1778 WORLDCHINESEMEDICINE July2018,Vol.13,No.7 隐窝畸变点特点表 1 采用 ACF 法评估结肠黑变与结肠癌和结肠憩室病的关系结肠黑变 (n=21) 乙状结肠癌患者未发现结肠黑变 (n=34) P 结肠黑变 (n=16) 结肠憩室病患者未发现结肠黑变

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警审窦
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1 世界中医药８年月第卷第期关于结肠黑变病的商榷倪涛张漫唐庆武汉市中医医院武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院武汉摘要随着人们生活水平的提高膳食结构的改变和结肠镜检查率的提高结肠黑变病的检出人数明显增加其具体的病因发病机制和恶变情况尚无定论却已经给检出结肠黑变病的患者带来显著的焦虑情绪造成了医患纠纷我们综合近年的相关文献从定义危害病因和社会影响等方面加以分析和梳理认为其称谓宜更名为结肠黑变或结肠黑色素沉着更为合适其社会影响重大值得相关政府部门重视并加以规范与引导关键词结肠黑变病结肠癌中药大黄ＤＭＣＮＴＺＭＴＱＷＨＴＣＭＷＣＷＵＨＡＴｊＭＣＨｚＵＳＴＷＣＡｂＷｍｍｍｍｍＴｍｗｂｘｗｍｍＴｗｗｚｍｂｍｍＩｍｂｍＣｍｗｗｍＫＷＭＣＣＭＭＲｍｐｍｍｌ中图分类号Ｒ５文献标识码Ａ９９ｊ８５对结肠黑变的正确认识非常重要关乎到中国ＭＣ以结肠黏膜色素沉着为特征的代谢性而非Ｃ传统医药学还能为现代人民健康做出多大贡献的问炎症性改变根据内镜下结肠黏膜不同程度的题关乎到全中国医疗负担和医保基金压力的问题色素沉着性改变可分为Ⅰ度呈浅褐色类黏膜血管原因如下结肠黑变被渲染为重要中药大黄纹理隐约可见病变多局限与周围正常黏膜分界不所含蒽醌类物质所致然而大黄是中国传统医药学清楚 Ⅱ度深褐色类多见于左半结肠黏膜上黏膜中的常用药材被誉为将军是多个经典名方中血管不清与正常黏膜有明显分界 Ⅲ 度呈黑褐色改的君臣药可以说大黄乃祖国传统医药学釜底之薪变多表现为全结肠受累正常黏膜表层血管纹理紊火结肠黑变病的不严谨传播已经使多种中乱或消失从病变发生的部位来看如病变局限药被临床减少使用转而被更为昂贵的西药所取代则多见于近段结肠严重时可累及全结肠结肠黑例如麻仁丸三黄片只需几元钱一袋而聚乙二醇变色素颗粒与老年癍的色素颗粒相似其中主要包散需要多元一盒结肠黑变病导致含脂褐素其次还含有少量糖蛋白硅酸盐钛含铁结肠癌的不严谨传播增加了患者的焦虑情绪由血黄素和硫化亚铁５此可能增加其他疾病的发生率结肠黑变病结肠黑变的危害导致结肠癌的不严谨传播增加了医疗纠纷造成结肠黑变与腺瘤的关系其他坚持科学的医者相反面临医患关系紧张的局议不大结肠黑变不是结肠腺瘤的危险因素虽然结面近年医患矛盾不时以流血事件收场肠黑变患者腺瘤检出率更高这是因为在肠道黑色分类综述素沉着的背景下腺瘤更容易被发现因此结肠黑变结肠黑变病的定义结肠黑变病Ｍ国内外的报道争患者被检出了更小更早期的腺瘤主要结果见图基金项目中国博士后面上资助一等资助项目Ｍ５ＦＩＣＺＡＲ对炎症性肠病Ｔ细胞分化的影响及中药的干预作者简介倪涛９５男本科副主任医师研究方向医政管理和医学影像诊断Ｅｍ９８ｑｑｍ通信作者唐庆９男博士研究生副教授副主任医师研究方向中西医结合防治消化系统疾病的研究Ｅｍ８８ｑｑｍ

70) 3 44(4 04) NS 频数 : 平均值 (SD)(AFC/cm 3 ) 0 23(0 17) 0 25(0 19) NS 0 11(0 11) 0 10(0 12) NS 多样性 : 平均值 (SD)( 隐窝 / 病灶 ) 25 88(16 83) 17 38(9 96) NS 17 64(17 50) 26 15(18 76) NS 注 : a NS,P>0 05;ACF:

