海洛因成癮與 美沙冬替代療法 高雄市立凱旋醫院 藥劑科陳彥宏 103.3
課程簡介 海洛因成癮 戒斷 美沙冬替代療法緣由 鴉片類成癮治療 - 美沙冬 替代療法執行現況 臨床執行經驗分享
ㄧ 海洛因 Heroin 成癮與戒斷 海洛因 (heroin) 屬鴉片衍生物, 化學構造是 diacetylmorphine, 在體內迅速被水解成 6-mono acetylmorphine (6-MAM), 海洛因的主要作用即透過 morphine 和 6-MAM 鴉片類藥物的作用, 在中樞神經系統有止痛 欣快感 縮瞳 痙攣 呼吸抑制 抑制咳嗽等作用在心血管系統有週邊血管擴張, 腸胃道蠕動減少的作用
海洛因接受體 人體內海洛因接受體可區分為三類 : 受體 : 止痛, 呼吸抑制 縮瞳 腸蠕動減緩 欣快感 受體 : 止痛, 情緒不安, 類精神病作用 受體 : 止痛
鴉片類藥物的作用 中樞神經系統 心血管系統 腸胃道系統 止痛 欣快感縮瞳 痙攣呼吸抑制咳嗽抑制週邊血管擴張蠕動減少
海洛因的戒斷機轉 多巴胺 (dopamine) 膽鹼 (choline) 和血清素 (serotonin) 等神經細胞的敏感度增加 藍斑 (locus ceruleus) 的活性增加, 新腎上腺素 (norepinephrine) 的分泌增加 NMDA 受體的活性增加
海洛因的急性戒斷 - 症狀與時間 6-12 小時 12-24 小時 24-72 小時 坐不住, 不安, 找藥, 流淚, 流鼻水, 盜汗, 打哈欠 失眠, 躁動不安, 發抖, 瞳孔擴大, 反胃, 起雞皮疙搭 上述症狀加重, 嘔吐, 腹痛, 疼痛, 血壓升高
海洛因的戒斷機轉 藥物的半衰期 半衰期較短者, 戒斷症狀較快發生 藥物用量和使用時間 用量愈大且使用時間愈長, 戒斷症狀較嚴重 藥效 藥效愈強者, 戒斷症狀愈嚴重
二 美沙冬替代療法緣由 二次世界大戰時, 德國需要大量嗎啡供戰場上傷兵使用, 但無法進口嗎啡, 美沙冬首次 (methadone) 在實驗室被合成出來 發現構造上與嗎啡 海洛因完全無關, 卻仍有相同的效果 二次世界大戰後, 美國突然流行海洛因毒品, 後來美沙冬引進美國用在治療海洛因成癮
二 美沙冬替代療法緣由 1980 年在美國愛滋病的流行引起大眾注意, 以注射方式濫用毒品, 導致愛滋病 病毒性肝炎等血液傳染病流行 由於毒癮個案戒治不易且再犯率高, 加上對愛滋病毒的普遍認知不足, 共用針頭情形相當普遍, 導致感染愛滋病毒 B 型 C 型肝炎的人數持續增加
二 美沙冬替代療法緣由 依據疾病管制局統計,94 年國內通報愛滋病毒新感染個案, 其中藥癮者佔所有新感染者 71.7%, 也就是每三位愛滋新感染者當中, 就有二位是藥癮者 顯見國內愛滋疫情的飆升, 與藥癮者共用針具及不安全性行為有絕對之關聯, 共用針具更成為感染愛滋病毒的主因
台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者趨勢圖 1984 年至 2010 年 11 月 ( 資料來源 : 衛生署疾病管制局 ) 人數 4000 3600 3200 2800 2400 2000 1600 感染者 發病者 自 92 年起, 愛滋病感染 者急速增加 3380 2919 1931 1745 1645 1636 1521 1200 800 400 0 1070 767 860 895 1007 984 787 652 471 528 587 9 14 7 12 21 37 31 78 124 132 160 221 267 342 389 0 0 0 1 2 8 5 13 23 35 64 97 159 136 153 181 181 166 181 235 265 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010.11 西元
3,000 台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者依危險因子統計表 ( 資料來源 : 衛生署疾病管制局 ) 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 異性為間性行 同性為間性行 雙性為間性行 注射藥癮者 母子染垂直感 愛滋病毒個 案數快速增 加 其中以靜脈 接受輸血者 2000 年 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 毒癮者最多 2007 年 2008 年 2009 年
二 美沙冬替代療法緣由 我國政府積極規劃 毒品減害計畫, 希望藉由替代療法, 降低海洛英成癮者對於注射海洛英的需求, 降低血液傳染病流行的機率 參加替代療法費用遠比注射海洛因低, 可以減少病患的經濟負擔, 進而減少社會的犯罪率 在美沙冬療法推展近三年後, 愛滋病帶原者成長有下降的趨勢, 可見對於公共衛生有其助益
