先天性胆总管囊肿

疾病名 先天性胆管囊状扩张 英文名 congenital choledochocyst 缩写 别名 choledochal cyst;common bile duct cystic dilatation; 胆总管囊性扩张 ICD 号 Q44.4 概述 先天性胆管囊状扩张又称先天性胆总管囊肿, 多属先天性发育畸形 Vater 于 1723 年早就作过描述, 至 1852 年 Douglas 才对此病的病理和症状作了详细报道,Swain 于 1894 年报道过治疗成功的病例 流行病学 既往认为本病很少见,1948 年 Davis 在 Mayo 医院从 17981 例胆道手术病人中才发现 1 例,Smith 从 78.7 万例入院病人中只收集到 2 例胆总管囊肿 但近 20 年来世界文献对本病的报道日见增加, 国外的已超过 1500 例, 其中 1/3 来自日本, 故认为此病在日本多见 ; 国内的文献已接近 400 例 因此, 既往病例不多, 可能是认识不足, 诊断率不高的缘故, 还不能认为本病是一种罕见的疾病 女性比男性发病率高, 大约为 3~4:1 病因 先天性胆管囊状扩张的病因尚不十分清楚, 有多种学说, 过去多认为与胆管发育异常, 胆总管壁发育薄弱及胆总管远端狭窄有关 KOMI 等报告本病合并胰胆管合流异常者约占 80%~100%, 也尚有感染学说及胆总管远端神经肌肉发育异常学说及遗传因素等多种学说 1. 胆道发育不良 1936 年 Y0TSUYANAGI 首先提出, 在胚胎时期在胆管再贯通空泡化阶段, 胆管上皮增殖不平衡, 使下部胆管过度增生, 则在空泡化再贯通时远端出现狭窄, 近端胆管扩张而发病 2. 胰胆管合流异常 (anomalous arrangement of pancreaticobiliary duct,apbd) Babbitt 于 1969 年提出本病与胰胆管合流异常有关, 并由此引起国内外学者的关注 Komi 报道, 在 654 例先天性胆管囊性扩张症病例中伴胰胆管合流异常者为 92.2%, 此外, 经临床观察与动物实验均发现先天性胆总管囊肿与胰胆管合流异常有密切关系

3. 巨细胞病毒 (CMV) 感染 Landing 提出先天性胆总管囊肿 胆道闭锁 新生儿肝炎均是由病毒感染引起, 只是病变部位不同而已 目前病原学研究证实与病变密切相关 4. 胆总管远端狭窄阻塞, 胆汁排出受阻, 使胆总管继发扩张阻塞的原因是多种多样的, 如胆总管远端狭窄, 闭锁, 瓣膜或炎性瘢痕等先天性或后天性因素所引起 5. 胆总管远端神经肌肉发育不良 20 世纪 50 年代曾有人提到神经肌肉发育异常学说, 但未经病理证实,1987 年 KUSUN0KI 对一例先天性胆总管扩张症患者的囊肿壁及远端的神经细胞分布情况对比观察, 发现胆总管远端的神经节细胞较囊肿壁内的神经节细胞明显减少 发病机制 胆管扩张可发生于肝内 肝外的任何部位, 常见型是胆总管的囊状和梭状扩张, 多发生于胆囊管至十二指肠部的胆总管 近侧的胆管往往扩张呈圆柱状, 远侧胆总管常有不同程度的狭窄, 胆管的扩张程度与末端胆管的狭窄程度和病程有关 囊型病例是肝外胆管局限性囊状扩张, 肝内胆管不扩张或有多发囊状扩张, 而扩张部以下末端胆管显著狭小, 仅有 l~2mm 粗细, 合流形式常呈胆管型, 胰液逆流入胆管较少, 加以大量胆汁的稀释, 因而胆汁内淀粉酶值有时较低 