社会活动中 一般不会对周围人群构成直接威胁 单 从身体情况作评价 乙肝病毒携带者属于亚健康状态 与单纯肥胖超重 有血脂增高 或单纯脂肪肝或者代 谢综合征的人群都可一样看做是亚健康人群 所谓乙肝患者 不仅需要有表面抗原阳性 更应 该有肝功能波动升高 其中丙氨酸转氨酶 ALT 一 定要两次以上升高 同时
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- 崩轮 管
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1 而被误认为是急腹症 还有少数人可出现荨麻疹 紧 接着 患者的巩膜 白眼球 皮肤和黏膜发黄 消 化道症状进一步加重 恢复期黄疸渐渐消退 症状逐 步消失 无黄疸型的乙肝就不会出现巩膜 皮肤和 黏膜发黄的症状 但是也会有轻重不等的厌食 厌油 腻 疲乏无力 上腹部不适等症状 8 乙肝病毒携带者与乙肝患者有区别 慢性乙肝病毒携带者或乙肝病毒带原者 表面 抗原阳性携带状态 是指血液中能检测到乙肝病毒 HBSAg 阳性 但无任何肝炎的自觉症状和特征 肝功 能检查在未服用药物的情况下始终正常 肝穿刺活体 检查基本正常 经半年以上观察复查仍无变化者 我 国 大 陆 目 前 有 9300 万 乙肝病毒表面抗原携带 者 由于这些携带者的 免疫功能相对较差 暂 时或长期尚无能力清除 已入侵的乙肝病毒 但 并没有成为乙肝病人 在 日 常 工 作 学 习 和 14
2 社会活动中 一般不会对周围人群构成直接威胁 单 从身体情况作评价 乙肝病毒携带者属于亚健康状态 与单纯肥胖超重 有血脂增高 或单纯脂肪肝或者代 谢综合征的人群都可一样看做是亚健康人群 所谓乙肝患者 不仅需要有表面抗原阳性 更应 该有肝功能波动升高 其中丙氨酸转氨酶 ALT 一 定要两次以上升高 同时兼有胆红素可能异常或血球 蛋白比值等化验数据有异常 乙肝病毒 HBVDNA 明 显复制 肝穿病理肝细胞有炎症 坏死 甚至纤维化 表现 患者可有乏力 食欲不振 肝区不适等症状 不管是大三阳 小三阳或 HBeAg 阴性 1.5 阳性的病 人都可诊断为乙型肝炎现状病人 9 乙肝 急性 慢性结果不同 乙肝的急性 慢性并不是固定不变的 急性乙肝 可以治好 也可以转为慢性 慢性乙肝也可以治好 也可呈急性发作 所以说 急性 慢性之间是能够相 互转化的 据 国 外 报 道 急 性 乙 肝 慢 性 化 的 发 生 率 为 5% 10% 国内有报道为 18.7% 30.2% 甚至更高 解放军第 302 医院严格掌握急性乙肝的诊断标准 排 15 第一部分 乙肝来了
3 除慢性乙肝病毒携带者的急性发作病例 发现真正的 急性乙肝的发展趋势比较乐观 有 83.8% 的患者可以 痊愈 恢复体力 出院后经过休息能照常参加工作和 学习 由急性乙肝转为慢性乙肝的病例为 16.1% 在乙肝表面抗原呈 阳性的急性乙肝患者中 自然转阴率为85% 持 续阳性率为15% 需要 特别注意的是 乙肝表 面抗原持续阳性 这一 定要引起警惕 因为凡 是乙肝表面抗原持续阳 性者 均能演变为慢性乙肝或乙肝病毒携带者 凡属 水平感染 相对于 垂直感染 而言 是指并非由母 婴传播造成的感染 的慢性乙肝患者 经过积极有效 的抗病毒治疗后 其表面抗原的转阴率可达 8%~11 10 抗病毒治疗的种种误区 误区 1 抗病毒不重要 消除乙肝的症状才是重 要的事 很多乙肝患者都苦于乙肝给自己带来的种种不适 16
4 症状 盼望着能尽快让症状消失 把自己解救出来 至于抗病毒 他们觉得好像并不太重要 其实 这种 观点是不对的 近年 全球对乙肝的治疗原则是以抗病毒为主的 整体综合治疗 目前 虽然尚难彻底清除乙肝患者体 内的乙肝病毒 但是已经能够做到长期抑制病毒 让 病毒不发威 不作乱 并且已经能够延缓乙肝进展为 肝硬化 甚至防止肝癌的发生 误区 2 治疗乙肝的目的就是为了尽快 转阴 很多乙肝患者对化验单上的数据特别紧张 日夜 盼望着能够赶快转阴 对于抗病毒却没有热情 吃药 也是经常三天打鱼两天晒网 这样的想法也是错误的 医学研究发现 抗病毒并不是任何时间进行都能 够达到良好效果的 只有 在免疫清除期才是抗病毒 的最好时机 目前乙肝治 疗目标不是一味地追求转 阴 而是最大限度地长期 抑制或消除乙肝病毒的复 制 减轻肝细胞炎症 坏 死以及纤维化的形成 延 缓 阻断疾病恶化 减少 和防止肝硬化走向不可挽 回 的 地 步 防 止 肝 硬 化 17 第一部分 乙肝来了
5 肝癌以及其他并发症的出现 从而改善患者的生活质 量 或者延长生存时间 误区 3 不用西药 完全靠中草药抗病毒 有些乙肝患者认为中药没有副作用 是纯天然的 药物 不会损害肝肾等器官 于是单纯依靠中药来抗 病毒 其实 这样做也是不对的 一些中药的确具有抗病毒的作用 但是 就目前的 临床研究来看 中草药在乙肝抗病毒治疗中只是配角 并且 并不是所有的中药都无毒无害 某些中药已证实 会损伤肝肾 血液和呼吸等器官 所以更不能乱用 误区 4 相信 特异疫苗 和 基因治疗 目前市场上治疗乙肝的广告铺天盖地 很多广告 声称自己是高科技 新产品 是 特异疫苗 和 基 因治疗 吃上一个月药 甚至打上一针 就能转阴 完全治愈乙肝 这纯属欺骗性的广告 是为了骗取乙 肝患者的钱财 希望乙肝患者擦亮眼睛 不要上当受 骗 找专业医院的专科医师进行有目的的抗病毒治 疗 才是公认的治疗乙肝的金钥匙 误区 5 吃上药就不用担心了 尽可以随心所欲 地生活 很多乙肝患者找到了专科医院的专科医师 检查 完 吃上药 以为就可以长长地舒一口气了 其实不然 乙肝病毒的复制带有潜在隐匿性 乙肝病毒的复 制 常常在患者饮酒 过劳 感冒 乱用药或情绪波 18
6 动后重新活跃 乙肝病毒的复制常没有显著症状 有 的患者仅仅有轻微的疲乏的感觉 不少患者忙于事 业 忙于学习 忙于挣钱 而忽视定期看病就医和自 我保健 结果因病情加重不得不就诊时 才发现乙肝 已经发展成为肝硬化或肝癌 失去了最佳治疗时机 所以乙肝患者不能麻痹大意 要定期复诊 检测肝功 能 HBVDNA 定量 甲胎蛋白 并定期接受肝脏 B 超和瞬时弹性试验 了解肝硬化程度 的检查 11 取消乙肝检查 不等于取消对乙肝的关注 目前我国已取消入学 就业体检中的 乙肝五 项 检查 明确禁止将携带乙肝病毒 HBV 作为 入学 就业的限制条件 这对于我国 1.2 亿的乙肝病 毒携带者及患者来说无疑是一个好消息 但取消乙肝 五项检查并不等于可以不关注乙肝 定期做健康体检 还是必不可少的 但是怎样避免乙肝的传染 怎样控制自己的病 情 要做哪些检查和治疗 日常生活中要注意些什么 等等 许多人并不清楚 临床观察发现 夫妻中有一方为乙肝患者 其配偶 患乙肝者不到10% 绝大多数乙肝感染者的配偶不但没有 19 第一部分 乙肝来了
7 患乙肝 还产生了相应的抗体 这足以证明 只要人体 的免疫功能正常 乙肝病毒在体内是不易有立足之地的 由此可见 大家完全没有必要对乙肝怀有恐惧心 理 只要按要求注射乙肝疫苗 产生足够量的抗体 就可以防止感染乙肝病毒 乙肝病毒携带者及患者应该怎样关注自己的身体 状况呢 社会上很多人认为 大三阳 病情严重 而 小三阳 较轻 其实这种认识是错误的 大小三阳 只是区别乙肝五项变化 并了解传染性强弱 提示抗 病毒治疗是否有效的一个说法和一种指标 并不表示 病情的轻重 要怎样判断病情的轻重呢 肝功能中的转氨酶水平 包括谷丙转氨酶和谷 草转氨酶 是判断乙肝病情较为重要的指标 正常 人 的 谷 丙 转 氨 酶 ALT 和 谷 草 转 氨 酶 AST 都 <40mL/L 当 转 氨 酶 >40mL/L 时 则 提 示 肝 功 能 异 常 肝脏存在炎症 肝功能的正常与否也是区分乙肝 病毒携带者和乙肝患者的指标 但影响转氨酶正常 与否的因素有很多 比如过劳 剧烈运动 感冒 等 等 要清楚地了解病情 就需要定期复查肝功能 如 果只是偶尔不正常则无需担心 若持续不正常则需要 警惕慢性肝炎的发生了 对于携带者来说 复查的 时间一般以半年一次为佳 同时检查 B 超 甲胎蛋白 AFP 等指标 另外 每年还应检查一次 HBVDNA 定量 当 ALT 波动异常并有持续 HBVDNA 阳性复制 20
8 的乙肝患者则需要在医生指导下服药和定期复查了 定期复查对于病情的了解和及时治疗是极为重要 的 这样便于及时发现病变 控制病情进展 防止肝硬 化及肝癌的发生 乙肝病毒携带者 中只有约25 50 的人会发生肝炎 而 另外50 75 的人 经 过 若 干 年 的 时 间 病毒有可能会自然转 阴 告 别 病 毒 携 带 但在这漫长的若干年 里 如 果 个 人 不 注 意养生的话 是很容易引起发病的 同样 对患者来 说 也会使病情加重 那么乙肝病毒携带者和患者要 在日常生活中注意些什么呢 1 要保证充足的睡眠和休息 在 中 医 理 论 中 肝 为 否 极 之 本 否 通 疲 是疲劳的意思 也就是说 人过度劳累首先损 伤的就是肝脏 中医的经络学说指出 晚上 11 点到凌 晨 3 点是肝脏当令的时辰 称为子午觉 这个时候一 定要让肝脏休息 此时若还未睡觉的话 就会耗伤肝 气 有一位五十多岁的男性患者 2009 年因为乙肝肝 炎 转氨酶升高来住院 治愈出院后常常打麻将 一 21 第一部分 乙肝来了
9 坐就是好几个小时 有时甚至打到凌晨两三点钟 这 一次来就诊 发现问题十分严重 肝功能再次异常不 说 CT 检查还发现早期肝硬化 脾大 并伴有食管和 胃底轻度静脉曲张 短短一年的时间就由肝炎转变为 肝硬化 可见充分的休息对于肝脏来说是多么重要 2 保持愉快的心情 情绪与疾病的发生有一定的关系 情志致病更是 中医病因的一种 五脏对应五种情志 肝对应的就是 怒 可见生气伤肝并非空穴来风 因此在日常生活 中保持良好的心情 平和的心态对身体健康也很关键 3 劳逸结合 适当锻炼 避免过劳 切勿放纵自己 切勿随意 熬夜 这些都是乙肝病人正确的生活方式的组成部分 4 饮食合理 由于肝细胞大量 破 坏 机 体 需 要 充 足 的营养物质用于合成 新 的 肝 细 胞 因 此 乙肝患者必须要摄入 大 量 的 维 生 素 蛋 白 质 等 营 养 物 质 以 满 足 机 体 代 谢 的 需 要 但对于病情较重的乙 肝失代偿肝硬化或肝 22
10 衰竭患者则要根据医生的指导限制蛋白质的摄入 防止发生肝性脑病 5 忌饮酒 人体摄入的酒精 90% 要在肝脏内代谢 酒精可以 使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏 所以直接损害 肝细胞 使肝细胞坏死 患有急性或慢性活动期肝炎 的病人 即使少量饮酒 也会使病情反复或发生恶化 6 忌食辛辣之物 辛辣的食物容易滋生湿热 不利于肝病的恢复 乙型肝炎并非不治之症 只要定期复查 就诊 按时服药 结合养生常识 就完全可以控制病情 12 治疗乙肝 三大因素影响疗效 乙肝治疗的效果好不好 取决于三大因素 1 抗病毒的因素 目前尚无特效 药可以立即清除患 者体内的全部乙肝 病 毒 乙 肝 病 毒 的 持 续 性 复 制 是 乙 肝 由 急 转 慢 由 轻 23 第一部分 乙肝来了
