全民健康保險醫療服務給項目及標準部分修正案總說明 本次醫療服務給項目及標準之調整, 屬部分之增修訂, 其重如下 : 一 西醫 ( 第二部 ) ( 一 ) 01030D 助產所產後檢查 由 160 調升為 320 檢查項目由 申報一次為限 修訂為 原助產所接生之個案, 每人每次產後一個月內可申報四次 ( 第二部第一章第一節 ) ( 二 ) 新增 直接及間接膽紅素比值 陰道人工網膜外露修復術 陰道式會陰尿道懸吊術 C 型肝炎病毒核酸基因檢測 (HCV Genotyping Test)- 一般聚合酶連鎖反應法 (PCR) 等 4 項, 現行 12202B 反轉錄聚合酶連鎖反應 C 型肝炎病毒核酸基因檢測 中英文名稱同步修訂為 C 型肝炎病毒核酸基因檢測 (HCV Genotyping Test)- 即時聚合酶連鎖反應法 (RealTime PCR) ( 第二部第二章第一節 第七節 ) ( 三 ) 按成本分析資料重新計算並調整, 64280B 重行脊椎後融合術- 有固定物 由 16,340 調升為 21,496 12196B HLA-B1502 基因檢測 由 3,285 調降為 2,648, 另考量病人用藥安全, 該項備註增列需於健保卡藥物過敏欄註記藥物過敏基因型 ( 第二部第二章第一節 第七節 ) ( 四 ) 考量臨床需要及醫療專業, 18045B 傾斜床檢查 增列神經科專科醫師可執行 ( 第二部第二章第一節 ) ( 五 ) 考量保險對象就醫可近性, 開放 65019B 鼻中膈鼻道成形術- 雙側 81014B 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 輕度 : 子宮內膜異位症分級指小於或等於 5 分 及 81032B 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 中度 : 子宮內膜異位症分級指 6 至 40 分 等 3 項至基層院所適用 ( 第二部第二章第七節 ) 二 牙醫 ( 第三部 ): 修正 附表 3.3.3 牙醫相對合理給原則 之不列入計算之項目與 感染控制診察費差額 由 30 調整為 40 ( 第三部附表 3.3.3) 三 中醫 ( 第四部 ): 考量臨床醫療需要, 中醫複雜性傷科每月申報量上限由 16 人次調升為 30 人次 ( 第四部通則 附表 4.5.1) 四 論病例計酬 ( 第六部 ): 配合第一項第 ( 一 ) 之 助產所產後檢查 項目採論量方式申報, 爰將論病例計酬項目 97005D 陰道生產 減列原內含之 產後檢查 640 ( 第六部通則 第一章 ) 五 本次各增修項目自一百零二年六月一日起實施 - 1 -
全民健康保險醫療服務給項目及標準部分修正案 條文對照表 修正條文現行條文說明 第二部西醫 第一章基本診療 第一節 01030D 門診診察費 助 產 所 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 助產所產後檢查1. 內容包括 : 產後恢復檢查 避孕指導 德國麻疹預防注射之諮商及指導 2. 原助產所接生之個案, 每人每次產後一個月內得申報四次到宅產後檢查服務, 各次產後檢查服務內容如下 : (1) 第一次檢查 a. 身體評估 ( 囟門 頸部 肩膀 心跳 髖關節 ) 測量新生兒: 體溫 呼吸 頭圍 身長 教導新生兒沐浴 臍帶護理 b. 教導母乳哺餵方式 餵食注意事項 ( 唇色變化 溢吐奶 ) 排氣技巧 測量產婦 : 體溫 呼吸 血壓 子宮收縮 子宮底高度 傷口評估 惡露評估 產後飲食衛教 家庭衛生環境評估 (2) 第二次檢查第一次服務項目 + 黃疸評估 發奶及脹奶處理 (3) 第三次檢查第一 二次服務項目 + 奶量評估 生理性脫水評估 新生兒體重測量 紅臀處理 分辨腹瀉及便秘差異及處理方式 回覆示教新生兒沐浴 臍帶護理 (4) 第四次檢查第一 二 三次服務項目 + 新生兒預防注射注意事項 避孕措施 產後運動 回覆示教新生兒沐浴 臍帶護理 母乳哺餵技巧 溢吐奶處理 排氣技巧 v 320 第二部西醫 第一章基本診療 第一節 門診診察費 01030D 助產所產後檢查1. 內容包括 : 產後恢復檢查 避孕指導 德國麻疹預防注射之諮商及指導 2. 每人每次產後以申報一次為 限 助 產 所 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 v 160 調升調升申報上限次及表列服務內容 - 1 -