藥癮之治療目標 預防或減少戒斷症狀 預防或減少藥物渴癮 防止再使用藥物 恢復被藥物擾亂的生理功能 減少藥物濫用合併的身心侵害 減少藥物濫用合併之社會家庭傷害
理想的鴉片類成癮治療劑 效果好 副作用低 安全性高 成癮性低 使用方便 價格低 接受度高 美沙冬針對戒斷症狀藥效強, 但造成的欣快感遠不如海洛因
鴉片類藥物之藥物維持治療 以長效的藥物來取代短效的海洛因 ( Methadone Buprenorphine ) 減少靜脈注射, 減少 HIV 和肝炎等感染 改善生活型態 促進工作 家庭和社會功能 減少犯罪
美沙冬性狀 美沙冬屬鴉片類藥物, 是一種人工合成的麻醉性鎮痛劑, 典型的 μ- 接受體作用劑, 能減少鴉片類毒品的戒斷症狀 化學構造 : 和海洛因沒有直接相關半衰期長 口服使用 持續作用長, 不會造成欣快, 不會嗜睡 因美沙冬 / 海洛因的交互耐受性 (crosstolerance), 可以消除對海洛因的乞求 (craving), 安全 副作用少
美沙冬特性 第二級管制藥品 半衰期 :24-36 小時, 每天僅需服一劑 針對戒斷症狀藥效強 :1 mg 美沙冬等於 2 mg 海洛因, heroin 2-4 mg 嗎啡, morphine 30 mg 可待因, codeine 欣快感卻遠不如海洛因或嗎啡 19
美沙冬性狀 吸收與分佈 美沙冬脂溶性很高, 口服吸收良好, 生體可用率約 80 % ~95 %服用後快速由胃吸收, 約 30 分鐘到達血液中, 2~4 小時達最高血中濃度 代謝與排除 半衰期長達 24~36 小時 ( 相對於嗎啡只有 2~4 小時 ), 一天口服一次即可有效減輕戒斷症狀, 半衰期較長, 需 4-10 天才會達到血中穩定狀態
美沙冬的優點 在適當的劑量下, 持續作用長效, 24 至 36 小時的效果, 不會造成 euphoria, 不會嗜睡 正常的情緒反應 生理疼痛反應 消除對海洛因的 craving 因為 cross-tolerance, 可以阻斷海洛因作用 安全, 副作用少
開始給藥 Day one 給藥前先完成實驗室檢查 => 隔天開始服藥 起始劑量 10-30mg 身體狀況不佳, 建議患者先處理好生理問題 不確定身體狀況或共用物質情形 : <20mg 長期未使用海洛因或低量 :5-10mg 緩慢的增加劑量
補充 :Suboxone 美沙冬替代治療為海洛因成癮者主要治療方式, 但需每天至給藥點服藥, 對部分個案造成不便 對於一些經濟能力尚可, 且無法配合每日到院服藥的個案, 另一種用藥選擇 -suboxone 本身是嗎啡類藥物, 屬於舌下含錠 在鴉片類藥物戒癮治療上與美沙冬有相同療效, 可改善每日到給藥點服藥所造成的不便, 但藥品價格昂貴
補充 :Suboxone Suboxone(buprenorphine+naloxone) Buprenorphine 對 受體親和力強, 服用後再施打海洛因欣快感會大幅減少 => 用作戒癮用途 因佔據 受體, 再使用 methadone, methadone 作用會增強 Naloxone 是鴉片拮抗劑,IV 會造成不適, 但口服沒有臨床作用 => 避免 Suboxone 被 IV 濫用
美沙冬替代療法 : 結論 替代療法減害計畫是參考世界衛生組織的防治策略, 在國外超過四十年經驗, 被認定是安全有效地治療海洛英毒癮者的辦法 在我國美沙冬療法推展近三年後, 愛滋病帶原者成長有下降的趨勢, 可見替代療法對於公共衛生有明確之助益 由於毒品成癮是一種疾病, 藥癮者是需要衛生醫療專業協助的病患, 只要能夠持續參加治療, 可使海洛因毒品的危害降低, 最後使毒癮者 家庭以及社會得到三贏的成效
深入探討 / 補充 服用美沙冬, 會不會成癮? 美沙冬要喝多久? 喝美沙冬可否併用海洛因
四 替代療法執行治療現況 指定藥癮戒治機構作業要點 精神科專科醫師皆應具有管制藥品使用執照 藥癮戒治核心醫院得接受衛生署委託辦理藥癮專業人員培訓 執行藥癮戒治之各類人員, 每年應接受藥癮治療相關繼續教育至少八小時 指定藥癮戒治機構申請醫事人力配置表 醫事人力 項目 精神科專科醫師 藥癮戒治核心醫院 藥癮戒治醫院 藥癮戒治診所 V( 需 2 名 ) V V 藥師 V V V 護理人員 臨床心理師 職能治療人員 社會工作人員 V V V V V V V V V
台灣美沙冬替代治療進展 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 9502 9507 替代治療試辦計畫 9510 9601 愛滋防治計畫補助初診治療費 4600 元 擴大替代治療計畫 9604 9607 擴大替代治療計畫 9610 9701 9704 9707 愛滋防治計畫補助初診治療費 4600 元 9710 9801 愛滋防治補助傳染疾病檢查費 2000 元 9804 9807 醫事處補助初診檢查費 2600 元 尿液毒物篩檢費 300 元 / 每三個月及給藥服務費 20 元 / 每日 9810 9901 9904 9907 9910 10001 醫事處增列補助丁基原啡因藥品費 24 元 / 每日 10004 10007 10010 醫事處變更補助丁基原啡因藥品費規則 ( 依個案留置情形增加補助經費 24 50 80 100 元 / 每日 ) 10101 10104 10107 10110