11 变重 由炎症至纤维化 由肝硬化变肝癌的启动 发 展和恶化的根本因素 因此 尽管目前尚无特效药可 以全部清除患者体内的病毒 抗病毒治疗仍然是治疗 乙肝的关键因素 对于患者来说 就要遵医嘱 定时 定量地服用抗病毒药物 切不可吃吃停停 使得病毒 有喘息的余地 2 患者的免疫状态 患者的免疫状态好与不好 是决定患者是否处于 病毒携带状态 病毒能否被清除 疾病能否相对稳 定 药物作用好坏 疾病能否治愈的关键因素 我们 在 2450 名健康查体人群中至少发现 1412 名隐性感染 乙肝病毒的人由于免疫状态良好 不表现发病 且自 发产生了乙肝表面抗体 提示至少 的人群有 良好的自愈能力 而在 /2450 的乙肝携带者中每年只 有 3.9 的人在免疫调整中进展为慢性乙肝患者 3 治疗的策略 有些患者不懂得如何与乙肝相处 只知道几个药 名就随便尝试 道听途说 轻信广告 东碰西撞 胡 乱用药 结果是丢财害己 不仅没治好病 还会添 病 要想取得抗病毒和退黄 降酶 保肝的胜利 就 要随时分析病情 掌握好用药的时机和节奏 只有保 证用药的时机和策略的正确性 才能控制疾病 达到 康复和痊愈的目的 24
12 第二部分 乙肝
13 1 也许乙肝曾经光顾过你 只是你不知道 在生活中我们时常发现这样的例子 有的乙肝患 者发病的时候感到上腹部不适 恶心 呕吐 厌食 乏力 有的会有眼睛发黄甚至全身皮肤发黄 还有的 人症状轻微 甚至根本没有症状 是在体检的时候无 意中发现的 更有一部分人 乙肝悄然而来 悄然而 去 若干年后 一次偶然的体检才发现原来自己曾经 感染过乙肝病毒 所以 如果您没有任何乙肝的症状 也不能说您 从来没有感染过乙肝病毒 也许乙肝曾经光顾过你 只是你不知道 有的人会问 同样是乙肝 为什么有的重 有的 轻 有的一点症状都没有呢 专家告诉我们 除了每个患者感染乙肝病毒的数 量 毒力和感染方式等因素不同外 每个人的身体素 质 免疫反应状态 都在乙肝病情和病程转归上起着 重要作用 也就是说 乙肝的症状重与不重 取决于 多方面的因素 如果说乙肝病毒是侵略军 那么我们 身体的免疫力就是自卫军 而我们的身体就是战场 身体素质不同 战场的条件就不同 乙肝病毒和身体 26
14 免 疫 力 的 征 战 就 是侵略军和自卫军 的征战 如果患者机体的 免疫力正常 也就是 说 自卫军兵强马壮 孔武有力 那么 入 侵到血液和肝细胞中 的乙肝病毒很快被免疫细胞杀死 释放到血液循环中 的乙肝病毒也很快被具有免疫力的抗体中和 缴械投 降 那么 患者除了在肝细胞遭到攻击破坏时出现相 应的临床症状外 随着入侵乙肝病毒逐步被清除 感 染马上会中止 随着肝细胞的修复 病情趋向痊愈 症状也会逐渐消失 在这个过程中 如果乙肝病毒数 量少 毒力弱 也就是说 侵略军全都是老弱病残的 战士 没有什么攻击力 那么 临床可表现为无黄疸 型肝炎 如果乙肝病毒数量多 毒力强 也就是说来 者不善 自卫军与病毒展开了更激烈的战斗 就会有 较多的肝细胞受损 则临床表现为黄疸型肝炎 如果人体免疫功能低下 或者乙肝病毒的抗原性 差 也就是说 自卫军并不强大 装备简陋 对入侵 病毒的识别能力差 人员也较少 或者侵略军的伪装 性很强 打不起硬仗来 但是局部的战火可能一直存 在 那么就无法引起明显的免疫反应 体内病毒得不 27 第二部分 乙肝
15 到彻底清除 肝细胞间断地受到一定的损害 临床上 表现为轻度慢性肝炎 这个时候 如果派来援兵 使 自卫军的杀伤能力倍增那么可以将敌人消灭掉 但如 果没有援兵前来救急 也就是说患者没有获得及时 正确的治疗 也可变成迁延性的慢性活动性乙肝 如果人体的免疫功能失衡 自卫军都是一群老弱 病残的战士 肝细胞内的病毒和血液循环中的病毒无 法得到有效消灭和控制 肝细胞就会缓慢持续性地受 损伤 肝功能反复波动或恶化 临床可表现为慢性肝 炎 肝硬化 如果人体免疫功能严重失调或超强 也就是说 自卫军无法自控或不听指挥 战术失策 初期强行攻 敌 造成机体特异性细胞免疫反应增强 对大量入侵 的乙肝病毒和感染的肝细胞发生急剧强烈的免疫或超 敏反应 造成大量肝细胞在短期内坏死 随之细胞免 疫功能衰竭 导致肝脏大块坏死 萎缩 患者可表现 为昏迷 出血和其他并发病症即发展为重型肝炎或称 肝衰竭 如果人体免疫功能发生耐受或麻痹 自卫军缺乏 侦察和识别 异己的能力 可产生消极怠工 眼睁睁 地看着侵略军入侵自己的家园 却不闻不问 听之任 之 也就是说 虽然肝细胞内有乙肝病毒在复制 而 机体却缺乏有效的免疫反应和识别能力 肝细胞没有 或仅有轻度损伤 则可表现为长期慢性乙肝病毒的携 28
16 带者 其中有不少人表现为无症状的乙肝病毒携带 者 饮食 睡眠和健康人没有什么两样 他们中的一 些人甚至自己并不知道自己是乙肝病毒携带者 往往 在体检的时候才被偶然发现 2 乙肝是位不速之客 坦然接待它 乙肝是一位不速之客 总是在我们意料之外不请 自来 既然它来了 我们只有坦然接待它 最重要的 是 我们需要弄清这位不速之客的真面目 尽量减少 因为它的造访给我们带来的损失 乙肝的到来 会给我们带来什么 1 肝炎后肝硬化 肝炎性肝硬化是由病毒性肝炎发展而来 在我 国 肝硬化的患者绝大多数都是这一类型 慢性乙肝 是导致肝硬化的元凶 目前的统计数据表明 乙肝导 致的肝硬化占肝炎后肝硬化患者总数的 80% 左右 为什么病毒性肝炎会导致肝硬化呢? 原来 在人体的血液里 有一种参与人体免疫功 能的细胞 它就如同身体卫士 能与敌人进行战斗 保卫我们的健康 这种细胞能主动攻击侵入肝细胞内 的乙肝病毒 但是 这种攻击具有一定的破坏力 攻 29 第二部分 乙肝
17 击过后 虽然乙肝病毒被消灭了 但是肝细胞也受到 了破坏 这与鱼死网破的道理一样 在肝细胞受到破 坏之后 纤维组织就去填补被破坏掉的正常肝细胞的 空缺 日积月累 就会使肝脏内的纤维组织不断增 多 使肝脏变硬 肝细胞减少 肝外形缩小 功能下 降 形成肝硬化 肝硬化给人体带来的主要威胁 就是它产生一系 列的并发症 这些并发症往往是致命的 例如 原 发性腹膜炎 上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合 征等 2 原发性肝癌 我国是肝癌的高发区 大多数的肝癌都和慢性乙 肝有关 肝癌是恶性程度较高的一种疾病 虽然有多 种方法可以治疗 但是生存率较低 通过甲胎蛋白 B 超 CT MRI 核磁共振 检查常可发现肝癌的存在 3 慢性重型肝炎 慢性乙肝患者在一些不良因素 如过度劳累 长 期酗酒 重新合并感染甲型 丙型或戊型肝炎病毒 等 的诱导下 可以引起重型肝炎 重型肝炎是肝脏 细胞发生大片坏死的表现形式 病情危重 死亡率极 高 必须及时诊治 重型肝炎的发病初期 黄疸日渐 加深 且发展很快 血清胆红素每日升高 1mg 以上 患者表现为腹胀难忍 面部及下肢水肿 肝脏发生坏 死萎缩 常常继发感染 腹膜炎 消化道出血 肝 30
18 性 脑 病 重 型 肝 炎 的 后 期 还 可 出 现 少 尿 或无尿等肾功能损害 医学上称之为肝肾综 合 征 发 展 到 肝 肾 综 合征预示着预后极差 死亡率很高 俗 话 说 知 己 知 彼 则 百 战 不 殆 尽 管乙肝是一位不速之 客 但是我们仍然要坦然接受它 因为 接受不接 受 它的到来也已经成为现实 我们唯有接受它 了 解它 认识它 并且用最科学合理的方式与它相处 才能尽可能地减少我们的损失 继续健康地生活 3 乙肝并不可怕 可怕的是肝硬化 小 杨 29 岁 留 学 归 来 后 在 一 家 知 名 外 企 工 作 薪水高 工作环境好 是亲戚朋友眼中的 天之骄 子 但最近的一次体检让他陷入了恐慌 原来 体 检发现他是 大三阳 大三阳 我得了乙肝 联 想到自己的外公多年前患肝硬化消化道大出血去世 母亲也是乙肝小三阳携带者 他赶紧上网查询了乙 31 第二部分 乙肝
19 肝的相关知识 不看不知道 一看吓一跳 乙肝三 部曲 肝炎 - 肝硬化 - 肝癌 这些字眼深深地刺痛他 的心 为此 他茶不思 饭不想 寝不安 一个月下 来 瘦了十多斤 工作积极性大不如前 好几次出现 了小差错 升职的机会也丢了 真是雪上加霜 贤 惠的女友没有嫌弃他 一直陪在他身边安慰他 开 导他 劝他到医院全面检查 听听医生的建议 终 于 精神濒临崩溃的小杨在女友的陪伴下来到北京地 坛医院就诊 经过全面检查 小杨确实是乙肝大三 阳 HBVDNA 拷 贝 /ml 谷 丙 转 氨 酶 116u/L 谷草转氨酶 92u/L 甲胎蛋白正常 彩超提示肝脏弥 漫性病变 脾稍大 看到 结 果 小 杨 更 加 疑 惑 不 安 他拿着这些报告 走 进诊室提出了一连串的问 题 医 生 我 肯 定 是 得 了 乙 肝 吗 那我现在 有肝硬化吗 有肝纤维化 吗 我 会 不 会 变 成 肝 癌 得 了 乙 肝 是 不 是 得了绝症 永远都治不好 了 显然 他对乙肝的 认识仅仅是一知半解 太 片面了 而像他这样的病 32
20 人不在少数 医生结合小杨的家族史以及化验结果, 可以明确诊断为 慢性乙型肝炎, 轻度 很多慢性乙肝患者都没有症状, 不抽血化验自己根本察觉不到, 这也使得很多患者忽略了自己的病情, 错过了最佳的治疗时机 从小杨的的彩超来看, 可能有肝纤维化, 但没有到肝硬化的阶段, 要想搞清楚这个问题, 做个超声引导下肝穿刺活检就可以明确了 目前小杨肯定没有患肝癌, 通过抗病毒治疗, 可以大大降低将来患肝癌的风险 科学证明, 乙型肝炎并不是绝症, 而是一种可防 可控 可治的疾病 免疫力正常的成人, 急性感染乙肝病毒后, 有 90% 以上的人能够通过机体的免疫系统来清除病毒, 从而达到痊愈, 不会转成慢性 但遗憾的是, 就像小杨一样, 我国大多数乙肝病毒感染者是由于母婴垂直传播感染, 或是幼年时期感染, 由于婴幼儿期免疫力尚未发育健全无法清除病毒, 因此有相当一部分感染者呈慢性化 进入成年期, 机体免疫力逐渐发育健全想要清除病毒, 就会带来免疫损伤, 造成肝细胞反复炎症 纤维化, 如果未得到正规的治疗, 肝纤维化会逐渐累积 加重, 最终可能会进展为肝硬化 其实乙型肝炎并没有人们想象的那么可怕, 真正可怕的是它的后果 因为乙型肝炎患者即使肝脏有一 33 第二部分乙肝
