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1 L.CN.MKT.SM 肝癌合并门静脉癌栓诊治进展

2 提高门静脉癌栓疗效, 有望明显提高肝癌整体疗效 OS: 再提高 5 yr Survival: 再增加 5-10%?

3 报告内容 诊治进展 我们的经验 中国共识解读

4 诊断难点 : 1 门静脉: 第三 第四分支癌栓诊断难 (B 超 CT MRI, ) 2 微癌栓( 镜下癌栓 ) 术前诊断难 2 与血栓的鉴别难

5 预测 PVTT 的血清标志物? AFP>32.91ng/mland CA125>113.65U/ml 特异度 97% ; 敏感度 52% Cell Biochem Biophys 血栓前体蛋白 (TpP)> 5.4ug/ml 特异度 73.1% ; 敏感度 82.1% 凝血酶活动指数 (PAI)-2 特异度 38.8% ; 敏感度 96% Thromb Res World J Surg. 2013

6 预测 PVTT 的血清标志物? 血清标志物与其他诊断方法的组合 Score =Tumor size>3.6+suvmax>4.2+dcp>101 If Score>=2 特异度 90.9% ; 敏感度 100% Liver International. 2014

7 当前门静脉癌栓治疗

8 治疗难点 - 治疗理念不一样 ( 欧美偏保守 ) EASL-EORTC Guidelines, 2012 原发性肝癌诊治指南 (2011)

9 治疗难点 - 中国偏积极 ( 手术 + 介入 =85.8%) 发起机构 : 中国抗癌协会 调查范围 : 中国 32 家大型专科或综合医院 ( ~ ) 调查结果 : 有效问卷共 2201 份 BCLC C 期占 53.9%, 治疗选择包括 : 手术 介入 RFA 及系统治疗 BCLC D 2.6% BCLC C 期治疗选择 BCLC C 53.9% BCLC A 15.3% BCLC B 27.1% 33.61% 52.29% 2.70% 10.92% 手术 介入 RFA 系统治疗

10 治疗难点 - 治疗效果不佳 手术切除 - 术后复发率高 165 例 复发率 1-y60%,5-y 82%. Roayaie S. Ann Surg Oncol 2013 三种手术方式疗效类似 OS:5-y11.2% 12.5% 14.3% Chok KSH. World J Surg 2014; 38: 490

11 治疗难点 - 介入治疗 vs 放射治疗孰优? 介入治疗 放射治疗 Mol Clin Oncol, 2014

12 治疗难点 -MDT 必要性? MDT: multi-disciplinary team 多个相关学科的医师组成相对固定的专家组, 针对某种疾病进行定期的临床讨论会, 每位专家从自己学科角度出发对患者病情及诊治提出意见, 最后总结出一个对患者最有利的全面 合理 规范的诊疗方案

13 治疗难点 - 缺少诊治共识 缺少普及版的联合诊治及规范治疗方案 缺少癌栓治疗学习和推广体系 缺少国际认可的有中国特色的治疗方法和经验

14 报告内容 诊治难点 我们的经验 中国共识解读

15 程树群 吴孟超 中华外科杂志 2015;53

16 治疗对策 -MDT 模式 肝癌伴门静脉癌栓 MDT 结构 肝癌伴门静脉癌栓 MDT 流程

17 门静脉癌栓诊治中心 MDT 团队门诊, 每周一次

18 门静脉癌栓 MDT 成绩 ( ) 门诊 :75 次, 接诊 :206 例 肝癌伴门静脉癌栓患者 :170 例 癌栓分型 : Ⅰ 12 例,Ⅱ 57 例,Ⅲ 79 例,Ⅳ 24 例 经过合理 规范治疗, 疗效明显提高 不可治变为可治

19 手术疗效好 - 中国最大样本量 PVTT 数据 (1500, 上海 广州 北京 南京 4 个中心 ) Wang K, Cheng S Q. Medicine 2016

20 手术疗效好 - 分型影响治疗选择 Wang K, Cheng SQ. Medicine, 2016

21 治疗对策 - 综合治疗 手术 + 索拉非尼 (31 例 )>TACE+ 索拉非尼 (38 例 ) Figure. Overall survival curves for the surgical resection (SR) group and the transcatheter arterial chemoembolization (TACE) group.(p=0.010)

22 治疗对策 - 术前 3D 成像 : 指导门静脉癌栓手术切除 3D 成像技术降低术后复发 HR: 0.49(95%CI, ) 和降低肿瘤相关死亡 HR:0.41(95%CI, ). Wei XB, Cheng S Q. HPB 2016

23 治疗对策 -III 型癌栓术前放疗 - 降期手术切除 前瞻性对照研究 :95 例 PVTT 患者, 其中术前放疗 45 例 结果 : 术前放疗延长 PVTT 患者的无病生存时间及总体生存时间 Li N, Cheng SQ. HPB 2016

