三军医大学理论与实验课教案首 SWH-QR-JYS-08/A 1 次课授课时间 2009 年 2 月 12 日 6~8 节课教案完成时间 2008 年 2 月 2 日课程名称耳鼻咽喉科学教员张学渊职称教授专业层次临床医学本科年级 2005 授课方式理论课学时 3 授课题目 ( 章, 节 ) 鼻解剖, 鼻腔炎症性疾病 基本教材 主要参考书 和相关网站 教学目标与要求 : 1. 基本教材 : 耳鼻咽喉 - 头颈外科学 6 版, 田勇泉主编, 人民卫生出版社,2004 年 6 月 2. 主要参考书 : 实用耳鼻咽喉科学, 黄选兆 汪吉宝主编, 人民卫生出版社,1998 年 10 月 3. 相关网站 :www.orlhns.org.cn 1 了解: 外鼻 鼻腔组成, 鼻腔和鼻窦的生理功能 ; 急慢性鼻炎的病因和病理 ; 变应性鼻炎的病理机制 2 理解: 鼻中隔 little s 区的概念 ; 急性鼻炎的并发症 ; 萎缩性鼻炎的症状 ; 变应性鼻炎的诊断标准和疗效评定标准 3 掌握: 鼻腔外侧壁结构特点 ; 鼻窦的分组 毗邻 开口位置及临床意义 ; 鼻息肉与鼻变态反应的重要关系 ; 急 慢性鼻炎 变应性鼻炎的临床表现治疗原则 教学内容与时间分配 : 耳鼻咽喉头颈外科学概论 (3 分钟 ); 鼻部的应用解剖 (50 分钟 ); 鼻的生理学 (7 分钟 ) 各种鼻炎的诊断及治疗 (55 分钟 ); 小结 (5 分钟 ) 教学重点与难点 : 重点 : 外鼻静脉血循环特点, 窦口鼻道复合体 ; 鼻窦的开口位置 鼻窦分组及毗邻关系 ; 急性鼻炎 变应性鼻炎的临床表现 ; 难点 : 解剖结构特点与鼻疾病生理病理的关系 ; 急性鼻炎和变应性鼻炎及其它传染病的前驱期症状鉴别 变应性鼻炎与血管运动性鼻炎的区别, 单纯性和肥厚性鼻炎的区别教学方法与手段 : 教学方法 : 采用启发式 问题式 研讨式教学方法, 以理论讲授为主, 结合典型临床实例, 积极调动学员的学习兴趣, 及时总结归纳, 密切前后联系, 开展课堂教学互动 教学手段 : 多媒体教学为主, 辅以图片 示意图 临床病例分析等教学手段教学组长审阅意见 : 教研室主任审阅意见 : 签名 : 年月日 签名 : 年月日 1
基 本 内容 一. 耳鼻咽喉头颈外科学 历史 范畴 二. 鼻的应用解剖及生理 ( 一 ) 概论 鼻由外鼻 鼻腔和鼻窦三部分构成 在鼻腔的上方 上后方和两旁, 由左右成对的四对鼻窦环绕 ( 二 ) 外鼻 外鼻呈锥体形, 由骨和软骨构成支架, 外覆皮肤及软组织 (3 分钟 ) (10 分钟 ) 图片讲解结合临床 图例 1 外鼻的皮肤鼻根和鼻背部皮肤薄而松弛 鼻尖和鼻翼部皮肤较厚, 与深部组织黏着较紧, 富有大量的皮脂腺和汗腺 2 鼻的支架 图例 (1) 外鼻软骨支架鼻背软骨 鼻中隔软骨 大翼软骨 (2) 外鼻骨性支架额骨鼻部 鼻骨 上颌骨额突 上颌骨腭突 3 外鼻的神经外鼻的肌肉运动主要由面神经的颊支所支配 感觉支为三叉神经的一支 ( 眼神经 ) 和二支 ( 上颌神经 ) 所支配 4 外鼻的动脉鼻背动脉 : 为颈内动脉的眼动脉的终末支 2
