Kaiser Permanente 2016 樣本費率表 * 北加州 什麼是樣本費率表? 當您知道要為醫療護理和支付多少費用, 就沒有後顧之憂 作為免賠額健康維護組織 (Health Maintenance Organization, HMO) 的會員, 您可以使用本表估算您在 Kaiser Permanente 設施所可能支出的醫療費用 表中所列的費率是您接受每項專科所可能支付的上限, 不含設施費用或其他費用 向您收取的費率可能因所接受的護理 設施 ( 醫療中心或醫院 ) 您的計劃以及您是否達到免賠額和自付上限而不同 請謹記, 部分可能會引致相關, 而相關將會收取額外費用 例如, 在聽力評估檢查中, 醫生可能開單讓您清理耳垢 免賠額計劃如何運作? 作為免賠額健康維護組織 (Health Maintenance Organization, HMO) 的會員, 在您達到稱為免賠額的固定金額之前, 需要支付承保的全額費用 達到免賠額後, 您支付的費用會開始減少 在當年的剩餘時間裡, 您只需要支付共付額或共保額 根據您的計劃, 您可能在無需達到免賠額的情況下為某些支付共付額或共保額 您也有自付上限 如果您達到自付上限, 您在當年的剩餘時間內不必再為承保付費 有少數在您達到自付上限後, 可能還要繼續支付共付額或共保額 以下示例向您展示, 部分的費用在全年可能會如何變更 : 達到免賠額前, 您支付達到免賠額後, 您支付 膝蓋 X 光檢查 $82 骨盆超音波檢查 $313 皮膚切片檢驗 $220 共付額或共保額 ( 如 $10 或 20%) 共付額或共保額 ( 如 $10 或 20%) 共付額或共保額 ( 如 $10 或 20%) 達到會員自付上限後, 您支付 $0 $0 $0 您可以如何使用樣本費率表? 您可以使用本資源作為協助完成以下事項 : 在開放入保期選擇適合您需求的 Kaiser Permanente 免賠額健康維護組織 (Health Maintenance Organization, HMO) 計劃 預估在達到自付額之前及之後所需為醫療支付的自付額 如果您的計劃設有彈性支出賬戶 (FSA) 健康獎勵賬戶 (HIA) 健康還款計劃 (HRA), 或是健康 儲蓄賬戶 (HSA), 請估算您要為日後醫療支付的金額 有疑問嗎? 我們隨時提供協助 如需詳細資訊或要詢問表中未列出的, 請撥 Kaiser Permanente 會員卡上的電話號碼 * 這份樣本費率表只適用於從 Kaiser Permanente 設施獲得醫療的會員 本樣本費率表的預計收費從 2016 年 1 月 1 日生效, 若有變更, 恕不另行通知 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 如果您的健康福利是由您的僱主 工會或計劃贊助人自籌保險,Kaiser Permanente Insurance Company 為計劃提供某些行政管理, 並非計劃的承保人或對計劃的醫療護理理賠負有財務上的責任
門診 ( 預防性 ) 新病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性較低 )* $65 新病人就診, 第 2 級 * $105 新病人就診, 第 3 級 * $155 新病人就診, 第 4 級 * $230 新病人就診, 第 5 級 ( 嚴重性極高 )* $290 現有病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性較低 )* $30 現有病人就診, 第 2 級 * $65 現有病人就診, 第 3 級 * $105 現有病人就診, 第 4 級 * $150 現有病人就診, 第 5 級 ( 嚴重性極高 )* $205 嬰兒健康門診, 新病人 (1 歲以下 )* $160 兒童健康門診, 新病人 (1-4 歲 )* $170 兒童健康門診, 新病人 (5-11 歲 )* $175 兒童健康門診, 新病人 (12-17 歲 )* $195 成人健康門診, 新病人 (18-39 歲 )* $190 成人健康門診, 新病人 (40 64 歲 )* $220 成人健康門診, 新病人 (65 歲及以上 )* $240 嬰兒健康門診, 現有病人 (1 歲以下 )* $145 兒童健康門診, 現有病人 (1-4 歲 )* $155 兒童健康門診, 現有病人 (5-11 歲 )* $155 兒童健康門診, 現有病人 (12-17 歲 )* $170 成人健康門診, 現有病人 (18 39 歲 )* $170 成人健康門診, 現有病人 (40 64 歲 )* $185 成人健康門診, 現有病人 (65 歲及以上 )* $195 急診 醫生急診護理, 第 1 級 ( 嚴重性較低 ) $125 醫生急診護理, 第 2 級 $185 醫生急診護理, 第 3 級 $275 醫生急診護理, 第 4 級 ( 嚴重性極高 ) $415 * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱 承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 或 計劃說明摘要 (Summary Plan Description) 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 2
