提升手術安全手術全期護理 高淑美 1
課程大綱 前言手術前期病人安全常規手術中期病人安全常規手術後期病人安全常規 2
前言 根據美國的研究發現 : 醫療疏失中大約有 66% 與手術相關, 其中包括有技術疏失 手術後出血 院內感染 藥物疏失等, 住院病人中較嚴重的 手術併發症發生率為 3%-22% 死亡率為 0.4-0.8%, 約有 54% 確定為可預防的 3
JCI 自 2003 年開始以病人為中心之概念, 致力於促進病人安全之方向, 且每年更新其工作目標, 期待藉由系統管理規劃來減少不安全的設計操作及個人行為的疏失 在手術方面, 則要求達到預防 wrong site wrong procedure wrong person 之目標 正確的態度及首要的認知是 : 手術安檢是為強化團隊安全, 而不是要符合外部要求 是在進行開刀前團隊間互相進行把關, 以降低人遺漏或是可預防的狀況 資料來源 : 醫策會 4
103-104 年度醫療品質及病人安全工作目標及執行策略 項目執行策略 一 提升用藥安全 1. 推行病人用藥整合 2. 落實用藥過敏及不良反應史的傳遞 3. 加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全 二三四五 落實感染控制 提升手術安全 預防病人跌倒及降低傷害程度 落實病人安全事件管理 1. 落實手部衛生遵從性及正確性 2. 落實抗生素使用管理機制 3. 落實組合式照護 (bundle care) 的概念, 降低醫療照護相關感染 1. 落實手術辨識流程及安全查核作業 2. 提升麻醉照護品質 3. 落實手術儀器設備檢測作業 4. 避免手術過程中造成的傷害 5. 建立適當機制, 檢討不必要之手術 1. 落實跌倒風險評估及防範措施 2. 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 3. 跌倒後檢視及調整照護計畫 1. 營造病安文化, 並參與全國性病人安全通報系統 (TPR) 2. 分析病安事件並推動改善方案 3. 訂有病安事件管理計劃 資料來源 : 行政院衛生署 5
手術全期護理 手術前期 (preoperative phase): 指病人決定接受手術至送至手術台為止 手術中期 (intraoperative phase): 指病人送至手術台準備手術至手術完成轉往至恢復室為止 手術後期 (postoperative phase): 指病人進入恢復室至轉入病房或其他單位, 一直到病人恢復為止 6
手術前期病人安全護理常規 安排術前訪視 護理重點 給予病人身體 心理 靈性 社會的評估, 提供手術相關訊息與心理支持, 減輕病人及家屬的焦慮與不安 7
術前訪視收案疾病 心血管外科 : 冠狀動脈繞道手術胸腔外科 : 肺葉切除術整形外科 : 頭頸癌腫瘤切除術 截肢手術耳鼻喉科 : 頭頸癌腫瘤切除術 口腔癌根治性淋巴切除術眼科 : 眼窩腫瘤切除術婦產科 : 根治性全子宮切除術小兒外科 : 輸尿管膀胱重建手術口腔外科 : 正顎手術 口腔癌根治性淋巴切除術一般外科 : 根治性直腸切除術腦神經外科 : 開顱手術泌尿科 : 腎臟移植手術 腎臟切除手術骨科 : 骨關節置換術達文西手術個案經由病房醫護人員轉介之接受手術個案 65 歲以上老年手術病人 15 歲以下手術幼童 8
病人手術前護理常規 (1) 一 手術前護理 : ( 一 ) 評估病人身心狀況, 依個別需要提供手術前護理指導 1. 基本資料 : 姓名 年齡 身高 體重 宗教 教育程度 2. 過去病史 : 某些疾病會增加術中 / 後危險性, 如 : 心肺疾病 3. 用藥 : 某些藥物會增加手術 / 麻醉危險性, 如 : 抗凝血劑 4. 過敏史 : 藥物 消毒溶液 3M 5. 家族史 : 遺傳性或危險因子 6. 抽煙 / 喝酒 : 影響心肺功能, 增加手術 / 麻醉危險性 7. 過去手術經驗 : 了解病人對手術可能會產生的身心反應 9
