投稿類別 : 健康與護理類 篇名 : 找回 膝 利人生 --- 人工膝關節置換術 作者 : 王光佑 國立彰化高中 高二 7 班 指導老師 : 許家瑞老師
壹 前言 一 研究動機 退化性關節炎是中老年人常見的疾病, 它是一種隨著人類年齡增長而變化的疾病, 在所有活動的關節上均可能發生, 而膝關節是身體中最易發生退化性關節炎的部位, 且女性患者多於男性 根據健保局的統計, 台灣至少有 200 多萬人為關節病變所苦, 每年平均有 2 萬人次置換人工膝關節 註一 ( 陳佳佳,2016) 儘管置換人工膝關節是常見的手術, 但是不少銀髮族害怕開刀, 還是希望不要進行手術, 以口服藥物及關節內注射或復健及休息的保守治療為優先考量 我的外婆也是如此, 雖然她很認真地配合醫生治療, 經過十年的努力仍敵不過歲月的摧殘, 膝關節嚴重退化在保守治療無效, 膝關節變形 行走疼痛且困難, 然而因行走疼痛, 上下樓梯十分困難, 無法上蹲式廁所等, 造成許多生活上的不方便, 影響生活品質及人際社交活動 醫生建議進行人工膝關節置換手術 ~ 找回 膝 利人生? 故之, 此主題便引起我探究的動機 二 研究目的 ( 一 ) 認識人工膝關節置換術 ( 二 ) 了解手術的好處及併發症 ( 三 ) 獲知手術進行方式 ( 四 ) 了解病患接受手術後應注意事項 ( 五 ) 探討受訪者對於人工膝關節置換手術後之滿意度 三 研究方法 ( 一 ) 資料蒐集法 : 蒐集相關雜誌 書籍 網路資訊加以整理及分析 ( 二 ) 訪談法 : 親自訪問五名因退化性關節炎且曾進行全膝人工關節置換手術的長者, 訪問結束後, 依據結果進行整理分析, 並形成結論 ( 三 ) 滿意度是以五分制, 一分為 非常不滿意 ; 二分為 不滿意 ; 三分為 普通, 四分為 滿意 ; 五分為 非常滿意 貳 正文 一 什麼是人工膝關節置換術 人工膝關節置換術是將己磨損破壞的關節面切除, 置入使用醫療用鈦 鈷 鉻合金製成股骨組件 脛骨組件及高分子量聚乙烯墊片 ( 圖二 ), 代替病患損壞 1
找回 膝 利人生---人工膝關節置換術 的膝關節 使其恢復正常平滑的關節面 讓病患能恢復正常的行走與活動的一種 外科手術方式 接受人工膝關節置換後 大多數病患的疼痛可以減輕甚至完全 解除 關節的功能 活動度及變形亦可明顯改善 註二 姚仁青 2012 圖一 正常與退化性膝關節比較 圖片來源 註三 圖二 金屬製膝關節組件及墊片 研究者自攝 人工膝關節置換術分為全套人工膝關節置換術(Total Knee Replacement)及局 部工膝關節 成型 置換術(Partial Knee Replacement) 圖三 圖三 局部及全套膝關節置換術 圖片來源 二 手術的適應症與併發症 一 適合換人工膝關節 2 成大醫院戴大為醫師
人工膝關節置換術帶給病患的好處 : 一是能徹底解決病患長期膝關節疼痛 ; 二是能矯正變形的膝關節, 使膝關節恢復正常功能 根據汪滋民 (2015) 認為患者 具有下列情況, 進行人工膝關節置換手術對其有較好的效果 ( 註五 ) 1 嚴重關節疼痛會影響到患者的日常生活, 走平路時不到 500 公尺, 關節就會出現嚴重疼痛 2 日夜持續的膝關節疼痛, 休息時也不能緩解 3 關節變形 4 關節僵硬無法彎曲或伸直 5 對止痛藥物副作用不能耐受或無效, 或關節腔內注射 物理治療或其他非手術治療無效 然而並不是上述所有人都適合換人工膝關節, 如病人也同時有嚴重的心肺疾病 中風後協調性差 重度失智, 嚴重骨質疏鬆 營養不良 免疫系統功能下降 糖尿病, 或是長期使用類固醇等, 這些病患感染率是一般患者的 2~3 倍, 日後易骨折或造成斷裂以及人工膝關節零件鬆脫的機會也提高, 屬於高危險群, 是否換人工膝關節應審慎考慮 ( 註六 ) ( 二 ) 手術風險與併發症 : 1 傷口感染依據醫學數據統計, 大約是百分之零點一以下 2 手術後大約有百分之五患者有關節血腫之狀況, 如果病患出現關節血腫時, 大約休養 2 至 3 