脑卒中康复护理新理念 广东省工伤康复医院 护理部刘小芳

主要内容 1 2 3 4 脑卒中概述脑卒中的主要功能障碍脑卒中的康复护理评估脑卒中的康复护理

内容之一 脑卒中概述

概念 脑卒中 (stroke) 又称中风, 多以偏瘫形式出现, 俗称半身不遂 由急性脑血管循环障碍引起的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床表现 发病率 死亡率 致残率高

脑卒中分类 缺血性卒中 脑供血不全 脑梗死 脑栓塞 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血

病因病理 血管壁变化, 动脉粥样硬化最常见 心脏病和血液动力学改变 病因 血液成分和血液流变学改变

病因病理 脑梗死发生在颈内系统约占 4/5, 椎 - 基底动脉系统约占 1/5 闭塞血管内可见动脉粥样硬化 血管炎改变 血栓形成或栓子 梗死区脑组织内伴有脑水肿 软化坏死 出血灶中风囊缺血半暗带 A B C D

内容之二 脑卒中的主要功能障碍

中枢神经系统结构 脑 : 大脑 间脑 小脑 脑干 : 中脑 脑桥 延髓 脊髓 : 灰质 白质

主要功能障碍 主要功能障碍 认知 运动 共济 感觉 言语 ADL 心理 吞 咽

主要功能障碍 运动障碍 偏瘫 双侧瘫或单瘫, 但以偏瘫为多见. 上肢表现为屈肌模式. 下肢表现为伸肌模式. Text in here 典型痉挛模式 Text in here

主要功能障碍 运动障碍 联合反应共同运动异常的姿势反射活动 联合反应 共同运动 对称性紧张性颈反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射

主要功能障碍 感觉障碍 浅感觉障碍 : 痛觉 温度觉 触觉减退或丧失 ; 深感觉障碍 : 肌肉及关节位置觉 运动觉 振动觉的减退或丧失 浅感觉 : 视觉听觉痛觉温觉触觉 感 觉 深感觉 : 本体感觉 : 压觉 肌腱和关节的运动觉 位置觉 振动觉 复合感觉 : 两点辨别觉

主要功能障碍 言语障碍 失语症构音障碍发病率高达 40%~50% 认知障碍 记忆力障碍注意力障碍推理 / 判断障碍执行功能障碍交流障碍 心理社会行为障碍 抑郁 焦躁情感障碍行为障碍 ADL 障碍 穿脱衣裤洗漱入厕沐浴等 其它障碍 大小便障碍面肌瘫痪废用综合征

内容之三 脑卒中的康复护理评估

护理评估 一般情况评估 生命体征 疾病史 文化程度 对疾病掌握情况等 护理评估 专科护 理评估 意识状态 认知 言语 吞咽 运动 ADL 感觉 步行 心理 等 心理社 会评估 性格 情绪 家庭 社会支持情况

专科护理评估 常采用 Brunnstorm 评价法 平衡 协调功能评估 运动评估 肌力 肌痉挛 关节活动度

Brunnstrom 偏瘫恢复 6 阶段 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 联合反射共同运动痉挛 逐渐明显 Ⅳ 分离运动 Ⅵ Ⅴ 精细运动速度运动 逐渐恢复

