衛生福利部醫事司卓琍萍技正 105 年度醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會
醫院評鑑制度改革 病人照護及安全為主體的評鑑 104 年醫院評鑑作業執行成果 簡化 優化 日常化 醫院評鑑整體效益 105 年評鑑作業再精進 105 年醫院評鑑及教學醫院評鑑作業程序 2
落實以病人照護及安全為主體的評鑑 降低干擾醫院日常作業辦理評鑑 訪視及輔導作業 依據政府政策持續推行病人安全及醫療品質之促進 醫學中心制度分區同年任務指標研修 督考督考與評鑑 / 追蹤作業分工合作 評鑑基準內容簡化 明確化評量架構革新 持續性監測正式上線納為試評 醫院評鑑委員制度強化 PFM 訓練 評鑑基準共識 3
簡化 優化 日常化 4 改革重點 基準簡化 (238>185) 基準架構調整, 貼近醫院作業模式 評鑑作業電子化 基準及評量標準明確化 納入牙醫照護 中醫照護 安寧療護 病安 品質 員工關懷 強化 PFM 查證方式 持續性監測系統運作模式建立 導入 / 落實 / 檢討 導入新版評鑑基準 施行 PFM 查證方式 落實評鑑資料無紙化 強化評鑑委員 PFM 訓練 建立新版評鑑基準共識 評鑑作業資訊化 PFM 查證路徑 / 教材開發 兒童醫院評鑑基準研修 評鑑制度持續檢討 推動持續性監測作業 醫院評鑑 週別 通知 實現以病人照護及安全為主體的評鑑 降低干擾醫院日常作業 持續推行病人安全及醫療品質之促進
複查 14.3% 重點複查 1.3% 地區醫院 (99 床以下 ) 複查 7.7% 地區醫院 (100 床以上 ) 優等 23.1% 合格 84.4% 合格 69.2% 5
簡化 優化 日常化 醫院評鑑整體效益 簡化 基準簡化與改版資訊化 ( 無紙化 ) 作業 基準說明內容 PFM 導入訪查流程 優化 整體效益 日常化 週別通知持續性監測系統 6
簡化 評鑑基準簡化 (238>185) 與改版,94.3% 醫院表示確實有助於降低準備評鑑之負擔 90.5% 醫院表示易於操作 醫事機構評鑑管理系統 進行評鑑申請 / 申報 98.3% 醫院贊同以電子檔 ( 光碟 ) 繳交評鑑資料 能確實提升其評鑑準備作業的便利性 減少文件列印 / 印刷的時間 7
優化 評鑑基準增加 目的 及 評量方法及建議佐證資料 95.0% 醫院表示有助於了解基準設計精神及評量方式, 且更利於準備評鑑作業 8
導入 Patient Focus Method(PFM) 查證方式 找出 - 風險點系統查證 病人 / 個案查證 優化 提出 - 輔導建議 對應基準 - 評分 持續 - 監測與管理 9 摘錄自醫策會持續性監測專案小組 - 洪冠予教授 - 簡報資料
優化 89.4% 的醫院表示 PFM 查證方式有利於提升醫院的醫療品質 執行 PFM 對於受評醫院的幫助 93.9% 醫院表示有助於落實以病人為導向的照護流程 90.4% 醫院表示有助於辨識風險, 促使改善作為 90.4% 醫院表示有助於增加醫院與評鑑委員間互動 89.5% 醫院表示有助於發現各種潛在問題或辨識可能的風險 87.7% 醫院表示有助於強化醫院團隊合作, 了解團隊作業間執行成效 81.9% 醫院表示有助於提升醫師參與度 60.4% 醫院表示能以日常作業取代書面資料查閱, 減少文書作業 10
優化 教學醫院評鑑導入 委員與醫教會面談 面談醫教會主任委員 教學研究行政單位主管 師資培育主管 及其他教學行政主管, 視委員需求彈性調整 91.3% 醫院認同 委員與醫教會面談 有助於醫院發現教學潛在問題 11
