了精辟论述 这些理论直到今天仍然指导着外科临床应用 另外记载外科疾病 17 种, 在治疗方面, 用 菱翘草 作煎剂内服, 用 豕膏 ( 猪油 ) 外敷, 铍针放脓, 斩截 脱痈 ( 脱疽 ) 的坏死足趾的手术疗法等等 枟内经枠中的这些医学理论, 基本上是在当时先进的哲学思想 古代的唯物辩证法 整体的动态的天人相应学说 阴阳五行学说 精气神学说指导下形成的 汉代成书枟金创瘈疭方枠 ( 见枟汉书 艺文志枠 ) 已佚, 是我国最早的外科专著 当时外科学杰出的代表人物, 是被历代誉为 神医 的东汉末年的外科鼻祖华佗 ( 公元 141 ~ 203 年 ) 华佗精通内 外 妇 儿 针灸各科, 尤擅长外科技术, 最突出的成就是发明了全身麻醉药 麻沸散, 首创剖腹术 同时还有三个开腹病例 这对中医外科学的发展有着重大的贡献 据枟医藏目录枠记载华佗尚著有枟华氏外科方枠 10 卷, 可惜亦佚 但他曾传授医技给学生吴普 樊阿等人, 使他的学说有所继承 到汉代已有了较多的专供外科用的药物, 郑玄注枟周礼 天官枠的 五毒之药 即是现代升丹的炼法和应用先河 还有枟五十二病方枠中的水银 酒 ; 枟内经枠中的 豕膏 ( 猪油 ), 这些都是现时膏药的萌芽 具有 医圣 之称的, 汉代张机 ( 公元 150 ~ 219 年 ) 著的枟伤寒杂病论枠详述了肠痈 ( 阑尾炎 ) 寒疝 蛔厥( 蛔虫病 ) 等外科病证的诊治方法, 载有瘾疹 浸淫疮等皮肤病 其治疗肠痈的大黄牡丹皮汤 薏苡附子败酱散, 治蛔厥的乌梅丸, 用黄连粉治疗浸淫疮, 均为现代外科临床所选用 尤为可贵的是, 所记述以目赤 口咽和二阴溃疡为特点的狐惑病, 与西医的白塞综合征相吻合, 可以说是本病的首次发现 由此可见, 从理论到实践, 从药物到手术, 从制度到医生, 中医外科学到汉代已初步形成了一个独立的学科

9 1 中医外科学发展概况 3 1 畅 3 发展 汉代之后, 两晋南北朝, 以至隋唐宋元时代中医外科学又有了进一步的发展 晋代医家皇甫谧 ( 公元 214 ~ 282 年 ) 所著枟针灸甲乙经枠, 成书于公元 264 年, 其中有外科专论 3 篇, 记载了近 30 种病证, 特别是对痈疽论述较为详尽 晋代葛洪 ( 公元 281 ~ 341 年 ) 著枟肘后备急方枠对外科学的发展有很大贡献 :1 记载了疥虫和沙虱, 指出了它们的生长环境和传播疾病的途径 ;2 用疯狗脑外敷治疯狗咬伤的外科被动免疫疗法, 开创了用免疫法治疗狂犬病的世界先例 ;3 用海藻酒治疗瘿疾 ( 甲状腺肿大类疾病 ) 等等 南北朝时南齐龚庆宣所著枟刘涓子鬼遗方枠 ( 公元 499 年 ) 是我国现存最早的外科专著 原著 10 卷, 现存 5 卷, 对痈 疽 金疮 皮肤病等疾病的诊断和治疗有较详细的论述, 共收内外治法方剂 151 首 书中很重视外治法, 介绍了止血 止痛 收敛 镇静 解毒等治疗方法 对痈疽辨脓 切开 排脓 引流等均有比较确切地诊断和适当处理 在运用外治消 ( 消散 ) 蚀 ( 蚀恶肉 ) 收 ( 收口生肌 ) 的三种治则方面, 体现了作者内外合治的比较丰富的经验, 对我国外科学非手术疗法的发展有相当大的影响 隋唐时期 ( 公元 581 ~ 907 年 ) 外科的发展较快 巢元方等编著的我国第一部病原病理学专著枟诸病源候论枠包含有不少外科内容 对瘿瘤 痈疽 疔疮 痔瘘 金创 损伤 皮肤病等病因证治都有详细记载 尤以皮肤病论述较详, 计有 40 多种, 并对病因病机有了进一步的认识, 如认为漆疮与人体体质有关 ; 明确指出, 疥疮有疥虫, 癣病有癣虫, 在当时条件下, 能认识到有病原体的存在, 确是一项重大突破 在 金创肠断候 中记载了对 腹 ( 网膜 ) 脱出的手术, 即先用丝线结扎血管, 然后再截除 第一次记载了人工流产术和肠吻合术 还有血管结扎 拔牙等手术 可见当时对腹部外伤的处理已达到相当高的水平 唐代孙思邈 ( 公元 581 ~ 682 年 ) 的枟备急千金要方枠是我国最早的一部临床百科全书, 载有丰富的外科学内容, 他发明的吃牛羊乳治疗脚气病 ; 吃羊靥 鹿靥治疗甲状腺肿大 ; 吃动物肝脏治疗夜盲症等都是现代科学证实了的成功经验, 至于用葱管导尿, 则比 1860 年法国发明橡皮管导尿早 1200 多年 尚有王焘的枟外台秘要枠载痈疽 瘿 脚气 痔瘘 金疮 恶疾大风等六卷, 收方 1300 首, 亦是外科方药的重要参考文献 宋代是我国医学发展较快的时期, 外科学家从理论上更加重视整体和局部的关系, 使辨证论治进一步用于临床, 并注重治疗上的扶正与祛邪相结合, 如枟太平圣惠方枠 ( 公元 992 年 ) 中有关外科疾病部分, 除了对病因病机 治疗 预后等详加论述外, 还对不同的症状, 详列不同的治法, 充分体现了辨证论治在外科疾病上的具体应用 在诊断方面, 总结了前人的经验, 第一次系统提出了 五善七恶 学说 在治疗上创立了 内消 和 托里 的方法, 并首先提出用砒剂治疗痔核, 用蟾酥酒止血 止痛, 用烧灼法消毒手术器械等 宋代以来, 外科专著日益增多, 据初步统计有 30 多种, 影响较大者如枟窦氏外科全书枠 枟卫济宝书枠 枟杨氏家藏方枠 枟背疽集验方枠 枟魏氏家藏方枠是首载枯痔散的方书和陈自明的枟外科精要枠 其中东轩居士著枟卫济宝书枠上卷专论痈疽, 并附有简图, 下卷专言治法, 对应用范围较广的方剂, 一一列出其加减方法 书中还记载了很多医疗器械, 如灸板 消息子 炼刀 竹刀 小钩等 李迅的枟背疽方集验枠是背疽专书, 对背疽的病因 症状 用药 禁忌等均有阐述 指出背疽有内外之别, 外发者易治, 内发者难治

