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伎孙
5 years ago
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1 教育背景和专业方向学术职位 : 欧洲医学会内分泌专业药物安全总监现任职位 :BD 糖尿病护理及医疗系统业务部门全球医学总监专业研究方向 : HIV 糖尿病注射安全和疗效医用耗材临床研究非洲医护人员医疗持续发展教育项目司徒凯 (Kenneth Strauss) 教授 BD 公司全球医学总监, 欧洲医学会内分泌专业药物安全总监司徒凯教授在美国南卡罗来纳大学获得博士学位, 并在美国 Wake Forest 大学担任内科见习和住院医生他在哈佛医学院和 Joslin 糖尿病中心的内分泌领域深造, 并之后哈佛医学院任职

2 糖尿病注射的最新研究 Ken Strauss 博士 BD 公司全球医学总监

3 脂肪增生 : 什么因素导致该病? 其如何影响糖尿病的控制?

4 在显微镜下脂肪增生看起来是怎样的, 以及这是怎样形成的?

5 胰岛素引起的脂肪增生 : 组织病理学的病例报告

6 图 1. 大的可移动的团块照片拍摄自两个体位 : 站立 ( 左 ) 和仰卧 ( 右 ) 在胰岛素注射部位有疤 ( 箭头 ) 图 2. 手术切除的样本整个样本的外视图 ( 左 ) 和该样本的切面视图 ( 右 ) 这两个团块是由黄色的脂肪组织构成的, 而且未被纤维组织包被

7 图 3. 脂肪浸润到真皮中 (A) 和肥大的脂肪细胞 (B) 对胰岛素引起的脂肪增生 (A, 放大倍数 : 40;B, 放大倍数 : 200) 和邻近正常皮下脂细胞组织 (C, 放大倍数 : 200) 进行苏木素 - 伊红 (HE) 染色的切片

8 图 4. 肥大的脂细胞放大 50 倍 ( 上 ) 和放大 100 倍 ( 下 ) 的胰岛素引起的脂肪增生 ( 左 ) 和相邻的正常皮下脂细胞 ( 右 ) 的扫描电镜

9 图 5. 在肥大的脂细胞外围有数量众多的微小脂滴胰岛素引起的脂肥大的 HE 染色 ( 上, 放大倍数 : 400) 和扫描电镜 ( 左下 ; 放大倍数 : 500; 右下, 放大倍数 : 1500) 上图的箭头是亚细胞脂滴下面的扫描电镜图片显示的是细胞膜下暴露的质滴

10 图 6. 胰岛素引起的脂肪增生中脂细胞的不均一尺寸扫描电镜 ( 放大倍数 : 200) 图片中的箭头指示的是小脂肪细胞

11 主要结果这是第一项展示脂肪增生的真实组织学研究脂肪增生中有且只有脂肪 ( 而非患者担心的癌症 ) 脂肪增生处的脂肪侵入真皮脂肪增生处的脂肪细胞是正常脂肪细胞的两倍大, 并含有脂滴在脂肪增生处还曾发现在胰岛素的刺激下主动分化的较小的脂肪细胞

12 主要信息脂肪增生完全是由脂肪细胞组成, 具有 : 数量增加体积变大尺寸差异增大脂滴含量增加

13 我们可能使用超声技术检测脂肪增生吗? 它们的发生频率是如何?

14 接受胰岛素治疗患者的脂肪增生 : 这个问题的现状

15 背景许多患者无明显原因下发生血糖水平升高脂肪增生 (LH) 在其中起了什么作用? 我们提出一项假设 : 可用超声发现 LH

16 患者 50 名患 I 型糖尿病的患者人口统计学该疾病的病程从 3 个月到 27 年不等, 患者的年龄在 20 岁到 53 岁范围内,32 % 的患者为女性

17 LH 的表现我们以触诊查找了 LH 位点 - 其中 42 名患者未检测到异常变化 ; - 8 名有可触及的 LH;

18 结果利用超声检测到病人的 LH 部位 - 对 8 名有临床 LH 体征的患者以超声波检查后对该诊断进行了确诊 - 对于 33 名没有临床体征的患者, 检测到了 LH - 而只有 9 名患者未检测到异常变化

