第 1.1 章醫院經營策略第 1.2 章員工管理與支持制度第 1.3 章人力資源管理第 1.4 章員工教育訓練 北區 / 南區 : 楊麗珠副主任 / 長庚醫療財團法人長庚紀念醫院
章 條數 可免評條文之條數 必要條文之條數 重點條文之條數 1.1 醫院經營策略 11 1 0 0 1.2 員工管理與支持制度 7 0 0 0 1.3 人力資源管理 12 6 7 0 1.4 員工教育訓練 5 1 0 0 合計 35 8 7 0 2
3 第 1.1 章醫院經營策略 (11/15) 1. 配合相關法規廢止 / 修訂, 更新相關條文 [ 註 ] 所提衛生或醫療相關法令 行政規則或行政指導等內容 ( 如 : 基準 1.1.6 遵守相關法令, 並提供合宜教育訓練 ) 2. 增列基準 1.1.11 如期提報醫院評鑑持續性監測系統之量性指標及質性文件
1. 醫院之監督或治理團隊與經營團隊能共同訂定醫院之宗旨 願景及目標 所訂定之宗旨 願景及目標, 能營造下列文化 : 追求病人安全及醫療品質 以病人為中心 尊重病人權利 提供的醫療照護是病人所真正需要 2. 訂定醫院在服務區域的角色與功能, 由經營團隊擬訂年度目標與工作計畫 ( 整合 1.1.1 1.1.2) 4
5 建議佐證資料 : 1. 可呈現醫院監督或治理團隊及經營團隊之章程 組織圖 2. 醫院之監督或治理團隊及經營團隊共同訂定宗旨 願景及目標之會議記錄 3. 醫院在病人安全及醫療品質 以病人為中心 尊重病人權利 提供的醫療照護是病人所真正需要之執行成果
1. 經營團隊具備執行職務所必須之知識 技能及素養, 定期收集病人安全 醫療品質與經營管理相關之全院資料並進行檢討 2. 醫院之監督或治理團隊與經營團隊間定期針對病人安全 醫療品質與經營管理相關之全院資料檢討結果進行討論, 以確認需改善之相關議題 ( 如 : 就服務病人相關的議題, 參考背景說明 重要的品質指標報告等進行檢討 ), 並獲得共識 ( 整合 1.1.3 1.1.4) 6
7 建議佐證資料 : 1. 經營團隊中負責醫療品質與病人安全之主管學經歷文件 2. 經營團隊定期收集病人安全 醫療品質與經營管理相關之全院資料與檢討結果
1. 訂有清楚之醫院組織架構圖, 並能適時檢討 修正更新且與現況相符 訂有相關管理規章, 各部門據以訂定相關規範 2. 組織架構圖及各類規範, 依其性質公告周知或傳達院內相關同仁 建議佐證資料 : 醫院組織架構圖 各部門工作規範 組織章程 ( 原 1.1.5) 8
1. 有人員或部門負責收集相關業務指標, 且每年至少有一次以上之報告 2. 收集相關業務管理相關指標, 至少應包含佔床率 死亡率 院內感染率 ( 或密度 ) 平均住院日等 建議佐證資料 : 相關業務指標收集結果 ( 整合 116 117) 9
設置會計業務單位或專責人員 專責人員應了解一般公認會計原則, 據以執行會計業務 ( 原 1.1.8) 取消 1.1.9 1.110 建議佐證資料 : 會計部門組織與章程與負責主管之學經歷資料 ( 原 1.1.8) 刪除 --1.1.9 1.1.10 10
1. 對於衛生主管機關執行衛生或醫療相關法令時, 所發現之偏差 違規或建議事項, 能即時檢討並積極改善 2. 能配合政府有關醫院設備設施, 員工安全福利 勞動檢查及病人權利等相關法令 行政規劃及行政指導之執行 ; 若醫院受相關主管機關檢查結果不合格者, 必需於期限內改善 3. 對醫療法及其他衛生 醫療相關法令, 能針對相關工作人員及業務需要, 每年實施如專題介紹或宣導課程等教育訓練 ( 原 1.1.11) 11
12 建議佐證資料 : 1. 對於衛生主管機關執行衛生或醫療相關法令時, 所發現之偏差 違規或建議事項與改善之資料 2. 配合政府有關醫院設備設施查核結果不合格者之改善資料 3. 依據醫療法及其他衛生 醫療相關法令, 能針對相關工作人員及業務需要, 每年實施如專題介紹或宣導課程等教育訓練資料