21 定程度的炎症或纤维化 但由于肝脏有代偿功能 一 般很少表现出明显症状 生活质量不会受影响 如果 病情发展到肝硬化阶段 出现肝功能失代偿 就有 可能出现腹水 腹腔感染 上消化道出血 肝性脑 病 肝肾综合征等并发症 患者会因为这些并发症反 复住院甚至会有生命危险 还有部分患者会发展为肝 癌 研究发现 慢性乙型肝炎 代偿期和失代偿期肝 硬化的 5 年病死率分别为 0 2% 14% 20% 和 70% 86% 由此看来 乙肝并不可怕 可怕的是 肝硬化 那么 得了乙肝就一定会按照 肝炎 肝硬化 肝癌 的进程发展下去吗 很多乙肝患者因为这种想 法而寝食难安 终日提心吊胆 人心惶惶 害怕自己 某一天就发展成肝硬化甚至是肝癌了 实际上 肝 炎 肝硬化 肝癌 这一说法并不是绝对发生的规 律 根据文献报道 对不经治疗的慢性乙型肝炎病人 进行观察 经过 5 年肝硬化的发生率为 12% 25% 在肝硬化基础上 5 年 肝癌的发生率为 5% 15% 需要 注意的是 这些都是乙肝病毒感染后的 自然 史 即没有进行任何干预的情况 如果进行干预 接受系统 规范治疗 完全可以减轻肝纤维化 延缓 或避免肝硬化 肝癌的到来 长期以来 全球的医生都在努力控制乙肝 并取 得了很大的进展 乙肝患者既不要悲观绝望 丧失信 34
22 心 也不要自暴自弃 放任自流 只要做到平时注意 保健 密切随访病情 接受正规治疗 乙肝患者照样 能与正常人一样工作生活 一位乙肝患者李先生 2007 年因为体检时发现 ALT780u/L 住院 当时肝穿结果提示纤维化已到了 3 期 4 期即为早期肝硬化 经过 3 年的抗病毒抗纤维 化治疗 肝功持续稳定在正常 2010 年初复查肝穿 纤维化变为 1 期 事实证明 经过规范治疗 纤维化 是可以减轻 逆转的 而小杨接受建议 做了肝穿刺检测 肝组织病理 结果提示为 G2S2 即炎症 2 级纤维化 2 期 根据 病情 医生为其制订了抗病毒以及抗纤维化治疗方 案 半年后 小杨的化验指标明显好转 肝功正常 了 HBVDNA 转阴了 大三阳也转成了小三阳 复 查彩超 原先肿大的脾脏也恢复了正常 这时的小 杨 面色红润 体重 恢复到正常 精神饱 满 对生活工作充满 信心 还给医生们送 来了喜糖 当然 乙肝的治 疗是一个长期而复杂 的过程 小杨的治疗 以及观察还在继续 35 第二部分 乙肝
23 面对乙肝 无论是医者还是患者 都应该树立信心 正确对待 4 了解肝硬化 先了解肝纤维化 很多乙肝病毒携带者就诊时得知暂不适合抗病毒 治疗后就放弃了抗纤维化治疗 还有许多肝病患者已 经发现有肝纤维化却不予重视 不愿进行治疗 以为 没有任何症状就没有必要去治疗 治疗完全是浪费金 钱和时间 这些肝病患者 应理解什么是肝纤维化 什么是肝硬化 以寻求更为理想的临床疗效 提高生 存质量 延长寿命 肝纤维化就是肝硬化 很多人会有这样的误 解 其实不然 肝纤维化和肝硬化是慢性肝病在疾病 的演变过程中表现出来的两个不同的病理阶段 临床上引起肝纤维化的原因有很多 各种慢性肝 损害均可引起肝纤维化 可分为先天性和继发性两 种 先天性肝纤维化较为少见 继发性肝纤维化病因 包括病毒性肝炎 血吸虫病 酒精性肝炎 非酒精 性脂肪性肝炎 自身免疫性肝炎 药物性肝炎 原发 性胆汁性肝硬化等 肝纤维化在我国是常见病 多 发病 36
24 那么 纤维化 是怎么回事呢 我 们打个通俗的比 方 假如我们身体 表面的某处皮肤被 弄破了 就会有伤 口 等到伤口长好 了 会 留 下 疤 痕 这种疤痕由纤维组 织形成 结疤的过 程就叫纤维化 如果伤口小 切口整齐 缺损部分主 要由原来的皮肤组织增生来修复 形成的疤痕就小 纤维化程度轻 反之伤口大 切口不齐 缺损部位不 得不由纤维组织来填充 这样形成的疤痕大 纤维化 程度较重 肝纤维化情况类似于这种结疤的过程 只 不过结疤的场所是在肝脏 肝脏内因炎症而损伤的肝 细胞坏死后被机体清除 缺损的部位如被增生的肝细 胞修复 则肝纤维化程度轻甚至看不到纤维化 缺损 的部位如被增生的纤维组织填充 肝纤维化程度就较 重 如果纤维组织不断增生 侵入肝组织内 破坏正 常肝组织的结构 形成许多由纤维组织聚集的索条或 包绕的结节 肝脏质地变硬 这就是肝硬化 可见纤维化是走向肝硬化的 桥梁 也可以说肝 纤维化和肝硬化之间是一个由量变到质变的关系 因 37 第二部分 乙肝
25 此 若能及早发现 采取措施阻止肝纤维化的发展 则可防止肝硬化的出现 轻度的肝纤维化是完全可逆 的 如能积极治疗 及时终止纤维化的发生和发展 则有可能避免发生肝硬化 肝纤维化和肝硬化的关系 就像癌前病变和癌症 的关系 如对肝纤维化处理得当 就可避免发展为肝 硬化 就像及时处理癌前病变可防止癌变一样 肝纤 维化时不作防治 等到转化为肝硬化后再治 就比较 棘手了 5 不要让肝纤维化发展为肝硬化 肝硬化是怎么形成的呢? 由于肝细胞不断地变 性 坏死 肝纤维组织不断地增生 肝细胞也同样呈 索条和结节状再生 肝细胞再生结节被纤维组织重新 分割 这些纤维组织纵横交错 就像在肝细胞组织中 筑起了一道道结实的网络 这个网络把肝脏细胞割据 成一个个小 岛 病理上称之为 假小叶 这种纤 维组织增生加上 假小叶 的形成 就成了我们通常 所说的 肝硬化 在肝硬化阶段 正常的肝小叶结 构和血液循环被破坏 改建 肝脏质地变硬 逐渐失 去了原来的功能 在肝硬化早中期 肝脏代偿功能尚 38
26 好 对身体伤害不大 一旦到了肝硬化的晚期 肝 功能失代偿时 肝脏基本不能工作了 就会出现各种 各样的并发症 会对生命造成严重的威胁 肝硬化的并发症在临床上主要表现为门静脉高压 和肝功能衰竭 门静脉高压常常引起腹水 脾大 脾 功能亢进 脾是人体重要的免疫器官 可以将衰老 变性的红细胞清除 在脾功能亢进时 脾的吞噬功能 异常增强 血细胞破坏增加 红细胞 白细胞降低 血小板减少 可引起贫血 出血 免疫力低下等继发 疾病 门静脉高压还可以导致胃肠道瘀血 影响胃肠 道的消化吸收功能 所以肝硬化患者多有消化道症 状 由于门静脉压力增高 门静脉的血液不得不改道 而行 从而出现全身多处静脉瘀滞扩张 特别是会引 起食道胃底静脉曲张破裂出血 这是肝硬化快速致死 的一个常见原因 肝 硬化还可引起肝功能 衰 竭 肝 肾 综 合 征 肝性脑病 严重感染 和多脏器损害等 从 而危及生命 肝纤维化是肝硬 化 的 前 期 肝 硬 化 是肝纤维化进一步 发 展 的 结 果 也 是 39 第二部分 乙肝
27 肝病的终末期 一般来说 肝纤维化是可逆的 而 到了肝硬化阶段 硬化的肝细胞和纤维组织则很难 逆 转 对 人 体 的 危 害 极 大 所 以 预 防 肝 纤 维 化 阻断肝纤维化进展为肝硬化 是肝病治疗的重要环 节 这犹如 一夫当关万夫莫开 把握好这个环节 的治疗 就可以有效预防并发症的发生 从而延长 肝病患者的寿命 那么 怎样预防肝硬化的发生呢 首先 要在医生的指导下治疗原发病 根据具体 情况选择用药 病毒性肝炎患者要积极抗病毒 酒精 性肝病患者要戒酒 并遵医嘱使用保肝药 营养不良 的患者要进行营养支持治疗 改善身体状况 非酒精 性脂肪肝患者要控制饮食 加强运动 控制体重 改 善生活方式 胆汁淤积性肝病患者要疏肝利胆 保肝 降酶 自身免疫性肝病患者要调节免疫 必要时用激 素控制疾病 对心衰患者要治疗原发病 改善心功 能 总之 控制原发病是重中之重 是防止疾病进 一步发展的重要措施 其次 在生活方式 饮食习惯上要多加注意 对 于肝病患者来说 戒 酒 戒烟是必要的 而且 饮 食要合理 营养要均衡 平时不要吃生冷油腻辛辣刺 激性食物 以免对消化道造成不良刺激 对于蛋白较 低 营养不良的患者 要注意补充优质高蛋白 肝硬 化肝功能失代偿期 有肝性脑病征兆的患者 要限制 40
28 蛋白摄入, 防止血氨过高 对于一般肝病患者来说, 应适当运动, 劳逸结合 千万不能过度劳累 特别是在炎症活动期, 更要注意卧床休息 肝病患者情绪多不稳定, 急躁易怒 可以听一些轻快活泼 舒缓放松的音乐, 以改善消极的心态 也可参加一些运动量适中的体育及娱乐活动, 以放松身心 同时, 家人要多关心体贴, 同事也要多理解沟通, 不能对肝病患者采取歧视的态度 中医药对肝纤维化 肝硬化的治疗具有独特的优势 中医认为, 肝硬化属于 肝积 癥瘕 范畴 病性属于本虚标实, 病机为脾肾两虚 肝肾不足, 又有气滞 痰瘀 血阻, 脉络不通 治疗时应标本兼治, 扶正祛瘀, 理气化痰 一些中成药和中药汤剂的临床应用, 对于改善肝纤维化疗效明确 如丹参 桃仁 红花 鳖甲 牡蛎 红景天 冬虫夏草等, 都有活血化瘀, 改善肝纤维化 防止肝硬化的作用 另外, 还有一些食疗方法, 也有一定的辅助作用 如用玫瑰花 红花泡水代茶饮, 红景天泡水代茶饮, 冬虫夏草炖甲鱼等, 对提高机体免疫力 改善肝纤维化等也有一定的作用 另外, 针灸 按摩, 对疏通经络 理气活血 化痰通络, 也有一定的益处 患者也可以自我按摩 疏通气血 比如每天揉按足三里 三阴交 肝腧 胆腧 期门 肾腧 命门 涌泉穴, 有助于健脾补 41 第二部分乙肝
29 肾 疏利肝胆 晚上用 40 摄氏度左右温水泡足 能 增 加 血 液 循 环 舒 经 活 络 可 以 降 低 门 静 脉 高 压 采用内病外治法 穴位贴敷理气化痰 活血化瘀的 中药也可以改善肝纤维化 阻断其向肝硬化的进一 步发展 总之 不要让肝纤维化发展成为肝硬化 是防止 肝硬化并发症发生 提高患者生存质量 延长其生存 期的重要环节 我们一定要重视起来 把握时机 积 极治疗 把肝纤维化消灭在萌芽之中 阻断肝硬化的 发生 6 肝纤维化可以逆转 肝硬化则较难逆转 肝纤维化 肝硬化在临床上很难截然分开 因为 肝纤维化是肝硬化的前期病变 而肝硬化是肝纤维 化进一步发展的结果 慢性肝病由肝纤维化到肝硬化 是一个连续的发展过程 按照国际标准 肝纤维化的 病理程度分为 4 期 S1 S4 S1 最轻 S4 最重 根 据近年的基础和临床研究表明 如果能采取有效的治 疗 则已经形成的肝纤维化是可以逆转的 但是治 疗肝纤维化一定要早 S1 S2 阶段 治疗效果最好 可以逆转肝纤维化 使病变的肝组织结构恢复正常 42
30 而在 S3 阶段 治疗效果将大不如前 肝纤维化不易 被逆转 至于到了肝纤维化程度最重的 S4 阶段 实 际上已属肝硬化 此时逆转肝脏己硬化的部分基本上 是不可能的 所以对慢性肝病患者而言 及时发现肝 纤维化的苗头并积极加以治疗 就显得尤其重要 我们做个形象 的 比 喻 如 果 乙 肝 是 河 的 此 岸 肝 硬 化 是 河 的 彼 岸 那 么肝纤维化就是连 接此岸和彼岸的一 座 桥 这 座 桥 很 特 殊 从 此 岸 上 桥 可以到达彼岸 未曾到达彼岸之前 可以返回 但是 一旦到达彼岸 从此就不能原路返回了 如果乙肝治疗不及时 或者治疗不合理 那么就 会发生肝纤维化 这个时候还有办法 如果治疗及时 又得当 还可以将肝纤维化控制住 甚至发生逆转 但是 如果发生了肝纤维化 仍然得不到及时有效的 治疗 那么肝纤维化会进一步向前发展 成为不可逆 的肝硬化 常见的肝硬化的早期症状可有疲乏无力 食欲减 退伴恶心 呕吐 多由慢性肝炎肝脏损害时胃肠道分 泌与吸收功能紊乱所致 进而出现腹胀气 便秘或 43 第二部分 乙肝