19 SQ 超声波检查正常 SQ 组织

20 SQ 超声波检查弥散性 LH

21 SQ 超声波检查 LH 病灶

22 治疗超声波发现了健康部位 ( 患 LH), 并展示给患者看在健康部位注射意味着胰岛素剂量可减少 20-40%, 特别指出这对所有患者均如此

23 患者病例 19 岁, 患糖尿病 6 年每天注射 4 次使用注射笔配 5mm 针头每天更换针头

24 接受胰岛素治疗患者的脂肪增生入院 : 日剂量为 82U; HbA1C 为 11.8 % ; 更换部位后 : 日剂量降至 42U; 达到目标血糖水平 ;

25 注射到脂肪增生处会导致胰岛素的吸收和血糖控制发生变化吗? 这种做法的成本有多大?

26 临床可检测的脂肪增生的患儿 ; 收到的指示 : 轮换注射部位! 不要重复使用针头! 3 个月中解决了 90 % 的脂肪增生 ; HbA1c 得到了显著改善 ; 胰岛素需求下降 ;

27 脆性糖尿病或脂肪增生的成本有多大? Treichel, Magdeburg 博士研究 * 表明如果将胰岛素注射到脂肪增生组织并要获得令人满意的糖尿病控制结果, 则各个胰岛素剂量显著增大

28 研究描述问题 : 患者血糖高且不稳定 ( 过山车现象或所谓的脆性糖尿病 ) 体检 : 检测到了清楚可见而且可触及的脂肪增生并对其进行了描述假设 : 原因是频繁注射到脂肪增生处

29 对研究的描述续干预 : 患者接受了系统性的注射技术培训, 而且特别强调 : - 正确的部位轮换 - 一针一换 - 适宜的针头长度对所有脂肪增生的部位进行标记, 告诉患者不要注射到脂肪增生区域 ; 方法 : 使用 7 点血糖法对血糖 (BG) 进行检查和评估 : 进入培训之前培训后两周常规 BG 检查 ; 充分的胰岛素剂量调整 ; 严格控制不重复使用 ;

30 Blutzucker mmol/l 结果同日内血糖波动减少 ; 血糖值下降到理想范围 ; 患者增加的胰岛素日剂量应明显减少 ; Tag 14. Tag

31 成本计算 : 在开始和结束时对胰岛素和注射笔的所有成本进行了计算 ; 实施 1 年 ; 虽然注射笔的针头的成本稍有增加 ; 但所需的胰岛素却显著减少 ; 显著节省了总治疗成本 ;

32 治疗成本患者 A ( 每年 ) 基础赖脯胰岛素注射笔针头总计自负费用注射技术培训前注射技术培训后差异 ( 节省额 ) (453 )

33 每日胰岛素剂量和治疗成本患者 B 赖脯胰岛素甘精胰岛素成本入组前日剂量 48 IU/d 82 IU/d 2198 / 年注射技术培训后日剂量 20 IU/d 14 IU/d 564 / 年差异 ( 节省 ) - 58 % - 83 % - 74 %

34 每日胰岛素剂量和治疗成本患者 C ( 每年 ) 基础餐时胰岛素自负费用注射技术培训以前 105 IU 33 IU 注射技术培训后 34 IU 24 IU 差异 ( 节省额 ) - 67 % - 27 % ( 所有欧元数据是按照报销价计算的 Dt. Apothekentaxe, Ausgabe Oktober 2009)

35 重复使用

36 有任何证据支持针头重复使用对患者是有害的吗?

37 糖尿病患者重复使用胰岛素注射笔用针头的风险

38 主要研究参数针头感染的频率和性质注射疼痛的强度在胰岛素注射部位发生的局部反应

39 重复使用胰岛素注射笔用针头的风险包含了 45 名 1 型和 2 型糖尿病患者纳入标准 : 18 岁以上每天注射 3 次短效胰岛素

40 研究以前的实践 19.6 % 的患者一个针头重复使用不超过 5 天 55.4 % 的患者一个针头重复使用 5-10 天 25 % 的患者一个针头重复使用超过 10 天

41 随机分为 3 组 15 名患者 ( 第 1 组 ) 一针一换 15 名患者 ( 第 2 组 ) 一个针头使用 4 天 ( 针头平均重复使用 12 次 ) 15 名患者 ( 第 3 组 ) 一个针头使用 7 天 ( 针头平均重复使用 21 次 )