梭形病例是肝外胆管扩张 肝内胆管扩张至末梢胆管渐细, 在其通道的末端狭窄 ( 乳头部 ) 仅有 2~3mm 口径, 合流形式常呈胰管型, 胰液和胆汁极易逆流, 胆汁内淀粉酶值比囊型加倍增高 按病程的长短, 胆管壁可呈不同的组织病理变化, 管壁厚度, 囊型 2~ 3mm, 梭型 lmm, 由胶原纤维 纤维组织部分胶原化或纤维化组成, 有炎性细胞浸润, 内衬上皮部分或大部分消失 胆汁的色泽取决于梗阻的程度和病程, 金黄色 淡绿色和墨绿色, 清稀 黏稠至混浊 多数病例胆汁内是无菌的, 如合并感染, 常为革兰阴性杆菌 病程久者因胆汁潴留产生色素结石 炎性病变发展较突然者可引起胆管穿孔 可以发生胆管癌变 恶变率随年龄的增长而增加 如伴有肝内胆管扩张, 则可能是继发的或原发的 由于远端胆管狭窄而近端肝内胆管继发性扩张, 往往在肝总管和左右肝管部位, 以左肝管扩张者居

多, 呈圆柱状, 术后管内压力下降, 扩张程度可能改善 如系原发的往往是肝内末梢胆管扩张, 呈囊状或梭状, 多发性, 术后形态如前 胆管梗阻的持续时间可决定肝脏的病理改变 在早期, 门脉系统炎性细胞浸润, 轻度胆汁淤积和纤维化 在婴儿, 胆管增生和小胆管内胆汁填塞, 类似胆管闭锁所见, 但病变是可逆性的 如果梗阻持续和 ( 或 ) 上行性胆管炎发生, 则有胆汁性肝硬化, 并可继发门脉高压征及其并发症, 腹水及脾肿大也有所见 由于胆管内压高于胰管内压之时, 胆汁逆流入胰管, 损害胰小管和腺泡, 使胰液渗入腺实质, 胰蛋白酶激活胰舒血管素及弹力纤维酶及磷脂酶 A 等, 可引发急性胰腺炎 亦可发生慢性胰腺炎 胰石 蛋白栓 (protein plug) 等情况, 偶尔发生胰腺癌 目前普遍应用的 Todani 分类, 分为 5 种类型 Ⅰ 型 : 有三个亚型 :Ⅰa: 胆总管囊状扩张, 常见类型 Ⅰb: 节段性胆总管囊状扩张, 无胰胆合流异常, 胆管切除后可能施行肝管胆管吻合, 少见 Ⅰc: 胆总管梭状扩张, 常见类型 Ⅱ 型 : 胆总管憩室 Ⅲ 型 : 胆总管末端扩张 Ⅳ 型 : 有两个亚型 :Ⅳa: 多发性肝内和肝外囊状扩张 Ⅳb: 多发性肝外胆管扩张 V 型 : 肝内胆管扩张 临床表现 本病约 70% 在婴幼儿期发病, 症状出现年龄在 3 岁左右, 有时在出生几个月就发病, 学龄期及成人较少见 腹痛 黄疸及腹部肿块为本病的三个基本症状, 即所谓 三联症, 但并非所有病儿在就诊时均具有三个症状, 临床上往往出现一个或两个, 三个以上者仅占 20%~30% 近年来, 由于 B 超检查等影像技术的发展和普及, 过去认为囊肿型为多, 且多可扪及肿块, 目前扪不到肿块的病例日益增多 1. 腹痛多为右上腹部疼痛, 腹痛的性质不定, 可为绞痛, 间歇性发作, 但多数为钝痛, 当合并胆管炎或胰腺炎时, 可为持续性疼痛并伴有发热, 恶心, 呕吐, 厌食等消化道症状者占 60%~80%, 部分病例没有疼痛不适 2. 黄疸间歇性黄疸为其特征, 间隔时间长短不一, 黄疸程度亦不一, 黄疸加重时说明胆总管远端狭窄或合并感染, 胆汁引流不畅, 经治疗后黄疸可减轻或消退, 黄疸的出现率约为 51%~70%; 症状轻者临床上可无黄疸, 但随感染发作后出现黄疸

