交银康联 [2010] 医疗保险 031 号 请扫描以查询验证条款 交银康联附加意外伤害医疗保险 ( 综合型 B) 条款 (2010 年 1 月 ) 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款..., 对本附加合同... 内容的解释以条款为准... 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本附加合同提供的保障...2.3 您有退保的权利...5.1 您应当特别注意的事项 有些情况本公司不承担保险责任, 请您仔细阅读责任免除条款...2.4 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策...5.1 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...7 同时请您仔细阅读本公司对意外伤害的定义...7.1 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与本公司订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同生效 1.3 投保年龄 2. 本公司提供的保障 2.1 每日医疗津贴 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险金申请 3.3 诉讼时效 4. 现金价值权益 4.1 现金价值 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 6. 其他需要关注的事项 6.1 效力终止 6.2 年龄错误 6.3 职业或工种的确定与变更 6.4 适用主合同条款 7. 释义 7.1 意外伤害事故 7.2 医院 7.3 医生 7.4 住院 7.5 挂床住院 7.6 治疗费用 7.7 医疗事故 7.8 非处方药 7.9 潜水 7.10 攀岩 7.11 探险 7.12 武术比赛 7.13 特技表演 7.14 未满期保险费 7.15 适用主合同释义
交银康联人寿保险有限公司交银康联附加意外伤害医疗保险 ( 综合型 B) 条款 (2010 年 1 月 ) 在本条款中, 您 指投保人, 本公司 指交银康联人寿保险有限公司, 本附加合同 指您与本公司之间订立的 交银康联附加意外伤害医疗保险 ( 综合型 B) 合同 您与本公司订立的合同 1.1 合同构成 本附加合同是您与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单 及其他您与本公司共同认可的书面协议 1.2 合同生效 您提出保险申请 本公司同意承保, 本附加合同成立, 合同成立日期载明于保险单或批注上 除另有约定外, 本附加合同自成立 并在本公司收到足额首期保险费后开始生效, 合同生效日期载明于保险单或批注上 本公司自合同生效日次日零时起开始承担本附加合同约定的保险责任 1.3 投保年龄 指您投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁计算, 本附加合同接受的投保年龄为出生满 30 天至 60 周岁 本公司提供的保障 2.1 每日医疗津贴 本附加合同的每日医疗津贴由您在投保时与本公司约定, 为本附加合同保险费的计算基础, 并载明于保险单或批注上 2.2 保险期间 本附加合同的保险期间为一年, 自本附加合同生效日次日零时起至本附加合同期满日 24 时止 在本附加合同期满日前, 您可继续向本公司交付本附加合同的续保保险费, 使本附加合同持续有效 唯本公司有权在任何一个合同期满日前 30 日内, 以书面形式通知您终止本附加合同的续保 在被保险人年满 65 周岁后的合同期满日, 本公司将自动终止本附加合同的续保 2.3 保险责任 在本附加合同保险责任有效期间内, 被保险人遭受意外伤害事故而需至医院接受门 急诊治疗或住院治疗, 本公司承担下列保险责任 : 住院医疗保险金 综合医疗保险金 本公司按每日医疗津贴乘以被保险人实际 合理且必要的住院日数给付住院医疗保险金 本公司对同一意外伤害事故所负的住院医疗保险金给付责任, 最多以 180 日为限 本公司按被保险人住院及门 急诊的治疗费用, 在扣除被保险人从政府 社会福利机构 保险机构或其他途径取得的补偿或赔偿后的余额给付综合医疗保险金 本公司对同一意外伤害事故所负的累计综合医疗保险金给付责任, 最高以每日 2/6
医疗津贴的 40 倍为限 2.4 责任免除 因下列情形之一或其引起的并发症而导致被保险人需住院或接受门 急诊治疗的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人斗殴 酗酒 故意自伤或自杀 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (5) 被保险人因妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩( 含剖腹产 ) 药物过敏导致的伤害 ; (6) 被保险人因精神疾患导致的意外伤害事故 ; (7) 被保险人因整容手术或其他内 外科手术导致的医疗事故 ; (8) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药不在此限 ; (9) 被保险人接受牙科护理, 或任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形, 以及类似非医疗性的服务 ; (10) 被保险人助听器 义眼 义肢或其他辅助器械的装配 ; (11) 细菌 病毒等病原微生物或寄生虫感染, 但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限 ; (12) 被保险人参加潜水 跳伞 攀岩 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 摔跤比赛 武术比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 ; (13) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (14) 核爆炸 核辐射或核污染 保险金的申请 3.1 受益人 您或者被保险人可以指定一人或多人为受益人 受益人为多人时, 可以确定受益人顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 您或者被保险人可以变更保险金受益人并书面通知本公司 本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单 除本合同另有约定外, 如果有下列情形之一的, 受益人为被保险人 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人故意造成被保险人身故 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 3.2 保险金申请 在申请保险金时, 保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 受益人的法定身份证明 ; 3/6