實地評鑑行程先以 週別 通知 日常化 於 104 年 5 月完成排程抽籤後, 即由醫策會函知 104 年各受評醫院之實地評鑑 週別 通知範例 : 於 O 月 O 日至 O 月 O 日進行實地評鑑 通知實地評鑑安排之週間 95.7% 醫院認同 週別 通知, 且認為更有利於安排評鑑準備作業時程 12
日常化 醫院評鑑持續性監測系統, 落實醫療品質監控與改善日常化管理 104 年已有 97.7% 醫院參與持續性監測指標系統 350 100 至 104 年醫院參與持續性監測系統情形 300 250 家數 200 150 100 50 0 100 年 101 年 102 年 103 年 104 年 醫學中心 17 17 18 22 22 區域醫院 47 49 51 80 80 地區醫院 60 70 76 150 315 13
向負向整體 效益 相較醫院本次 (104 年 ) 與前次 (100 年 ) 評鑑經驗與感想 正向感受 增加, 負向感受 有改善 正評鑑之影響 100 年 104 年 委員建議意見提供醫院改善之參考 85.8% 100.0% 促使醫院關心並推動醫療品質 病人安全相關活動 80.8% 100.0% 促使院內各部門之合作 84.2% 99.1% 經營成本增加 ( 不含評鑑收費 ) 49.2% 47.8% 凝聚院內共識及向心力 80.8% 98.3% 提供醫院瞭解自我能力並設定學習標竿 78.3% 98.3% 提升整體經營 管理效益 57.5% 93.0% 增加非必要書面作業量 ( 日常工作 評鑑佐證資料 ) 84.8% 69.6% 14
評鑑資料 簡化 與 減紙化 105 年 評鑑作業再精進 評鑑基準穩定, 確保公平性 評鑑作業早啟動, 醫院好準備 評鑑與督導考核分工與合作 15
評鑑資料 簡化 與 減紙化, 減少文件印刷 / 準備負擔 應以日常作業所需之紀錄或資料進行呈現 資料準備僅就評鑑基準 建議佐證資料 所列範圍即可 除法令規範需以 紙本 保存之資料外, 醫院應儘量採 電子檔案 方式進行呈現 評鑑作業所需繳交各類表單 / 資料 ( 包含 : 自評表 資料表 統計表 相關附件 醫院簡報等 ), 醫院應以 電子檔案 方式提供, 不需準備紙本 * 查證醫院日常作業, 取代書面資料查閱 - 已是評鑑委員一致共識 * 16
確保評鑑公平性, 四年一循環 (104~107 年 ) 之評鑑基準儘量維持一致 105 年度醫院評鑑基準 : 除配合法規 政策 國內外通用名詞 定義酌修文字外, 原則不再修改內容 法規名稱同步修正, 如 : 防疫物資及資源建置實施辦法 危險性醫療儀器審查評估辦法 勞工健康保護規則等 鼓勵採購生技新藥產業發展條例審議通過之新興藥品及醫療器材 (1.1.7 1.6.6) 風險與危機管理 (1.8) 105 年度教學醫院評鑑基準 : 延續 104 年版本, 不予修正 17
基準公告說明會 & 申請實地評鑑開始 評鑑準備 104 年 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 基準公告說明會 & 申請實地評鑑開始 評鑑準備 105 年 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 作業提早啟動 醫院準備期延長 18
醫院評鑑與督導考核之分工與合作 實地評鑑個別建議改善事項, 由衛生局進行督導考核 ( 作業程序第 15 點 ) 持續改善日常化 降低 追蹤輔導訪查 之打擾 衛生局督導追蹤 評鑑通過 改善 意見 持續改善 ( 合格效期內 ) 下次評鑑 19