31 腹泻 反酸 嗳气 呃逆 上腹部隐痛及上腹饱胀等 慢性消化不良症状或慢性胃炎的表现 病情严重时因 肝功能减退影响凝血酶原及其他凝血因子的合成 常 会出现蜘蛛痣 鼻衄 牙龈出血 皮肤和黏膜有紫斑 或出血点 女性常有月经失调或过多出血现象 如果 有上述情况出现的话 那就应该赶紧去医院做进一步 检诊和治疗 对于肝纤维化的治疗问题 去除原发病是抗纤维 化最有效的方法 应该针对病毒 代谢 药物 酒 精和自身免疫性等不同原因进行治疗 酒精性肝病最 有效的治疗是戒酒 药物性肝炎要停用损肝药物或毒 物 自身免疫性肝炎使用免疫抑制剂不仅能减轻炎 症 而且有抗纤维化作用 病情持续 反复活动的慢 性病毒性肝炎 根本治疗是抗病毒 其次是抗炎症治 疗 因为纤维化是机体对炎症所致组织损伤的自我修 复反应, 长期 反复的肝脏炎症反应是肝纤维化形成 的前提 而持续有效的抗炎症治疗 抑制炎症反应是 抑制纤维化进展的重要治疗手段 健康的饮食起居也对肝纤维化能否 逆转至关重 要 平时要保持情绪稳定 动静结合 注意休息 不 劳累 不熬夜 同时戒烟忌酒 饮食以低脂肪 高蛋 白 高维生素和易于消化为宜 做到定时 定量 有 节制 可适当多吃动物蛋白 奶 蛋 鱼 贝 瘦肉 及植物蛋白 菇藻类及豆制品 适当进食新鲜蔬菜 44
32 水果 补充必要的复合维生素等 应忌辛辣刺激之品 和坚硬生冷食物 只有这样 才能彻底摆脱肝硬化的 威胁 7 不仅乙肝会引起肝纤维化 其他原因也会引起肝纤维化 肝脏受损伤时 机体会启动修复机制 纤维组织 增多就是修复机制之一 只要乙肝病毒活跃复制 机 体免疫力与其抗争 反复持续的肝脏受损会不断导致 纤维组织增多 也就是肝纤维化的发生 因此很好理 解 能引起反复持续肝脏受损的其他因素也会引起肝 纤维化 哪些因素可以引起反复持续肝脏受损呢 乙 肝 是 我 们 所 熟 知 的 其 实 它 还 有 个 兄 弟 丙 肝 同 样可以导致肝纤维 化 既 然 说 是 兄 弟 必然有相似之 处 它 们 都 是 肝 炎 病 毒 进 入 人 体 的 方 式 都 差 不 多 包 括 血 液 传 播 母 婴 45 第二部分 乙肝
33 传播 性传播等 都可以长期在人体内生长 导致 慢性肝炎 从而导致肝纤维化 但是也有不同之处 直到 20 世纪 80 年代末 丙肝才被人类认识 丙肝导 致的肝炎多数较轻一些 转氨酶只是稍微高一点 因 而不容易被人发现 很多丙肝患者都是在体检时发现 的 虽然肝炎很轻 却在不断持续 正是因为感染丙 肝病毒后人体不易觉察 丙肝病毒才容易持续损害肝 脏 肝纤维化才持续发生 有些病人确诊自己是肝硬 化或肝癌时才发现自己患了丙肝 还有一种不 健全 的肝炎病毒 同样可以引起 慢性肝损害 从而导致肝纤维化 就是丁肝病毒 之 所以说不 健全 是因为它无法独立生存 必须在 乙肝病毒的帮助下才可以致病 它进入人体的方式也 与乙肝类似 除了各种嗜肝病毒 如甲 乙 丙 丁 戊及庚 型肝炎病毒外 还有很多因素可以导致肝损害 酒精 乙醇 是很常见的肝损害因素之一 酒精 性肝病的发生近年来在我国呈明显增加的趋势 与其 他代谢综合征引起的非酒精性脂肪肝一起 已成为仅 次于病毒性肝炎的第二大肝病 乙醇在肝细胞内代谢 产生的毒性代谢产物乙醛等及引起的代谢紊乱而导致 肝脏损害 可以出现脂肪肝性肝炎 肝纤维化 肝硬 化 甚至并发肝癌 有朋友会问不喝白酒了 喝点红 酒或者啤酒行不行 为了保护肝脏 最好不要沾酒 46
34 因为只要有乙醇就一定会有肝损害, 尤其是长期饮酒, 就会发生肝纤维化 如今, 非酒精性脂肪性肝病已经成为肝病领域中的新挑战 解放军第 302 医院肝病门诊在 1999 年统计, 脂肪肝只占肝病门诊病人的 5% ; 但到 2009 年, 已占 12% 发达国家的研究结果证实, 非酒精性脂肪肝与肥胖 糖尿病 动脉粥样硬化, 心脑血管病, 痛风等代谢性疾病有关, 当转氨酶经常增高 B 超证实有脂肪肝存在时, 就可导致肝脏类病变, 并可发生肝纤维化, 进展为肝硬化 肝癌 一些药物和毒物会伤肝是很多朋友都知道的常识 比如说在美国, 肝衰竭最常见的原因就是药物 偶尔一次或短期用药导致肝损伤后, 也许肝脏可以逐渐恢复 要是长期服药导致肝脏长时间损伤, 就会导致肝纤维化和肝硬化 曾经有一位六十多岁的大妈因为肚子胀 吃饭不香到医院看病, 检查发现大妈患了肝硬化腹水 可是大妈既没有乙肝, 也没有丙肝, 也不喝酒, 好好的怎么就得肝硬化了? 仔细询问才知道, 大妈有关节痛的老毛病, 常年吃各种止痛药物 最后证实就是那些止痛药导致了大妈的肝纤维化 肝硬化 由于机体代谢功能障碍, 导致一些金属沉积在肝脏同样会引发慢性肝脏损伤, 从而出现肝纤维化和肝硬化 最常见的是铜的沉积, 医学上叫肝豆状核变 47 第二部分乙肝
35 性 由于先天异常 人体不能及时排出铜元素 铜元 素逐渐堆积在肝脏后刺激肝脏导致损伤 出现肝纤维 化 这种疾病多见于小儿 还有铁元素的沉积同样可 以损伤肝脏 出现肝纤维化 医学上叫血色病 这种 病分原发性和继发性两类 原发性血色病是一种隐性 遗传性疾病 男性多见 继发性血色病主要由于严重 的慢性贫血长期大量输血 ( 一般在输血 100 次以上 ) 以 后 造成体内铁贮积过多所致 也有少数病例因多年 摄入大量药物性铁或饮食中的铁后发生 另外还有一大类疾病 自身免疫性肝病也可以 导致肝损伤 出现肝纤维化 简单地说 人体免疫系 统功能紊乱后 把自己的肝脏当成敌人来对待 不断 地调动机体里的 卫兵 来杀伤肝脏 从而导致的肝 损伤 继而发展为肝纤维化 久之可以发生肝硬化 这种疾病多见于中年女性 一位大姐因为肝炎四处就 医几年了 用了很多保肝降酶的药物都不见好 很多 医疗机构反复查过已经证实没有乙肝 没有丙肝 大 姐也从不喝酒 也很少吃药 那 是什么原因让大姐的 肝脏始终发炎呢 肝病专科医生最后通过检查证实 大姐体内存在明显的免疫紊乱 正是大姐自己身体里 的 卫兵 伤害了自己的肝脏 除了身体里的 卫兵 外 身体里其他脏器的病 变也会损害肝脏 比如心脏功能不好时 血液不能及 时回到心脏 就会淤积在肝脏里 导致肝脏不能正常 48
36 呼吸而缺氧 肝脏因此而受损 长此以往 比如在慢 性心衰时 肝脏也会出现肝纤维化 血吸虫病也会造成肝纤维化 主要由日本血吸 虫 曼氏血吸虫感染所致 我国主要发生在长江流域 及以南地区 病人因反复接触虰螺和疫水而感染 血 吸虫卵造成肝内血管阻塞 在虫卵和虫卵肉芽肿刺激 下 肝内结缔组织异常增生 尤以胶原纤维增生更为 突出 造成大量纤维沉积于肝内 形成肝纤维化 肝 硬化 总之 除了乙肝病毒外 还有其他肝炎病毒 酒 精及非酒精性脂肪肝 药物与毒物 代谢和遗传 自 身免疫性肝病等各种损伤因素长期刺激肝脏损害肝脏 时 肝纤维活性物质即开始对肝脏进行自我修复 但 如对因治疗不及时或久治不愈 人体内的肝纤维就会 持续增多 活性减少 而且大量残留在体内导致肝纤 维化 这种堆积过程的必然结果就成为不可逆转的肝 硬化 8 受过伤的肝脏 肝纤维化在悄悄继续 肝硬化虽然由损肝因素诱发 但研究表明 有些 情况下 即便这些病因被有效控制 肝纤维化的进 49 第二部分 乙肝
37 程仍会悄悄继续 因此 慢性肝病患者在治疗时 若 单纯从病因着手 而不考虑对肝纤维化进行有效的控 制 那么 肝纤维化最终将进展成肝硬化 一般而言 慢性肝病因肝脏持续性损伤 多会伴 有肝纤维化 我国慢性肝病中以慢性乙型肝炎最多 慢性丙型肝炎也不少见 这两类肝炎都因肝炎病毒复 制 刺激了人体的免疫系统 造成免疫淋巴细胞在清 除病毒时 误伤 肝细胞 产生肝脏内炎症 诱导 了纤维组织增生 致使肝纤维化 但由于每个患者体 质情况和发病情况不一样 纤维化的程度与病情的程 度或病程的长短可能不成正比关系 如果治疗不当主要可通过三大危害形成肝硬化 一是对乙肝丙肝抗病毒不彻底 或病毒变异发生耐 药 或 抗 病 毒 方 向 正 确 但 病 人 依 从 性 差 原 是 选 择 用 药的时机不当导致 病 情 反 复 触 发 肝 硬 化 形 成 合 并 症 发 生 二 是 由 于 肝 组 织 结 构 的 破 坏 使肝内血管受压扭 曲 闭 锁 或 动 脉 与 静 脉 之 间 出 现 短 50
38 路 吻合 造成门静脉系统血管阻力增大 形成门静 脉高压 导致脾肿大 腹水生成和胃底食管静脉曲 张 有上消化道静脉曲张破裂出血的潜在危险 三是 正常肝细胞之间的血液微循环通道因纤维组织成分的 沉积而出现循环障碍 影响肝细胞的血液供应 使因 炎症受损的肝细胞不易修复甚至加重损伤 直至功能 正常的肝细胞愈来愈少 肝脏正常的小叶结构消失 代之以假小叶 最后导致肝功能衰竭 这三大危害都 是可以致命的 9 病毒控制了 怎么还有纤维化 某患者 男性 45 岁 发现患有慢性乙肝 18 年 有乙肝家族史 5 年前查乙肝两对半为乙肝 大三阳 甲胎蛋白轻度升高 B 超检查提示肝实质增粗增强 分布欠均匀 管道显示欠清晰 给予抗病毒治疗 3 个月后 HBVDNA 转阴 ALT 正常 AST38 U/L 继 续 抗 病 毒 治 疗 半 年 后 HBV DNA 仍 阴 性 ALT AST 皆正常 患者仍定期每 3 个月检查一次乙肝两对 半 HBVDNA 和肝功能 服药 1 年后 HBVDNA 和肝 功能结果同前 e 抗原转阴 e 抗体阳性 发生 e 抗原 血清转换 由 大三阳 转为 小三阳 在随后一 51 第二部分 乙肝
39 年多口服抗病毒药物治疗中 患者多次检测 HBVDNA 阴性 肝功能正常 仍然为乙肝 小三阳 B 超检测 仍显示改善不明显 肝纤维化指标明显增高 患者继 续服用抗病毒药物 经治疗两年半后 B 超除保持原 影像学改变外 发现 0.5cm 大小小结节多枚 经 CT 检 查 提示有肝硬化小结节 该 患 者 虽 发 现 慢 性 乙 肝 仅 18 年 但 由 于 有 明 显乙肝家族史 结合检查 医生估计患者为母婴传 播 或 幼 年 感 染 在 患 者 中 青 年 阶 段 没 有 定 期 检 查 HBVDNA 肝功能 甲胎蛋白和 B 超 甚至数年不 做一次检查 造成潜移默化的病情发展 而肝功能 轻中度异常时 往往无任何自主不适 或有的患者 虽有 轻度不 适 自以 为当 天 工作劳 累 或 患 有 感 冒 由于没做任何检查 失去了多次治疗机会 该患者 在本次抗病毒治疗前 肝实质已有明显纤维化影像 学改变 虽然后经抗病毒治疗 病毒得到抑制 肝 功能恢复正常 但原有的肝纤维化病灶改善不明显 而且随着病程延长 肝纤维化有加重趋势并出现肝 硬化小结节 这位患者的故事引发我们的深度思考 为什么乙 肝病毒复制得到控制 而肝纤维化还在进展 在经抗病毒治疗后 虽然病毒复制停止或抑制 肝活检显示炎症坏死明显改善和好转 肝纤维化有不 同程度改善 但也有相当一部分患者由于抗病毒较晚 52