Brunnstrom6 阶段评定表 上肢手下肢 Ⅰ 无任何运动无任何运动无任何运动 Ⅱ 出现联合反应, 无引起关节运动的随意收缩, 出现痉挛 仅有极细屈伸 出现联合反应, 无引起关节运动的随意收缩, 出现痉挛 Ⅲ 可随意发起协 ( 共 ) 同运动 可作钩状抓握, 但不能伸指 在坐和站位上, 有髋 膝 踝协同性屈曲 Ⅳ 出现脱离协 ( 共 ) 同运动的活动 : 肩 0 0. 肘 90 0 下前臂旋前旋后肘伸直肩可屈 90 0 能侧捏及松开拇指手指有半随意的小范围伸展活动 坐位屈膝 90 0 以上, 可使足后滑到椅子下方, 在足跟不离地的情况下能使踝背屈 手背可触及腰骶部 Ⅴ 出现相对独立的分离运动活动 : 肘伸直肩外展 90 0 ; 肘伸直时前臂能旋前旋后 ; 肘伸直上肢上举能超过头 可作球状和圆柱状抓握, 手指同时能伸展, 但不能单独伸展 痉挛和共同运动进一步减弱, 分离运动增强 : 立位, 髋伸展位能屈膝 ; 立位, 膝伸直, 足稍向前踏出, 踝能背屈 Ⅵ 痉挛基本消失, 运动协调近于正常, 动作的运动速度达健侧的 2/3 以上 所有抓握均能完成, 但速度和准确性比健侧差 立位, 伸膝位髋外展 ; 坐位下伸直膝可内外旋下肢, 能同时完成足的内外翻

平衡功能的评定 I 级平衡 II 级平衡 Ⅲ 级平衡 静态下患者可 以保持平衡 患者身体主动向各个方向倾斜或运动时可以保持平衡 患者在外力作用下, 仍可以保持平衡

协调功能评定 定义 : 是指人体产生平滑 准确 有控制的运动的能力指鼻试验指指试验轮替试验跟膝胫试验

指鼻试验协调功能评定 正常视频 指鼻试验 被测试对象现将手臂伸直外展, 然后用示指尖触鼻尖, 以不同方向 速度 睁眼 闭眼重复进行, 并双侧比较

指指试协调功能评定 验指指试验 检查者与被测试对象相对而坐, 将示指放 在被测试者面前, 让其用示指去接触检查者的示指 检查者通过改变示指的位置, 来评定被测试对象对方向 距离改变的应变能力

协调功能评定 轮替试验轮替试验 被测试对象双手张开, 一手向 上, 一手向下, 交替转动

跟膝胫试协调功能评定 验跟 - 膝 - 胫试验 被测试对象仰卧, 抬起一侧下 肢, 先将足跟放在对侧下肢的膝盖上, 再沿着胫骨前缘向下推移

徒手肌力评估 肌力评定 : 国际上普遍应用 Lovett 方法, 将肌力检查结果分为六级 级别 0 1 2 3 4 5 标准无肌肉收缩有肌肉收缩, 但无关节活动不抗重力下能完成全关节范围活动抗重力能完成全关节范围活动抗部分阻力能完成全关节范围活动能抗充分阻力完成全关节范围活动 ( 正常 )

日常生活自理能力 ADL 评估 ADL: 最基本的 具有共性的身体动作群, 即进行衣 食 住 行 个人卫生等基本动作和技巧 常用量表 : Barthel 指数 (BI) Barthel 指数评分结果分析 : 0 20 分 : 极严重功能缺陷 25 45 分 : 严重功能缺陷 50 70 分 : 中度功能缺陷 75 95 分 : 轻度功能缺陷 100 分 : ADL 自理

内容之二 脑卒中的康复护理

康复的目的 : 器官水平 ( 身体的损伤 impairment): 预防残疾的加重和改善运动 言语 认知等功能障碍 个体水平 ( 活动的受限 activity limitation) : 尽可能地恢复患者的日常生活活动能力 社会水平 ( 参与的局限性 participation restriction) : 使患者在精神心理上再适应, 以恢复其社会活动参与能力

早期康复的目的 : 早期康复的最基本目的 : 防止影响康复进程的合并症的发生, 而且尽早进行促进功能恢复的训练 预防异常的身体姿势预防关节活动受限 疼痛 挛缩预防压疮 坠积性肺炎 深静脉血栓 直立性低血压等