3. 腹部肿块腹部肿块常为病儿就诊的重要体征, 肿物位于右上腹肝缘下, 呈囊性感, 上界多为肝边缘所覆盖, 巨大者可超越腹中线, 亦可达脐下 肿物表面光滑, 呈囊性感, 界限清楚, 部分病例囊肿张力较大或可轻度活动 ; 在黄疸 腹痛发作期肿块可增大, 抗感染治疗后肿块又可略为缩小 4. 发热和呕吐在发作期间可因合并感染, 体温高达 38~39, 且常合并恶心呕吐, 是炎症引起的胃肠道反应性表现, 而非囊肿压迫消化道所引起 5. 粪便和尿在病儿黄疸加重时, 粪便颜色变淡, 乃至呈白陶土色, 尿色深黄 并发症 如果病情未能控制, 可能导致以下几种并发症 : 1. 胆管炎 肝内感染及胆囊炎由于胆汁引流不畅, 局部抵抗力低下, 发生胆管及肝内感染是本病常见的并发症, 多因感染而就诊 2. 胰腺炎由于胰胆管合流异常是本病的主要病因, 胆总管内胆汁逆流入胰管, 损害胰小管及腺泡, 使胰液渗入腺实质, 胰蛋白酶激活胰舒血管素, 弹力纤维酶及磷质酶 A2 等, 引起胰腺的自体溶解, 引起胰腺的急慢性炎症 3. 囊肿穿孔或破裂囊肿逐渐增大, 囊肿内压力逐渐增加, 在囊壁薄弱处, 易因突然增加腹压或上腹部的外伤发生穿孔, 引起胆汁性腹膜炎 4. 胆管结石因炎症致使囊壁增厚, 囊壁内层纤维化, 缺乏黏膜上皮细胞, 表面不光滑, 又加上胆汁淤积, 致胆色素沉积构成了结石的核心, 结石形成后亦可成为胆道感染及胰腺炎的诱因 这一并发症的发病率将随病儿年龄增长 病程延长而增加 中国医科大学报告小儿组 (2~14 岁 )163 例中并发胆管结石为 30 例占 18.4%, 成人组 (15~52 岁 ) 的 33 例中并发胆管结石 11 例占 38.48% 5. 出血主要原因是胆道梗阻导致肝功能损害, 凝血机制障碍, 维生素 K 缺乏, 影响脂溶性维生素 K 的吸收 ; 另外, 由于肝功能受损, 凝血酶原及各种凝血因子合成发生障碍, 导致自发性出血倾向 出现鼻出血 牙龈出血 皮肤淤血及消化道出血等 6. 癌变现已公认, 胆管囊肿内长期的胆汁淤积, 胰胆管合流异常 胰液反流 胆道感染, 在胆管壁的上皮细胞受到炎症刺激及被激活的各种胰酶产生的有害物质的影响下, 使黏膜产生溃疡, 再生及在化生的基础上可诱发癌变

据文献报道先天性胆管扩张症癌变的发病率在 20 世纪 70 年代约为 2.5%~4%, 自 80 年代以来, 对先天性胆管扩张症与胰胆管合流异常的深入研究, 发现伴胰胆管合流异常者癌变率明显增加,KOMI 报告癌变率为 8.4%,1995 年 STAlN 等报告癌变率为 25.9%, 且癌变率随年龄的增长而增加, 一般报告 10 岁以下为 6.8%,30 岁以上为 14.3% 先天性胆管扩张癌变部位与类型有关 囊肿型中, 胆管癌占 70% 胆囊癌为 30%, 柱状型者,90% 为胆囊癌 7. 门脉高压症先天性胆管扩张症并发门静脉高压有两种原因, 其一为巨大囊肿压迫门静脉及肠系膜上静脉, 造成门静脉血流受阻, 形成肝外型门脉高压症 ; 其二为疾病晚期胆汁淤积性肝硬化, 肝内广泛形成纤维索条及硬化结节, 压迫肝内门脉小分支及肝小叶肝窦, 使其变窄或闭锁, 门静脉与肝动脉间的短路开放, 肝动脉血流入门静脉系统, 使门静脉压力随之升高 实验室检查 应常规进行血 尿 便常规检查, 根据白细胞及红细胞计数, 了解有无感染及贫血 血生化学检查, 包括血清中总胆红素 结合胆红素 间接胆红素的含量, 了解黄疸的性质和程度, 血清胰淀粉酶及尿淀粉酶, 了解有无胰胆管合流异常及胰腺炎的改变, 肝功能的各项测定包括碱性磷酸酶及转氨酶等, 以便了解肝功能受损的程度 血清中微量元素的测定, 亦能为鉴别是否为梗阻性黄疸而提供依据, 曲日斌等测定在先天性胆总管囊肿临床有黄疸的病儿中, 测得血清中铜含量明显增高, 锌含量降低 其他辅助检查 1.B 型超声检查能显示肝内外胆管扩张的部位 程度 胆管壁的厚度, 囊内及肝内有无结石, 肝脏有无纤维化, 胰管有无扩张, 胰体有无水肿等, 本法无损伤, 价廉, 易推广, 应列为首选 2. 