105 年上半年一級主管成長營 時間 :2016 年 4 月 29 日地點 : 野柳泊逸渡假酒店攝影 : 林建名 法藍瓷陳立恆總裁 致贈感謝牌予專題演講者陳立恆總裁 大合影

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1 景福 醫訊 Jing-Fu Bulletin 第33卷第5期

2 105 年上半年一級主管成長營 時間 :2016 年 4 月 29 日地點 : 野柳泊逸渡假酒店攝影 : 林建名 法藍瓷陳立恆總裁 致贈感謝牌予專題演講者陳立恆總裁 大合影

3 景福醫訊 Jing-Fu Bulletin 第 33 卷第 5 期 2016 年 5 月出版 目錄 醫學新知 2 攝護腺癌 預防 診斷 治療周博敏醫學論壇 11 排尿不順暢 : 下尿路症狀常見的成因戴逸昇 劉詩彬 16 勃起功能障礙簡介與治療戴逸昇北美年會專題演講 18 浮生非夢南鄉泰校友小品 26 阿根廷首都被搶 Rolex 金錶及智利首都遭扒記李靝順 29 青杏的沿革 讀後感陳振陽休閒旅遊 30 古巴旅遊林靜竹 中華民國一 五年五月出版第三十三卷第五期總號三七 董事長兼發行人 謝博生社長 黃國晉編輯顧問 林國煌 楊思標 洪伯廷 曾淵如 謝豐舟余秀瑛 郭英雄 朱宗信 林隆光正副總編輯 方偉宏 徐思淳編輯 柴惠敏 鍾國彪 林昭文 薛漪平 邱政偉楊曜旭 柯政郁 許秉寧 商志雍 林艷君何芳 王明暘 范守仁 陳文彬 吳爵宏鄭祖耀 徐明洸 陳世杰 李正 王淑慧本期執行編輯 王碩盟副執行長 詹鼎正 張皓翔 蔡詩力助理編輯 王亮月社址 台北市常德街一號 ( 台大醫院景福館 ) 電話 (02) 轉 傳真 (02) 印刷 益商彩色印刷有限公司臺灣郵政北台字第一二六一號執照登記為雜誌 交寄 ISSN 網址 電子信箱 jingfu88@ms59.hinet.net 劃撥帳號 戶名 財團法人台大景福基金會 編後語 本刊來稿文責由作者自負不代表本刊立場 封面圖片 : 門神年份 :2016 年原作尺寸 :150x150 cm( 油畫 ) 作者 : 吳寬墩母校醫學系 1980 年畢業, 現任母院內科教授

4 醫學新知 攝護腺癌 預防 診斷 治療 文 周博敏 一 攝護腺癌的發生率與危險因子 如何預防攝護腺癌 發生率在男性癌症中排第五位 死亡率則在 2013年達到10例 10萬人 死亡率在男性癌 症中排第七位 面對節節上升的發生率以及 1. 國人攝護腺癌的發生率與死亡率 根據國民健康署統計資料 台灣男性攝 護腺癌發生率在2011年達到約40例 10萬人 2 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊 死亡率 如何預防攝護腺癌是近年來醫學研 究的重要議題

5 醫學新知 2. 攝護腺癌的危險因子與預防 截至目前為止, 明確證實與攝護腺癌相 關的危險因子只有三項 : 1. 年齡增長 : 年紀越大罹癌風險越高 2. 種族 : 黑人的罹癌風險較高, 亞洲人種則較低 3. 遺傳 : 一等親有攝護腺癌者罹癌風險較高三種危險因子都是與生俱來無法避免的 如此看來, 攝護腺癌是否無從預防? 研究發現地理與生活習慣因素也影響攝護腺癌的發生 雖然在大體解剖的研究當中, 攝護腺癌的發生率在各地差異不大, 但在臨床上卻發現高度開發國家攝護腺癌的發病率較高, 尤其以歐美地區最多 假設一名日本人在美國長期居住, 他罹患攝護腺癌的機率會趨近於美國居民 由此可見, 外在環境確實會影響攝護腺癌的發生 飲食 性行為 飲酒 攝護腺炎都被懷疑與攝護腺癌有關, 但目前為止尚未被證實 代謝症候群雖被認為與攝護腺癌有關, 但目前僅高血壓 腰圍粗大 ( 中廣型肥胖 ) 兩者關連較明確 藥物與健康食品方面, 目前沒有藥物核准用於預防攝護腺癌 而包括維生素 E 硒元素 茄紅素等都未能證實能夠預防攝護腺癌 雖然目前沒有明確的方法可以降低攝護腺癌的發生, 一般建議清淡飲食 規律運動, 無需特別補充健康食品 二 攝護腺癌的初期與末期症狀 : 如何早期發現攝護腺癌? 1. 健康檢查 PSA 與肛門指診 沒有症狀的攝護腺癌目前有兩種方式可能提早發現 : 1. 抽血檢查攝護腺特異抗原 (prostate-specific antigen, PSA) 2. 肛門指診 (digital rectal examination, DRE) PSA 是由攝護腺分泌釋放到血液中, 可透過抽血檢測 PSA 數值是否正常, 血液中的 PSA 數值愈高, 攝護腺就愈有可能有問題, 但 PSA 數值也可能受到年齡和種族等其他因素影響 此外, 由於攝護腺肥大 攝護腺感染 某些醫療程序 ( 如導尿管的置放 膀胱鏡的檢查 經直腸超音波檢查及攝護腺的切片 ) 都會使 PSA 有不同程度的升高, 所以一旦發現有 PSA 升高的情形, 最好進一步與醫生討論檢查結果 肛門指診為醫師經由直腸壁作觸診, 檢查攝護腺是否有硬塊或結節的現象, 由於此種方法僅能碰觸到局部的攝護腺, 容易遺漏較小的腫瘤病灶, 但肛門指診有助於醫師發現 PSA 數值正常的攝護腺癌, 因此醫師通常會兩項檢查同時進行 一般學校 機關 公司體檢通常不會包含 PSA 與肛門指診, 但多數醫院及健檢中心的自費健康檢查通常會包含這兩項檢查 2. 下泌尿道症狀男性下泌尿道症狀 (male lower urinary tract symptoms, male LUTS) 傳統上被稱為攝護腺肥大, 但實際上可能是由於膀胱或攝護腺的腫瘤 感染 發炎 結石 以及神經肌肉病變等因素引起 症狀上包括無法完全排空尿液 頻尿 解尿中斷 尿急 尿流細小 用力解尿 夜尿 等等 隨著年齡增長, 下泌尿道症狀的機率也直線上升 年 5 月 第 33 卷第 5 期 3

6 醫學新知 歲的男性約有 50% 有下泌尿道症狀,70 歲約有 70%, 到了 80 歲以上, 幾乎 90% 以上的男性都有下泌尿道症狀 攝護腺位於膀胱與尿道接合處, 無論是攝護腺癌或是攝護腺肥大都有可能造成男性下泌尿道症狀, 這些症狀通常是攝護腺癌患者初次就診的原因 因此有排尿問題的患者都應該接受 PSA 與肛門指診檢查 3. 局部侵犯與全身轉移症狀隨著攝護腺癌逐漸增長, 壓迫尿道的情形更為嚴重, 解尿也變得更加困難, 甚至造成尿液滯留, 小便解不出來 此時連帶的膀胱與腎臟功能也會受到影響, 需要立即就醫, 放置導尿管引流尿液 當攝護腺癌侵犯到鄰近器官, 會有相對應的症狀出現 若侵犯到膀胱容易有血尿, 若侵犯到輸尿管開口則會造成尿路阻塞與腎臟水腫, 若侵犯到直腸則會造成便祕或裡急後重 當癌細胞轉移到骨盆腔淋巴結, 阻礙淋巴液循環, 就會出現下肢水腫的症狀, 較嚴重者甚至產生陰囊水腫與下腹部水腫 如果癌細胞轉移到骨骼, 則可能有骨骼疼痛或病理性骨折發生 以上症狀都表示攝護腺癌已經較嚴重甚至進展到末期, 治療選擇不但有限, 預後也較差 因此如有下泌尿道症狀建議早期就醫, 避免延誤病情 4. 無症狀的 PSA 篩檢目前尚未有充分證據說明執行攝護腺癌篩檢可以降低死亡率 相較於其他癌症, 攝護腺癌的腫瘤進展較緩慢, 有些人雖然得了 攝護腺癌, 但終生都不會引起健康的問題, 亦不會死於攝護腺癌, 稱作潛在性攝護腺癌 (latent prostate cancer); 頻繁的 PSA 篩檢至少會造成患者焦慮以及醫療成本上升的問題, 且攝護腺癌治療常發生性功能降低 尿失禁及其他副作用, 造成患者極大困擾 另一方面, 也有部分人的攝護腺癌進展快速, 除了引起局部症狀之外還會轉移到身體其他部位, 造成死亡 因此是否應實施全國性的 PSA 篩檢, 仍是各界爭論的議題 國民健康署基於現有研究證據, 並未制訂 PSA 篩檢計畫 三 攝護腺癌的診斷與分期 : 有哪些該做的檢查? 1. 病理組織診斷 攝護腺切片或攝護腺刮除手術要確診攝護腺癌最重要的是必須要取得 攝護腺的組織檢體供病理檢查 取得檢體的方式主要有兩種 : 經直腸攝護腺切片或經尿道攝護腺刮除術 經直腸攝護腺切片 (Transrectal biopsy) 是診斷攝護腺癌最主要的方式 一般而言, 若肛門指診異常或 PSA 上升, 會建議切片, 切片是利用超音波探頭, 伸入直腸做細針的穿刺切片, 皮膚外觀沒有傷口 切片不太會痛, 但是可以打麻醉針睡著後, 再做切片 經尿道攝護腺刮除術, 是利用內視鏡通過尿道 ( 體表沒有傷口 ), 將攝護腺靠近尿道的部位一片片刮除, 主要目的, 是為了改善攝護腺造成的尿路阻塞症狀 手術後取出的檢體若發現有癌細胞, 亦可確診為攝護 4 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

7 醫學新知 腺癌 病理組織檢體經過染色處理, 在顯微鏡下檢查後可以診斷攝護腺癌, 並且利用格里森分數 (Gleason score) 評估攝護腺癌的惡性度 分數越高表示惡性度越高, 疾病的預後也越差 例如 Gleason score 3+3=6 表示惡性度較低,Gleason score 4+5=9 表示惡性度較高, Gleason score 5+5=10 最壞, 大部分的病人是 6 或 7 分 2. 肛門指診與 PSA 確診為攝護腺癌之後最重要的就是確立臨床分期 目前攝護腺癌的局部分期以肛門指診為主 若指診無法觸摸到硬塊屬於第一期, 若可摸到硬塊就屬於第二期以上 依據硬塊大小以及侵犯周圍器官的程度又可再分為二 三 四期 PSA 的數值除了與罹患攝護腺癌的可能性有關, 也與攝護腺癌的預後以及進展有關 一般而言 PSA<10 者風險較低,PSA>20 者風險較高, 若 PSA>100 則可能癌症已經轉移 末期攝護腺癌病人 PSA 可能高達數千或數萬 少數較惡性的攝護腺癌反而 PSA 數值不高, 這是由於癌細胞已經高度惡化不再產生 PSA, 此時就不能用 PSA 評估疾病的進展 3. 相關影像檢查 經直腸超音波 電腦斷層 核磁共振 骨骼掃描 正子掃描經直腸超音波 (TRUS): 經直腸超音波一般用來測量攝護腺大小, 評估阻塞的程度 尤其是攝護腺刮除手術之前會安排此項檢查 其次是利用超音波影像指引攝護腺細針切片 經直腸超音波本身對癌症的顯像能 力不佳, 因此不能診斷攝護腺癌 電腦斷層 (CT scan): 是常見的影像學檢查, 對攝護腺癌患者主要用來評估胸 腹 骨盆腔是否有內臟或淋巴結轉移 若有明顯的骨骼轉移也可以看到 但對於攝護腺本身的解像力不佳, 因此不能診斷攝護腺癌, 而是作為癌症分期的檢查工具 核磁共振造影 (MRI): 攝護腺的一種高階影像檢查 像是做電腦斷層, 可以得到攝護腺的高解析度的影像, 對攝護腺癌的診斷與治療計畫有很大的幫助 切片後, 一般要等 6~8 周後, 才能做 MRI, 影像才會清晰 骨骼掃描 (Bone scan): 骨骼是攝護腺癌最常轉移的部位, 因此骨骼掃描很重要 其敏感度很高, 有時良性的病灶也會顯示出異常黑影, 因此須配合其他檢查判讀 正子掃描 (PET): 當攝護腺癌在治療前或治療後 PSA 異常升高, 其他檢查卻無法確認有無轉移或復發, 此時可利用正子掃描找出可能轉移的位置 四 攝護腺癌的風險評估 : 我需要哪種治療? 1. 風險評估 : 如何評估攝護腺癌風險雖然目前沒有完全準確的評估方法可以預測攝護腺癌惡化或轉移的機率, 但醫師會依據患者診斷時的臨床分期 PSA 數值 以及病理檢體的格里森分數 (Gleason score) 切片含癌症的片數 每片切片中癌細胞的百分比, 綜合判斷攝護腺癌的風險 因此必須耐心做完上述各種必要的檢查, 才有辦法決定 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 5