脑卒中的三级康复体系 脑卒中的三级康复体系 神经内科 / 脑血管病病房 协助临床治疗, 防止继发合并症的发生 一级 康复病房 / 康复中心提高肢体运动功能及日常生活能力 二级 社区康复 家庭康复 三级

卒中单元 卒中单元 : 脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式, 采取 多学科 多专业人员的团队工作方式, 强调早期康复治疗 被认为是卒中治疗最有效的方式 近几年来, 卒中单元已在各级医疗机构中纷纷建立, 在卒中单元中, 由各专业康复技术人员组成的康复治疗小组对患者的治疗起着至关重要的作用

康复团队的模式 以 Team 的形式进行康复治疗 护士 康复医生 PT 治疗师 言语治疗师护士 中医医生 患者 OT 治疗师 心理治疗师 社会工作者 康复工程师

脑卒中的康复治疗原则 1 对患者进行全面的评价 2 康复应尽早进行 3 4 5 应充分调动患者的积极性, 强调家属的参与 康复应与治疗并进 强调康复的全面性和持续性

脑卒中的康复护理 软瘫期康复护理 痉挛期康复护理 恢复期康复护理 康复护理 后遗症期康复护理

软瘫期康复护理 脑出血 2-3 周, 脑梗死 1 周左右 目标 : 1 预防并发症 继发性损害和废用综合征, 如肢体肿胀 肌萎缩 关节挛缩 压疮等 2 提高肌张力 诱发肢体的主动运动出现, 为进一步功能 训练做准备 康复措施应早期介入, 主要措施有 : 良肢位摆放 早期床上活动 坐位训练 转移训练 维持 关节活动度训练 ADL 指导等

良肢位摆放 健侧卧位 患侧卧位

良肢位摆放 仰卧位 床上坐位

良肢位摆放 床上长坐位

早期床上运动 - 翻身训练 独立翻身 ( 向患侧 ) 独立翻身 ( 向健侧 )

早期床上运动 桥式运动

起坐训练 - 协助坐起

起坐训练 - 独立坐起

坐位训练 安全舒适增加感知觉刺激降低肌张力预防并发症

坐位平衡训练

转移训练 床与轮椅间转移

起立训练 辅助下起立训练 ( 辅助量小 ) 辅助下起立训练 ( 辅助量大 ) 独立起立

维持关节活动度训练 目的 : 预防关节活动受限 ( 挛缩 ), 促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用 分类 : 被动关节活动 主动辅助运动注意事项 : 1. 要轻柔缓慢 2. 每个关节都要进行活动, 不能忽视小关节 3. 每个关节至少活动 3-5 遍 4. 一般由近及远 5. 如果患者有关节疼痛, 则不宜过度刺激

被动关节活动

被动关节活动

主动辅助运动 肩关节屈曲 ( 立位 ) 肘关节屈伸

主动辅助运动 前臂的旋前 旋后 腕关节屈伸及拇指外展

痉挛期康复护理 一般出现在软瘫期 2-3 周并逐渐加重, 持续 3 个月左右 目标 : 预防痉挛模式, 提高各关节的协调性, 促进分离运动的出现 通过抗痉挛的姿势体位及康复训练来降低肌张力

抗痉挛体位 : 床上卧位 抑制痉孪模式诱发分离运动防止压疮 关节脱位促进血液循环 仰卧位 患侧卧位 健侧卧位

必要时使用矫形器具

康复训练指导 评估患者病史 ( 冠心病 骨折等 ) 病情, 了解患者康复需求评估功能障碍, 有无认知障碍在康复医师 治疗师指导下工作

康复训练指导 上肢控制训练 : Bobath 握手上抬 左右摆动 肘伸直下肩前屈抗阻 肩前屈 90 下伸肘抗阻

康复训练指导 下肢控制训练 : 屈髋屈膝摆动双膝 桥式运动 屈膝屈髋到伸髋伸膝 俯卧屈膝 坐位膝屈伸 直腿抬高 踝背伸 坐站转移

康复训练指导 躯干控制训练 : 翻身 坐位上肢置于桌面躯干前屈后伸平衡训练 : 坐位移物或接物 立位重心转移或接物 ( 双腿 单腿 ) 步行训练 : 前行 侧行 后行

