NSCCP Form 4 (October 2008)

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1 申請編號 : - 服務單位代號 編號 表格 2: 適用於 資助 疫苗注射之申請 關愛基金 子宮頸癌疫苗注射先導計劃 ( 下稱 本先導計劃 ) 申請表格 請細閱以下注意事項 : 1. 請申請人及監護人 ( 如申請人未滿 18 歲 ) 先閱讀附錄一和二, 並於第五部份簽署 2. 請申請人或監護人自行用黑 / 藍色原子筆以正楷填寫本表格 除特別註明的項目外, 所有資料必須以中文填寫 3. 請在適當的方格 內填上 號 如表格內容經塗改, 須在塗改處簽署確認 4. 申請人需就每劑疫苗注射繳交港幣 100 元的費用 所有已接受疫苗注射而繳交之費用, 一概恕不退還 第一部份接受初步資格甄別的申請人個人資料 中文姓名 : 英文姓名 : 出生日期 : ( 年 ) ( 月 ) ( 日 ) 年齡 : 歲 身份證明文件號碼 : ( ) ( 請向服務單位出示身份證明文件正本 ) 如非香港身份證, 請註明名稱 : 1) 申請人是否 9 歲或以上獲發今學年度 學校書簿津貼計劃 的半額津貼女學生 ( 有效日期為申請結果通知書發出當日至該學年 8 月 31 日 ) 2) 申請人是否 綜合社會保障援助 受助人 獲發 學校書簿津貼計劃 全額津貼 在職家庭津貼計劃 (2018 年 4 月 1 日前名為 低收入在職家庭津貼計劃 ) 受惠家庭成員 3) 接受疫苗注射前醫護評估時, 申請人的年齡 : i) 如已滿 18 歲, 申請人可自行辦理申請手續及接受本先導計劃之服務 ii) 如未滿 18 歲, 申請人的父 / 母 / 法定監護人在疫苗注射前醫護評估的預約當日必須親自陪同前來 是 否 申請人已滿 18 歲, 可自行申請 申請人未滿 18 歲, 有父 / 母 / 法定監護人陪同前來 否 ( 不合資格 ) 是 ( 請填寫白色表格 ) 申請人未滿 18 歲, 但沒有父母或法定監護人陪同前來 ( 不合資格 ) 4) 申請人曾經接受過整個加衛苗 9 的注射療程嗎? 申請人未曾接受過 申請人已曾接受 ( 不合條件 ) 5) 申請人願意接受疫苗注射嗎? 申請人願意接受 申請人不願意 ( 不合條件 ) 6) 申請人願意在隨後的六個月內, 按醫生的指示於指定時間 內返回同一間青少年保健中心完成餘下所需疫苗注射嗎? 申請人願意 申請人不願意 ( 不合條件 ) 本部份由服務單位職員填寫初步資格甄別評估之結果 : 申請人不符合申請資格及基本條件, 個案不被批准 申請人符合以上所有申請資格及基本條件, 已經為申請人安排於本青少年保健中心接受醫護評估 申請表格第 1 頁 / 共 6 頁

2 第二部份關愛基金 子宮頸癌疫苗注射先導計劃 的受惠資格資料 學校書簿津貼計劃 半額津貼 ( 請出示該年度 學校書簿津貼計劃 申請結果通知書正本, 並由服務單位影印存檔 ) 檔案編號 : 通知書發出日期 : ( 年 ) ( 月 ) ( 日 ) 注意..