8 醫學新知 治療方式 一般而言, 低風險型的攝護腺癌致死率較低, 可以考慮延遲治療 ; 高風險型攝護腺癌致死率較高, 多半需要積極治療 但仍需要考慮患者的年齡與身體狀況來作整體評估, 以決定要採用哪種治療 2. 延遲治療 : 主動追蹤 (Active surveillance)vs. 等待觀察 (Watchful waiting) 攝護腺癌的發生率 (40 例 /10 萬人 ) 與死亡率 (10 例 /10 萬人 ) 有不小的差距 大約有 60-70% 的病患在死亡後才被發現有潛藏的攝護腺癌 由於 PSA 偵測的普及, 許多小的攝護腺癌被診斷出來 積極治療這些不會致死的攝護腺癌未必會為患者帶來好處 研究報告指出大約 45% 經由 PSA 偵測而發現的攝護腺癌不須接受積極治療 此外, 對於年紀較大或患有其他重大疾病的患者, 即使是較嚴重的局部攝護腺癌也可以考慮延遲治療, 以保有較好的生活品質 主動追蹤 (Active surveillance): 對於低風險性 低致命性 進展緩慢的攝護腺癌, 可以考慮用追蹤 PSA 核磁共振造影 (MRI) 肛門指診 和重複攝護腺切片的方式, 在固定的時間點 ( 通常是每隔半年至兩年 ) 重複檢查, 期間如有發現攝護腺癌嚴重度明顯上升, 立即採取根治性治療 如此可延緩積極治療造成的併發症, 例如尿失禁 勃起功能喪失 血尿 尿道狹窄等手術或電療之副作用, 保有生活品質, 並且保有積極治療的機會 一般而言適用於預估餘命大於 10 年的患者 等待觀察 (Watchful waiting): 對於年 紀較大或患有其他重大疾病的患者, 為了保有生活品質, 不但無須積極治療攝護腺癌, 也不安排過多檢查或切片, 直到出現尿路阻塞或全身性症狀, 才給予緩解性的治療, 如經尿道攝護腺刮除術或荷爾蒙治療 一般而言適用於預估餘命小於 10 年的患者 3. 根除性治療 : 攝護腺根除術 放射線治療 等根除性治療主要包括手術與放射線治療, 以及其他局部治療, 目的是根除癌症並延長生命 因此若癌症已無法根除或患者預期生命不長, 就不會考慮根除性治療 根據目前的治療準則, 根除性治療適用於尚未轉移的攝護腺癌 一般而言, 對最低風險的攝護腺癌, 若預估餘命大於 20 年可以考慮根除性治療 ; 中度風險則預估餘命大於 10 年可以考慮根除性治療 ; 若為高度風險則建議身體狀況許可都要接受根除性治療 4. 全身性治療 : 荷爾蒙治療 化學治療 等全身性治療主要包含荷爾蒙治療 化學治療 免疫治療 以及放射性同位素治療, 其中以荷爾蒙治療與化學治療應用較廣泛 全身性治療適用於癌症已經轉移的患者 由於荷爾蒙治療除了對全身癌細胞有效, 對局部攝護腺癌也有效, 因此常會與放射線治療合併使用加強效果, 成為根除性治療的一部份 然而各種全身性治療單獨使用都無法完全殺死癌症, 且一段時間後都會產生抗藥性, 因此無法治癒攝護腺癌, 只能暫時壓制 6 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

9 醫學新知 5. 緩解性治療 : 各種藥物或非藥物方式用於減輕症狀當癌症已經無法治癒, 或是身體無法承 受根除性治療 仍然有些方法可以緩解癌症帶來的症狀 手術方面包括經尿道攝護腺刮除術或恥骨上膀胱造瘻以改善排尿問題 ; 放置輸尿管支架或腎造瘻以改善輸尿管阻塞的問題 針對骨骼疼痛可以作緩解性放射線治療, 以減輕疼痛 6. 創造三贏 (trifecta): 治療癌症 改善排尿 保留性功能攝護腺位於恥骨後方的骨盆腔深處, 膀胱與尿道的接合處, 後方有直腸以及薦椎神經叢 在此一狹小空間當中有許多細小的血管與神經掌管解尿 排便 以及勃起功能 大範圍的廓清手術或放射線照射無可避免地會對這些神經血管造成一定程度傷害 攝護腺癌是進展相對緩慢的癌症, 因此患者在接受治療後仍可能有相當長的存活時間 治療癌症之外, 必須要考慮到生活品質 如何兼顧治療癌症 改善排尿 保留性功能是攝護腺癌治療的一大課題 建議患者了解各種治療的效果與可能併發症, 選擇最適合自己的治療 五 局部性攝護腺癌的治療 : 深入比較各種治療 1. 攝護腺根除術 開腹手術 腹腔鏡手術 機器人手術比較目前為止手術仍然是局部性攝護腺癌最 重要的治療 攝護腺根除術是針對攝護腺癌 的根治性手術, 切除範圍包含整個攝護腺 儲精囊 以及骨盆腔淋巴結 手術方式有傳統開腹手術, 腹腔鏡微創手術, 以及達文西機械人手術 常見的手術後遺症包括尿失禁與勃起功能障礙 尿失禁的原因是骨盆腔神經與尿道括約肌在手術中受到損傷, 但九成以上患者可在術後一年內恢復 勃起功能障礙主因是控制勃起的神經血管束在手術過程中受到破壞 但若要在術中保留此神經, 會提高癌症切除不完全的風險 勃起功能障礙的機率與患者年齡 術前的勃起功能有關 傳統的開腹手術需在下腹部中線, 由肚臍往下延伸至恥骨處切開約 公分的傷口, 手術時間約需要 3 小時 手術出血量較多, 經常需要輸血 因此病患需面對一個較大的手術傷口與較痛苦的恢復過程 除此之外, 由於攝護腺位於骨盆腔深處, 手術視野不佳, 骨盆腔神經 尿道括約肌肌等精細構造較易受損 腹腔鏡手術是經由腹部 4 到 5 個小傷口, 利用腹腔鏡及專用器械來達到根除的手術 相較於傳統的攝護腺切除手術, 腹腔鏡攝護腺根除手術的術中出血量少 復原時間短 術後疼痛降低 住院天數短等 藉著腹腔鏡攝影系統放大的效果, 可有較清晰的視野以幫助保護尿道括約肌與海綿體神經 其缺點為困難度較高, 所需手術時間較長 目前歐美地區的腹腔鏡攝護腺根除術幾乎已經被更精密的機器人 ( 達文西 ) 手術取代 機器人 ( 達文西 ) 手術是目前最先進的手術方式 同樣利用腹腔鏡的原理, 經由腹壁的 4 到 5 個小傷口完成手術 除了腹腔鏡 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 7

10 醫學新知 手術原有的優點之外, 機器人手術的優勢有二 : 一是高達十倍放大的 3D 攝影鏡頭, 影像不但更加清晰, 也沒有傳統腹腔鏡缺乏立體感的缺點 二是可 360 度旋轉的機器手臂, 不受傳統手動器械的限制, 可以在骨盆腔的小空間內完成組織剝離與體內縫合的精細動作, 穩定度也大幅提升, 可降低術後併發症的機率 主要的缺點是費用較高, 健保沒有給付 2. 放射線治療 甚麼是銳速刀 弧形刀 螺旋刀 電腦刀 光子刀? 放射治療, 顧名思義就是用放射線進行治療, 一般用來治療的放射線屬於能量較強 ( 可產生游離效應 ) 的電磁波, 常用的有 X 光 電子射束 加馬射線 質子射束等 放射治療簡稱為 放療 或是依據台語稱 X 光為 電光 而簡稱為 電療, 實質上並非用電進行治療 在治療特性上, 放射治療是一種局部治療, 由放射腫瘤科團隊做治療規畫, 將放射線照射在腫瘤或是可能有腫瘤的地方進行治療 放射治療可以針對攝護腺 ( 在某些病人也會包含骨盆腔 ) 做根治性的照射 在某些手術後的病人進行術後輔助性的照射, 以及對於轉移性腫瘤做緩解性的照射 何謂銳速刀 弧形刀 螺旋刀 電腦刀 光子刀? 這幾個所謂的 刀 其實都不是真的刀, 而是放射治療, 用 刀 為名只是強調治療的精準度 銳速刀 弧形刀 螺旋刀這三種治療方式可以把它們想成較新的放射治療機型, 三者共同的特點是可以三百六十度旋轉治療病人達到更好的劑量分布, 至於更細部的差別則因疾病狀況會有適用範圍的差異, 建議與您的放射腫瘤科醫師進行諮商與討論 電腦刀與光子刀一般是用在短療程單次高劑量的治療方式, 在攝護腺癌的應用上此種方式目前仍在早期發展之階段, 已發表之治療成果報告較少 放射治療是一種局部治療, 所以其副作用大多也是局部反應, 少數例外為疲倦感 在攝護腺癌治療中, 可能會發生下泌尿道症狀變嚴重 肛門或痔瘡疼痛, 以及很少數病人會有小便或大便出血的情形, 這些治療過程中的急性副作用會在治療完成後數週慢慢緩解 治療後的長期副作用會在治療後幾個月甚至幾年發生, 少數病人會有慢性小便或大便出血的情形, 另有一定比例 ( 依據不同文獻由二成至八成不等 ) 之病人會有性功能障礙 值得注意的是長期副作用若發生就是一個長期慢性之狀態, 很可能不會隨時間而改善 3. 低侵襲性局部治療 海福刀 ( 超音波刀 ) 與冷凍治療 (Cryotherapy) 海福刀 (HIFU) 又稱超音波刀, 是以高能量超音波治療局部性攝護腺癌 利用超音波聚集能量, 殺死癌細胞 患者須在全身麻醉下, 由肛門放入超音波探頭進行手術 適用於較小的攝護腺, 或合併經尿道攝護腺刮除術後進行 冷凍治療 (Cryotherapy) 是利用低溫冷凍方式, 治療局部性攝護腺癌 在超音波導引下, 將冷凍探針從會陰部插入攝護腺, 以零下 40 度低溫殺死癌細胞 手術可以靜脈全身麻醉, 或半身麻醉, 時間約 2 小時 傷口外觀只有數個針孔, 是低侵入性 8 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

11 醫學新知 治療 六 轉移性攝護腺癌的治療 : 荷爾蒙治療與各種新興治療 1. 荷爾蒙治療的原理 治療效果與副作用攝護腺癌的癌細胞生長與轉移需要雄性 荷爾蒙 ( 也就是睪固酮 ) 的訊號刺激 人類體內的睪固酮主要由睪丸製造, 另外有少部分由腎上腺製造 如果能夠降低體內睪固酮的濃度到達趨近於零, 攝護腺癌細胞就無法獲得雄性荷爾蒙訊號, 癌細胞就會死亡 荷爾蒙治療的原理就是運用各種方式降低體內睪固酮濃度, 達到抑制癌細胞的目的 然而有些癌細胞不須睪固酮的刺激也會自行產生雄性荷爾蒙的訊號刺激, 這種情況下即使體內睪固酮濃度已經降到很低, 癌症仍然不受抑制 這就是荷爾蒙抗藥性的由來 對於這種癌症, 需要採用其他方式例如化療才能有治療效果 2. 傳統荷爾蒙治療 打針 吃藥 睪丸切除最早被採用的荷爾蒙治療就是睪丸切 除 睪丸切除可以在 24 小時內將體內的睪固 酮濃度降到極低, 優點是效果快速, 無須定期打針或服藥, 也沒有其他藥物額外的副作用 ; 缺點是一旦切除就不能後悔, 患者心理往往較難接受 自從荷爾蒙治療藥物發明以後, 選擇睪丸切除的患者就較少了 針劑注射的藥物可以透過腦垂腺的調控, 抑制睪丸分泌睪固酮, 達到等同於睪丸切除的效果, 口服的藥物則是可以連同腎上腺製造的睪固酮一起抑制, 達到更完全的效果 一般而言藥物的荷爾蒙治療需要終身使用, 一旦中斷則體內睪固酮濃度上升, 癌細胞又會開始增長 3. 化學治療在荷爾蒙治療產生抗藥性之後, 傳統上會考慮化學治療 身體狀況太差者, 不適合使用化療, 但是年紀老不是一個使用上的限制因素 攝護腺癌的化學治療比起其他癌症相對單純, 通常只用一種藥物注射 目前第一線用藥為歐洲紫杉醇 (docetaxel), 通常每 2 或 3 週注射一次 第二線用藥為去癌達 (Jevtana/cabazitaxel) 常見的副作用有中性白血球低下 ( 可能合併發燒 ) 手腳水腫 倦怠 周邊神經病變 ( 皮膚灼熱 刺痛 麻木 ) 其中中性白血球低下合併發燒可能致命, 需要立即就醫 4. 補骨針 避免骨折與骨質疏鬆攝護腺癌最常見的轉移部位就是骨骼 當骨骼被癌細胞侵蝕到一定程度, 容易發生病理性骨折 此外, 荷爾蒙治療本身也會造成骨質疏鬆, 加上罹患攝護腺癌的患者大多年紀較大, 更容易有骨質疏鬆的問題 為了避免各種骨骼轉移或荷爾蒙治療造成的骨骼問題, 通常會建議患者每個月注射一次補骨針 因為補骨針在少數患者可能造成下顎骨壞死, 所以在打針之前必須要接受牙科醫師的評估, 確認牙床沒有問題, 才可施打 注射補骨針後幾天內可能會出現類似重感冒一般全身倦怠, 甚至全身骨骼痠痛的症狀, 因此建議注射後幾天內多休息 少數患者會出 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 9