2 1778 WORLDCHINESEMEDICINE July2018,Vol.13,No.7 隐窝畸变点特点表 1 采用 ACF 法评估结肠黑变与结肠癌和结肠憩室病的关系结肠黑变 (n=21) 乙状结肠癌患者未发现结肠黑变 (n=34) P 结肠黑变 (n=16) 结肠憩室病患者未发现结肠黑变 (n=25) 总隐窝畸变点数 NS a NS 每个受试者 ACF 数 : 平均值 (SD) 9 00(5 33) 9 12(6 25) NS 4 13(4 70) 3 44(4 04) NS 频数 : 平均值 (SD)(AFC/cm 3 ) 0 23(0 17) 0 25(0 19) NS 0 11(0 11) 0 10(0 12) NS 多样性 : 平均值 (SD)( 隐窝 / 病灶 ) 25 88(16 83) 17 38(9 96) NS 17 64(17 50) 26 15(18 76) NS 注 : a NS,P>0 05;ACF: 隐窝畸变点 P 1 图 2) [6] 如图所示, 伴结肠黑变的患者, 其腺瘤在结肠镜下显而易见, 而不伴结肠黑变者其腺瘤容易被漏诊图 1 不伴结肠黑变的结肠腺瘤者结肠镜检所见图 2 伴结肠黑变结肠腺瘤者结肠黑变与结肠癌的关系部分研究确认结肠黑变与结肠癌无关, 这些研究通常考虑了混杂因素, 或者采用了病理学的辅助工具 ; 而另一些研究由于只进行了单因素的分析, 以及对研究结果的解读原因, 出现了不一致的结论 Nascimbeni 等的研究是截至目前关于结肠黑变与结肠癌关系的研究方法最为科学的一篇报道, 并被多个综述类文章所引用 : 通过隐窝畸变点 (ACF) 作为流行病学调查的辅助工具, 发现结肠黑变与结肠癌之间并无因果关系, 主要结果见表 1 [7] 另一些关于结肠黑变与结肠癌关系的研究, 经常采用的方法是 :1) 纳入一批结肠镜检查的患者, 分为检出结肠黑变者和未检出结肠黑变者, 然后比较 2 组患者结肠癌的检出率, 不考虑其他混杂因素 ; 2) 纳入一批结肠癌患者, 与另外匹配的非结肠癌病例进行比较, 比较 2 组结肠黑变的检出率, 不采用病理学的辅助工具, 也不考虑混杂因素第 1 种方法只能发现 2 者是否相关, 但不能认为 2 者直接相关, 更不能认为 2 者之间有因果关系 ; 第 2 种方法则更适合作为结肠癌的临床表现特征研究, 也不能说明 2 者是否存在因果关系对于第一类研究得出的结果并不一致, 有的研究显示结肠黑变组结肠癌检出率显著增加, 有的研究显示没有增加例如 Nusko 等报告 [8] : 在接受结肠镜检的连续 2277 个病例中,99 例被诊断为结肠黑变, 其中只有 1 例被诊断为结肠癌 (1 0%);2178 例无结肠黑变的患者中,102 例被诊断为结肠癌 (4 7%),RR=0 22(95%CI: ,P=0 13); 而国内蒋义贵等报告 [9] :9626 例接受结肠镜检的病例中 163 例被诊断为结肠黑变, 其中 19 例检出结直肠肿瘤 (11 7%),9463 例非结肠黑变患者中检出结直肠肿瘤 516 例 (5 4%),χ 2 =11 749, 差异有统计学意义 (P<0 01); 在没有考虑混杂因素的情况下, 作者给出了本研究表明结直肠肿瘤的发生与 MC 直接相关的结论, 这是不严谨的结论事实上, 结肠色素沉着可能与结肠癌并非直接相关, 例如 2 者发生率都随着年龄增加而增加, 在流行病学研究中呈现出了结肠黑变组, 年龄更老, 结肠癌检出率更高的结果, 事实上几乎所有同时分析了年龄的相关研究都呈现出这个特征例如 Bier nackawawrzonek 等报告 [10] : 通过 436 例结肠癌手术患者的结肠标本检查,52 例 (11 9%) 发现结肠黑变, 而结肠黑变的发生在高龄患者中更常见, 并且这些结肠色素沉着全部没有出现在癌变区域, 而是出现在非癌变区的肠黏膜, 远端略多于近端, 因此作者认为他们的研究不支持 2 者间有因果关系又如, [8] 在 Nusko 等的报告中, 结肠癌检出率在所有接受结肠镜检的病例中, 随着年龄增加而增加, 其分布情况如图 3 除外年龄, 混杂因素还有可能包括 : 饮食习惯, 吸烟, 饮酒, 负面情绪, 结肠炎病史, 胆囊疾病史, 家

3 世界中医药 2018 年 7 月第 13 卷第 7 期 1779 族史, 长期服用非甾体类抗炎药等, 其他会增加结肠癌的危险风险采用多因素多元回归分析方法的研究显示泻剂并非结肠癌的独立危险因素如 Kune GA 等报告 [11] : 通过对 685 个结直肠癌患者和 723 个来自社区的年龄 / 性别匹配的社区对照者开展的一项大型全面基于人群的结直肠癌发病率病因学和生存的研究, 发现便秘腹泻肠蠕动功能失调以及泻药的使用不可能成为结直肠癌发生发展的致病因素, 而男性便秘与结肠癌之所以轻度相关, 是因为这些便秘患者大概率属于高脂饮食者, 而高脂饮食在该项研究中被发现与结肠癌存在因果关系图 3 检出与未检出结肠癌病例的年龄分布对于第 2 类研究, 如果不设立匹配的对照组, 研究结果就不能说明 2 者关系 ; 如果匹配了对照组, 虽然不能得出是否直接相关, 但有可能反应 