10 4 中医外科学 陈自明的枟外科精要枠强调对痈疽的辨证施治, 区分寒热虚实, 不可拘泥热毒内攻之说而专用寒凉克伐之剂, 强调了疮疡的整体疗法, 载有托里排脓汤等很多方剂, 至今仍在沿用, 是一部有价值的外科专著 元代外科的成就, 以齐德之枟外科精义枠 ( 公元 1335 年 ) 为代表 他从整体观念出发, 提出外科病多为阴阳不和, 气血凝滞而成 ; 论述脉诊甚详 ; 在治疗方面, 他认为 治其外而不治其内, 治其末而不治其本 的方法是不全面的 主张治疗疮疡必须先审阴阳虚实, 脉证结合, 然后采用内外相辅的综合方法 内治以消 托 补 知识小视窗 世界上最早的药物麻醉战国时期, 我国名医扁鹊, 从醉汉摔得头破血流也不感觉疼痛的现象得到启发, 利用酒的这种性质, 配以药性猛烈的 毒药 制成 毒酒 他用 毒酒 做麻醉剂进行手术, 开创了世界上最早的药物麻醉术 后汉时期, 我国外科名医华佗也曾用麻醉药进行外科手术 他先给病人用酒送服 麻沸散, 待病人失去知觉后再行手术, 治愈患者不计其数 高超的医术使他声名远扬 曹操头痛, 慕名请其诊治, 华佗诊后说需要手术, 须喝麻沸汤, 然后打开颅骨清除病灶 曹操听信谗言, 疑心华佗要害死他, 便杀死了华佗, 致麻沸汤失传 三法为主 外治有追蚀法 贴法 溻渍法 针烙 灸疗 砭镰等法全面应用 专 论将护忌慎法 重视外科护理 他的这些学识经验很有实用价值 此外, 还有朱震亨的枟外科精要发挥枠和危亦林的枟世医得效方枠 ( 公元 1337 年 ) 枟世医得效方枠是一部创伤外科专著, 记述了骨折 脱臼 残伤等诊治, 对伤科的发展有很大贡献 本书对全身麻醉药的组成 适应证 剂量等均有具体说明, 是现今世界上已知最早的文献, 比日本华罔青州在 1805 年用曼陀罗汁麻醉要早 450 年 总之, 汉代以后中医外科学走上了辨证论治, 内外结合的道路, 外科专著的出现, 各种急救手术的发展, 出现了许多达到世界先进水平的成就, 宋元以来主张整体与局部结合, 内治与外治结合, 发展手术器械, 重视善恶预后, 消 托 补内治三大治则的形成, 以及全身麻醉药的临床应用, 表示中医外科学有了重大发展 1 畅 4 兴盛 明代至清朝鸦片战争之前的时期, 是中医外科发展的兴盛阶段, 其主要标志是名家辈出, 著作如林, 学术流派的形成 据统计明代著名医家比元代增加了几倍之多, 重要医著比历史任何时期都丰富多彩, 仅外科学专著明代就有 60 多种, 清代则有 100 多种 薛己的枟外科发挥枠 枟外科枢要枠第一次详细记述了对新生儿破伤风的诊治, 汪机的枟外科理例枠主张外病内治, 切戒滥用刀针 申斗垣的枟外科启玄枠 王肯堂的枟证治准绳 疡医枠 窦梦麟的枟疮疡经验全书枠 张介宾的枟外科钤枠 陈实功的枟外科正宗枠均为这一时期的外科名著, 对外科疾病的病因病机认识的提高, 治则与治法的丰富, 以及手术的广度和深度的发展均有深远影响 其中陈实功的枟外科正宗枠内容丰富 条理清晰 全面介绍了外科学的病因 病机 诊断和治疗原则, 细载病名, 详列治法并附有验方, 自唐到明的外科治法, 此书大多收录, 后人誉为 列症最详, 论治最精 的外科名著 还有陈司成的枟霉疮秘录枠 ( 公元 1632 年 ) 是我国第一部梅毒专著 由于学术空气活跃, 学术成熟, 不同的学术流派逐渐形成 影响比较大的有 正宗

11 1 中医外科学发展概况 5 派 全生派 心得派 陈实功为代表的 正宗派 注重全面掌握基本理论 基本知识 基本技能, 技术全面, 内治应用消 托 补三法, 外治讲究多种剂型和刀针手法 陈实功重视脾胃, 如透脓散 托里消毒散等名方的应用 在外治和手术方面的成就更突出 该书记载了 14 种手术方法, 如脱疽指趾关节离断术 鼻息肉摘除术 食道异物取出术 下颌关节复位术 颈吻合术 腹腔穿刺排脓术等, 都有很大实用价值 ; 还述及口唇创伤缝合术, 缺耳 缺唇矫形术 ; 指出良性肿瘤的鉴别诊断和治疗原则 ; 创制鼻痔 ( 息肉 ) 的摘除工具, 与现代的鼻息肉绞断器甚为相近 倡导脓成切开, 位置宜下, 切口够大, 腐肉不脱则割, 肉芽过长则剪, 这些有效方法沿用至今, 指出换药室应 窗明几净, 疮口予以冲洗 外治法更多, 有熏 熨 照 湿敷等 护理上强调注意病人的饮食营养, 反对无原则的饮食禁忌 全生派 以康熙 乾隆年间王维德著枟外科证治全生集枠( 公元 1740 年 ) 为代表作品 该书特点是 : 创立了以阴阳为主的辨证论治法则 所谓 凭经治证, 天下皆然, 分别阴阳, 惟余一家, 把复杂的外科疾患分为阴阳两类, 如痈阳, 疽阴 主张 以消为贵, 以托为畏, 除治疔用刺外, 反对滥用刀针, 禁用腐蚀药物 特别是对阴证的治疗具有独特的见解 主张以 阳和通腠, 温补气血 的原则治疗阴证, 自拟阳和汤 醒消丸 犀黄丸 小金丹等名方, 用于临床, 直到现在仍为有效方药 王维德大胆创新, 另辟蹊径, 提出不同的学说观点, 对阴证的治疗取得突破性成就, 成了一家之言 心得派 以清高秉钧为代表, 继承了温病学派的学术思想, 应用于外科学中, 认为外科疾病与其发病部位有一定的联系, 疡科之证, 在上部者俱属风温 内热 ; 在下部者俱属湿火, 湿热 ; 在中部者多属气郁 火郁 在辨证论治上, 对外科阳证 热证论治不乏真知灼见, 提出毒气内陷是疮疡的严重变证, 将之分为 火陷 干陷 虚陷 的 三陷变局, 而且首先引用了温病学派的犀角地黄汤 紫雪丹 至宝丹治疗走黄 内陷, 显著提高了疗效, 开拓了思路, 至今仍有很大的实用价值 该书在编写体例上以两种相似病证互编一篇, 详加鉴别, 对于辨证论治很有启发, 这是中医外科学中有鉴别诊断作用的重要文献 清代的外科著作除上述之外, 还有很多, 影响较大的有陈士铎的枟洞天奥旨枠善于使用内服药消散疮疡, 其组方结构严谨 主药突出 颇有特色 顾世澄枟疡医大全枠内容丰富, 分门别类, 便于查阅 高文晋枟外科图说枠和邹五峰的枟外科真诠枠都各有特点 近百年来 ( 公元 1840 ~ 1949 年 ) 祖国医学受到严重排挤摧残, 中医外科学也处于停滞不前的状态 吴尚先枟理瀹骈文枠专述膏药的外治法, 总结了不少民间流传的治疗学上的新成就 张山雷的枟疡科纲要枠, 内容简要, 立论 用药均有特色, 在临床上也有一定的参考价值 解放以后, 由于贯彻执行了党的中医政策, 中医外科学重新获得新生和发展 如用中医中药治疗痈 疽 疔疮 乳病 ; 用结扎和注射法治疗内痔 ; 用切开或挂线疗法治疗肛瘘 ; 内外合治血栓闭塞性脉管炎 静脉炎以及烧伤膏 五妙水仙膏的研制成功 ; 中西医结合治疗红斑狼疮 硬皮病 毒蛇咬伤 烧伤都取得了很大进展 急腹症的中医药治疗和理论上的探讨, 针刺麻醉学理论的研究, 都出现了可喜的势头

12 6 中医外科学 中医外科学是从实践中产生的一门科学, 具有独特的理论体系和丰富的临床经验, 取得了很大的成就, 对世界医学做出了应有的贡献 所以我们应当努力学习, 加强研究, 为人类的健康事业做出更大贡献 目标检测 1 畅简述外科的起源 2 畅外科形成于什么时代? 为什么? 3 畅外科有哪几个学术流派? 各自的特点主要是什么? ( 赵尚华贾颖 )