12 醫學新知 現嚴重低血鈣, 若有抽筋或心律不整現象需盡速就醫 5. 治療新發現 新型荷爾蒙治療 放射性同位素治療 免疫治療傳統荷爾蒙治療平均一年多就會開始出現抗藥性, 抽血可以發現睪固酮濃度雖然很低, 但 PSA 數值持續升高, 或是影像檢查發現新的病灶 過去一旦傳統荷爾蒙發生抗藥性, 化療就是唯一的治療選項 當化療也失去效用後, 就沒有其他可靠的治療方式 近年來有許多新興的藥物陸續上市, 可以在化療失敗後接續使用, 有的甚至可以在化療之前就開始使用, 讓沒有體力接受化療的患者也有繼續治療的機會 目前使用上較方便的是兩種新型口服男性荷爾蒙抑制劑 abiraterone 與 enzalutamide, 分別於 2011 以及 2012 年由美國 FDA 核准使用, 平均可延長四到五個月存活時間 其中 abiraterone 在台灣已經上市, 可在轉移性攝護腺癌, 化療無效後, 向健保專案申請使用 放射性同位素治療是將鐳 223 注射到體內 鐳元素本身與鈣離子性質相近, 進入體內後會依循著鈣離子的循環進入骨骼 而鐳 223 是具有放射線性質的同位素, 會發射出短距離的輻射線, 殺死骨骼內的癌細胞, 因此必須要有骨骼轉移的病患才有療效 由於鐳 223 主要經由腸道代謝, 患者的糞便需要經過特別處理, 治療期間也必須住在特殊病房 鐳 223 藥物皆須在國外特別訂製後運送來台, 因此價格非常昂貴 台灣目前尚未核可, 僅有少數臨床試驗案例 免疫治療是將患者的免疫細胞從血液當中分離, 與攝護腺癌細胞表面抗原一起培養, 產生細胞免疫反應後, 將活化的免疫細胞注射回患者體內, 利用患者的免疫反應殺死癌細胞 此種治療價格昂貴且需專門的實驗室, 目前台灣尚未提供 6. 輔助手術與放射線治療請見本文 緩解性治療 部分 7. 安寧緩和醫療當所有治療都產生抗藥性, 患者身體也無法再承受更積極治療時, 疾病已經進入末期 為保障患者臨終時的尊嚴, 應考慮預立臨終醫囑, 由患者本人簽署放棄急救意願書, 避免臨終前無意義的插管與電擊 由患者本人預立醫囑, 也可減輕日後家屬作決定的心理壓力 緩和醫療不等於放棄治療, 而是以減輕患者痛苦為主要目的, 整合醫護 社工師 心理師等團隊, 著重身心靈全方位照護的醫療 事實上當患者預期只剩半年到一年的生命時, 應及早積極作臨終的準備, 無論是心理層面或生活層面, 與安寧醫療團隊溝通, 可以減少患者與家屬的恐懼與焦慮, 達到善終的目標 ( 作者係母校醫學系 2008 年畢業, 現任附設醫院泌尿部主治醫師 ) 10 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

13 醫學論壇 排尿不順暢 : 下尿路症狀常見的成因 文 / 戴逸昇 劉詩彬 什麼是下尿路症狀? 如何診斷下尿路症狀? 下尿路症狀 (lower urinary tract symptoms, LUTS) 泛指病患在排尿過程中感受到不正常或不舒適症狀的統稱 下尿路症狀大致上可以分為儲尿性 排尿性與排尿後症狀 ; 儲尿性症狀包含頻尿 ( 每天排尿八次或以上 ) 急尿 夜尿( 入眠以後只要必須起來小便就算 ); 排尿性症狀就是排尿困難不好解, 像是小便的尿流細弱 排尿斷續 解尿費力 ; 排尿後症狀就是解尿不乾淨, 包括明顯的殘尿感 滴尿等症狀 正常的儲尿期, 即使尿液容量逐漸增加, 膀胱依然維持著低壓力而不會感受到明顯的尿意, 此時尿道會維持緊閉而不會漏尿 當膀胱內尿液容量達到 c.c. 時就會感受強烈的尿液感, 接著進入解尿期, 尿道括約肌先完全放鬆, 接著膀胱收縮壓力逐漸上升, 兩者協同作用, 將尿液順暢地排出 任何環節出現問題, 就會造成下尿路症狀 對於中老年男性來說, 良性攝護腺肥大普遍都會出現上述的症狀, 唯不應把下尿路症狀和攝護腺肥大完全畫上等號 女性雖然沒有攝護腺, 但有的人也會有下尿路症狀的困擾 和男性不同的是, 女性患者的下尿路症狀大多是以儲尿性症狀為主, 如頻尿 急尿, 甚至出現尿失禁的情形 男 女性患者下尿路症狀的原因都相當複雜 良性 惡性的疾病都有可能導致下尿路症狀, 因此只靠病人主訴的症狀常無法做出準確的鑑別診斷, 而需要藉由進行一些檢查來加以釐清 就診時, 醫師會詢問您詳細的病史, 像是有沒有慢性代謝疾病 神經疾病 有無接受過骨盆腔手術或放射線治療 家族泌尿道癌症病史 服用中草藥 抽菸 喝酒 等, 來判斷是否與排尿症狀的出現有關 理學檢查的部份, 會檢視會陰部 外生殖器 尿道口等, 並確認是否有四肢水腫現象 此外, 理學檢查也包括下腹部觸診 肛門指診 女性病患可能接受內診等 常見的實驗室檢查包含尿液檢查 培養, 抽血檢驗腎臟功能 攝護腺癌指數 ( 男性 ) 也可能會請患者填寫問卷, 像是國際前列腺徵狀評分表或記錄排尿日誌來評估症狀的嚴重度 下尿路症狀常見的原因和簡介 良性攝護腺肥大 / 阻塞 (benign prostate enlargement or obstruction) 攝護腺組織通常會隨著年紀增長而明顯增生 歲時, 只有將近 25% 的男性會有 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 11

14 醫學論壇 攝護腺肥大的問題, 而 60 歲則提高至 50%, 80 歲以上則超過 8 成 增生的攝護腺組織會阻擋正常尿液的排泄, 引起排尿症狀, 也會造成膀胱功能的變化, 這是中老年男性下尿路症狀最常見的原因 7 成的攝護腺肥大病患會同時出現儲尿期的刺激症狀和排尿症狀 隨著年紀愈大, 攝護腺肥大發生的機會越高, 症狀也更明顯 尤其是夜尿的發生會嚴重影響生活品質 攝護腺肥大嚴重時甚至會出現像是尿滯留 反覆尿路感染 膀胱結石 腎功能衰退 反覆血尿等併發症 通常藥物治療是攝護腺肥大的第一線治療 藥物治療包含 α 交感神經受體阻斷劑及 5α 還原 抑制劑兩大類, 可以個別使用, 也可合併使用 α 交感神經受體阻斷劑可以舒緩攝護腺平滑肌的張力, 改善攝護腺對尿道的壓迫 ; 5α 還原 抑制劑可阻斷二氫睪固酮 (DHT) 的生成, 使肥大的攝護腺縮小 一旦藥物的治療效果不彰, 或是出現上述的併發症, 病患便應考慮接受手術治療 膀胱過動 (overactive bladder) 膀胱過動就是常常出現突如其來強烈 無法憋住忍耐的急尿感, 造成不愉快的情緒和生活品質的下降 典型膀胱過動的症狀包含 : 憋不住尿的急尿感甚至發生尿失禁 通常還會伴隨白天頻尿或是晚上多次夜尿等, 而且每次的排尿量都不多 如小於 150 c.c. 膀胱過動症的患者常會因為擔心無法控制急尿而不敢離廁所太遠, 因此縮減社交活動 嚴重影響生活品質 目前治療膀胱過動以口服抗膽鹼藥物最為普遍, 可以抑 制膀胱平滑肌肉的不正常收縮, 進而改善急迫性尿失禁 頻尿或尿急等症狀 夜間多尿症 (nocturnal polyuria) 年輕人夜間尿量若是超過整天尿量的 20%, 或老年人夜間尿量超過整天尿量的 33%, 就定義為夜間多尿症 夜間多尿症病患常常抱怨白天小便次數不多, 尿量也少, 但是到了夜晚和睡覺時, 就要起來上好幾次廁所, 尿量也變得又多又急 夜間多尿症大多是全身慢性疾病和抗利尿激素分泌不足共同造成, 常見的原因包括 : 心臟衰竭 靜脈循環不良 肝臟功能衰竭 低白蛋白血症 腎臟功能衰竭 腎病症候群 糖尿病控制不佳 睡眠呼吸中斷症候群或是自主神經疾病等 夜間多尿症的治療重點在於積極治療這些內科疾病, 才有可能改善症狀 其它像是減少晚間水分的攝取 晚間抗利尿賀爾蒙的補充 選擇適宜時間服用利尿劑 合併腿部抬高以及穿著彈性襪等, 都可以幫助改善夜間多尿 神經性膀胱機能病變 (neurogenic bladder) 排尿的神經控制, 主要包含大腦皮質 橋腦 脊髓和周邊神經系統 各系統之間相互協調, 以足以完成儲存和排出尿液兩大膀胱功能 其中大腦皮質可以依照意志自由控制排尿或是憋尿 ; 橋腦協調膀胱的收縮和括約肌的放鬆 ; 而薦椎神經 (S2-4) 則是主要的排尿反射中心 任何疾病只要會損害排尿傳導路徑中的 12 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

15 醫學論壇 任何環節, 都有可能造成神經性膀胱機能病變 常見的原因像是腦中風 巴金森氏症 脊髓損傷 多發性硬化症 糖尿病周邊神經病變 精神疾病甚至骨盆腔手術 放射線治療後 而神經受傷的位置不同, 就可能造成不同的排尿症狀 ; 又即使是同樣的疾病, 每個病患的表現出來的症狀也會有所差異 神經性膀胱機能病變的治療需要依照每個病患情況, 在與其他相關科別共同會診後量身擬定出其治療計畫 急性泌尿道感染 (acute urinary tract infection) 泌尿道的感染, 以急性膀胱炎最常見, 其典型的症狀包含急尿 頻尿和尿量不多 解尿疼痛有灼熱感 下腹部疼痛不適, 嚴重者甚至會出現肉眼可見的血尿 女性因為尿道口離膀胱距離短, 細菌容易逆行進入泌尿系統造成感染 女性急性膀胱炎若沒有即時治療, 細菌可能會上行到腎臟, 進展成急性腎盂腎炎而出現腰痛 高燒 畏寒發抖 噁心嘔吐 全身虛弱的症狀 老年男性如發生泌尿道感染, 通常和泌尿道結石或攝護腺肥大阻塞造成排尿困難和大量殘尿有關 養成良好的排尿習慣如避免憋尿 攝取充足水份 治療攝護腺阻塞以改善排尿等都是減少泌尿道感染重要的方法 間質性膀胱炎 / 膀胱疼痛症候群 (bladder pain syndrome/interstitial cystitis) 間質性膀胱炎病患通常會抱怨明顯的頻尿 急尿的症狀, 每次小便的尿量卻不多 病患在漲尿的時候, 常會伴隨恥骨上區域疼痛不適, 並在排尿之後得以改善緩解 間質性膀胱炎的症狀常常讓患者身心飽受煎熬, 生活品質也大打折扣, 更糟糕的是這些壓力 焦慮 憂鬱, 等負面情緒, 也可能讓間質性膀胱炎的症狀進一步更嚴重 間質性膀胱炎, 或稱作膀胱疼痛症候群, 其實不是個單一疾病而是多種症狀的綜合病徵 通常在檢查不出的任何可能原因來解釋這些排尿的症狀, 尿液又沒有細菌感染的跡象時, 泌尿科醫師才會診斷是間質性膀胱炎 目前研究發現, 間質性膀胱炎病患的膀胱表皮的功能發生障礙, 常合併白血球浸潤的發炎反應 因為膀胱表面的保護層缺損, 會使得尿中的物質剌激膀胱表皮下的感覺神經而讓患者感到頻尿 急尿, 甚至漲尿疼痛 造成間質性膀胱炎的明確原因及其疾病進展的機轉, 目前仍然無法完全釐清 常見的治療方法則包含 : 口服可以補充膀胱表皮保護層的藥物如 pentosan polysulfate(pps) 膀胱內灌注玻尿酸 內視鏡膀胱擴張治療 在生活作息方面可以嘗試練習放鬆骨盆底部肌群的運動, 避免久坐或長時間騎單車而壓迫到會陰部 飲食方面則要避免辛辣食物 咖啡 酒精等刺激性的飲食 同時可以藉由膀胱訓練, 逐漸延長排尿間隔的時間, 來減低頻尿的次數 上述各種治療的效果會因人而異, 間質性膀胱炎患者必須拿出耐心, 花一些時間嘗試多種的治療, 才可能達到比較好的改善效果 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 13