1. 對國家衛生政策及其他相關政策, 能公告或協助宣導 2. 醫院之健保 IC 卡讀卡機, 可讀取器官捐贈意願及安寧緩和醫療意願註記之資料 3. 將器官捐贈及安寧療護照護等相關資訊納入住院須知的內容 ( 可參考衛生福利部公告之 醫院住院須知參考範例 ) ( 原 1.1.12) 13
14 建議佐證資料 : 1. 對國家衛生政策及其他相關政策, 有公告或協助宣導之資料 2. 醫院之健保 IC 卡讀卡機, 可讀取器官捐贈意願及安寧緩和醫療意願註記之資料 3. 有將器官捐贈及安寧療護照護等相關資訊納入住院須知之書面文件
1. 應有人員或部門負責辦理社區健康活動, 指導社區民眾正確的健康觀念及知識, 提供健康諮詢與衛生教育 ; 且工作人員應接受相關教育課程或研討會等實務訓練 2. 舉辦以社區民眾為對象的演講 衛教 健康教室 電話諮商等 建議佐證資料 : 社區健康促進年度工作計畫與依計畫進行之相關活動, 如舉辦以社區民眾為對象的演講 衛教 健康教室 電話諮商等紀錄 ( 原 1.1.13) 15
對上次評鑑之改善事項, 進行檢討並能依醫院情形提出改善措施 有關病人安全之改善事項均完成改善, 並有具體事證 [ 註 ] 新申請評鑑或上次評鑑未有建議改善事項者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 針對上次評鑑之建議改善事項之改善措施 2. 有關病人安全之建議改善事項均完成改善之具體事證 3. 對未完成改善之事項的改善計畫或方案 ( 原 1114) 16
1. 評鑑資料之填寫正確詳實 ( 不得造假 ) 2. 實地評鑑時, 呈現 1 個月前之相關資料 3. 評鑑簡報內容精簡扼要, 掌握時間與重點 ( 原 1.1.15) 17
1. 需定期於 醫院評鑑持續性監測系統 中提報量性指標及質性文件 2. 量性指標中必填指標平均每年提報完成率需大於等於 95%, 且質性文件平均每年上傳完成率需大於等於 80% 建議佐證資料 : 1. 平均每年指標提報完成率 2. 平均每年質性文件上傳完成率 本條文將於 醫院評鑑持續性監測填報說明 課程中詳細說明 18
19 第 1.2 章員工管理與支持制度 (7/11) 1. 整合人員工作職掌及工作規範之相關條文 2. 整合員工 ( 含醫師 ) 晉用及薪資制度之條文 3. 整合完善工作環境與員工健康促進及福利制度之條文 4. 整合員工安全衛生及事故防範之相關條文
1. 應有專責人事管理部門或人員, 訂定權責明確之人事管理規章及員工工作規範 2. 訂有各部門之職掌及業務規範 3. 訂有合理的職務代理人制度 4. 員工檔案完整且全院一致性, 人員異動與人事資料隨時更新, 每年定期查驗與記載專業執照異動狀況 建議佐證資料 : 1. 人事管理規章 員工工作規範 ( 如 : 工作守則 辦事細則 ) 2. 各部門之職掌及職務規範或業務手冊 3. 各類人員員工檔案 20 ( 整合 1.2.1 1.2.3)
1. 訂定員工招募及任用資格辦法 2. 依據相關法令訂定適當的薪資制度, 並有規範晉級 加薪 獎金等事項 3. 訂定員工晉用及薪資制度能適時修訂, 每次修訂均公告周知 ( 原 1.2.2) 建議佐證資料 : 1. 員工招募的規章制度 2. 各職類員工任用資格辦法 3. 員工薪資的規章制度 4. 薪資調整 獎金發放檢討報告等建議佐證資料 ( 原 1.2.2) 21
1. 設有人事評核委員會或類似功能之機制, 訂定各種人事評核辦法, 並公告周知 2. 依據考核結果有適度的獎懲 建議佐證資料 : 3. 人事評核委員會的規章制度 4. 員工評核的規章制度 5. 考核結果及獎懲紀錄 ( 原 1.2.5) 22