當申請人接受醫護評估為不適合接受該疫苗注射, 或申請人拒絕接受疫苗注射, 或申請人不遵照約期返回同一間中心接受疫苗注射, 本先導計劃將停止為申請人提供服務, 而該申請人不能再申請本先導計劃服務 所有已接受疫苗注射而繳交之費用, 一概恕不退還 第三部份申請人的監護人個人資料 ( 如申請人未滿 18 歲 ) 與申請人之關係 父女 母女 ( 請出示申請人出生證明文件或領養法律文件正本以核實父母身份 ; 如屬領養法律文件, 由服務單位影印存檔 ) 法定監護人與受監護者 ( 請出示法律證明文件正本, 並由服務單位影印存檔 ) 中文姓名 : 英文姓名 : 身份證明文件號碼 : ( ) ( 請向服務單位出示身份證明文件正本 ) 如非香港身份證, 請註明名稱 : 第四部份 主要聯絡資料 本港通訊地址 :( 請以中文或英文填寫 ) 本港聯絡電話號碼 : ( 家居或辦事處 ) ( 手提電話 ) 申請表格第 2 頁 / 共 6 頁

3 第五部份申請參加關愛基金 子宮頸癌疫苗注射先導計劃 人士及監護人 ( 如適用 ) 的聲明及承諾 1. 本人 ( 即申請參加關愛基金 子宮頸癌疫苗注射先導計劃 的人士 ) 及監護人 ( 如適用 ) 聲明本人為本申請表格第一 二及 / 或三部份所示的身份證明文件持有人 2. 本人及監護人 ( 如適用 ) 已細閱本申請表格附錄一的申請子宮頸癌疫苗注射服務人士須知及附錄二的收集個人資料的聲明, 並完全明白其內容 3. 本人及監護人 ( 如適用 ) 願意及同意本人申請關愛基金提供的子宮頸癌疫苗注射服務 4. 本人及監護人 ( 如適用 ) 授權並同意香港家庭計劃指導會 關愛基金秘書處 扶貧委員會轄下關愛基金專責小組及香港特別行政區政府 ( 下稱 政府 ) 的有關政策局和部門使用本人及監護人 ( 如適用 ) 的資料, 包括他們所持有關於本人及監護人 ( 如適用 ) 的個人資料 本人及監護人 ( 如適用 ) 在本申請表格上填報的資料及就本先導計劃已 / 可能遞交的其他資料, 以處理本人及監護人 ( 如適用 ) 就本先導計劃的申請 ( 包括確定本人是否符合本先導計劃的受惠資格 ) 及接受子宮頸癌疫苗注射服務事宜, 以及作任何與該等目的直接有關的其他用途 有關政策局 / 部門包括但不限於民政事務局 食物及衞生局 社會福利署 教育局 在職家庭及學生資助事務處, 以及參與本計劃的行政及運作的其他相關政府辦事處 5. 本人及監護人 ( 如適用 ) 同意香港家庭計劃指導會 關愛基金秘書處 扶貧委員會轄下關愛基金專責小組及有關政府政策局和部門 ( 如上文第 4 段所述 ) 使用本人及監護人 ( 如適用 ) 的資料, 進行任何與本人及監護人 ( 如適用 ) 就本先導計劃的申請及與接受子宮頸癌疫苗注射服務有關的審核及 / 或調查, 並同意在審核及 / 或調查工作必須披露有關資料的情況下, 向其他有關方面披露本人及監護人 ( 如適用 ) 就本先導計劃的資料 6. 本人及監護人 ( 如適用 ) 同意香港家庭計劃指導會把本人及監護人 ( 如適用 ) 的資料與食物及衞生局及 / 或社會福利署及 / 或在職家庭及學生資助事務處及 / 或其他政府政策局 / 部門所持有關於本人及監護人 ( 如適用 ) 的個人資料進行核對, 以便處理本人就本先導計劃的申請及接受子宮頸癌疫苗注射服務事宜 本人及監護人 ( 如適用 ) 明白核對程序旨在確定本人是否符合本先導計劃的受惠資格 ; 如本人不符合資格, 將不能獲得本先導計劃的子宮頸癌疫苗注射服務 7. 