16 醫學論壇 慢性攝護腺發炎 慢性骨盆腔疼痛徵候群 (Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome) 和護腺腺肥大好發在老年男性不同, 慢性攝護腺炎是五十歲以下男性常見的疾患 患者會表現反覆性的下腹部 會陰部 恥骨上 鼠蹊部 陰莖等處的疼痛, 也可能伴隨排尿不適, 急尿 殘尿感 射精疼痛等症狀 臨床上可以分成 ( 一 ) 慢性細菌性攝護腺炎 ( 二 ) 發炎性慢性骨盆腔疼痛徵候群及 ( 三 ) 非發炎性慢性骨盆腔疼痛徵候群 其中以 ( 三 ) 非發炎性慢性骨盆腔疼痛徵候群最常見 慢性骨盆腔疼痛徵候群詳細的治病原因與機轉尚未完全清楚, 其病程相當漫長, 症狀也容易復發 適當的療程至少需要六到十二個星期, 包含 α 交感神經受體阻斷劑 抗生素外以及止痛藥 其他像是肌肉鬆弛劑 骨盆底部肌肉放鬆運動或攝護腺按摩, 都可以做為改善症狀的輔助治療 抗生素只有在確定有微生物感染的情況下使用 尿道狹窄 (urethral stricture) 尿道黏膜損傷後, 傷口可能會因結疤 攣縮而使得尿道的管腔變得狹窄 經尿道的前列腺刮除手術術後 反覆尿道感染 尿道外傷是造成尿道狹窄主要的原因 病患在接受經尿道前列腺刮除手術之後, 通常小便會恢復暢通無礙, 但大約有 5-10% 的病患, 在一段時間之後, 會漸漸覺得小便沒有手術之後的暢快感, 甚至出現解尿困難 排尿斷續 頻尿 滴尿的情況, 就有可能是尿道發生了 狹窄 尿道狹窄在經由尿道內視鏡檢查確認後, 可以將尿道狹窄處切開, 以使小便恢復順暢 膀胱腫瘤 (bladder tumor) 膀胱腫瘤的症狀變化多端, 可能沒有症狀, 也可能出現急尿 頻尿 小便困難的症狀等下泌尿道症狀, 因此很難只藉由症狀來確診 膀胱腫瘤通常會伴隨無痛性的血尿, 包含肉眼可見 是尿液中有潛血或顯微鏡檢查下發現有紅血球 尤其是家族有膀胱癌病史 長期抽菸 腎臟衰竭接受洗腎 長期暴露於化學藥劑之下 長期服用中草藥的患者, 更都是膀胱癌好發的高危險族群 血尿是泌尿系統出問題的重要警訊, 尤其是反覆性的無痛血尿 一旦發生一定要盡早到泌尿科就診, 在接受進一步檢查下找出病因加以治療 下段輸尿管結石 (distal ureteral stone) 泌尿道結石的症狀不單只會出現血尿和腰痛而已, 如果結石移動到下段輸尿管的位置, 也會因刺激到膀胱的神經, 而出現頻尿 急尿, 想尿但尿不出來的感覺 尤其是年輕患者, 如短時間內出現下尿路症狀, 也要檢查看看, 是不是下段輸尿管結石在作祟 膀胱結石 異物 (bladder stone or foreign body) 攝護腺肥大阻塞或是膀胱收縮機能退化的患者, 常會因排尿不完全而造成膀胱內 14 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

17 醫學論壇 殘留大量的餘尿, 進一步可能引起慢性的發炎和膀胱結石的產生 膀胱結石一旦發生, 會因結石摩擦刺激膀胱表皮及發炎, 造成頻尿 急尿 小便灼熱疼痛 血尿等症狀 ; 也可能在排尿的過程中, 因結石塞住膀胱開口, 讓小便突然中段 膀胱結石的治療不只要把結石擊碎取出, 有時也要考慮將肥大阻塞攝護腺刮除, 讓小便順暢 減少餘尿, 才能避免疾病再次復發 題, 這些症狀也常常讓患者深感困擾而使得生活品質大打折扣 會造成下尿路症狀的原因相當多, 表現出來的症狀也多有變化 只要患者尋求正規醫療諮詢, 並接受適當的檢查, 就多能找到正確的病因 只要耐心地配合治療, 通常患者的症狀都可以獲得緩解 如能同時配合控制好慢性疾病, 加上規律的生活作息 適當的運動及紓解煩惱壓力等, 則治療效果更佳 結論 下尿路症狀是中老年人相當常見的問 ( 作者戴逸昇係現任附設醫院泌尿部住院醫師 ; 劉詩彬係母校醫學系 1984 年畢業, 現任附設醫院泌尿部主治醫師 ) 臺灣大學法醫學科 ( 所 ) 誠徵教師數名 一 應徵資格 : 學經歷 (1) 具法醫師 醫師 ( 具有病理專科醫師資格者尤佳 ) 或牙醫師證照者 或 (2) 具法醫學相關領域專長之博士學位者 專長 : 具病理解剖學或法醫病理學之教學或實務經驗者優先考慮 二 檢具資料 :1. 履歷表 2. 完整著作目錄 3. 未來教學及研究計劃書 4. 學經歷證明文件影本 5. 國內 外相關領域人士推薦函 2 封 三 收件截止日期 :2016 年 6 月 16 日下午 5 時前, 書面文件送達 : 臺大醫學院法醫學科 ( 所 ) 教師甄選委員會收 四 寄送地址 :100 臺北市中正區仁愛路一段一號 五 聯絡人 : 簡淑芬助教電話 :(02) 分機 forensic@ntu.edu.tw 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 15

18 醫學論壇 勃起功能障礙簡介與治療 文 / 戴逸昇 什麼是勃起功能障礙? 勃起功能障礙 (Erectile Dysfunction, ED), 俗稱 陽痿 ; 是常見的男性性功能障礙之一 世界衛生組織 (WHO) 對勃起功能障礙的定義為 男性持續性或經常性地無法達到及 ( 或 ) 維持足夠的陰莖勃起, 以進行滿意的性行為 勃起功能障礙常見的原因 早期大多認為男性勃起功能障礙的主因是心理因素, 但隨著醫學發展對勃起功能的機轉了解的越來越透徹, 大多的勃起功能障礙確實存在著器質性的組織病變 正常的陰莖在未接受任何性刺激時, 流入和流出海綿體內的血液維持在一個平衡的狀態, 陰莖保持痿軟 當性刺激的訊息經神經傳導到陰莖時, 會引發一連串的連鎖反應, 包括 : 動脈擴張 平滑肌鬆弛 血管竇充血, 靜脈受到壓迫阻止血液流出陰莖海綿體, 而產生陰莖勃起 目前可以把造成勃起功能障礙的原因分為 : 一 器質性 : 就是由支配陰莖的動 靜脈, 神經 內分泌系統 或是陰莖海綿體本身異常或病變所引起, 像是合併慢性疾病, 糖尿病 高血壓 高血脂 抽菸, 等都會影響到血管和神經, 老化會影響到內分泌系統的功能 二 心因性 : 是源於心理因素, 例如生活與經濟的壓力 焦慮或憂鬱 或是夫妻之間感情不睦等 三 藥物副作用 : 例如抗男性賀爾蒙製劑 精神疾病藥物 部分高血壓藥物以及部分幫助蠕動的胃腸藥, 可能影響中樞神經的性刺激訊號傳遞或是內分泌系統, 造成性功能障礙 四 混合性 : 則是兼具了上述的情況 16 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

19 醫學論壇 勃起功能障礙的治療 第一線口服藥物治療目前經過衛生主管機關核准的口服勃起治療藥物有三種, 這類藥品服用後需要經過性刺激才會有效果, 可協助患者在性愛過程中, 維持足夠的陰莖勃起 其中有依需求事先服藥的類型, 也有每天低劑量服用的類型, 都可以達到相似的治療成效 三種藥物都是處方藥, 未經醫師診斷處方和藥師調劑不得任意購買 第二線真空吸引器或陰莖海綿體注射治療通常在口服藥物效用不佳時才考慮第二線治療, 於進行性行為前使用陰莖海綿體注射治療藥物, 放鬆灌流陰莖海綿體的動脈 ; 或是使用真空吸引器, 以物理性製造負壓, 使陰莖能夠增加血流 保持勃起狀態 第三線植入人工陰莖假使接受前兩線的治療都未能獲得明顯的效果, 可以透過手術植入人工陰莖, 取代原有的海綿體, 此方式適合能夠承擔手術風險的器質性功能障礙的患者 結論 改善勃起功能障礙, 首先需要找出正確的病因 良好的控制慢性疾病 配合規律的生活作息 適當的運動 減輕煩惱壓力等等 如果需要借助藥物治療, 一定要尋求正 規醫療諮詢, 由醫師診察 患者要適時地與醫師討論, 由醫師評估適合自己的治療方式和藥物劑型 劑量 ( 作者係現任附設醫院泌尿部住院醫師 ) 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 17

20 北美年會專題演講 浮生非夢 文 / 南鄉泰 命是一項禮物, 上帝並沒有問你要不生要, 你沒有拒絕的權利, 只能接受, 毫無選擇的餘地 死亡也是一樣 南宋文慧禪師, 有一天, 見樹葉掉落, 徐徐飄下, 心想 : 它為何要離開這棵枝葉茂密, 生氣仍然盎然的樹? 頓時有 不雨花猶落, 無風絮自飛 的感嘆! 生死原本就是自然的現象 幾年前, 到北海道賞雪, 在洞爺湖畔的旅館中, 雖然寒氣逼人, 我故意打開窗戶, 讓雪花飄進室內, 直撲臉上 ; 想嚐嚐 亂山殘雪夜, 孤獨夜歸人 的心境 去年再度前往我出生的地方 熊本賞櫻, 環繞熊本城, 到處看到櫻花正在飄落, 想起往事, 這不就是 昔去雪如花, 今來花似雪! 的幻覺 似曾相識的夢境嗎? 如今我又多了一歲, 我還是懷疑, 到底我真的生在日本? 是天意? 是偶然? 抑或是必然? 在找不到任何連接的記憶痕跡下, 台灣話說 : 一切攏是夢! 我們 1965 年畢業班中, 家榮是屬於天才型的同學, 在大家都必須走過的路上, 他不是第一位, 也不是最後一位 他走了, 從這世界永遠消失了, 令人惋惜! 相聚一場, 是夢非夢? 這是半世紀前, 醫五時候的自畫像 ( 圖 1), 當時不像愛因斯坦充滿好奇心, 事實上對我而言, 倒是充滿懷疑 這是百年之後的自畫像 ( 圖 2), 因為不知自己會是什麼樣子, 只好半途停筆, 無法完成 我想我還是會懷疑 ( 當然我已不存在 ), 我怎麼會來到這世界, 或者我曾經來到這裡? 我到底來幹什麼? 1940 年馬諦斯畫了一張 夢 " 的作品 ; 很不錯, 睡中若有所思的樣子 記得高中時候必需背誦的一篇英文詩, 是朗費羅 (1838) 最著名的 A psalm of life( 生命的禮讚 ) 他一開始就說: Life is but an empty dream, 因為非常有詩意, 多年之後, 我就只記得這一句 其實, 朗費羅第二段就寫道 : Life is real, life is earnest 只是我自己不記得了 家榮的走, 再度提醒, 人生的盡頭, 就 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