1. 依據職業安全衛生法令之規定, 視醫院員工人數, 設置職業安全衛生組織 人員 如屬依法需設置職業安全衛生委員會之醫院, 其委員會應每三個月至少開會一次 2. 訂定醫院安全衛生自動檢查計畫, 並有執行紀錄可查 3. 自動檢查計畫, 每年定期檢討或修正 4. 明訂各項工作完成之期限, 並確實追蹤辦理情形 5. 依院內各單位特性, 訂定員工意外事故防範辦法, 且周知員工確實遵守, 並對所訂辦法定期檢討修正 ( 整合 1.2.6 1.2.7) 23
24 建議佐證資料 : 1. 醫院職業安全衛生組織章程 2. 醫院安全衛生自動檢查計畫與執行紀錄 3. 職業安全衛生委員會會議紀錄 4. 員工意外事故防範辦法或規章
1. 提供員工整潔明亮且空間 設施充足之工作環境 2. 建立性別平權之工作環境, 廁所數量 更衣室 休息室 哺 ( 集 ) 乳室等之設計及數量應考量兩性需要, 並符合法令規定 3. 提供身心障礙員工相關設施設備及環境合宜 適用 4. 訂有健康促進與福利措施並周知員工 5. 確實實施健康促進活動 有效提升員工士氣之福利措施並有紀錄可查 ( 整合 1.2.8 1.2.10) 25
26 建議佐證資料 : 1. 廁所數量 更衣室 休息室 哺 ( 集 ) 乳室等配置及數量資料 2. 身心障礙設施設備資料 3. 健康促進與福利措施資料
1. 依 勞工健康保護規則 配置符合資格之醫師及護理人力從事勞工健康服務 ( 新增 ) 2. 依 勞工健康保護規則 辦理新進員工及在職員工健康檢查, 以及特殊作業勞工健康檢查 ( 如 : 放射線工作人員 ) 3. 設置專責人員, 負責健康檢查結果異常之員工提供追蹤或健康管理之服務 並推展各項健康促進計畫 ( 原 1.2.9) 27
28 建議佐證資料 : 1. 員工健康檢查的政策或規章制度 2. 員工健康檢查結果 3. 健康檢查結果異常員工追蹤資料 4. 配置勞工健康服務護理人員與醫師資料 5. 員工健康諮詢紀錄
勞工健康保護規則第 12 條 : 雇主對在職勞工, 應依下列規定, 定期實施一般健康檢查 : 一 年滿六十五歲以上者, 每年檢查一次 二 年滿四十歲以上未滿六十五歲者, 每三年檢查一次 三 未滿四十歲者, 每五年檢查一次 前項一般健康檢查項目及檢查紀錄, 應依前條規定辦理 但經檢查為先天性辨色力異常者, 得免再實施辨色力檢查 實施第一項健康檢查及前條體格檢查時, 雇主得於勞工同意下, 一併進行口腔癌 大腸癌 女性子宮頸癌及女性乳癌之篩檢, 其檢查結果不列入一般體格 ( 健康 ) 檢查紀錄表 前項篩檢之對象 時程 資料申報 經費及其他規定事項, 依中央衛生主管機關之規定辦理 29
1. 建立員工關懷 輔導機制, 對院內員工提供心理及情緒支持, 並公告周知 2. 建立員工申訴管道, 訂有標準作業程序, 公告周知, 且有完整之申訴個案紀錄 建議佐證資料 : 1. 員工關懷輔導的規章 2. 員工申訴管道作業程序或規章 3. 員工申訴個案紀錄 ( 原 1.2.11) 30
31 第 1.3 章人力資源管理 (12/16) 1. 各類人員之人力計算, 符合項目以醫療機構設置標準之規範為基礎 2. 考量 99 床以下醫院多未提供臨床病理服務, 故原基準 1.3.5 適當之醫事檢驗服務 ( 或臨床病理 ) 服務組織或人力配置 修正為 1.3.5 適當之醫事檢驗服務與人力配置 ; 刪除評量項目中提及 臨床病理服務 等文句
1. 每 10 床應有醫師 1 人 ( 含 ) 以上 2. 各診療科均有專科醫師 1 人 ( 含 ) 以上 建議佐證資料 : 1. 專任醫師及醫師執業登記名冊 2. 醫師門診時間表 ( 原 1.3.1) 32
1. 工作量之評估應包含 : 診療的病人數 手術件數 檢查判讀報告件數等 針對醫師之診療品質有定期評核機制 ( 新增 ) 建議佐證資料 : 醫師門診時間表 病人數 手術件數 檢查件數等服務量統計資料 醫師診療品質定期評核紀錄 ( 原 1.3.2) 刪除 -1.3.3 33