13 中医外科学范围和疾 病命名及分类释义 学习目标 1 畅说出中医外科范围的分类释义 2 畅说出中医外科疾病命名的方法和含义 2 畅 1 中医外科学的范围 学习中医外科学, 首先要掌握本学科的范围, 熟悉外科与其他各科之间的关系 中医学历史悠久, 医事制度上分科变革较多, 外科专著中的治疗范围也不完全相同, 因此外科的范围也没有十分明确的界限 据周代枟周礼 天官枠所载, 设有食医 疾医 疡医 兽医的制度, 其中疡医掌肿疡 溃疡 金疡 折疡 具体包括痈 疽 疖 疮疡诸毒, 刀斧剑矢等利器所伤, 击扑闪挫 跌打损伤 唐代医事分为五科, 枟新书百官志枠曰 : 一曰体疗, 二曰疮肿, 三曰少小, 四曰耳目口齿, 五曰角法 外科包括了一切肿毒 脓疡 创伤 骨伤 皮肤病等, 将耳 目 口齿 咽喉病另立一科 宋代医事分为大方脉 风科 小方脉 眼科 金疮肿兼书禁共九科 明清时期, 医事分科更细, 枟明五官制枠分 13 科, 骨伤 耳鼻咽喉 眼科等疾病均设立专科分治, 这一时期外科范围虽以疮疡 皮肤和肛肠疾病为主体, 然许多外科专著所论病种远远超过这一范围, 如枟疡医大全枠博采群方, 包括了全身各部的痈疽疮疡 ( 包括内痈 ) 眼 耳 口齿 咽喉 乳房 前阴 肛门 皮肤 ( 风 癣 ), 小儿 痘疹 跌打 急救 蛇虎外伤 中毒等等 传统中医外科的范围, 虽然历代有所变化, 但其学科界限的划分依据是发于人体外部, 肉眼可以直接诊察到的, 有局部体征可凭的疾病, 均属外科范围, 如疮疡 乳房 瘿瘤岩 皮肤 泌尿 生殖 外眼 外周血管 外伤以及虫兽咬伤之类 至于内痈如肺痈 肝痈 肠痈等, 虽发于体内, 但按传统划分亦归于外科 但是由于学术的不断发展, 医事分工也愈来愈细, 现在临床上跌打损伤 骨折 脱臼等归伤科处理 ; 眼病 耳鼻咽喉 口腔均也各有专科 7

14 8 中医外科学 2 畅 2 疾病命名 中医外科历来强调对病的认识, 在甲骨文中就有病名的记载, 但由于我国历史悠久, 地域广阔, 方言丰富多彩, 历代医家对疾病认识角度不同, 取名自然各异 这就造成了中医外科病名繁多而不够统一, 有的一个病名包括多种性质的疾病, 有的同一性质的疾病, 而取有几个不同的病名 给我们学习 继承 整理 提高外科学带来不少困难 虽然如此, 但从它的命名含义来看, 还是有一定规律可循的 一般是依据部位 穴位 脏腑 病因 症状 颜色 疾病特征 范围大小 传染性等分别加以命名的 以部位命名的, 如颈痈 足踝疽 乳癖 肛裂等 以穴位命名的, 如人中疔 环跳疽 三里发 以脏腑命名的, 如肠痈 肺风粉刺 以病因命名的, 如破伤风 烧伤 冻疮 毒蛇咬伤 日晒疮 漆疮 以症状命名的, 如黄水疮 翻花疮 有头疽 蜂窝发 乳头破碎 以形态命名的, 如蛇头疔 蝼蛄疖 鹅掌风 猫眼疮 乳岩 以颜色命名的, 如白癜风 丹毒 赤游丹 白 黑痣 以疾病特征命名的, 如烂疔 流注 以范围大小命名的, 如小者为疖, 大的为痈, 更大的为发 以传染性命名的, 如疫疔 时毒 以上所述乃是古代外科医籍中常用的疾病命名方法, 至于一些个别的命名方法, 还有如千日疮 走马牙疳, 因较少应用, 或者归类困难, 不作介绍 2 畅 3 分类释义 外科疾病的分类仍不统一, 早在枟内经枠中以痈疽两字代表外科病, 并认为痈为阳属腑 ; 疽为阴属脏 直至明代又有医家用疮疡二字概括一切外科病, 并指出疮是皮外的, 有形可见的各种病, 如粟疮 黄水疮 猫眼疮等 ; 疡是皮内的如痈 疽之类 又依据疮疡的发展过程, 分为肿疡 溃疡, 凡属未溃的疮疡统称肿疡, 已溃的疮疡统称溃疡 这样的分类笼统不够实用 而以疾病性质为标准正确地进行外科病变的分类有利于探索揭示同类疾病的共同规律, 提高临床疗效 现在一般分为七类 (1) 疮疡类指体表感染因素引起的化脓性疾病 常见的有疔 疖 痈 有头疽 发颐 流痰 臁疮等 (2) 乳房病类指发生于乳房部的多种疾病 常见的有乳痈 乳痨 乳漏和乳癖 乳疬 乳岩等 (3) 皮肤性病类指发生在皮肤 黏膜及皮肤附属器的疾病, 和性传播疾病 常见的有蛇串疮 疣 脓疱疮 癣 疥疮 接触性皮炎 湿疮 药毒 瘾疹 白, 以及淋病 尖锐湿疣等 (4) 肛肠病类指肛门直肠疾病 常见的有痔 肛裂 脱肛 肛瘘 锁肛痔等

15 2 9 中医外科学范围和疾病命名及分类释义 ５ 瘿瘤岩类 瘿指甲状腺疾病 常见的有气瘿 肉瘿 石瘿 瘿痈等 瘤指人体表常见的良性肿瘤 常见 的有气瘤 肉瘤 血瘤 筋瘤 骨瘤 粉瘤等 岩指体表常见的恶性癌肿 如乳岩 舌菌 失荣 肾 岩 阴茎癌 等 ６ 男性前阴病 男性前阴病指发生在男性部外生殖器的病变 以及部分内部器官如前列腺 精囊等病变 常见的如子痈 子痰 水疝 前列腺炎 前列腺肥大等病 ７ 其他类 其包括外伤所致的烧伤 冻疮 蛇咬伤 周围血管病的脱疽 股肿 内痈中的肠痈等 目标检测 １畅 中医外科范围包括哪些疾病 ２畅 中医外科疾病命名的规律如何 ３畅 疮 和 疡 有什么区别 ４畅 什么是漏和痔 赵尚华 贾 颖

16 外科疾病病因病机 学习目标 １畅 说出外 科疾病在 病因病机上 的特点 ２畅 叙述气 血 脏 腑 经络与外科 疾病的相 互关系 外科疾病的发生虽然表现为局部体表的病变 但亦 必先受于内 而后发于外 与人体阴 阳气血 脏腑经络有密切的联系 因此 了解外科疾病发病原因和致病特点 分析其发展变化 规律 对正确诊断及防治外科疾病有十分重要的意义 3畅1 病 因 综合外科病因大致有外感六淫 情志内伤 饮食不节 外来伤害 房劳伤肾 痰凝血瘀等 兹 分述如下 ３畅１畅１ 外 感 六 淫 自然界中风 寒 暑 湿 燥 火六气的异常变化 谓之六淫 六淫都能引发外科疾病 但以 火毒为主 １ 火毒 火热是外科疾病中最主要的致病因素 如枟医宗金鉴枠云 痈疽原是火毒生 火为阳盛所 生 火乃热之极 热为火之渐 火热郁久都可化毒 热毒势缓 火毒势急 火为阳邪 其病一般多 为阳证 发病迅速 来势猛急 焮红灼热 肿势皮薄光泽 疼痛剧烈 容易化脓腐烂 或有皮下瘀 斑 常伴口渴喜饮 小便短赤 大便干结等全身症状 ２ 湿邪 湿为长夏之气 久居卑湿 淋雨涉水 梅雨绵绵之时易感 湿为阴邪 其性重浊 黏腻 湿病 10