21 北美年會專題演講 在眼前, 也因此難免有所感慨 我認為, 所有的事情都是相對的, 我只是想談我個人主觀的感觸罷了 ( 我不唱高調, 也不唱低調, 假如不合大家的口味的話, 還請原諒 ) 我想, 我知道這一段的人生決非一場夢 ; 而且是活生生, 鐵錚錚的事實 夢的本身代表什麼, 為何產生, 如何產生? 迄今仍未有定論 還好, 百分之九十五都不記得, 除非認真的回想 顯然的, 睡覺的時候, 部分大腦, 仍然活動運作, 沒有完全休息 醒來時, 發現夢境是一假象, 不是真的 今天我要講的浮生非夢的夢, 不是期待成真, 或者終究成真或破滅的夢想, 而是空虛幻夢的夢, 像黃粱一夢或南柯大夢, 到頭來, 原來是幻覺一場, 令人有種空幻, 受騙的感受 俗語說 : 日有所思, 夜有所夢 在進入本題之前, 我想提出一個在二十世紀初期, 哲學上爭論的問題, 讓大家腦力激盪一下 在一個村子裡, 有一位理髮師, 他替所有村上的人剃鬍子, 但只限於那些不剃自己鬍子的人 請問是誰剃了理髮師的鬍子? 假如他剃自己鬍子, 他不是 ; 假如他沒有剃自己, 他是剃了 想想看, 假如我說 : 所有台大畢業生都是騙子, 講假話, 你相信這句話嗎? 因為我講的是假話的話, 前面那一句就不可能存在了, 不是嗎? 這個公案以後成為有名的 Russell paradox 1918 Russell 提出解答, 他說 : If it is, it isn't, if it isn't, it is. 假如它是, 它不是 ; 假如它不是, 它是 後來又延伸到 If true is false, if false, is true. 事實上, 假定是錯誤的話, 結論不能成立 對不對, 請大家思考一下 ; 是不是有些混淆, 因為它是不合邏輯的, 或者說是超邏輯的說法 古代禪宗也有類似的論調 : 只有當它不是它的時候, 才會真的認識它, 信不信由你 朗費羅談到他自己受到哥德的影響很大 ; 哥德說 : 人生只有一次, 後來, 蕭伯納更乾脆, 直接了當地說 : 我死了, 就是永遠死了 在約有一百三十億光年距離空間的宇宙中, 在遙遠看不到的地方, 星球死死生生, 持續不斷的進行中, 有如輪迥 事實上, 假如我們把地球的生命壓縮到一年時間的話, 人類有文字紀錄的歷史只不過是十二月份的最後 60 秒而已 比起來, 人類的生命, 更是短暫而微不足道了 ; 可以說簡直是開玩笑, 不是嗎?1988 年, 當代最著名的物理學家 Stephen Hawking 出版一本 A brief history of time - from Big Bang to black holes 轟動全世界,2010 年他根據量子物理學又提出 無中生有, 沒有上帝, 沒有天堂, 沒有來世 的理論 ;2012 年再度確認, 等於說, 又一次完全肯定哥白尼 達爾文及尼釆在物理學 生物學以及宗教上的主張 最近幾年, 雖然人類的平均壽命有顯著的延長, 但是從活命最長的統計看來, 動物中, 似乎烏龜最長命, 也不過 150 歲而已, 大象 60 歲, 人類 113 歲, 要突破 120 歲似乎不太容易 130 歲以上, 可以說是絕無僅有 不管怎樣, 人終究必須離開這世界, 沒有選擇的餘地, 拒絕也沒有用 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 19

22 北美年會專題演講 難怪 Thomas Calyle 感嘆生命只不過是兩個永恆之間的一道閃光而已 而且, 永遠再也沒有第二次的機會 其實, 新約上, 早也提到生命只不過是一個泡沫而已 二千年前,Aurelius 更提醒我們 ; 想想看, 你的生命只不過是永恆中的一片刻, 在你生之前, 在你死之後, 都是令人無法想像的漆黑, 永遠的黑暗 ; 只活三天, 與活三百年有何差別? 堂叔是個教授 醫師, 人世閱歷十分豐富的人 過世前, 曾經對我慨嘆 : Das gibt's nur einmal. das kommt nicht wierder! 干那一擺 nyah! 這是一位高級知識份子發自內心的掙扎和感嘆 ; 這是活生生的現實, 相信有不少的人, 都有同感 所以難怪聰明絕頂如 Russell 者也會說出 : Do we survive death? 的質疑, 似乎多少是對於有無來生? 輪迴? 抱有懷疑或期待 人生如朝露! 古人說 : 人生不滿百, 何懷千歲憂! 不久前,Dr. Bortz 寫了一本書 :We live too short, and die too long! 感嘆之意, 溢於言表, 良有以也 生命開始死亡, 死亡終結生命 莊子說 : 不以生生死, 不以死死生, 生死有待邪 既然如此, 既得生何必死, 既得死又何必生呢? 到底為什麼, 來了又去, 生生死死, 死死生生, 生命真的有意義? 死亡真的值得畏懼? 到今天, 還是沒有答案 我們都希望人生有意義, 有價值 但是所謂傳統的價值, 往往經不起理性的分析或時間的考驗, 而且實際的生活層面上, 除非我們創造自我的意義, 人生似乎也是了無意義的 另一方面, 我們期待宇宙合乎理性, 但面對的, 往往是非理性的世界 荒謬的是在我們前面, 死亡無時無刻正在向我們招手 海明威在戰地春夢中說 : 我並不害怕死亡, 我只不過是痛恨它 他因了解太深的空無, 認為一切都是空的, 他雖蔑視人生的荒謬, 但最終還是敵不過籠罩四周的無限空虛, 他向荒謬的存在投降, 舉槍自殺了 人生似幻化, 終當歸空無 回過頭來看, 夢是生命過程當中的一種表象, 相對於活生生的存在, 感覺上是真的, 若有其事, 但事實上是假的, 就是歷歷如繪, 仍是假象, 不是真的 ; 是空虛的, 而不是真實的 相反的, 不少人生確實的經歷, 卻因為時空和記憶的變化與模糊, 產生了一種是否真的曾經有過的懷疑以及似有似無的幻覺 那麼人生到底真的是夢? 還是若夢? 還是非夢? 假如你認為人生是夢的話, 你我現在都是在夢中 說的是夢話, 那又到底誰夢誰? 1084 年, 蘇東波被眨到汝州, 路過盧山西林寺, 為情境所惑, 疑是作夢 寫下這首名詩 橫看成嶺側成峰, 遠近高低各不同, 不識盧山真面目, 只緣身在此山中 人生到底是夢非夢, 也可能因為我們正處其中, 才會不得而知 兩千四百年前, 中國最聰明的哲學家莊子留下 莊生曉夢迷蝴蝶 的故事, 事實上莊子與同時代一些古希臘懷疑論者, 曾提出人生是夢的主張 莊子說 : 死亡是大覺醒, 然後, 你可以說, 生命是漫長的夢 換句話說, 他們認為你可以把現世的生命看成長眠中所作的夢, 而死亡才是一種清醒過來 20 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

23 北美年會專題演講 諸葛亮也說過 大夢誰先覺, 平生我自知 的話 也許他們不想死後的永久無知, 或者是希望有來生的表示吧 其實在近世紀的歐洲, 仍有人主張 人生是夢 的論述 17 世紀西班牙的劇作家 Calderon 曾說過 : 所有世間上的事都是夢, 而夢的本身也是夢 19 世紀英國詩人 Palgrave 則認為 夢才是真正的生命, 所有圍繞他的世界是一場夢 阿拉伯也有這種說法 : 人們是在睡夢中, 當他們死時, 他們醒過來 難道死亡是 a wakeup call?( 叫醒電話?) 死亡才是從睡夢中醒過來嗎? 那麼醒來之後, 會是在何處? 假如真的是這樣的話, 夢不是好好的嗎? 即使都是假的幻象, 為什麼要醒過來? 難道只有死才能醒? 古人說死了是長眠, 也許我們一直在睡覺, 幾千萬年, 可能嗎? 那麼生只不過是長眠中一段莫名其妙的突然或偶然, 極為短暫, 而且是僅此一次的醒覺的而已? 既然醒是夢的死亡, 醒醒睡睡既如生生死死, 真正的死亡只不過是長眠不醒, 睡覺卻沒有夢罷了 假如真的是如此, 我們不禁要問, 那麼作夢者是誰? 而且醒來之後, 在何處? 去何方? 不可能在這地球上吧, 因為死後沒有人再看到他們 也許這些夢中客, 真的期望有來生來世的心態, 就像基督徒想上天堂, 佛教徒嚮往西方極樂世界一樣 ; 信者恆信, 不信者恆不信, 除非一死, 才能知道答案 有如巴斯噶的賭注 (Pascal's wager) 一樣, 願意下賭, 也許才會有機會 可笑的是人人想進天堂, 卻沒有人想要死 因此 George Lichtenberg 評論 人生是夢 的說法說 : 我實在無法想像, 在我出生之前我是死的, 然後又回到同樣的情況 中國歷史中, 倒是有不少人把人生當成好像一場夢的看法 最有名的該是李白在他 春夜宴桃李園序 中寫的 夫天地者, 萬物之逆旅, 光陰者, 百代之過客, 而浮生若夢, 為歡幾何? 假如一切像是作夢的話, 結局是空的, 那麼又何必太認真 事實上, 是夢, 若夢, 非夢都將以死亡為終結而確定 人生是夢的話, 死亡代表 真生, 人生非夢的話, 則是真的死定了 唐伯虎退隱之後, 回想自己的一生, 不禁感慨 回首浮生真幻夢, 何如此地傍幽棲 他當時的心境, 也許只是一種感慨而已, 人生過程的片段有時真的好像夢一般, 尤其記憶退化, 時過境遷之後 但是, 人生其本身或生理生命的整體則因生死而有別, 則是斬釘截鐵的事實 有時候, 回首當時, 仍然寧願它是一場夢 寫下 楓橋夜泊 的唐代詩人張繼, 幾十年之後, 重返寒山寺, 感受像是作夢, 他說 : 白髮重來一夢中, 青山不改舊時容, 烏啼月落寒山寺, 倚枕仍聞半夜鐘! 這是以前醫學院大禮堂的照片 ( 圖 3), 現在已經全部被拆除不見了, 讓我想起李後主的子夜歌 人生愁恨何能免? 銷魂獨我情何限! 故園重歸, 覺來雙淚垂 高樓誰與上? 長記秋晴望, 往事已成空, 還如一夢中! 真的往事如煙, 恰似春夢了無痕! 就連難得糊塗的鄭板橋也說 : 名利竟如何? 歲月蹉跎, 幾番風雨幾晴和, 愁水愁 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 21

24 北美年會專題演講 3 風愁不盡, 總是南柯! 面對赤壁江山, 先有曹操的 對酒當歌, 人生幾何 橫槊賦詩的感嘆, 千年之後, 蘇東坡到此一遊, 想起當年談笑間灰飛煙滅不禁有 多情應笑我, 早生華髮, 人生如夢 的感觸 玄覺禪師說 : 夢裡明明有六趣, 覺後空空無大千! 夢醒之後, 才知道一切是假的, 並不存在 難免有真不離幻, 幻不離真的感覺 寒山和尚曾經這麼寫過 : 昨夜得一夢, 夢中一團空, 朝來擬說夢, 舉頭又見空, 為當空是夢, 為復夢是空, 相計浮生裡, 還同一夢中 真是會說夢話! 這是一幅很有名的畫 ( 圖 4), 畫家以紐約中央公園滑冰場為背景, 把人生的虛幻表現得淋漓盡致 這一群沒有面孔的群眾, 可能彼此毫無相干, 完全不相認識, 他們卻不約而同地出現於這個世界, 這個時 刻, 像蜉蝣一般, 來來去去, 去去來來, 芸芸眾生, 對你我而言, 與螞蟻何異 很多人除了本身的存在以外, 人生並沒有特別的意義或目的, 而存在的本身, 也早晚會衰頹, 有一天, 死亡, 而消失 一切變成空虛飄渺而無影無蹤, 這不是像一場幻夢嗎? 1948 年的影片 珍妮的畫像 令我印象深刻 其中的主題曲, 更令人尋味 問我們來自何處? 沒有人知道, 問我們往何方去? 只見人人都去, 沒有人例外, 但還是無人知曉! 我們只是路過? 到底何處是歸宿? 何處是真正的 原 家? 只知道列車快到終點站了, 隨時必須下車, 卻仍不知道家在何處, 難道只有死路一條? 多麼荒謬, 難怪令人惶恐不安, 害怕而焦慮, 但事實上也無可奈何! 我們每個人, 都是赤裸裸地被投擲到這個經常是冷漠又非理性的世界, 孤獨至極的時候, 難免會以為自己只是一遊客, 觀光客, 或異鄉人, 隱形人, 甚或外星人 到底我是誰? 我是獨一的嗎? 不免 4 懷疑我是不是在做夢? 有時候, 面對一種似真似假的景色, 你會不會有 哇! 這是不可能是真的真相, 也不可能是假的假象 你看真實是這麼不真實, 不真實又是多麼真實 這景象不可能存在, 只能出現在夢境中! 突然會有 前不見古人, 後不見來者, 念天地之悠悠, 獨滄然而淚下 的感受 時光飛馳 22 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