2 者是否关联, 因而这类研究有可能在结肠癌筛查诊断方面具有一定价值如果结肠黑变在结肠癌患者中发生率足够高 ( 例如 95%), 而在非结肠癌中, 其发生率足够低 ( 例如 5%), 那么结肠黑变或许可以作为结肠癌筛查的警示信号, 就像蜘蛛痣本身无害, 但可以作为肝功能受损的警示信号然而绝大多数研究发现, 结肠癌患者结肠黑变发生率在 20% 以下, 因此结肠黑变也不适合作为诊查结肠癌的警示信号如前所述, 并未发现结肠黑变的危害, 而部分结肠镜医生却正在对患者进行缺乏充分科学依据的警告, 这种警告是一种伤害患者因为被告知患有结肠黑变病, 可能导致结肠癌, 甚至同时还被要求观看结肠黑变的影像, 而出现焦虑状态已有明确证据表明, 焦虑状态是 : 脑卒中高血压冠心病消化性溃疡糖尿病哮喘等疾病发生和进展的危险因素, 也是发生结肠癌的危险因素, 相对危险值超过了男性便秘 [11 13] 1 3 结肠黑变的原因结肠黑变的原因至今尚未被正式确定, 因为不断有或真或假, 或严谨或草率的研究, 试图证明结肠黑变的原因仅仅是因为便秘患者使用了含大黄蒽醌类物质的药物所致 ; 然而由于事实并非如此, 总有一些严谨的学者, 开展了严谨的研究, 发现结论有所不同, 因此始终不能得到一致性的结论事实上结肠黑变的原因是多因素的, 且最常被观察的几个影响因素之间是相互关联的 : 便秘泻剂和年龄老年人便秘发生率提高, 便秘患者大概率会使用泻剂, 其中相当一部分会使用含大黄的泻剂便秘与结肠黑变多数研究发现结肠黑变者便秘发生率较高, 如钱家鸣等报告 [14] :57 7% 的结肠黑变者曾被诊断为慢性便秘, 而这些便秘患者中 26 7% 并无服用泻药的历史朱旭等报告 [15] : 87 5% 的结肠黑变者曾被诊断为慢性便秘, 而这些便秘患者中 14 3% 没有服用泻剂 Badiali 等报告 [16] : 慢性便秘患者中, 结肠黑变检出率为 58%, 其中没有服用泻剂的占 26 6% 郭新文等的研究发现 [17] : 伴有腹泻腹痛便血便秘和贫血症状的患者, 结肠黑变的发生率为 24/765(3 1%), 无上述症状的患者, 结肠黑变的发生率为 13/2835 (0 5%) 蒽醌类泻剂与结肠黑变多数研究发现结肠黑变伴便秘者服用蒽醌类泻剂者较多, 如钱家鸣等报告 [14] :61 5% 的结肠黑变者曾服用泻剂, 但没有解释 3 8% 的患者为何没有便秘却服用了泻剂朱旭等报告 [15] :85 7% 的结肠黑变伴慢性便秘者曾服用蒽醌类泻剂, 并发现服药时间越长, 结肠黑变越明显, 但没有比较未检出结肠黑变者, 便秘与服用泻剂情况 Byers 等报告 [18] :44 7% 的结肠黑变者伴慢性便秘, 全部便秘患者曾服用泻剂 Nusko 等报告 [8] : 服用蒽醌类泻剂者中 12% 检出结肠黑变者, 而未服用蒽醌类泻剂者检出率为 2% 年龄与结肠黑变多数研究发现年龄越大, 结肠黑变检出率越高, 如钱家鸣等报告 [14] : 结肠黑变者平均年龄 58 5 岁, 其中 50 岁以上占 69 2% 朱旭等报告 [15] : 结肠黑变 60 岁以上者占 50 0%,40 ~60 岁 37 5%,40 岁以下占 12 5% 故而有学者提出结肠黑变可能是一种退化性改变, 尤如老年人体表的老年斑一样结肠黑变的其他原因结肠黑变的原因远不止便秘泻剂和年龄这么简单如 :ChaJM 等报告口服铁剂可以导致结肠黑变 [19] ;GunMinKim 等报告食用木炭可以导致结肠黑变 [20] ;Ennaifer 等报

4 1780 WORLDCHINESEMEDICINE July2018,Vol.13,No.7 告渗透性泻剂同样可能是结肠黑变的原因 [21] ;Lee 等报告食用竹炭可导致结肠黑变 [22] ;Kunkel 等报告饮用某些健康饮料可导致结肠黑变 [23] ;López 等报告实用树皮可导致结肠黑变 [24] ;Ghadialy 等报告吸入粉尘的肺巨噬细胞可能迁移至肠道, 引起结肠黑变 [25] ;Sosa 等报告腹部枪伤导致了结肠黑变 [26] 总之结肠黑变的原因是多种多样的, 不能简单归结为使用大黄等祖国传统中药 1 4 结肠黑变的西病东渐 1825 年 Biliand 首次描述了结肠黏膜黑色素沉着的现象, 直到 1857 年 Virchow 首先将其命名为 MC 并一直沿用至今 [27] 作为西方人发明的疾病, 却在中国受到更多的关注, 并且仅是从 2000 年开始被大量关注的见图 4 CNKI 