第二章特定診療 第一節檢查 Laboratory Examination 第二章特定診療 第一節檢查 Laboratory Examination 第四項生化學檢查 Biochemistry Examination 一 一般生化學檢查 (09001-09138) 所院院心 09138C 直接及間接膽紅素比值 v v v v 90 Direct Bilirubin/Total Bilirubin Ratio 不得同時申報 09029C 及 09030C 第六項免疫學檢查 Immunology Examination (12001-12203) 所院院心 12196B HLA-B 1502 基因檢測 v v v 2648 HLA-B 1502 gene typing 1. 適應症 : 癲癇症 三叉神經痛 腎原性尿崩症及雙極性之精神疾患初次需使用含卡馬西平 Carbamazepine 成份藥物病患申報 2. 每人限申報一次, 需於健保卡藥物過敏欄註記藥物過敏基因型 第四項生化學檢查 Biochemistry Examination 一 一般生化學檢查 (09001-09137) 第六項免疫學檢查 Immunology Examination (12001-12202) 所院院心 12196B HLA-B 1502 基因檢測 v v v 3285 HLA-B 1502 gene typing 1. 適應症 : 癲癇症 三叉神經痛 腎原性尿崩症及雙極性之精神疾患初次需使用含卡馬西平 Carbamazepine 成份藥物病患申報 2. 每人限申報一次 現行標準已分別表列直接 間接膽紅素, 為診治膽道閉鎖病人時, 臨床人員宜著重直接及間接膽紅素之比值, 故新增本項 1. 按重新成本分析結果, 調降 2. 備註 增列需 於健保 卡藥物 過敏欄 註記藥 物過敏 基因 型 12202B 12203B C 型肝炎病毒核酸基因檢測 HCV Genotyping Test - 即時聚合酶連鎖反應法 (RealTime PCR) - 一般聚合酶連鎖反應法 (PCR) 適應症 : 1. 疑似感染 C 型肝炎 ( 包含急性 慢性, 及未知原因感染者 ) 且 C 型肝炎核酸病毒量檢測結果為陽性患者 2. 未做過基因型檢測的 C 型肝炎陽性確定患者 v v v 2450 1280 12202B 反轉錄聚合酶連鎖反應 C 型肝炎病毒核酸基因檢測 PCR HCV RNA Genotyping Test 適應症 : 1. 疑似感染 C 型肝炎 ( 包含急性 慢性, 及未知原因感染者 ) 且 C 型肝炎核酸病毒量檢測結果為陽性患者 2. 未做過基因型檢測的 C 型肝炎陽性確定患者 v v v 2450 按方法學不同, 由 12202B 拆分出 12203B, 並配合修訂中英文名稱 - 2 -
第十二項循環機能檢查 Circulative Function Examination (18001-18045) 所院院心 18045B 傾斜床檢查 v v v 1610 Head-up Tilt table test 1. 適應症如下 : (1) 首次發生暈厥合併頭部或其他身體部 位之外傷 (2) 首次暈厥發生在工作中, 並足以影響公 共安全者, 如 : 大眾運輸工具司機 (3) 暈厥反覆發生而無明顯心臟疾病之病 患 (4) 心臟疾病患者, 反覆發生非心因性暈 厥 (5) 鑑別迷走神經反應或姿態性低血壓引 起之暈厥 2. 相關規範 : (1) 限心臟專科或神經科專科醫師執行 (2) 限一年申報一次 (3) 不得同時申報之及 : A. 心電圖監控 ( :18001C 18002B 及 47032B) B. 血壓監控 ( :47033B) C. 靜脈輸液相關費用 ( :39016B) (4) 費用申報時必要之附件 : 完整之檢查報 告 ( 含血壓 心跳 藥物劑量 與病人 症狀之紀錄 ) 第十二項循環機能檢查 Circulative Function Examination (18001-18045) 所院院心 18045B 傾斜床檢查 v v v 1610 Head-up Tilt table test 1. 適應症如下 : (1) 首次發生暈厥合併頭部或其他身體部 位之外傷 (2) 首次暈厥發生在工作中, 並足以影響公 共安全者, 如 : 大眾運輸工具司機 (3) 暈厥反覆發生而無明顯心臟疾病之病 患 (4) 心臟疾病患者, 反覆發生非心因性暈 厥 (5) 鑑別迷走神經反應或姿態性低血壓引 起之暈厥 2. 相關規範 : (1) 限心臟專科醫師執行 (2) 限一年申報一次 (3) 不得同時申報之及 : A. 心電圖監控 ( :18001C 18002B 及 47032B) B. 血壓監控 ( :47033B) C. 靜脈輸液相關費用 ( :39016B) (4) 費用申報時必要之附件 : 完整之檢查報 告 ( 含血壓 心跳 藥物劑量 與病人 症狀之紀錄 ) 放寬執行專科別, 增列神經科專科醫師可執行 - 3 -