筛前动脉的外支 : 亦来自眼动脉 内眦动脉 : 为颈外动脉的面动脉的终支 5 静脉回流 图片讲解 内眦静脉 面静脉汇入颈内静脉面部危险三角内眦静脉经眼上 下静脉与海绵窦相通 面部静脉无瓣膜, 血液可双向流动 海绵窦血栓性静脉炎 6 淋巴回流下颌下淋巴结腮腺淋巴结 ( 三 ) 鼻腔左右各一, 其冠状切面呈三角形, 矢状切面上内侧壁及外侧壁均呈四边形 1 固有鼻腔 重点结合临床研讨式讲授 (15 分钟 ) 前界为鼻内孔, 后界为后鼻孔, 有内 外 顶 底四壁 顶壁 : 前段为额骨鼻部及鼻骨的背侧面 中段为筛骨水平板 后段为蝶骨前壁 鼻腔的底壁 即硬腭鼻腔面 前 3/4 为上颌骨腭突, 后 1/4 为腭骨水平部构成 3
鼻腔内侧壁由骨 软骨及其外覆盖的粘膜组成, 亦称鼻中隔 利特氏区 : 鼻出血的好发部位 鼻腔外侧壁 重点 图片讲解 上鼻甲和上鼻道 中鼻甲和中鼻道 下鼻甲和下鼻道重要的基本概念 钩突 (Uncinate process) 筛泡 (Ethmoid bulla) 窦口鼻道复合体 (Ostiomeatal complex) 2 鼻腔的粘膜 嗅区粘膜 : 为假复层柱状上皮, 由嗅细胞 支持细胞和基底细胞构成的一种特异性感觉上皮 呼吸区粘膜 : 临近鼻前庭处为鳞状上皮和移行上皮, 中鼻甲和下鼻甲前端及鼻中隔的下部的前 1/3 为假复层柱状上皮, 其余部位均为假复层柱状纤毛上皮 3 鼻腔的血管 (5 分钟 ) (10 分钟 ) 4
结合影像学图片讲解 动脉主要来自眼动脉和颌内动脉 静脉与同名动脉伴行 淋巴 鼻腔的静脉 前部面前静脉面总静脉颈内静脉 下部及后部蝶腭静脉翼从上颌静脉颈内 外静 脉 海绵窦 上部筛前及筛后静脉眼上静脉海绵窦 鼻咽静脉从 (Woodruff s plexus) 位于下鼻道外侧壁后部近鼻咽 处, 是老年人鼻出血的好发部位 鼻腔的淋巴 鼻腔前 1/3 的淋巴管与外鼻淋巴管相连, 汇入耳前淋巴结 腮腺淋巴结及颌下淋巴结 鼻腔后 2/3 的淋巴汇入咽后淋巴 颈深淋巴结上群 4 鼻腔的神经 结合图片讲解 嗅神经 感觉神经 : 眼神经和上颌神经 植物神经 : 交感神经来自颈内动脉交感神经从组成的岩深神经, 副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经 二者在翼管内组成翼管神经, 经蝶腭神经节后入鼻腔 5
( 四 ). 鼻窦 (accessory nasal sinuses) 上颌窦筛窦额窦蝶窦 结合临床启发式讲授 (10 分钟 ) 图例 ( 五 ) 鼻的生理学鼻腔的生理功能 : 通气 过滤 清洁 加温 加湿 共鸣 反射 嗅觉 鼻腔空气动力学 : 鼻阻力 鼻瓣膜区的结构形成, 层流和湍流 鼻周期鼻腔纤毛的运动及粘液纤毛清除系统依赖鼻腔粘膜血管 ( 主要是海绵窦 ) 的舒缩作用, 使鼻腔的气流保持相对恒定的温度 鼻肺反射 (7 分钟 ) 嗅区的嗅细胞 鼻腔炎症性疾病 一 急性鼻炎 ( 一 ) 定义 6
是由病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病, 俗称 伤风 感冒, 有传染性, 四季均可发病, 冬季多见 ( 二 ) 病因 病毒感染是其首要原因, 或在病毒感染的基础上继发细菌感染 最常 见的病毒是鼻病毒, 其次是流感和副流感病毒 腺病毒 冠状病毒 柯萨奇病毒及粘液和副粘液病毒 病毒经飞沫传播, 传播方式主要是经呼吸道吸入 常见的诱因 : 1 全身因素: 受凉 过劳 烟酒过度 维生素缺乏等 2 局部因素: 鼻中隔偏曲 慢性鼻炎 鼻息肉等鼻腔慢性疾病等 ( 三 ) 病理早期血管痉挛 粘膜缺血 腺体分泌减少, 鼻腔粘膜灼热感 进而血管扩张 粘膜充血 水肿 