以结肠黑变为关键词, 于 2018 年 1 月 23 日搜索, 显示论文数量为 :1463 篇在 Spring erinternational, 于 2018 年 1 月 23 日, 以 Melanosis Coli 为关键词, 共搜到 848 条内容, 并且其中近一半文献的作者来自中国巧合的是聚乙二醇 4000 散也于 2000 年开始上市 [28] 不巧的是对于聚乙二醇 4000 散的适应证便秘而言, 聚乙二醇 4000 散的疗效远不如祖国传统中药, 尤其是含大黄蒽醌类物质的药物 [29] 国外的便秘相关指南基本没有提到黑变病 [30 34] 其中美国胃肠病协会的便秘指南最新版 (2013 版 ) [33] 提到 : 长期使用刺激性泻剂是安全的 1 5 结肠黑变病导致大量传统中药使用受到影响黑变病问题导致大量含大黄的中药被弃用或少用, 相关市场份额转而被跨国企业瓜分含大黄的知名中药包括 : 麻仁丸小儿豉翘清热颗粒小儿热速清颗粒连花清瘟胶囊六味安消胶囊金振颗粒牛黄解毒片牛黄解毒胶囊一清胶囊三黄片黄连上清丸黄连上清胶囊金熊炎必克大黄蛰虫丸安络化纤丸胆石利通胶囊胃力康颗粒排毒养颜胶囊等等这些药物在临床上的治疗效果是显而易见的, 并且价格也相对较便宜综上所述, 我们认为 : 由于经过多年研究, 并未确定结肠黑变的危害, 宜科学严谨地看待之, 提议 :1) 修改结肠黑变病的称谓为结肠黑变或结肠色素沉着 ;2) 禁止结肠镜医师诊断结肠黑变病, 而应描述为于某节段, 发现弥漫性片状色素沉着 ;3) 如果结肠镜医师需要与受检者进行沟通, 应告诉患者结肠黑变就像老年斑一样, 是一种色素沉着, 是结肠黏膜下巨噬细胞吞噬了新陈代谢废物后留下的, 随着饮食结构改变, 肠道上皮细胞更替, 它有恢复的可能 [35], 没有证据认为其具有任何危害 ;4) 各大媒体应主动撤下, 不继续发布关于结肠黑变病导致结肠癌的谣言文章 ;5) 呼吁国家中医药管理部门, 卫生行政部门, 市场监督部门考虑图 4 近 30 年结肠黑变 CNKI 发表文章趋势

5 世界中医药 2018 年 7 月第 13 卷第 7 期 1781 开展专项整治, 继而建立健全对科普文章科学性的长效监督机制如此, 可在一定程度上, 减轻公众对结肠黑变病的误解和恐惧, 保护祖国传统中医药生存土壤的公平, 使人民获得更经济有效安全的药物, 使中药更有机会造福人民健康, 减轻国家医保负担参考文献 [1]DidierM,BertrandV.Melanosiscoli[J].NewEnglandJournalof Medicine,2004,350(2):. [2]KimberRD,RobertsthomsonIC.Gastrointestinal:melanosiscoli[J]. JournalofGastroenterology&Hepatology,1999,14(10):1047. [3]Sk lp,proch zv.melanosesofthegastrointestinaltract[j].acta UnivPalackiOlomucFacMed,1996,140: [4] 纪小龙, 朱成, 李向红, 等. 结肠黑变病的病理探讨 [J]. 中华消化杂志,1994,14(1): [5]GhadialyFN,WaleyVM.Pigmentsofthegastrointestinaltract:a comparisonoflightmicroscopicandelectronmicroscopicfindings [J].UltrastructuralPathology,1995,19(4): [6]NuskoG,SchneiderB,ErnstH,etal.Melanosiscoli aharmlespig mentationoraprecancerouscondition?[j].zeitschriftfurgastroen terologie,1997,35(5): [7]NascimbeniR,DonatoFGhirardiM,etal.Constipation,anthranoid laxatives,melanosiscoli,andcoloncancer:ariskasesmentusingab erantcryptfoci[j].cancerepidemiology,biomarkers&prevention:a publicationoftheamericanasociationforcancerresearch,cospon soredbytheamericansocietyofpreventiveoncology,2002,11(8): [8]NuskoG,SchneiderB,MülerG,etal.Retrospectivestudyonlaxative useandmelanosiscoliasriskfactorsforcolorectalneoplasma[j]. Pharmacology,1993,47(S1): [9] 蒋义贵, 张生君, 黄跃, 等. 