第七節手術 第三項筋骨 Musculoskeletal System (64001~64281) 64280B 重行脊椎後融合術 - 有固定物 Revisional posterior spinal fusion with instrumentation 1. 適應症 : 脊椎手術術後, 再發脊椎病變 導致神經學症狀, 包含 : (1) 接受椎間盤切除後之脊椎病變 (2) 接受椎板切除後之脊堆病變 (3) 原脊堆融合後鄰近節段退化 (Adjacent syndrome) 不穩 (4) 原脊椎融合術後, 融合不全 (Pseudoarthrosis) 再發型椎間盤突出 導致脊髓或神經根病變 2. 不得同時申報 64246B 83046B 83097B 所院院心 v v v 21496 第七節手術 第三項筋骨 Musculoskeletal System (64001~64281) 64280B 重行脊椎後融合術 - 有固定物 Revisional posterior spinal fusion with instrumentation 1. 適應症 : 脊椎手術術後, 再發脊椎病變 導致神經學症狀, 包含 : (1) 接受椎間盤切除後之脊椎病變 (2) 接受椎板切除後之脊堆病變 (3) 原脊堆融合後鄰近節段退化 (Adjacent syndrome) 不穩 (4) 原脊椎融合術後, 融合不全 (Pseudoarthrosis) 再發型椎間盤突出 導致脊髓或神經根病變 2. 不得同時申報 :64246B 83046B 83097B 所院院心 v v v 16340 經重新計算成本分析資料後予以調升 第四項呼吸器 Reapiratory System 一 鼻 Nose (65001-65077) 鼻中膈鼻道成形術 Septomeatal plasty 所院院心 65018B - 單側 unilateral v v v 6750 65019C - 雙側 bilateral v v v v 8911 須檢附 X 光片或照片, 並經藥物治療三個月以上無效之證明 第四項呼吸器 Reapiratory System 一 鼻 Nose (65001-65077) 鼻中膈鼻道成形術 Septomeatal plasty 所院院心 65018B - 單側 unilateral v v v 6750 65019B - 雙側 bilateral v v v 8911 須檢附 X 光片或照片, 並經藥物治療三個月以上無效之證明 開放適用層級別至基層院所可執行 十三 陰道 Vagina (80001-80035) 所院院心 80034B 陰道人工網膜外露修復術 v v v 9804 Vaginal mesh extrusion repair 不得同時申報 80008B 及 74419B 十三 陰道 Vagina (80001-80033) 新增本項 80035B 陰道式會陰尿道懸吊術 Vaginal perineal urethral suspension(vpus) 不得同時申報 77029B 及 78030B v v v 11680 新增本項 - 4 -
十八 自然生產 剖腹產及流產 Deliverysection Cesarean & Abortion (81001-81036) 所院院心 81014C 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 輕 v v v v 4495 度 : 子宮內膜異位症分級指小於或等於 5 分 Fulguration or excision of pelvic endometriosis, minimal to mild 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 81032C 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 中 v v v v 6737 度 : 子宮內膜異位症分級指 6 至 40 分 Fulguration or excision of pelvic endometriosis, moderate 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 十八 自然生產 剖腹產及流產 Deliverysection Cesarean & Abortion (81001-81036) 所院院心 81014B 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 輕 v v v 4495 度 : 子宮內膜異位症分級指小於或等於 5 分 Fulguration or excision of pelvic endometriosis, minimal to mild 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 81032B 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 中 v v v 6737 度 : 子宮內膜異位症分級指 6 至 40 分 Fulguration or excision of pelvic endometriosis, moderate 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症醫學會 1985 年之分級標準 開放適用層級別至基層院所可執行開放適用層級別至基層院所可執行 - 5 -