17 3 外科疾病病因病机 11 肿胀明显, 沉重如裹, 水疱叠现, 化热成脓, 渗液流脓, 瘙痒无度, 常伴食欲不振, 胸闷腹胀, 大便黏滞等 (3) 寒邪寒为冬令主气, 为阴邪 其性收引凝聚, 常可使经络受阻, 气血运行障碍, 在外疡中见得较少, 但致病笃重 寒邪致病多为阴证, 常袭筋骨关节之间, 发病缓慢, 其肿散漫, 痛有定处, 皮色紫暗, 得暖则减, 化脓迟缓, 常伴恶寒, 四肢不温, 小便清长等全身症状 (4) 风邪风为春季主气, 风为阳邪 其性开泄, 易犯人体上部, 在外科多与湿 热相兼而发病 风邪病位在上, 在表, 其肿宣浮, 痛无定处, 走注甚速, 易向四周扩散, 瘙痒剧烈 伴恶风 头痛等症状 (5) 暑邪暑为盛夏主气, 乃火热所化 盛夏酷暑, 易伤元气, 耗津液, 暑多挟湿, 症见疖肿疼痛, 或此起彼伏, 或遍体丛生, 伴身热汗出, 头重胸痞, 渴不多饮, 如暑疖 暑湿流注 (6) 燥邪燥为秋季主气, 初秋多燥热相合, 深秋每凉燥袭人 燥易伤津, 而津枯液耗, 则肌肤干燥, 瘙痒脱屑, 毛发干枯, 伴口干唇燥 咽喉不爽 大便秘结 肛门裂痛等 如白屑风 ( 干性脂溢性皮炎 ) 皮肤瘙痒症 肛裂等 3 畅 1 畅 2 感受疫疠之毒 疫疠之毒有强烈的传染性 其毒或自肌肤而入, 或从口鼻侵犯, 毒气暴烈, 致使人体不胜防御, 轻则害于肌肤, 重则内犯脏腑 疫疠之毒多由天行时气, 大风苛毒 疫死畜毒等感染所致 (1) 天行时气天行时气, 是自然气候反常所致的暴戾之气, 如久旱久雨, 秽浊之气熏蒸, 乘人体虚而入, 流行传染 暴寒外来, 疫毒内郁, 则发喉痧 ; 燥气盛行, 复感疫毒, 熏蒸肺胃, 则生白喉 ; 温邪上受, 头面颈项作肿, 如痄腮等证, 亦可逆传内陷, 并见高热不解, 神昏不醒 (2) 大风苛毒大风苛毒, 乃生活不洁, 恶疠之邪, 侵袭人体而致病 如麻风病 梅毒, 现今艾滋病亦属苛毒 (3) 疫死畜毒疫死畜毒是人感染了由染疫疠之毒而死的牛马牲畜 飞禽走兽的毒邪 其毒性暴烈, 毒邪鸱张, 症状发展急剧, 迅速高热神昏, 如疫疔 这类毒邪, 或由皮肤感染, 由表入里, 或因食物中毒, 均病情危急, 实为恶证 总之, 疫疠之毒都有强烈的传染性, 天行时气, 往往集体流行, 积极治疗, 预后良好 ; 疫死畜毒, 来势最急, 毒邪内陷, 七恶丛生, 及时治疗, 预后尚可 ; 惟大风苛毒, 其毒深伏, 败坏真元, 预后不良 对这类疫疠邪毒, 预防更重于治疗

18 12 中医外科学 ３畅１畅３ 外 来 伤 害 外科疾病中 可因跌打损伤 沸水 火焰及强酸 强碱等化学药品 直接伤害人体发生外伤 病 烧伤病 还有各种毒蛇 疯犬 毒蝎 蜈蚣等虫兽咬伤 可直接引发蛇伤 狂犬病等 此外有 些人由于禀赋不耐 接触某些物质 如羊毛 漆 荨麻 毛虫 沥青 铬酸 染料及某些药品等 经 过一定时间出现多种皮肤损害 轻则出现红斑 丘疹 重则出现水疱 脓疱或溃烂坏死 如漆疮 膏药风 接触性皮炎 ３畅１畅４ 情 志 内 伤 情志是指人体内在精神活动 包括喜 怒 忧 思 悲 恐 惊 故称七情 一般情况 七情不 神奇的安慰剂 医学 生 吉 姆 借 宿 于 一 位 独 身 老 太 太 会致病 只有突然强烈或持续的精神情志刺激 家 老人 失眠 常 服安 眠 药 才 能 入 睡 一 超过了人体生理活动所能调节的范围 使人体 天晚上 她 因 没 药 了 问 及 吉 姆 小 伙 子 气机紊乱 脏腑阴阳气血失调 便会引发外科疾 不 失 眠 当 然 没 药 但 他 知 道 老 人 视 力 不 病 七情为病以气郁为主 七情郁结 肝气不 佳 便取 来一 粒青 豆 当 药 她服 下 后 睡 了 舒 脾失健运 痰湿内生 郁气湿痰互结经络 结 有生 以来 最好 的一 觉 聚成块 渐增肿胀或痰瘀互结 形成坚核 伴有 情绪 能影 响人 的 健 康 状态 故 用 安 慰 剂 治 病 有 时 效 果 是 神 奇 的 但 也 不 是 万 能的 只适 用于特 定的 病和 人 胸胁满闷 焦躁易怒 月经失调 生气后症状加 重 如瘰疬 瘿瘤 乳癖 乳岩等 如气郁化火 胸胁胀痛 甚则绞痛阵作 口苦咽干 寒战高热 等 如胆道感染等 总之 情志内伤所致外科 病 多发生于乳房 胸胁 颈项两侧等肝胆经部 位 常伴精神抑郁 性情急躁易怒等 ３畅１畅５ 饮 食 不 节 饮食是人体维持生命的重要资源之一 中医情志病辨证论治的特异性 但是饮食不节 饮食偏嗜 寒温过度 饮食不 １畅 喜笑不控治在心 ２畅 郁怒过激治在肝 洁均可导致疾病发生 恣食肥甘滋腻和辛辣 ３畅 忧思神倦治在脾 ４畅 悲劳神倦治在肺 刺激之品 可使脾胃受损 湿热火毒内生 从 ５畅 惊恐情乱治在肾 而发为痈疽 枟内经枠所谓 膏粱之变 足生大 丁 湿热火毒下注肛门则成肛周脓肿和痔 疾等 或由素体脾胃阳虚 或由暴饮暴食 则 食滞肠胃 宿食不化 则腹痛 腹胀 恶心呕 吐 嗳腐吞酸 如胃脘痈 肠痈等 饮食不洁 往往虫积腹痛 致成蛔厥 肠结