病人手術前護理常規 (2) 一 手術前護理 : ( 二 ) 相關檢驗及檢查 1. 血液 : 全血球計數 (CBC/DC) 出血 / 凝血時間 (PT PTT) 2. 尿液檢查 :WBC/RBC- 感染, 尿蛋白或尿比重異常 - 腎功能受損 ( 影響體液電解質平衡 ) 3. 胸部 X-ray 檢查 : 肺水腫或塌陷 4. 心電圖 5. 其他 :CT MRI 10
病人手術前護理常規 (3) 一 手術前護理 : ( 三 ) 醫師完成術前之解釋 : 手術方式 目的 過程及預後等 ( 四 ) 確認病人或家屬完成 手術同意書 及 麻醉同意書 ( 五 ) 於病房完成手術前六項相關作業規範, 方可進入手術室 : 1 手術同意書 2 麻醉同意書 3 住院診療計劃書 4 Admission Note 5 Preoperative Assessment 6 Attending Physician Note 11
( 五 ) 依醫囑 : 病人手術前護理常規 (4) 1. 完成各項檢查 檢驗, 並追蹤各項結果報告 2. 依醫囑進行手術前備血 給藥 靜脈注射 腸胃道準備如 : 禁食 ( 包含水 ) 灌腸及清淡飲食等 ) 管路留置等 3. 皮膚準備 : 依術式準備皮膚 12
3. 皮膚準備 * 依術式準備皮膚 * 最接近手術時間 * 以電動除毛器除毛 ( 不用安全剃刀 ) 13
病人手術前護理常規 (5) ( 六 ) 手圈配戴 ( 七 ) 移除項鍊 戒指 假牙 隱形眼鏡 ( 八 ) 注意觀察病人夜間睡眠情形, 必要時依醫囑給鎮定劑 ( 九 ) 貴重物品由病人或家屬自行帶回保管 ( 十 ) 護理記錄 : 病人問題 各項檢查結果 護理指導內容等 14
手術中期病人安全護理常規 護理重點 給予病人與家屬心理支持, 及維護病人手術過程中的生命安全, 避免意外傷害 15
確認手術病人 手術術式及手術部位手術過程中正確用藥手術室感染控制正確執行無菌技術紗布敷料 尖銳物品及器械之正確計數手術擺位病人安全保護手術電刀安全使用檢體正確傳送 16
一 手術病人正確 ( 一 ) 至少有二種以上的辨識方法 1. 確認的個人資料, 至少核對二種以上的資料 : a. 姓名 b. 身份證字號 c. 出生日期 d. 電話號碼 e. 生日 2. 確認方法 : 意識清楚病人 - 由病人口述 虛弱 / 重病 / 智力不足 / 意識不清病人 - 由家屬或陪伴者口述 17
手術病人身份辨識 確認時間點 : 1. 在病人抵達手術室等候區時 2. 在病人進入手術房間前 3. 手術開始前 18
病人辨識 Barcod 系統 住院手術病人辨識 門診病人辨識 19
二 手術術式及手術部位正確 (1) 手術術式及部位應記錄於手術同意書 (2) 手術部位的標示, 應儘量讓病人參與 (3) 確認方法 : A. 由負責之醫師 / 手術室護理人員 / 麻醉人員在病人麻醉之前再次與病人確認手術術式及部位 B. 確認與病歷 / 手術同意書 / 麻醉同意書記錄資料相符 20
手術部位標示 1. 標示地點 病房 急診室 門診診間 門診手 術等候區 ( 如急診手術或特殊原 因無法於病房完成, 則於手術等候 區完成部位標示 ) 2. 標示時間 住院病人於手術前一天進行標示 急診病人於手術前進行標示 門診病人於門診手術前進行標示 3. 標示者 主治醫師或其指定手術團隊成員 4. 標示方法 (1) 專用記號筆, 不宜使用黏性貼紙 3M 作為標示方式 (2) 箭頭指向手術部位, 且標示者須於標示處標示主治醫師的中文姓氏, 或醫師代碼, 或英文姓的第一個字母 適用人形圖案例 : 口腔 牙齒 黏膜 顱骨 人體的自然開口 ( 陰道 尿道 肛門 ) 內視鏡手術或不分左右的器官 單一器官 - 如心臟 早產兒 37 週 病人拒絕 無法維護病人隱私 21