本人及監護人 ( 如適用 ) 明白及同意香港家庭計劃指導會有權在處理申請過程中或本人獲得子宮頸癌疫苗注射後全面審查本人的申請, 以確認本人及監護人 ( 如適用 ) 提供的資料是真實 完整和準確 本人及監護人 ( 如適用 ) 定必與香港家庭計劃指導會充分合作, 包括向香港家庭計劃指導會提供本人及監護人 ( 如適用 ) 的詳盡資料以作審查, 否則香港家庭計劃指導會有權取消本人的申請資格, 及 / 或要求本人及監護人 ( 如適用 ) 繳付等同關愛基金在本先導計劃下為本人提供子宮頸癌疫苗注射服務所涉及資助的金額 8. 本人及監護人 ( 如適用 ) 明白本計劃所提供的資助並不包括子宮頸癌疫苗注射服務人士應診時所涉及的交通費用, 有關交通費用須由接受子宮頸癌疫苗注射服務人士及監護人 ( 如適用 ) 自行支付 9. 本人及監護人 ( 如適用 ) 聲明在本申請表格上填報的資料及就本計劃已 / 可能遞交的其他資料, 均屬正確無訛 本人及監護人 ( 如適用 ) 明白, 如明知或故意作出虛假陳述或隱瞞資料, 或以其他方式誤導香港家庭計劃指導會, 以圖取得本計劃的子宮頸癌疫苗注射服務, 可被檢控 本人及監護人 ( 如適用 ) 明白, 蓄意提供虛假資料或漏報資料, 企圖以欺騙手段取得本先導計劃的資助, 屬刑事罪行 本人及監護人 ( 如適用 ) 除不能獲取本先導計劃的資助外, 根據 盜竊罪條例 ( 香港法例第 210 章 ), 可被檢控 一經定罪, 最高可被判處監禁 14 年 10. 本人及監護人 ( 如適用 ) 同意在接受每劑子宮頸癌疫苗注射時, 必須繳交港幣 100 元費用, 而此費用一概恕不退還 申請人簽署 未滿 18 歲申請人之監護人 ( 如適用 ) 簽署 申請日期 : ( 年 ) ( 月 ) ( 日 ) 申請表格第 3 頁 / 共 6 頁

4 第六部份身份及資格證明文件查閱證明 ( 本部份由服務單位職員填寫 ) 本服務單位 : (1) 已查閱申請人的身份證明文件正本 ; 以及 (2) 已查閱申請人 學校書簿津貼計劃 半額津貼申請結果通知書正本 *; 以及 (3) 如申請人未足 18 歲, 已查閱其父 / 母 / 法定監護人的身份證明文件正本 ; 以及 已查閱 i) 附有其父 / 母名字的申請人的出生證明書正本或領養法律文件正本 * 或 ii) 法定監護人與申請人關係的法律證明文件正本 *; 以及 (4) 已將上述文件的資料輸入本會電腦系統, 及把有 (*) 的文件影印副本存檔, 並歸還所有文件正本給申請人 及其父 / 母 / 法定監護人 ( 如適用 ) (5) 已安排申請人接受疫苗注射前醫護評估 醫護評估結果 : 申請人適合接受疫苗注射 申請人不適合接受疫苗注射 ; 主要原因 : 服務單位之職員姓名 服務單位之職員簽署 日期 : ( 年 ) ( 月 ) ( 日 ) 服務單位印章 申請表格第 4 頁 / 共 6 頁

5 申請接受子宮頸癌疫苗注射服務人士須知 附錄一 1. 關愛基金 子宮頸癌疫苗注射先導計劃 ( 本先導計劃 ): (a) (b) (c) 本先導計劃為關愛基金所資助的其中一個援助項目 本先導計劃為符合資格的人士提供子宮頸癌疫苗注射服務 香港家庭計劃指導會 ( 家計會 ) 為本先導計劃的推行機構 2. 