個案數 藥癮愛滋傳染比率大幅度下滑 4000 HIV 感染者中 IDUs 所佔比率 3500 3000 2500 2004:40.8% 2005:71.6% 2006:63.0% 異性間性行為同性間性行為 2000 1500 1000 500 0 2007:38.4% 2008:22.2% 2009:10.8% 2010: 6.5% 注射藥癮者其他合計 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2011: 5.0%
高雄市替代治療執行機構 (10 家 ) 岡山次區域 : 高雄榮民總醫院 ( 左營區 ) 國軍左營總醫院 ( 左營區 ) 財團法人義大醫院 ( 燕巢區 ) 旗山次區域行政院衛生署旗山醫院 高雄次區域 : 高雄市立凱旋醫院 ( 苓雅區 ) 國軍高雄總醫院 ( 苓雅區 ) 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 ( 苓雅區 ) 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 ( 三民區 ) 財團法人台灣省私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院 ( 大寮區 ) 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 ( 鳥松區 ) 30
本市 101 年度 10 家替代治療執行機構補助人數執行狀況 高雄市立凱旋醫院 : 補助 683 人, 計 3,506,111 元 國軍高雄總醫院 :345 人, 計 1,685,870 元 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 :209 人, 計 1,020,725 元 高雄榮民總醫院 :28 人, 計 151,917 元 阮综合醫院 : 86 人, 計 374,166 元 高雄長庚紀念醫院 : 318 人, 計 1,783,286 元義大醫院 : 529 人, 計 2,920,269 元 慈惠醫院 :232 人, 計 1,228,727 元行政院衛生署旗山醫院 :141 人, 計 805,400 元 國軍左營總醫院 :54 人, 計 239,825 元
高雄市列管藥癮個案比率較高區域 現況概述 高雄市人口 : 約 277 萬人 面積 : 約 2,946 平方公里 梓官區 0.31% 燕巢區 0.31% 杉林區 0.35% 六龜區 0.31% 旗津區 0.37% 美濃區 0.31% 林園區 0.31%
戒治服務計畫實施績效 積極辦理藥癮者追蹤輔導, 提供轉介服務 提升藥戒治服務量能及品質 提升個案參與替代治療之留置率及出席率 預防毒品新生人口數 提供貼心又溫馨個別化服務
獨立門診 便利性. 維護隱私 34
美沙冬替代治療門診 1/3 歷史沿革 業務草創期 ( 藥局 門診 ) 95.10~95.11 給藥時間週二及週三下午 12:00-17:00 業務快速成長期 96.03~ 97.08 給藥時間延長, 加開複診診次, 初複診分開 業務穩定期 97.08 ~ 迄今 平日給藥時間 11:30~20:30 假日給藥時間 12:00~19:00 35
美沙冬替代治療門診 2/3 人員配置 專任護理人員 3 名 : 個案管理及給藥 專科醫師 4 名 護理長 : 行政業務 藥師 心理師 1 名 : 緩起訴團體心理治療 社工師 1 名 : 緩起訴團體心理治療 其他支援人力 安管 / 保全人員 (24 小時 ) 急診 / 病房醫 護 駐警人員 警民連線 -- 通知警方處理 36
緩起訴團體心理治療 37
美沙冬替代治療門診 3/3 個案身份別 自費 公費 ( 疾病管制局 ) 地檢署緩起訴 個案來源 自行就診 轉介 : 地檢署 毒品危害防制中心 其他醫療院所轉診 38
美沙冬替代治療給藥 1/3 個案至美沙冬玻璃屋內抽取號碼牌 依號碼機顯示燈號依序至給藥窗口 出示附照片證明文件 ( 身分證 有效日期內駕照 健保卡 ) 並按壓指紋 給藥人員執行雙 ID 辨識, 確認服藥個案身分正確 個案於處方箋簽名, 給藥人員依醫師處方給藥 注意個案確實服藥後, 領回證件離院 39
美沙冬替代治療給藥 2/3 美沙冬給藥窗口 ( 外 ) ~ 號碼機 美沙冬給藥窗口 ( 內 ) ~ 護理人員給藥 40
美沙冬替代治療給藥 3/3 給藥窗口 ( 美沙冬護士 / 藥師 ) 二線給藥 41