40 或曾有反复肝病发作, 经抗病毒治疗后, 肝纤维化改善较轻或不明显 很多慢性丙型肝炎患者也与上述的慢性乙肝患者有类似情况 感染肝细胞的病毒, 其本身并不会造成明显的肝损伤 ( 当然免疫缺陷的病人 使用了免疫抑制剂的病人除外 ), 大部分人的肝损伤, 是机体免疫系统为了排除病毒而发动的 针对肝细胞的攻击, 为什么呢? 因为病毒在细胞内, 要抑杀病毒首先就要破坏肝细胞 但如果这种免疫损伤持续存在, 又总是不能彻底抑杀病毒, 就好像是手指有个伤口, 会自己长好, 这就是肝纤维化的发生机制 纤维增生 了 临床所谓的 病毒被控制, 只是血液中测不到病毒核酸了, 并不是细胞内的病毒已经被彻底清除干净了, 肝细胞的免疫损伤或多或少都是存在的, 被损伤后激发的 愈合 机制, 也就是纤维化的机制, 也或多或少地存在着, 只是根据病人体质差异, 大小 强弱不同罢了 肝纤维化和肝硬化之所以发生, 根本的原因在于体质的特点使然, 而并非病毒, 因为有的人病毒复制很活跃, 但肝损伤很轻, 纤维化基本没有 只有当肝损伤和病毒复制直接相关时, 抗病毒治疗才是合适的 有效的, 否则就很可疑 大部分的病人, 肝损伤和病毒复制活跃都有相关关系, 但和肝纤维化的关系, 更远一些, 后者和人体的体质特点关系更大 控制肝损伤当然有利于防止肝纤维化, 但对 53 第二部分乙肝
41 于已经形成的纤维 化 和 肝 硬 化 作 用 不 大 由 于 肝 病 的 潜 隐 性 许 多 人 自 己 是 不 知 道 的 一 旦 发 现 就 晚 了 或 者 治 疗 乏 术 这 是 许 多 感 染 科 消 化科大夫面对的困 境之一 有一个国外很 著名的肝病专家说过 谁能治疗肝纤维化 谁就能治 好大部分肝病 意思就是肝细胞增生能力和代偿能力 很强 只要肝脏内部还有空间 只要这空间还没有被 纤维填满 肝细胞就能分裂增生起来 就有功能 人 就能活着 肝脏 是人体唯一一个能再生的器官 慢 性肝病病人 每天肝细胞都在再生 只要肝脏内部还 有空间 只要这空间还没有被纤维填满 10 病情稳定了 但形成的肝纤维化怎么办 如果患者目前病情稳定 肝功能正常 乙肝病毒 54
42 定量低于检测值 抗 病毒治疗已结束 但 肝脏穿刺病理检查提 示肝纤维化 形成的 肝纤维化怎么治疗 肝纤维化就像皮 肤有伤口就要结疤痕 一样 是一个损伤肝 脏的自然修复过程 反复损伤疤痕就变大 变硬 治疗肝纤维化 的首要措施当然是防止肝脏损伤 而防止肝损伤的关 键措施以长期抑制病毒复制为关键 目前治疗药物只 能抑制病毒复制 不能清除乙肝病毒 也就是说 虽 然肝功能正常 PCR 检测乙肝病毒 DNA 已阴性或已 出现 e 抗体 达到治疗目标 但乙肝病毒 cccdna 仍 持续存在 这就是为何慢性乙型肝炎容易反复发作的 原因所在 也是肝脏反复损伤的原因所在 有一位患者 五十多岁 长期在海外生活 出现 腹胀 肝区隐痛 有长期乙肝病毒携带史 十余年来 每年回国省亲检查身体一次 均为乙肝病毒携带 表 面抗原 e 抗体 核心抗体阳性 肝功能正常 HBV DNA 低于检测值 B 超未见明显异常 均认为病情 稳定 无需治疗 此次常规体检中上述相关检查也无 55 第二部分 乙肝
43 明显异常 只是 B 超提示慢性肝损伤 为进一步明确 病情 医生建议他进行肝脏穿刺病理检查 结果令人 吃惊 纤维化分期达到 3~4 期 属早期肝硬化 他的 故事说明 所谓病情稳定其实是不稳定的 反复轻微 肝损伤持续存在 疤痕 肝纤维化 处于持续发生发 展之中 慢性乙型肝炎是一个进展性疾病 无论是乙肝病 毒携带者还是经过抗病毒的治疗已达到病情稳定的患 者 都应该进行肝纤维化程度检测 如果肝纤维化分 期达到 2 期以上 应该进行较长期抗肝纤维化治疗 因为只有阻断或逆转肝纤维化进展 才能有效预防肝 硬化的发生发展 11 怎样检查自己的肝纤维化程度 根据肝脏纤维化的程度 可以分为轻度 中度 重度和肝硬化 4 个等级 一般认为轻度纤维化最容易 控制 只要祛除病因 例如酒精性肝炎的病人通过戒 酒 脂肪肝病人通过减轻体重 改变生活方式 药物 性肝炎病人停用引起肝脏损害的药物以及病毒性肝炎 病人服用抗病毒药物 轻度纤维化就可以消失 中 度 重度和早期肝硬化的病人只要坚持治疗 肝纤维 56
44 化也是可以逆转的 而对于严重的肝硬化病人 由于 病情复杂 进展速度快 病死率高 往往硬化的肝脏 难以 变软 一旦出现并发病症后 除了肝移植之 外 其他治疗的效果都不太好 肝脏疾病就像 隐形的杀手 由于肝脏疾病不像 心脏病 肺炎等疾病有明显的症状和不适 因此 必 须要定期到医院做相应的检查 才能够明确或排除进 展和活动性肝病 肝纤维化现可通过瞬时弹性测试和 核磁共振检查来排除或确定 在必要时应做肝脏穿刺 活体组织检查 随后联合几种方法来判断病人是否存 在肝纤维化 1 病人有无肝脏疾病病史 一般来讲 肝纤维化都是和慢性肝脏疾病相联系 的 如果一个病人从来都没有过肝脏疾病或者即便 是得过肝病 但会像轻型甲型肝炎那样自愈康复的过 程 是不大容易发现肝纤维化的 2 血清生化学检查 当 前 用 于 评 价 肝 纤 维 化 的 无 创 性 检 查 方 法 中 血清生化学检查是比较普遍的手段 血液的肝 脏纤维化指标主要包括透明质酸 HA 层粘连蛋白 LN Ⅲ 型 前 胶 原 PIIINP 和 Ⅳ 型 胶 原 IVC 不过 尽管这些指标与肝纤维存在一定的相关性 但 灵敏度不够高 也就是说 在肝纤维化的早期 这些 指标的变化往往不明显 同时 在一些不存在肝纤维 57 第二部分 乙肝
45 化的情况下 如肝脏发炎的时候 这些指标也会增 高 在这种情况下 往往需要根据病人的肝功能等检 查结果来综合分析判断 3 肝脏活组织病理学检查 肝脏活组织病理学检查是目前诊断肝脏纤维化最 为可靠的方法 并且可以对肝脏纤维化的范围 程度 和种类做出准确而具体的描述 长期肝炎反复发作的 患者 如果担心肝纤维化的发生 想知道其程度如何 时 最好进行肝穿刺活检检查 具体的做法是首先通过腹部超声检查 确定在 肝脏内的安全穿刺部位 然后用一种很细的专用穿刺 针 切取一小段像粉丝一样的肝组织进行显微镜检 查 由于肝脏活组织穿刺是一个小手术 因此 事先 要在穿刺部位打麻药 穿刺完成后 需要足够时间 留察 总体而言 肝脏活组织穿刺是安全的 但仍有极 少数病人出现穿刺部位疼痛 出血和损伤等并发症情 况 由于肝纤维化在肝内分布不均匀 而且肝穿刺组 织量少 仅占全肝的五万分之一 会造成诊断误差 难以完全判断准确 其他无创性的相对安全的检查也 是必需的 4 肝脏硬度检测 纤维扫描或称瞬时弹性测定 这种检测靠一种超声仪器来完成 像做腹部超声 检查一样 通过向肝脏发射超声波 根据反射波的形 58
46 态来考察肝脏的硬度 从而间接反映肝脏的纤维化程 度 由于超声波对人体无害 可以反复多次检查 是 一种十分有前景的肝脏纤维化检查方法 不足之处在 于没有肝脏活组织病理检查结果可靠 当病人合并 脂肪肝 ALT 极度升高 胆汁郁积性高黄疸等情况时 检查结果可能不够完全准确 病人有腹水 妊娠等情 况下 不宜采用肝脏硬度检测 另 外 随 着 医 学 影 像 学 声 像 学 的 不 断 发 展 CT MRI B 超以及彩色多普勒超声等方法在肝纤 维化的诊断中也越来越多地被采用 通过这些方法 可从肝脏的大体结构 肝内脉管系统的改变以及肝 实质图像的改变来间接 判 断 肝 纤 维 化 但 较 难 做到早期预测 此外 还可以通过面 色望诊结合病情判断 肝纤维化肝硬化易误 诊 不易诊断 要准确判 断则须依赖病理 初步判 断可从面色入手 一项面 色与病理对照研究发现 面色越晦暗 纤维化程度 越重 慢性肝病面色越黑 越要小心肝硬化和肝癌变 59 第二部分 乙肝
47 谢先生是一家私营公司的老总 近几年经常感到 轻度乏力 一直有乙型病毒感染 大三阳 低水平谷 草 谷丙转氨酶升高 面色黑 面部毛细血管扩张 超声检查肝炎脾大 他对病情没有在意 但医生建议 他住院做病理和核磁共振检查 结果发现已有肝硬化 伴有轻度腹水 病人感到很意外 后来坚持治疗 病 情一直很稳定 临床上 乙型或丙型病毒合并感染 低水平 谷 丙 谷草转氨酶波动升高 肝纤四项增高 面色晦 暗 面颈部毛细血管扩张 脾大都要警惕肝纤维化和 肝硬化 这样的病例非常多 有一梁姓病人近几年经常感到轻度乏力 一直 有乙型肝炎病毒感染小三阳 谷丙 谷草转氨酶升 高 近几个月来面色比较黑少光泽 面部毛细血管 扩张 超声检查支持肝炎诊断并有脾大 病人对病 情没有引起重视 根据经验 病人可能有肝纤维化 肝硬化 建议其做核磁共振 结果在其肝硬化 S4 段 处发现 2cm 小肝癌 后做手术切除 坚持治疗 病 情已稳定多年 有一赵姓病人 近几年经常感到轻度乏力 一直 有乙型肝炎病毒感染 大三阳 血脂升高 面部毛细 血管扩张 超声检查发现脂肪肝 脾不大 病人对脂 肪肝没有在意 后来做核磁共振检查 结果发现为肝 硬化 病理也支持肝硬化的存在 60
48 12 关注肝纤维化 乙肝就不可怕 乙肝的最大危害是传染他人以及随着病情的进展 演变为肝硬化和肝癌 现在 由于广泛实行了新生儿 乙肝疫苗免费接种和医疗卫生条件的改善 我国的乙 肝感染率已开始下降 而对于那些已经感染了乙肝的 病人来讲 也并非所有的人都一定会转变为肝硬化和 肝癌 在慢性乙 肝向肝硬化的 转 变 过 程 中 必须要经过肝 纤维化这一过 程 一般来说 如果肝脏的纤 维化范围不是 很 大 程 度 不 是 很 严 重 可 以通过自我修复和药物治疗使之消失 恢复肝脏的正 常结构 相反 如果肝脏的纤维化很严重 并且导致 了肝脏正常结构的改变 在肝脏中出现了像鹅卵石样 61 第二部分 乙肝
49 的 假肝小叶 结构 就说明已经发展到了肝硬化的 阶段 因此 我们常常将从肝炎到肝纤维化 再到肝 硬化的过程形容为病情进展的 三部曲 如果没有了肝纤维化 也就不会有肝硬化的发 生 更不可能进一步演变为肝癌 所以 近年来 肝 纤维化已经越来越受到重视 尽管到目前为止 我们 尚没有一种特效药肯定能够根治乙肝 但是 我们已 经有了多种能够控制乙肝病毒的药物 一些中药也显 示了预防和治疗肝纤维化的药效 通过正确使用这 些药物 我们现在已经可以有效地抑制肝纤维化的 发生 相信随着医学科学技术的发展 我们会有更多的 手段来预防和治疗肝纤维化和肝硬化 我们一定能把 乙肝对我们人类健康的损害降到最低的程度 13 早期控制肝纤维化 摆脱肝硬化的威胁 纤维化期的肝组织 如果通过正确的干预是可 以发生逆转而恢复正常的 但已硬化的肝组织是不 容易逆转的 当肝硬化发展到肝脏不能负担正常的 合成 分解等功能 就会出现肝硬化性腹水 肝肾 综合征 肝性脑病等致死性并发症 其中少数严重 62