心理治療就診 團體心理治療 $45 治療 $153 眼睛檢查 眼睛檢查, 例行就診, 新病人 $132 眼睛檢查和治療, 新病人 $239 眼睛檢查, 例行就診, 現有病人 $139 眼睛檢查和治療, 現有病人 $199 視力篩檢測試 * $6 聽力 全面聽力評估 $71 清潔耳朵 $102 耳鼓測試 $30 聽力篩檢測試 ( 純音, 只限空氣 )* $25 物理治療 電刺激治療, 只限治療 $31 物理治療評估 * $143 物理治療, 運動, 只限治療 $60 物理治療, 冷熱敷, 只限治療 * $12 物理治療, 超音波, 只限治療 $24 疫苗和其他注射 過敏注射 $20 水痘疫苗 * $157 白喉 破傷風補強疫苗 * $44 白喉 破傷風 百日咳疫苗 * $54 兒童流感預防注射 (3 歲及以上 )* $33 嬰兒流感預防注射 * $10 成人流感預防注射 (18 至 64 歲 )* $40 B 型肝炎疫苗 * $101 麻疹 腮腺炎和德國麻疹疫苗 * $107 脊髓灰質炎 / 小兒麻痹症疫苗 * $60 ( 續 ) * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱 承保範圍說明書 (Evidence of 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 3
疫苗和其他注射 ( 續 ) 治療性 預防性或診斷性注射 ( 只限注射, 不包括藥物 )* $51 治療性 預防性或診斷性動脈內注射 ( 只限注射, 不包括藥物 ) $39 測試與程序 肺活量測試 $74 呼吸治療 $38 結腸鏡檢查以及使用燒灼摘除異常組織 * $973 結腸鏡檢查以及使用圈套技術摘除異常組織 * $1,097 結腸鏡檢查以及摘除結腸組織做檢查 * $977 診斷性結腸鏡檢查 * $820 診斷性直腸乙狀結腸鏡檢查 * $269 診斷性乙狀結腸鏡檢查 * $296 從腫脹關節引流液體 $123 心電圖 (EKG) $33 胎兒監視 $99 摘除異常的皮膚部位 $12 乙狀結腸鏡檢查以及摘除組織做檢查 $351 皮膚切片檢驗 $220 壓力測試 $151 以手術破壞異常的皮膚部位 $140 心臟超音波測試 $262 X 光檢查 電腦斷層掃描及其他造影研究 胸部電腦斷層掃描, 使用染色劑 $787 骨盆電腦斷層掃描, 使用染色劑 $776 骨盆電腦斷層掃描, 不使用染色劑 $497 鼻竇與鼻腔電腦斷層掃描 $654 胃部電腦斷層掃描, 使用染色劑 $792 胃部電腦斷層掃描, 不使用染色劑 $507 乳房 X 光檢查 $325 乳房 X 光檢查 ( 一側 ) $251 乳房 X 光檢查 ( 篩檢 )* $229 懷孕超音波檢查 $405 ( 續 ) * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱 承保範圍說明書 (Evidence of 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 4
X 光檢查 電腦斷層掃描及其他造影研究 ( 續 ) 頭部或腦部電腦斷層掃描審查 $395 骨盆超音波檢查 $313 胃部超音波檢查 $350 陰道超音波檢查 $350 骨質疏鬆 X 光檢查 * $120 腹部 X 光檢查 ( 全面 ) $123 腳踝 X 光檢查 $76 腳踝 X 光檢查 ( 全面 ) $89 雙膝 X 光檢查 $93 胸部 X 光檢查 $78 胸部 X 光檢查 ( 單圖判讀 ) $60 手指 X 光檢查 $89 足部 X 光檢查 $72 足部 X 光檢查 ( 全面 ) $81 手部 X 光檢查 $73 手部 X 光檢查 ( 全面 ) $85 膝蓋 X 光檢查 $82 膝蓋 X 光檢查 ( 全面 ) $112 腰骨 X 光檢查 $98 頸部 X 光檢查 $126 頸椎骨 X 光檢查 $92 肩部 X 光檢查 $81 胃部 X 光檢查 ( 單圖 ) $65 手腕 X 光檢查 ( 全面 ) $100 手腕 X 光檢查 ( 雙圖 ) $82 化驗 白蛋白測試 $13 鹼性磷酸酶測試 $13 過敏測試 $13 ALT 測試 $13 澱粉酶測試 $16 AST 測試 $13 膽紅素測試 ( 全面 ) $13 * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱 承保範圍說明書 (Evidence of ( 續 ) 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 5
化驗 ( 續 ) 血液抗體測試 * $11 凝血測試 $10 血糖測試, 診斷性 * $10 血糖測試, 監視性 * $25 鈣質測試 ( 全面 ) $13 膽固醇含量測試 * $11 全血球計數 $20 肌酸酐測試 $13 B 型肝炎表面抗原測試 * $26 C 型肝炎測試 * $36 腎功能測試 $10 肌酸激酶實驗室化學測試 $17 脂質測試 * $34 鎂測試 $17 子宮頸抹片檢查, 子宮頸癌篩檢 * $27 磷測試 $12 鉀測試 $12 懷孕測試 $19 前列腺測試 * $47 鈉測試 * $12 甲型鏈球菌拭子測試 $51 大便潛血測試 * $8 促甲狀腺激素測試 * $43 尿液細菌菌落數 * $21 尿液測試 ( 全面 ) $8 尿液測試 ( 只限浸漬法 ) $6 尿液測試 ( 只限微量分析 ) $8 * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額 如需更多資訊, 請參閱 承保範圍說明書 (Evidence of 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 Please recycle. 60434422 March 2016 6