24 肝癌门脉癌栓术中软镜取栓 取栓前 血管内充 满絮状癌栓 取栓后 血管内癌栓取 出 门脉内壁较光滑 Wei XB, Cheng SQ. WJG 2016

25 治疗对策 - 术后综合治疗 术后早期使用索拉非尼可使患者受益, 复发后使用不能使患者受益 Guo WX, Cheng SQ. Int J Clin Med 2016

26 治疗对策 - 不可切除癌栓病人治疗 II(MST, 12.5 vs 5.2 months; P < 0.001) III(MST, 8.9 vs 4.3 months; P < 0.001). 疗效 :TACE-RT > TACE (112 vs 735; II III 型 ) Li XL, Cheng SQ. Hepatology Res 2016

27 治疗对策 - 不可切除癌栓病人治疗 疗效 :RT-TACE > TACE-RT (53 vs 111; II III 型 ) Li XL, Cheng SQ. (Unpublished)

28 早期抗病毒治疗可改善肝癌预后 ( 癌栓 ) 大系列 (1096 例 ) 回顾性 +RCT 研究分子机制 : Ct-HBx 蛋白在肝癌组织中高表达, 且与预后密切相关 美国 Kim 和 Gores 在同期 JCO 上作了署名述评 : 对临床具有重要推广指导意义 Yin JH, Cheng SQ. J Clin Oncol 2013,10;31:

29 报告内容 诊治难点 我们的经验 中国共识解读

30 建立共识 目前国内外肝癌门静脉癌栓治疗意见不统一, 普遍缺乏高级别循证医学证据 东方肝胆外科医院专家共识 广东共识 北方共识均已发表 中华肝胆外科杂志,2015,21(9): 中华消化外科杂志,2015,14(9): 肝癌电子杂志,2015,3.

31 建立共识 - 东方肝胆外科医院专家共识 Cheng SQ,Wu MC. Oncotarget 2016

32 建立共识 2015 年 10 月东方肝胆外科医院起草全国专家共识, 并举行第一次全国专家共识讨论会

33 建立共识 : 程树群团队 陈敏山团队在上海开会启动会, 联合逐步完善 中国专家共识 得到蔡建强教授同意和支持, 三家合作正式启动, 并成立全国肝癌合并癌栓多学科诊治研究协作组

34 建立中国共识-癌栓中国专家共识 多位国内肝癌著名专家参与讨论

35 共识发表 2016 年 5 月同时在中华医学杂志 中华消化外科杂志 中国实用外科杂志发表

36 中国共识特色 : 代表性和权威性 :7 位院士 +80 多位国内顶尖专家共同制定 充分基于中国国情和本土证据 : 中国分型标准 + 来自中国 SCI 论文 25 篇

37 共识特色 - 东方肝胆分型作为 PVTT 的中国分型标准 Annals of Surgical Oncology 2010.

38 共识特色 - 接轨国际理念 结合中国智慧 PVTT 多学科诊治路径图

39 推荐意见 - 手术 I/II 型 PVTT 手术安全有效 Mortality and Survival 推荐意见 肝功能 Child-PughA 级 原发病灶 中位生存时间 ( 自然病程 ) PVTT 患者 个月非 PVTT 患者 个月 可切除 PVTTI/II 型 ECOGPS0-1 分的患者首选手术切除 (IIb,A) 中位生存时间 ( 自然病程 (5-year) ) PVTT 0-3.1% 患者 % 个月非 PVTT 患者 个月 Type I/II Mortality Survival Type III/IV % 0-28% I/II 型 PVTT 手术效果优于 TACE BMC Gastroenterol, 2013, 13:60

40 推荐意见 - 手术 III 型 PVTT 患者术前小剂量可降低复发率并延长 OS 推荐意见 原发病灶可切除 PVTTIII 型患 者可根据情况选择手术 中位生存时间 ( 自然病程 ) PVTT 患者 个月非 PVTT 患者 个月 TACE 或放疗加 TACE 降期后行 手术切除 (IIb,B) 东方肝胆外科医院前瞻性对照研究, 共纳入 95 例 PVTT 患者, 其中术前放疗组 45 例, 结果显示术前放疗可降低复发风险 (HR 0.36) 及死亡风险 (HR0.32) Li N, Cheng SQ.HPB (Oxford),2016

41 推荐意见 - 手术 PVTT 患者术后辅助性 TACE 可延长 OS 推荐意见 合并 PVTT 患者建议术后 行辅助性 TACE(IIa, A) 中位生存时间 ( 自然病程 ) PVTT 患者 个月非 PVTT 患者 个月 前瞻性随机对照研究结果显示, 术后 辅助性 TACE 可延长 PVTT 患者 OS Am J Surg, 2009, 198(3):

42 推荐意见 -TACE TACE 较空白对照或 TACI 组 OS 有显著差异 推荐意见 原发灶不能切除 PVTTI/II 型 肝功 能为 Child-PughA 级的患者可行 中位生存时间 ( 自然病程 ) PVTT 患者 个月非 PVTT 患者 个月 TACE 治疗 (IIb, B), 或联合放疗 (IIb,A) TACE 联合放疗效果优于单纯 TACE 肝功能为 Child-PughB 级或 PVTTIII/ IV 型的患者慎用 TACE 治疗 (IIb,C) BMC Gastroenterol, 2013, 13:60 Hepatol Res, 2016 Jan 19. doi: /hepr.12657