25 北美年會專題演講 之快, 令人難以相信 一轉眼, 快要五十年過去, 回過頭來想想過去, 想想將來, 誰知道還能有多久? 人生種種一切真真假假, 難道真是一場大夢嗎? 人道是 真真假假真是假, 假假真真假亦真 美夢 甜夢 惡夢都只是幻夢一場 當你死了, 再也沒有生命 你的存在 死亡或消失, 對別人而言, 可能是一場夢, 但對你自己而言, 你的不存在卻是確切真實, 一切都無關重要了 假如不是地獄, 誰會想到天堂? 天堂在何處? 從來沒有答案 因為沒有人從天堂回來, 也沒有人從地獄歸來 早晚大家都會死, 不管是以什麼方式 ; 死亡之後, 永遠消失 ( 要不是這樣消失永遠, 誰會管它死不死亡 ) Klimpt 作品 生與死 的部分, 死神似乎對著生命冷笑! 在我們還不知道從什麼地方來的時候, 我們已經被死亡綁架 隨著意識成長之後, 我們越來越知道死亡早已在某個地方等候著我們 換句話說, 我們早就被套上死亡的枷鎖, 它隨形隨影, 提醒我們, 死亡是生命的一部分 我們事實上是一直生活在死亡的陰影之下, 逐日步向死亡, 就像海德格說的 人類是為死而生的, 如是而已 卡繆在 異鄉人 小說中, 藉著莫爾梭口中說出 : 世間上所有的人都是死刑犯 無可置疑的, 死亡是生命的終點站 也是人生完結篇的必經之路 63 年前, 家父, 他是一個當年有名的外科醫師, 他叫我在這一幅掛在診察室多年的畫像 ( 圖 5), 寫上 鬪死 兩字 後來我也認為, 做為一位以行醫為職的醫師, 除了以解除病人的病痛為志業之外, 應該更包括搶救生命及擊敗死亡為使命 無論是鬪死或是死鬪, 一直到確定沒有生命跡象為止 不少時候, 雖然奮力死鬪, 終究回天乏術而失敗, 眼睜睜地目睹生命的死去與消失 病人不再呼吸, 心臟停止跳動, 腦波消失 ;( 像似有人按下開關,your time is up) 眼前餘下的, 只是一具屍體或皮囊罷了, 這是鐵一般的真實, 絕不是夢 不幸的是, 今日, 死亡 已經不像以前那麼單純了 有時候, 死亡的判定, 並不是醫生說了就算數 死亡的定義, 從哲學 神學 醫學 法律以及公共政策的角度, 並不完全一致, 而變成極其複雜的爭論 不過最終還是死了, 也就是死定了 以後, 屍體腐化, 火葬成骨灰, 土葬成白骨一堆, 要是真有靈魂的話, 也不知道跑到什 5 麼地方去了 看到當年柬埔寨大屠殺留下的照片 ( 圖 6), 沒有錯, 我們每一個人生前都是獨一無二的 因為這世界上只有一個你我, 但是到頭來, 還不是都一樣, 白骨一堆, 誰又是誰, 多麼諷刺! 不管好人壞人, 不論宗教信仰, 我相信這當中, 有走卒販夫 工程師 教授 醫生 律師 婦女 小孩, 不管你當過什麼省長 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 23

26 北美年會專題演講 總統, 統統慘死其中 有一句話說得好, 永遠記得你是獨一無二, 就像其他的人一樣 美國哲學家 William James 曾經一度認為 : 他是他自己, 他是唯一無二的 但也逃不了死亡的結局 走進愛因斯坦留下在普林斯頓大學的研究室, 想到這位曠世奇才, 再偉大, 再聰慧, 成就再輝煌, 到底他也是人, 到時候也是要走 哲人其萎, 人去樓空! 永遠再也看不到, 找不到他了 當時, 我看著黑板上的字跡, 似乎聽到他說 : 再見囉! 他死前曾說 : 結局終究會到, 值得介意什麼時候嗎? 死亡是必然的, 也是自然的, 沒有例外 蘇東波在他的 海棠 詩中, 提及 唯恐夜深花睡去, 真有意思 每當我家中曇花花開的時候, 我幾乎每次熬到深夜, 替每一朵花照像 為了不想讓它們挨撐這麼久, 才努力綻放盛開的短短片刻, 沒有人欣賞 不少時候, 夜深人靜, 花開花謝, 根本沒有人看到, 沒有人理 曇花一現, 短短幾個小時, 正是生命無情, 無奈的寫照 所謂 Eternity, 在宗教上的意義, 一般 6 以永生為名 事實上, 也可以說是永死 永生帶來正面的期望, 永死則是無知的恐懼, 其實, 永生永死都是一樣, 反正都是永恆永遠罷了 也因如此, 爭論有關 不朽 的問題, 是沒有什麼意義的, 假如認為死亡之後, 就是永死的話, 那麼與其一直質疑人死後, 有沒有來生? 我們不如更應該問 : 在死亡之前有沒有生命? 有沒有把握人生, 好好過活? 不要忘記僅此一生, 不是嗎? 當死亡看來, 越來越是絕對明確時, 生命也就顯得更是真實可貴了 卡萊爾說 : 你的生命決不是等閒的夢, 而是神聖嚴肅的真實, 它只屬於你 螞蟻存在於這個世界, 也是有生命的 但是對人類而言, 只是存在是不夠的 否則跟螞蟻何異? 就像沒有出生一樣 難怪克利斯多夫在極端惡劣艱困的境況下, 吶喊出 : 我所追求的不是生存, 而是生命 想想看, 沒有生命也就罷了, 既然有了, 既然來了, 不如好好的活過去 在這短短的真實生命中, 我想我們所應追求的, 是人生, 而非平和安靜, 死亡之後, 有的是絕對安息, 不是嗎? 生命有如一段旅程, 坎坷不平 生命的開始, 是必然, 也是偶然, 生命的完結卻是絕對必然的 其中很多事情真的無法理解 ; 所謂 問者永問, 問萬世, 永問難明 假如認為浮生是夢的話, 那麼誰是作夢者? 誰又是尋夢者? 1941 年轟動一時的攝影佳作 ( 圖 7), 四 五十年之後, 她得了老年癡呆症, 什麼也記不得, 對她而言, 沒有照片的話 ( 圖 24 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

27 北美年會專題演講 8), 很難相信曾經擁有過, 就像作夢一樣, 尤其當記憶力逐漸衰退時 ; 難怪許多老年人回首當年, 人生就像一場夢, 而自己就是夢中客 生命僅此一次, 要知道生也 有涯, 死也 無涯 Hawking 說 : 即然沒有來生來世, 不如盡善盡力, 好好過此生 因此不管人生非夢, 或若夢, 或甚至於是夢, 最重要的是, 如何把握時光生命, 聰明人應該知道掌握當下 我最喜愛之一的英文詩, 是布列克寫的 : 從一粒細砂中看到世界, 從一朵野花中看到天堂, 在你的手中掌握無限, 在片刻中達到永恆 詩人的情懷, 有我無我, 跨越時空, 貫穿宇宙, 從此到永恆! 印度最古老的奧義書, 記載著一段耐人尋味的字句 從虛幻帶領我到真實, 從黑暗帶領我到光明, 從死亡帶領我到不朽 永死即永生, 永生即永死, 永久無知是為不朽 有道是 : 石縫有意藏天機, 破戒無心見真吾! 其實人生是夢非夢, 見仁見智, 並不 重要 對我而言, 感覺上, 不免有時有浮生若夢的感受與感慨, 但我絕不認為浮生是夢 相反地, 因為學醫行醫多年的背景, 我知道, 而且認定人生絕不是夢, 而死亡就是真正的結束, 不管是喜劇 悲劇或鬧劇 不過, 我還是有感而發, 忍不住打了一首油詩, 是夢非夢不是夢, 是空非空不是空, 非夢是夢仍是夢, 非空是空仍是空! 沒有夢的那一天, 很可能表示你已經走了 真相如何, 也可能只有自己走了之後, 才會知道! 假如有人一定要有答案的話, 我可以說, 人生的生與死都是確確實實的真相 ; 但感受上, 因為記憶的逐漸衰退糢糊, 生命也像似一場夢 讓我套用羅素的狡辯說 假如浮生是一場夢, 它不是 ; 假如浮生不是夢, 它是一場夢! 因為假如它是真, 則是假 ; 假如它是假, 則它是真 這種說法, 雖然矛盾, 也不合邏輯, 卻也許是最好的解答 因為假如我沒有辦法說服你的話, 我只好設法混淆你就是了 因此, 讓我們盡情地活過每一天吧 當 7 8 你走的那一天, 可以大聲地說 : 我的天, 真痛快! 其實, 很多的人生問題, 早已有很多人想過 : 二千五百年前, 希臘詩人品達就這麼說過 我的靈魂啊, 請不必渴望生命之不朽, 但求竭盡此生, 於願足矣! ( 作者係母校醫科 1965 年畢業,UCLA 退休教授 ) 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 25

28 校友小品 阿根廷首都被搶 Rolex 金錶及智利首都遭扒記 文 / 李靝順 ( 一 )2011 年 2 月 12 日在阿根廷首都 Buenos Aires 被強搶 Rolex 金錶記 : 1999 年 2 月曾經去過阿根廷的首都 Buenos Aires 觀光看 Argentine Tango, 那時候美金對阿根廷幣兌換率是 1 比 1, 治安良好 2011 年 2 月, 到南極大陸去旅遊, 須從 Buenos Aires 搭遊輪, 開航日期是 2 月 13 日 應該要從新澤西於 2 月 12 月搭機出發, 但考慮冬季可能因下雪延誤航班, 所以和旅伴李文素醫師夫婦提早一天於 2 月 11 日晚上搭機出發, 2 月 12 日上午到達 Buenos Aires, 入宿市中心的 Hotel Colon 吃過中餐後差不多下午三時, 我們兩對夫婦要到銀行去美金兌換阿幣 ; 散步經過繁華街道, 路上行人很多, 路邊也有很多人圍桌喝咖啡 兩位太太 (Mary 和我太太 ) 走在前面, 我和李醫師跟在後面 在一交叉路口, 突然躍出一男子敲 Mary 的頭, 握她的脖子而搶去了她的 Rolex 手錶 同時我太太也被另一匪壓倒在地, 我也奮不顧身倒下去抓賊, 結果我抓到的是我太太的腳 這一切都是在一剎那間發生 抬頭一看路旁一男騎一機車載了兩個同黨搶匪揚長而去了 我太太並不知道她的 Rolex 金錶 (1985 年在瑞士 Rolex 本行買, 天天戴, 已戴了 26 年 ) 已被搶走了, 一直到她聽到 Mary 大喊 我的 Rolex 被搶走了 ", 我太太才發覺她的 Rolex 金錶也沒有了 ; 代之以被搶時所留下的左手腕處的累累傷痕 ( 圖 1) 圖 2 是被搶匪壓倒地上時肘部所受的擦傷 圖 3 是一年後在紐約我補買給她的 Rolex 金錶 ( 被搶去的是只有 1 圈鑽石, 新買的是有 3 圈鑽石, 並且錶帶也都鑲鑽石 ) 被搶時, 路邊照常有行人 有圍桌喝咖啡的, 他們都只在看戲, 沒有人仗義勇為站起來作態幫忙 與 1999 年的阿根廷比起來真是隔世之別 假如預先知道已變危險之地, 我們也不會悠哉悠哉出來散步了 Mary 還抱怨我太太珠光寶氣引人注意才會被搶 我太太被壓倒時還緊抱著她的 LV 皮包 被搶以後下一個步驟當然是報警了 可是到了警察局是人山人海, 還是以外來遊客為主 什麼樣的故事都有 : 有人是整個皮包被搶去, 護照也沒有了, 哭著說翌日的行程該如何 ; 有一個是高頭大馬的男子漢, 說金首鍊從背後被拉斷搶去了 ; 有一個人是只值 10 塊錢的手錶也被搶去 ( 搶到二萬元的 Rolex 金錶搶匪算是太幸運了 ), 真是滿街土匪, 人人被搶! 報警也沒什麼用, 只是填一張單 26 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

29 校友小品 帶錶手腕處被搶時留下之傷痕 被壓倒地面時肘部之擦傷 一年後我補買的 Rolex 金錶 子交出去而已 翌日登船之前, 打電話到當地美國領 事館報案 : 對方問 Did you get hurt?", 我太太答 Just Scratches", 對方說 Congratulations" 被搶而受道賀, 真是奇怪的世界 ( 二 )2015 年 3 月 24 日在智利首都 Santiago 遭扒又從垃圾桶旁攤販處拾回記 : 2015 年 3 月 23 日至 4 月 5 日我們組織了只有 兩對夫婦的小旅遊團到南美洲 Patagonia 旅行 Patagonia 是指智利南端和阿根廷南端, 終年戴雪的高山地帶, 有冰河 湖泊 峽灣, 每年 10 到 3 月南半球的夏季, 有很多人去旅遊 我們的第一站是 3 月 23 日紐約飛智利的首都 Santiago( 南加州的 San Diego 唸起來音很像, 但寫起來字卻不像 ) 3 月 24 日下飛機後, 就馬上有旅行社的人來接 ; 整天遊覽 Santiago 附近的名勝, 下午 4 時入宿市中心的五星級賓館 Hotel Plaza San Francisco 行李安頓好後, 就說出去散散步吧, 對街就是最熱鬧的地方 人潮很擠, 夫妻牽手散步在人潮中 我向來 自覺是警覺性較高的, 突然感覺有人從後面碰了我一下, 往後看是一個十五六歲的少女, 我並沒有特別介意, 後來想真是扒術高明, 碰一下就已經從我長褲的前右口袋扒走了東西, 正如扒手的英文字 Pickpocket 散步了五六公尺左右, 我右手放入長褲的前右口袋發覺口袋裡的兩包東西 ( 一包是小 Wallet, 裡面有駕駛執照, 健康保險卡, 兩張空白支票, 兩張 Credit Cards American Express 和 Visa; 另一包是美金差不多 2000 的大小額現鈔 ), 只剩下一包現鈔了, 因此無心散步就要走回旅社 走了沒多久就有一中年女性向我們說話 ( 在智利沒人會講英語, 賓館的電視也全都是 Spanish), 大概意為你們是不是丟了東西, 可到那邊的 Center 去問 我們走回一段路, 也看不出有什麼 Center 問了警察也是 No English 想到以後要補辦駕駛執照等就頭痛 但暫且就先掛失信用卡吧, 免遭盜用 回到賓館的櫃台, 就打電話回美國報信用卡遺失 ; 結果是夫妻兩張 Visa 停用, American Express 是我的停用, 太太的還可以續用, 因為卡後面的密碼夫妻兩張不一樣 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 27