腺体及杯状细胞分泌增加 粘膜下单核细胞和吞噬细胞浸润 继发细菌感染者, 粘膜下中性粒细胞浸润, 纤毛及上皮细胞坏死脱落 恢复期, 上皮及纤毛细胞新生, 纤毛功能与形态逐渐恢复正常 ( 四 ) 临床表现潜伏期 1-3 天 初期表现鼻内干燥 灼热感或痒感和喷嚏, 继而出现鼻塞 水样鼻涕 嗅觉减退和鼻塞性鼻音 继发细菌感染后, 鼻涕变为粘液性 粘脓性或脓性 全身症状因个体而异, 轻重不一, 亦可进行性加重 多数表现全身不适 倦怠 头痛和发热 小儿全身症状较重 鼻腔检查 : 鼻粘膜充血 肿胀, 下鼻甲充血 肿大, 总鼻道或鼻底有较多分泌物, 初期为水样, 以后逐渐变为粘液性 粘脓性或脓性 若无并发症, 症状逐渐减轻乃至消失, 病程约 7-10 天 (10 分钟 ) 问题导入, 启发式讲解概念结合临床讲解 图例 ( 五 ) 并发症急性鼻窦炎 急性中耳炎 急性咽炎 急性喉炎 急性气管炎支气管炎 鼻前庭炎及其他 ( 六 ) 鉴别诊断 1 流感全身症状较重, 如高热 寒颤 头痛 全身关节及肌肉酸痛等 上呼吸道症状不明显 2 变应性鼻炎常表现为发作性喷嚏和清水样涕, 持续极少超过半日以上 发作后, 一切恢复正常 无发热等全身症状 鼻腔分泌物细胞检查 皮肤 7
试验 鼻激发试验及特异性 IgE 抗体测定等有助于鉴别 3 血管运动性鼻炎发作突然, 消退迅速 有明显的诱发因素 4 急性传染病除了有急性鼻炎表现外, 尚有其本身疾病的表现, 且全身 症状重, 如高热 寒战 头痛 全身肌肉酸痛等 通过详细的体格检查和对病程的严格观察可鉴别 5 鼻白喉儿童病人要注意鉴别本病 鼻白喉有血涕 全身症状重, 常并发咽白喉 ( 七 ) 预防 1 增强机体抵抗力加强锻炼身体, 劳逸结合 合理饮食 注射疫苗等 2 避免传染 感冒 流行期间避免与病人密切接触 ( 八 ) 治疗 1 全身治疗 (1) 发汗 : 早期用可减轻症状, 缩短病程 (2) 中成药 : 抗病毒口服液 (3) 全身应用抗生素 : 合并细菌感染或可疑并发症时用 (4) 其他治疗 : 多饮水, 清淡饮食, 疏通大便, 注意休息 2 局部治疗 (1) 鼻内减充血剂 : 盐酸羟甲唑啉喷雾剂 注意事项 : 连续使用应不超过 7 天, 最长不超过 10 天 (2) 穴位针刺 : 迎香 鼻通穴 二 慢性鼻炎 ( 一 ) 定义鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病 临床表现以鼻腔粘膜肿胀 分泌物增多 无明确致病微生物感染 病程持续数月以上或反复发作为特征 ( 二 ) 病因未明 一般认为, 本病不是感染性疾病 即使有感染存在, 也是继发性的 目前认为, 本病与很多因素相关 1 局部因素 (1) 急性鼻炎反复发作或未彻底治疗 (2) 鼻腔及鼻窦慢性疾病 (3) 邻近感染性病灶 (4) 鼻腔用药不当或过久 2 职业及环境因素粉尘 有害化学气体 温度及湿度的急剧变化 3 全身因素 (1) 全身性慢性疾病 (2) 营养不良 (5 分钟 ) 8
