和谐健康 [2012] 医疗保险 013 号请扫描以查询验证条款和谐健康无忧意外住院定额津贴医疗保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益 受益人享有保险金申请权...3.3 您有退保的权利...5.1 您应当特别注意的事项请注意责任免除条款...2.3 您有及时向我们通知保险事故的义务...3.2 退保不是全额退保, 请您慎重决策...5.1 您如果没有如实告知, 将导致您权益的损害...6.1 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...7 条款目录 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款... 1 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 保险对象 1.3 合同成立与生效 1.4 保险期间 2 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除 3 如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 失踪处理 3.6 诉讼时效 4 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 4.2 地域性差异 5 如何解除保险合同 5.1 合同解除 6 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 合同解除权的限制 6.3 合同内容变更 6.4 职业或工种变更 6.5 联络方式变更 6.6 争议处理 7 释义 7.1 周岁 7.2 意外伤害 7.3 医院 - 1-7.4 住院 7.5 实际住院天数 7.6 毒品 7.7 酒后驾驶 7.8 无合法有效驾驶证驾驶 7.9 无有效行驶证 7.10 潜水 7.11 攀岩 7.12 探险 7.13 武术比赛 7.14 特技表演 7.15 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.16 未满期净保费 7.17 短期保费
在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指和谐健康保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 合同构成 本保险条款 保险单或其它保险凭证 投保书 与保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 附贴批单 其它书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分 和谐健康无忧意外住院定额津贴医疗保险合同 以下简称为 本合同 1.2 保险对象凡年满 18 周岁 ( 见释义 7.1) 具有完全民事行为能力且在本合同订立时对被保险人 具有保险利益的人, 均可以作为本合同的投保人 投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 以周岁计算 1.3 合同成立与 生效 您提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立, 合同成立日期在保险单上载明 自本合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 除另有约定外, 本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 保险期间本合同保险期间最长不超过 1 年 我们提供的保障 2.1 保险金额我们与您约定的每日住院津贴保险金与本合同约定的住院计算天数上限的乘积为我 们对被保险人的住院津贴保险金给付责任的最高限额 本合同的每日住院津贴保险金 由您与我们约定, 并在保险单或批单中载明 2.2 保险责任 在本合同保险期间内, 本公司承担如下保险责任 : 若被保险人遭受意外伤害 ( 见释义 7.2), 并自该次意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害在医院 ( 见释义 7.3) 接受住院 ( 见释义 7.4) 治疗, 本公司按其实际住院天数 ( 见释义 7.5) 乘以每日住院津贴保险金给付意外伤害住院津贴保险金 被保险人在保险期间内因意外伤害住院治疗, 至保险期间届满治疗仍未结束的, 本公司继续承担本条前述所列的保险责任, 但最长不超过意外伤害发生之日起第 180 日 在任何情况下, 本公司对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金的天数以 180 日为限, 当一次或累计给付天数达到 180 日时, 本公司对该被保险人的保险责任即时终止 2.3 责任免除 因下列情形之一, 导致保险事故发生的, 我们不承担给付保险金责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 7.6); (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 7.7), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 7.8), 或 驾驶无有效行驶证的机动车 ( 见释义 7.9); - 2 -
(5) 被保险人因妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产( 因意外导致的流产除外 ) 分娩 ( 含剖腹产 ) 药物过敏导致的伤害; (6) 被保险人因整容手术或其他手术导致医疗伤害 ; (7) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射处方药 ; (8) 细菌 病毒等病原微生物或寄生虫感染, 但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限 ; (9) 被保险人患精神和行为障碍 先天性疾病 先天性畸形 变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); (10) 被保险人从事潜水 ( 见释义 7.10) 跳伞 攀岩( 见释义 7.11) 蹦极 驾驶滑翔机 探险 ( 见释义 7.12) 摔跤 武术比赛( 见释义 7.13) 特技表演( 见释义 7.14) 赛马 赛车等高风险运动; (11) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见释义 7.15); (12) 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 ; (13) 核爆炸 核辐射或核污染 发生上述前三条导致被保险人意外身故的, 对该被保险人的保险责任终止, 我们不退还该被保险人项下的未满期净保费 ( 见释义 7.16) 发生上述其它几项导致被保险人意外身故的, 对该被保险人的保险责任终止, 若该被保险人未领取过理赔金, 我们向您退还该被保险人项下的未满期净保费 ; 若该被保险人领取过理赔金, 则不退还该被保险人项下的未满期净保费 如何申请领取保险金 3.1 受益人本合同的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请 在申请保险金时, 请按照如下方式办理 : 由受益人或其委托代理人填写理赔申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 有效的保险单或保险凭证 ; (2) 医院 公安部门或交通部门等出具的意外事故证明 ; (3) 受益人的户籍证明或身份证件 ; (4) 医院出具的被保险人的病历 医疗诊断书 处方 统筹基金报销凭证 医疗费用的原始凭证及住院费用结算明细表 ; (5) 受益人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书 代理人身份证明 上述保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关 证明和资料 - 3 -