19 3 13 外科疾病病因病机 过 劳 损 伤 ３畅１畅６ 劳损包括房室损伤和劳倦所伤两类 房室损伤主要是指早婚 房事过度或妇女生育过多 等因素导致肾精耗伤 肾气亏损以及小儿先天不足 引起身体衰弱 易致外邪所侵 肾气内损 骨髓空虚 风寒乘虚侵袭 则见关节隐痛 酸痛 屈伸不利 迟缓成脓 如流痰 附骨疽等证 或 肾阴不足 虚火内生 灼津为痰 痰火凝结 则为瘰疬 马刀等证 或房劳过度 房室不洁 湿热 内侵 或肾气渐衰 痰瘀互结 而致精浊 精癃等病 劳倦损伤指劳力 劳神过度 劳则伤气 元气虚弱 卫气不固 或发外疡 或生肿瘤 中气 下陷 肛门失摄 或生痔疾 或成脱肛 过劳损伤均属因虚致实 虚损于日常生活之中 感邪在不意之时 房室伤于肾 劳倦损于 脾 临证时应当有一定侧重 以上各种致病因素可以单独致病 也可以几种因素相合致病 此外尚有两个需要注意的 问题 一是六淫致病与季节有一定关系 六气分属四季 春天风淫所胜 则易生头面疮疡 痄 腮时毒 长夏湿热 骄阳酷烈 易发暑疖 暑湿流注以及其他脓肿 冬令严寒所胜 气滞血凝 易 发冻疮 所以 审证求因时 应该注意时令 考虑气候变化对人体的影响 二是外科发病原因 与发病部位有一定的关系 古人谓 头面肿为风 脚肿为湿 确属经验之谈 发于人体上部 头 面 肩 臂 的疮疡 如时毒 发颐 骨槽风等多为风温 风热所致 发于人体中部 胸 腹 腰 背 之外疡 如乳痈 胁肋疽等 多因气郁 火郁所引起 发于人体下部 臀 腿 胫 足 之外疡 如 流火 臁疮等 多由湿热 寒湿所致 又如同一疾病 发生于不同部位 其病因也不尽相同 如 丹毒发于头面 则多挟风邪 发于两胁 多兼气郁 发于股胫 多兼湿邪 治法亦各异 这是一 般规律 在临诊时应四诊合参 才能更加准确 还应该综合局部症状和全身症状进行全面分析 才能准确审清病因 推断病机 3畅2 发 病 机 制 外科疾病的发病机制是探讨外科疾病的发生 发展和转变的规律 揭示疾病的本质 从而 为临床辨证论治提供根据 兹从疾病发生 发展变化和疾病转归等方面分别论述 ３畅２畅１ 疾 病 发 生 中医学认为阴平阳秘是人体正常的生理状态 一旦阴阳失调便会产生临床症状 发生病 变 就是说阴阳失调是疾病发生的根本原因 为什么会阴阳失调呢 原因有两个方面 一是 人的机体本身的功能失调 包括脏腑 气血 经络的功能 二是各种外来的因素对人体的破坏 就是邪气的侵袭 阴阳失调的发生 就是由于邪正相争 正不胜邪导致的结果 １ 正气不足是外科疾病发生的内在根据 外科疾病发生与否 与正气的盛衰有密切关系 一般来说 阴平阳秘 脏腑功能正常 气血 充盛 卫气卫外功能固密 即使外感六淫 内伤七情 也不一定发病 反之 则易于发病 这说明 正气不足是外科疾病发生的内在根据

20 14 中医外科学 (2) 邪气是发病的重要条件强调正气在发病中的主导地位, 并不排除邪气对疾病发生的重要作用 邪气是发病的条件, 是破坏阴阳平衡, 损伤正气的主要原因 在一定的情况下甚至起着很重要的作用 如邪气异常强烈 凶猛, 如毒蛇咬伤, 疫疠之毒伤人, 即使正气充盛, 也不能不发病 总之, 邪气侵袭人体时, 正气就起来抗邪 若正气盛, 抗邪有力, 则病邪难于入侵, 即不发病 若邪气偏胜, 正气相对不足, 邪胜正负, 则使脏腑功能失调, 经络滞塞, 气血壅结, 发生外科病变 3 畅 2 畅 2 疾病发展变化 邪正斗争中, 如果邪胜正负而发病, 但由于邪正胜负的关系纷繁复杂, 外科病的部位 性质 轻重亦各不相同 再加之患者的调养 医生的治疗, 于是出现了不可胜数的病变种类 主要有初 中 后三个不同的阶段 外痈基本病机初期是气血壅结, 中期是热盛肉腐, 后期是生肌长皮 (1) 气血壅结由于外邪侵犯或脏腑蕴热, 五志化火等原因, 使人体循环不息的气血功能受到破坏, 经络阻塞, 而形成局部的气血壅结, 或结于肌表或留于筋骨 气血壅结, 不通则痛 局部则见肿胀疼痛 若失治或误治, 气血壅结未得解除, 正气尚盛, 气以成形, 血以华色, 则邪气郁久而从热化, 局部遂可出现焮红 热痛等症状, 此即阳证, 如痈 疽 疔 疖等证的病情发展, 皆为这种病理变化的结果 若素体虚弱, 正气不足, 则邪气不能从阳化热 或肾虚骨空, 阴邪乘袭 ; 或脾胃虚弱, 痰湿内生, 与郁结之肝气相搏, 留滞筋骨, 则局部不红不热, 只有隐隐作痛或酸痛, 气虚难以发起, 故局部微肿而散漫, 经年累月之后, 慢慢化热, 局部才微红微热, 转向化脓阶段 此为阴证 如瘰疬 痰核 流痰等证, 皆为这种病理变化的结果 (2) 热盛肉腐不论是阳证还是阴证的疮疡, 在发病初期不得消散者, 病程或长或短, 病变都要继续发展 局部气血壅滞, 不得疏通, 愈久则化热愈盛, 遂使血肉腐败, 酝酿液化而成脓 脓成熟到一定程度, 局部皮肤亦被腐蚀破溃, 于是由肿疡变为溃疡 若气虚者, 则无力托毒外出, 成脓后也难以破溃排脓 (3) 生肌长皮疮疡破溃之后, 毒随脓泄, 若脏腑正气恢复, 气血充盛, 则腐肉迅速脱落, 新肉生长, 长皮敛口, 气血恢复运行而愈 若气不足, 则腐肉难脱, 血不足则难以生肌收口 可见生肌收口, 与脾胃功能正常 气血充沛有密切关系 (4) 毒邪走散, 内攻脏腑疔疮 有头疽等证, 因毒邪鸱张, 脏腑虚弱, 气血不足, 不胜防御, 遂使毒邪走散, 循经络, 入营血, 内攻脏腑 继而扰乱神明, 出现神昏谵语等 走黄 或 内陷 的一系列危重证候 这是体表疮疡影响脏腑而致严重病变的病理过程 总之, 从外痈的发病 发展和转变过程来看, 可以概括为 : 外痈的总病机是局部经络阻塞 气血壅结 血肉腐败, 以及脏腑功能失调 外痈的特点是以局部病变为主, 如果我们能及时消除局部病变或设法阻止它对整体的影响, 便很快就能治愈 所以古人对疮疡辨证, 多从局部症状来探求全身的阴阳盛衰, 是有一定道理的

21 3 15 外科疾病病因病机 ３畅２畅３ 疾 病 转 归 外科疾病的转归与患者素禀的强弱 受邪的轻重 发病的部位 治疗的时机 治疗的适当与 否以及与患者的调摄均有密切关系 概而言之 转归不外二途 一种是人的正气尚盛 早期消 除致病因素 使得正气恢复而内消于无形 或毒随脓泄 肿消痛减 生肌长皮 复元而愈 此为善 证 一种是病深毒盛 正不胜邪 内攻脏腑 导致正气衰败 七恶叠现 甚则阴阳离决而死亡 此 即恶证 古人通过长期地临床观察总结 提出的 五善七恶 学说就是以脏腑功能是否受损为 标准来辨别外科疾病预后好坏的具体内容 因为脏腑功能是人体在疾病病变过程中邪正消长 的具体体现 由于经络内源脏腑 外络体表 具有运行气血 联络人体各个组织的作用 所以 各种病变 的由外传里 内攻脏腑 或者是脏腑失调 内疾外转 外达体表 发为疮疡 这些都是通过经络 传导而实现的 所以 经络在疾病的发生 发展 传变过程中起着重要的作用 外科病的基本病理变化不外阴阳偏胜 脏腑失调 气血运行障 碍及经 络阻塞 等几个 方面 由于邪正斗争 又分为成形 成脓排毒 生肌愈合等三个明显的阶段 目标检测 １畅 火热之邪能引起哪些外科病证 ２畅 外疡的原因与部位有什么关系 ３畅 外科疾病与气血 脏腑的关系如何 ４畅 经络在外科疾病的传变中有什么作用 赵尚华 贾 颖