手術部位標示 正確 1. 使用專用記號筆 2. 箭頭指向手術部位 3. 標示主治醫師醫師中文姓 主治醫師的英文姓縮寫 主治醫師醫師代碼 1. 單側手術部位一定要標示在該側 2. 手趾或腳趾必須標示出哪一個手趾或腳趾 1. 離手術部位 10 公分以內 2. 消毒鋪單後仍然可以辨識 6. 不可打叉 無法標記 使用查檢表 - 人型圖 22
手術部位標示 不正確 x 使用貼紙無法辨識主治醫師消毒後無法辨識手術部位 沒有箭頭無法辨識主治醫師消毒後無法辨識手術部位 使用貼紙沒有箭頭無法辨識主治醫師消毒後無法辨識手術部位 23
24
運用工具落實執行 Time Out 25
26
27
三 手術過程中正確用藥 手術過程中依照醫囑, 經確認病人藥品名稱 劑量 投藥時間 及投藥途徑後正確執行给藥藥品正確儲放 藥品的標示明確 以無菌技術傳遞至無菌區 藥品存置於無菌區時的正確標示 以及傳遞至給藥者的確認與溝通方式等 手術過程中之口頭醫囑用藥, 應當場覆誦確認藥品名稱 劑量 給藥時間 及給藥途徑後再執行 28
四 手術室感染控制 (1) 實施手術室感染控制減少手術傷口感染率 手術室環境 :(1) 獨立空調 (2) 動線設計 - 半限制區 限制區 (3) 環境清潔與消毒 29
DN DN UP R9 R10 石膏室 R11 R12 R15 走道 R8 R7 R6 DN UP 走道 麻醉科辦公室 工作室 庫房 病人等候區 R13 轉換區 更衣室走道 男 走道護理站 女 R14 門診等候區 PT 入口 口入 黃色 : 非限制區 UP 粉紅色 : 半限制區綠色 : 限制區 R5 洗滌室 打包室 男更衣室 女更衣室 A 區走道 R4 R3 R2 R1 醫師休息室 UP DN 30
四 手術室感染控制 ( 續 ) 空調 :HEPA, 正壓,12 次 /hr 以上換氣率 環境需安全 無灰塵及污垢 進入手術室半限制區 限制區之所有人員應先洗手穿戴刷手衣 ( 褲 ) 帽子 口罩和手術室專用鞋或鞋套 手術前需執行外科刷手法, 穿無菌手術衣 戴無菌手套 嚴格執行無菌技術 手術中減少人員之進出, 手術室的門應保持關閉狀態 31
32
33
34
四 手術室感染控制 ( 續 ) 凡是進入限制區內人員穿戴同, 且刷手人員應穿戴無菌手術衣及手套離開手術室時, 應換掉手術衣 刷手衣 帽等再外出 35
四 正確執行無菌技術 (1) 無菌區域 : 穿戴無菌手術衣及手套使用滅菌過的覆布建立一個無菌區皮膚消毒 : 依病人之手術部位選擇適宜之消毒劑, 消毒方式應自下刀切口部位為中心向外做環狀消毒外科刷手:以化學藥劑與搓揉刷洗的機械方法, 清除手部的暫時性細菌與減少固有性細菌至最低程度與減少固有性細菌至最低程度手術器械:凡進入人體組織內的物品, 必須經過滅菌後才可使用 36
37
38
39
40
五 紗布敷料 尖銳物品及器械之正確計數 檢視手術房間內, 確認無前一台手術紗布敷料 尖銳物品及器械之遺留, 若有異常時需立即追蹤 手術中可能留置病人體內之物品, 包含紗布敷料 尖銳物品及器械等均應計數 41
五 紗布敷料 尖銳物品及器械之正確計數 ( 續 ) 手術開始時 關閉體腔及手術結束之前, 紗布敷料 尖銳物品及器械均應計數, 刷手與流動護士確實對點手術中紗布敷料 尖銳物品及器械計數之結果應有記錄 42
43
縫針計數器 44
紗布計數盒 45
六 手術擺位病人安全保護 (1) 研究發現在手術時間超過 2 小時者有 13% 的病人會發生壓瘡, 且易發生於老人及一般情況較差者 46
47
48
六 手術擺位病人安全保護 (2) 手術前期護理人員應在手術前完成病人手術擺位之需求評估依評估結果安置病人手術擺位時, 應注意病人身體之定位及組織之完整性手術台設備及輔助用物應在手術前依手術擺位種類備妥, 並確認功能良好病人麻醉誘導期時, 陪伴於病人兩側避免跌倒 49
六 手術擺位病人安全保護 (3) 手術中期 需調整手術擺位時, 應再次評估患者身體之定位及組織之完整性 適當使用約束帶約束病人 手術後期 手術結束後, 需再次評估手術病人身體之定位及組織之完整性 麻醉清醒時, 陪伴於病人兩側避免跌倒 50