42 提供的指导意见注射前不清洁皮肤采用你常用的技术每次注射轮换注射部位

43 疼痛评估在特定某天的一次注射后进行评估由患者自行评估采用视觉模拟评分 (VAS) 在以下时间进行第 1 天第 4 天第 7 天

44 局部反应的评估由一名医师在以下时间进行 : 第 1 天第 4 天第 7 天将大于 1 mm 的红点定义为充血

45 结果 : 污染即使第 1 组针头仅注射 1 次, 也有 26.6 % 的针头被表皮葡萄球菌污染在第 2 组中检出棒状杆菌生长第 3 组污染百分比最高, 达 33.3 %

46 结果 : 疼痛在第 1 天,3 组之间没有统计学的差异在第 4 天, 第 2 组的疼痛显著高于第 1 组 (p=0.045) 在第 4 天, 第 3 组检出了疼痛加重的趋势 (p=0.08) 在第 7 天, 第 2 组和第 3 组的疼痛显著高于第 1 组 (p=0.03)

47 表 2: 注射胰岛素后感觉疼痛的患者

48 图 1: 末次注射胰岛素的疼痛强度 ( 视觉模拟评分, 单位 :mm)

49 局部发红反应在皮肤注射部位检出 : 第 4 天和第 7 天仅在第 2 组和第 3 组中检出 ( 分别为 13.3 % 和 26.6 %)

50 主要信息重复使用会加重注射疼痛仅一次性使用针头的患者中有 1/4 发现了微生物菌落生长仅在第 2 组和第 3 组的注射部位发现了皮肤发红

51 4mm 针头的优势

52 用 32G 4mm 胰岛素注射笔用针头进行胰岛素治疗 : 患者的自我治疗接受度和对糖尿病受试者血糖补偿的影响

53 主要信息与 8 mm 相比,4mm 发生的脂肪增生少 ( 有统计学意义 ) 与 5 mm 相比,4mm 发生脂肪增生的趋势更小 ( 未达到统计学意义 ) 4 mm 的血糖控制比 8mm 好相比 8mm 和 5mm,4mm 注射更舒适, 更受患者喜爱

54 结论 : 该研究说明, 与 31G 5mm 针头相比, 使用 32G 4mm 针头可获得等同的血糖控制水平, 而且与 31G 8mm 的针头相比, 减少了总体低血糖发生率与其它产品相比, 对于患者而言, 使用 4mm 针头胰岛素注射过程中产生的不适较少且用户自我治疗接受度较高

55 皮下组织注射的深浅有什么不同?

56 注射的深度和胰岛素吸收 Frid et al., Intraregional Differences in the Absorption of Unmodified Insulin from the Abdominal Wall_Diabetic Medicine 1992; 9;

57 125 I- 短效胰岛素 Frid et al., Intraregional Differences in the Absorption of Unmodified Insulin from the Abdominal Wall_Diabetic

58 min 120 min 175 min Thigh - Deep Injection Abdomen - Deep Injection Thigh - Superficial Injection Abdomen - Superficial Injection

59 5 mm 针头

60 对于肥胖患者, 相对于更长的针头,5 mm 针头的优势如何 ( 可推论到更短的 4 mm 针头 )?

61 两种胰岛素注射笔针头长度对于糖尿病肥胖患者的血糖控制和患者偏好影响的随机试验

62 多中心 :5 个中心荷兰内分泌科, 格罗宁根大学医学中心 Delfzicht 医院, Delfzijl Martini 医院, Groningen Refaja 医院, Stadskanaal Wilhelmina 医院, Assen,

63 交叉设计 : 5 mm 针头 : A 组 5 mm 针头 : B 组 T 0 : n=130 实验室随机化 T 1 实验室问卷 T 2 实验室问卷 8 mm 针头 : B 组 8 mm 针头 : A 组

64 纳入及排除标准纳入的患者使用胰岛素超过 1 年, 并使用胰岛素注射笔 BMI 30 kg/m2 血糖控制稳定,HbA1c 在 6~10 % 之间可阅读书面信息准备且可以签署知情同意书排除的患者患无知觉性低血糖更改自己的胰岛素剂量但未做更改记录妊娠或将要妊娠皮肤壁厚度 10 mm 有皮肤疾患包括脂肪质营养不良