(3) 内分泌疾病或失调 (4) 其他因素烟酒嗜好, 长期过度疲劳 免疫功能障碍 ( 三 ) 病理慢性单纯性鼻炎 : 鼻粘膜深层动脉和静脉 特别是下鼻甲的海绵状血窦呈慢性扩张和通透性增加, 血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润, 粘液腺功能活跃, 分泌增加 慢性肥厚性鼻炎 : 早期表现粘膜固有层动 静脉扩张, 静脉和淋巴管周围淋巴细胞和浆细胞浸润, 静脉和淋巴管回流障碍, 静脉通透性增加, 粘膜固有层水肿 晚期发展为粘膜 粘膜下层 甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生 肥厚 下鼻甲最明显, 其前 后端和下缘可呈结节状 桑椹状或分叶状肥厚, 或发生息肉样变, 或发生息肉样变 ( 四 ) 临床表现一 慢性单纯性鼻炎 1 症状 (1) 鼻塞间隙性 : 白天 夏季 劳动或运动时减轻, 夜间 静坐 寒冷时加重 ; 多涕 : 一般为粘液涕, 继发感染时可有脓涕有时可有头痛 头昏 咽干 咽痛 2 检查鼻腔粘膜充血, 下鼻甲肿胀, 表面光滑, 柔软, 富于弹性, 探针轻压之凹陷, 探针移开后立即复原, 对减充血剂敏感 分泌物较粘稠, 主要位于鼻腔底 下鼻道或总鼻道 (10 分钟 ) 二 慢性肥厚性鼻炎 1 症状单侧或双侧持续性鼻塞, 无交替性 鼻涕不多, 粘液性或粘脓性, 不易擤出 常有鼻塞性鼻音 耳鸣和耳鼻塞感以及有头痛 头昏 咽干 咽痛 少数病人可能有嗅觉减退 2 检查下鼻甲粘膜肥厚, 鼻甲骨肥大 粘膜表面不平, 呈结节状或桑椹样, 以下鼻甲前端和后端游离缘为甚 探针轻压之为实质感 无凹陷, 或虽有凹陷, 但不立即复原 对减充血剂不敏感 分泌物为粘液性或粘脓性, 主要见于鼻腔底和下鼻道 9
( 五 ) 治疗一 慢性单纯性鼻炎治疗原则 : 根除病因, 恢复鼻腔通气功能 1 病因治疗 2 局部治疗 (1) 鼻内减充血剂 (2) 鼻内用糖皮质激素 (3) 洗鼻治疗 (4) 封闭疗法 (5) 针刺疗法二 慢性肥厚性鼻炎 1 保守治疗: 下鼻甲硬化剂注射 激光 冷冻 微波 射频 2 手术治疗 (5 分钟 ) 三 萎缩性鼻炎 ( 一 ) 定义是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症 发展缓慢, 病程长 本病特征为鼻粘膜萎缩 嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成, 严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩 ( 二 ) 病因原发性病因不明, 继发性病因明确 1 原发性传统观点认为本病是某些全身慢性疾病的鼻部表现, 如内分泌紊乱 维生素缺乏 遗传因素等 近年有人认为是一种自身免疫性疾病 2 继发性 (1) 慢性鼻炎 慢性鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激鼻粘膜 (2) 高浓度有害粉尘 气体的持续性刺激鼻粘膜 (3) 多次或不恰当鼻腔手术致鼻粘膜广泛损伤 (4) 鼻特殊传染病如结核 梅毒和麻风损害鼻粘膜 ( 三 ) 病理早期粘膜仅呈慢性炎症改变, 继而发展为进行性萎缩 表现为 : 上皮变性 进行性萎缩, 粘膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎, 血管壁结缔组织增生肥厚, 血管腔缩小或闭塞 ( 四 ) 症状 (15 分钟 ) 10