(3) 被保险人的户籍证明 ; (4) 本公司认可医院的医生出具的被保险人医疗诊断书以及医疗费用原始凭证 账单明细表或其它相关资料 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; (6) 本公司需要的其他有关文件和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料 3.3 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 现金价值权益 4.1 现金价值本附加合同的现金价值为零 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 如您申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的法定身份证明 ; (3) 本公司需要的其他有关文件和资料 自本公司收到解除合同申请书之日起, 本附加合同终止 本公司自收到解除合 同申请书之日起 30 日内, 按下表比例退还本附加合同最后一期已交的保险费 最后一期已交保险费的 不同交费方式下退还保险费的比例 剩余月数 月交 季交 半年交 年交 满 11 个月 - - - 55% 满 10 个月但不满 11 个月 - - - 50% 满 9 个月但不满 10 个月 - - - 45% 满 8 个月但不满 9 个月 - - - 40% 满 7 个月但不满 8 个月 - - - 35% 满 6 个月但不满 7 个月 - - - 30% 满 5 个月但不满 6 个月 - - 50% 25% 满 4 个月但不满 5 个月 - - 40% 20% 满 3 个月但不满 4 个月 - - 30% 15% 满 2 个月但不满 3 个月 - 40% 20% 10% 满 1 个月但不满 2 个月 - 20% 10% 5% 不满 1 个月 0% 0% 0% 0% 解除合同会使您遭受一定损失 其他需要关注的事项 6.1 效力终止 除主合同或本附加合同另有约定外, 本附加合同的效力在主合同撤销 中止 解除 期满 终止或变更为减额交清保险时自动终止 6.2 年龄错误您在申请投保时, 应将与法定身份证明相符的被保险人的出生日期在投保单上 4/6
填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除合同, 并在扣除百分之三十五的金额后向您无息退还已交保险费 本公司行使合同解除权适用 本公司合同解除权的限制 的规定 6.3 职业或工种的确定与变更 本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类, 您可以通过本公司服务热线或服务场所工作人员查询到此表 被保险人变更其职业或工种时, 您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知本公司 被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时, 本公司自接到通知之日起, 按其差额退还未满期保险费 ; 其危险程度增加时, 本公司自接到通知之日起, 按其差额增收未满期保险费 但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的, 本公司对本附加合同所承担的保险责任自接到通知之日起终止, 并按约定退还未满期保险费 被保险人的职业或工种变更之后, 依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知本公司而发生保险事故的, 本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金 但被保险人职业或工种变更之后在本公司拒保范围内的, 本公司不承担保险金给付责任 6.4 适用主合同条款 主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同 : (1) 保险事故通知 (2) 保险金给付 (3) 保险费的交纳 (4) 明确说明与如实告知 (5) 本公司合同解除权的限制 (6) 未还款项 (7) 合同内容变更 (8) 争议处理如果主合同与本附加合同的条款互有抵触, 则以本附加合同的条款为准 释义 7.1 意外伤害事故 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的直接致使身体受到伤害的客观事件 7.2 医院 指本公司认可的国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的上海市内公立医院, 或外省市的三级公立医院, 但不包括主要提供门诊 康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或相类似服务之医疗机构 同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且提供二十四小时有合格医生及护士驻院的医疗和护理等服务 本公司将定期公布不在本公司认可范围内的医院 7.3 医生 指接受过高等医学教育和长期从事医疗卫生工作, 经卫生部门或法定部门审查合格的医院之正式注册医师, 但不包括被保险人本人及其直系亲属 7.4 住院 指被保险人因遭到意外伤害事故, 经医生诊断必须住院治疗, 并办理正式的出入院手续 被保险人必须连续住院二十四小时以上, 但住院并不包括门诊观察 室 急诊观察室 家庭病床 其他非正式病房 联合病房或挂床住院 5/6
7.5 挂床住院 指被保险人住院过程中发生一日内住院不满二十四小时, 或一日内未接受与诊断相关的检查和治疗的情况, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外 7.6 治疗费用 指因意外伤害事故接受门 急诊治疗或住院而发生的合理且必要的费用, 包括医生诊疗费 床位费 药费 治疗费 护理费 检查费 化验费 特殊检查治疗费 手术费 器官移植费 除本合同另有约定外, 治疗费用必须符合上海市或当地政府公费医疗 劳保报销以及社会医疗保险范围 7.7 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 7.8 非处方药 指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 7.9 潜水 指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.10 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.11 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 7.12 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 7.13 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.14 未满期保险费 按当期保险费乘以该期剩余日数除以该期总日数计算 7.15 适用主合同释义本附加合同中其他重要术语的释义请参看主合同释义条款 6/6