區域/ 地區醫院教學醫院學中心醫院醫學中心任務指標基準 教學醫院評鑑基準 醫院評鑑基準 醫療機構設置標準 五大任務 教學研究進修 品質提升醫開業登記 20
醫院評鑑 : 三類評鑑 醫學中心 區域醫院 地區醫院 教學醫院評鑑 : 二類評鑑 醫師及醫事人員類教學醫院 醫事人員類 ( 非醫師 ) 教學醫院 * 教學醫院新增職類 21
申請地區醫院 領有開業執照 ( 設標 + 醫療法 )+ 登記開放急性一般病床 急性病床 250 床 急性病床 100 床 精神急性病床 25 床 中度級急救責任醫院申請 - 區域醫院 職類 4 類 7 科診療服務 通過訓練計畫審查 (PGY 中醫 臨床醫事 ) 職類 ( 醫師 ) 2 類職類 ( 醫事 ) 9 類 25 科診療服務 重度級急救責任醫院 癌症診療品質認證通過 申請 - 教學醫院 任務指標審查 22 申請 - 醫學中心
基本資格 領有開業執照之綜合醫院或醫院 ( 符合醫療法及醫療機構設置標準規定 ) 有登記開放急性一般病床 區域醫院 評鑑申請資格 急性病床 ( 急性一般病床 & 精神急性一般病床 ) 合計 250 床以上 已具醫院評鑑優等 ( 區域醫院 ) 或醫院評鑑合格 ( 區域醫院 ) 者, 得不受床數限制 具備 中度級急救責任醫院 認證資格 如 中度級急救責任醫院 認證資格中斷逾二年以上者, 本部得調降其醫院評鑑合格類別或註銷其評鑑合格資格 23
24 基本資格 ( 於醫院評鑑之合格效期內, 或應同時申請 ) 急性病床合計 100 以上 7 科診療服務 : 內 外 婦產 兒 麻醉 放射及病理 ( 急性病床 249 床醫院至少應有兼任病理科專科醫師 ) 已具教學醫院評鑑合格資格者, 如配合政府政策需要, 非自行減少病床數或診療服務科別, 得不受床數 科別限制 申請職類 醫師及醫事人員類教學醫院 : 至少 1 類醫師職類及 3 類醫事人員職類 醫事人員類 ( 非醫師 ) 教學醫院 : 至少 4 類醫事人員職類 醫師職類 (3): 西醫師 中醫師 牙醫師 醫事人員職類 (14): 藥事 醫事放射 醫事檢驗 護理 營養 呼吸治療 助產 物理治療 職能治療 臨床心理 諮商心理 聽力 語言治療 牙體技術
申請職類 西醫師 ( 西醫畢業後一般醫學訓練 ) 牙醫師 ( 牙醫畢業後一般醫學訓練 ) 中醫師 醫事人員 ( 非醫師 ) 申請條件 通過 一年期醫師畢業後一般醫學訓練計畫 通過 二年期牙醫師畢業後一般醫學訓練計畫 通過 中醫醫療機構負責醫師訓練計畫 通過 臨床醫事人員培訓計畫 通過教學醫院評鑑合格之醫事人員 ( 非醫師 ) 職類, 於下次申請評鑑前, 應至少收訓 1 名新進人員或 1 名實習學生以上, 未實際執行訓練計畫者, 則不得申請該職類之評鑑 25
申請合併評鑑之分院 ( 或院區 ) 以一處為限 申請醫院評鑑或教學醫院評鑑者, 如其中一類評鑑申請合併評鑑, 另一類評鑑亦應同時申請合併評鑑 須進行並通過 合併評鑑查證, 始可合併進行實地評鑑 目前醫院已具醫院評鑑之合併評鑑資格者, 如僅單獨提出 教學醫院評鑑 合併評鑑申請者, 毋須重新進行合併評鑑查證, 可逕行實地評鑑 實地評鑑將依本院與分院 ( 或院區 ) 實際狀況進行訪查, 其診療服務 設施等設置得合併列計, 惟須符合醫療法及醫療機構設置標準規定 26