第三部牙醫 第三章牙科處置及手術 DentalTreatment & operation 附表 3.3.3 一 實施範圍定義 : ( 一 ) 醫療費用 牙醫相對合理門診給原則 1. 申報之總醫療費用 ( 含部分負擔 ) 2. 下列項目費用, 不列入計算 : (6) 感染控制診察費差額 ( 40 ) (13) 全民健康保險提供保險對象收容於矯正機關者醫療服務計畫 第三部牙醫 第三章牙科處置及手術 DentalTreatment & operation 附表 3.3.3 牙醫相對合理門診給原則一 實施範圍定義 : ( 一 ) 醫療費用 1. 申報之總醫療費用 ( 含部分負擔 ) 2. 下列項目費用, 不列入計算 : (6) 感染控制診察費差額 (30 ) 配合衛生署 102 年 3 月 1 日衛署健保字第 1022660 056 號公告之牙醫診察費調整後差額, 調整 新增 第四部中醫 通則 : 五 中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸 傷科 脫臼整復及針灸 ( 合併傷科 ) 治療合計申報量限四十五人次以內, 其中內含複雜性傷科處置 ( :B55 B56 B57 B82 B83 B84 B87 B88 B89 B92 B93 B94) 每月上限為三十人次 ( 每月申報日計算方式 : 每月申報日超過二十六日者以二十六日計 ; 另屬全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案認定之醫療資源不足地區, 每月以實際看診日計 ) 附表 4.5.1 複雜性傷科申請給原則 二 費用申報與審查相關規定 : (2) 院所每月專任中醫師平均申報上限為三十人次, 超出部分依現行標準 第四部中醫 通則 : 五 中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸 傷科 脫臼整 復及針灸 ( 合併傷科 ) 治療合計申報量限四十五人次以內, 其 中內含複雜性傷科處置 ( :B55 B56 B57 B82 B83 B84 B87 B88 B89 B92 B93 B94) 每月上限為 16 人 次 ( 每月申報日計算方式 : 每月申報日超過 26 日者以 26 日計 ; 另屬全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地 區改善方案認定之醫療資源不足地區, 每月以實際看診日 計 ) 附表 4.5.1 複雜性傷科申請給原則二 費用申報與審查相關規定 : (2) 院所每月專任中醫師平均申報上限為十六人次, 超出部分依現行標準 放寬申報上限人附表配合修定申報上限人 - 6 -
第六部 第一章產科通則 : 論病例計酬 一 本章各項目 得核實申報上限 得核實申報個案比 率 如下表 : 第六部 第一章產科通則 : 論病例計酬 一 本章各項目 得核實申報上限 得核實申報個案比 率 如下表 : 層級 得核實 得核實申標準住 項目名稱 代碼申報報個案院日上限比率 陰道生產 97004C 基層院所 30,565-97005D 助產所 27,833-3 天 剖腹產 97009C 基層院所 33,460 5% 6 天 醫學中心 自行要求剖腹區域醫院 97014C 產地區醫院基層院所 無 無 6 天 前胎剖腹產之 97934C 基層院所 30,565 3 天 - 陰道生產 層級 得核實 得核實申標準住 項目名稱 代碼申報報個案院日上限比率 陰道生產 97004C 基層院所 30,565-97005D 助產所 28,473-3 天 剖腹產 97009C 基層院所 33,460 5% 6 天 醫學中心 自行要求剖腹區域醫院 97014C 產地區醫院基層院所 無 無 6 天 前胎剖腹產之 97934C 基層院所 30,565 3 天 - 陰道生產 調整 97004C 陰道生產 97005D 1. 要求表 ( 詳附表 6.1.1) (1) 基本 (2) 選擇性 2. 出院狀態 (1) 子宮收縮良好 (2) 惡露量正常 (3) 會陰傷口癒合良好 (4) 生命跡象穩定及自行解尿順暢 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : 72.XX 73.XX 助產所所院院心 v v 30,565 27,833 97004C 陰道生產 97005D 1. 要求表 ( 詳附表 6.1.1) (1) 基本 (2) 選擇性 2. 出院狀態 (1) 子宮收縮良好 (2) 惡露量正常 (3) 會陰傷口癒合良好 (4) 生命跡象穩定及自行解尿順暢 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : 72.XX 73.XX 4. 助產所層級含產後 1 個月內之 產後訪視費 640 助產所所院院心 v v 30,565 28,473 配合 0103 0D 助產所產後檢查 採論量申報, 本項同步調整已內含之 產後檢查 640-7 -