22 外科疾病诊法 学习目标 １畅 叙述全 身四诊检 查的方法 ２畅 叙述局 部检查的 方法 望 闻 问 切四诊 是诊断外科疾病的重要手段 外科四诊的方法大致与内科相同 必须 四诊合参 才能对疾病作出正确的诊断和辨证 本节仅就四诊在外科学应用的特点分述于下 4畅1 望 诊 望诊主要是观察病人的色泽 神气 形态以及病人的排泄物等变化 １ 望色 首先是望面色 面色白 属虚寒 面色苍白枯槁 属血虚 面色红 属热 面目鲜黄 属湿热 面色暗黑 多属血瘀或肾气大亏 面色青紫 主寒 主痛 为肺气壅塞或气血瘀滞 ２ 望神 神指精神意识 主要包括眼神 语言 呼吸 动作反应等 精气足则神旺 精气虚则神疲 神藏于心 外候于目 目光明亮 神采奕奕为有神 目光黯然 迟钝缓慢为失神 病人精神好 意 识清楚 多为病轻 预后好 精神不振 意识昏糊 多为病重 预后不佳 如皮肤疮癣小疾 患者 多神清语利 动作敏捷 两目精采 虽有疾而神未伤 如疮痨后期 癌肿晚期 走黄内陷时 精神 委靡 表情淡漠 神志昏蒙 则神气大伤 如有疮形虽大 疼痛剧烈而有神者 预后仍好 说明 神既标志正气的强弱 又可反映预后的吉凶 ３ 望形态 望形态指观察病人的形体和姿态 体形壮实 发育良好者 为体质强 体形消瘦 发育差 者 为体质弱 胖人多痰湿 瘦人多虚火 患者病情不同 姿态各异 如对口疽患者 颈必强 头 之转侧困难 附骨疽 鹤膝痰等下肢骨与关节病者 行走困难 跛行 龟背痰可致驼背 脱疽患者 16

23 4 17 外科疾病诊法 夜间多抱足而坐 颈椎流痰患者多以手抵下颌 而呈颈缩俯形之态 乳痈妇女多以手托乳房缓 慢而行 尚有脸如狮面 眉毛脱落者是麻风 总之 仔细观察患者体态 有助于诊断疾病的部位 和性质 ４ 望局部 局部表现是外科疾患的必备的临床症状 是患者主要的痛苦 所以观察局部尤为重要 许 多外科疾病 通过局部望诊即可诊断 肿疡 皮色红者 多属热 属阳 色白者 多属寒 属阴 色灰黑者 多为死肌 色青紫者 多 为血瘀 色紫滞者 多为阴虚 疮顶突然凹陷 色由红转暗 是走黄内陷的特征 溃疡 色紫 灰暗不泽者 多难敛难愈 溃疡菜花样突起 或基底部呈珍珠样结节 或如岩 穴 外渗血水 多见于乳岩 皮肤癌肿等病症 溃疡在胫部踝骨之上 边缘硬突 起 缸口 疮周 色乌黑 或伴湿疹 糜烂者为臁疮 颈部疮口呈空腔或瘘管流脓渗液 久不愈合 多为瘰疬 褥 疮溃疡均发生于人体易摩擦的部位 疮面坏死组织不易脱落 或疮口凹陷甚深 肉色不鲜 日久 不易愈合 4畅2 闻 诊 闻诊包括耳闻 鼻嗅两方面内容 １ 耳闻 耳闻主要是听病人的语言 呼吸 呕吐和呃逆的声音等 语无伦次 烦躁多言 声音高亢者为谵语 乃热毒炽盛 内攻脏腑之候 呻吟呼号者 在外痈 中多是由于酿脓或溃烂时的剧烈疼痛 在内痈中多为六腑梗阻或穿孔破裂的剧痛表现 其他 如烂疔疮面有捻发音 胸腹部溃疡透膜者有儿啼声或气泡破碎音等 气粗喘促 在外痈中多是毒邪内陷传肺之险证 在内痈中多肠结 胃肠穿孔等腹胀过度的 表现 气息低微乃正气不足的征象 呕吐 呃逆一般说在肿痈初起 多为热毒炽盛 邪热犯胃 声高有力 溃疡时呕吐 呃逆多为 阴伤胃虚 声低无力 但应详细辨别 如疮疡红肿热痛而呕吐者 为热毒灼胃 便秘 腹胀而呕 吐 呃逆频作者 乃胃气上逆 胁痛 腹痛 口苦口干 而呕吐黄绿水者 为肝气乘脾 还有胃虚 停痰而呕吐者 虫积 蛔厥而吐蛔者 均须辨之 内痈早期呕吐频繁 吐出物为胆汁 胃液者 多 为肠道梗阻 总之 吐声高扬者 属实 属热 吐声低微者 属虚 属寒 ２ 鼻嗅 嗅诊主要是辨别排出的脓液 痰浊等气味 痰液腥臭 多为肺痈 脑疽 背疽 脱疽病者 若伴有烂苹果的呼吸气味 应注意伴有消渴 病 鼻流臭涕 多属鼻渊 脓液腥臭难闻 病深在里 多损及筋骨 或为晚期癌肿破溃 胸 胁 腹部溃疡 嗅及臭味 可能为 透膜 肛门周围脓肿 脓流臭秽 多成瘘管 脓液略带腥味 而 无异常臭味者 邪浅病轻 4畅3 问 诊 外科疾病虽然多数有形可见 但对发病原因 旧病情况 现在病情以及患者的自觉症状 都

24 18 中医外科学 必须详细询问 (1) 问病因手足疔疮, 多由外伤引起 疔疮受挤压或碰撞后出现高热者, 应防 走黄 乳房结块, 坚硬不动, 高低不平, 经久不消, 因情志所伤而引起者, 应防患乳岩 右上腹钻顶样痛, 应查问有无蛔虫病史 暴饮暴食可引起胃穿孔 饱餐后剧烈活动可引起肠扭转 过度饮酒, 过食肥腻, 能诱发急性胰腺炎 胆石症等 (2) 问寒热疮疡初起, 多有恶寒发热, 是营卫不和, 经络阻塞, 疮毒焮发所致 中期酿脓阶段, 则高热不退, 肿痛日增 疮疡破溃, 毒随脓泄, 则应身热自退, 肿消痛减, 是为顺证 如果溃后寒热继作, 一般为毒邪未去, 正不胜邪, 或毒邪流窜, 或为 内陷, 或为 传囊 以上乃外痈阳证的寒热规律 外痈阴证, 初起一般多不发热, 中期可有低热, 后期则往来潮热, 日晡潮热, 五心烦热, 为阴虚发热 但寒无热, 脉迟无力, 为阳虚 寒热往来, 口苦咽干, 胸满胁痛, 为肝胆湿热 此为内痈的寒热要点 (3) 问汗痈证汗出热退是消散的佳兆 汗出后更烦躁 脉大, 为正不胜邪之逆象 痈证汗出热不退, 则仍有继发的可能 疮疡兼自汗, 多为气血不足 大汗 身热 口渴 腹痛 脉洪大为里热实证 先寒战, 后汗出, 为 战汗, 乃邪正交争, 是病情发展的转折点 汗出如油, 气促者, 当防虚脱 (4) 问二便肿疡患者, 大便秘结, 小便黄赤, 为火毒湿热内盛 ; 溃疡患者, 大便秘结, 脉微芤涩, 为气血衰弱 痔疮患者, 排便时间延长, 常有便意 便鲜血者, 多为肛门直肠病变 ; 柏油样便, 多为上消化道出血 儿童腹部阵痛, 而有血性黏液便者, 多为肠梗阻 婴幼儿便血, 多为直肠息肉 大便腥臭, 形状变细, 当防锁肛痔 肠痈出现大便次数增多, 似痢不爽, 小便似淋, 乃为酿脓内溃的表现 腹痛 腹胀 呕吐 无排便排气者, 应考虑肠梗阻的可能 疮疡患者, 小便频数, 口干引饮, 多为伴发消渴 发热而尿黄 量少, 为热毒炽盛 尿黄如橘子色, 且起泡沫者, 为黄疸 血尿常由血热妄行所致, 更应注意有无石淋病 尿血无痛, 则应警惕肿瘤的可能 小便频数, 排尿困难, 尿后余沥, 或小便不通, 多为前列腺肥大 (5) 问饮食外疡患者, 纳食有味者病轻, 预后佳 ; 病久而纳食不思, 为脾胃已衰, 病情重或为病势进展 渴喜引饮, 多为热重 ; 渴不多饮, 多为湿重 腹痛患者, 食后痛减, 为脾胃虚 ; 食后痛增者, 为气滞血瘀或积食 口苦者, 肝胆有热 ; 嗳腐酸臭者, 胃有宿食 ; 口内甘腻者, 脾虚湿盛 (6) 问旧病主要询问有无慢性疾患和有无传染性疾病的接触史 肺痨患者所患瘰疬或痔瘘, 治疗困难 疮疡患者伴有消渴病, 病情多顽固难愈 不少急腹症 ( 内痈 ) 是慢性病的急性发作 如胃穿孔应问有无慢性胃病史, 以及病程长短, 病情轻重 (7) 问月经外科内服药, 一般多有行气 活血 通经之品 有碍于妊娠 月经, 临证时应该问清楚 此外, 有些外科病与月经有直接关系, 如月经疹, 每逢经前出疹, 经后好转 乳腺增生病, 常伴月经不调, 经前胀痛加重等情况