先通知醫院實地評鑑週別, 再於前 10 個工作天通知實地評鑑日程 實地評鑑進行程序包含醫院簡報 實地查證及意見交換, 安排評鑑委員進行各領域實地訪查 床數 a 99 床以下 時間 醫院評鑑委員數 教學醫院評鑑委員數 醫院及教學醫院評鑑 1.5 天 3 人或 6 人 b 2-6 人 醫院評鑑 1 天 3 人或 6 人 b - 註 : a. 病床數以急性一般病床計 b. 依醫院提供之服務類別 ( 安寧 急診 加護病房 精神科 血液透析 呼吸照護 牙科 中醫 麻醉及手術 ) 安排委員 ; 服務類別數 4 類, 安排 3 人 ; 服務類別數 5 類, 則安排 6 人 c. 申請本分院或不相毗鄰院區合併評鑑者, 實地評鑑時間得酌予增加 0.5 至 1 天 27
合格基準 經營管理篇受評條文 醫療照護篇受評條文 受評必要條文 (2 篇合計 ) 達符合以上 % 達符合以上 % 達符合以上 % 受評重點條文 (2 篇合計 ) 達符合以上 % 醫院評鑑合格 65 65 100 100 1. 醫院評鑑基準分以 符合 不符合 評量 ; 評鑑基準評量達符合者, 該條文始為合格 2. 醫院評鑑基準共分 2 篇 16 章, 分別核算各篇受評條文 受評必要條文 (2 篇合計 ) 及受評重點條文 (2 篇合計 ) 之合格百分比 ; 核算合格基準時, 均不列計 可免評條文 及 試評條文 3. 急性一般病床 99 床以下醫院選擇適用 九十九床以下醫院可免評條文及評量項目 評鑑者, 如經評鑑為合格以上, 僅得列為醫院評鑑合格 28
29 評量方式 實地評鑑前之年平均人力 : 自 104 年 4 月 ( 或自開業日起至實地評鑑前 ; 以每月第 1 日之人力數計算年平均人力 實地評鑑當日人力 必要條文 ( 人力配置 ) 合格要件 實地評鑑前之年平均人力 及 實地評鑑當日人力 均達符合以上者, 該必要條文為合格 實地評鑑前之年平均人力 未達符合 ( 但計算期間所包含之月份, 已有 90% 以上月份之人力達符合以上 ), 惟 實地評鑑當日人力 達符合以上者, 則仍視為該必要條文合格 實地評鑑前之年平均人力 已達符合以上, 雖 實地評鑑當日人力 未能達符合者, 則仍視為該必要條文合 格 ( 後續應依衛生局限期補正 )
符合地評鑑當日人力不符合合格 擇優計算 90% 月份平均人力, 已達符合 不合格 擇優計算 90% 月份平均人力, 仍不符合 不合格 合格 合格 後續應依衛生局限期補正 不符合 實地評鑑前年平均人力 符合 30 實
合格基準 第 1 章至第 4 章所有受評條文 達部分符合以上 % 達符合 % 第 5 章及第 6 章申請職類之各節受評條文達部分符達符合 % 合以上 % 受評必要條文 達部分符合以上 % 教學醫院評鑑合格 90 80 100 70 100 教學醫院新增職類評鑑合格 100 100 100 70 100 1. 教學醫院評鑑基準以 符合 部分符合 不符合 及以 符合 不符合 評量者二類, 評鑑基準評量達部分符合以上 ( 即符合或部分符合 ) 者, 該條文始為合格 2. 教學醫院評鑑基準共分 6 章, 核算第 1 章至第 4 章所有受評條文 第 5 章及第 6 章申請職類之各節受評條文 受評必要條文之合格百分比 ; 核算合格基準時, 均不列計 可免評條文 31
評量方式 符合 : 同條文中, 所有評量項目均達成, 且第 1 章至第 4 章所有申請職類均達成所有評量項目 部分符合 : 同條文中, 僅限 1 項評量項目未達成, 且第 1 章至第 4 章僅限 1 申請職類未達成 1 項評量項目 不符合 : 同條文中, 有 2 項以上評量項目未達成, 第 1 章至第 4 章有 2 申請職類 ( 含以上 ) 未達成評量項目 必要條文 (1.6.1 住院醫師值班訓練應兼顧病人安全且值勤時數安排適當 ): 申請西醫師職類者, 若必要條文未達部分符合以上, 則西醫師職類未通過評鑑 32