负重训练及重心转移训练 患侧下肢负重训练 立位重心转移训练

步行训练 1 帮助下行走 侧方辅助行走

步行训练 2 后方辅助行走 控制双肩促进上肢摆动

上下楼梯训练

恢复期康复护理 进一步促进患者肢体 躯干平衡性 关节的协调性 1.2.3 精细活动 恢复患者的运动能力 上肢功能训练主要采用运动疗法和作业疗法相结合并融入日常生活活动中, 改善手功能, 下肢功能训练以改善步态为主 日常生活活动能力 (ADL) 训练 : 训练患者穿脱衣服 进餐 入厕 沐浴 拧毛巾等 积极训练患者患侧上肢及手的功能 在 ADL 训练项目中尤以移动能力的训练最为重要

ADL 指导 吃饭 穿衣 个人卫生 洗澡 入厕床椅转移 轮椅马桶转移行走 上下楼梯控制二便让患者意识到, 所有的治疗都是他日常生活的一部分, 而不只是一系列的锻炼

ADL 训练指导 用厕 穿衣 鞋 拧毛巾 刷牙

后遗症期康复护理 指导患者充分利用残存功能, 强化健侧肢体训练继续进行维持功能的各项训练正确使用辅助器具改善步态

感觉及感知觉训练指导 挤压大关节 负重 振动 拍打 擦刷图 1.3. 4 触摸不同材质 形状的物品图 2.4. 治疗信息由患侧输入 姿势调整 多感官刺激 1 2 3

认知训练指导 : 与患者日常生活相结合 写日记读书看报编故事 猜测游戏 删除游戏 时间感训练 对各种物体的反复认识和使用训练. 加强对患者感知觉输入 排列数字物品分类 记忆力训练注意力训练感知力训练 解决问题能力的训练 认知训练

语言障碍的康复护理 尽早开始语言训练 失语症 先进行听及阅读的理解 逐渐行语言表达及书写的训练 构音障碍 先进行松弛训练 呼吸训练 逐渐行发音训练 发音器官运动训练 语音训练

语言训练指导

发音器官训练指鼓腮 转舌 吹气 皱眉 导1 2 3 4

脑卒中常见并发症及护理 肩关节半脱位肩手综合征深静脉血栓形成脑卒中后的抑郁症直立性低血压骨质疏松吸入性肺炎泌尿系感染压疮

脑卒中常见并发症及护理 肩关节半位 : 肩关节中的肱骨头部分向下脱离了肩胛骨的关节盂 原因是脑卒中早期患侧肩关节周围肌张力下降, 坐或站时, 由于重力作用引起

肩关节半脱位的护理 早期采取良好的体位摆放, 坐位时将瘫痪上肢放置在平桌或轮椅的支撑台上 早期在不损伤肩关节及周围组织的情况下, 维持全关节活动度的被动活动范围, 同时进行床上自主运动, 充分活动肩胛带, 使肩胛骨向上 外 前活动 在活动中禁忌牵拉患肩 疼痛明显时可给予止痛药物, 局部使用超短波 红外线 音频 干扰电等物理治疗

肩手综合征的护理 保持正确的腕关节体位, 避免完全掌屈位 长时间手下垂 尽量避免在患手输液 加强患侧上肢的主动运动 被动运动, 维持上肢各关节的全范围活动 使用绷带或粗毛线进行向心性加压缠绕, 或利用充气夹板 冰水疗法

脑卒中康复护理指导原则 积极防治原发病, 预防复发主动参与, 持之以恒争取社会支持系统共同参与康复修身养性, 重视家庭心理护理定期随访, 防止意外发生

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