30 校友小品 停卡的手續辦好以後就喘了一個大氣, 休息休息吧 可是好戲卻在後頭! 我太太的精頭腦開始發動了 她想起朋友講給她聽的一個故事 : 扒手扒到 Wallet 後, 通常是把現金抽取出來, 剩下的無用東西就丟進垃圾桶 我倆就照原路走回到被扒的地方 真的有一個大垃圾桶 我倆就在垃圾桶裡翻來翻去, 離垃圾桶不遠處有一個賣報紙雜誌的三四十歲的攤販 他看到我倆在翻垃圾桶, 就手裡拿著我的小 Wallet 向我們招手, 意為 你們是不是在找這個東西?" 失而復得, 真是太高興了 給了他 $5 的小費, 謝了他而回旅社了 想來少女扒手, 中年女, 攤販可能都是同一圈子裡的人 少女扒手也運氣太差勁了, 扒錯了包 ;$2,000 就可大開慶功宴了 扒手也有扒手的道德, 扒錯了東西, 也急著要物歸 原主 我是想丟了 $2,000 無所謂, 要補辦駕駛執照等才頭痛 我太太是以為補辦可慢慢來, 還是保住 $2,000 好, 不知眾讀者自判屬於那一方? 南美的大都市 Buenos Aires Santiago Rio de Janeiro 都是搶匪滿街汎濫的都市, 避免去較好 Roma Paris Barcelona 也都是惡名昭彰的地方 New York City 目前還可以, 將來不知如何?Patagonia 範圍裡的港口 Punta Arenas, 我們在那兒的中國餐館吃午餐, 他們說那兒的治安很好, 夜裡也不必鎖門 因這一次被扒, 連帶想起 2011 年的被搶, 所以一同為文記之, 料讀者也喜歡這一類的故事 ( 作者係母校醫科 1960 年畢業, 現退休於美國新澤西州 ) 臺大醫學院物理治療學系暨研究所誠徵專任助理教授級以上教師 2 名 一 資格 :1. 具中華民國物理治療師證照 2. 具有教育部認定國內外大學物理治療或相關領域之博士學位或具臨床物理治療博士學位 (Doctor of Physical Therapy, DPT) 3. 近 5 年內積極從事研究, 並於 5 年內至少有 2 篇以第一作者或通訊作者發表於 SCI SSCI 或 EI 期刊 二 工作內容 : 負責學系暨研究所物理治療相關課程之教學 研究與服務, 其中 1 名具呼吸循環物理治療相關專長者優先 預計起聘日為 2017 年 2 月 1 日 三 檢具資料 : 個人履歷表 相關學經歷證件影印本 著作目錄 論文抽印本 推薦函兩封 教學及研究計劃書及其他有利於申請之相關資料 ( 請參用本院網站上需填寫之表格 四 截止日期 :2016 年 7 月 29 日下午 5 時前送達系辦公室五 郵寄地址 : 臺北市徐州路 17 號 3 樓臺大物理治療學系 ( 所 ) 曹昭懿主任六 聯絡人 : 高雅雯 ywkao@ntu.edu.tw 聯絡電話 :(02) 傳真專線 :(02) 網址 : 28 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

31 校友小品 青杏的沿革 讀後感 文 / 陳振陽 讀 2016 年 2 月份蘇重光學長 回顧杏拜林, 詳述 青杏 的開辦及歷史, 收穫很多 先致上最深的敬意與謝意 對於 青杏 的停刊, 在此做一點小小的補充 我也是 青杏 長期讀者, 有時也投稿 但到 1987 年之後 青杏 就很難經營, 主要是時代的演進, 越來越難找到承接的學生來辦理 很多師長都很關心, 特別像是生化學科林仁混教授, 藥理學科蕭水銀教授都常提供稿源 我於 1988 年接任指導老師, 在社長詹偉弘與總編輯孫祖怡的努力下, 出了第 63 期 之後就要等到蘇喜教授與戴東原教授 1991 年擔任指導老師, 陳德皓擔任社長, 孫祖怡繼續接任總編輯, 出了最後一期, 第 64 期 終於再也沒有人接手了 很懷念 青杏 也特別感謝孫祖怡 ( 牙醫系一位女同學 ) 的奉獻 也要感謝醫圖, 青杏 完整的 64 期, 都被整理收藏在圖書館三樓 有機會歡迎大家回來閱讀 很多文章現在讀起來仍很有意義 ( 作者係母校微生物所碩士班 1972 年畢業, 微生物學科教授, 現已退休 ) 國立臺灣大學醫學院泌尿科誠徵教師壹名 一 應徵資格 :1. 需具有教育部認定之大學醫學士資格 2. 需具有國內外泌尿專科醫師資格 3. 具教育部部定講師以上資格 4. 具獨立研究能力與教學服務熱忱 二 檢具資料 :1. 履歷表 相關學位證明及相關專科醫師證書 教育部部定教員證書 2. 五年內著作目錄並附重要著作抽印本 3. 未來教學 服務及研究計畫概要 4. 學術相關人士推薦函兩封 5. 其他有助於瞭解申請者之資料 三 公告流程 : 依本校規定辦理, 公告於 (1) 臺灣大學醫學院網頁 楓城新聞網 (2) 報章雜誌 (3) 景福醫訊 (4) 臺灣大學網頁等四 截止日期 :105 年 07 月 15 日 ( 五 ) 下午 5PM 前送達臺大醫院泌尿部主任室五 聯絡地址 :10002 臺北巿中山南路七號臺大醫院泌尿部主任室六 聯絡電話 :(02) 轉 傳真 :(02) @ntuh.gov.tw ( 陳珮玲管理師 ) 七 預定起聘日期 :106 年 02 月 01 日 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 29

32 休閒旅遊 古巴旅遊 文 / 林靜竹 巴於 2015 年發生兩件大事 天主教宗古 Pope Francis 在訪問美國之前訪問其近鄰古巴, 受到古巴人民萬頭竄動的熱烈歡迎 另一件大事乃是斷交五十多年的美國和古巴恢復邦交, 人民的交往即將全面開放 於是古巴成為美國人旅遊地的熱門 作者臺大醫學院 1961 年畢業的同班同學, 由陳信義 王肇俊發起, 洽請南加州陽光旅行社安排我們七對年登 80 歲的老同學夫婦, 於 2015 年 11 月 1 日至 11 月 10 日作一次共產國家古巴旅遊 我們抱著好奇心, 想先賭為快 古巴 (Cuba) 是加勒比海 (Caribbean) 中最大的島國, 形像一條橫臥的鱷魚, 頭在東邊, 尾在西邊 首都哈瓦那 (Havana) 居於中間海邊, 為外國船隻集散的地點 古巴的土地為台灣的三倍, 人口一千一百萬, 約為台灣的一半 由於長年受到歐美列強的殖民統治, 又有多次大量移民, 例如英國於 18 世紀帶進大量非洲黑奴 美國開金礦在舊金山中國移民鐵路工人的後代到古巴找工作 西班牙人軍事統治殺盡古巴的原住民 所以目前居民種族複雜, 白 黑 棕色皮膚都有, 主要語言是西班牙語, 宗教信仰天主教為多數 古巴的歷史 1492 年哥倫布航海抵達古巴,1511 年古巴淪為西班牙殖民地 1762 年首都哈瓦那曾為英國佔領, 由非洲買入黑奴種植甘蔗 咖 啡 不久英國和西班牙談判, 將英國佔領的古巴交換西班牙佔領的佛羅里達, 古巴再次成為西班牙屬地 1868 至 1878 年間古巴人民爆發反西班牙的獨立戰爭 1895 年古巴民族英雄何塞馬蒂 (Jose Marti) 領導第二次獨立戰爭, 非常成功, 趕走西班牙的統治, 他不幸在 45 歲英年殉職, 遂被稱為古巴國父 在 16 世紀至 18 世紀, 除了英國, 歐洲列強如法國 德國 荷蘭也都曾入侵古巴, 發生七年戰爭 (Seven Year War, ) 19 世紀和 20 世紀古巴受到美國的影響最深 1898 年西班牙和美國戰爭發生, 西班牙失敗 西班牙勢力退出古巴,1898 年美國佔領古巴 4 年 1902 年 5 月 20 日, 古巴共和國成立, 美國退出古巴 1906 年美國又出兵軍事佔領古巴 3 年 1933 年古巴軍人巴蒂斯塔 (Fuijencio Batista) 政變上台, 於 1940 年至 1944 年,1952 年至 1959 年兩次執政實行軍事獨裁統治 1959 年軍人卡斯楚兄弟 (Fedal Castro and Raul Castro) 率領起義軍推翻巴蒂斯塔政權, 巴氏逃離古巴 費達卡斯楚成立革命政府, 實行社會主義共產政權, 大量古巴人民渡海逃生到美國 1961 年美國 CIA 策劃僱傭軍登陸古巴失敗 (Bay of Pig Invasion), 1962 年美國實施對古巴的經濟全面封鎖 (Economic Embargo), 美國和古巴斷交 之後卡斯楚引進蘇俄軍事援助, 在古巴設置飛彈基地, 對準美國國土 (The Cuban Missle 30 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

33 休閒旅遊 Crisis) 後經美俄談判, 美國撤銷土耳其飛彈基地, 俄國撤銷古巴飛彈基地 這些枝節都發生在甘迺迪總統的時代 之後古巴的經濟文化開始受到蘇俄的援助及影響 2008 年費達卡斯楚年老退休, 將政權交給他胞弟魯爾卡斯楚繼續執政 古巴的經濟全面靠國有土地生產 出口的所謂古巴三寶即蔗糖 雪茄 咖啡 受歐美文化的影響, 最早的是西班牙, 以後受英法等歐洲列強, 直到 20 世紀受美國的影響最大 目前在街上跑的汽車都是 1950 年代大型多姿的美國汽車 建築物的發展也是由西班牙 美國和近期的俄國模式 一般民宅老舊破落, 居民服飾也展露出貧窮跡象 古巴是一個經濟力薄弱的共產國家, 目前正想步中國之後實行改革開放 旅遊景點 由於古巴和美國的交往在 2015 年尚未完全開放, 我們沒有商業航班從佛羅里達州的邁阿密直接飛往古巴 ( 最短距離 ) 乃於首日集合於加拿大的多倫多 (Toronto), 當晚在多城的中國餐館聚餐, 次日由多城直飛古巴 先到海邊大城華倫迪勞 (Varadero), 住進一個著名的渡假中心 Iberostar Laguna Azul Resort 旅客大部份來自加拿大及歐洲的渡假白人 旅館大廳富麗堂皇, 後面有遼闊的白沙海灘, 從旅館到海邊之間有許多大小不一的游泳池 ( 圖 1) 房間寬廣舒適, 有大小餐廳, 運動健身房, 兒童遊樂園, 設備俱全 在住入旅社前, 我和四位同學在前門走廊合照 ( 圖 2) 我們趁日光還在, 到海邊躺椅上睡臥觀海, 看到泳裝曬日的遊客, 戲水的兒 童, 遠處帆影點點, 近處雙人腳踏船, 撐拍船, 穿駛其間 此景優美和美國著名的夏威夷 Waikiki Beach 並無兩樣 我們儘情享受這悠閒的時光, 直到日斜西山 晚上在大餐廳吃 Buffet, 樣品雖多, 卻不敢嚐試古巴菜, 只吃熟悉的魚 肉 蛋 蔬菜和水果 木瓜最好吃, 香蕉和西瓜都很難吃 我們此次旅遊的最後一天, 也住進這間休假中心 當晚導遊特別安排酒肉和烤龍蝦, 使大家享受惜別大宴 此次旅遊很特別, 團員只有 14 人卻有 3 位導遊 Sunshine Holiday 派一位去年帶我們參訪柏林華沙的 Welbert 張先生 他這次是初訪古巴和我們同時學習 另一位住多倫多的 1 淑清在渡假中心游泳池區 2 筆者和四位同學在渡假中心進口走廊 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 31