结直肠黑变病与肿瘤的关系分析 [J]. 国际消化病杂志,2009,29(6): [10]BiernackawawrzonekD,St pkam,tomaszewskaa,etal.melanosis coliinpatientswithcoloncancer[j].przegladgastroenterologiczny, 2017,12(1): [11]KuneGA,KuneS,FieldB,etal.Theroleofchronicconstipation, diarheaandlaxativeuseintheetiologyoflarge bowelcancer[j]. DiseasesoftheColon&Rectum,1988,31(7): [12] 吴文源, 魏镜, 陶明. 综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识 [J]. 中华医学杂志,2012,92(31): [13] 中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组. 综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识 [J]. 中华神经科杂志,2016,49(12): [14] 高峰玉, 钱家鸣. 结肠黑变病致病因素的分析 [J]. 中华消化杂志,2001,21(5): [15] 朱旭. 结肠黑变病的临床分析 [D]. 大连 : 大连医科大学,2006. [16]BadialiD,MarcheggianoA,FPalone.Melanosisoftherectum in patientswithchronicconstipation[j].discolonrect,1985,28(4): [17] 郭新文, 王隽, 阿布力克木克力木, 等.3600 例健康体检者结肠镜检查结果分析 [J]. 中国内镜杂志,2015,21(11): [18]ByersRJ,MarshP,ParkinsonD,etal.Melanosiscoliisasociated withanincreaseincolonicepithelialapoptosisandnotwithlaxative use[j].histopathology,2010,30(2): [19]MyungCJ,IlLJ,RoJK,etal.MelanosisIleiAsociatedwithChronic IngestionofOralIron[J].Gut&Liver,2009,3(4): [20]Kim GM,JunEJ,YongCK,etal.Melanosisileiinducedbypro longedcharcoalingestion[j].journalofthekoreansurgicalsocie ty,2011,81(1): [21]EnnaiferR,RomdhaneH,EleuchN,etal.Osmoticlaxatives:An unusualcauseofmelanosiscoli?[j].jccopen,2014,2(1):1 3. [22]LeeTH,LeeSH,ParkJH,etal.Melanosisileiasociatedwithchro nicingestionofediblecharcoal[j].gastrointestinalendoscopy, 2008,67(7): [23]KunkelJ,SchmidtS,LoddenkemperC,etal.Chronicdiarheaand melanosiscolicausedbywelnesdrink[j].internationaljournalof ColorectalDisease,2009,24(5): [24]López VicenteJ,LumbrerasM.Melanosiscolisecondarytochronic