周病情會逐漸改善, 如果沒有改善醫師會為病患進行關節抽吸術 3 手術中或是手術後發生大血管栓塞, 大約有百分之零點一以下機率, 可能是患者常時間沒有活動關係導致, 造成腦或肺血管栓塞而有生命危險 4 手術前有罹患高血壓 糖尿病 心臟血管疾病 骨質疏鬆等內科疾病患者會增加手術風險 5 手術骨泥尚未有效固定時, 病患跌倒或外傷容易導致人工植入物鬆脫 6 神經血管的受損( 通常是腓骨神經 ) 並不常見, 但卻很嚴重 7 伸展機制的問題是較常見併發症, 這包括有髕骨滑動軌跡偏離, 髕骨骨折, 髕骨悶聲症候群及髕骨肌腱斷裂 註七 ( 朱唯廉,2016) 可以藉由正確的手術技巧及選擇正確的髕骨組件而避免 三 手術方式 一般以手術方式來分, 可以分為微創人工膝關節置換術 (MIS) 電腦導航 微創人工膝關節置換術 (MIS CAS) 及傳統人工膝關節置換術 (TKR) 改良型全 膝關節置換術 (MTKA) 3
表一人工膝關節置換手術方式之比較 手術名稱 傳統 (TKR) 改良型 (MTKA) 微創 (MIS) 機器手臂 (MIS CAS) 傷口大小 15~25 公分 10~15 公分 8~12 公分 8~12 公分 手術時間 50-90 分鐘 50-90 分鐘 50-90 分鐘 50-100 分鐘 流血量 300cc-500cc 300cc-500cc 150cc-400cc 150cc-400cc 組織破壞 大 中等 小 小 恢復狀況 慢 中等 快 快 下床行走 術後 3-4 天下術後隔天可下術後 2-3 天下床床床 術後隔天可下床 使用柺杖 12~16 週 4~8 週 2~6 週 2~6 週 住院天數 10 天 5~7 天 4~7 天 4~7 天 手術費用健保給付 給付 給付 給付 不給付 ( 筆者整理 ) 圖四傳統刀口及微創刀口情況 圖五右膝改良型刀口 12 分 ( 來源註四 ) ( 筆者自攝 ) 不管醫生採用何種手術方式, 膝關節置換手術基本的手術過程如下 : 1 整修患肢股骨與脛骨 : 股骨與脛骨上表面受損的軟骨, 及其下方少量的硬骨 整修並移除 4
2 裝置入合宜之植入物: 金屬元件取代被移除的軟骨與硬骨並重建一個新的關節面 植入物與硬骨連接的方式可能需要骨水泥黏著或是直接讓骨長入的壓裝式 3 髕骨表面整修: 髕骨 ( 膝蓋骨 ) 接觸股骨表面的部分會被切除並整平, 修整後會放上一個鈕釦形狀的塑膠元件, 有些骨科醫師不做髕骨整修, 骨科醫師將會評估髕骨表面是否需要做置換 4 放入塑膠墊片: 在兩個金屬元件中間放入一個醫療級塑膠間隔墊片, 用來重建一個滑動表面 醫師在手術時都須注意, 關節面切割角度及厚度要精確, 組件植入需在人體力學上正確的角度和位置以符合生理活動所需 ; 膝關節內外側韌帶鬆緊度需適當且內外側一致, 能矯正膝關節變形回到正常角度, 不能切除過多正常骨頭, 骨刺需切除乾淨, 避免傷及血管 神經及內外側韌帶, 有效地控制術後出血及避免傷口感染情形, 並達到良好的活動度 四 手術後應注意事項 ( 一 ) 手術後七天內需注意傷口發炎或感染 ( 二 ) 臥床腿部應平直的放於床上, 抬高患肢則將枕頭放於小腿下 1/3 處, 不可將枕頭放於膝蓋下, 以免膝蓋攣縮 ( 註八 ) ( 三 ) 依醫生指示視病患狀況, 協助下床站立及教導使用助行器 ( 四 ) 依復健師復健運動評估及指導進行復健運動 : 1 大腿肌肉收縮運動 平躺於床上, 患肢腿伸直用力收縮, 使膝窩緊貼床面, 從 1 數到 5 才放鬆, 停 5 秒再重複, 每小時作十次 ( 註八 ) 圖六大腿肌肉收縮運動 ( 來源註九 ) 2 足踝運動 踝關節上下或左右旋轉, 每小時作十次 圖七足踝運動 ( 來源註九 ) 5