34 休閒旅遊 Simon 費先生是廣東人, 講北京話, 他曾每個月領隊到古巴兩次, 算是古巴通 另外聘請一位古巴人 Aniel, 用英語介紹古巴歷史民情, 景點特色, 並答覆隊員提出的問題 第三日上午在休假中心自由活動, 下午由 Varadero 乘遊覽車到古巴首都哈瓦那 (Havana) 中途到古巴山區的最高點休息喝椰子水 此處可以看到很深的的綠色山谷和橫跨其上的公路橋 晚上住進市中心的大旅館 Memories Miramar Havana, 我們預定在這個旅館連續住五個晚上, 每天由此出發去參訪不同景點 第四日早上參觀國家雪茄 (Cigar) 工廠, 工作室設在二樓, 黑皮膚的男女工人排排坐, 有少數指導或監督人員 工人有不同層級的工作, 從剪菸葉, 製成菸絲, 到用外皮包菸絲, 到用黏膠封成雪茄 這些工人不停地工作, 賺取古巴最低廉的工資 隨後我們到工廠附近的菸酒販賣店參觀, 瞭解雪茄有各種品質不同附以不同標籤 該店也陳列各種古巴酒 (Rum) 出售, 是由甘蔗糖製成的 另外一天我們也參觀了菸草農場, 由培植菸草幼苗開始, 到深耕農地種植菸草, 摘葉, 烘乾各種程序 由於我們到訪的時機不對, 只看到幼苗園和一隻牛在作深耕土地 同一天我們也參觀了軍器博物館 (Plaza de Armas) 和 De la Ciudad 博物館, 建築用石板, 古色古香, 中庭有哥倫布立像, 二樓陳列統治者, 西班牙軍服 劍 棍 刀槍以及許多留有鬍鬚將軍們的遺像 另外看教堂廣場 (Plaza de Cathedral), 是個石板舊廣場, 正面是一個大教堂, 內有水晶燈, 彩色 玻璃, 耶穌和聖母的畫像 參觀這些古建築後我們順著街道走, 抵達一個粉紅色的大旅館, 館內鋪設豪華, 是過去作家海明威 (Heimingwei) 常住的旅館, 海明威的名著 老人與海 流傳全世界 其實他是個喜歡釣魚愛海的人, 牆上有許多他和朋友放大的相片 午餐我們去一個海明威常去的餐館用膳, 這間餐館不大, 可是客人滿座, 熱鬧非凡 也有一群樂師不斷演唱爵士樂, 古巴歌曲 下午做哈瓦那市區遊 (City Tour), 市中心街道狹窄, 可是大旅館林立, 交通相當擁擠 可是通往市外的快車道則相當寬廣 我們看到了美國駐古巴的大使館, 附近有一個銅像是一個大人抱著一個小孩, 乃是母親帶他渡海逃生美國而溺斃, 小孩被救卻被美國政府送回古巴 這個小孩現已是二十多歲的大學生 古巴的國會大廈 ( 圖 3), 看起來眼熟, 因為和美國國會大廈十分相似 最後我們在一個立有很多銅像的古巴英雄加上一個美國總統林肯 (Lincoln) 的半身銅像的大公園, 徘徊散步 第五日早上遊覽車往南開了兩個多小時到古巴的植物園參觀 由一位高瘦, 白髮蒼 3 淑清在古巴國會大廈前 32 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

35 休閒旅遊 蒼的生物學教授 Julio 導遊說明各種不同的花樹草叢 首先去 Green House, 內有世界各國收集的大小植物, 和看熱帶林 他是一位知識豐富的紳士, 說明非常詳細 在熱帶雨林區, 我們碰到了一陣大雨, 是少有的實際經驗, 因為十一月應該是古巴旱季的開始 隨後乘車觀看遼闊的各地植物區, 共有六百英畝 有非洲區 歐洲區 南美區, 亞洲區的日本 中國 印度等等, 使我們大開眼界 最後我們下車行走於椰樹集中營, 這裡收集世界各地千種以上, 大小高低不同的椰子樹, 有的體型高瘦, 有的中身肥胖, 有的枝葉茂密, 無法一一形容 Julio 教授告訴我們, 因為椰子樹是古巴的國樹 (National Tree), 該植物園才有這樣的創舉, 印象深刻 當日下午在一家私人的餐館吃烤雞腿, 肉嫩味佳, 口齒留香 飯後去參觀國家中央博物館 (National Central Museum) 是在一個廣場, 由大理石鋪成, 有一個很高三角錐形的巨塔, 中段有一個古巴國父何塞馬蒂的石像 ( 圖 4) 由基地向上走大理石階而上, 入口有 Museum of Jose Marti 標誌 館內分五區展覽, 前三區為 Marti 和家族, 朋友, 活動 4 的相片和事跡, 另外兩區則為古巴國家發展計劃和一些人物活動的相片 接著去參觀 Havana University, 是一所古巴重要的學府 大門由街道登上多層台階, 中間有個銅像, 酷似美國紐約哥倫比亞大學的大門 到中庭可看到東西南北各成一組的建築, 都是圓柱支撐, 屋頂呈三角形的羅馬式建築 目前商學院和電腦科技是熱門的選項, 競爭激烈 在古巴大學教育免費, 盼望能培養各種人才 醫學院和大學醫院另在別處, 我們沒有參訪 晚上到最豪華的國家旅館 (National Hotel), 為接待國賓的地方舉行此次旅遊最正式的晚宴 ( 圖 5) 餐廳佈置豪華, 有美麗的水晶燈 彩色的壁圖 高檔的餐桌和座椅 主食有烤龍蝦和魚蝦或烤龍蝦和牛肉, 任選其一, 並有醇酒相佐 飽食之後到後庭園觀景及聽樂師演奏 李靝順夫婦當場表演舞步贏得不少掌聲 導遊再引領我們到名人貴客相片廳參觀 這些人物都是曾住過該旅館的貴客, 有多位美國總統 將軍和電影明星 當晚的最後節目是去觀看 Cabaret Parisien 的大型歌舞劇 演員熱情, 舞步熟練, 裝飾 5 古巴革命英雄馬蒂的石像 國家貴賓旅館晚宴 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 33

36 休閒旅遊 華麗, 熱情滾滾 黑白演員都有, 我注意到古巴舞孃的大小腿適中, 沒有美國舞孃的大腿粗大 這種大場面的歌舞, 我們曾在紐約的無線電城 (Radio City) 拉斯維加斯和日本大阪的寶塚看過 第六日早上到 Plaza San Francisco( 舊金山廣場 ), 是因先有基督教堂 San Francis 而命名 廣場新建國際貿易大樓和各種掌控古巴經貿的機構, 人來人往非常熱鬧 教堂那一邊則較清靜 我們先到教堂後面的庭院散步, 欣賞許多自然美景 相片的展出 隨後步行到鄰近另一廣場 Old City Plaza 的街道上, 看到一位真人假扮音樂家的銅像站立不動 看了很久他才動起來, 筆者夫婦付費和他合影 ( 圖 6) 舊市廣場(Old City Plaza) 則為重新改建的商店購物中心, 店面顏色鮮艷, 有紅 黃 藍 綠 白各種顏色 每家店掛出舊觀及新觀的大相片招攬遊客 販賣各種衣服, 禮品和飲食 有一咖啡店, 導遊說是很有名氣, 大家想去喝一杯, 卻因缺水而停業 午餐在中國城 (China Town) 一家由政府經營有冷氣的餐館, 主食每人一條大 6 魚, 再加上龍蝦切塊和兩盤蔬菜, 吃得過癮 下午則參觀革命博物館 (Revolution Museum), 也是大理石台階的大建築 館內有巴蒂斯塔 雷根 小布希和納粹軍人並排的漫畫在牆上, 極盡諷刺之能事 二樓及三樓展示革命文件及照片 館前有一輛俄製坦克車 後園則有大砲 火箭及被打落的美國小型飛機和小船, 顯示美國和古巴交惡的滄桑 第七日往西在高速公路上開了兩小時半抵達 Indian Cave 筆者沒有進去, 據說洞內黑暗石滑, 非常難走 在美國筆者看過 Virginia 的 Luray Caverns,Kentucky 的 Mammoth Cave 和 New Mexico 的 Carlsbad Cave, 洞內小徑好走, 照明設備齊全 接著我們到古巴的世外桃源雲尼斯山谷 (Vinales Valley), 綠色山峰起伏, 很像中國廣西桂林的景觀, 乃有小桂林之稱 在一處斷崖絕壁上呈現一片壁畫, 五彩繽紛, 有紅色 黃色 藍色 黑色的構圖 表現出蝸牛 恐龍 老虎 並有手牽手的三位大人和小孩 這個壁畫是由一位墨西哥藝術家的學生們共創的作品, 遊客從遠到近頻頻拍照 ( 圖 7) 午餐就在這彩畫岩石旁 7 筆者夫婦與真人假扮銅像音樂家合影 筆者夫婦在雲尼斯壁畫前 34 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

37 休閒旅遊 的食堂吃烤豬肉 (Ground Pork), 另有一番風味 在此又遇到一群樂師讓遊客點唱收捐款 第八日早上開車到較近的 Bellamar Cave, 是一個水晶山洞 進洞前先看 3 D Video, 因照明很好, 洞內非常美觀, 遊客往來自如 筆者也沒有進去, 據說路途很長, 高低不平, 照明不夠, 非常難走 中午又去另一餐館吃烤龍蝦 午餐後直接開車到 Varadero 的 Iberostar Resort 休假中心, 結束這次古巴旅遊 次日趕回 Toronto, 紐約的同學當晚回家, 我們加州的兩對同學又要在 Toronto 住一宵 筆者曾在購物市場買到一個手工藝紀念品, 有古巴地形 美製中古汽車和一條雪茄 ( 圖 8) 感想 古巴是一個共產國家, 和其他共產國家一樣管制嚴緊 經濟落後 人民貧困 二十一世紀的古巴就像 年代的台灣 但是 1960 年以前受到美國富人賭博 渡假 享樂的影響, 大旅館 娛樂場所在哈瓦那市區到處可以見到 目前冬天旱季, 有許多歐洲, 加拿大白人湧入渡假 這個景象恰好和黑皮 8 膚的雪茄勞工成為天與地的對比 古巴人民貧富差距很大 共產國家的管制嚴格, 人民生活雖苦, 但是犯罪搶盜事件卻很少 我們的導遊 Welbert Chang 帶來十多件 Radio Ear Phone 在入關時被扣留 幾經交涉, 必須登記等出關時再度查對, 因此他不敢給大家使用 在古巴街上除了看到 1950 年代的美國中古車之外, 也有腳踏三輪車, 和匆匆橫過馬路的行人 1960 年代實行共產之後, 有大量古巴人渡海逃生到美國, 在邁阿密形成 小哈瓦那 社區的古巴移民美國人 在長期西班牙統治之後, 許多建築是西班牙式, 在美國佔領期間, 有更多美國式的大建築, 在和美國斷交之後也受到蘇俄影響, 大部份是軍事設施 古巴的國運和台灣相似, 長期受殖民 但是古巴人比較勇敢, 留下許多反抗的事跡 目前古巴恢復和美國的邦交, 將會逐漸開放而富裕起來 在我們住的五星級大旅館, 因為缺少零件的來源, 破損的設備無法修理, 例如有缺少廁所坐墊和蓋子的情形, 真是不可思議 幾年後再去遊古巴, 相信不會有這種特殊的經驗吧! 古巴人種複雜, 但是少有種族歧視 大部份古巴人很可愛, 見到我白髮留鬚, 叫我 胡志明 有一位青年黑人, 一位小朋友, 一個從教堂走出的神職人員, 和一位博物館收票小姐都這樣叫我 可見越共領袖胡志明和古巴的卡斯楚是親蜜的戰友 古巴手工藝紀念品 ( 作者係母校醫科 1961 年畢業, 現任芝加哥大學榮譽教授, 目前居住北加州東灣 ) 2016 年 5 月 第 33 卷第 5 期 35

38 編後語 文 王碩盟 非 常高興及榮幸擔任本期醫訊的執行編輯 本 期景福醫訊首先以醫學新知揭開序幕 感謝 泌尿部周博敏醫師分享知識介紹攝護腺癌預防診斷 及治療相關資訊 讓大家為自己的健康知識多一層 把關 內文詳細介紹從發現到後期症狀改變及治療 方式 淺顯易懂的醫學新知讓大家清楚知道快速掌 握基本的知識 本期醫學論壇主要在探討近年來在醫學研究 發展中因大環境的改變而普遍化的問題 排尿不順 暢 下尿路症狀常見的成因 將下尿路的既存問 題 症狀等問題點出並進行解釋探討 勃起功能障礙 內文清楚分析原因及治療方法 讓這些 探討結果在臨床診療中有更多的突破 本期校友小品中 浮生非夢 文章中點出哲學的道理 其中以兩句話點破思路 If it is, it isn t, if it isn t, it is If true is false, if false, is true 真假 假真的思路相拉扯 互相影響之下點出很 多人在生活中所面臨的問題 最後 古巴旅遊 一文旅遊休閒筆法介紹歷史 景點等 讓本期刊用 點輕鬆方式文化洗禮 旅遊資訊作結尾 最後要感謝一同編輯此期景福醫訊的主編 各位編輯及助理編輯王小姐的辛勞及幫忙 讓本醫 訊運用最短的時間盡最大效益完成出刊 最後敬祝大家心想事成 萬事如意 作者係母校醫學系1995年畢業 現任臺大醫院泌尿部主治醫師 36 Jing-Fu Bulletin 景福醫訊

39 國際護師節慶祝大會 時間 :2016 年 5 月 10 日 地點 : 臺大國際會議中心 301 會議室攝影 : 臺大醫院教學部 醫學院張院長致辭 財團法人三花棉業公益教育基金會捐款鼓勵護理專業成長 周照芳系友贈送蛋糕祝福, 與護理部賴裕和主任及與會長官 貴賓一同切蛋糕向所有護理人員致謝與致敬 附設醫院何院長與籌備人員合照 全體大合照

40 母 校 附 設 醫院 對 在 本 院 接 生 的新手媽媽們進行母親節贈花活動 時間 2016年5月6日 臺大醫院教學部 攝影