25 4 19 外科疾病诊法 ８ 问职业 有许多外科病与职业有关 如渔民 机械制造工人 泥水工常有皲裂疮 畜牧业 皮毛制革 业的工人易发生疫疔 长期站立工作者 易发生筋瘤等 ９ 家族史 了解其家族成员中有无类似的或同样疾病者 或有无可能影响后代的遗传性或传染性疾 病者 如疥疮 头癣 麻风可由家人互相传染 乳腺增生病 乳岩 胃肠道恶性肿瘤 红斑性狼 疮 白 等病 可能与家族的遗传因素有关 总之 如果能抓住主诉 围绕主要症状 客观地艺术地进行问诊 是诊断中很重要的一环 需要掌握多方面的知识 不断改进问诊技巧和语言 这是很有必要的 4畅4 切 诊 切诊包括脉诊和触诊两部分 ４畅４畅１ 脉 诊 脉象变化反映了人体脏腑气血的变化 外科疾病的发生 发展与脏腑功能 气血盛衰有密 切的关系 若不诊脉 就无法辨认疾病深浅 邪气盛衰 正气强弱 故脉诊是外科重要的诊断方 法之一 并且脉象反映的意义往往与内科有不同的含义 更宜重视 兹将外科常见的病脉分 述如下 浮脉 肿疡脉浮有力 为上焦风热之证 脉浮无力 是气血不足 若溃疡脉浮 则为蔓延或 有续发的可能 浮而无力 则为正气耗散 易生变证 沉脉 肿疡脉沉 是寒凝络滞 毒深势固之证 如附骨疽 流痰等病 溃疡脉沉 为毒邪尚 存于内 正气无力驱邪外出 数脉 肿疡脉数 为邪热盛 若洪数为酿脓之象 溃疡脉数无力 为邪热未净 毒邪未化 正气已衰 预后不良 若溃疡脓出 脉洪数大者 此乃邪盛正竭 是为重症 迟脉 肿疡脉迟 多属正气不足 脉症不符 或为寒邪内积之重证 溃疡脉迟 为脓毒已 泄 邪去正衰 滑脉 肿疡脉滑而数为热盛 为酿脓或有痰 溃疡脉滑为壅结已通之顺象 若脉滑而大 则是邪热未退 痰多气虚 涩脉 肿疡脉涩 为实邪壅塞 气血凝滞 溃疡脉涩 为阴血已伤 若涩而小弱 形瘦色 夺 是为逆证 大脉 肿疡脉大 为邪实正实 溃疡脉大 为邪盛病进 其毒难化 小脉 肿疡脉小 为正不胜邪 溃疡脉细而小 多属气血两虚 弦脉 肿疡脉弦为气血不和 痰饮郁结 主痛 溃疡脉弦而数 则属邪毒鸱张未减 气血已 虚 为逆候 腹痛严重者 脉多弦紧 细脉 肿疡脉细 是正不胜邪 属逆 溃疡毒气大泄 脉细而有神 尚为顺证 若细而弱 则为阴血亏耗 疮口难敛 在内痈中 脉细数无力 为血亏津伤 若微细欲绝 则将虚脱 病情危 重

26 20 中医外科学 总之 未溃之时 邪实正盛 气滞血瘀为常态 若见不足之虚 弱 细 缓等脉 则为脉症不 符 治疗困难 已溃之后 毒随脓泄 气血大衰 正气不足 若见有余之脉 如浮 洪 滑 数 则亦 是脉症不符 是邪盛气滞难化 治疗也困难 预后较差 虽然如此 各脉如无断续 尚可治疗 若见到结 促 代 散之脉 更属危象 在肿疡阶段 因剧痛气滞 偶一见之 尚不能定为坏证 若 溃后 久见结代 绝非佳兆 乃真元不续 药力难以解救 ４畅４畅２ 触 诊 触诊是用触摸病变的局部 以了解病灶深浅 大小 冷热 软硬及有无疼痛 化脓 以及功能 障碍等各种病理变化 帮助测定病变性质的一种诊断方法 外科疾病大多在体表有形可见 因 此触诊在外科诊断学中占有重要地位 疮疡局部触诊 若触之高肿 灼热疼痛为阳证 触之平塌 发凉 微痛为阴证 若疮疡按之 坚硬而无应指的为无脓 按之软而应指的为有脓 肿瘤局部触诊 如触及肿块高低不平 坚硬如石 推之不移 皮核相亲 多属岩性肿块 如 肿块表面光滑 硬而不坚或质软如绵 根脚活动 不与皮肤粘连的 多为良性肿瘤或瘿 腹部触诊 痛而拒按的多为实证 痛而喜按的多为虚证 腹部疼痛最明显的部位 往往是 病变所在之处 腹部压痛之处固定 则为该部脏器有病 如腹内触及包块 则可能是蛔虫性肠 梗阻 或为肿瘤 肛门指检对肛门直肠部疾病及前列腺疾病的诊断更为重要 循经络压痛点触诊 脏腑有病 循其所属或有关经络的循行部位 常可触及压痛点或硬 结 条索状物 如胃穿孔 胃扩张 可在足三里穴下 ２ 寸 ① 及梁丘穴下有反应点 肠梗阻 肠穿 孔 可在温溜穴及养老穴下有反应点 肠痈在阑尾穴下有反应点 胰腺炎在地机穴下有反应 点 等等 此类触诊不但可资辨证 而且在该处针灸治疗 每获良效 外科疾病诊法大致与内科相同 但要掌握在外科中的特点 如望诊中的望形态 望局部的 肿疡 溃疡 皮肤损害 闻诊中的脓液气味 切诊中的同一种脉象 在肿疡时见到与溃疡时见到 却反应不同的病理变化 这一切都是必须掌握的 ① 此 处 为 同 身 寸 后 同

27 4 外科疾病诊法 21 目标检测 1 畅外科病证局部症状的四诊要点有哪些? 2 畅脉诊在外科中的运用有什么特点? ( 赵尚华贾颖 )