34 符合項目 : 1. 放射線作業人員相關訓練 指導 ( 包含輻射安全 病人安全等 ) 等須符合相關法規之規定 2. 由醫師 醫事放射人員執行放射診療檢查業務 3. 醫事放射人員 : 急性一般病床每 50 床應有 1 人以上 4. 設加護病房者, 每 20 床應有 1 人以上 5. 有提供二十四小時緊急放射診斷作業者 : 每八小時一班, 全天二十四小時均有醫事放射人員提供服務 [ 註 ] 未設有放射線設施者, 可自選本條免評 ( 原 1.3.4)
35 建議佐證資料 : 1. 醫事放射專任醫師 醫事放射人員及執業登記名冊 2. 放射線作業人員訓練計畫及訓練結果資料 3. 醫事放射人員二十四小時排班資料
1. 人員配置及服務內容須符合醫療機構設置標準及相關法規之規定 2. 委託檢驗需訂有合約, 明訂時效及品質規範 [ 註 ] 未提供病理診斷服務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 病理科專任醫師 醫事檢驗師人員及執業登記名冊 委託檢驗機構合約 ( 原 1.3.5) 36
1. 醫事檢驗服務, 訂有相關作業規定 (1.3.6 2. 醫事檢驗人員 : 1) 急性一般病床每 50 床應有醫事檢驗人員 1 人以上 2) 有提供二十四小時緊急檢驗作業 : 每八小時一班, 全天二十四小時均有醫事檢驗人員提供服務 3) 設有血液透析床者, 每 50 床應有醫事檢驗人員 1 人以上 ) 4) 設有血庫者, 應有專人管理 3. 委託檢驗需訂有合約, 明訂時效及品質規範 ( 新增 ) ( 原 1.3.6 ) 取消臨床病理服務組織 37
38 [ 註 ] 急性一般病床 49 床 ( 含 ) 以下且未設有檢驗設備者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 醫事檢驗服務之相關作業規定 2. 醫事檢驗人員執業登記名冊 3. 委託檢驗機構合約及相關監測時效及品質資料
1. 急性一般病床,49 床以下者, 每 4 床應有 1 人以上 ;50 床以上者, 每 3 床應有 1 人以上 2. 設下列部門者, 其人員並依其規定計算 : 1) 手術室 : 每床應有 2 人以上 2) 加護病房 : 每床應有 1.5 人以上 3) 產房 : 每產台應有 2 人以上 4) 燒傷病房 亞急性呼吸照護病房 : 每床應有 1.5 人以上 5) 手術恢復室 急診觀察室 嬰兒病床 安寧病房 : 每床應有 1 人以上 6) 門診 : 每診療室應有 1 人以上 ( 原 1.3.7) 39
40 符合項目 : 7) 嬰兒室 : 每床應有 0.4 人以上 8) 血液透析室 慢性呼吸照護病房 : 每 4 床應有 1 人以上 3. 精神急性一般病房 : 每 3 床應有 1 人以上 4. 精神慢性一般病房 : 每 12 床應有 1 人以上 建議佐證資料 : 1. 護產人員執業登記名冊 2. 各部門護產人員配置統計
1. 護理人員中具護理師資格者占 40%( 含 ) 以上 2. 護理主管應具有護理人員資格及 2 年以上臨床經驗, 並有適當行政經驗 3. 各單位均設有護理長, 兩位護理長以上應設護理主任 4. 護理部門有負責護理行政及教育訓練的人力 5. 派有合適之護理人員, 負責督導夜間及假日之護理業務 建議佐證資料 : 護理人員年資 具護理師資格統計資料 夜間及假日班表及紀錄 ( 整合 1.3.8 1.3.9) 41
1. 一般病床 : 每 50 床應有藥師 1 人以上 ; 如採單一劑量, 每 40 床至少藥師 1 人 2. 設有下列部門者, 其人員並依其規定計算 : 1) 加護病房 : 每 20 床應有藥師 1 人 2) 門診作業 : 如提供調劑服務者, 應有藥師 1 人 3) 急診作業 : 每八小時一班, 全天二十四小時均應有藥師提供服務 ( 原 1.3.10) 42