51
五 手術電刀安全使用 (1) 手術後病人的皮膚會因不當放置電刀迴路片 不當之電刀筆操作 或因發生電流短路等而造成的損傷, 包括 : 黏貼電刀迴路片的部位 或其潛在燒傷部位的皮膚, 因使用電刀所造成的皮膚發紅 產生水泡 或破損等 52
電燒機 功能 : 止血 Coagulation, 切割 Cutting 53
手術電刀安全使用 1 評估及鑑別高危險群: 病人身上有汽油 酒精 氧氣 2 使用電刀迴路片前應預作查核 3 黏貼電刀迴路片前病人的皮膚應作查核及準備 4 正確黏貼迴路片 需借用電燒機時, 需由該病人之主治醫師決定, 並經該科主任同意, 才可使用 54
手術電刀安全使用 -1 1. 使用前檢查儀器功能完整性 2. 測試電刀機功能 3. 依醫囑設定使用功率 4. 確認病人身上無任何金屬物品, 絲質衣物 : 包括飾品及衣褲 5. 確認病人手臂 腳跟等身體部位未接觸到金屬物品, 如點滴架 手術台金屬部位等, 以避免形成電流通路 6. 選擇適合病人之迴路版, 依手術部位選擇適合黏貼部位 55
手術電刀安全使用 -1 7. 消毒皮膚時應舖設吸水單 ; 於劃刀前務必稍待消毒劑乾燥氣體揮發消散完全給與充分的時間 ( 至少 1 分鐘 ) 後再擊發電燒機 ( 可避免火花的可能性 ) 8. 確認貼片警示功能, 貼上病人後警報聲要停止, 使用過程中出現警訊時, 先檢視連接處是否有鬆脫或迴路片黏貼是否適當, 不宜直接調高輸出功率 9. 刷手護理師檢視電刀筆之絕緣體 (Negaton) 是否固定牢靠或完整無破損, 且每次用於組織後, 須將電刀筆前端加以清潔, 術中暫不使用時, 應放置在絕緣套內 10. 進行腸胃道及氣切手術時, 避免使用電刀筆來切割組織, 若需使用則要關閉供氧一分鐘 56
57
檢體傳送流程 檢體防偽標籤 流動護理師檢體登記 上鎖檢體冰箱 送病檢科 使用上鎖傳送袋傳送檢體 監視器監控 58
手術後期病人安全護理常規 護理重點 評值手術前 中期護理的成效 術後交班 59
手術後需給於病人保暖;病人移床時, 須注意病人身上的管路, 床的兩側則需有人保護 術後病人的推送過程中醫療儀器設備, 若需使用氧氣, 須事先確認氧氣筒內有足夠的氧氣可輸送病人 醫師 流動護士 麻醉護士 或醫師助理一起將病人送往恢復室, 並與恢復室人員確實交班, 交班的內容包含;病人診斷 手術術式 手術中的出血量 身上的留置導管 引流管 手術傷口及包紮方式 60
手術安全查核 Sign In ( 在麻醉誘導前 ) 由麻醉人員執行共同口頭確認病人姓名 手術麻醉同意書 手術部位標示 術前麻醉與藥物評估 血氧飽和濃度 評估發生困難插管或吸入性肺炎的風險及失血量超過 500cc 的可能 手術術式 手術部位及註記 Time Out ( 在手術劃刀前 ) 由主治醫師執行與麻醉人員及護理人員共同口頭確認病人姓名 手術術式 手術部位 手術醫師的評估 麻醉人員的評估 護理人員評估 手術 麻醉同意書內容完整正確 預防性抗生素已在劃刀前 60 分鐘內完成施打 所顯示 X 光等影像 正確植入物是否已備妥 器械滅菌是否正確 影像是否已調出 Sign Out( 在手術結束離開房間前 ) 由流動護理人員執行與手術醫師 麻醉人員共同確認手術術式 敷料與尖銳物計數正確 檢體標示正確 手術記錄與恢復室交班重點 61
手術安全查檢表 62
結論與期待 手術安全把關是為強化團隊合作與病人安全, 而不是要符合外部要求 把病人或家屬納入團隊的一份子, 溝通是必要的, 對象包含帶領者與執行者 安全把關應與臨床作業結合, 實務操作需依各術式的特殊性做個別化的設計, 每個把關, 以能口語 1 分鐘內執行完成為目標繁複的程序影響作業且不易維持 63
病人或家屬回應醫療人員的問題 配合手術部位標記 配合術前準備工作 簽署同意書 維護病人安全需要醫療團隊全數人員的支持與合作 64
謝謝聆聽指教 65