28 外科疾病辨证 学习目标 1 畅叙述外科疾病辨阴证 阳证的要点 2 畅叙述外科疾病肿痛痒脓的辨证 3 畅简述外科疾病辨经络 辨五善七恶的方法 5 畅 1 外科疾病辨证特点 辨证论治是中医治疗疾病的基本方法 外科学的辨证有其特点 疮疡辨证, 首先辨阴阳 而对疮疡局部症状的辨证, 又是辨阴阳的主要依据 所以, 肿痛痒脓的辨别, 对于疮疡的诊断和治疗有重要意义 其次, 外痈都有明显的阶段性 初期成形阶段, 以邪实为主 ; 中期成脓阶段, 以正邪交争, 热盛肉腐为主 ; 后期生肌收口阶段, 以正气恢复为主 所以每种疾病最少有此三种不同的证候 有些复杂的病变, 在一个阶段里还可根据邪正虚实不同, 辨析出几个不同的证候来 第三, 辨善恶顺逆, 为外科所独有 内痈的辨证特点是不仅要辨清疾病的性质 部位 脏腑所属, 还必须进一步辨清手术指征与非手术指征, 才能充分发挥中医的长处而又不贻误病人 皮肤病的辨证, 特别重视皮损形态, 也可以说主要从皮损形态的辨别上认清证之性质与脏腑关系 兹从阴阳辨证 局部辨证等几方面, 分别论述 5 畅 2 阴阳辨证 辨阴阳是八纲辨证之总纲 阳可以概括表 热 实证 ; 阴可以概括里 寒 虚证 外科要从局部症状和全身症状两方面结合起来, 综合分析才能得出正确结论 简要概括如表 5 唱 1 22

29 5 23 外科疾病辨证 表 5唱1 证 类 阳 阴证 阳证 鉴别 表 证 阴 证 病势 发 病 急 变 化 快 发 病 缓 变 化 慢 病位 在 表 位 浅 多 发 于 皮 肉 在 里 位 深 多 发 于 筋 骨 皮温 灼 热 得 冷 则 舒 不 热 或 微 热 得 暖 则 适 皮色 红光亮 皮色不变或紫暗 肿势 肿 胀 高 起 根 脚 收 束 漫 肿 或 平 塌 下 陷 根 脚 散 漫 硬度 软 硬 适 中 成 脓 则 软 坚硬如石或柔软如绵 疼痛 剧烈 不 痛 隐 痛 酸 痛 或 抽 痛 脓汁 稠 厚 黄 润 稀 薄 不 泽 或 夹 杂 败 絮 样 物 疮面 肉芽红活 而润实 肉芽不鲜或苍白水肿松软 主症 初 起 常 伴 有 寒 热 口 渴 纳 呆 便 初 起 无 明 显 全 身 症 状 酿 脓 期 伴 有 低 热 颧 红 面 色 苍 局部症状 全身症状 干 溲 赤 呼 吸 气 粗 烦 躁 不 安 等 白 自 汗 盗 汗 等 虚 象 溃 后 日 久 难 敛 虚 象 更 显 症 状 溃 后 症 状 逐 渐 消 失 脉象 弦 滑 洪 数 有 力 细 弱 沉 缓 无 力 舌象 苔 黄 燥 焦 黑 舌 质 红 苔 白 白 腻 舌 质 淡 病程 一般较短 相对较长 预后 易 消 易 溃 易 敛 预 后 较 好 难 消 难 溃 难 敛 预 后 较 差 上表仅属一般典型症状 实际上疾病的表现是繁杂的 可能阳中有阴 如流注属阳 而色白 为阴 也可能阴中有阳 如脱疽属阴 而剧痛属阳 也可能是半阴半阳 如慢性乳痈微热 微红 肿而不甚高突 痛而不甚剧烈 另外 由于正邪斗争 以及在治疗过程中 疾病在不断变化 故 可能出现由阴转阳 如脱疽脉络寒凝证 可转变为脉络毒热证 也有由阳转阴等现象 如有头 疽实热证后期出现阴虚火旺证 所以必须具体分析病证特点 才能做出正确的诊断 5畅3 辨 肿痛 痒脓 麻木 局部症状是外科疾病共有的特征 也是外科治疗时必须检查和解决的病证 所以局部症 状的辨证是外科辨证的主要方法之一 局部症状很多 但以肿痛痒脓为最常见 最重要 辨肿 痛痒脓 可以分辨疾病的性质 疾病的阶段 便于诊断和治疗 但应注意这些症状不是孤立的 必须综合起来进行辨证 才能得到准确的结论 为治疗提供依据 ５畅３畅１ 辨 肿 肿是由各种致病因素作用于人体 引起经络阻塞 气血凝滞而成的 所以辨析肿的缓急 集散 色泽 形态 常可判断病情虚实 轻重 5畅3畅1畅1 以其 外形来辨 局限性肿 红肿高突 根围收束 与周围组织有模糊的界限 多为实证 阳证 弥漫性肿 肿势平坦 散漫不聚 边界不清 阳证见之 为邪甚毒势不聚 阴证见之 为气

30 24 中医外科学 血不足 全身性肿 5畅3畅1畅2 头面 手足虚浮肿胀 为疮疡溃后 脓血大泄 病久气血大伤 脾阳不振所致 以其 成因来辨 火肿 肿而色红 皮薄光泽 焮热疼痛 寒肿 肿而木硬 不红不热 常伴有酸痛 湿肿 肿而皮肉重垂胀急 深则按之如烂棉不起 浅则光亮如水疱 破流黄水 浸淫淋漓 风肿 漫肿宣浮 游走不定 不红微热 轻微疼痛 气肿 肿势皮紧内软 不红不热 随喜怒而消长 瘀肿 肿而胀急 色初暗褐 后转青紫 逐渐变黄消退 痰肿 肿胀软绵 或如硬核 不红不热 生长缓慢 溃后流脓稀薄或如豆腐渣 郁结肿 5畅3畅1畅3 肿势坚硬如石 或有棱角 形如岩突 不红不热 以其 部位和色 泽来辨 由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同 肿的情况也有差异 如手背 足背等处组 织较疏松 肿势易于蔓延 其肿处每较他处大而明显 手指处组织致密 局部肿势不甚 但疼痛 剧烈 大腿部肌肉丰厚 肿势虽甚 外观不显 肿块色泽对诊断亦有参考价值 一般浅表脓肿 以赤色为多 深部脓肿 以白色居多 及至脓熟 亦仅透红一点 疔疮 有头疽等证 色从红赤转 为暗红无光泽 这是毒将内陷的迹象 如暗红而下陷 这是毒已内陷之象 ５畅３畅２ 辨 痛 痛是由多种因素导致气血凝滞 阻塞不通而引起的 疼痛既是外科病证最常见的自觉症 状 又是病情进退的重要标志 要全面了解和掌握疼痛的情况 应从引起疼痛的原因 发作情 况 疼痛性状等方面仔细辨认 5畅3畅2畅1 以其 疼痛原因 来辨 热痛 皮色焮红 灼热疼痛 遇冷则痛减 寒痛 皮色不变 酸痛不热 得温痛缓 风痛 痛无定处 忽彼忽此 走注迅捷 遇风而作 气痛 攻痛无常 时感抽掣 喜缓怒甚 瘀血痛 痛有定处 初起隐痛 微胀 微热 皮色暗褐 继作皮色青紫而胀痛 化脓痛 肿势胀急 疼痛剧烈 如有鸡啄 按之中软应指 5畅3畅2畅2 以其 疼痛发作 情况来辨 卒痛 突然发作 疼痛急剧 多见于急性疾患 阵发痛 忽痛或止 发作无常 痛时剧烈 止如常人 持续痛 痛无休止 持续不减 多见于阳证未溃前 痛势缓和 持续较久 多见于阴证初起