电子计算机体层摄影 (CT) 可显示肝脏的病变, 肝硬化的程度以及胆管及胰管的形态, 胰胆管汇合部是否有胰胆管合流异常常显示不清 3.X 线检查 (1) 腹部平片 : 可见右上腹有占位性致密的肿物阴影, 大者可明显地将胃和结肠推移, 并可见胆囊或胆总管内有无结石影 ;

(2) 钡餐 X 线检查 : 正位片可显示胃受压向左移位, 十二指肠变薄, 肠腔扩 大, 呈弧形压迹, 侧位可见胃 十二指肠向前移位 对巨大的囊肿型先天性胆 管扩张症有诊断价值 ; (3) 静脉胆管造影 (DIC): 囊肿较大, 造影剂被稀释不易显影, 肝脏功能受 损亦能影响检查结果, 目前已很少应用 ; (4) 经皮肝穿胆管造影 (PTC): 多用于胆内外胆管扩张的混合型 能了解肝 内胆管的扩张及肝门部肝管及左右肝管的形态, 有助于诊断及术中处理 术前 应检查病儿的出凝血时间及凝血酶原时间, 以防术后出血 ; (5) 术中胆管造影 (IOC) 纤维内镜下逆行性胰胆管造影 (ERCP): 对于了解胆 管 胰管 胰胆管结合部是最为有效的检查方法, 对于本病有无胰胆管合流异 常及其类型可提供重要的客观依据 4. 磁共振胰胆管造影 (MRCP) 是 20 世纪 90 年代以来开展的一项技术, 利 用胆汁与肠液在磁共振下, 经电子计算机断层扫描而获得肝内外胆管 胰腺的 三维立体结构影像, 具有不用麻醉 无损伤 不用任何造影剂而显示胆管影像 的优点 5. 放射性核素扫描 B 型超声及 CT 检查仅能显示脏器的形态及结构异常, 而核素扫描则能显示胆管扩张的部位 大小, 还可根据放射物排入胆道的情况 而判断胆道远端梗阻的程度, 常用的显示剂为 显像剂 应用 诊断 99m Tc-HIDA, 为快速通过胆管型的 以上各项检查应根据病儿的病情, 医院的设备条件, 医生的经验予以优选 主要应根据临床表现进行诊断, 若病儿具有黄疸 腹痛 右上腹部囊性肿 物 3 个临床特征, 诊断并不困难, 但病儿并不具有三联症, 或因具有三联症者 只占少数, 仅有间歇性腹痛, 反复发作或间歇性黄疸, 发烧, 胆道感染, 胰腺 炎等症状时, 应注意进行鉴别, 以期做到早期诊断, 及时进行 B 超检查,X 线 检查,CT 及 ERCP 等 鉴别诊断 1. 慢性肝炎胆管扩张不明显, 扪不到肿块时可能误诊为慢性肝炎,B 超 和生化检查有助确诊 ;

2. 胆道闭锁对于生后 2~3 个月内出现黄疸, 进行性加重, 大便发白 尿色深黄和肝脏肿大的婴儿, 应首先考虑胆道闭锁或新生儿肝炎,B 超和 X 线检查有助诊断 ; 3. 肝包虫囊肿肝包虫囊肿在肝脏部位有肿块, 局部可有轻度疼痛和不适, 感染时可出现黄疸 所不同者是肝包虫囊肿多见于畜牧区, 病程缓慢, 囊肿呈进行性增大, 包虫囊液皮内试验和血清补体结合试验可明确诊断 ; 4. 胰腺囊肿儿童胰腺假性囊肿合并感染时可有发热 上腹部包块及腹痛症状, 诊断多有外伤史, 血清中胰淀粉酶增高等 ; 5. 