43 推荐意见 - 外放射治疗 放射治疗对 PVTT 患者有益 推荐意见 原发灶不能切除 PVTTI/II/III/IV 型 肝功能为 Child- PughA 级或 B 级的患者可行放射治疗 (IIb, B) 放疗技术和剂量 :1 中位生存时间靶区包括原发灶和 ( 自然病程 PVTT,2 ) 三维适形放疗 (3DCRT)/ 调强放疗 PVTT (IMRT)95% 患者 计划靶区个月 40-60Gy, 非 PVTT 患者 个月每次 2-3Gy,3 立体定向放疗 (SBRT)36-40Gy/5-6Gy (IIb,A) 肝功能为 Child-PughA 级,PVTTI II III 型建议放疗 联合 TACE(IIb,A), 放疗靶区可包括原发灶和 PVTT 或仅 PVTT CR 0%-16.7% CR+PR 27.9%-53.8% Median OS Responders mo Non-Responders5-7.2mo Mol Clin Oncol, 2014, 2(1):43-50.

44 推荐意见 - 内放射治疗 PVTT 患者门静脉植入 I 125 粒子条和 TACE 联用 疗效优于单独 TACE 推荐意见 原发灶不能切除 PVTTI/II/III 型 中位生存时间 ( 自然病程 ) PVTT 患者 个月非 PVTT 患者 个月 肝功能为 Child-PughA 级的患者可 行肝动脉放疗性栓塞 (IIb,B) 或门 静脉 I 125 粒子植入术 (IIb,B) J Cancer Res Clin Oncol, 2014;140(2):

45 推荐意见 - 系统治疗 索拉非尼为 PVTT 患者基本药物 推荐意见 PVTT 患者检测 HBV-DNA 阳性, 应给予核苷类似物 (NAs) 抗病毒治疗, 并选择强效高耐药屏障药物 (1a,A); 检中位生存时间 ( 自然病程 ) 测 HBV-DNA 阴性者应高度重视 PVTT 患者 HBV 个月重新激活 索拉非尼可作为非 PVTT PVTT 患者的基本药物患者 个月 (Ib,A), 并可与其他治疗方法如手术 TACE 等联用 (IIb,B) 全身化疗能增加 PVTT 患者 PFS 和 RR 全身化疗适用于合并肝外转移的, 肝功能 Child-PughA 级或 B 级的肝癌合并 PVTT 患者 (IIb,B) Llovet JM et al. NEJM 2008;359:378 J Clin Oncol, 2013, 31(28):

46 推荐意见 - 局部治疗 TACE 联合 PRFA 可延长 PVTT 患者生存时间 推荐意见 无水酒精注射 (PEIT) 射频消融 (PRFA) 激光消融 (LA) 等局部消融 中位生存时间 ( 自然病程 ) PVTT 患者 个月非 PVTT 患者 个月 治疗可能成为 PVTT 的治疗选择之一, 但 目前仍局限于单臂研究, 尚需进一步研 究证实 (III,C) 局部消融治疗可与 TACE 联用 (IIb,B) Clin Radiol, 2014, 69(6):e

47 推荐意见 - 支持治疗 推荐意见 对于肝功能 ChildC 级, 合并大量腹腔积液或中位生存时间 ( 自然病程 ) 消化道出血 肝性脑病表现的患者 PVTT 患者 个月, 建议仅行非 PVTT 患者 个月最佳支持治疗 (Ia,A) J Hepatol. 2015;63(3):

48 展望 - 中国特色 我国肝癌合并 PVTT 患者数量多, 病情复杂, 现有的 专家共识推荐意见循证级别还较低 中国特色必须要有多中心 大样本 RCT 研究

49 展望 - 门静脉癌栓的复杂性 原位癌栓 异位癌栓 异位癌栓? 癌栓型肝癌? Guo WX, ChengSQ.JProtRes2010

50 展望 : 门静脉癌栓标志物?

51 第二届 PVTT 高峰论坛

52 第三届 PVTT 高峰论坛

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(1) 64 15 2062 50 8 818 60 41606 63 8305 53 3 11201 38 10 216C 2012815 2012815 2012815 2012815 2012815 201464 200211 20128 20128 20128 20128 20146 4 2

(1) 64 15 2062 50 8 818 60 41606 63 8305 53 3 11201 38 10 216C 2012815 2012815 2012815 2012815 2012815 201464 200211 20128 20128 20128 20128 20146 4 2 (1) 51 41 49 6 6 7 161 4 27 338 2012815 2012815 2012815 200712 20093 20086 211 (1) 64 15 2062 50 8 818 60 41606 63 8305 53 3 11201 38 10 216C 2012815 2012815 2012815 2012815 2012815 201464 200211 20128

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