43 符合項目 : 3. 開業一年以後, 依前一年服務量計算人力 : 1) 一般病床 加護病房, 依標準 1 2(1) 規定計算 2) 門診作業 : 日處方箋每滿 100 張處方箋, 應增聘 1 名藥師 3) 急診作業 : 日處方箋每滿 100 張處方箋, 應增聘 1 名藥師 4. 特殊製劑調劑作業 : 全靜脈營養劑 化學治療劑 PCA IV admixture 至少一人
44 建議佐證資料 : 1. 藥事人員及執業登記名冊 2. 具藥師資格統計資料 3. 藥師二十四小時排班資料
1. 依醫院類型及規模設置人員或部門負責醫院膳食服務 2. 營養師人力 :( 原 1.3.11) 1) 急性一般病床 : 每 100 床應有 1 人以上 2) 加護病房 燒傷加護病房 : 每 30 床應有 1 人以上 3) 亞急性呼吸照護病房 慢性呼吸照護病房 燒傷病房 : 每 100 床應有 1 人以上 4) 提供住院病人膳食者, 應有專責營養師負責 ( 原 1.3.11) 45
46 [ 註 ] 急性一般病床 49 床 ( 含 ) 以下且未設加護病房 燒傷加護病房 亞急性呼吸照護病房 (RCC) 慢性呼吸照護病房 (RCW) 燒傷病房者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 營養師人員及執業登記名冊 專責營養師工作 ( 病人評估 ) 紀錄
1. 應配置合適之專業人員以配合病人病狀實施功能恢復訓練 2. 依據醫院住院及門診病人組成, 確保適宜的工作人員以提供恰當的服務 3. 應確認職能治療 物理治療 聽力 語言治療等各專業人員數量及具體業務內容 : 1) 提供物理治療服務者, 應符合下列規定 : 應有物理治療人員 1 人以上 至少應有 1 名物理治療師具有二年執行業務之經驗 ( 原 1.3.12) 47
2) 提供職能治療服務者, 應符合下列規定 : 應有職能治療人員 1 人以上 精神急性一般病床 精神慢性一般病床 精神科加護病房 精神科日間照護單位 : 合計每 35 床 ( 服務量 ) 應有 1 人以上 至少應有 1 名職能治療師具有二年執行業務之經驗 3) 提供語言治療業務者, 應符合下列規定 : 應有語言治療師 1 人以上 4) 提供聽力師業務者, 應符合下列規定 : 應有聽力師 1 人以上 48
49 [ 註 ] 未提供復健相關服務且未設有復健相關人員者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 職能治療 物理治療 聽力 語言治療等人員及執業登記名冊 年資統計資料 人力配置表
1. 社會工作人力 : 1) 應有指定專人負責社會工作服務 2) 精神急性一般病床 精神慢性一般病床 精神科日間照護單位 : 合計每 100 床 ( 服務量 ) 應有 1 人以上 2. 提供病人輔導 社區聯繫工作, 並協助解決其困難, 如經濟或家暴等問題, 並有相關工作紀錄 建議佐證資料 : 1. 社會工作人員及執業登記名冊 年資等資料 2. 提供病人輔導 社區聯繫工作等協助解決其困難之相關工作紀錄 ( 原 1.3.13) 50
1. 有指派人員或部門負責監督管理醫院各項外包業務, 並訂定外包業務管理辦法 ( 應視醫院實際情形, 包含醫療機構設置標準 衛生福利部公告之 醫療機構業務外包作業指引 所規定之相關內容 ) 2. 明確訂定承包業者合格條件, 並要求業者確保外包人員具備工作所須相關專業能力或資格證照, 且依 職業安全衛生法 定期接受健康檢查, 並備有檢查紀錄 3. 應對承包業者實施業務及設備等訪查評估, 作成紀錄, 作為日後續約 違約處理之依據 4. 視情形需要, 明確規定外包業務相關意外事故發生時之賠償責任歸屬, 以及外包業者違約時之業務即時銜接機制, 以保障病人權益與安全 ( 整合 1315 1316) 51