50 者 发 生 肝 癌 目 前 肝癌属于难治 型的肿瘤 死亡率 位于肿瘤性死亡的 前列 当乙肝病情 处于免疫耐受期 时 病 情 的 进 展 就好比一辆静止 在斜坡上的小车 坡底就是死亡的 深 渊 从 坡 上 到 坡底的时间就是 感染乙肝到发生肝衰竭的时间 大约为 年 在免疫而授期乙肝病毒虽然复制活跃 但对肝脏的损 害是很轻微的 肝功能检查是正常的 当免疫耐受期 发展到免疫清除期时 患者的肝脏开始受损 出现 肝功能检查的谷丙转氨酶和谷草转氨酶的 2 倍以上升 高 这时 小车就开始滑动 这时 前方是一条越来 越陡峭的弯路 而小车会越滑越快 并且随时有可能 从弯道翻下山 车速越快 到达坡底的时间越短 死 亡就来得越早 这条路就是病情持续发展 肝功能 反复或持续异常 肝损害持续加重 逐步发展成肝 硬化和肝癌的一条路 这不是唯一的一条路 大约 63 第二部分 乙肝
51 3% 5% 的病人可以自愈 抗肝纤维化治疗就是给这辆滑动的小车装上刹车装 置 及时刹车就可以减缓车速 这是一个渐变的过程 小车一旦滑动 就会越滑越快 越早装上刹车装置 越 早刹车 小车就可以不滑动 迟滑动 慢滑动 无论是 大三阳 还是小三阳 都应该及时 刹车 要使乙肝病情及时得到控制 必须在抗病毒基 础上尽早进行抗肝纤 维化治疗 在抗病毒 同时抗肝纤维化治 疗 对 95% 的 乙 肝 患者来说 是目前能 做到的较佳方案之 一 应贯穿乙肝患者 治疗的全过程 越早 进行抗肝纤维化治疗 就 越 能 发 挥 其 作 用 肝纤维化也是从肝炎 走向肝硬化的必经之 路 而 且 是 可 以 逆 转的 守住了这道最 后的防线 才能真正 赢得提高生活质量的 机会 64
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
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Microsoft Word - 第7章 图表反转形态.doc
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0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 3 无 轻 伤 责 任 事 故 目 标 30 及 事 无 重 大 质 量 工 作 过 失 故 管 无 其 他 一 般 责 任 事 故 理 在 公 司 文 明 环 境 创 建 中, 无 工 作 过 失 及 被 追 究 的
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小 麦 净 多 持 仓 增 加, 豆 油 豆 粕 净 多 持 仓 减 少 美 国 CFTC 持 仓 报 告 部 门 : 市 场 研 究 与 开 发 部 类 型 : 量 化 策 略 周 报 日 期 :212 年 5 月 7 日 电 话 :592-5678753 网 址 :www.jinyouqh.com 主 要 内 容 : 根 据 美 国 CFTC 公 布 的 数 据, 本 报 告 中 的 11 个
第 期 王 兴 涛 等 猪 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 种 猪 精 液 分 离 株 的 鉴 定 及 进 化 分 析 病 料 毒 株 及 细 胞 试 剂 引 物 设 计 提 取 及 基 因 克 隆 及 测 序
河 南 农 业 科 学 王 兴 涛 罗 俊 滕 蔓 樊 剑 鸣 鄂 巍 禹 斌 刘 力 张 改 平 利 用 技 术 对 河 南 省 某 规 模 化 猪 场 乙 脑 疑 似 病 例 的 种 猪 精 液 进 行 分 析 从 部 分 样 本 中 扩 增 出 与 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 基 因 和 基 因 具 有 高 度 同 源 性 的 预 期 产 物 在 日 龄 乳 鼠 脑 内 接 种 种 猪
随着执业中医师资格考试制度的不断完善，本着为我校中医学专业认证服务的目的，本文通过对我校中医类毕业生参加2012年和2013年的中医执业医师考试成绩及通过率、掌握率进行分析，并与全国的平均水平进行差异比较分析，以此了解我校执业中医师考试的现状，进而反映我校中医类课程总体教学水平，发现考核知识模块教学中存在的不足，反馈给相关学院和教学管理部门，以此提高教学和管理水平。
2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 教 务 处 二 零 一 三 年 三 月 1 目 录 1 前 言 3 2 2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 4 附 件 1:2012 年 中 医 类 别 医 师 资 格 综 合 笔 试 院 校 学 科 成 绩 分 析 报 告 附 件 2:2013
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抗 战 时 期 根 据 地 的 疫 病 流 行 与 群 众 医 疗 卫 生 工 作 的 展 开 王 元 周 抗 日 战 争 期 间 日 本 帝 国 主 义 的 侵 略 引 起 和 加 剧 了 各 种 传 染 病 在 中 国 各 地 的 流 行 造 成 大 量 人 员 死 亡 和 生 产 力 下 降 人 多 是 中 国 坚 持 长 期 抗 战 的 基 础 而 病 灾 成 为 这 个 基 础 的 严 重
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大 学 化 学 第 卷 第 期 年 月 微 囊化技 术 在 生 物 医 学 中的 应 用 俞 耀 庭 陈 长 治 南 开 大学分 子 生物研 究 所 本 文 概 述 了微囊 固 定化技术基 本 应 用 原 理 摘要 的生 物 血液 相溶性 及 通透 性能 胞 在治 疗 肾 衰 肝 衰 及 清除 人体 内 中毒药物 般 性介 绍 微 囊 人 工 细 胞 的 一 般制 备方 法 各种 膜 材 料 对 人
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基 于 实 践 的 地 方 艾 滋 病 立 法 研 究
姜 爱 林 年 以 来 中 国 地 方 艾 滋 病 立 法 取 得 了 一 定 成 绩 但 也 存 在 许 多 问 题 与 不 足 现 实 的 选 择 是 必 须 在 遵 循 立 法 的 指 导 思 想 和 坚 持 立 法 的 基 本 原 则 的 基 础 上 根 据 立 法 依 据 尽 快 制 定 符 合 本 地 特 色 的 防 治 条 例 立 法 的 总 思 路 是 转 变 观 念 正 视 现 实
网 球 / 排 球 1 教 师 硕 士 四 级 男 性 诊 断 教 研 室 1 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 本 科 阶 段 为 临 床 医 学 专 业, 男 士 温 病 教 研 室 2 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 中 医 专 业 中 医 诊 断 教 研 室 诊 断 学 / 中 医 诊
校 本 部 工 程 项 目 管 理 或 土 木 工 程 医 学 类 / 计 算 机 / 图 书 馆 专 业 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 年 以 上 工 程 造 价 管 理 或 现 场 施 工 管 理 经 验 的 ( 限 男 性 ) 中 医 药 类 专 业 1 编 辑 博 士 六 级 医 学 或 生 物 学 专 业 医 学 或 生 物 学 专 业 2 实
武 汉 抗 战 时 期 蒋 介 石 的 战 略 战 术 思 想
敖 文 蔚 武 汉 抗 战 时 期 蒋 介 石 总 结 南 京 失 守 前 中 国 军 队 对 日 作 战 屡 遭 失 利 的 教 训 在 国 共 两 党 军 事 要 人 外 籍 军 事 顾 问 的 影 响 与 推 动 下 战 略 战 术 思 想 有 所 变 化 发 展 在 战 略 方 面 他 主 张 勿 单 纯 防 御 而 尽 力 开 展 进 攻 勿 死 守 一 地 而 实 行 节 节 抵 抗 勿
一 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 的 概 述 学 位 论 文 是 对 研 究 生 进 行 科 学 研 究 或 承 担 专 门 技 术 工 作 的 全 面 训 练, 是 培 养 研 究 生 创 新 能 力, 综 合 运 用 所 学 知 识 发 现 问 题, 分 析 问 题 和 解 决
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一 从 分 封 制 到 郡 县 制 一 从 打 虎 亭 汉 墓 说 起
县 乡 两 级 的 政 治 体 制 改 革 如 何 建 立 民 主 的 合 作 新 体 制 县 乡 人 大 运 行 机 制 研 究 课 题 组 引 言 一 从 分 封 制 到 郡 县 制 一 从 打 虎 亭 汉 墓 说 起 二 密 县 在 周 初 是 两 个 小 国 密 国 和 郐 国 三 密 县 的 第 一 任 县 令 卓 茂 四 明 清 时 代 的 密 县 二 从 集 中 的 动 员 体
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附 件 4: 药 品 补 充 申 请 注 册 事 项 及 申 报 资 料 要 求 一 注 册 事 项 ( 一 ) 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 批 的 补 充 申 请 事 项 : 1. 持 有 新 药 证 书 的 药 品 生 产 企 业 申 请 该 药 品 的 批 准 文 号 2. 使 用 药 品 商 品 名 称 3. 增 加 中 药 的 功 能 主 治 天 然 药 物 适 应 症