3 使用機器屈曲伸直運動 使用連續性被動膝關節運動機 (CPM: continuous passive motion exercise machine) 一天二至四次, 每次 15-30 分鍾, 運動後配合冰敷 及加壓可以止痛消腫 圖八使用機器屈曲伸直運動 ( 來源註九 ) 4 伸直運動 坐於椅子或床緣, 患肢腿伸直抬高 5 秒才放鬆, 停 5 秒再重複 圖九伸直運動 ( 來源註九 ) 5 被動屈膝與加阻力運動 坐於床緣, 雙腳自然下垂, 健腿置於患肢上往下壓 5 秒放鬆, 停 5 秒再重複 ; 同一姿勢, 用患肢將健腿抬高 5 秒放鬆, 停 5 秒 再重複 ( 註九 ) 圖十被動屈膝與加阻力運動 ( 來源註九 ) 6 一個月內使用助行器下床走動, 避免跌倒 7 定時回診 五 受訪者對於人工膝關節置換手術後之滿意度與分析 先自擬訪談問題並和健教老師老師討論後修正, 確定訪問大綱, 透過外婆介 紹在村里內曾接受過人工膝關節置換術者, 經得同意後進行訪談, 合計五個案六 次手術, 整理訪談結果整理如表二 : 6
表二受訪者對於人工膝關節置換術手術後滿意度結果 問題 \ 受訪者 A 外婆 B 詹婆婆 C 林婆婆 D 洪婆婆 E 詹爺爺 年齡 78 87 78 77 83 性別 女 女 女 女 男 手術醫院 國泰汐止 / 國泰汐止 / 國泰台北 / 沙鹿童 / 自彰基 / 健保健保健保健保費 二基 / 健保 部位 / 種類 左膝 /TKA 右膝 /TKA 右膝 /TKA 右膝 /TKA 右膝 /TKA 右膝 /TKA 術後第幾天下床 / 住院天數 6 天 /9 天 4 天 /7 天 3 天 /10 天 3 天 /7 天 4 天 /7 天 3 天 /7 天 手術理由 走路膝痛 變形 人走走路痛且變痛無法走變形走路膝痛路歪斜形路 變形 有高血壓 手術前身體有高血壓 有高血壓 有高血壓 有高血壓 糖尿病 骨有高血壓狀況糖尿病糖尿病糖尿病骨質疏鬆質疏鬆 手術手術後血腫脹有無併發症 無 無 無 無 無 傷口疤痕長度 ( 彎膝測 15 公分 12 公分 14.5 公分 16.5 公分 12 公分 15 公分 量 ) 手術後迄今 8 年多 8/27 時間 40 天 3 年多 10 年多 5 年多 7 年多 目前膝部可 100 度彎曲角度 105 度 105 度 115 度 130 度 105 度 術後活動改 3 分善滿意度 3 分 3 分 4 分 4 分 4 分 術後膝部變 形改善滿意 度 5 分 5 分 5 分 5 分 5 分 5 分 術後疼痛改 4 分善滿意度 3 分 4 分 4 分 5 分 4 分 整體滿意度 3 分 4 分 4 分 5 分 5 分 4 分 傷口周圍麻傷口周圍及 手術肢體現麻的 腳趾大腿還會痛腳底麻 小偶有小腿抽走多會痛無無在有無不適掌無力 偶 膝蓋常熱腿抽筋筋力 而腳抽筋 熱的 7
訪談資料敘述與分析 : ( ㄧ ) 基本資料方面 : 在 性別 是女性四人男性一人, 女多餘男 年齡 最小 77 歲 ; 最長 87 歲, 可能是因為研究對象為退化性關節炎患者, 所以年齡偏長 手術部位 五人都是右膝部, 其中一人為雙膝接受手術 在 手術醫院 選擇都由子女照顧方便決定, 其中 D 患者選用高曲度人工膝關節所以自費 ( 二 ) 手術前後狀況方面 : 在 接受手術理由 是大都是膝部變形和走路疼痛甚至行走困難, 和退化性關節炎嚴重症狀吻合, 在訪談中都表示曾吃西藥 吃中要 偏方 擦敷藥膏 貼藥布 針灸, 膝蓋打波尿酸等治療無效不得已才接受手術的 在 接受手術時身體狀況 大都有慢性疾病, 筆者認為可能與年齡有關甚至會影響到是否可以下床活動的情況 只有一人數後出現血腫的合併症 傷口疤痕的長度為 12 至 16.5 公分, 從傷口疤痕的長度無法猜測是屬於哪一種手術方式, 詢問病人及家屬也無法獲知 ( 三 ) 患者手術後滿意度方面 : 1. 術後活動改善滿意度分數 平均分數 3.5 分算是普通 在 術後膝部變形改 善滿意度分數 平均分數 5 分算是非常滿意 在 術後疼痛改善滿意度分數 平 均分數 4 分算是滿意 2. 在 整體滿意度分數 平均分數 4.2 分算是滿意 然 手術肢體現在有無不適 是會影響到整體滿意度 如 A 個案第一次左膝手術, 似乎出現合併症, 現在仍有些後遺症, 但在左膝部變形及疼痛方面有改善, 在右膝無法行走時願意再次接受右膝手術 整體滿意度疼痛改善膝部變形改善活動改善 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 圖十一患者手術後平均滿意度統計圖 8