52 符合項目 : 5. 應對承包業者要求落實其員工之教育訓練, 包含定期接受醫院有關院內感染管制 保密義務及確保病人安全等事項 [ 註 ] 未有業務外包者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 外包業務管理辦法或規章制度 2. 外包人員健康檢查紀錄 3. 外包承攬之業務及設備等訪查評估紀錄 4. 外包違約時業務即時銜接機制 5. 外包人員教育訓練資料
53 第 1.4 章員工教育訓練 (5/11) 1. 整合員工教育訓練管理單位 / 部門與訓練課程規劃之相關條文 2. 整合護理人員訓練之相關條文
1. 有設置人員或部門負責員工年度在職教育或進修計畫之擬訂, 且適時提醒各職類醫事人員的繼續教育活動訊息 2. 員工在職教育訓練課程對於病人權利 病人安全 醫療倫理 全人醫療 感染管制及危機處理等重要議題列為必要教育訓練課程內容 3. 醫院全體員工 ( 含外包人員 ) 每人每年至少應有 3 小時感染管制教育訓練 ( 含 TB 防治 ) 且符合標準的比率 80% ( 整合 1.4.1 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.10) 54
55 建議佐證資料 : 1. 近三年員工年度在職教育或進修計畫書 ( 含必要教育訓練課程之內容 ) 2. 醫院全體員工 ( 含外包人員 ) 每年接受感染管制 ( 含 TB 防治 ) 及病人安全教育訓練紀錄 3. 適時提醒 係指醫事人員執業執照效期屆滿之提醒, 不限任何形式的提醒方式
1. 每位新進員工均需參加到職訓練 新進員工到職訓練內容應包括醫院宗旨與願景 醫院及部門介紹 職位及職責說明 人事規章 員工權益 職業安全 消防安全 倫理規範等 新進員工半年內應完成感染管制及六小時傳染病 ( 含 TB 防治等 ) 教育訓練 建議佐證資料 : 1. 新進員工教育訓練內容或課程表 2. 近三年各職類新進員工參加到職訓練出席率統計表 3. 新進員工完成感染管制及六小時傳染病 ( 含 TB 防治等 ) 教育訓練紀錄 ( 原 1.4.2) 56
1. 依照醫院及護理人員的需求, 訂定包含到職 在職訓練 相關鼓勵 支持措施及評值之教育訓練計畫 2. 有人員負責各項教學活動之推動 協調 3. 若有不同領域的護理照護人員互相支援, 應有訓練 4. 照護所需的參考資料可方便取用 建議佐證資料 : 1. 護理人員教育訓練資料 ( 整合 1.4.6 1.4.8) 取消 -147 2. 院內護理人員照護所需的參考資料 ( 整合 1.4.6 1.4.8) 刪除 -1.4.7 57
1. 定期辦理全院性緊急事件因應措施之進修 教育訓練, 並有演練紀錄 緊急時的心肺復甦術有基本生命復甦術 (Basic Life Support,BLS) 或高級生命復甦術 (Advanced Life Support,ALS), 急重症單位 ( 包括急診 加護病房 手術及麻醉部門 ) 之醫護人員應定期接受 ALS 訓練, 其餘員工應定期接受 BLS 訓練 [ 註 ] BLS 訓練需包含 AED 相關訓練 建議佐證資料 : 1. 全院性緊急事件因應措施之教育訓練資料及演練紀錄 2. 全院各職類急救訓練項目 完成率資料 58 ( 原 1.4.9)
1. 設有志工, 應有人員督導 2. 訂有志工管理辦法及相關教育訓練計畫 [ 註 ] 未向社會局或衛生局申請設置有志工者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 志工管理辦理 2. 志工教育訓練計畫與課程資料 ( 原 1.4.11) 59