ingestofchiticumbark[j].medicinaclínica,2011,137(9):430. [25]GhadialyFN,WaleyVM.Pigmentsofthegastrointestinaltract:a comparisonoflightmicroscopicandelectronmicroscopicfindings [J].UltrastructuralPathology,1995,19(4): [26]GhadialyFN,BooneSA,WaleyVM.A comparisonoftheultra structureofpigmentgranulesinmelanosisileiandpulmonarylymph nodes[j].histopathology,2010,23(2): [27] 张玲, 高峰. 结肠黑变病新进展 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2015,24(3): [28] 佚名. 渗透性缓泻剂聚乙二醇 4000( 福松 ) 上市 [J]. 中国新药与临床杂志,2000,19(5):430. [29] 六味安消胶囊临床研究协作组. 六味安消胶囊治疗慢性功能性便秘的多中心临床研究 [J]. 中华消化杂志,2004,24(5): [30]MearinF,CirizaC,MínguezM,etal.ClinicalPracticeGuideline:Ir ritablebowelsyndromewithconstipationandfunctionalconstipation intheadult[j].revistaespanoladeenfermedadesdigestivas, 2016,108(6):332. [31]WeinbergDS,SmaleyW,Heidelbaugh J,etal.AmericanGastroen terologicalasociationinstituteguidelineontheuseofpharmaco logicaltherapiesinthetreatmentofiritablebowelsyndrome[j]. Gastroenterology,2014,147(5):1146. [32]CamileriM,DrosmanDA,BeckerG,etal.Emergingtreatmentsin neurogastroenterology:amultidisciplinaryworkinggroupconsensus statementonopioid inducedconstipation[j].neurogastroenterology &MotilitytheOficialJournaloftheEuropeanGastrointestinalMotil itysociety,2014,26(10):1386. [33]TabbersM M,DilorenzoC,BergerMY,etal.Evaluationandtreat mentoffunctionalconstipationininfantsandchildren:evidence basedrecommendationsfromespghanandnaspghan[j].jour nalofpediatricgastroenterology&nutrition,2014,58(2):258. [34]BharuchaAE,PembertonJH.AmericanGastroenterologicalAsoci ationtechnicalreviewonconstipation[j].gastroenterology,2013, 144(1): [35]HarisA,BuchananGN.Melanosiscoliisreversible[J].Colorectal DiseasetheOficialJournaloftheAsociationofColoproctologyof GreatBritain&Ireland,2009,11(7): ( 收稿责任编辑 : 张文婷 )

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志

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