受惠資格 : (a) 在申請本先導計劃時, 該符合資格的人士須為 : 受惠資格 受惠人須繳交費用 (i) 9 至 18 歲的 綜合社會保障援助 女受助人 (ii) 9 歲或以上獲發 學校書簿津貼計劃 全額津貼的女學生 免費 (iii) 在職家庭津貼計劃 * 受惠家庭內 9 至 18 歲的青少年女性 (iv) 9 歲或以上獲發 學校書簿津貼計劃 半額津貼的女學生 每劑疫苗注射 港幣 $100 * 在職家庭津貼計劃 於 2018 年 4 月 1 日前名為 低收入在職家庭津貼計劃 (b) (c) (d) (e) (f) 從未受惠於關愛基金 免費子宮頸癌疫苗注射先導計劃 / 子宮頸癌疫苗注射先導計劃 未曾接受過整個有關的子宮頸癌疫苗注射療程願意依照醫生的指引, 於預約日期和時間返回同一間青少年保健中心接受餘下的疫苗注射根據家計會制訂的醫護評估指引, 評估為適合接種有關的子宮頸癌疫苗未滿 18 歲的合資格的人士須得父 / 母 / 法定監護人同意才可接種有關的子宮頸癌疫苗 3. 填寫申請表格和遞交申請 : (a) 申請人士及其監護人 ( 如適用 ) 必須塡寫本申請表格的所有資料, 並在表格上簽署 如申請人士及其監護人 ( 如適用 ) 未能提供所需資料, 家計會將不會處理其申請 (b) 每位申請人士只可遞交一份申請表格並確保填寫的資料正確無訛 如重複遞交申請表格 或在遞交後更改資料 或其監護人 ( 如適用 ) 於申請人首次到診時不能陪同申請人前來中心, 可能會令其申請延遲處理以致延後子宮頸癌疫苗注射服務 4. 處理申請 : (a) 家計會在處理申請時, 會查閱申請人士及其監護人 ( 如適用 ) 所遞交的資料及其資格 有需要時, 家計會會要求申請人士及其監護人 ( 如適用 ) 澄清或遞交補充資料 (b) 家計會在處理申請過程中或提供子宮頸癌疫苗注射服務後會抽查部分個案, 以進行審查, 並在有需要時要求申請人士及其監護人 ( 如適用 ) 遞交補充資料以作核對 家計會經審查後如發現個案的資料失實或存在其他問題, 接受子宮頸癌疫苗注射服務人士必須應家計會要求繳付等同關愛基金在本先導計劃下提供子宮頸癌疫苗注射服務所涉及資助的金額 5. 子宮頸癌疫苗注射服務詳情 : (a) 家計會會直接向接受子宮頸癌疫苗注射服務人士提供子宮頸癌疫苗注射服務 (b) 本先導計劃所提供的資助並不包括接種子宮頸癌疫苗人士及其監護人 ( 如適用 ) 應診時所涉及的交通費用, 有關交通費用須由該人士及其監護人 ( 如適用 ) 自行支付 (c) 除上述 (2.a.iv) 組別的合資格人士須向家計會繳交每劑港幣 100 元的費用之外, 家計會只會收取關愛基金為先導計劃所發放的注射服務費, 而不會直接向接受子宮頸癌疫苗注射服務人士收取額外費用 (d) 申請人士首次應診時, 如家計會經醫護評估後認為申請人士不適合 / 不需要子宮頸癌疫苗注射, 該人士將不會再獲安排到青少年保健中心應診 (e) 在接受子宮頸癌疫苗注射服務後, 該人士無論基於任何理由或拒絕繼續接受疫苗注射 或沒有依照預約日期和時間返回同一間中心內應診 或於預約日期至少一個工作天前沒有與家計會聯絡成功更改約期, 家計會有權終止為該名人士繼續提供子宮頸癌疫苗注射服務 就上述 (2.a.iv) 組別的合資格受惠人, 所有已接受疫苗注射而繳交之費用, 一概恕不退還 (f) 家計會醫護人員可以基於專業判斷或理由而拒絕為申請人士提供子宮頸癌疫苗注射服務 (g) 家計會醫護人員會盡力為接種子宮頸癌疫苗人士提供先導計劃下的服務, 但該人士是否適合接種子宮頸癌疫苗, 需視乎每次應診時的身體健康狀況及接受注射後的身體反應而定 (h) 每名申請人士只能申請本先導計劃一次, 在中途終止 被終止服務或完成先導計劃的人士不得再次申請本先導計劃或接受先導計劃下的子宮頸癌疫苗注射服務 6. 查詢 : 有關本計劃的詳情, 請瀏覽關愛基金 ( 及家計會網頁 ( 或致電先導計劃熱線 查詢 申請表格第 5 頁 / 共 6 頁