65 血糖控制 HbA1C 果糖胺 1.5 脱水葡萄糖醇 (1.5 AG)

66 结果 : 血糖控制 (HbA1c, 果糖胺, 1.5 AG 胰岛素 ) HbA1c, 果糖胺和 1.5 AG 未发生显著变化对于所有患者, 在使用 5 mm 针头时, 平均 HbA1c 从 7.6 降至 7.5(p=0.03), 而用 8 mm 针头则停留在 7.6 % B 组使用 8 mm 针头显示出少量但显著的胰岛素剂量增加 (p=0.03)

67 HbA1c, 果糖胺和 1.5 AG HbA1c fructo:20 1,5AG TO 5mm needle 8mm needle

68 结果 : 问卷两组的低血糖事件擦伤和疼痛均无差异使用 5 mm 针头出血较少 (p=0.04) 使用 8 mm 针头较少发生胰岛素渗漏 (p=0.01) 46 % 首选 5 mm 针头,41 % 首选 8 mm 针头,13 % 没有倾向

胰岛素渗漏 Insulin Leakage 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 leakage 8

69 胰岛素渗漏 Insulin Leakage leakage 8 leakage 5 never less once a week once or twice more than twice

70 结论和建议 5 mm 可安全地用于肥胖的糖尿病患者, 对 HbA1c 没有负面影响, 而局部与注射相关的主诉差异很小这些主诉更多地取决于患者, 而不是取决于针头长度患者应接受关于现有不同长度针头的信息, 并被告知如果其在注射胰岛素时遇到问题, 应调查使用不同的针头是否可减少这些问题

71 主要信息对于肥胖患者 5 mm 针头与 8 mm 针头一样安全, 而且还具有其它优点

72 相对于更长的针头,5 mm 针头对于血糖控制的性能如何?

73 注射器的针头长度对餐后血糖水平的影响 Lydia Cetin, Neuwied 糖尿病教育家 DDG 理学硕士学位毕业论文, 2010 年 04 月 04 日提交

74 研究的目的确定针头长度是否会影响餐后 ( 用餐后 ) 血糖水平

75 时间表 1. Visit Data at entry Training 2 weeks 2. Visit Data Training 2 weeks 3. Visit Data Training 2 weeks 4. Visit Data Training standard meals for 6 days standard meals for 6 days standard meals for 6 days PP-BG PP-BG PP-BG Group 1 (20) 12,7 mm Fru 8 mm Fru 5 mm Fru Group 2 (20) 8 mm Fru 5 mm Fru 12,7 mm Fru Group 3 (20) 5 mm Fru 12,7 mm Fru 8 mm Fru 培训 : 注射技术, BGM, 试验餐 ( 节食 ) 数据 : 胰岛素漏液出血充血疼痛脂肪增生 PP-BG: 30 分钟 1 小时 2 小时 3 小时

76 关系胰岛素漏液使用 12.7 mm 针头时, 胰岛素漏液报告得最频繁出血使用 12.7 mm 针头出血的发生率最频繁而使用 5 mm 针头则最少发生疼痛使用 12.7 mm 针头时, 疼痛报告得最频繁每日胰岛素剂量 - 果糖胺胰岛素日剂量和果糖胺之间未发现关联低血糖未发现低血糖未发现其它非预期的副作用

77 主要结果使用 5 mm 针头时,2 小时后餐后血糖不再升高使用 8 mm 针头时,3 小时后血糖停止升高使用 12.7 mm 针头时,3 小时后仍然可以观察到餐后血糖升高对于血糖升高的持续时间, 具有最佳餐后结果的针头为 5 mm 针头, 而结果最差的针头为 12.7 mm 针头

78 结论没有证据表明较长的针头会产生较好的餐后血糖水平甚至看起来较短的针头更好在任何情况下, 无论 BMI 如何, 向所有患者推荐 5 mm 和 8 mm 针头都是安全的

79 主要信息相对于 12.7 甚至 8 mm 针头, 使用 5 mm 针头餐后血糖可得到改善

80 结论脂肪增生会影响血糖控制并显著增加胰岛素的需求针头重复使用涉及较大的细菌污染和较强的疼痛感较短的针头可防止注射到肌肉, 并可提供较好的血糖控制较短的针头可用于任何患者 ( 甚至是肥胖患者 ), 它对于年轻患者尤为重要

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