反 学 校 文 化 与 阶 级 再 生 产 小 子 与 子 弟 之 比 较 周 潇 作 者 通 过 对 北 京 某 打 工 子 弟 学 校 的 田 野 调 查 后 发 现 在 农 民 工 子 弟 中 间 盛 行 着 类 似 学 做 工 中 所 描 述 的 工 人 阶 级 小 子 的 反 学 校 文 化 但 是 由 于 制 度 安 排 与 社 会 条 件 的 差 异 子 弟 与 小 子 的 反 学 校
所 属 团 岗 位 名 称 研 究 方 向 应 聘 条 件 具 有 肉 品 科 学 与 技 术 食 品 科 学 专 业 背 景, 熟 悉 畜 禽 屠 宰 副 产 物 加 工 领 域 科 学 发 展 前 沿, 在 海 外 取 得 博 士 学 位 或 有 3 年 以 上 国 外 博 士 后 科 研 工
中 国 农 业 科 学 院 农 产 品 加 工 研 究 所 2016 年 青 年 英 才 计 划 人 才 招 聘 岗 位 和 应 聘 条 件 所 属 团 岗 位 名 称 研 究 方 向 应 聘 条 件 熟 悉 粮 油 加 工 品 质 学 植 物 蛋 白 质 工 程 活 性 短 肽 与 多 糖 等 研 究 领 域, 在 海 外 获 得 博 士 学 位 或 获 得 博 油 料 加 工 与 品 粮 油 加
试 制 度 的 科 学 性 及 合 理 性 问 题 的 调 查 上 具 有 较 强 的 代 表 性 一 我 国 注 册 资 产 评 估 师 考 试 制 度 合 理 性 的 调 查 分 析 为 了 解 被 调 查 者 对 我 国 目 前 注 册 资 产 评 估 师 考 试 制 度 合 理 性 的 评
资 产 评 估 行 业 发 展 研 究 报 告 ( 第 19 期 ) 编 号 :2200932008-1 我 国 注 册 资 产 评 估 师 考 试 制 度 改 革 的 调 查 分 析 及 政 策 建 议 1 郭 庆 尉 京 红 郑 晓 芳 河 北 农 业 大 学 内 容 摘 要 为 了 解 我 国 评 估 行 业 相 关 人 员 对 当 前 注 册 资 产 评 估 师 考 试 制 度 改 革 的
类 似 地, 又 可 定 义 变 下 限 的 定 积 分 : ( ). 与 ψ 统 称 为 变 限 积 分. f ( ) d f ( t) dt,, 注 在 变 限 积 分 (1) 与 () 中, 不 可 再 把 积 分 变 量 写 成 的 形 式 ( 例 如 ) 以 免 与 积 分 上 下 限 的
5 ( 一 ) 微 积 分 学 基 本 定 理 当 函 数 的 可 积 性 问 题 告 一 段 落, 并 对 定 积 分 的 性 质 有 了 足 够 的 认 识 之 后, 接 着 要 来 解 决 一 个 以 前 多 次 提 到 过 的 问 题 在 定 积 分 形 式 下 证 明 连 续 函 数 必 定 存 在 原 函 数. 一 变 限 积 分 与 原 函 数 的 存 在 性 设 f 在 [,] 上
论 吉 卜 林 勇 敢 的 船 长 们 中 的 教 育 理 念 陈 兵 勇 敢 的 船 长 们 是 英 国 首 位 诺 贝 尔 文 学 奖 得 主 鲁 德 亚 德 吉 卜 林 的 一 部 教 育 小 说 通 过 主 人 公 哈 维 的 成 长 历 程 表 达 了 作 者 的 教 育 理 念 本 文 认 为 像 维 多 利 亚 时 代 晚 期 的 许 多 英 国 人 一 样 吉 卜 林 比 较 注 重
第 六 章 债 券 股 票 价 值 评 估 1 考 点 一 : 债 券 价 值 的 影 响 因 素 2
Professional Accounting Education Provided by Academy of Professional Accounting (APA) CPA 财 务 管 理 习 题 班 第 八 讲 债 券 股 票 价 值 评 估 IreneGao ACCAspace 中 国 ACCA 国 际 注 册 会 计 师 教 育 平 台 Copyright ACCAspace.com
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职 称 信 息 系 统 升 级 指 南 须 使 用 IE9 及 其 以 上 版 本 浏 览 器 或 谷 歌 浏 览 器 登 录 www.njrs.gov.cn 南 京 市 职 称 ( 职 业 资 格 ) 工 作 领 导 小 组 办 公 室 2016 年 5 月 目 录 一 申 报 人 员 操 作 指 南...1 1.1 职 称 初 定 申 报...1 1.1.1 职 称 初 定 基 础 信 息 填
人 工 抗 原 的 鉴 定
生 物 技 术 通 报 张 海 棠 王 自 良 刘 耀 东 传 统 的 理 化 分 析 方 法 在 食 品 污 染 检 测 方 面 发 挥 了 重 要 的 作 用 但 均 存 在 一 定 的 缺 陷 急 需 建 立 快 速 高 效 的 检 测 方 法 食 品 污 染 免 疫 检 测 是 一 种 新 型 的 分 析 方 法 与 理 化 分 析 方 法 相 比 具 有 省 时 省 力 费 用 低 廉 便
全国建筑市场注册执业人员不良行为记录认定标准（试行）.doc
- 1 - - 2 - 附 件 全 国 建 筑 市 场 注 册 执 业 人 员 不 良 记 录 认 定 标 准 ( 试 行 ) 说 明 为 了 完 善 建 筑 市 场 注 册 执 业 人 员 诚 信 体 系 建 设, 规 范 执 业 和 市 场 秩 序, 依 据 相 关 法 律 法 规 和 部 门 规 章, 根 据 各 行 业 特 点, 我 部 制 订 了 全 国 建 筑 市 场 注 册 执 业 人
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- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - 做 四 个 全 面 的 宣 传 者 实 践 者 - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - 创 新 调 处 新 机 制 构 筑 稳 定 防 火 墙 - 21 - - 22 - - 23
2006年顺德区高中阶段学校招生录取分数线
2014 年 顺 德 区 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 录 取 根 据 佛 山 市 办 提 供 的 考 生 数 据, 现 将 我 区 2014 年 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 的 录 取 公 布 如 下 : 一 顺 德 一 中 录 取 分 第 1 志 愿, 总 分 585, 综 合 表 现 评 价 A, 考
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保健食品功能目录管理办法
保 健 食 品 保 健 功 能 目 录 与 原 料 目 录 管 理 办 法 ( 征 求 意 见 稿 ) 第 一 章 总 则 第 一 条 [ 目 的 依 据 ] 为 规 范 保 健 食 品 保 健 功 能 目 录 和 保 健 食 品 原 料 目 录 的 管 理 工 作, 根 据 中 华 人 民 共 和 国 食 品 安 全 法, 制 定 本 办 法 第 二 条 [ 适 用 范 围 ] 中 华 人 民 共
抗 日 战 争 研 究 年 第 期 % & ( # #
张 生 汪 伪 投 敌 后 出 于 政 治 需 要 一 直 着 意 争 夺 国 民 党 政 治 符 号 并 加 以 运 用 为 此 它 与 重 庆 方 面 进 行 了 激 烈 的 交 锋 并 与 日 本 方 面 进 行 了 艰 苦 的 交 涉 应 该 说 汪 伪 的 努 力 是 多 方 面 的 但 由 于 重 庆 方 面 比 较 得 力 的 反 制 日 方 本 于 自 身 利 益 的 掣 肘 以 及
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附 件 1 国 际 中 药 专 业 高 级 技 术 职 称 评 审 条 件 及 报 名 材 料 一 系 列 ( 一 ) 中 1 高 级 专 科 ( 副 ) 高 级 专 科 ( 副 ) 1 取 得 中 专 科 职 称 后, 独 立 从 事 中 临 床 实 践 5 年 以 上 2 取 得 中 博 士 学 位 后, 临 床 实 践 2 年 以 上 3 取 得 中 硕 士 学 位 后, 临 床 实 践 7
第 期 李 伟 等 用 方 法 对 中 国 历 史 气 温 数 据 插 值 可 行 性 讨 论
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( 二 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 培 养 人 的 创 新 精 神,,,,,,,,,,,,, [ ],,,,,,,,,,, :, ;,,,,,,? ( 三 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 全 体 学 生 都 获 得 全 面 发 展,, [ ],,,,,,,,,,,
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下 下 向康复方 向转化 把 心 肌 坏 死 限 制在最 小限 度 内 这 是 临床对 急性 心 肌 梗 死 治 疗 中 个 十 分 今 考 文 献 重 要 而 可 能解 决 的 问题 究 的 动向 之 七 公 毛 于 向心 肌 供 氧 与心 肌 耗 氧之 间 的 平 衡 取决 因此 损伤 措施 所 依据 的 基 础 少 论述 此处 不 再 赘 述 三 二 资料 生理 专机 赵 明伦 孙 希浩 生
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第 四 条 建 设 单 位 对 可 能 产 生 职 业 病 危 害 的 建 设 项 目, 应 当 依 照 本 办 法 向 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 申 请 职 业 卫 生 三 同 时 的 备 案 审 核 审 查 和 竣 工 验 收 建 设 项 目 职 业 卫 生 三 同 时 工 作 可