6 附錄二 收集個人資料的聲明 收集資料的目的 1. 香港家庭計劃指導會 關愛基金秘書處 扶貧委員會轄下關愛基金專責小組及香港特別行政區政府的有關政策局和部門, 會使用本先導計劃所收集的資料 ( 下稱 資料 ) 作下列或其他相關的用途 : (a) 在本先導計劃下辦理你的申請及接受子宮頸癌疫苗注射事宜 ( 如適用 ), 包括但不限於本申請表格第五部份所述的程序, 並在有需要時與你聯絡 ; (b) 根據政府 ( 包括但不限於社會福利署及在職家庭及學生資助事務處 ) 持有的個人資料, 與你和你監護人 ( 如適用 ) 提供的資料作核對, 以確定你是否符合本計劃的資格 ; (c) 為執行本先導計劃, 包括但不限於子宮頸癌疫苗注射, 會進行本申請表格第五部份第 5 段所述的調查 ; (d) 診治跟進及用作醫療記錄 ; (e) 作統計用途, 但所得的統計數字, 會以不能辨識任何當事人或其中有關人士身份的形式發表 ; (f) 在查詢或投訴個案中便利溝通或跟進 ; 及 (g) 按法律規定 授權或作許可的用途 2. 提供個人資料, 包括同意服務單位影印 綜合社會保障援助受助人醫療費用豁免書 或 學校書簿津貼計劃 或 在職家庭津貼計劃 (2018 年 4 月 1 日前名為 低收入在職家庭津貼計劃 ) 申請結果通知書及 / 或領養法律文件或證明監護人身份的法律文件等存檔, 一切純屬自願, 但你和你監護人 ( 如適用 ) 如未能提供足夠和正確的資料, 香港家庭計劃指導會可能無法處理你的申請, 而最終取消你的申請資格 資料可能移轉予的人士類別 3. 香港家庭計劃指導會或會向關愛基金秘書處 / 扶貧委員會轄下關愛基金專責小組及 / 或相關的政府政策局 / 部門轉交你和你監護人 ( 如適用 ) 的資料, 包括但不限於民政事務局 食物及衞生局 社會福利署 教育局 在職家庭及學生資助事務處及資料的其他承轉人或本申請表格第五部份所載的其他各方 查閱個人資料 4. 除了 個人資料 ( 私隱 ) 條例 ( 香港法例第 486 章 ) 規定的豁免範圍之外, 你和你監護人 ( 如適用 ) 有權要求查閱及改正未被刪除的資料 你和你監護人 ( 如適用 ) 的查閱權利包括在繳交有關費用後, 索取你和你監護人 ( 如適用 ) 的資料的複本 查閱及改正個人資料的要求 5. 如你和你監護人 ( 如適用 ) 希望查閱你和你監護人 ( 如適用 ) 的個人資料或查詢個人資料私隱政策, 以及在查閱個人資料後要求改正所得的資料, 請向下列人士提出 : 職位名稱 : 輔導員 ( 計劃協調 ) 地址 : 香港灣仔軒尼詩道 130 號修頓中心八樓 香港家庭計劃指導會青少年保健組 電話 : 申請表格第 6 頁 / 共 6 頁

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