参 結論 膝關節是身體最大的關節, 必須承受人體全部或數倍的重量, 日常活動中如跑跳 屈蹲 上下樓梯 背負重物 穿高跟鞋 等, 都需要好的膝關節來幫忙, 我們想有正常活動與良好生活品質之 膝 利人生, 保有膝關節正常功能是必要的, 如果原有膝關節隨著年齡退化, 病變到無法使用及以保守治療無法改善時, 人工全膝關節置換術是最後的選項 人工全膝關節置換術從 1968 年發展至今, 是現今重要矯形外科手術之一, 隨著科技物料和技術之進步, 讓此手術更趨完善及成熟 在目前技術條件下的人工關節如果安裝準確, 術後病患使用合理, 應可以使用 20 年, 不必擔心再次置換的問題 從本研究個案訪談統計得知, 在 活動改善滿意度 膝部變形改善滿意度 疼痛改善滿意度 整體滿意度 等四項滿意度得分都在 3.5 分以上的滿意評價, 可見個案們接受人工膝關節置換後是滿意的 其中以 膝部變形改善 滿意度 5 分為非常滿意是最佳, 可知確實矯正了膝部變形 在 活動改善 滿意度最低為 3.5 分, 仍是有滿意 雖然個案數只有五位, 樣本數量過少不能有效推論 但是從五位個案接受手術後滿意度評價初步來看, 可以讓正在考慮將進行手術的病患, 較放心去接受人工膝關節置換手術 筆者原本研究設計是想採用問卷設計, 但被長者拒絕, 理由是 不會寫, 看沒啦, 才修正為訪問法, 但訪問時因為長者慣用本土語言在溝通時仍有些困難, 非常感謝個案之家屬能在旁協助解釋才能完成 日後想從事以長者為研究對象時, 在資料收集方面應多著磨 透過此文, 希望能讓大家更了解人工膝關節置換手術, 及能幫助更多需要全 膝人工關節手術之患者, 能更有勇氣接受手術, 重拾健康快樂的人生腳步, 找回 膝 利人生 9
肆 引註資料 1. 陳佳佳 (2016) 膝頭大患不開刀行嗎? 健康 2.0 月刊,53,68-71 2. 姚仁青 (2012) 人工膝關節置換術 KinNit 國家網路醫藥網,2016 年 7 月 31 日, 取自 http://hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?category=%c2%e5%c3%c4%afe%aff &pid=35164 3. 林孟倩 (2015) 膝關節貼磁磚治療退化更簡單 Pchom 個人新聞台,2016 年 8 月 1 日, 取自 http://mypaper.pchome.com.tw/coolanews/post/1339995644 4. 黃炫迪 (2007) 無痛全膝人工關節置換手術 高醫醫訊,27(7),12-13 5. 汪滋民 (2015) 膝關節置換術並不是把膝蓋全換了 中華康網 2016 年 8 月 3 日, 取自 http://www.cnkang.com/dise/341/297937.html 6. 曾慧雯 (2016) 膝蓋痛, 我適合哪種人工膝關節置換手術? 康健雜誌健康新知 2016 年 8 月 1 日, 取自 http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=72415 7. 朱唯廉 ( 無日期 ) 人工膝關節置換手術的最新進展 振興醫療財團法人振興醫院網 2016 年 8 月 21 日, 取自 http://www.chgh.org.tw/chgh/info2_info.jspx?id=402883aa2c20261e012c2154f90600 15 8. 陳健煜醫師 ( 無日期 ) 人工膝關節置換術後注意事項 郵政醫院衛教單張 9. 台北榮總護理部 ( 無日期 ) 人工膝關節置換術護理指導 衛生教育單張 10