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马 克 思 主 义 公 正 观 的 基 本 向 度 及 方 法 论 原 则 马 俊 峰 在 社 会 公 正 问 题 的 大 讨 论 中 罗 尔 斯 诺 齐 克 哈 耶 克 麦 金 泰 尔 等 当 代 西 方 思 想 家 的 论 述 被 反 复 引 用 和 申 说 而 将 马 克 思 恩 格 斯 等 经 典 作 家 的 观 点 置 于 一 种 被 忽 视 甚 至 被 忘 却 的 状 态 形 成 这 种
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校 务 系 统 使 用 步 骤 说 明 手 册 简 介 此 手 册 是 配 合 校 务 系 统 使 用 手 册 编 辑 的, 因 此 必 须 同 时 参 考 校 务 系 统 使 用 手 册, 以 获 知 更 详 细 的 使 用 说 明 此 手 册 主 要 记 载 几 项 较 为 复 杂 事 务 的 处 理 步 骤 及 说 明, 以 让 使 用 者 更 容 易 掌 握 及 使 用 校 务 系 统 其
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长 安 侠 少 每 至 春 时 结 朋 联 党 各 置 矮 马 饰 以 锦 鞯 金 铃 并 辔 于 花 树 下 往 来 使 仆 人 执 酒 皿 而 随 之 遇 好 酒 则 驻 马 而 饮
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郑 长 德 教 育 的 发 展 人 力 资 源 的 开 发 是 决 定 西 部 民 族 地 区 未 来 发 展 的 关 键 因 素 之 一 是 实 施 西 部 大 开 发 战 略 提 高 其 经 济 竞 争 力 和 综 合 实 力 的 重 要 保 障 本 文 从 西 部 民 族 地 区 教 育 发 展 的 现 状 入 手 指 出 中 华 人 民 共 和 国 成 立 多 年 来 西 部 民 族 地 区
国债回购交易业务指引
附 件 1 上 海 证 券 交 易 所 新 质 押 式 国 债 回 购 交 易 业 务 指 引 一 总 述 根 据 上 海 证 券 交 易 所 债 券 交 易 实 施 细 则, 上 证 所 将 于 2006 年 5 月 8 日 起 推 出 新 质 押 式 国 债 回 购 新 质 押 式 回 购 与 现 行 质 押 式 回 购 相 比 区 别 主 要 在 以 下 几 个 方 面 :1 新 质 押 式
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编 号 : 企 业 内 高 技 能 人 才 培 养 评 价 实 施 方 案 ( 仅 适 用 于 企 业 特 有 行 业 特 有 工 种 ) 实 施 单 位 ( 公 章 ) 申 报 日 期 年 _ 月 日 1 企 业 内 高 技 能 人 才 培 养 评 价 项 目 实 施 方 案 申 报 表 项 目 名 称 等 级 项 目 性 质 课 时 申 报 单 位 联 系 人 通 讯 地 址 电 话 手 机 电
对 当 前 小 说 艺 术 倾 向 的 分 析 陈 晓 明 人 民 性 是 一 个 现 代 性 概 念 近 年 来 艺 术 上 趋 于 成 熟 的 一 批 作 家 倾 向 于 表 现 底 层 民 众 苦 难 的 生 活 这 使 他 们 的 作 品 具 有 现 实 主 义 的 显 著 特 征 在 对 苦 难 生 活 的 把 握 中 对 人 物 性 格 和 命 运 的 展 示 中 这 些 小 说 在 人
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ABRSM 听 力 测 试 : 所 有 科 目 的 实 践 考 试 都 包 含 听 力 测 试 所 有 好 的 音 乐 创 作, 其 核 心 都 在 于 听 力 拥 有 音 乐 耳 会 对 各 方 面 音 乐 才 能 产 生 影 响, 因 此 培 养 听 力 认 知 是 音 乐 训 练 的 基 础 演 唱, 包 括 在 脑 中 默 唱 和 大 声 唱 出 来, 是 培 养 音 乐 耳 的 最 好 的
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简 报 要 点 ESI 共 有 22 个 学 科 门 类, 江 苏 高 校 目 前 只 有 16 个 学 科 门 类 进 入 了 世 界 1%, 分 别 是 一 般 社 会 科 学 临 床 医 学 农 业 科 学 分 子 生 物 学 和 遗 传 学 动 植 物 科 学 化 学 地 球 科 学 工 程
江 苏 高 等 院 校 ESI 学 科 评 估 简 讯 2016 年 第 2 期 2016-03-17 ESI(Essential Science Indicators, 基 本 科 学 指 标 ) 是 基 于 Web of Science 权 威 数 据 建 立 的 分 析 型 数 据 库, 将 全 球 学 科 分 成 22 个 大 学 科, 来 自 于 Web of Science 的 10 年
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评 委 : 李 炎 斌 - 个 人 清 标 评 审 明 细 表 评 审 因 素 序 号 投 标 单 位 清 标 评 审 1 深 圳 市 创 捷 科 技 有 限 合 格 2 四 川 川 大 智 胜 软 件 股 份 有 限 合 格 3 北 京 航 天 长 峰 科 技 工 业 集 团 有 限 公 司 合 格 4 深 圳 中 兴 力 维 技 术 有 限 合 格 5 深 圳 键 桥 通 讯 技 术 股 份 有
自 在 期 年 以 前 这 一 时 期 舞 龙 的 概 况 銃 一 对 唢 呐 等
一 个 村 落 舞 龙 活 动 的 变 迁 考 察 了 一 个 村 落 舞 龙 活 动 变 迁 的 过 程 特 征 及 成 因 在 此 个 案 基 础 上 对 民 俗 体 育 文 化 的 变 迁 进 行 了 一 些 理 论 上 的 探 索 研 究 表 明 社 会 自 然 环 境 变 迁 是 导 致 民 俗 体 育 文 化 变 迁 的 先 决 条 件 社 会 变 迁 与 民 俗 体 育 文 化 变 迁
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评 王 铭 铭 社 区 的 历 程 曹 树 基 本 文 认 为 王 铭 铭 社 区 的 历 程 溪 村 汉 人 家 族 的 个 案 研 究 一 书 对 溪 村 传 统 家 族 的 描 述 缺 乏 创 新 对 溪 村 历 史 的 发 展 存 在 误 读 而 在 此 基 础 上 与 西 方 理 论 的 对 话 也 大 多 没 有 意 义 该 书 对 溪 村 传 统 复 兴 的 解 说 则 颇 有 价 值
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何 秋 琳 张 立 春 视 觉 学 习 研 究 进 展 视 觉 注 意 视 觉 感 知
第 卷 第 期 年 月 开 放 教 育 研 究 何 秋 琳 张 立 春 华 南 师 范 大 学 未 来 教 育 研 究 中 心 广 东 广 州 随 着 图 像 化 技 术 和 电 子 媒 体 的 发 展 视 觉 学 习 也 逐 步 发 展 为 学 习 科 学 的 一 个 研 究 分 支 得 到 研 究 人 员 和 教 育 工 作 者 的 广 泛 关 注 基 于 此 作 者 试 图 对 视 觉 学 习
目 录 促 进 校 外 教 育 科 技 艺 术 教 师 专 业 发 展 的 思 考 和 实 践 7 2009 年 上 海 市 学 生 暑 期 活 动 指 南 4 28 竑 上 海 市 中 小 学 舞 蹈 教 学 现 状 调 研 报 告 一 曲 执 著 信 念 的 赞 歌 44 53 培 根 57
MeiLi De PianJu 作 者 戴 文 欧 文 回 忆 自 己 小 学 时 代 学 习 生 活 中 的 一 件 趣 事 他 小 学 的 科 学 课 老 师 惠 特 森 先 生 在 目 录 促 进 校 外 教 育 科 技 艺 术 教 师 专 业 发 展 的 思 考 和 实 践 7 2009 年 上 海 市 学 生 暑 期 活 动 指 南 4 28 竑 上 海 市 中 小 学 舞 蹈 教 学 现
李 一 博 孙 立 瑛 靳 世 久 邢 菲 菲 杜 刚 基 于 大 型 常 压 立 式 金 属 储 罐 底 板 在 线 声 发 射 检 测 及 定 位 的 原 理 针 对 声 发 射 检 测 过 程 中 因 声 源 性 质 不 明 确 导 致 的 罐 底 完 整 性 评 价 结 果 不 准 确 的 问 题 采 用 小 波 分 析 方 法 对 罐 底 声 发 射 信 号 进 行 了 分 解 通 过 提
河 北 医 科 大 学 硕 士 学 位 论 文 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗 对 伴 糖 尿 病 的 冠 脉 慢 性 完 全 闭 塞 病 变 患 者 存 活 心 肌 及 心 功 能 的 影 响 姓 名 : 韩 平 申 请 学 位 级 别 : 硕 士 专 业 : 内 科 学 指 导 教 师 : 傅 向 华 20070301 经
流动性充足 燃料油震荡走高
2013 年 2 月 金 融 市 场 主 要 指 数 技 术 分 析 报 告 2013-1-28 高 级 研 究 咨 询 顾 问 潘 英 伟 电 话 :020-22827800 总 体 观 点 2013 年 2 月, 道 指 可 能 冲 高 回 落 ; 美 元 指 数 可 能 反 复 下 跌,; 上 证 指 数 很 可 能 反 复 冲 高 后 回 落 59 一 道 琼 斯 指 数 在 2012 年
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卢全 章等 鳗鲡 肾病病原 菌 的研 究 期 鱼 放 人 水 族箱 中 饲 养 观 察 发 病情 况 生 化试 验 采用 和 常 规 方 法 药物 敏 感 试验 用 试 管稀释 方法 步 骤 和 结果 鳗鲡 肾病 症 状 病 鳗 症 状 主 要 表 现 在 鳗 鱼 前 腹 部 区 部 位 肿 大 严重 时 区 腹 部 皮 肤 软 化 溃 烂 穿 孔 脏 露 出 的 粘稠 状 液 体 肾脏 部 位和
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