3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核 定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人 达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到 的损失 前述 损失 是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银 行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出 拒绝给付 保险金通知书, 并说明理由 (4) 如被保险人在宣告死亡后生还, 身故保险金领取人应于知道被保险人生还后 30 日内退还我们已支付的保险金 3.5 失踪处理 如果被保险人在本合同有效期内失踪, 而且被法院宣告死亡, 本公司以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的身故时间, 按本合同的约定给付身故保险金, 本合同终止 如果被保险人在宣告死亡后重新出现或确知其没有死亡, 身故保险金受益人应于知道后 30 日内向本公司退还已给付的保险金 3.6 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事 故发生之日起计算 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳您应当在本合同的约定交费日期一次性交清保险费 保险期间不满一年的, 本公司按 短期保费 ( 见释义 7.17) 收取保险费 4.2 地域性差异本险种的费率将根据不同销售地域的意外事故发生率和医疗消费水平作适当调整 如何解除保险合同 5.1 合同解除 本合同生效后, 您可以以书面形式通知本公司要求解除本合同 要求解除本合同时应提供下列文件和资料 : 1. 本保险合同及相关凭证的原件 ; 2. 经办人的有效身份证明 自我们收到退保申请书之日起, 本合同终止 我们在收到上述证明和资料之日起 30 日内向您退还未领取过理赔金的被保险人项下的未满期净保费 ; 若被保险人领取过理赔金, 则不退还该被保险人项下的未满期净保费 您解除保险合同会遭受一定的损失 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与 如实告知 订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或 - 4 -
者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 合同解除权 的限制 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 6.3 合同内容变更在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同 内容的, 应当由我们在保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与我 们订立书面的变更协议 6.4 职业或工种 变更 被保险人如变更其职业或工种, 您或被保险人应于变更后 10 日内以书面形式通知我们 被保险人所变更的职业或工种, 依照我们职业分类其危险程度降低时, 我们自接到通知之日起, 退还该被保险人职业变更前后不同职业等级费率所对应的未满期净保费之间的差额 ; 其危险程度增加时, 我们自接到通知之日起, 收取该被保险人职业变更前后不同职业等级费率所对应的未满期净保费之间的差额 但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内的, 我们对该被保险人所承担的保险责任自职业或工种变更之日起终止, 并按约定退还该被保险人项下的未满期净保费 被保险人的职业或工种变更之后, 依照我们职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的, 我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金 但被保险人职业或工种变更之后在我们拒保范围内的, 我们不承担给付保险金责任 6.5 联络方式变更为了保障您的合法权益, 您的联系电话 电子邮箱或通讯地址变更时, 请及时通知我 们 若您未通知我们, 我们按本合同载明的最后联络方式发送的有关通知, 均视为已 送达给您 6.6 争议处理因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所在地的人民 法院起诉 释义 7.1 周岁周岁年龄是指按法定有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起 为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 7.2 意外伤害指因外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件致使身体受到的伤害 - 5 -
7.3 医院 指拥有合法经营执照的, 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序 手术设备和住院诊疗设施的符合中华人民共和国卫生部规格标准的二级或二级以上医院 医院不包括康复医院或康复病房 精神病院 疗养院 护理院 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心 无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 若本合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此特别约定为准 7.4 住院指入住医院正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家 庭病床 其他挂床住院及不合理的住院 7.5 实际住院天数指被保险人 24 小时住院医疗的累计天数, 但不包括被保险人在住院治疗期间擅自离 院的天数 7.6 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可 卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由 医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.7 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一 定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶 或醉酒后驾驶 7.8 无合法有效 驾驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 7.9 驾驶无有效 行驶证的机动车 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.10 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.11 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.12 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己 置身其中的行为, 如 : 江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 7.13 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用 器械的对抗性比赛 7.14 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 - 6 -
7.15 感染艾滋病 病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 7.16 未满期净保费未满期净保费 = 保险费 0.65 (1- 保单经过月数 / 保险期间月数 ) 经过月数不足 1 月的按 1 月计算 7.17 短期保费短期保费 = 保险费 收费比例 收费比例详见附表一 附表一 短期保费收费比例表 保险期限 ( 月 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 收费比例 20% 30% 40% 50% 60% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 注 : 保险期间不满 1 个月的, 按 1 个月计算 保险期间在 1 个月以上, 不足 2 个月的, 按 2 个月计算 ; 保险期间在 2 个月以上, 不足 3 个月的, 按 3 个月计算, 依此类推 - 7 -