1 鼻塞为鼻腔内脓痂阻塞所致 或鼻粘膜感觉神经萎缩 感觉迟钝, 此时鼻腔虽通气, 但病人却是感 鼻塞 2 鼻 咽干燥感因鼻粘膜腺体萎缩 分泌物减少或因鼻塞长期张口呼吸所致 3 鼻出血鼻粘膜萎缩变薄 干燥 或挖鼻和用力擤鼻致毛细血管破裂所致 4 嗅觉丧失嗅区粘膜萎缩所致 5 恶臭脓痂蛋白质腐败分解产生 病人自己不觉, 他人靠近可闻及, 故严重者又称 臭鼻症 6 头痛 头昏 ( 五 ) 检查 1 外鼻鼻梁宽平如鞍状 鞍鼻 2 鼻腔检查鼻粘膜干燥 鼻腔宽大 鼻甲缩小 鼻腔内大量脓痂充塞, 黄色或黄绿色并有恶臭 ( 六 ) 诊断与鉴别诊断根据症状和体征不难诊断 注意与鼻部特殊传染病如结核 梅毒 鼻硬结 鼻白喉 鼻麻风等鉴别 轻型者主要依据鼻粘膜色淡 薄而缺乏弹性和鼻腔较宽敞, 脓痂和嗅觉减退不明显 ( 七 ) 治疗一 局部治疗 (1) 鼻腔冲洗清洁鼻腔, 除去脓痂和臭味 (2) 鼻内用药 (3) 手术治疗缩小鼻腔, 以减少鼻腔通气量 降低鼻粘膜水分蒸发 减轻粘膜干燥及结痂形成 二 全身治疗加强营养, 改善环境和个人卫生 四 变应性鼻炎 ( 一 ) 定义是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病, 在普通人群的患病率为 10%-40%, 11
以鼻痒 喷嚏 鼻分泌亢进 鼻粘膜肿胀为其主要特点 分为常年性变应性鼻炎 (PAR) 和季节性变应性鼻炎 (SAR)---- 花粉症 ( 二 ) 发病机制及病理 Ⅰ 型变态反应阻力血管收缩 ( 鼻粘膜苍白 ), 或容量血管扩张 ( 鼻粘膜呈浅蓝色 鼻塞 ) 毛细血管通透性增加( 粘膜水肿 ), 多形核细胞 单核细胞浸润, 尤以嗜酸性粒细胞浸润明显 副交感神经活性增高, 腺体增生 分泌旺盛 ( 鼻涕增多 ), 感觉神经敏感性增强 ( 喷嚏连续性发作 ) 常年性变应性鼻炎的变应原与季节性变应性鼻炎的变应原不同 ( 三 ) 临床表现 1 鼻痒 2 喷嚏呈阵发性发作 3 鼻涕 4 鼻塞 5 嗅觉减退 ( 四 ) 检查 1 鼻镜检查常年性者的鼻粘膜苍白 充血或浅蓝色 季节性鼻炎病人在花粉播散期时鼻粘膜常呈明显水肿 下鼻甲明显 从日常生活中的症状引出概念 (5 分钟 ) (10 分钟 ) 结合临床病例启发式讲授 鼻镜检查图片 2 查找过敏原 ( 五 ) 诊断常年性变应性鼻炎根据其常年发病的特点, 以及临床检查所见可诊断 季节性变应性的发病具有典型的地区性和季节性 就某一地区的某一病人而言, 其每年发病的时间相对固定 ( 六 ) 并发症主要有变应性鼻窦炎 支气管哮喘和分泌性中耳炎 ( 七 ) 治疗一 非特异性治疗药物治疗 1 糖皮质激素 2 抗组胺药 3 肥大细胞膜稳定剂 4 减充血药 5 抗胆碱药 (5 分钟 ) 列举临床病例 12
6 其他二 特异性治疗免疫治疗 1 避免与变应原接触 2 免疫疗法 小结 (5 分钟 ) 13
三军医大学理论与实验课教案末 小 1 外鼻的支架构成 2 鼻腔黏膜的分布 3 鼻腔的主要血管分布及神经支配 4 鼻腔的主要生理功能 5 慢性鼻炎的分类 6 各种慢性鼻炎的诊断 治疗 结 名词解释 : 面部危险三角 ;Little s 区 思考题及作业题 问答题 : 1 鼻分为几个主要解剖区域? 2 鼻腔外侧壁有哪些重要结构? 3 鼻腔的生理功能有哪些? 4 慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎在症状 体征上有何区别? 5 变应性鼻炎的如何诊断治疗? 实施情况及效果分析 教员签名 :( 手写 ) 年月日 14