右侧肾盂积水无黄疸,B 超 IVP 加以诊断 ; 6. 肿瘤右侧肾母细胞瘤 右侧神经母细胞瘤 大网膜或肠系膜囊肿等 ; 除以上疾病注意鉴别外, 对经常反复发作的腹痛 发热或黄疸而右上腹扪不到肿物, 临床为急性胰腺炎 慢性胰腺炎或胆道感染胆囊炎 胆结石的病例, 应注意是否为胆管轻度扩张的梭形或柱形的胆总管扩张症并胰胆管合流异常, 务须仔细行 B 超检查或行 ERCP 或 MRCP 检查以便确诊 治疗 1. 炎症发作期治疗 (1) 禁食及胃肠减压, 可减少胆汁和胰液分泌, 减轻胆管内压力 (2) 应用抗生素控制感染, 胆道感染常见菌为革兰染色阴性的肠道需氧菌和厌氧菌, 以杆菌为主, 可选用头孢菌素和甲硝唑等 (3) 腹痛明显者可适当用抗胆碱能药解痉 (4) 合并急性化脓性胆管炎 严重阻塞性黄疸 早期肝功能衰竭的重症患者可先行经十二指肠镜鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆管引流, 初步减黄和控制感染后再选择手术治疗 (5) 血清淀粉酶升高者按胰腺炎处理 (6) 积极防治休克, 包括输血补液, 纠正水 电解质和酸碱失衡, 监测生命体征等 (7) 加强护肝 营养支持治疗 补充各种脂溶性维生素 (A D K 等 ), 以维持良好的营养状况 2. 手术治疗一旦做出诊断, 即应采取手术治疗 手术不外乎引流和切除术 憩室型与十二指肠内胆总管膨出型原则上应尽量采用切除术 ; 只有普通型

因囊肿太大, 切除有困难, 可能损伤周围重要组织, 或在急性感染阶段, 只有采取引流术 引流术分外引流与内引流两种 外引流容易招致低张性失水 酸中毒 电解质紊乱, 故除非在不得已的情况下, 如感染严重或全身情况太差, 才在紧急手术时, 经胆囊插管或作囊肿袋形缝合, 待全身情况好转以后, 再建立胆肠通路 内引流术有囊肿十二指肠吻合术 囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术, 但容易引起胃肠内容逆流, 导致上行性胆管炎 故有人主张用胃大弯做成一管再与囊肿吻合 ; 更普遍的是作 Roux 囊肿空肠 Y 型吻合术, 利用一段长 30cm 去功能的肠管与囊肿作端对边吻合,70%~80% 的病例能达到满意疗效 囊肿肠吻合后, 如果发生上行性胆管炎, 多引起吻合口狭窄, 并容易发生结石, 还可因炎症刺激而继发恶性变, 常需再次手术, 这说明行囊肿初期切除术是比较理想的 但切除术的死亡率高, 故有的作者主张在重要结构部位, 只切除囊壁的内层, 而保留囊壁一层薄的外膜, 作囊肿全切除, 再将囊肿近端的胆管与空肠 Y 型支吻合, 或作胆管对端吻合加作 Oddi 括约肌成型术 即使不能做到囊肿全切除, 至少应争取尽量切除大部分囊壁, 以减少术后并发症 内引流术的手术死亡率较低, 但术后罹病率高 ; 囊肿全切除术后的罹病率低, 手术死亡率已从 50% 下降至 5% 左右 术前正确诊断率愈高, 手术的死亡率愈低,1933 年术前正确诊断率只有 3%, 目前已提高到 70%~80%, 因此手术安全性已显著升高 肝脏移植术的发展使肝内外胆管闭锁的预后有了改观 预后 随着诊断技术的提高, 目前此病的病死率已大大降低 肝脏移植术的发展使肝内外胆管闭锁的预后有了改观 预防 早期尽快明确诊断, 及时手术治疗是此病预防的关键 应补充各种脂溶性维生素 (A D K 等 ), 以维持良好的营养状况