本條文評量項目共 3 項 狀況 1: 33
狀況 2: 狀況 3: 34
狀況 4: 判讀原則 : ( 未達成 ) = 0 項 為 符合 小計 ( 未達成 ) = 1 項 為 部分符合 ( 未達成 ) 2 項 為 不符合 35
醫院評鑑 醫院評鑑基準之必要條文有任 1 條文未合格, 或是醫院評鑑基準第一篇及第二篇均未達合格基準, 則列為評鑑不合格 必要條文均合格, 惟醫院評鑑基準第一篇及第二篇有任 1 篇未達合格基準, 則於限期內 ( 文到通知後 2 個月內 ) 針對該篇中未達合格之條文作 重點複查 必要條文均合格, 惟 重點條文 中有任 1 條未合格, 須於限期內 ( 文到通知後 2 個月內 ) 針對該重點條文進行 複查 重點複查 / 複查結果達到其參加評鑑年度之醫院評鑑合格基準, 可評定為醫院評鑑合格 ; 反之, 則列為評鑑不合格 36
教學醫院評鑑 下列情形之一者, 列為評鑑不合格 : 教學醫院評鑑基準第一章至第四章之合計未達合格基準 教學醫院評鑑基準護理職類 6.2 新進醫事人員訓練計畫執行與成果 未達合格基準 職類數未達 4 類以上符合合格基準 評鑑期間如有不符醫療機構設置標準規定, 得由衛生局要求限期改善 屆期已改善者, 僅得評定公告為評鑑合格醫院 ; 屆期未改善者, 得由本部逕予核定為 評鑑不合格 列為 評鑑不合格 者, 由本部函知醫院以 評鑑不合格 之當月月底或原評鑑合格效期屆滿日, 為其評鑑合格效期截止日 37
評定會議確認成績後, 公告結果並發給合格證明文件 協辦單位發給實地評鑑個別建議改善事項 實地評鑑個別建議改善事項, 由衛生局進行督導考核 評鑑效期為 4 年, 惟教學醫院評鑑效期, 隨醫院評鑑之合格效期屆滿或終止併同失效 評定成績 寄發合格證書 改善事項 督考追蹤 - 改善事項 醫院資訊公開專區 38
評鑑合格有效期間內之醫院, 得依據 醫院評鑑及教學醫院評鑑不定時及即時追蹤輔導訪查作業程序 進行訪查作業 評鑑合格有效期間內之醫院, 如違反相關法規 ( 令 ) 不符評鑑基準 不符合醫療機構設置標準 發生重大違規事件或不定時追蹤輔導訪查結果為 須加強改善之醫院, 經各主管機關提報得依醫療法施行細則規定 : 調降其醫院評鑑或教學醫院評鑑合格類別或註銷其評鑑合格資格 所稱發生重大違規事件之處理與認定, 得由本部組成審查小組辦理 39
醫院於評鑑合格效期內, 且當年度未再申請醫院評鑑或教學醫院評鑑者, 列為不定時追蹤輔導訪查之對象 本部每年以抽籤方式選定當年度需實地訪查之醫院 不定時追蹤輔導訪查內容 : 最近一次評鑑結果意見表所提建議改善事項之改善情形 醫院應就最近一次評鑑結果意見表所提建議改善事項, 填復改善情形 ( 約每年 7~8 月間 ) 部分納入衛生局業務考評之評鑑基準 實地訪查包含實地查證 意見交換, 約 1.5~4 小時 協辦單位發給追蹤輔導訪查結果意見表, 並作為下次評鑑或追蹤輔導之參考 40
持續性監測指標提報 ( 品質 人力監測 ) 改善進度 納入不定時追蹤輔導 ( 合格效期內 ) 改善意見 評鑑改善 / 建議事項 接受醫院評鑑 ( 評鑑當年 ) 啟動即時追蹤輔導 ( 發生重大病安事件時 ) 指標數據 趨勢分析資料 41
105 年度醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會